ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Pedro Francisco Vsquez Domnguez

Edad: 53 aos

Gnero: Masculino

Raza: Mestizo

Estado Civil: Casado

Instruccin: Primaria completa

Ocupacin: Chofer

Religin: Catlica

Lugar de Nacimiento: Huaquillas

Lugar de Residencia: Loja

Tipo de Sangre: O Rh+

Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en el tobillo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 das, sin causa aparente,

presento dolor en el tobillo de intensidad (8/10) sin irradiacin, que se alivia en
reposo. . Para el cual asiste a este centro de salud. Actualmente refiere
presentar todava dolor (5/10) adjuntamente manifiesta que ha perdido de peso
hace un mes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Ca de Colon

Bursitis hace 4 das.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

No refiere

HBITOS

FISIOLOGICOS

Alimentacin: 3 veces al da.

Sueo: 6 horas diarias

Miccin: 1-2 veces al da

Deposicin: 1-2 veces al da

PATOLOGICOS

Cigarrillo: si

Alcohol: si

Automedicacin: no

Alergias: no

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES:

TA: 130/80 mmHg

FC: 72 latidos por minuto

FR: 19 respiraciones por minuto

 Pulso: 72 latidos por minuto

Temperatura: 36. 0C

Llenado capilar: < 2 segundos

Estado de conciencia: paciente orientado en tiempo espacio y persona

Posicin: decbito dorsal

Facies:

- Somatoexpresiva: normal

- Psicoextresiva: preocupado

Piel y Faneras: turgencia y elasticidad acorde a la edad piel ligeramente plida

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica, implantacin de cabello normal acorde a edad y sexo

no existe depresiones ni elevaciones.

Cara: simtrica

Ojos: simtricos, pupilas isocoricas y fotoreactivas, escleras blancas,

conjuntivas rosadas.

Nariz: simtrica, fosas nasales permeables

Boca: mucosas orales semihumedas, orofaringe no eritematosa

Cuello: mvil no ingurgitacin yugular ni presencias de adenopatas

TRAX:

Inspeccin: simtrico, pex no visible sin evidencia patolgica.

Palpacin: temperatura conservada, pex no palpable frmito vocal

conservado, elasticidad y expansibilidad conservadas, sin evidencia
patolgica.

Percusin: sonoridad pulmonar conservada, sin evidencia patolgica.

 Auscultacin: sin evidencia patolgica.

- Corazn: R1 y R2 rtmicos, no presencia de soplos.

- Pulmn: murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN:

Inspeccin: color concuerda con el resto del cuerpo, globoso, sin evidencia
patolgica.

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, sin evidencia patolgica.

Palpacin: doloroso a la palpacin profunda en epigastrio.

Percusin: sin evidencia patolgica.

EXTREMIDADES:

Simtricas, turgencia y elasticidad conforme a la edad.

Neurolgico: 15/15 en la escala de Glasglow.

HISTORIA CLINICA DE REUMATOLOGIA N2

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Rosa Marcel Reyes A.

Edad: 51 aos

Gnero: Femenino

Raza: Mestiza
 Estado Civil: Casada

Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: Costurera

Religin: Catlica

Lugar de Nacimiento: Loja

Lugar de Residencia: Loja

Tipo de Sangre: No refiere

Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor de cabeza

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente un mes y sin causa

aparente presenta dolor de cabeza de localizacin frontal de tipo pulstil sin
irradiacin de gran intensidad razn por la cual acude a esta casa de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Ca de Mama

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

Madre: Ca de Mama

HBITOS

FISIOLOGICOS

Alimentacin: 4 veces al da.

 Sueo: 7 horas diarias

Miccin: 2 veces al da

Deposicin: 2 veces al da

PATOLOGICOS

Cigarrillo: no

Alcohol: no

Automedicacin: no

Alergias: no

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Menarquia: 13 aos

Ciclos menstruales: irregulares

Menopausia: 40 aos

Embarazos: 3

Partos: ninguno

Cesreas: 3

Hijos vivos: 3

Abortos: ninguno

Inicio de vida sexual: 17 aos

 EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES:

TA: 110/70 mmHg

FC: 71 latidos por minuto

FR: 21 respiraciones por minuto

Pulso: 71 latidos por minuto

Temperatura: 37.5 0C

Llenado capilar: < 2 segundos

Estado de conciencia: paciente orientada en tiempo espacio y persona

Posicin: decbito dorsal

Facies:

- Somatoexpresiva: normal

- Psicoextresiva: tranquila

Piel y Faneras: turgencia y elasticidad acorde a la edad piel ligeramente plida

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica, implantacin de cabello normal acorde a edad y sexo

no existe depresiones ni elevaciones.

Cara: simtrica

Ojos: simtricos, pupilas isocoricas y fotoreactivas, escleras blancas,

conjuntivas rosadas.

Nariz: simtrica, fosas nasales permeables

Boca: mucosas orales semihumedas, orofaringe no eritematosa

Cuello: mvil no ingurgitacin yugular ni presencias de adenopatas

TRAX:

Inspeccin: simtrico, pex no visible sin evidencia patolgica.

Palpacin: temperatura conservada, pex no palpable frmito vocal

conservado, elasticidad y expansibilidad conservadas, sin evidencia
patolgica.

Percusin: sonoridad pulmonar conservada, sin evidencia patolgica.

Auscultacin: sin evidencia patolgica.

- Corazn: R1 y R2 rtmicos, no presencia de soplos.

- Pulmn: murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN:

Inspeccin: color concuerda con el resto del cuerpo, globoso, sin evidencia
patolgica.

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, sin evidencia patolgica.

Palpacin: no doloroso a la palpacin profunda.

Percusin: sin evidencia patolgica.

EXTREMIDADES:

Simtricas, turgencia y elasticidad conforme a la edad.

Neurolgico: 15/15 en la escala de Glasglow.

 HISTORIA CLINICA DE REUMATOLOGIA N3

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Ana Lucia Villavicencio

Edad: 35 aos

Gnero: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltera

Instruccin: Secundaria incompleta

Ocupacin: Ninguna

Religin: Catlica

Lugar de Nacimiento: Macar

Lugar de Residencia: Loja

Tipo de Sangre: O Rh+

Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en epigastrio

Nausea
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente 2 mes antes de su ingreso y sin

causa aparente; presento dolor en la mama derecha, tipo opresivo, de gran
intensidad, sin irradiacin a su hombro, concomitantemente refiere cefalea, tipo
opresiva, q se irradia a cuello, de gran intensidad, motivo por el cual acude a
esta casa de salud Solca.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Cncer de estmago hace 7 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

Mam: hipertensin arterial.

HBITOS

FISIOLOGICOS

Alimentacin: 3 veces al da.

Sueo: 8 horas diarias

Miccin: 2 veces al da

Deposicin: 1 vez al da

PATOLOGICOS

Cigarrillo: no

Alcohol: no

Automedicacin: si

Alergias: no
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Menarquia: 13 aos

Ciclos menstruales: regulares

Menopausia: no

Embarazos: no

Partos: no

Cesreas: Ninguna

Abortos: no

Inicio de vida sexual: no refiere

Examen de Papanicolaou: no refiere

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES:

TA: 120/70 mmHg

FC: 81 latidos por minuto

FR: 19 respiraciones por minuto

Pulso: 81 latidos por minuto

Temperatura: 37 0C

Llenado capilar: < 2 segundos

Estado de conciencia: paciente orientada en tiempo espacio y persona

Posicin: decbito dorsal

Facies:
 - Somatoexpresiva: normal

- Psicoextresiva: tranquila

Piel y Faneras: turgencia y elasticidad acorde a la edad piel ligeramente plida

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica, implantacin de cabello normal acorde a edad y sexo

no existe depresiones ni elevaciones.

Cara: simtrica

Ojos: simtricos, pupilas isocoricas y fotoreactivas, escleras blancas,

conjuntivas rosadas.

Nariz: simtrica, fosas nasales permeables

Boca: mucosas orales semihumedas, orofaringe no eritematosa

Cuello: mvil no ingurgitacin yugular ni presencias de adenopatas

TRAX:

Inspeccin: simtrico, pex no visible sin evidencia patolgica.

Palpacin: temperatura conservada, pex no palpable frmito vocal

conservado, elasticidad y expansibilidad conservadas, sin evidencia
patolgica.

Percusin: sonoridad pulmonar conservada, sin evidencia patolgica.

Auscultacin: sin evidencia patolgica.

- Corazn: R1 y R2 rtmicos, no presencia de soplos.

- Pulmn: murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN:

Inspeccin: color concuerda con el resto del cuerpo, globoso, sin evidencia
patolgica.

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, sin evidencia patolgica.

 Palpacin: no doloroso a la palpacin profunda.

Percusin: sin evidencia patolgica.

EXTREMIDADES:

Simtricas, turgencia y elasticidad conforme a la edad.

Neurolgico: 15/15 en la escala de Glasglow.

HISTORIA CLINICA DE REUMATOLOGIA N4

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Jos Antonio Fernndez

Edad: 64 aos

Gnero: Masculino

Raza: Mestizo

Estado Civil: Casado

Instruccin: Primaria completa

Ocupacin: Carpintero

Religin: Catlica

Lugar de Nacimiento: Manab

Lugar de Residencia: Loja

 Tipo de Sangre: O Rh+

Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente dos meses y sin causa
aparente presenta dolor abdominal de localizacin en el epigastrio de
moderada intensidad sin irradiacin, no se automedica razn por la cual acude
a esta casa de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Cncer de recto hace 3 aos

Hipertensin arterial

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

Madre: HTA

HBITOS

FISIOLOGICOS

Alimentacin: 2 veces al da.

Sueo: 8 horas diarias

Miccin: 2 -3veces al da

Deposicin: 1 vez al da

PATOLOGICOS

Cigarrillo: no
 Alcohol: si

Automedicacin: si

Alergias: no

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES:

TA: 100/60 mmHg

FC: 75 latidos por minuto

FR: 12 respiraciones por minuto

Pulso: 75 latidos por minuto

Temperatura: 36.5 0C

Llenado capilar: < 2 segundos

Estado de conciencia: paciente orientado en tiempo espacio y persona

Posicin: decbito dorsal

Facies:

- Somatoexpresiva: normal

- Psicoextresiva: preocupado

Piel y Faneras: turgencia y elasticidad acorde a la edad piel ligeramente plida

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica, implantacin de cabello normal acorde a edad y sexo

no existe depresiones ni elevaciones.

Cara: simtrica

Ojos: simtricos, pupilas isocoricas y fotoreactivas, escleras blancas,

conjuntivas rosadas.
Nariz: simtrica, fosas nasales permeables

Boca: mucosas orales semihumedas, orofaringe no eritematosa

Cuello: mvil no ingurgitacin yugular ni presencias de adenopatas

TRAX:

Inspeccin: simtrico, pex no visible sin evidencia patolgica.

Palpacin: temperatura conservada, pex no palpable frmito vocal

conservado, elasticidad y expansibilidad conservadas, sin evidencia
patolgica.

Percusin: sonoridad pulmonar conservada, sin evidencia patolgica.

Auscultacin: sin evidencia patolgica.

- Corazn: R1 y R2 rtmicos, no presencia de soplos.

- Pulmn: murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN:

Inspeccin: color concuerda con el resto del cuerpo, globoso, sin evidencia
patolgica.

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, sin evidencia patolgica.

Palpacin: doloroso a la palpacin profunda en epigastrio.

Percusin: sin evidencia patolgica.