PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

NOTULEN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari / Tanggal : Sabtu, 10 September 2016

Tempat : Ruang Pertemuan
Dihadiri Oleh : Sesuai daftar hadir terlampir.
Agenda : Yang dibahas :
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Hasil Rapat Tinjauan. Yang Lalu
4. Hasil pencapaian kinerja dan sasaran mutu
5. Pembahasan hasil audit internal
6. Pembahasan Umpan balik pelanggan
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
8. Masalah- masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manejemen mutu
dan penyelenggaraan pelayanan (klinis dan ukm)
9. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan (klinis/ ukm)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas IV Denpasar WMM
Selatan

dr. A.A.A. Dewi Anjani dr.Kadek Wirawan

NIP. 19670420 199703 2 003 NIP. 19850227 201001 1 017
 AGENDA HASIL RAPAT TINDAK LANJUT/ BATAS WAKTU PENJAB

1. Hasil Rapat Tinjauan Dilaporkan oleh WMM Hasil Rapat Tinjauan Manajemen sebelumnya. WMM
Manajemen meliputi -
Sebelumnya - Pencapaian kebijakan mutu dan indikator klinis serta target atau
indikator kinerja UKM Puskesmas di tahun 2016
- Pencapaian indikator klinis tiap unit dan target atau indikator
kinerja UKM dan adanya perubahan serta penambahan
dokumentasi sistem manajemen mutu
- Umpan balik pelanggan dan saran-saran yang diberikan peserta
2. Pencapaian Kebijakan Kebijakan mutu telah dirumuskan dan disosialisasikan dan sudah dibuat WMM
Mutu dan Sasaran sasaran mutu dan monitoring di semua unit sehingga bisa diketahui
Mutu proses pencapaiannya
Berikut pemaparan pencapaian sasaran mutu tiap unit kerja PJ UKP
1. Loket
a. Pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis dan ketepatan Evaluasi proses kesesuian kerja dengan
isi rekam medis.Pencapaian belum tercapai. SOP
b. Dari jumlah pasien yang meminta informasi paham dengan Evaluasi metode pemberian informasi
informasi yang diberikan oleh petugas pendaftaran. kepada pasien
Pencapaian 78,57% ( belum tercapai ).
2. Laboratorium
Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai Terus memantau peralatan yang sudah
dengan waktu penyelesaian hasil pemeriksaan mencapai 100% ada, melakukan quality control,
Pencapaian 100% pencatatan dan pemantauan hasil lab
3. Poli Gigi
1.Tidak ada komplikasi setelah pencabutan gigi permanen dengan Pertahankan metode yang sudah
keberhasilan 95% pada pasien yang datang kontrol. Indikator klinis dijalankan
ini dapat dijalankan dengan baik terbukti dengan peningkatan
pencapaian. Hal ini menunjukkan keberhasilan dalam tindakan dan
tingkat sterilitas tindakan. Pencapaian 100%
2.Kunjungan Masyarakat ke poli gigi 4% jumlah penduduk.
Pencapain 100%
4. Poli Umum
1.Kinerja kunjungan pasien umum ke poli umum 15% Sosialisasi jadwal buka klinik sanitasi
Pencapain 100%
2.Pasien diare rujuk ke klinik sanitasi 70%.Indikator klinis ini
tercapai 57.9% oleh karena petugas klinik sanitasi tidak selalu ada
di tempat.
5. Ruang Tindakan
Pelayanan Kasus Emergensi Dasar dapat ditangani 90% tercapai. Tetap pertahankan kinerja
Secara keseluruhan dapat dilaksanakan dengan baik. Angka
pencapaian rata-rata diatas 90%.Pencapain 99,67%.
6. Rawat Inap Umum
1.100 % RM ditulis lengkap. Tetap pertahankan kinerja
2.Semua Pasien rawat inap umum yang dirawat selama dari 3 hari
atau lebih tidak mengalami phlebitis.
Pencapaian 100%
7. Rawat Inap Bersalin Tetap pertahankan kinerja
 100% RM ditulis lengkap
Semua pasien rawat inap bersalin mendapatkan KIE tentang KB
IUD.Pencapaian 100%

8. Apotek
Ketepatan penyerahan obat kepada pasien 100% tercapai. Setiap Tetap pertahankan kinerja
penerimaan obat, pasien diminta tanda tangan atau paraf sebagai
validasi sudah diterima. Angka pencapaian sebesar 100%
9. Tata Usaha
100% kehadiran pegawai puskesmas IV Densel harus tepat waktu Meningkatkan kedisiplinan petugas,
jam 07.30 wita,siang jam 12.00 wita,malam jam 19.30 wita. berikan hukuman.
Pencapaian belum tercapai,karena masih banyak pegawai yang
datang tidak tepat waktu.
10. Gudang Obat
1.Melakukan stok opnam di akhir bulan Tetap menjaga mutu dengan rutin
2.Mengecek ulang obat yang diterima maupun yang dikeluarkan melakukan stok opname
dengan yang tertulis di kartu stok.
Pencapaian 100%.
11. KIA
1.Kunjungan ibu hamil K-4 65,28% Tetap melaksanakan kegiatan sesuai
Pencapaian 68,39% (tercapai) prosedur
2.Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan 66,4%. Pencapaian 75,75% (tercapai)
3.Pelayanan nifas 65,3%.Pencapaian 71,73% (tercapai).
 4.Pelayanan dan atau rujukan bumil/komplikasi 52,8%
Pencapaian 59,6% (tercapai).
5.BBLR ditangani 100%. Pencapaian 100%.
6.Penanganan dan atau rujukan neonatus resti 52,8%
Pencapaian 62,3% (tercapai).
7.SDIDTK balita di posyandu 49,5% .
Pencapaian 46,19% Hal ini disebabkan oleh karena belum
waktunya distimulasi .Balita tidak datang ke posyandu.
8.SDIDTK anak pra sekolah 100%
Pencapaian 83% hal ini disebabkan oleh karena ada siswa yang
tidak masuk saat dilakukan kegiatan.
12. KB
1.Peserta KB aktif 80%.
Pencapaian 78,55% .Hambatannya adalah persepsi masyarakat yang Promosi kesehatan dengan menonjolkan
salah keuntungan pemakaian IUD.
Tentang penggunaa KB akibat pengetahuan masyarakat yang Tingkatkan peran lintas sektoral
kurang. Tingkatkan peran jejaring
2.Akseptor aktif MKJP 70%
Pencapaian 51,99% . Kendalanya adalah karena pengetahuan
masyarakat
yang masih kurang tentang keuntungan MKJP.
3.Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani100%.
Pencapaian 100%.
4.Akseptor MKJP mengalami kegagalan yang tertangani 100%.
 Pencapaian 100%
13. Gizi
1.Pemberian kapsul vitamin A pada anak usia 6-59 bulan 2x/tahun Peningkatan promosi kesehatan
98% mengenai pentingnya suplemen zat besi,
Pencapaian 100%. pemberian ASI Eksklusif
2.Pemberian tablet besi (90) tablet 98%.
Pencapaian 68,38%.Target yang diberikan adalah target setahun
sehingga terkesan target belum tercapai .
3.Balita yang ditimbang BBnya 83%.
Pencapain 100%.
4.Bayi usia 0-6 bulan mendapat asi eksklusif 42%.
Pencapaian 37,5%. Ada ibu yang produksi asinya kurang sehingga
diberikan susu formula.
5. Balita gizi buruk mendapat perawatan 100%.
Pencapaian 0 karena tidak ditemukan balita gizi buruk.
6. Bayi baru lahir mendapat IMD 41%.
Pencapaian 45,83%.
7.Pemantauan balita kurus 75%
Pencapaian 0 karena tidak ditemukan balita kurus.
8.cakupan RT yang mengkomsumsi garam beryodium 84,5%
Pencapaian 90%.
14. Promosi Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS Peningkatan kegiatan penyuluhan yang
a.Rumah Tangga 210 KK setahun 15KK/banjar. terintegrasi dengan program lain
 Pencapaian 15 KK di Banjar Ambengan. Kendalanya adalah pada
saat wawancara ternyata KK tersebut tidak sesuai kriteria, sehingga
mencari KK lain.
b.Institusi tempat kerja 85%. Pencapaian 100%.
2. Terbinanya upaya kesehatan bersumber daya masyarakat.
a. Posyandu Purnama dan Mandiri 35%. Pencapaian 92,86%
b .Posyandu Madya 60%.Pencapaian 70%.
3. Penyuluha NAPZA 20%.Pencapaian 100%.
4. Penyuluhan HIV/AIDS 85%. Pencapaian 100%.
15. Kesehatan Lingkungan
a. Pengawasan dan pembinaan rumah tangga 292. Tetap melaksanakan kegiatan sesuai
Pencapaian 100%. perencanaan
b. Pengawasan dan pembinaan jamban keluarga 292.
Pencapaian 100%.
C .Pengawasan dan pembinaan air limbah 292
Pencapaian 100%
d. Pengawasan dan pembinaan tempat pengolahan makanan (TPM)
12.Pencapaian 100%.
e. Pengawasan dan pembinaan TTU 6.Pencapaian 100%.
f.Pengawasan dan pembinaan air bersih 292.pencapaian 100%.
16. Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
1. Ispa
a. Penemuan pneumonia dan pneumonia berat oleh puskesmas dan Tetap melaksanakan kegiatan sesuai
kader SOP
 4 orang /bulan. Pencapaian 8 orang
b. Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani 4 orang.
Pencapaian 8 orang.
c. Jumlah kasus pneumonia berat ditangani/dirujuk 100%.
Pencapaian
100%.
17. TBC
a. Jumlah kasus TB 12 orang setahun .Pencapaian sudah tercapai Tetap melaksanakan kegiatan dan
target. pemantauan kepatuhan berobat.
b. Penemuan TB paru dengan BTA positif 70%. Pencapaian 83%.
c. Jumlah penderita TB paru BTA positif yang diobati 100%.
Pencapaian 90%. Ada 1 pasien TB paru BTA positif yang diobati.
d. Konversi Rate 80%. Pencapaian 100%.
e. Cure Rate 85%. Pencapaian 30%. Setelah 6 bulan baru terlihat
hasil.
f. Success Rate 90%. Pencapaian 30%.
g. Suspek TB 120 orang setahun .Pencapaian 57 orang. Target yang
diberikan adalah target setahun sehingga terkesan target belum
tercapai.
18. DBD
a. Angka kejadian DBD (IR) 55/100.000 penduduk. Pencapaian Mengutamakan pencegahan dengan
5,18. mengikutsertakan peran serta msyarakat
b. Angka kematian (CFR) < 1%. Pcapaian 100% dalam pemeriksaan jumantik
c. Angka bebas jentik (ABJ) > 95%. Pencapaian 97,99%.
19. Malaria
a. Jumlah penderita malaria 19 orang .Pencapaian 0 ,tidak tidak Pertahankan kewaspadaan terhadap
ditemukan malaria
pasien yang mengarah ke malaria.
b. Jumlah pemeriksaan darah pada penderita malaria 100%.
Pencapaian 0, Tidak ditemukan pasien malaria.
c. Penderita positif malaria yang diobati 100%. Pencapaian 0,tidak
ditemukan pasien malaria.
d. Penderita terdeteksi malaria berat di puskesmas yang dirujuk ke
RS 100%. Pencapaian 0,tidak ditemukan pasien malaria.
20. Diare
a. Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader 295 balita/tahun Peningkatan peran jejaring dalam
,25 balita / bulan . mendeteksi dan kasus
Pencapaian 24 balita /bulan . kendalanya adalah adanya kasus diare
yang ditangani BPM tapi tidak dilaporkan ke puskesmas.
b. Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan oral
rehidrasi
100%. Pencapaian 100%.
c. angka kematian diare <1%. Pencapaian 0, sudah mencapai target.
21. Kusta
a. Penemuan tersangka penderita kusta 100%. Pencapaian 0,tidak Tetap mengutamakan promosi
ada penderita kusta. kesehatan untuk kewaspadaan kusta
b. Pengobatan penderita kusta 100%. Pencapaian 0,tidak ada
penderita
 kusta.
c. Pemeriksaan kontak penderita100%.Pencapaian 0,tidak ada.
22. IMS
a. kasus IMS yang diobati 100%. Pencapaian 100% Perlunya identifikasi pasien dengan
b. Klien HIV/AIDS yang ditangani 100%. Pencapaian tidak tercapai jelas
,2 dari 3 pasien HIV positif belum ditangani. Hal ini disebakan oleh
karena konselor lupa menanyakan no telp klien dan alamat tidak
lengkap sehingga
tidak bias dihubungi.
23. Rabies
a. Cuci luka kasus gigitan HPR sesuai standart 100%. Pencapaian Tetap pertahankan kinerja
100%.
b. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100%. Pencapaian 100%
24. Pengendalian Vektor
KLB 58,33% .Pencapaian 0, tidak ada kasus KLB bulan ini . Tetap melakukan kewaspadaan
25. Imunisasi
a. Imunisasi Pentabio I 66,4%. Pencapain 79,1% (sudah mencapai koordinasi dengan jejaring tentang
target) pelayanan imunisasi
b. Imunisasi HB 0 63,2%. Pencapaian 58,5%, tidak mencapai target
di banjar Menesa (57,1%)
c. Imunisasi campak pada bayi 63,4%. Pencapaian 74%.
26. Kecacingan
Pemberian obat cacing di TK,Posyandu dan SD 100% tetap pertahankan kinerja
Pencapaian 100%
27. PTM
Pasien umur 15 tahun dilakukan pemeriksaan obesitas 30%. pertahankan kinerja
Pencapaian Sudah tercapai 91,18%.
28. Perkesmas
a. Keluarga rawan yang dibina dan diberi asuhan keperawatan Pelaksanaan kegiatan dengan koordinasi
keluarga 3KK/bulan .Pencapaian sudah tercapai lintas program
b. Pembinaan panti asuhan 2 panti. Pencapaian baru melakukan
pendataan oleh karena baru melakukan pendataan karena saat
kunjungan tidak bertemu dengan pengurusnya.
29. Indra
a. Penemuan kasus kelainan refraksi 10% ( 8 orang ) / bulan. Pertahankan kegiatan yang sudah
Pencapaian sudah tercapai dilakukan
b. Penemuan kasus buta katarak 100% ( 2 orang/bulan ). Pencapaian
sudah tercapai.
c. Penemuan kasus penyakit mata lain 10% (33 orang ) / bulan
,Pencapaian 31 orang ,kendalanya adalah tidak banyak kunjungan
pasien dengan kasus penyakit mata lain.
30. Lansia
a. Pembinaan kelompok lansia 100%, pencapaian 100% Pembinaan lansia secara berkelanjutan
b. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok lansia yang dibina
27 orang .Pencapaian sudah tercapai.
31. Jiwa
a. Penemuan kasus jiwa baru 45 orang setahun, Pencapaian sudah Pertahankan kegiatan
tercapai.
 b. Penanganan kasus jiwa 100%, Pencapaian 100%.
32. UKK
Melakukan penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan pada pekerja Tetap melaksanakan kegiatan secara
Perusahaan informal ( 5 perusahaan ) dan perusahaan formal berkelanjutan
( 2 perusahaan ) 80%.Pencapaian 100%.
33. Kesorga
Staf puskesmas melakukan olah raga setiap hari sabtu 4x sebulan . Usulan kegiatan olahraga agar
Pencapaian tidak tercapai oleh karena staf belum bisa meluangkan dilaksanakan secara rutin.
waktu
untuk datang lebih pagi melakukan senam di puskesmas.
34. Yankestradkom
a. Melayani rujukan internal dari semua poli dan ruangan terapi Tetap mempertahankan kegiatan
Akupresure dan konsultasi ramuan jamu 100%.
Pencapaian 100%.
b. Pembentukan kelompok TOGA di banjar 6-10 KK.
Pencapaian 10 KK di banjar Puseh .
c. KK yang memiliki TOGA di pekarangan rumah 50%
Pencapaian 175 KK dari total 201 KK sudah memiliki TOGA di
banjar Puseh.
35. UKGM
a. Pemeriksaan gigi dan mulut balita 50%. Pencapaian 100%. Pertahanakan metode yang sudah
b. Rujukan kader dengan pasien yang mengalami kelaianan gigi dan dikerjakan.
mulut 20%, pencapaian sudah tercapai di banjar Pesanggaran.
3. Hasil Audit Internal Audit internal sudah dilakukan seperti yang terjadwal dalam Jadwal 22 Agustus 2016 WMM
Audit, semua Auditor telah melaksanakan audit dimasing masing poli
yang mereka audit.. Hasil-hasil audit internal menunjukkan umumnya di
semua unit sudah melaksanakan apa yang diminta dalam standar
akreditasi, meskipun masih perlu adanya perbaikan-perbaikan yang
dilakukan. Temuan yang terbanyak dalam audit internal yang
menyatakan kurangnya SDM adalah Kepala Puskesmas,Puskel,Poli
gigi,UGD,TB,HIV/IMS,kestrad,Gizi, Kesehatan Anak,DBD,Kesorga
,Rawat InapUmum,KB. Temuan audit yang lain adalah adanya alat yang
belum dikalibrasi karena alat masih baru dan alur pengelolaan rekaman
TB dan HIV/IMS (petugas tidak bisa menjelaskan).Temuan-temuan
audit akan ditindaklanjuti/diselesaikan dalam waktu sesuai dalam kolom
target disamping. Hasil-hasil audit dapat dilihat dalam lampiran log-
status audit.
4 Umpan Balik pelanggan dari Januari sampai bulan Agustus 2016 SEMUA UNIT
Pelanggan Bulan Maret ada 2 umpan balik antara lain keluhan terhadap pelayanan
di loket tentang kurangnya pulpen untuk mencatat identitas pasien.dan
yang kedua adalah tentang permohonan adanya perbedaan pelayanan
antara penduduk asli dan penduduk pendatang.
Pada bulan Agustus terdapat 1 umpan balik pelanggan melalui media
sosial tentang rujukan JKN yang tidak dilayani pada sore hari.
Sudah dilakukan umpan balik dari keluhan pelanggan 1x 24 jam ada
 yang langsung dijawab melalui telepon/sms dan media sosial juga
membicarakan dalam rapat internal dengan unit kerja yang dikeluhkan

Adapun hasil survey IKM adalah sebagai berikut :

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) unit pelayanan Puskesmas IV
Denpasar Selatan Januari-Juni 2016 adalah 83,48. Dikatakan sudah
naik dimana hasil sebelumnya Juli Desember 2015 adalah 80,41.
5 Manajemen resiko dan Dilakukan sosialisasi prosedur dalam manajemen resiko. Ada Juli Agustus 2016 SEMUA UNIT
keselamatan pasien manajemen proaktif dan aktif. Dilakukan sosialisasi tentang definisi
KTD, KTC, KNC, KPC.
Manajemen proaktif bersifat pencegahan menggunakan metode FMEA
Manajemen aktif untuk penanganan resiko yang sudah terjadi.
Untuk kasus yang sudah terjadi yaitu KTD bayi mengalami kejang
demam saat menunggu antrian. Dilakukan tindakan korektif dan
pencegahan dengan melakukan pemeriksaan suhu badan pada semua
balita demam saat pendaftaran di ruang pendaftaran.
Penerapan 7 standar keselamatan pasien dan 6 indikator/ sasaran
keselamatan pasien
6 Masalah operasional Masalah kepegawaian harus ditingkatkan kompetensi terkait. SEMUA UNIT
terkait dengan Masalah penamaan ruangan harus sesuai standar akreditasi puskesmas.
penerapan sistem Pemeliharaan sarana prasarana harus dipantau oleh unit terkait dan - WMM
manajemen mutu dimonitoring bagian umum.
Pemantauan bahan dan limbah berbahaya di setiap ruangan
Pelimpahan wewenang harus terkoordinasi dengan baik.
7 Rencana perbaikan/ Adanya inovasi berupa pemeriksaan suhu badan balita di ruang 1 tahun sekali SEMUA UNIT
perubahan yang perlu pendaftaran, proses penyimpanan data dalam dropbox harus
dilakukan baik pada dimonitoring dan evaluasi,
sistem manajemen
mutu
8 Rekomendasi untuk Diperlukan sosialisasi untuk penerapan manajemen resiko - SEMUA UNIT
perbaikan Diperlukan penambahan tenaga terkait beban kerja di puskesmas.
Diperlukan pelatihan peningkatan kompetensi petugas.
 WMM Sekretaris

pp
. dr.Kadek Wirawan drg. Ni Putu Oka Yuliana
NIP. 198502272010011017 NIP. 197507062009032008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas IV DENPASAR SELATAN

dr. A.A.A Dewi Anjani

NIP. 19670420 199703 2 003