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ARTCULO ESPECIAL 234.

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La prctica del estar atento (mindfulness)


en medicina. Impacto en pacientes y profesionales
Javier Garca Campayo

La felicidad y el sufrimiento estn en la mente la Mindfulness-based stress reduction, que podramos tra-
BUDA ducir como meditacin de reduccin del estrs basada
en el estar atento o MREBEA4. Poco tiempo despus, y
El concepto de mindfulness tambin sobre la base del budismo, surgiran la psicoterapia
Mindfulness (que podra traducirse del ingls como estar dialctica-conductual de Marsha Linehan5, uno de los tra-
atento) es la acepcin inglesa del trmino pali Pati. El pali tamientos de eleccin para los trastornos de personalidad, y
es el lenguaje en el que se transmitieron las enseanzas la terapia de aceptacin y compromiso6.
budistas y mindfulness constituye uno de sus conceptos nu- Cuando hablamos de estar atento en psicoterapia una de
cleares. Una de las descripciones de mindfulness ms usadas las definiciones del trmino ms tiles es: (1) Tomar con-
es la del monje budista Ticht Nat Hanh que la define como ciencia (2) del momento presente (3) con acepta-
mantener viva la propia conciencia focalizada en la reali- cin7. Cada uno de estos tres elementos puede aparecer sin
dad presente1. Este concepto, extrao a la mayora de los los otros. Por ejemplo, uno puede tomar conciencia con
occidentales, puede entenderse al analizar nuestras activi- aceptacin del momento pasado, quedndose enganchado
dades diarias (tabla 1). a una experiencia satisfactoria de nuestra vida, pero inutili-
Estar atento implicara que uno se concentra en la tarea zndole para vivir el momento presente. O uno puede estar
que est realizando en ese momento, sin que la mente diva- atento al presente pero sin aceptacin, deseando que se aca-
gue sobre el futuro o el pasado, y sin sensacin de apego o re- be rpido (p. ej., en el caso de una extraccin dental). El he-
chazo. Esta aproximacin produce al individuo energa, cla-
ridad de mente y alegra2. Adems, estar atento es una TABLA Un da cualquiera en la vida de un occidental estndar:
cualidad que puede desarrollarse mediante un entrenamien- 1 ejemplos de falta de mindfulness
to adecuado, e incluye, simultneamente y en cada momento
Correr para realizar cualquier actividad sin estar atento mientras se ejecuta
de atencin, todas las cualidades que se resumen en la tabla 2.
Deglutir rpidamente la comida (generalmente en cantidad excesiva) mientras
vemos la televisin o hablamos, sin estar atento al propio proceso de comer
Mindfulness y su relacin con la psicologa Romper o tirar cosas, tener accidentes u olvidar actividades que tenamos
que realizar por descuido o por estar pensando en otra cosa
El psicoanlisis fue la primera escuela de psicologa que
Incapacidad para percibir los sentimientos, la tensin fsica o el malestar sutil
mantuvo cierta relacin con el budismo, pero fue Erich que experimentamos cada da
Fromm quien lo introdujo en Occidente con su libro Budis- Descubrirnos hablando solos o pensando continuamente en episodios del pasado
mo zen y psicoanlisis3. La prctica habitual del zen por par- o del futuro, sin poder disfrutar del momento presente
te de un cierto nmero de psicoterapeutas se inicia a finales Juzgar lo que nos ocurre (como bueno o malo, agradable o desagradable)
y, secundariamente, apegarnos o rechazar la experiencia
de la dcada de 1960, coincidiendo con la aparicin del mo-
vimiento hippy. En 1977, la Asociacin Americana de Psi-
quiatra recomienda examinar la eficacia clnica de la medi-
TABLA Cualidades del estar atento
tacin. El hito ms importante para el desarrollo de este
tipo de terapias fue la fundacin, en 1979, del Center for
2 (mindfulness) 2

1. No conceptual: es estar despierto, pero sin estar absorto en el proceso


Mindfulness, en la Universidad de Massachussets, por par- de pensamiento
te de Jon-Kabat-Zinn, quien escribi la obra pionera sobre 2. Centrada en el presente: no hay pensamientos sobre el pasado o el futuro,
pero tampoco en lo que nos ocurre en el presente, porque nos aleja de l
3. Ausente de juicio: si pensamos que nuestra experiencia puede ser diferente de la
que es (mejor o peor, es decir, comparndola) hemos perdido la concentracin
Servicio de Psiquiatra. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espaa. 4. Intencional: estar atento exige una intencin continuada del sujeto para dirigir
Departamento de Psiquiatra. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. Espaa. la atencin hacia algo, en este caso, hacia el presente
No hay fuente de financiacin. No hay conflicto de inters. 5. Basada en la observacin participante: no consiste simplemente en ser testigo,
sino que incluye una experiencia de comprensin profunda del cuerpo y la mente
Correspondencia: J. Garca Campayo.
Avda. Gmez Laguna, 52, 4. D. 50009 Zaragoza. Espaa. 6. Exploratoria: est siempre investigando niveles ms sutiles de percepcin
Correo electrnico: jgarcamp@arrakis.es 7. No verbal: es una experiencia que no puede ser descrita con palabras, porque
ocurre antes de que stas surjan
Manuscrito recibido el 10 de diciembre de 2007.
Manuscrito aceptado para su publicacin el 23 de enero de 2008. 8. Liberadora: cada momento de estar atento (mindfulness) es una experiencia
de alegra, ausente de sufrimiento

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TABLA Aplicacin de la meditacin de reduccin del estrs basada


to de vista neurobiolgico, estar atento parece incremen-
3 en el estar atento (MREBEA) en clnica4,7 tar la regulacin cortical prefrontal del afecto mediante la
Ejercicios bsicos: consisten en sesiones de meditacin, realizadas de forma regular modificacin del etiquetado de los estmulos emocional-
(mnimo de 20-30 minutos/da) sobre: mente negativos, lo que disminuira el afecto negativo en los
1. La respiracin. Constituye el objeto clsico individuos que han desarrollado esta cualidad y mejorara su
2. El cuerpo. Se realiza sobre la postura, la tensin o el dolor. Es tambin un objeto salud psicolgica en general10. La MREBEA intenta adap-
clsico, como la respiracin
tarse a cada individuo, aunque incluye una serie de elemen-
Ejercicios especficos: se adaptan a los problemas o especficos del individuo.
Los objetos pueden ser: tos bsicos que se resumen en la tabla 3.
1. Los pensamientos. Tpicamente utilizado en trastornos depresivos, ansiosos, Los beneficios que pueden obtenerse de esta prctica son
obsesivos, duelos, etc. El objetivo es no quedarse enganchado al
pensamiento (generalmente negativo), sino aceptar que estos pensamientos
los siguientes:
existen (sin luchar contra ellos o culpabilizarse) y dejarlos pasar
2. El dolor. El objetivo es concentrarse en l, sin rechazarlo, observando los Para el profesional de la salud
pensamientos negativos que surgen (p. ej., por qu a m?, es horrible, cundo Los profesionales de la salud necesitan desarrollar la intros-
se acabar) y no aferrarse a ellos
Estrategias para aumentar la mindfulness en la vida diaria: aplicar los ejercicios
peccin, que consiste en poder darse cuenta de los pensa-
bsicos (concentracin en la respiracin y/o el cuerpo) cuando realizamos actividades mientos y sentimientos que nos produce el paciente y de
automticas (p. ej., andar, hacer deporte, conducir, esperar en una cola, etc.).
cmo nuestra conducta se ve, a menudo, afectada por ellos.
No existen sistemas sencillos para desarrollar estas habili-
cho ms habitual para los occidentales, sin embargo, es es- dades y actitudes, aunque se consideran imprescindibles11.
tar en el momento presente con aceptacin, pero con esca- Existen estudios en profesionales sanitarios12-14 que con-
sa atencin, con elevado riesgo de equivocarnos en lo que firman que las tcnicas de meditacin sirven para mejorar el
hacemos, mientras pensamos en el pasado o el futuro. afrontamiento ante el estrs y la empata. Especialmente
El constructo estar atento puede ser medido mediante la interesante fue observar el hecho de que estar atento dis-
escala Mindful Attention Awareness Scale (MAAS)2, un minua la tendencia a cargar con las emociones negativas de
cuestionario autocumplimentado de 15 tems, que se res- otros13. Pero la mindfulness no slo mejora el funciona-
ponde con una escala Likert que oscila entre 1 (casi siempre) miento y la calidad de vida del profesional sanitario, sino
y 6 (casi nunca), y que evala los dominios cognitivo, emo- que consigue mejorar el pronstico de los enfermos en as-
cional, fsico, interpersonal y general. Existen otros cuestio- pectos evaluados por el profesional (impresin clnica glo-
narios para medir el estar atento como la Toronto Mind- bal) o por el propio paciente (ansiedad, somatizacin,
fulness Scale8 o la Kentucky Inventory of Mindfulness ira/hostilidad, fobias y obsesividad)14,15.
Skills9, pero no han sido tan empleados. Se ha demostrado
que un elevado nivel de atencin se correlaciona con neuro- Para el paciente
ticismo y alexitimia bajos, escasos niveles de ansiedad, de- Existen varios metaanlisis sobre la influencia del estar
presin y somatizacin, elevada inteligencia emocional, as atento en las enfermedades psiquitricas. Los resultados
como baja hostilidad, impulsividad y vulnerabilidad a la son, a veces, contradictorios. As, mientras que una revi-
aparicin de enfermedades psiquitricas2,8,9. Desde el pun- sin16 llega a la conclusin de que el efecto de la MREBEA

TABLA Principales estudios de eficacia de la MRBEA


4 en enfermedades psiquitricas

Autor y ao Tipo de estudio N. de Diana teraputica Resultados


pacientes

Evans et al (2007)19 Abierto 11 Trastorno de ansiedad generalizada Reduccin de sntomas de ansiedad y depresin
Kingston et al (2007)20 Complejo mixto 19 Trastorno depresivo Reduccin de sntomas de depresin y rumiacin
Finucane et al (2006)21 Complejo mixto 13 Trastorno depresivo y de ansiedad Reduccin de sntomas de ansiedad y depresin
Barnhofer et al (2007)22 Controlado y aleatorizado 22 Suicidio No se deteriora la activacin frontal izqda. en el EEG de reposo
Speca et al (2000)23 Controlado y aleatorizado 90 Depresin y estrs en cncer Reduccin del 65% en depresin y del 35% en estrs
Bowen et al (2006)24 Controlado y aleatorizado 38 Adicciones en presidiarios Reduccin del consumo de alcohol, marihuana y crack
Singh et al (2003)25 Caso clnico 1 Agresin en el retraso mental Reduccin de conductas agresivas, rpido retorno a la comunidad
Singh et al (2007)26 Abierto 3 Agresin en enfermedades psiquitricas Reduccin de conductas agresivas, rpido retorno a comunidad
Morone et al (2008)27 Controlado y aleatorizado 37 Dolor de espalda crnico Mejora de la funcin fsica y aceptacin del dolor
Kingston et al (2007)28 Controlado y aleatorizado 42 Dolor en estudiantes sanos Aumento de tolerancia al dolor
Pradhan et al (2007)29 Controlado y aleatorizado 63 Artritis reumatoide Disminuye el malestar psicolgico y aumenta el bienestar
Grossman et al (2007)30 Cuasiexperimental 58 Fibromialgia Mejoran el dolor, calidad de vida, sntomas somticos, ansiedad,
depresin (ME = 0,4-1,1) a 3 aos de seguimiento, ME = 0,5-0,65
Sephton et al (2007)31 Controlado y aleatorizado 91 Depresin en fibromialgia Reduccin de sntomas depresivos

EEG: electroencefalograma; ME: magnitud del efecto.

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en la depresin y en la ansiedad es inapreciable, son ms los su asociacin con la terapia cognitiva, especficamente para
estudios17,18 que confirman su eficacia en mltiples afec- el tratamiento de la depresin y de las adicciones aso-
ciones (depresin, ansiedad y dolor), con una magnitud del ciadas34.
efecto de alrededor del 0,5. Desarrollo de nuevos estudios. Aunque la tcnica fue descrita en
En la tabla 4 se resumen las principales enfermedades sobre 19904, existe en este momento una autntica fiebre investiga-
las que se han llevado a cabo estudios que confirman la efi- dora, ya que 9 estudios19,20,22,26-31, es decir, el 69,2% de los
cacia de la MREBEA. Analizando los datos de los estudios existentes sobre el tema, han sido publicados en el ao 2007.
podemos comprobar los siguientes hechos:
Conclusiones
Enfermedades en las que se ha utilizado. Se ha demostrado la La MREBEA es una tcnica de psicoterapia milenaria,
eficacia del estar atento en afecciones como ansiedad gene- sencilla, breve, fcil de aprender y aplicar, que puede utili-
ralizada19, depresin20,21, suicidio22, cncer23, adicciones24, zarse tanto en formato grupal como individualmente, y que
agresividad25,26, dolor27,28, artritis29 y fibromialgia30,31. ha demostrado su eficacia en mltiples enfermedades y
Entornos aplicados. Los entornos sanitarios en los que se ha entornos sanitarios, y resulta especialmente aceptable en
empleado la MREBEA son variados: individuos sanos de atencin primaria21. Como ocurre en las psicoterapias, y a
la comunidad28, atencin primaria21, consultas psiquitri- diferencia de los psicofrmacos, su eficacia se mantiene aos
cas especializadas19,20,22, hospitalizacin psiquitrica25,26, despus de la intervencin porque el individuo aprende ha-
hospital general23,27,29-32 e, incluso, instituciones peniten- bilidades que incorpora a su vida diaria. La MREBEA pa-
ciarias24. rece ms eficaz que otras terapias fsicas como el tai-chi,
Caractersticas de los pacientes. La MREBEA se ha aplicado que no ha demostrado su utilidad en enfermedades que
a individuos sanos para mejorar su aceptacin del dolor28, y cursan con dolor35,36, y el yoga, que no es eficaz en enfer-
a pacientes con cualquier caracterstica sociodemogrfica. medades psiquitricas como los trastornos de ansiedad37.
Cabe destacar que esta psicoterapia funciona perfectamen- Adems, la MREBEA cuenta con ms estudios y mejor di-
te en ancianos. Por ejemplo, uno de los estudios se realiz seados que otras tcnicas psicofsicas como la relajacin,
con un grupo de pacientes cuya edad media era 74,9 aos33. las tcnicas de imaginacin o la hipnosis38.
Caractersticas de la intervencin psicolgica. La psicoterapia Por tanto, la psicoterapia del estar atento representa una
MREBEA consiste en 8 sesiones semanales de 120-150 mi- clara alternativa teraputica y preventiva, aunque requiere
nutos en las que se explican sus fundamentos y prctica, se un compromiso activo del paciente de practicar con una
solucionan dudas y se facilita la comunicacin en el grupo. La frecuencia semanal. Por ltimo, la MREBEA parece tam-
media de asistencia suele ser de 6-7 sesiones para la mayora bin una herramienta clave para desarrollar la empata y
de los participantes. En las intervenciones que se realizan con los aspectos ms humanistas del profesional sanitario39,
xito, los participantes meditan 3-4 das por semana en pe- por lo que tambin podra ser recomendable su oferta den-
rodos de 30 minutos de media, durante unos 3 meses (aun- tro de los sistemas de formacin de los profesionales sani-
que muchos de los individuos se mantienen practicando du- tarios40.
rante meses o aos). De hecho, hay estudios de seguimiento
a 3 aos en casos de fibromialgia30 o a 4 aos en el mbito de Bibliografa
la agresividad25. Por desgracia, uno de los problemas de estas
1. Hanh TN. The miracle of mindfulness. Boston: Beacon Press;
tcnicas es que suelen abandonarse con el tiempo. 1976.
Modo de actuacin de la terapia. El modo de actuacin de la 2. Brown K, Ryan R. The benefits of being present: mindfulness
MREBEA tiene que ver con la aceptacin sin confronta- and its role in psychological well being. J Pers Social Psychol.
cin de los pensamientos, y no con su supresin. La eficacia 2003;84:822-48.
de este mtodo es especialmente evidente en las adiccio- 3. Fromm E, Suzuki DT, DeMartino R. Zen Buddhism and psy-
choanalysis. New York: Harper&Row; 1960.
nes24, ya que los pacientes que utilizaron esta terapia des- 4. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your
cribieron un menor nmero de pensamientos evitativos en body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell;
relacin con la sustancia de abuso32. Tambin es llamativa 1990.
su eficacia en la impulsividad en presidiarios24 o en la agre- 5. Linehan M. Cognitive-behavioral treatment of borderline perso-
sividad de los enfermos psiquitricos graves25,26, utilizando nality disorders. New York: Guildford Press; 1993.
6. Wilson KG, Luciano MC. Terapia de Aceptacin y Compromi-
un mtodo sencillo como distraer la atencin desde los pen- so. Madrid: Pirmide; 2007.
samientos/sentimientos de ira o agresividad a un objeto 7. Germen CK, Siegel RD, Fulton PR. Mindfulness and psycho-
neutro como las plantas de los pies. therapy. New York: The Guilford Press; 2005.
Funcin coadyuvante de la terapia. Se ha descrito que esta 8. Lau MA, Bishop SR, Segal ZV, Buis T, Anderson ND, Carlson
tcnica, utilizada como coadyuvante4,7, mejora la eficacia L, et al. The Toronto Mindfulness Scale: development and vali-
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de la psicoterapia individual, ya que los pacientes que la uti- 9. Baer RA, Smith GT, Allen KB. Assessment of mindfulness by
lizan alcanzan las metas teraputicas antes y pueden finali- self-report: the Kentucky Inventory of mindfulness skills. Assess-
zar la terapia ms rpidamente33. Tambin se ha descrito ment. 2004;11:191-206.

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