You are on page 1of 16

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : An. M
Tempat tanggal lahir / usia : Banjarmasin, 05-05-2009 / 8 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Alalak Tengah
Tanggal masuk : 09-07-2017
Tanggal pengkajian : 11-07-2017 jam 12.00 WITA
Diagnosa medik : Demam Typoid
Rencana terapi :-
Asal rujukan : IGD RSUD Moch. Ansari Saleh

B. Identitas Orang Tua


Nama : Ny.A
Usia : 37 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Alalak Tengah

C. Identitas Saudara Kandung


Klien anak kedua dari tiga bersaudara.

II. Riwayat Kesehatan


A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pusing nyeri
dibagian perut dan badannya terasa panas.
Riwayat keluhan utama :
Orang tua klien mengatakan munculnya demam sejak 3 hari yang
lalu.
Keluhan pada saat pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan badannya
terasa panas , nyeri dibagian perut dan muntah.

P : agent cedera biologis


Q : mules
R : abdomen
S : 4 (1-10)
T : Terus-menerus

B. Riwayat Kesehatan Lalu


Penyakit yang pernah dialami pasien adalah demam dan biasanya
sembuh dengan diberi obat penurun panas yang dibeli apotek.
Klien pada usia 4 tahun klien pernah dirawat dirumah sakit dengan
DBD . Klien sebelumnya tidak pernah di operasi, dan klien tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

: Klien

Kesimpulan : Klien tinggal satu rumah bersama ayah dan ibunya.

III. Riwayat Immunisasi


No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi Keterangan
Immunisasi pemberian setelah
pemberian
1 BCG 1 bulan 1x Demam Pemberian vaksin BCG
dianjurkan sebelum 3
bulan, optimal umur 2
bulan. Apabila
diberikan sesudah umur
3 bulan, perlu dilakukan
uji tuberkulin
2 DPT 2,4 dan 6 1x/bulan Demam Vaksin DTP pertama
diberikan paling cepat
(I,II,III) bulan
pada umur 6 minggu.
Dapat diberikan
vaksin DTwP atau
DTaP atau kombinasi
dengan vaksin lain.
Untuk anak umur lebih
dari 7 tahun
diberikan vaksin Td,
dibooster setiap 10
tahun.
3 POLIO 0,2,4,6 1x/bulan Demam Pada saat lahir atau
pada saat bayi
(I,II,III,IV) bulan
dipulangkan harus
diberikan vaksin polio
oral
(OPV-0). Selanjutnya,
untuk polio-1, polio-2,
polio-3 dan polio
booster dapat diberikan
vaksin
OPV atau IPV, namun
sebaiknya paling sedikit
mendapat satu dosis
vaksin IPV.
4 CAMPAK 9 bulan 1x Demam Vaksin campak kedua
tidak perlu diberikan
pada umur 24 bulan,
apabila MMR
sudah diberikan pada 15
bulan.

5 HEPATITIS 1bulan 1x Demam Vaksin hepatitis B.


Paling baik diberikan
dalam waktu 12 jam
setelah lahir dan
didahului
pemberian suntikan
vitamin K1. Bayi lahir
dari ibu HBsAg positif,
diberikan vaksin
hepatitis B
dan imunoglobulin
hepatitis B (HBIg) pada
ekstremitas yang
berbeda. Vaksinasi
hepatitis B
selanjutnya dapat
menggunakan vaksin
hepatitis B monovalen
atau vaksin kombinasi.

IV. Riwayat Tumbuh Kembang


A. Pertumbuhan Fisik
Berat badan klien 19 kilogram, tinggi badan 120.
B. Perkembangan Tiap Tahap
1. Berguling : Usia 5 bulan
2. Duduk : usia 8 bulan
3. Merangkak : usia 9 bulan
4. Berdiri : usia 10 bulan
5. Berjalan : usia 12 bulan
6. Senyum pertama kali : usia 2 bulan
7. Bicara pertamakali : usia 12 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : usia 3 tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Klien diberikan ASI sampai usia 2 tahun dengan makanan
pendamping.
B. Pemberian Susu Formula
Pada saat berumur dibawah 2 tahun klien tidak pernah diberikan
susu formula.

VI. Riwayat Psikososial


Klien tinggal satu rumah bersama ayah dan ibunya, hubungan antar
keluarga baik, klien tidak diasuh oleh pengasuh anak.

VII. Riwayat Spiritual


Klien beragama islam, saat dirumah klien biasanya sholat berjamaah
dimushola dekat rumahnya dan kadang-kadang sholat dirumah
bersama kedua orang tua nya. Ketika berada dirumah sakit klien tidak
pernah beribadah dikarenakan kondisi sakitnya saat ini.

VIII. Reaksi Hospitalisasi


A. Pengalaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
Orang tua klien membawa anaknya kerumah sakit dikarenakan
klien mengalami panas tinggi, orang tua klien sedikit khawatir
dengan kondisi anaknya, saat klien berada dirumah sakit selalu
dijaga bergantian oleh orang tuanya.
B. Pemahaman Anak Tentang Sakit dan Rawat Inap
Klien mengatakan saat dia sakit tidak bisa pergi kesekolah dan
klien tidak khawatir dengan perawatannya saat ini.
IX. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Selera makan klien baik, sebelum sakit klien makan 3x sehari
dengan komposisi nasi dan lauk pauk. Ketika masuk rumah sakit
nafsu makan klien tidak mengalami penurunan.
B. Cairan
Saat berada dirumah klien minum air putih dan kadang-kadang
minum teh. Dalam sehari klien menghabiskan lebih dari 9 gelas air
putih ukuran 250cc. Semenjak masuk rumah sakit klien jarang
minum, klien hanya menghabiskan setengah botol air putih dalam
kemasan 600cc.
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Sebelum sakit klien BAB 2-3x dalam sehari, pada saat sebelum
masuk rumah sakit sampai dengan dilakukannya pengkajian klien
sudah ada BAB dengan konsistensi lembek berwarna kecoklatan.
Pola BAK klien pada saat berada dirumah sakit dan sebelum
dirumah sakit masih sama yaitu 3-4x dalam sehari.
D. Istirahat Tidur
Saat dirumah pola tidur klien teratur, biasanya klien tidur jam
10.00 malam dan bangun jam 5 pagi untuk sholat. Klien setelah
pulang sekolah kadang-kadang tidur siang. Saat berada dirumah
sakit klien tidak megalami masalah dengan pola tidur.
E. Olahraga
Klien hanya mengikuti kegiatan olah raga disekolahnya dan
kadang-kadang bermain bersama teman-temannya setelah pulang
sekolah.
F. Personal Hygiene
Sebelum sakit klien biasanya mandi dan gosok gigi 2 kali dalam
sehari, tapi sejak masuk rumah sakit klien bisa melakukan gosok
gigi secara mandiri dan diseka oleh keluarganya.
G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Aktivitas sehari-hari klien dapat melakukan kegiatan secara
mandiri, klien rutin berangkat kesekolah, pergi ke mushola, dan
bermain bersama teman-temannya. Klien tidak mengalami
hambatan dalam mobilitas fisik.
H. Rekreasi
Pada saat akhir pekan klien merasa senang karena biasanya klien
pergi berekreasi bersama keluarganya, mengunjungi kerabat dekat
dan bermain bersama teman-temannya.

X. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien terlihat lemah terbaring ditempat tidur, kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6). Berat badan klien 16 kilogram, tinggi
badan 110 cm.
Tanda vital :
TD : 90/80 mmHg
Resp : 26 x/menit
N : 85 x/menit
S : 38,2 Derajat celcius
SPO2 : 98%

A. Kepala
Warna rambut hitam, penyebaran merata, tidak ada alopecia,
kebersihan baik. Tidak ada benjolan dikepala, tidak ada nyeri
tekan, tekstur rambut halus.
B. Wajah
Wajah simetris, bentuk wajah normal (oval), tidak ada gerakan
abnormal pada wajah dan tidak ada nyeri tekan disekitar wajah
C. Mata
Tidak ada edema dan radang pada palpebra, sclera tidak ikterik,
conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, miosis terhadap rangsang
cahaya, posisi mata simetris, gerakan bola mata normal, kelopak
mata tidak ptosis, sebaran bulu mata merata dan klien tidak
mengalami gangguan dalam penglihatan.
D. Hidung dan Sinus
Posisi hidung simetris, bentuk normal, tidak terdapat sekret pada
hidung.
E. Telinga
Posisi telinga simetris, ukuran normal, lubang telinga bersih, tidak
ada nyeri tekan pada area telinga dan klien tidak mengalami
gangguan pendengaran.
F. Mulut
Keadaan gigi bersih, tidak ada karies, klien tidak memakai gigi
palsu, warna gusi merah tidak terdapat radang, lidah bersih tidak
kotor, bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, klien tidak
mengalami gangguan berbicara.
G. Tenggorokan
Warna mukosa merah muda tidak terdapat peradangan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada keluhan nyeri saat menelan.
H. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
I. Thorax dan Pernapasan
Bentuk dada normal 1:2 (anteroposterior : lateral), tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terdapat massa dan nyeri tekan pada
dada, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
J. Jantung
Ictus cordis tidak teraba, klien tidak mengalami kardiomegali, S1
dan S2 tunggal tidak ada bunyi tambahan.
K. Abdomen
Perut tidak membuncit, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada
keempat kuadran perut, bising usus 12x/menit,
L. Genitalia dan Anus
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan pada
genitalia, klien tidak mengalami masalah pada anus.
M. Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas normal, kekuatan otot normal, refleks
bisep dan triceps positif dan ekstremitas atas klien dapat
merangsang nyeri, suhu dan raba. Pergerakan ektremitas bawah
normal, kekuatan otot normal, Knee pess refleks dan Achilles pess
refleks positif, refleks babinski positif, ekstremitas bawah klien
dapat merangsang nyeri, suhu dan raba.
N. Status Neurologi
Fungsi saraf cranial I XII :
Saraf I : Klien tidak mengalami masalah dalam
fungsi penciuman.
Saraf II : Klien tidak mengalami masalah pada fungsi
penglihatan.
Saraf III, IV, VI : Kelopak mata klien tidak ptosis, pupil
isokor.
Saraf V : Gangguan mengunyah klien bukan karena
paralisis saraf trigenimus, namun
dikarenakan nyeri trauma dikepala.
Saraf VII : Mimik wajah normal, Fungsi pengecapan
2/3 depan lidah tidak mengalami
gangguan.
Saraf VIII : Klien tidak mengalami masalah
pendengaran, klien aktif saat diajak
berkomunikasi.
Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, tidak
mengalami kesulitan membuka mulut.
Saraf XI : Mobilitas klien terbatas ditempat tidur,
namun fungsi anggota gerak klien baik.
Saraf XII : Indra pengecapan berfungsi baik.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


Klien sekarang berusia 8 tahun dan Klien tidak mengalami masalah
dalam perkembangan.

XII. Rencana Tindakan Operasi


Klien tidak ada jadwal tindakan operasi.
XIII. Test Diagnostik
Pemeriksaan darah diklinik dokter umum, sebelum klien dibawa ke
rumah sakit.
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 5.6 3.5 10.00 103 /3


RBC 6.47 3.80 -5.80 106 /3
HGB 14.3 11.0 16.5 g/dl
HCT 49.6 35.0 50.0 %
PLT 63 150 390 103 /3
PCT .049 .100 - .500 %

XIV. Therapy Saat Ini


Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi & Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus RL Ringer Cairan IV
Laktat parenteral
Ceftriaxon Ceftriaxon Antibiotik I: Mengobati dan 2x 1 gr IV
mencegah infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri
CI: gangguan hati,
ginjal, diet rendah,
ibu hamil dan
menyusui
Antrain 3x500 IV
mg

XV. Analisis Data


No Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 11-07-2017 DS : Agent cedera Nyeri Akut
12.00 - Ibu klien bilogis
mengatakan anaknya
sering memegangi
perut
P : agent cedera
biologis
Q : mules
R : abdomen
S : 4 (1-10)
DO :
Klien sering
memegang perut
2 11-07-2017 DS : Proses Hipertermi
12.00 - Ibu klien penyakit
mengatakan badan
klien teraba panas
DO :
1. Klien terlihat
berkeringat
2. TTV T: 38,3 C
N: 110 x/m
R: 34x/m

3 11-07-2017 DS: Risiko


DO:
12.00 kekurangan
Resiko kehilangan
volume cairan
cairan mual (muntah
1 kali)

XVI. Prioritas Diagnosa Keperawatan (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang


harus diatasi terlebih dahulu)
1. Hipertermi b/d proses penyakit
2. Nyeri akut b/d agent cedera biologis
3. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

XVII. Perencanaan Keperawatan


No No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 00007 Hipertermi Setelah 1. Monitor 1. Memantau
suhu tubuh suhu tubu
b/d proses dilakukan
klien perjam klien
penyakit tindakan 2. Monitor 2. Memantau
Nadi dan peningkatan
keperawatan
Resperasi N dan RR
selama 1x30 3. Anjurkan 3.
keluarga Menurunkan
menit suhu
klien untuk panas
tubuh kembali kompres dengan cara
4. Kolaborasi evaforasi
normal
4. Menurnkan
pemberian
panas
paracetamol
dengan cara
(10 mg/ml)
farmako
2 00132 Nyeri aku Setelah 1. Kaji secara 1. Untuk
komprehensi mengetahui
b/d agent dilakukan
p terhadap tingkat nyeri
cedera tindakan nyeri pasien
termasuk 2. Untuk
biologis keperawatan 1x
lokasi, mengetahui
ship jaga nyeri karakteristik, tingkat
durasi, ketidaknyam
berkurang
frekuensi, anan
kualitas, dirasakan
intensitas oleh pasien
nyeri dan 3. Untuk
faktor mengalihkan
presiptasi perhatian
2. Observasi pasien dari
reaksi rasa nyer i
ketidaknyam 4. Untuk
an secara mengetahui
nonverbal apakah nyeri
3. Gunakan yang
strategi dirasakan
komunikasi klien
terapeutik berpengaruh
untuk terhadap
mengungkap yang lainnya
kan 5. Untuk
pengalaman mengurangi
nyeri dan factor yang
penerimaan dapat
klien terhada memperburu
p respon k nyeri yang
nyeri dirasakan
4. Tentukan klien
pengaruh 6. untuk
pengalaman mengetahui
nyeri apakah
terhadap terjadi
kualitas pengurangan
hidup( napsu rasa nyeri
makan, tidur, atau nyeri
aktivitas,mo yang
od, dirasakan
hubungan klien
social) bertambah
5. Tentukan 7. Agar klien
faktor yang mampu
dapat menggunaka
memperburu n teknik
k nonfarmakol
nyeriLakuka ogi dalam
n evaluasi memanagem
dengan klien ent nyeri
dan tim yang
kesehatan dirasakan
lain tentang 8. Pemberian
ukuran analgetik
pengontrolan dapat
nyeri yang mengurangi
telah rasa nyeri
dilakukan pasien
6. Berikan
informasi
tentang nyeri
termasuk
penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri
akan hilang,
antisipasi
terhadap
ketidaknyam
anan dari
prosedur
7. Ajarkan cara
penggunaan
terapi non
farmakologi
(distraksi,
guide
imagery,rela
ksasi)
8. Kolaborasi
pemberian
analgesic

1. Identifikasi 1. mengetahui
3 00028 Risiko Setelah
kemungkina penyebab
kekurangan dilakukan n penyebab untuk
ketidakseim menentukan
volume tindakan
bangan intervensi
cairan b/d keperawatan 1x elektrolit penyelesaian
2 Monitor 2. mengetahui
kehilangan ship jaga risiko
adanya keadaan
cairan aktif kekurangan kehilangan umum
cairan dan pasien
volume cairan
elektrolit 3. mengurangi
tidak terjadi 3. Monitor risiko
adanya kekurangan
mual,muntah voume
dan diare cairan
4. Monitor semakin
status hidrasi bertamba h
( membran 4. mengetahui
mukus, perkembangan
tekanan rehidrasi
ortostatik, 5. mengetahui
keadekuatan keadaan umum
denyut nadi) pasien
5 Monitor vital
signs

XVIII. Implementasi Keperawatan


No Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1 11-07-2017 00007 1. Monitor suhu 1. 08.40 38,3 C
tubuh klien 2. N :110
12.00
perjam R : 34
2. Monitor Nadi 3. Ibu klien
dan Resperasi mengompres klien
3. Anjurkan 4.Anak diberi
keluarga klien
paracetamol
untuk
kompres
4.Kolaborasi
pemberian
paracetamol
(10 mg/ml)
2 11-07-2017 00132 1. Kaji skala 1. Skala nyeri sedang
nyeri 2. Klien duduk di
12.00
2. Atur posisi pangkuan ayahnya
yang nyaman 3. Klien mau
3. Ajarkan mengikuti
teknik 4. Klien diberi obat
distraksi dan
relaksasi
4. Kolaborasi
pemberian
obat
3 11-07-2017 00028 1. Observasi 1.Input 1500 cc
intake dan Output 1250 cc
12.00
output cairan 2. Tidak terjadi
2. Monitor hidarasi
status hidrasi 3. Ibu klien mau
3. Anjurkan menyuapi anaknya
keluarga makan
untuk
mendorong 4. Terpasang infus RL
makan dan
15 tpm.
minum yang
adekuat
4.Kolaborasi
pemberian
cairan infus IV
4 11-07-2017 00028 1. Observasi 1.Input 1600 cc
intake dan Output 1320 cc
22.00
output cairan 2. Tidak terjadi
2. Monitor hidarasi
status hidrasi 3. Ibu klien mau
3. Anjurkan menyuapi anaknya
keluarga makan
untuk
mendorong 4. Terpasang infus RL
makan dan
15 tpm
minum yang
adekuat
4. Kolaborasi
pemberian
cairan infus IV
5 12-07-2017 00028 1. Observasi 1.Input 1470 cc
intake dan Output 1237 cc
07.00
output cairan 2. Tidak terjadi
2. Monitor hidarasi
status hidrasi 3. Ibu klien mau
3. Anjurkan menyuapi anaknya
keluarga makan
untuk
mendorong 4. Terpasang infus RL
makan dan
15 tpm
minum yang
adekuat
4. Kolaborasi
pemberian
cairan infus IV

XIX. Evaluasi Keperawatan


No Jam No Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 11-07- 00007 Ibu klien 1. Klien Masalah Intervensi
tampak
2017 mengatak teratasi dihentikan
sedikit
12.00 an tenang
2. T:36,8
anaknya
tidak
panas lagi
2 11-07- 00132 Ibu klien Klien Masalah Intervensi
2017 mengatak tampak teratasi dihentikan
12.00 an tenang
anaknya dan
tidak sedikit
rewel lagi ceria
3 11-07- 00028 Ibu klien Kulit Risiko Intervensi
2017 mengatak klien tidak dilanjutkan
12.00 an terlihat terjadi (1,2,3,4)
anaknya lembab
tidak
banyak
keringat
4 11-07- 00028 Ibu klien Kulit Risiko Intervensi
2017 mengatak klien tidak dilanjutkan
22.00 an terlihat terjadi (1,2,3,4)
anaknya lembab
tidak
banyak
keringat
5 12-07- 00028 Ibu klien Kulit Risiko Intervensi
2017 mengatak klien tidak dilanjutkan
07.00 an terlihat terjadi (1,2,3,4)
anaknya lembab
tidak
banyak
keringat

Banjarmasin, Juli 2017

Ners Muda,

()

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(...) (.)