ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:

La EAA (del griego angkylos=doblado y spondylos=columna vertebral), es una enfermedad

inflamatoria de causa desconocida, caracterizada por inflamacin prominente de las articulaciones
vertebrales y de estructuras adyacentes, que lleva a una fusin sea progresiva ascendente. Las
articulaciones perifricas se comprometen con menor frecuencia.

La EAA tiene una frecuencia en la poblacin blanca que vara entre 2 y 14 por 1.000, y es ms
frecuente en hombres que en mujeres. Se discute si es seis o tres veces ms frecuente en los
hombres. El cuadro clnico es diferente segn sexo. En los hombres el compromiso de la columna,
que consiste en rigidez, es comn. En las mujeres hay ms artritis perifrica y se nota menos la
rigidez de la columna. En ellas la EAA suele pasar confundida como un cuadro de "artritis
reumatodea seronegativa", sto es un cuadro de poli u oligoartritis con factor reumatodeo negativo
y sin ndulos subcutneos.

En la patogenia de la EAA participan factores genticos y ambientales, como se ha dicho. Existe una
evidente agregacin familiar. La tasa de concordancia entre gemelos es de un 50%.

Patologa

La sacroilitis es usualmente la primera manifestacin de EAA. La lesin se inicia con tejido

inflamatorio granulatorio en el espacio subcondral, que consiste en linfocitos, clulas plasmticas,
clulas cebadas, macrfagos y condrocitos. Se erosiona primero el cartlago del hueso ilaco que es
ms delgado antes de que se erosione el cartlago del sacro que es ms grueso. Los bordes de la
articulacin erosionados en forma irregular son reemplazados por fibrocartlago que luego se
osifica. Finalmente la articulacin desaparece. Estos cambios se siguen bien mediante radiografas.

En la columna la lesin al inicio consiste en la aparicin de tejido granulatorio de inflamacin en el

sitio en que se unen el annulus fibroso del cartlago del disco intervertebral con el margen seo del
cuerpo de la vrtebra. Las capas externas de las fibras anulares se erosionan y eventualmente son
reemplazadas por hueso. Forman una excrecencia sea que comienza a crecer, se llama
sindesmofito en sus inicios. El crecimiento contina por osificacin endocondral para establecer
finalmente un puente seo entre cuerpos vertebrales adyacentes. La progresin en ascenso por la
columna de este proceso, lleva a la columna en caa de bamb como se observa en las radiografas.
Otras lesiones en la columna son osteoporosis, erosiones en los mrgenes de los discos y de los
mrgenes seos de los cuerpos vertebrales. Tambin hay artritis de las articulaciones
interapofisiarias con formacin de pannus que erosiona al cartlago y puede ser seguida de
anquilosis sea.

Presentacin de la EAA

La EAA puede comenzar tarde en la adolescencia o temprano en la adultez. La edad promedio de

comienzo son 26 aos. Es muy raro el comienzo despus de los 45 aos.Hay una inflamacin crnica
que afecta simtricamente ambas articulaciones sacro-ilacas, al inicio la cpsula y los ligamentos
que unen el hueso ilaco al sacro. En esta etapa los pacientes refieren dolor lumbar o glteo a
derecha o a izquierda (que alterna), que empeora en la cama en la noche y mejora si se levantan o
con la actividad y el ejercicio del da. Luego comienza un compromiso ascendente por la columna
lumbar y dorsal, donde la enfermedad causa una osificacin post inflamatoria en las capas externas
del annulus fibroso o sindesmofitos. De este modo la EAA produce grados variables de rigidez
lumbar y de la caja torcica.

Los enfermos con EAA refieren 1) dolor lumbar inflamatorio. Esto es lumbago de comienzo insidioso
y de curso crnico; lo habitual es que tenga ya 2 o 3 o ms meses de molestia cuando consulta por
primera vez; el enfermo tambin presenta rigidez lumbar matutina que se prolonga por horas y
caractersticamente el dolor y la rigidez alivian con las actividades. 2) Dolor porentesitis, del tendn
de Aquiles cerca de su insercin, o entesitis en la fascia plantar cerca de la insercin medial plantar
en el tubrculo del calcneo. 3) En menos de la mitad de los enfermos hay artritis de hombros y
caderas, sitios en que se quejan de dolor nocturno y rigidez. El hallazgo de verdadero derrame
articular es raro. 4) Puede estar presente una dactilitis en los dedos de la mano o ms frecuente en
los dedos de los pies "en salchichas"; este es un aspecto otorgado por una combinacin de
inflamacin de las pequeas articulaciones de los dedos y de la entesitis de sus ligamentos.

Diez a 20% de los casos de EAA tienen artritis perifrica en su presentacin inicial: caderas,
hombros, rodillas, esterno clavicular y manubrio esternal.

Al examen fsico la movilidad de la columna lumbar se encuentra limitada en todos los planos.
La prueba de Schober mide la movilidad lumbar en el plano sagital. Se ejecuta con el enfermo parado
y derecho. Se identifica la unin lumbo-sacra en un punto que une la columna con la lnea que va
entre las espinas ilacas posteros-superiores, las que se encuentran a la altura de los hoyuelos de
Venus. El mdico hace 2 marcas en la lnea media, una 10 cm por sobre (o proximal)a la unin
lumbosacra y la otra 5 cm por debajo (o distal). Quince cm de extensin en total. Se pide al enfermo
que se incline hacia delante o que se curve lo que ms pueda y se mide la extensin entre las
marcas. Un aumento sobre 4 cm indica que la movilidad es normal, entre 2 y 4 cm hay sospecha de
restriccin de la movilidad de la columna lumbar y menor de 2 cm indica limitacin definitiva. Esta
prueba se altera en la EAA y tambin en el lumbago mecnico agudo con contraccin muscular
intensa, en la Espondilosis lumbar si sta es muy intensa y extensa y en la enfermedad de la columna
llamada Hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH) que se caracteriza por una gran
calcificacin y osificacin de los ligamentos paraespinosos.

La movilidad dorsal disminuye tardamente en la EAA. La prueba de la expansin torcica se utiliza

para aproximarse a la movilidad dorsal, mide la movilidad de las uniones de las articulaciones
costovertebrales. Se pide al paciente que ponga las manos por detrs del cuello y luego exhale
completamente, en este momento se mide el permetro del trax al nivel de las puntas de las
escpulas. Luego se le pide al paciente que inhale al mximo y se mide el permetro nuevamente. Un
aumento de 5 cm o mayor es una expansin torcica normal. En la EAA con compromiso torcico
medir 2,5 cm de expansin torcica es lo corriente.

El examen fsico de las articulaciones sacroilacas es difcil y no reproducible. De modo que el

diagnstico de sacroilitis se hace por historia clnica y se confirma con radiografas de pelvis antero-
posterior (A-P) con una angulacin ceflica en 30 grados. El diagnstico se puede confirmar con
otras tcnicas de imgenes como el scanner (es la tcnica de eleccin), resonancia nuclear
magntica (buena resolucin pero muy cara) o por cintigrafa sea (muchos falsos positivos y falsos
negativos). En la sacroiletis se observa en las radiografas un borramiento de los mrgenes de las
articulaciones sacroilacas, seguido por erosiones y luego esclerosis. En los hombres jvenes
(menores de 23 aos) y en adolescentes y nios la interpretacin de las imgenes es
extraordinariamente difcil debido a la presencia de cartlagos de crecimiento.

Se desarrollan primero los cambios en la radiografas de las articulaciones sacro-ilacas y despus

se compromete la columna lumbar y luego la torcica. En la columna lumbar los cambios en las
radiografas son rigidez, ya que la lordosis lumbar se pierde. A la rigidez se agrega una Esclerosis
reactiva con ostetis de las esquinas anteriores de las vrtebras, que se erosionan en los bordes. Las
vrtebras se ven "cuadradas" sin sus esquinas en las radiografas laterales. La osificacin
progresiva de las capas exteriores del annulus fibroso conduce a la formacin de sindesmofitos en
los mrgenes de los discos, son plenamente visibles en las radiografas como unos puentes seos
que conectan sucesivamente los cuerpos vertebrales anterior y lateralmente. Si son muchos los
cuerpos vertebrales conectados la columna parece una caa de bamb. En el laboratorio se observa
anemia leve en la mitad de los casos, elevacin de la Velocidad de sedimentacin (VHS), elevacin
de la protena C reactiva (PCR), aumento de la IgA srica y a veces se elevan las CPK y las fosfatasas
alcalinas.
En resumen, el diagnstico de EAA es sugerido por un enfermo que cuenta una historia de lumbago
inflamatorio, la sospecha aumenta si la prueba de Schober es anormal y la expansin torcica es
menor y se comprueba si se demuestra sacroilitis en las radiografas o scanner.

La determinacin del HLA-B27 en el laboratorio de histocompatibilidad no es necesaria si el enfermo

cumple con los criterios de diagnstico clnico y radiolgicos para EAA.

Manifestaciones extra-articulares de la EAA

Algunos casos son muy poco sintomticos de la columna, se diagnostican en cambio por las
manifestaciones extra-articulares de la EAA: uvetis recurrente, insuficiencia artica y amiloidosis.

Uvetis anterior recurrente. El ojo se ve rojo y el iris inflamado y con pus. Es una inflamacin de la
uvea anterior o iritis. Son episodios de inflamacin ocular aguda en un ojo; y en otro episodio puede
afectar al otro ojo. Se observa uvetis en EAA, en artritis reactiva y en sujetos por otra parte sanos
que son portadores del alelo HLA-B27. La uvetis se trata con esteroides locales o por va oral o
citotxicos o ambos. Los nios pequeos con EAA pueden quedar ciegos de un ojo y no advertir el
dao ya que slo se pierde la visin de profundidad si se mira con un solo ojo. El control con
oftalmlogo en nios con EAA o artritis reactiva se debe hacer cada 6 meses.

Carditis. Estos enfermos presentan insuficiencia artica y defectos en la conduccin Auriculo-

Ventricular con grados variables de bloqueo A-V. Se asocian con el HLA-B27.

Amiloidosis, tipo SAA (protena srica de amiloide A). Es adquirida o secundaria. Los enfermos
presentan proteinuria con insuficiencia renal secundaria a enfermedad inflamatoria crnica.

Historia natural

En la mayora de los pacientes la EAA sigue un curso lento, a veces imperceptible para el mismo
enfermo, pero progresivo hacia una rigidez de columna y restriccin de la movilidad articular que
puede llevar a invalidez en las caderas. Los episodios de inflamacin siguen hasta que el segmento
se fusiona, una vez que la fusin est completa ya no hay ms inflamacin. Sin tratamiento los
pacientes con EAA desarrollarn deformaciones en flexin en el cuello, caderas y rodillas. El campo
visual as se restringe mucho y ellos tienen una gran inestabilidad de la marcha.

En algunos casos de EAA las manifestaciones extra-articulares son predominantes y pueden ocurrir,
antes, durante o tardamente en el curso de la EAA. En las series un 10% tiene Uvetis recurrente, un
5% Insuficiencia artica, un 2% Amiloidosis tipo SAA, un 1% Sindrome tipo Cauda Equina por quistes
de la dura y 1% Fibrosis pulmonar apical, que por mala expansin de la caja torcica se coloniza con
hongos y micobacterias. En los pacientes con EAA ocurren con mayor frecuencia fracturas de la
columna a la que contribuyen la osteoporosis espinal y la fusin espinal. Ya que la lnea de fractura
puede ser el nico sitio con movimiento se desarrolla una pseudo-artrosis (lesin de Andersson).

LUMBALGIA

Signos de lumbocitica:

1. Signo de Lasgue:
Lasgue paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a
que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-
Gowers-Bragard:
Bragard igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la
extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si aparece
dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4