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Semergen.

2014;40(Supl 3):

SEMERGEN
Medicina de Familia

www.elsevier.es/semergen

EYACULACIN PRECOZ: CONOCERLA, DIAGNOSTICARLA Y CORREGIRLA

$FWXDOL]DFLyQGHODVLRORJtDGHODH\DFXODFLyQ'HQLFLyQ
SUHYDOHQFLD\HWLRORJtDGHODH\DFXODFLyQSUHFR]

00DV

Departamento de Fisiologa y Centro de Estudios Sexolgicos (CESEX),


Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Espaa

PALABRAS CLAVE 5HVXPHQ


Fisiologa de la
eyaculacin; La eyaculacin consta de 2 fases sucesivas: a) emisin, acumulacin del semen en la uretra
Eyaculacin precoz; bulbar producida por la contraccin del conducto deferente, la prstata, las vesculas
DSM-5; seminales y el cuello vesical, activada por el sistema nervioso simptico, y b) expulsin,
Prevalencia; salida del semen de la uretra forzada por la contraccin intermitente de msculos perineales
Latencia eyaculatoria; y plvicos, activada por axones motores del nervio pudendo. El reflejo eyaculatorio tiene
3ROLPRUVPRV sus elementos esenciales en la mdula lumbosacra. Las aferencias principales proceden de
genticos la estimulacin mecnica del pene transmitidas por la rama sensorial del nervio pudendo.
Hay una importante influencia cerebral facilitadora e inhibidora del reflejo eyaculatorio.
Entre los neurotransmisores centrales que lo modulan destacan la serotonina y la dopamina.
La latencia eyaculatoria tras la penetracin, medida o estimada, ayuda a la evaluacin
clnica del reflejo eyaculatorio. La nueva definicin de la eyaculacin precoz en el DSM-5
incluye el criterio de una latencia eyaculatoria tras la penetracin estimada de alrededor de
1 min o menor. Se han descrito 4 subtipos de eyaculacin precoz con distinta prevalencia
poblacional. La etiologa de la eyaculacin precoz es multifactorial, con intervencin de
factores psicolgicos y biolgicos. Algunos polimorfismos genticos relacionados con la
transmisin serotonrgica y dopaminrgica pueden influir en la presentacin de la
eyaculacin precoz, que tambin puede ser secundaria a enfermedades como prostatitis,
hipertiroidismo y disfuncin erctil.
2014 SEMERGEN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

.(<:25'6 $QXSGDWHRQHMDFXODWLRQSK\VLRORJ\DQGSUHPDWXUHHMDFXODWLRQGHQLWLRQSUHYDOHQFH
Ejaculation review; GDWDDQGHWLRORJ\
Premature
ejaculation;
$EVWUDFW
DSM-5;
Ejaculation consists of two synchronized phases: a) emission, the contraction of the vas
Prevalence;
deferens, prostate and seminal vesicles and bladder neck expelling the seminal fluid to
Ejaculatory latency;
the urethra; it is mediated by sympathetic nerves, and b) expulsion, seminal fluid outward
Genetic polymorphism
propulsion by the rhythmic contraction of perineal muscles. Ejaculation results from a
complex spinal reflex having its essential components within the lumbosacral cord. The

Correo electrnico: mmas@ull.es.

1138-3593/$ - see front matter 2014 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
4 M. Mas

main afferent signals derive from mechanical stimulation of the glans penis and are
conveyed by sacral sensory roots. The ejaculatory reflex is under strong modulatory
influence from the brain through both facilitatory and inhibitory descending signals.
Several central neurotransmitters including serotonin and dopamine modulate the
ejaculatory reflex. The intravaginal ejaculatory latency time (IELT), measured or
estimated, provides clinically useful assessment of the ejaculatory reflex. The new DSM-5
definition of premature ejaculation (PE) includes a specified time to ejaculation criterion
(IELT of about one minute or shorter). Four subtypes of PE, showing different prevalence
rates, have been proposed. PE etiology is multifactorial with interacting psychological
and biological factors contributing to the disorder. A number of genetic polymorphisms
related to serotonin and dopamine neurotransmission may predispose the bearers to
developing PE. High prevalence rates of PE have been found in patients with chronic
prostatitis, hyperthyroidism, and premature ejaculation.
2014 SEMERGEN. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

,QWURGXFFLyQ espermtico y prosttico del semen, presentes en la uretra


prosttica inferior, hacia los segmentos bulbar y peneano
Muchos varones eyaculan demasiado pronto como para lo- de la uretra, por lo que sern los primeros en ser expulsa-
grar unas relaciones sexuales satisfactorias, lo que con fre- dos. Ello explica que en las primeras fracciones del eyacu-
cuencia les ocasiona frustracin personal y dificultades en lado predominen los espermatozoides y los productos pros-
su relacin de pareja. En los mbitos mdico y psicolgico, tticos (PSA antgeno prosttico especfico, cinc, fosfa-
a este problema se le llama eyaculacin precoz o prematu- tasa cida, citrato) y en las finales los secretados por las
ra (EP). En este artculo se resumen aspectos bsicos de vesculas (fructosa, prostaglandinas). La fase de emisin
este, como la fisiologa de la eyaculacin, las ltimas defi- viene a durar de 5 a 20 segundos y se acompaa de una
niciones consensuadas de la EP y los nuevos datos disponi- sensacin de inminencia e inevitabilidad de la eyaculacin.
bles sobre su prevalencia y etiologa. La expulsin contina sin interrupcin con la etapa anterior
y consiste en la propulsin del semen de modo pulstil a lo
largo de la uretra hacia el exterior. Se debe a la accin de
)LVLRORJtDGHODH\DFXODFLyQ bombeo ejercida por la contraccin intermitente y sincrnica
de los msculos bulboesponjoso (o bulbocavernoso) e isquio-
'HVFULSFLyQ cavernoso, que rodean al pene, asociada a la de otros mscu-
los del suelo plvico, incluidos los esfnteres externos urinario
La respuesta fisiolgica de los genitales masculinos a la es- y anal. Dura de 8 a 15 segundos y se acompaa, normalmen-
timulacin sexual incluye 3 etapas, correspondientes a las te, de la intensa y placentera experiencia psicofisiolgica del
fases del ciclo general de la respuesta sexual: ereccin del orgasmo. Unos 8-12 segundos tras la expulsin se relaja la
pene (fase de excitacin), eyaculacin (fase de orgasmo, porcin superior de la prstata y el cuello vesical observndo-
clmax de la respuesta sexual) y detumescencia peniana se entonces el paso a la vejiga de una pequea fraccin del
(fase de resolucin)1. La manifestacin ms conspicua de la eyaculado remanente en la uretra proximal2,3.
eyaculacin es la salida pulsada del semen por el meato
uretral; es el resultado de 2 fenmenos fisiolgicos conse- 1HXURILVLRORJtD
cutivos: emisin y expulsin.
La emisin consiste en la formacin y acumulacin en la La eyaculacin conlleva una secuencia ordenada de contrac-
uretra prosttica del cctel seminal producido por la ciones de la musculatura lisa visceral y de los msculos som-
contraccin de los rganos que proporcionan sus ingredien- ticos que requieren una estrecha coordinacin de las divisio-
tes: conductos deferentes, prstata y vesculas seminales, nes parasimptica, simptica y somtica del sistema nervioso
acompaada del cierre del cuello de la vejiga urinaria. Su (tabla 1). Est controlada por un arco reflejo medular comple-
secuencia precisa se ha documentado mediante diversos ti- jo, cuyo principal desencadenante es la estimulacin mecni-
pos de estudios que incluyen la ecografa transrectal2,3 y la ca repetitiva del pene. A su vez, el reflejo eyaculatorio est
manometra uretral4 en sujetos que se masturbaban. Segn sometido a una importante influencia moduladora del cere-
estos, primero se contrae la porcin superior de la prstata bro, que lo inhibe o facilita segn las circunstancias.
y el cuello vesical, que permanecer cerrado hasta despus
de la expulsin; la porcin distal (inframontana) de la ure- Inervacin perifrica
tra prosttica se dilata, acumulando su propia secrecin y
el contenido de las ampollas deferenciales (con los esper- Aferentes sensoriales. Las principales seales aferentes del
matozoides) contradas tambin entonces. Seguidamente reflejo eyaculatorio son las generadas por la estimulacin
se contraen las vesculas seminales, cuya abundante secre- repetida de los mecanorreceptores de la piel del pene, pre-
cin (70% del plasma seminal) desplaza a los componentes pucio y glande, especialmente de su corona y frenillo prepu-
$FWXDOL]DFLyQGHODVLRORJtDGHODH\DFXODFLyQ 

Tabla 1 Principales nervios perifricos y centros medulares (indicados por el nivel de las races) que regulan el
funcionamiento de los rganos genitales masculinos durante las respuesta sexual1

5DtFHV 1HUYLRV 7LSR 1HXURWUDQVPLVRUHV )XQFLyQ

S2-S4 Nervios plvicos Parasimptico NO Ereccin del pene


(nervios erectores) Acetilcolina 6HFUHFLyQGHSUyVWDWD\96
Neuropptidos (VIP)
T11-L2 Nervios hipogstricos Simptico Noradrenalina (PLVLyQVHPLQDO
Detumescencia posteyaculatoria
S2-S4 Nervios pudendos Somatomotor Acetilcolina
Msculo isquiocavernoso ([SXOVLyQGHOVHPHQ
Msculo bulboesponjoso Contracciones perineales
Msculo pubococcgeo
Somatosensorial Sensibilidad tctil y
Sensibilidad del pene aferencias de los reflejos
genitales (incluido UHIOHMR
H\DFXODWRULR)
NO: xido ntrico; VS: vesculas seminales.
Los fenmenos directamente implicados en la eyaculacin se resaltan en negrita.

cial. Se transmiten por el nervio dorsal del pene, rama sen- seminal y las somatomotoras (ncleo de Onuf) determinan-
sorial del nervio pudendo, ingresando en la mdula espinal tes de la expulsin del semen. Adems, en S2-S4 ingresan
por las races posteriores sacras (S2-S4). las fibras sensoriales del nervio dorsal del pene, principales
Eferentes parasimpticas. Sus axones proceden de neu- activadoras del reflejo. La eyaculacin fisiolgica requiere
ronas preganglionares de la columna intermediolateral de la de la integridad de ambos segmentos medulares y de sus
mdula sacra (S2-S4) y cursan por los nervios plvicos. Utili- interconexiones. Lo demuestra el hecho de que en los pa-
zan varios neurotransmisores como xido ntrico y acetilcoli- cientes con lesiones completas superiores a la metmera
na, que acta mediante receptores muscarnicos. Aunque no T10 sin afectacin de los niveles inferiores a esta se pue-
participan directamente en el arco reflejo eyaculatorio, en dan inducir eyaculaciones reflejas similares a las fisiolgi-
la fase de excitacin sexual que normalmente la precede in- cas5, aunque se requiere aplicar al pene una estimulacin
ducen, junto a la ereccin del pene, la secrecin de la prs- vibratoria de alta intensidad, lo que no se logra cuando las
tata y las vesculas seminales formando as el plasma semi- lesiones afectan a niveles medulares ms bajos.
nal, que ser emitido en la subsiguiente eyaculacin. Se ha identificado un grupo neuronal situado en torno al
Eferentes simpticas. Cursan por los nervios hipogstri- canal central de la mdula lumbar (L3-L4) de la rata que
cos; sus neuronas preganglionares se localizan en la colum- funcionara como un centro generador de la eyaculacin,
na intermediolateral de la mdula toracolumbar (T11-L2). integrando las seales sensitivas y las cerebrales con las res-
Inervan el conducto deferente, la prstata, las vesculas puestas neuroefectoras6. En humanos no se ha documentado
seminales y el cuello vesical. Su principal neurotransmisor an un grupo celular similar, aunque la fina coordinacin de
es la noradrenalina que, actuando sobre receptores alfa- las fases de la respuesta eyaculatoria requiere de un circuito
adrenrgicos, contrae las fibras musculares lisas de dichas integrador formado por interneuronas y fibras propioespina-
estructuras produciendo la emisin. les que interconecten las mencionadas metmeras toraco-
Eferentes somticas. Las motoneuronas que inervan a lumbares y sacras. El conjunto funcionara como una especie
los msculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se localizan de condensador que acumula las sucesivas seales aferentes
en el ncleo de Onuf situado en el asta anterior de la m- generadas por la estimulacin mecnica repetitiva del pene,
dula sacra (metmera S2 en humanos), que tambin inerva hasta alcanzarse un umbral de disparo de la respuesta
los esfnteres externos anal y urinario; sus axones forman eyaculatoria. Las seales descendentes del cerebro aumen-
la rama motora del nervio pudendo. Su descarga rtmica tan o disminuyen dicho umbral.
provoca la expulsin pulstil del semen.
Regulacin cerebral
Integracin meduloespinal
La fuerte influencia moduladora del cerebro sobre el refle-
La eyaculacin est mediada por un circuito medular multi- jo medular de la eyaculacin se hace patente en el hecho
segmentario (mtameras T11 a S4) que traduce las seales de que muy pocos lesionados medulares completos logren
sensoriales de los genitales en una respuesta efectora de eyacular mediante estmulos naturales, como la masturba-
los sistemas autnomo y somatomotor. Como se indica en cin o el coito5.
prrafos anteriores, en el segmento T11-L2 se originan las Se han descrito varias reas cerebrales cuya estimulacin
fibras simpticas determinantes de la emisin y en el S2-S4 o lesin facilita o inhibe el reflejo eyaculatorio de la rata.
las parasimpticas inductoras de la formacin del plasma Entre ellas destacan ncleos del hipotlamo como el rea
6 M. Mas

preptica y el ncleo paraventricular (nPV) y reas del


Tabla 2 Valores de latencia de eyaculacin intravaginal
tronco cerebral como la sustancia gris periacueductal y el
(IELT en minutos) medida con cronmetro y estimada por
ncleo paragigantocelular (nPGi) del bulbo. Algunos de
sujetos sin diagnstico de eyaculacin precoz
ellos envan proyecciones directas a las neuronas de la m-
dula lumbosacra, como el nPGi, que inhibe el reflejo eya-  ,(/7PHGLGR ,(/7HVWLPDGR
culatorio, y el nPV, que lo facilita6.
5HIHUHQFLD Q 0HGLD 0HGLDQD 0HGLD 0HGLDQD
En humanos, la informacin disponible sobre las reas
cerebrales implicadas en la eyaculacin es escasa. Hay al- Waldinger et al, 20059,a 491 8,06 5,4 nc nc
gunos datos sobre cambios en el flujo sanguneo regional Waldinger et al, 200510,a 474 7 6 8,9 nc
(considerados indicadores de la actividad neuronal de la Rosen et al, 200711,b 1.380 9,15 7,3 11,5 9
zona cerebral donde se producen) registrados mediante to- Giuliano et al, 200812,b 844 10 8,9 13,5 10
mografa de emisin de positrones; se han obtenido en vo-
IELT: tiempo de latencia de eyaculacin; nc: valores no
luntarios sanos masturbados por sus parejas (el sujeto debe
comunicados.
permanecer inmvil). Se encontr en ellos que la eyacula- a
Poblacin general. Sujetos no seleccionados respecto a la
cin se asocia a un marcado descenso de actividad en am- presencia de eyaculacin precoz.
plias zonas de la corteza prefrontal de ambos hemisferios b
Sujetos sin eyaculacin precoz segn los criterios del DSM-IV.
que, posiblemente, refleje una disminucin temporal de su
reconocido tono inhibitorio sobre la respuesta sexual. Tam-
bin se encontraron aumentos unilaterales de actividad en
algunas reas como la zona de transicin mesodienceflica, Diversos estudios han registrado valores de IELT medidos y
posible indicador del procesamiento sensorial de la eyacu- estimados en varones adultos no diagnosticados de EP (tabla
lacin, as como el ncleo dentado cerebeloso (puede rela- 2)9-12, observndose en todos una gran variabilidad interindi-
cionarse con la activacin de los msculos perineales pro- vidual (desde < 1 a > 30 min)9,10,12, aunque se muestran bas-
pia de la expulsin) y la protuberancia7. Se necesita ms tante estables en sucesivas mediciones del mismo sujeto13.
investigacin para aclarar los mecanismos cerebrales de la La distribucin de los valores individuales de IELT se desva
eyaculacin en humanos. de la curva normal, con una larga cola hacia la derecha (ses-
go positivo) formada por valores altos. Por ello, como mues-
Neurotransmisores centrales tra la tabla 2, los valores de la media aritmtica son superio-
res a los de la mediana en todos los estudios. En ella, tam-
Numerosos estudios farmacolgicos y neuroqumicos sobre bin se puede apreciar que los sujetos sin problemas de EP
animales de experimentacin han documentado varios neu- tienden a sobreestimar su IELT subjetivo en 2-3 min.
rotransmisores que participan en la regulacin de la eyacu- Las mediciones de IELT contradicen varias ideas popula-
lacin a distintos niveles del cerebro y la mdula espinal. A res sobre la eyaculacin. As, la edad parece afectar poco
unos se les atribuyen acciones facilitadoras (dopamina y oxi- al IELT o reducirlo ligeramente9,10; los sujetos con prepucio
tocina) mientras que otros, como serotonina, cido gamma y los circuncisos muestran valores similares9,10 y no se ha
aminobutrico (GABA) y opiceos endgenos, inhiben predo- encontrado una correlacin significativa entre sus valores y
minantemente el reflejo de eyaculacin8. los umbrales de sensibilidad tctil del pene13.
Se ha evaluado el posible uso clnico de la manipulacin El concepto de latencia de eyaculacin tambin se puede
farmacolgica de dichos transmisores y sus diversos tipos aplicar cuando esta se obtiene por medios alternativos a la
de receptores para controlar la respuesta eyaculatoria y penetracin vaginal. El ms documentado es la masturba-
tratar la EP. Se han conseguido efectos retardantes de la cin. Varios estudios que comparan el tiempo de latencia
eyaculacin con el empleo de opiceos y antagonistas de de eyaculacin durante la masturbacin (MELT) con el IELT,
receptores dopaminrgicos, aunque sus efectos adversos ambos medidos o estimados, muestran que en los sujetos
desaconsejan su uso clnico con esta finalidad. Hasta el sin EP el MELT es inferior en unos 2-4 min al IELT, si bien
momento son los inhibidores selectivos de la recaptacin ambas medidas se correlacionan significativamente13-16.
de serotonina (ISRS), que amplifican la transmisin seroto-
nrgica, el tipo de frmacos de accin central que han de-
mostrado mayores niveles de eficacia y seguridad para el 'HILQLFLyQGHODH\DFXODFLyQSUHFR]
manejo de la EP8.
La definicin de la EP ha variado considerablemente a lo largo
(VWLPDFLyQFOtQLFDGHOXPEUDOH\DFXODWRULR del tiempo. La ms reciente versin del DSM (DSM-5) la define
como: Un patrn persistente o recurrente de eyaculacin
Se llama tiempo de latencia de eyaculacin (IELT, del ingls durante el coito en el transcurso del primer minuto aproxima-
intravaginal ejaculation latency time) al tiempo transcurri- damente tras la penetracin vaginal y antes de que el sujeto
do entre la introduccin del pene en la vagina y la eyacula- lo desee (criterio A). Debe estar presente durante al menos 6
cin; se considera un indicador del umbral eyaculatorio de meses y ocurrir en todas o casi todas (75-100%) las ocasiones
utilidad clnica reconocida. Su registro objetivo, ms fiable (criterio B). Debe causar una afliccin clnicamente significa-
aunque incmodo, se hace con un cronmetro manejado tiva al sujeto (criterio C). Pide especificar si es de tipo de
por el sujeto o su pareja o con un monitor automatizado toda la vida: desde el inicio de las relaciones sexuales (tam-
(IELT medido); de modo menos riguroso se puede usar la bin llamada EP primaria, trmino que se utiliza en este ar-
duracin de la penetracin estimada subjetivamente por el tculo) o adquirida: el problema comenz tras un perodo de
sujeto (IELT estimado). funcionamiento sexual relativamente normal17.
$FWXDOL]DFLyQGHODVLRORJtDGHODH\DFXODFLyQ 

claramente inferiores a los de estos. Asimismo se puede


Tabla 3 Valores de latencia de eyaculacin intravaginal
comprobar en la tabla 3 que en los sujetos con EP los valo-
(IELT en minutos) cronometrada y estimada registrados por
res de IELT cronometrados y los estimados subjetivamente
pacientes con eyaculacin precoz (EP)
son muy similares, con diferencias de pocos segundos. Ello
,(/7PHGLGR ,(/7HVWLPDGR contrasta con los sujetos sin dicho trastorno, en los que las
diferencias entre ambos tipos de registros son bastante ma-
5HIHUHQFLD Q 0HGLD 0HGLDQD 0HGLD 0HGLDQD
yores, 2-3 min (tabla 2). Tambin hay descritas diferencias
Waldinger et al, 198820,a 110 0,46 0,33 0,68 nc en cuanto a la relacin entre los valores de IELT y los de
Rosen et al, 200711,b 207 3 1,8 3,1 2 MELT. En pacientes con EP, los valores de MELT se han en-
Giuliano et al, 200812,b 182 3,3 2 3,7 2 contrado superiores en varios minutos a los de su IELT (am-
Porst et al, 201019,c bos estimados)14,15, al contrario que en los sujetos sin este
EP primaria 1.475 0,91 0,87 nc nc problema descritos arriba13-16.
EP adquirida 753 1,07 1,07 nc nc La similitud en los pacientes con EP de sus valores de IELT
medido y estimado y la satisfactoria correlacin constatada
IELT: tiempo de latencia de eyaculacin; nc: valores no
entre ambos permite usar, en la prctica clnica, el IELT esti-
comunicados.
a
Solo sujetos con eyaculacin precoz de toda la vida o primaria. mado como alternativa vlida y conveniente al ms incmodo
b
Sujetos diagnosticados de eyaculacin precoz segn los criterios IELT cronometrado (este se suele reservar para investigacin y
del DSM-IV. En la tabla 2 se muestran los valores de los grupos ensayos clnicos). As lo recomiendan la ISSM18 y el DSM-517.
control (sujetos sin eyaculacin precoz) de estos estudios. Todas las definiciones de la EP comentadas incluyen la falta
c
Sujetos seleccionados segn los criterios del DSM-IV y adems de control sobre la eyaculacin (capacidad de retrasarla volun-
IELT 3 min. tariamente) en su criterio principal: en DSM-5 y DSM-IV la eya-
culacin ocurre antes de que el sujeto lo desee17,21; en
ISSM: incapacidad para retrasarla en todas o casi todas las
penetraciones vaginales18. Adems aluden a las dificultades
Esta definicin asume la formulada en 2008 por la ISSM para personales (afliccin, insatisfaccin) y de relacin que conlle-
la EP primaria como una disfuncin sexual masculina carac- va. Aunque estos constructos no se pueden medir objetiva-
terizada por los criterios: eyaculacin que ocurre siempre o mente, en los ltimos aos se han desarrollado y validado va-
casi siempre antes o en alrededor de 1 min tras la penetra- rios cuestionarios que tratan de cuantificarlas en escalas ordi-
cin vaginal, incapacidad para retrasarla en todas o casi todas nales19.
las penetraciones vaginales y consecuencias personales nega- La relacin entre las dimensiones que describen el trastor-
tivas como afliccin, molestia, frustracin y/o evitacin de no (IELT corto y percepcin de falta de control de la eyacu-
relaciones sexuales18. Posteriormente, la misma organizacin lacin) y las que describen sus consecuencias personales
propuso extender provisionalmente dicha descripcin a la EP (afliccin, insatisfaccin sexual y dificultades interpersona-
adquirida, con el aadido de que se debe constatar que el les) se ha estudiado mediante una tcnica de regresin ml-
IELT al tiempo del diagnstico sea sustancialmente inferior al tiple (path analysis, anlisis de pautas), que permite evaluar
que se tuvo en el pasado19. Ello se hizo segn nuevos datos las dependencias directas entre un grupo de variables12,23.
que mostraban la notable similitud de ambos tipos de pacien- Sus resultados se resumen en la figura 1, que muestra como
tes en cuanto a valores de IELT (tabla 3), percepcin de falta en la EP la reduccin de la latencia de eyaculacin influira
de control y consecuencias personales negativas20.
La nueva definicin de la EP difiere de la formulada en la
anterior versin del DSM-IV (de 1994) como eyaculacin Insatisfaccin
persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin se- con el coito
xual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la pe-
netracin y antes de que la persona lo desee (criterio A);
provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones perso-
nales (criterio B)21. En ella se han basado la mayora de estu- Percepcin Dificultades
IELT interpersonales
dios epidemiolgicos y clnicos realizados durante las 2 lti- de control
mas dcadas. Sin embargo, al igual que a la similar de la ICD-
10, se le haba criticado el no sustentarse en datos objetivos y
su falta de concrecin, especialmente sobre lo que significa Afliccin
poco tiempo tras la penetracin18, lo que haba llevado a personal
que en las publicaciones sobre EP se atribuyese esta disfun-
cin a sujetos con valores de IELT de lo ms variado (de < 1 a )LJXUD 'LDJUDPDGHXMRGHODLQWHUUHODFLyQHQWUHODV
7 min). Ello es lo que movi a la ISSM a introducir su propues- dimensiones que caracterizan la eyaculacin precoz (EP). El
ta basada en nuevos datos epidemiolgicos y clnicos consis- esquema resume los hallazgos de 2 estudios en pacientes
tentes, que inclua el criterio de un IELT definido18, y al comi- estadounidenses (n = 189)23 y europeos (n = 182)12
t redactor del DSM-5 a adoptarla17. diagnosticados de EP segn el DSM-IV, que cronometraron su
En la tabla 3 se muestran los valores de IELT registrados tiempo de latencia de eyaculacin tras la penetracin (IELT).
3DUDPD\RUFODULGDGVHUHSUHVHQWDQFRQHFKDV~QLFDPHQWHODV
en series amplias de pacientes con EP11,12,20,22. Se puede
UHODFLRQHVGLUHFFLRQDOHVTXHPRVWUDURQFRHFLHQWHVGH
apreciar una distribucin asimtrica de sesgo positivo (indi-
UHJUHVLyQVLJQLFDWLYRVHQDPERVHVWXGLRVVXJURVRUHV
cada por las medias superiores a las medianas) que recuer- SURSRUFLRQDODODVLJQLFDFLyQGHHVWRV
da a la de los sujetos sin EP (tabla 2), aunque con valores
8 M. Mas

directamente sobre la percepcin de control, siendo esta la las formas naturalmente variable y seudoprecoz, que suma-
que afecta a la afliccin y a la insatisfaccin con el coito, las das suponen dos tercios de los sujetos que afirman eyacu-
cuales influyen conjuntamente sobre las relaciones interper- lar demasiado pronto. Ello contrasta con las cifras de pre-
sonales. valencia entre los pacientes que consultan por EP. En estos
predomina la EP primaria, seguida de la EP adquirida, y la
forma seudoprecoz la menos frecuente27,28. De confirmarse
(SLGHPLRORJtDGHODH\DFXODFLyQSUHFR] estas observaciones en ms culturas y pases, incluido el
nuestro, explicaran la discrepancia entre los altos porcen-
Hay poca informacin fiable sobre la prevalencia real de la tajes de varones con EP que aparentemente muestran la
EP en la poblacin general. Se suele citar como la disfun- mayora de las encuestas poblacionales y la baja propor-
cin sexual ms frecuente (20% de los varones), pero dicha cin de ellos que solicita asistencia clnica.
afirmacin es cuestionable. Las cifras de prevalencia en las
encuestas poblacionales dependen, en gran medida, de c-
mo se pregunte sobre ella. Lo ilustra bien una reciente en- (WLRORJtDGHODH\DFXODFLyQSUHFR]
cuesta a travs de internet entre 1.133 estadounidenses a
los que se pregunt si tenan EP de diversas maneras. Sus Desde su abordaje inicial por psicoanalistas de principios
tasas de respuestas afirmativas fueron: 77,6% a la pregunta del siglo XX se asumi que las causas de la EP eran primaria-
piensa que eyacula demasiado rpido?; 14,4% cuando se mente psicolgicas. Interpretada primero como una neuro-
les pidi especificar si siempre o casi siempre, y 6,3% sis relacionada con conflictos inconscientes, posteriormen-
cuando se les pregunt si se reconocan en la definicin de te se impuso su visin como una conducta aprendida. Tales
la ISSM18, ofrecida en el formulario24 (tabla 4). Estos resul- nociones pervivieron durante varias dcadas, aunque los
tados indican la muy diferente prevalencia de la EP como datos objetivos que las apoyasen fuesen muy escasos.
queja (alta) y como una disfuncin sexual bien caracteri- En la actualidad, a la EP se le reconoce una etiologa comple-
zada (bastante ms baja). ja y multifactorial. Se atribuye un componente biolgico impor-
Recientemente se ha propuesto la clasificacin de los su- tante a la EP primaria y a buena parte de las adquiridas. Tam-
jetos aquejados de EP en 4 subtipos: E primaria, EP adqui- bin se admite que diversos factores psicolgicos individuales,
rida, EP naturalmente variable y E seudoprecoz25. Las 2 biogrficos y de relacin interpersonal pueden tener un papel
primeras corresponden a las definiciones descritas arri- etiolgico primario en muchos casos de EP adquirida y ejercer
ba17,18, e incluyen un IELT consistentemente corto en todos efectos desencadenantes y de mantenimiento sobre todas las
o casi todos los coitos. En el subtipo naturalmente varia- formas de EP. Se resumen los factores ms documentados.
ble, la EP ocurre de modo espordico e irregular, el IELT
puede ser normal o corto y asociarse a la impresin de fal- )DFWRUHVELROyJLFRV
ta de control de la eyaculacin segn las circunstancias;
representara una variante del patrn normal de funciona- Se debe tener presente que en la EP no hay un fallo en la
miento eyaculatorio. El subtipo seudoprecoz incluye a fisiologa del reflejo eyaculador, en el sentido de que sus
los varones que creen tener EP y les preocupa una imagina- fases de emisin y eyaculacin se producen siguiendo la
da falta de control de la eyaculacin, estando sus valores secuencia normal8. La peculiaridad de este trastorno es la
de IELT dentro del intervalo de normalidad e incluso exce- celeridad con que dicho reflejo, intrnsecamente normal,
dindolo. se desencadena ante un bajo nivel de estimulacin sexual.
Empiezan a aparecer informes de la prevalencia pobla- Se han propuesto numerosas causas de tal facilidad de in-
cional de los diferentes subtipos de EP referidos arriba26,27. duccin del reflejo eyaculatorio, aunque los datos que apo-
Se puede apreciar que en los 3 estudios resumidos en la ta- yaran a muchas de ellas son escasos o contradictorios.
bla 4, la suma de las formas de EP primaria y adquirida, Un buen ejemplo es la hipottica hiperexcitabilidad del re-
ms susceptibles de tratamiento mdico, afecta al 6-8% de flejo eyaculatorio frecuentemente citada como factor causal
las poblaciones estudiadas (una prevalencia comparable a de la EP, sustentada principalmente por el retardo de la eya-
la de la diabetes mellitus tipo 2 en nuestro medio). En la culacin resultante de la anestesia local del pene. Sin embar-
tabla 4 se muestra tambin la alta frecuencia relativa de go, los numerosos estudios publicados sobre umbrales percep-

Tabla 4 Prevalencia en la poblacin general de la queja de eyaculacin precoz (EP) y su desglose en diferentes subtipos 25

 'LVWULEXFLyQSRUVXEWLSRV

5HIHUHQFLD 3DtV Q 4XHMD(3   (33   (3$   (319   (63 


Serefoglu et al, 2011 26
Turqua 2.503 20,0 2,3 3,9 8,5 5,1
Gao, 201329 China 3.016 25,8 3,2 4,8 11,4 6,4
Shaeer, 201324 EE.UU. 1.133 14,4-77,6a 6,3b
EPA: eyaculacin precoz adquirida; EPNV: eyaculacin precoz naturalmente variable; EPP: eyaculacin precoz primaria; ESP:
eyaculacin seudoprecoz.
a
Segn precisin de la pregunta.
b
La cifra reflejara la suma de casos con EPP y EPA en esta muestra.
$FWXDOL]DFLyQGHODVLRORJtDGHODH\DFXODFLyQ 

tivos de la estimulacin mecnica del pene, conduccin sen- eyaculacin descrito arriba, no sorprende que su inflama-
sorial del nervio pudendo, representacin cortical de los cin se asocie a una alteracin de la respuesta eyaculato-
estmulos del rea genital, potenciales evocados y excitabili- ria. Similarmente, una proporcin alta de pacientes con hi-
dad del reflejo bulbocavernoso ofrecen unos resultados tan pertiroidismo presenta tambin EP, que se corrige en mu-
contradictorios que no permiten confirmar la hipersensibili- chos casos tras normalizar las hormonas tiroideas. Estudios
dad peneal como un factor causal significativo29,30. en ratas sugieren que los efectos de aceleracin de la eya-
culacin debidos al hipertiroidismo se produzcan a niveles
Factores genticos supramedulares29.

En varios estudios sobre concordancia de la EP entre geme- )DFWRUHVSVLFROyJLFRV


los y otros hermanos se ha encontrado un moderado efecto
gentico que explicara aproximadamente un 30% de la va- Se han invocado diversos tipos de factores psicolgicos que
rianza. El resto de esta se atribuy a factores ambientales podran precipitar o mantener la EP. Se pueden clasificar en
no compartidos, es decir propios de cada sujeto31. predisponentes o biogrficos (como abusos sexuales, actitu-
Se han estudiado diversos polimorfismos genticos que des sobre la sexualidad en el ambiente familiar, experiencias
pueden contribuir a la EP comparando su frecuencia en suje- sexuales tempranas inadecuadas, etc.), psicolgicos indivi-
tos afectados y controles. La investigacin se ha centrado en duales (cogniciones negativas, ansiedad y depresin) o de
los genes relacionados con los neurotransmisores a los que relacin interpersonal (como problemas de intimidad emo-
se reconoce una influencia ms clara sobre el reflejo eyacu- cional, ira o disfuncin sexual de la pareja)19,29,30. Los datos
latorio, como la serotonina y la dopamina. La eficacia en el que los apoyan son de tipo transversal, comparando la pre-
tratamiento de la EP demostrada por los ISRS, frmacos que valencia de dichos factores en sujetos o parejas con y sin EP.
bloquean el transportador de serotonina (5-HTT), que la eli- Sin embargo, no aportan informacin acerca de la direccin
mina del espacio sinptico regulando as sus efectos sobre causal de dicha asociacin. Se considera probable que haya
los receptores pre- y postsinpticos, ha llevado a que su gen una relacin bidireccional (recproca) por la que algunos de
(SLC6A4, codificado en el cromosoma 17 q1.1-12) sea el ms dichos factores, facilitados probablemente por la antes co-
estudiado en relacin con la EP. La funcin del 5-HTT est mentada susceptibilidad biolgica, desencadenan una EP
modulada por un polimorfismo de la regin promotora del que, a su vez, exacerba los problemas psicolgicos realimen-
gen SLC6A4 que tiene 2 variantes allicas, corta (S) y larga tando un crculo vicioso que mantiene o agrava la EP30.
(L), confiriendo la segunda una mayor actividad de trans- La EP se encuentra frecuentemente asociada con la disfun-
cripcin del gen reflejada por la produccin de una mayor cin erctil (DE). Es comn a ambas disfunciones sexuales el
cantidad de 5-HTT. Un reciente metaanlisis de los varios hallazgo de altos niveles de estrs y ansiedad de ejecucin.
estudios publicados sobre l concluye que el polimorfismo En algunos casos, la EP y la DE pueden formar un crculo vicio-
L > S se asocia a un menor riesgo de EP primaria32. Otros so en el que el intento de controlar la eyaculacin reduce el
estudios han encontrado polimorfismos de nucletido nico nivel de excitacin sexual, lo que lleva a la prdida de la
(SNP) del gen del receptor de serotonina 5HT-2C (que me- ereccin; a la inversa, el intento de lograr una ereccin lleva
diara sus acciones postsinpticas inhibitorias de la eyacu- al sujeto a aumentar su excitacin sexual y ello desencadenar
lacin)33 y de repeticiones en tndem en el gen del trans- una eyaculacin temprana. Se ha sugerido que algunos seu-
portador de la dopamina (DAT1)34 asociados tambin al doeyaculadores precoces sean en realidad varones con DE
riesgo de desarrollar una EP. que temiendo sufrir una pronta detumescencia no presten
Es probable que las mltiples combinaciones posibles de atencin al control eyaculatorio o incluso intenten acelerar la
polimorfismos en varios genes, como los sealados arriba y eyaculacin para lograrla antes de perder la ereccin29.
posiblemente otros an no identificados, resulten en un geno-
tipo particular de cada varn que le confiera una determinada
capacidad de controlar la latencia eyaculatoria. Ello se tradu- &RQIOLFWRGHLQWHUHVHV
cira en diferentes grados de vulnerabilidad individual a desa-
rrollar EP. Los genotipos ms vulnerables se encontraran en El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
los sujetos con EP primaria; otros genotipos de vulnerabilidad
intermedia facilitaran la expresin del patrn de EP natural-
mente variable y predispondran a presentar EP adquirida en %LEOLRJUDItD
respuesta a varios agentes potencialmente desencadenantes,
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Analysis of human ejaculation using color doppler ultrasono-
mente con la forma adquirida ya que, de identificarlas, su graphy: a comparison between antegrade and retrograde eja-
tratamiento efectivo suele mejorarla8,19,29,30. culation. Urology. 2005;65:365-8.
La EP adquirida es frecuente en pacientes con prostatitis 4. Bhlen D, Hugonnet CL, Mills RD, Weise ES, Schmid H-P. Five
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