You are on page 1of 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN
BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG PICU RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2017
TINJAUAN KASUS

A. Identitas
Klien
1. Nama : An. M
2. Umur : 4 Bulan
3. Alamat : Salam Kanci, Bandongan
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Pendidikan : Belum sekolah
7. Jenis Kelamin : Laki laki
8. Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
9. No RM : 342671
10. Tanggal Masuk : 23-05- 2017 jam 08.00 WIB
11. Tanggal Pengkajian : 23-05-2017 jam 08.00 WIB

Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Usia : 35 tahun
Alamat : Salam Kanci, Bandongan
Pekerjaan : Buruh
Hub.dengan pasien : Ayah pasien

B. Keluhan Utama
Klien sesak nafas

C. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 4 hari klien batuk pilek, mulai kemarin sesak nafas dan demam
kemudian dibawa ke RSIA Gladiol dirujuk ke RSUD Tidar Kota
Magelang.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan an.M belum pernah dirawat inap atau menderita
penyakit yang serius.
Tindakan operasi
An.M tidak penah dilakukan tindakan operasi.
Kecelakaan
An.M tidak pernah mengalami kecelakaan.
Imunisasi
An.M sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Prenatal
Selama kehamilan ibu An. M rutin memeriksakan kehamilan ke
Bidan Desa terdekat setiap 1 bulan sekali, ibu An. M tidak pernah
menderita sakit selama hamil, gizi ibu An. M saat hamil baik, ibu
An. M mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.
2) Intranatal
ibu An. M mengatakan umur kehamilan aterm.An. M lahir
ditolong bidan di rumahnya, lahir spontan, tanggal 04 Januari
2017 jam 04.40 WIB, langsung menangis,seluruh tubuh
kemerahan, berat badan lahir3100 gram, panjang badan 48cm,
lingkar dada tidak diukur, lingkar kepala tidak diukur, lingkar
lengan tidak diukur.
3) Pasca natal
Ibu An.M mengatakan An.M diasuh sendiri oleh orangtuanya,
An.M mendapatkan ASI eksklusif.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang menular
seperti TBC, dan penyakit keturunan seperti hipertensi,DM, jantung,
mauapun penyakit lain yang berbahaya.
e. Genogram

31 35 thn
th

8 thn 4 bln

Keterang:
4 bln : pasien

: laki-laki

:perempuan

: tinggal dalam satu rumah

Kesimpulan :

An.M anak ke 2 dari Tn.M dan Ny.E.An.M tinggal satu rumah dengan
kedua orang tuanya.An.M usia 4 bulan saat ini sakit bronkopneomonia.
Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti An.M.
Ibu klien mengatakan lingkungan di tempat tinggal kami cukup baik dan
tidak ada penyakit yang mewabah.
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan
- BB: 5,8 kg
- PB : 55cm
- Usia : 4 bulan
Penghitungan nutrisi dengan Z SCORE
Satus nutrisi
PB/U - 4,2
BB/U 2,6
BB/TB 0,12
Kesimpulan :pendek, status gizi An. M termasuk dalam status
KURANG
2. Perkembangan
a) Personal Sosial
An.M hubungannya dekat dengan kedua orang tuanya. Dengan
kakaknya senang jika diajak bermain, jika disapa tersenyum..
b) Motorik Halus
An.M mampu menyentuh tangan bersamaan, mampu memegang
icik icik
c) Bahasa
An.M mampu menoleh ke bunyi icik icik
d) Motorik kasar
An.M mampu mengangkat dada dengan satu tangan
Kesimpulan :An.M tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.

D. Pengkajian pola fungsional


a. Pola persepsi-managemen kesehatan
Sebelum masuk RS : Pada saat sebelum sakit, klien aktif dalam
berkegiatan sehari-hari. Dan selalu aktif dalam
penimbangan bayi di posyandu .
Saat ini : Ibu klien mengatakan saat ini mengikuti program
pengobatan yang di lakukan pihak RS.
b. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum masuk RS : Ibu klien selalu memberikan ASI.
Saat di rumah sakit : Klien terpasang NGT dengan diit 20cc/2jam
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
an.M BAB lembek dengan frekuensi 2x sehari
Saat ini : ibu klien mengatakan saat ini sering mengantuk
dan lemas. BAB 3 kali, konsistensi cair lembek.
d. Pola latihan-aktivitas
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan beraktivitas layaknya
anak-anak kebanyakan, bermain di rumah
ditemani orangtuanya
Saat ini : ibu pasien mengatakan sedikit lemas. Klien
merasa bosan dirumah sakit ditunjukkkan dengan
anak agak rewel dan minta digendong ibunya.

e. Pola kognitif perceptual


Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pendengaran, penglihatan, maupun perasa
Saat ini : ibu pasien mengatakan batuknya masih ngikil dan
masih sesak nafas
f. Pola istirahat-tidur
Sebelum masuk RS : ibu Pasien mengatakan tidak mengalami masalah
tidur, pasien tidur 6-8 jam per hari.
Saat ini : ibumengatakan pasien tidak mau tidur. Pasien
tidur 4-6 jam, malam sering terbangun karena jika
malam hari suhu badan klien masih naik dan
disertai batuk ngikil dan sesak nafas
g. Pola konsep diri-persepsi diri:
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakanpasienadalah pribadi yang
menyenangkan selalu tersenyum bila disapa
Saat ini : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan.
h. Pola peran dan hubungan
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan klien berperan sebagai
anak dan sangat dekat dengan orang tuanya
terutama ibunya
Saat ini : ibu pasien mengatakan saat ini pasien merasa
bosan di RS .
i. Pola reproduksi/seksual
Sebelum masuk RS :ibupasien mengatakan tidak ada keluhan atau
kelainan pada alat kelaminnya, klien seorang laki
laki Pola pertahanan diri (coping-toleransi stress).
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan klien merasa paling dekat
sama ibunya.
Saat ini : ibu pasien mengatakan memasrahkan kepada yang
kuasa semoga cepat sembuh.
j. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum masuk RS : Ibu pasien mengatakan dirinya beragama Islam.
Pasien belajardoa doa dirumah.Dan setiap ada
kesempatan pasien sering diajak belajar doa doa
oleh ibunya.
Saat ini : ibu pasien mengatakan saat ini pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur.

E. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
Keadaan umum :lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 M6 V5

Tanda tanda vital: Suhu 39,8 HR:180x/menit RR 62 X/menit.

b. Pemeriksaan Head To Toe


1) Kepala
Kepala tidak ada benjolan/massa, tidak ada bekas luka di kepala, tidak
ada nyeri tekan, kulit kepala bersih, rambut bersih, rambut beruban.
2) Mata
Konjungtiva tampak berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, pupil
isokhor 2 mm, ada reaksi pupil terhadap cahaya, Pasien tidak memakai
kaca mata.
3) Hidung
pernafasan cuping hidung, tidak ada polif, keluar cairan dari hidung
agak bening
4) Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada sariawan, tenggorokan tidak sakit, tidak
tampakpembesaran tiroid pada tenggorokan, tidak ada nyeri telan,
mukosa bibir kering.
5) Telinga
Telinga bersih, tidak ada keluar serumen dari telinga.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
7) Dada
Bentuk dada kanan dan kiri normal,tidak ada bekas luka,
pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi dinding
dada dan terdapat otot otot bantu pernapasan, suara napas ditemukan
ronchi disebelah kiri dan weezzing. R:62x/ menit, terdapat retraksi
dada.
8) Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran
jantung, tidak ada suara tambahan seperti bising, gallop, tidak tampak
bekas luka operasi, nadi teraba tacikardi 180x/menit.
9) Abdomen
Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati,
perkusi suara tympani, peristaltik usus normal 20 x/ menit.turgor
kulitskala 3
10) Genetalia
Bersih, normal, jenis kelamin perempuan, tidak ada penyakit kelamin,
tidak ada hemoroid
11) Integument
Kulit sawo matang, kulit elastis, tidak ada lesi kecuali mukosa bibir
kering.
12) Ekstremitas
a. Pemeriksaan kekuatan otot

5 5
5 5

b. Ekstremitas atas
Akral hangat,kedua tangan sama bisa digerakkan, tidak ada
penyakit kulit. Tangan kanan terpasang infus.
c. Ekstremitas bawah
Akral hangat ,kedua kaki normal bisa digerakan, tidak ada edema.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. 23-5-2017
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Unit


WBC 19,90 H 4,6 10,2 10^3/UL
RBC 4, 03 L 4,0 6,1 10^6/UL
HGB 9,8 L 12,2 18,1 g/dl
HCT 29,9 L 37,7 53,7 %
MCV 74,2 L 80,00 97,0 fL
MCH 24,3 L 27,0 31,2 pg
MCHC 32,8 31,8 35,4 g/dl
PLT 442 H 130 400,0 10^3/UL
RDW 39,4 fL
PDW 8,9 fL
MPV 8,4 fL
P-LCR 15,0 %
LYMPH 36,9 10,0 50,0
MXD 5,0 1,0 20,0
NEUT 58,1 37,0 80,0
LYMPH# 7,30 10^3/UL
MXD# 1,0 10^9/UL
NEUT# 11,60 10^3/UL

G. Obat-obatan (program terapi) :


Tanggal
No. Nama Obat Dosis Indikasi 23/5 24/5/
/17 17
1 D5% + 2cc 20cc/ja
aminophlin m
2 Kalfoxime 3x250
mg
3 Gentamycin 3x8 mg
4 Dexametason 3x1,5
mg
Tanggal
No. Nama Obat Dosis Indikasi 23/5 24/5/
/17 17
5 Tamolive 60 mg
jika
suhu >
38,50C
6 Varbivent+ nacl 3x1
0,9 cc respul
7 Lasal Syr 3x1,5
cc
8 Paracetamol 4x0,6
drop ml

Tanda-tanda Vital
Jenis Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No.
Pemeriksaan 23/9/2016 24/9/2016
1 Suhu 39,8 39,3
2 Nadi 180x/menit :162x/menit
3 Pernafasan 62 X/menit 66 x/mnt

H. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem


1 Ds: Penumpukan Bersihan alan nafas
-Ibu klien mengatakan klien batuk sekret pada jalan tidak efektif
pilek, demam sejak 4 hari yang nafas
lalu, sesak nafas.
DO:
- terdapat ronchi dan wezeing
pada dada sebelah kiri terdapat
secret
- RR 60x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 95%
2. DS: Intake tak Resiko tinggi
- Ibu klien mengatakan klien adekuat perubahan nutriisi
No Data Fokus Etiologi Problem
rewel kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
- BB 5,8 kg
- PB 55 cm
- HB 9,8
- terpasang NGT dengan diit 20cc
/ 2 jam
3. DS: Penyakit Hipertermia
- Ibu klien mengatakan klien
demam sejak 4 hari yang lalu
DO:
- Suhu : 390 C
- N : 181x/menit
- RR : 60 x/menit
4 DS : Hiperventilasi Pola nafas tidak
- Ibu klien mengatakan klien efektif
sesak nafas mulai 2 hari yang
lalu
DO :
- Terdapat otot bantu pernafasan
- RR 60 x/menit
- terpasang nasal kanul 2 lt/menit
- SaO2 95%

I. Diagnosa keperawatan
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
pada jalan nafas
2.Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tak ade kuat.
3.Hipertermia berhubungan dengan penyakit
4.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
J. Intervensi
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
25-9-2016/ 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif pada pasien NIC :
13.25 wib An .M teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam, dengan Airway suction
kriteria hasil: 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
NOC: 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
1. Respiratory status : Ventilation 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
2. Respiratory status : Airway patency 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
3. Aspiration Control 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
4. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suksion nasotrakeal
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
5. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
suara nafas abnormal)
6. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan
nafastidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam batas
normaL
25-9-2016/ 2 Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi : NIC :
13.25 wib kurang dari kebutuhan tubuh pada An M A.Nutrition management:
teratasi setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanyaalergimakanan.
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
keperawatan selama 2 x 24 jam dengan criteria 2.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
hasil: 3.Berikan klien makan dalam keadaan hangat dan dengan porsi
NOC: sedikit tapi sering
NOC : 4. Ajarkan keluarga untuk membuat catatan makanan harian anak
Nutritional Status : food and Fluid Intake 5. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai anak
dengan tujuan 6. Observasi dan catat masukan makanan pasien dan hindari
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan makanan yang merangsang dan mengandung gas
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang B.Nutrition monitoring:
berarti 1. Monitor adanyapenurunan BB
2. Monitor adanya mual muntah
3. Monitor kulitkeringdanperubahanpigmentasi
4. Monitor kekeringan, rambutkusamdanmudahpatah
5. Monitor kadar albumin, total protein, HbdankadarHt
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Catatadanya edema, hiperemik, hipertonik papilla
lidahdancavitas oral
25-9-2016/ 3 Hipertermi pada pasien An.M tidak terjadi NIC :
13.25 wib setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Fever treatment
2 x 24 jam dengan criteria hasil:
NOC : 1. Monitor suhu sesering mungkin
NOC : Thermoregulation 2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Berikan cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3.Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4.Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5.Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan. Mital sign
4 Pola nafas tidak efektif tidak terjadi lagi pada NIC :
an.M setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil: 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
NOC : perlu
1. Respiratory status : Ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan. Mentilasi
2. Respiratory status : Airway patency 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Vital sign Status 4. Pasang mayo bila perlu
4. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
pursed lips) 9. Berikan bronkodilator bila perlu
5. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada 12. Monitor respirasi dan status O2
suara nafas abnormal) Terapi Oksigen
6. Tanda Tanda vital dalam rentang normal 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
(tekanan darah, nadi, pernafasan) 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
No.
Tgl/jam Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi Ttd
Dx
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan. Mital sign
K. Implementasi

NODP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD


1 23-5-2017 Memonitor status oksigen pasien S:
13.30 -Ibu klien mengatakan klien batuk pilek, demam sejak
4 hari yang lalu, sesak nafas.
O:
- terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri
terdapat secret
- RR 60x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 95%
1 14.00 Mengauskultasi suara nafas sebelum dan S :
sesudah suctioning O : terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri
terdapat secret

1 Memberikan terapi Varbivent+ nacl 0,9 cc S:


O : terapi masuk
1 Memberikan terapi oral lasal syr 1,5cc S:
O : terapi masuk via NGT
2 14.15 WIB Menimbang BB S:
O : BB 5,8 kg
- PB 55 cm
- HB 9,8
- terpasang NGT dengan diit 20cc / 2 jam
2 16.00 Mengelola pemberian cairan infus S: -
O : D5% + 2cc aminophlin 20cc/jam
NODP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

2 17.00 Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda
nadi, respirasi vitalnya
- O : Suhu : 390 C
- N : 181x/menit
- RR : 60 x/menit
3 Memberikan terapi inj Kalfoxime 250mg S:
O : terapi masuk via iv line
3 17.15 Memonitor suhu S : Ibu klien mengatakan klien demam sejak 4 hari yang
lalu
O:
- Suhu : 390 C

3 18.00 Memberikan obat tamolive 60mg S:


O : Suhu : 390C
S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda
3 07.45 vitalnya
Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, O : Hasil pengukuran S: 39,70C, N: 184x/mnt, RR:
nadi, respirasi 65x/mnt

4 07.30 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan. S:


ventilasi O: saturasi 90%
Rr : 59x/menit

4 08,00 Mengeluarkan sekret dengan batuk atau S :


suction O : terdapat banyak secret, batuk berdahak
NODP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 24 6 Memonitor status oksigen pasien S:


2017
08.30 O:
- terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri
terdapat secret
- RR 68x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 50%
3 09.00 Mengauskultasi suara nafas sebelum dan S :
sesudah suctioning O : terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri
terdapat secret

1 13.00 Mengelola pemberian cairan infus S: -


O : D5% + 2cc aminophlin 20cc/jam

3 13.05 Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda
nadi, respirasi vitalnya
- O : Suhu : 390 C
- N : 181x/menit
- RR : 60 x/menit
3 16.40 Memonitor suhu S : Ibu klien mengatakan klien demam sejak 4 hari yang
lalu
O:
- Suhu : 390 C
NODP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
4 17.05 Memonitor penurunan tingkat kesadaran S:
O:
- terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri
terdapat secret
- RR 68x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 50%
- muncul sianosis
- penurunan kesadaran E : 1 M : 1 V: 1
- pasien apnea jam 11.00
L. Evaluasi
NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DP
1 23-5-2017 S:- Ibu klien mengatakan an. M masih
20.00 batuk berdahak, sesak nafas
O; -KU : lemah,
- terdapat ronchi dan wezeing pada
dada sebelah kiri terdapat secret
- RR 60x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 95%
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi:
NIC 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
2 20.00 S:
O:
BB 5,8 kg
- PB 55 cm
- HB 9,8
- terpasang NGT dengan diit 20cc / 2
jam
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi:
NIC Nutrition Management:
1,2,3,4,5,6,7
NIC Nutrition Minitoring:
1,,2,3,4,5,6,7.
3 20.00 S:

O :-
- Suhu : 390 C
- bibir pecah pecah
- KU : lemah
A: Masalah belumteratasi
P:Lanjutka intervensi
NIC 1,2,4,5,6,7,9,10,14.

4 20.00 S:
O:
- Terdapat otot bantu pernafasan
- RR 60 x/menit
- terpasang nasal kanul 2 lt/menit
- SaO2 95%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DP
1 24-5-2017 S:
13.00 WIB
O:
- terdapat ronchi dan wezeing pada
dada sebelah kiri terdapat secret
- RR 68x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 50%
- muncul sianosis
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
NIC: 3,4,5,6,10,11

2 13.00 S:
O:
BB 5,8 kg
- PB 55 cm
- HB 9,8
- terpasang NGT dengan diit 20cc / 2
jam
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi:
NIC Nutrition Management:
1,2,3,4,5,6,7
NIC Nutrition Minitoring:
1,,2,3,4,5,6,7.

3 13.00 S:

O :-
- Suhu : 390 C
- bibir pecah pecah
- KU : lemah
A: Masalah belumteratasi
P:Lanjutka intervensi
NIC 1,2,4,5,6,7,9,10,14.

4 13.00 S:
O:
- terdapat ronchi dan wezeing pada
dada sebelah kiri terdapat secret
- RR 68x/menit.
- terpasang nasal kanul 2lt/menit
- SaO2 50%
- muncul sianosis
- penurunan kesadaran E : 1 M : 1 V:
NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DP
1
- pasien apnea jam 11.00
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi