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PSICOLOGA

LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO (ACT) es una de MARISA PEZ BLARRINA, coordinadora de la obra, es doctora en

Marisa Pez Blarrina


Olga Gutirrez Martnez
las terapias ms representativas de las denominadas terapias contex- Psicologa por la Universidad de Almera. Su formacin y entrena-
tuales. Adems, la ACT es parte de una aproximacin cientfica ms miento en psicologa clnica se inicia en el ao 2000 en la Unidad

Mltiples
amplia para desarrollar una psicologa cientfica que responda mejor Clnica de la Universidad de Almera, bajo la supervisin de la
a la complejidad de la condicin humana. Tanto desde la vertiente doctora Carmen Luciano. Ha obtenido formacin adicional como
de investigacin bsica como de la aplicada, esta terapia est siendo terapeuta ACT, lo que, junto con su amplia experiencia clnica, le ha
validada a travs de mltiples estudios de caso y ensayos clnicos. Se llevado a obtener la acreditacin como entrenadora de terapeutas en
ha probado que la ACT es efectiva en un amplio rango de trastornos terapia de aceptacin y compromiso (ACT Trainer, Association for

aplicaciones
psicolgicos y de problemas relacionados con la salud. Contextual Behavioral Science; ACBS). Actualmente forma parte
del Grupo de Investigacin Anlisis Experimental y Aplicado del
En este libro se muestra cmo la ACT puede ser Comportamiento de la Universidad de Almera. Tambin es docente

de la Terapia
aplicada a diversos problemas psicolgicos en contextos muy dife- y terapeuta en el Instituto ACT. Su inters por la investigacin e
rentes, en formatos distintos y en una variedad de poblaciones. El implicacin en el mbito aplicado se ve reflejado en diversas publi-
objetivo es poner a disposicin del lector un material prctico en el caciones nacionales e internacionales.
que se muestran la conceptualizacin que se hace desde la ACT de

de Aceptacin
OLGA GUTIRREZ MARTNEZ, coordinadora de la obra, es doctora
los problemas como el trastorno de evitacin experiencial (TEE) y en Psicologa por la Universidad de Almera y profesora ayudante
las operaciones que el clnico hace en terapia. As, a travs de ml-

MLTIPLES APLICACIONES DE LA TERAPIA


doctor del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamien-
tiples ejemplos, se muestra cmo se aplican sus mtodos de forma

DE ACEPTACIN Y COMPROMISO (ACT)


tos Psicolgicos de la Universidad de Barcelona. Ha desarrollado

y Compromiso (ACT)
funcional en la prctica clnica. En este sentido, el libro, junto con su actividad de investigacin en el grupo Anlisis Experimental y
otros recursos de formacin, es una herramienta esencial para que Aplicado del Comportamiento que dirige la doctora Carmen Lucia-
los interesados en esta novedosa terapia puedan profundizar y com- no, con estudios sobre las condiciones en que emerge y deriva la
prender sus principales componentes y mtodos y desarrollar las evitacin experiencial y sobre los procesos verbales que definen
destrezas necesarias para una aplicacin eficaz. Marisa Pez Blarrina los mtodos de cambio contextual. Su amplia trayectoria e inters
por la investigacin ha repercutido en un extenso currculum de
Olga Gutirrez Martnez investigacin y como docente, habiendo participado en activida-
des cientficas a nivel nacional e internacional y siendo autora de
(Coords.) diversas publicaciones sobre el tema.

ISBN 978-84-368-2678-4

PIRMIDE
PIRMIDE
9 788436 826784
www.edicionespiramide.es 0203226 PSICOLOGA
Mltiples
aplicaciones
de la Terapia
de Aceptacin
y Compromiso (ACT)
MARISA PEZ BLARRINA OLGA GUTIRREZ MARTNEZ
DOCENTE Y TERAPEUTA. PROFESORA AYUDANTE DOCTOR EN PSICOLOGA
INSTITUTO ACT, MADRID DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA

Mltiples
aplicaciones
de la Terapia
de Aceptacin
y Compromiso (ACT)

EDICIONES PIRMIDE
COLECCIN PSICOLOGA

Director:
Francisco J. Labrador
Catedrtico de Modificacin de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Edicin en versin digital

Est prohibida la reproduccin total o parcial


de este libro electrnico, su transmisin, su
descarga, su descompilacin, su tratamiento
informtico, su almacenamiento o introduc-
cin en cualquier sistema de repositorio y
recuperacin, en cualquier forma o por cual-
quier medio, ya sea electrnico, mecnico,
conocido o por inventar, sin el permiso expre-
so escrito de los titulares del copyright.

Marisa Pez Blarrina y Olga Gutirrez Martnez, 2012


Primera edicin electrnica publicada por Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), 2012
Para cualquier informacin pueden dirigirse a piramide_legal@anaya.es
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Telfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-2678-4
Relacin de autores

Carmen Luciano Soriano Toms Quirosa Moreno


Catedrtica de Universidad de Almera. Directora del Grupo Doctor en Psicologa. Psiclogo del Departamento de Aten-
de Investigacin de Anlisis Experimental y Aplicado del cin Psicolgica del Ayuntamiento de La Zubia (Granada)
Comportamiento. Directora del Instituto ACT
J. Carmelo Visdmine Lozano
Marisa Pez Blarrina Psiclogo, Cuerpo Superior de Tcnicos de Instituciones Pe-
Doctora en Psicologa. Docente y terapeuta Instituto ACT nitenciarias

Rosa Mara Vizcano Torres


Olga Gutirrez Martnez Licenciada en Psicologa. Becaria FPU. Universidad de Al-
Doctora en Psicologa. Profesora ayudante doctor en Psico- mera
loga, Universidad de Barcelona
Roger Vilardaga
Sonsoles Valdivia Salas Candidato a doctor en la Universidad de Nevada, Reno y
Doctora en Psicologa. Profesora ayudante doctor en Psico- residente en la Universidad de Washington School of Me-
loga, Universidad de Zaragoza dicine

Francisco Montesinos Marn Jos Manuel Molinero Roldn


Director del Centro de Psicologa LeBlanc y Mayo y profesor
Doctor en Psicologa. Profesor de la Universidad Europea de
asociado de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psico-
Madrid. Docente y terapeuta Instituto ACT
lgicos de la Universidad de Mlaga

Francisco Jos Ruiz Jimnez Rafael Morn Gaspar


Doctor en Psicologa. Profesor sustituto en el Departamento Psiclogo de Albatest y del Centro de Mediacin e Interven-
de Psicologa Social de la Universidad de Granada cin Familiar de Albacete

Mnica Hernndez Lpez Vanessa Snchez Martn


Doctora en Psicologa. Profesora ayudante doctora de la Miembro del grupo de Investigacin de Anlisis Experimental
Universidad de Jan y Aplicado del Comportamiento de la Universidad de Almera

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ndice

Agradecimientos ................................................................................................... 15

Prefacio .................................................................................................................. 17

Introduccin. ACT en su contexto ...................................................................... 21

1. Aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) en trastor-


nos de ansiedad en la infancia. Un caso de fobia a la oscuridad (Fran-
cisco J. Ruiz, Carmen Luciano, Rosa M. Vizcano y Vanessa Snchez) ...... 29

Resumen............................................................................................................ 29
1.1. Introduccin ............................................................................................ 30
1.2. Identificacin del paciente........................................................................ 31
1.3. Estrategias de evaluacin ......................................................................... 31
1.4. Anlisis funcional del problema ............................................................... 32
1.5. Tratamiento.............................................................................................. 34
1.5.1. Sesin 1 ........................................................................................ 34
1.5.2. Sesin 2 ........................................................................................ 39
1.5.3. Sesin 3 ........................................................................................ 41
1.5.4. Sesin 4 ........................................................................................ 42
1.5.5. Sesin 5 ........................................................................................ 42
1.6. Seguimiento ............................................................................................. 43
1.6.1. Sesin 6 (primera de seguimiento) ............................................... 43
1.6.2. Sesin 7 (segunda de seguimiento) ............................................... 43
1.6.3. Sesin 8 (tercera de seguimiento) ................................................. 43
1.7. Resultados................................................................................................ 43
1.8. Discusin ................................................................................................. 44

2. La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de


comportamiento (Marisa Pez Blarrina y Carmen Luciano) ....................... 47

Resumen............................................................................................................ 47
2.1. Introduccin ............................................................................................ 48
2.2. Presentacin del caso ............................................................................... 48

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10 / ndice

2.3. La historia de Laura y anlisis funcional del patrn de regulacin .......... 50


2.4. El tratamiento .......................................................................................... 52
2.4.1. Delimitacin de las conductas clnicamente relevantes ................ 53
2.5. Resultados................................................................................................ 68
2.6. Discusin ................................................................................................. 70

3. ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso (Marisa


Pez Blarrina) .................................................................................................. 73

Resumen............................................................................................................ 73
3.1. Introduccin ............................................................................................ 74
3.1.1. El problema de la ansiedad .......................................................... 74
3.1.2. La lucha contra la ansiedad: el verdadero problema .................... 75
3.2. Presentacin del caso: anlisis funcional y variables histricas ................ 76
3.3. Tratamiento.............................................................................................. 77
3.3.1. El contexto teraputico para la defusin ...................................... 78
3.3.2. Entrenamiento en defusin desde la perspectiva del yo................ 80
3.4. Conclusiones ............................................................................................ 87

4. ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la


exposicin con el estudio de un caso (Olga Gutirrez Martnez, Carmen
Luciano y Carmelo Visdmine) ....................................................................... 89

Resumen............................................................................................................ 89
4.1. Introduccin ............................................................................................ 90
4.2. Historia, descripcin del caso y anlisis funcional ................................... 92
4.3. Procedimiento .......................................................................................... 96
4.3.1. La experiencia de la desesperanza creativa ................................... 97
4.3.2. Clarificacin de valores ................................................................ 101
4.3.3. Exposicin, defusin y la perspectiva del yo ................................ 103
4.4. Resultados................................................................................................ 107
4.5. Discusin ................................................................................................. 110

5. Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT (Mnica


Hernndez Lpez) ........................................................................................... 113

Resumen............................................................................................................ 113
5.1. Introduccin ............................................................................................ 114
5.1.1. Efectividad de ACT en el tratamiento del tabaquismo ................. 114
5.2. Caractersticas del caso e historia del problema ....................................... 115
5.3. Evaluacin y anlisis funcional ................................................................ 116
5.4. Intervencin ............................................................................................. 117
5.4.1. Sesin 1 ........................................................................................ 118
5.4.2. Sesin 2 ........................................................................................ 121
5.4.3. Sesin 3 ........................................................................................ 123
5.4.4. Seguimientos ................................................................................ 124
5.5. Resultados................................................................................................ 124
5.6. Discusin ................................................................................................. 128

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ndice / 11

6. La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control


de impulsos: alcoholismo y juego compulsivo (Marisa Pez Blarrina) ... 131
Resumen............................................................................................................ 131
6.1. Introduccin ............................................................................................ 132
6.2. Presentacin del caso ............................................................................... 133
6.3. Anlisis funcional del problema ............................................................... 134
6.4. Tratamiento.............................................................................................. 136
6.5. Resultados................................................................................................ 145
6.6. Discusin ................................................................................................. 146

7. ACT en el abordaje del sufrimiento crnico: tratamiento de una vctima


de abusos sexuales con dolor crnico (Francisco Montesinos Marn, Car-
men Luciano y Carmelo Visdmine) ............................................................... 147
Resumen............................................................................................................ 147
7.1. Introduccin ............................................................................................ 148
7.2. Descripcin del caso y motivo de consulta............................................... 149
7.3. Historia y anlisis funcional..................................................................... 150
7.4. Tratamiento.............................................................................................. 153
7.5. Resultados................................................................................................ 159
7.6. Discusin ................................................................................................. 161

8. Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en


dos estudios de caso (Jos Molinero Roldn) ............................................ 163
Resumen............................................................................................................ 163
8.1. Presentacin de los casos ......................................................................... 164
8.1.1. Caso 1 .......................................................................................... 164
8.1.1.1. Historia ......................................................................... 164
8.1.1.2. Sesiones de evaluacin, tratamiento y seguimiento ....... 165
8.1.1.3. Resultados..................................................................... 171
8.1.2. Caso 2 .......................................................................................... 172
8.1.2.1. Historia ......................................................................... 172
8.1.2.2. Sesiones de evaluacin, tratamiento y seguimiento ....... 174
8.1.2.3. Resultados..................................................................... 179
8.2. Discusin ................................................................................................. 180

9. La aplicacin de ACT en la superacin de barreras psicolgicas en la


sexualidad (Francisco Montesinos Marn y Marisa Pez Blarrina) .............. 183
Resumen............................................................................................................ 183
9.1. Introduccin ............................................................................................ 184
9.1.1. ACT en el mbito del comportamiento sexual ............................. 185
9.1.2. ACT y las disfunciones sexuales................................................... 186
9.2. Presentacin de casos ............................................................................... 187
9.2.1. Caso 1. Hiperreflexividad y disfuncin erctil .............................. 187
9.2.2. Caso 2: Problemas de control de la eyaculacin: eyaculacin
precoz y retardada ....................................................................... 192
9.2.3. Caso 3: Problemas en el control de impulsos sexuales.................. 195
9.3. Conclusiones ............................................................................................ 199

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12 / ndice

10. Terapia de aceptacin y compromiso aplicada a los problemas de


pareja (Rafael Morn Gaspar) ...................................................................... 203

Resumen .......................................................................................................... 203


10.1. Introduccin ......................................................................................... 204
10.1.1. Trastorno de evitacin experiencial y problemas de pareja .... 205
10.1.2. Los componentes de ACT aplicados a la terapia de pareja .... 205
10.2. Descripcin del caso e historia del problema ....................................... 207
10.3. Evaluacin ........................................................................................... 208
10.4. Proceso de intervencin ........................................................................ 210
10.5. Resultados ............................................................................................ 215
10.6. Discusin ............................................................................................. 216

11. ACT aplicada a una paciente con lupus eritematoso sistmico (Toms
Quirosa y Olga Gutirrez Martnez)............................................................... 219

Resumen .......................................................................................................... 219


11.1. Introduccin ......................................................................................... 220
11.2. Descripcin e historia del caso ............................................................. 221
11.3. Evaluacin, medidas y anlisis funcional ............................................. 222
11.4. Intervencin ......................................................................................... 225
11.4.1. Sesin 1 (individual) ............................................................... 225
11.4.2. Sesiones de 2 a 5 (grupales) .................................................... 228
11.4.3. Sesin 6 (individual y final del tratamiento) ........................... 229
11.4.4. Sesiones de revisin ................................................................ 230
11.4.5. Seguimientos .......................................................................... 230
11.5. Resultados ............................................................................................ 231
11.6. Discusin ............................................................................................. 233

12. La aceptacin aplicada al proceso quirrgico (Sonsoles Valdivia


Salas) .............................................................................................................. 237

Resumen .......................................................................................................... 237


12.1. Introduccin ......................................................................................... 238
12.2. Preparacin psicolgica para la mejora del afrontamiento del proceso
quirrgico: objetivos, tcnicas y evidencia ............................................ 238
12.2.1. Tcnicas de intervencin psicolgica orientadas a facilitar la
recuperacin postoperatoria ................................................... 239
12.2.2. Evidencia de la eficacia de la aproximacin cognitivo-
conductual tradicional ........................................................... 240
12.3. Lagunas de la aproximacin cognitivo-conductual a la preparacin
para la ciruga ...................................................................................... 241
12.4. Aplicacin de la aproximacin teraputica basada en la aceptacin al
proceso quirrgico ................................................................................ 243
12.4.1. Conceptos clave en ACT y aplicables a la preparacin para la
ciruga .................................................................................... 243
12.4.2. Ejemplo de aplicacin de un protocolo basado en ACT previo
a la ciruga.............................................................................. 245

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13. Estigma y prejuicios (Roger Vilardaga) ...................................................... 251


Resumen .......................................................................................................... 251
13.1. Introduccin ......................................................................................... 252
13.1.1. Cul es el impacto del estigma y los prejuicios? .................... 252
13.1.2. Estrategias tradicionales de reduccin del prejuicio y el es-
tigma ...................................................................................... 253
13.1.3. Conclusiones de la revisin .................................................... 255
13.2. El estigma desde el punto de vista de la TMR ..................................... 256
13.3. ACT como estrategia de reduccin de los efectos del estigma .............. 260
13.4. Estudios y evidencia emprica de la ACT/TMR ................................... 264
13.5. Conclusiones ........................................................................................ 267

Referencias bibliogrficas ................................................................................... 269

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Agradecimientos

Damos las gracias especialmente a la doctora Carmen Luciano, inagotable promo-


tora de ste y muchos otros trabajos.
A las aportaciones realizadas por los profesionales participantes, por su generosidad
en compartir su trabajo, su paciencia y su buen hacer.
A los pacientes, por su confianza, porque gracias a ellos hemos aprendido lo que
sabemos hacer.

MARISA PEZ BLARRINA


OLGA GUTIRREZ MARTNEZ

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Prefacio

Desde la publicacin de la primera edicin del jor controlados para aislar componentes, proce-
libro que supuso la presentacin en sociedad de sos de cambios y mostrar los elementos comunes
la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) que hacen de ACT una terapia aplicable a nume-
(Hayes, Stroshal y Wilson, 1999), y el primer ma- rosos problemas. Este largo recorrido en el que
nual en castellano que publicamos poco tiempo asumo que quedan muchos objetivos que alcan-
despus (Wilson y Luciano, 2002) hasta el presen- zar ha permitido que ACT haya sido reconoci-
te, ACT ha ido flexibilizando su forma de presen- da en el ltimo ao como una terapia validada
tacin y amoldando el formato de sus textos a las para el tratamiento del dolor crnico. Slo cabe
numerosas audiencias que han tenido, y tienen, esperar nuevos reconocimientos.
inters en entender y aplicar ACT. Este texto que prologo viene a cubrir parte del
Esta larga dcada transcurrida ha sido fruct- hueco generado, ampliado a lo largo de los lti-
fera en la confirmacin experimental de las bases mos aos, con la expansin de las terapias con-
de la terapia con estudios de laboratorio. Por un textuales o de tercera generacin. El hueco al que
lado, estudios sobre el funcionamiento verbal del me refiero no es otro que la necesidad de publi-
ser humano, o dicho de otro modo, entender la caciones dirigidas a explicar y describir la puesta
emergencia de pensamientos, emociones y otros en prctica de ACT que, a lo largo de los aos,
eventos privados y su papel en la regulacin de la ha ido sufriendo cambios. Textos prcticos como
conducta, hasta el punto de generar un nivel de el presente que representen la puesta de largo
sufrimiento personal limitante. para una terapia que ha trascendido su adoles-
La existencia de una conceptuacin clara so- cencia y se adentra en su madurez.
bre el comportamiento del ser humano ha sido el La primera coleccin de casos de ACT, publi-
eje sobre el que han girado y continuarn girando, cada en los albores de su aplicacin (Luciano,
numerosos estudios experimentales sin los cuales 2001) necesitaba una actualizacin cuyo compro-
ACT quedara desposeda de su esencia pasando miso asumimos en el ao 2007, con motivo del
a ser, simplemente, una terapia ms. Lo funda- World Congress of Cognitive-Behavioral Thera-
mental es, precisamente, su asentamiento concep- pies en Barcelona, decidiendo preparar un nuevo
tual y experimental. libro de casos que incorporase los avances desa-
Esta dcada, por otro lado, ha sido testigo de rrollados en los ltimos aos. El compromiso era
numerosos estudios dirigidos a mostrar la eviden- lograr un texto que recogiera las novedades en la
cia de ACT en una casustica considerable. Los aplicacin de ACT e hiciera transparente el pro-
anlisis crticos al corazn de ACT (por ejemplo, ceso. Pero, sobre todo, que ofreciera algunos de
Gaudiano, 2011) han ido perfilando estudios me- los avances que desde la investigacin bsica se

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18 / Prefacio

estaban volcando a la prctica clnica, y viceversa. a la ya importante literatura sobre el tema, en


Proceder esencial que, para quin escribe estas l- especial a la nueva edicin de ACT (Hayes, Stros-
neas, ha primado en las tareas que hemos llevado hal y Wilson, 2011) y, ms especficamente, a la
a cabo en mi grupo de investigacin a lo largo de gua prctica de Hayes y Stroshal (2005), y el
aos, con resultados que, entre otros, permiten texto de Dahl, Wilson, Luciano, y Hayes (2005).
que podamos tener hoy en nuestras manos un tex- Todas estas publicaciones, y otras ms especfi-
to que, en parte, recoge muchas de las innovacio- cas, ofrecen una lnea de publicaciones que per-
nes habidas. miten obtener una idea clara y concisa de qu es
En suma, el presente texto es un resultado del ACT, cmo se practica y cules son sus funda-
recorrido desarrollado a lo largo de estos aos. mentos.
Incluye casos que son ejemplos del modo inicial El lector podr encontrar en este texto una
de hacer ACT, pero desde la perspectiva del pre- descripcin pormenorizada de un conjunto de ca-
sente. Y que tambin son reflejo de los modos de sos tratados bajo la lgica y mtodos de accin
actuar seleccionados a partir del trabajo realizado de ACT que le permitirn avanzar en su compren-
en la ltima dcada cuando circulbamos de las sin prctica. Detenerse en la lectura de este tex-
sesiones clnicas donde se innovaban ejercicios to es cubrir una etapa del camino orientado a
o interacciones ms directas al laboratorio con aprender el modus operandi de ACT, de la mano
el fin de analizar los procesos verbales involucra- de profesionales que llevan tiempo trabajando en
dos, para volver de nuevo desde el laboratorio a esta direccin y que, generosamente, han emplea-
las sesiones clnicas. do parte de su tiempo en compartir su experiencia
En general, como proceso en marcha, los di- clnica.
ferentes grupos de investigacin en anlisis fun- La edicin supervisada por dos personas al-
cional del lenguaje y la cognicin, hemos avan- tamente cualificadas hace que el texto global ten-
zado en la comprensin de los mtodos clnicos ga la unidad y la coherencia de un producto revi-
desde metforas a ejercicios experienciales, sado en detalle para que los cambios de forma de
en el anlisis de los momentos e interacciones en un caso a otro resulten funcionalmente equivalen-
sesiones como conductas clnicamente relevantes tes. Quienes lean este texto tendrn la oportuni-
que hacen que ACT se complete con FAP (Psico- dad de comprobar los diferentes modos de hacer
terapia Analtica Funcional). en ACT y apreciar que a pesar de las diferencias
La recopilacin de estos modos de hacer en formales, todos tienen el mismo sentido o lgica
parte se han vertido, desde el ao 2004, tanto funcional. Esto significa que las diferentes pues-
encursos de formacin como en artculos y, espe- tas en escena de ACT, a travs de los diferentes
cialmente, en el continuo trabajo realizado en el casos, conforman una especie de clase funcional
Mster en Terapias Contextuales (centradoenla dirigida a la aceptacin del malestar cuando ha-
Terapia de Aceptacin y Compromiso y la Psico- cerlo es til para actuar en lo que importa a la
terapia Analtica Funcional) que desde el ao 2007 persona.
organizamos en el Instituto ACT, primer oyente La lectura de cada caso puede verse como una
y hablante de los modos ms directos de inter- pieza de un puzzle aplicado de ACT. La lectura
vencin. de todos ellos ofrece muchas piezas y permite al
Este libro representa una puesta al da en este lector cerrar el puzzle con las nuevas piezas que
sentido y el lector interesado podr completar aporte su propio trabajo profesional o la lectura
los modos de hacer ms conectados a la inves- de otros textos y estudios de casos. Es suficiente
tigacin en el nuevo libro que actualmente se por mi parte y cabe entrar al asunto en s.
encuentra en elaboracin (Luciano, en prepara-
cin). El libro de aplicaciones que presento y el CARMEN LUCIANO SORIANO
manual en preparacin que se anuncia, se unen Aguadulce, 30 de enero de 2012

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Prefacio / 19

Referencias: Hayes, S. C., Stroshal, K. y Wilson, K. G. (1999). Accep-


tance and Commitment Therapy. Guilford,NewYork.
Dahl, J., Wilson, K. G., Luciano, C. y Hayes, S. C. Hayes, S. C., Stroshal, K. y Wilson, K. G. (2011). Ac-
(2005). ACT and Chronic Pain. Nevada, Reno: ceptance and Commitment Therapy. The process and
Context Press. practice of mindful change. Guilford, New York.
Gaudiano, B. A. (2011). A review of ACT and recom- Luciano, C. (dir.) (2001). Terapia de Aceptacin y Com-
mendations for continued scientific advancement. promiso. Libro de casos. Valencia: Promolibro.
The Scientific Review of Mental Health Practice, 8, Luciano, C. (2012, en prensa). Avances en la Terapia de
2, 2011. Aceptacin y Compromiso. Pirmide, Madrid.
Hayes, S. C. y Stroshal., K. (2005). A practical guide to Wilson, K. G. y Luciano, C. (2002). Terapia de Acep-
Acceptance and Commitment Therapy. Springer, tacin y Compromiso. Un tratamiento conductual
New York. orientado a los valores. Pirmide, Madrid.

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Introduccin. ACT en su contexto

La Terapia de Aceptacin y Compromiso es diferente de un zapato) que permite que las


(ACT) se considera una de las terapias ms repre- claves contextuales (p. ej., diferente) sean abs-
sentativas de las denominadas terapias de tercera tradas y se puedan aplicar arbitrariamente a nue-
generacin o terapias contextuales (vase Hayes, vos estmulos. Ejemplos de claves contextuales
2004, para una descripcin de la evolucin de las con funciones relacionales arbitrarias serian:
terapias cognitivo-conductuales). Sin embargo, se igual (p. ej., 2 es igual que dos), opuesto (p. ej.,
puede decir que ACT es ms que eso, es parte de grueso es lo opuesto de fino), diferente (p. ej., un
una aproximacin cientfica ms amplia para de- calcetn es diferente de un zapato), comparacin
sarrollar una psicologa que responda mejor a la (p. ej., pap es ms alto que mam), pertenencia
complejidad de la condicin humana. Los avan- (p. ej., la nariz es parte de la cara), o toma de
ces logrados hasta la fecha en ese ambicioso pro- perspectiva (p. ej., yo estoy aqu y t ests all).
yecto son el resultado sinrgico de la investiga- Todas las claves o marcos relacionales se carac-
cin en tres vertientes: la directamente clnica con terizan por tres propiedades: el establecimiento
estudios de ACT, la relacionada con la teora del mutuo, el establecimiento combinatorio y la
marco relacional y la que concierne a la dimen- transformacin de funciones. El establecimiento
sin diagnstica del trastorno de evitacin expe- mutuo implica que de la relacin entre dos eventos
riencial. Se esboza a continuacin brevemente el en una direccin se deriva una segunda relacin
estado actual de conocimiento en las tres ver- (p.ej., si a un cro se le dice que Mara es ms alta
tientes. que Juan, derivar que Juan es ms bajo que Ma-
La Teora del Marco Relacional (TMR)esuna ra). El establecimiento combinatorio implica que
reciente conceptuacin funcional-contextual del dos relaciones se pueden combinar para derivar
lenguaje y de la cognicin como comportamiento una tercera relacin (p. ej., en el ejemplo anterior,
relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). si al cro tambin se le dice que Pepa es ms alta
Desde la TMR se sostiene que los humanos que Mara, derivar que Pepa es ms alta que
aprendemos a establecer relaciones arbitrarias en- Juan). La implicacin ms obvia de estas dos pro-
tre eventos y, en virtud de esas relaciones, a res- piedades es la inmensa expansin de relaciones
ponder a unos eventos en trminos de otros. La entre estmulos que podemos establecer sin un en-
TMR defiende que el comportamiento relacional trenamiento directo. La transformacin de funcio-
es un repertorio operante que es aprendido en el nes implica que la funcin que tenga un estmulo
proceso de socializacin a travs de mltiple ejem- puede cambiar la funcin de todo aquel otro con
plos donde se establecen relaciones arbitrarias y el que se relacione (p. ej., si al cro se le dice que
bidireccionales entre estmulos (p. ej., un calcetn Mara juega mejor al baloncesto que Juan porque

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es ms alta, entre los tres, elegir a Pepa como (TEE) o evitacin experiencial destructiva (Hayes,
parte de su equipo). Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996; Lucia-
Las aplicaciones de la TMR son diversas (por no y Hayes, 2001) y se ha detectado, entre otros,
ejemplo, vase Rehfeldt y Barnes-Holmes, 2009) en los trastornos afectivos, los trastornos de an-
y en lo que concierne al mbito de la psicopato- siedad, las adicciones, la anorexia y la bulimia,
loga y los tratamientos psicolgicos, la TMR per- los trastornos del control de impulsos, ciertos sn-
mite explicar la emergencia y transformacin de tomas psicticos, el duelo, el trastorno por estrs
funciones psicolgicas clnicamente relevantes sin postraumtico y numerosos problemas de con-
condicionamiento directo (p. ej., Barnes-Holmes, ducta asociados a la enfermedad (por ejemplo,
Barnes-Holmes, McHugh y Hayes, 2004; Doug- cncer, diabetes, epilepsia y problemas en los que
her, Hamilton, Fink, y Harrington, 2007; Luciano el dolor juega un papel esencial) (vase Boulan-
et al., 2009; Rodrguez-Valverde, Luciano, y Bar- ger, Hayes y Pistorello, 2010, para una revisin de
nes-Holmes, 2009). As ocurre, por ejemplo, que las reas en las que se ha detectado el TEE).
sin que podamos prevenirlo los humanos senti- La evitacin de los eventos o las experiencias
mos miedo, dolor, angustia, etc., no slo ante la privadas (pensamientos, emociones, etc.) no es
situacin aversiva que gener ese tipo de experien- problemtica en s misma, pero se convierte en un
cias por contingencias directas (castigo, extin- problema cuando conduce a la inflexibilidad psi-
cin), sino tambin ante cualquier tipo de situa- colgica, esto es, cuando la eliminacin del ma-
cin que sea relacionada verbalmente con la lestar se convierte en un paso necesario para ac-
situacin traumtica. Ms an, en algunos con- tuar de manera consistente con los propios
textos nuestras propias reacciones (pensamientos, valores. En la medida en que sentirse bien se con-
sensaciones, recuerdos) cumplen funciones trans- vierte en el elemento clave y central para poder
formadas por el lenguaje y como se ver, los in- actuar de un modo valioso estarn dadas las con-
tentos de cambiar o suprimir esas reacciones no diciones para que la persona se comporte delibe-
funcionan porque conducen a una extensin de radamente para reducir o controlar los eventos
la red relacional (cualquier interaccin supone privados. Este patrn inflexible a largo plazo con-
una adicin de relaciones verbales, nunca sustrac- lleva un costo muy elevado en el sentido de tener
cin). Tambin, como se ha dicho, la transforma- cada vez ms presentes los eventos privados inc-
cin de funciones est contextualmente controla- modos o temidos y una vida cada vez ms restrin-
da, de modo que es posible cambiar el contexto gida, lo que va minando cada vez ms a la perso-
de las redes relacionales sin cambiar su contenido, na en su percepcin de s misma y en su habilidad
lo que, como se ver, supone la base de los mto- para afrontar el malestar, a la par que ampla su
dos clnicos de ACT. insatisfaccin personal. Como se dijo, para com-
Si las funciones verbales o el lenguaje estn en prender cmo la evitacin experiencial se afianza
la raz del sufrimiento psicolgico, el anlisis de como patrn de funcionamiento se debe tener en
las funciones de los as llamados trastornos men- cuenta el papel de la actividad relacional. Los
tales arrojar ms puntos en comn entre ellos comportamientos con funciones de evitacin per-
que diferencias. En efecto, existe un creciente n- miten obtener cierto alivio inmediato. Sin embar-
mero de estudios que apuntan que muchos de los go, nuestra naturaleza verbal implica que, inevi-
trastornos diferenciados en los sistemas diagns- tablemente, las sensaciones de malestar se harn
ticos al uso (DSM o CIE) tienen en comn un presentes antes o despus (aunque diferentes se-
tipo de regulacin del comportamiento consisten- gn la historia relacional de cada persona) y, de
te en la necesidad inflexible de actuar para no nuevo, la persona volver a hacer algo para eli-
entrar en contacto con el malestar o para escapar minarlas. Y, nuevamente aparecer el malestar, y
de l. Este tipo de regulacin inflexible ha sido nuevamente se har algo para escapar, y as suce-
denominado trastorno de evitacin experiencial sivamente. Estas acciones en algn grado consi-

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guen su propsito cierto alivio temporal y se tactar momento a momento con cualesquiera ex-
ven coherentes cargadas de razn lo que va periencias que surjan en las circunstancias
proporcionando a los eventos privados un poder presentes segn la historia y responder a ellas con
extraordinario y supersticioso, tal que la persona acciones que permitan avanzar en direcciones de
se ve en la necesidad inflexible de actuar para no valor. Las fases y los mtodos de la terapia se
entrar en contacto con aquellos valorados como describirn en su aplicacin en los diferentes tra-
negativos y limitantes y obligada a no hacer su bajos que componen este libro, de modo que en
vida hasta tener sentimientos positivos, de bien- esta introduccin se har slo una breve exposi-
estar, seguridad, etc. (vase Luciano, 2012; Rodr- cin (para una descripcin completa de la terapia
guez y Gutirrez, 2004, para una exposicin de la se puede consultar Hayes et al., 1999 y Wilson y
importancia del contexto verbal que incluye las Luciano, 2002 y Luciano, 2012). El trabajo tera-
contingencias de la regulacin verbal en el desa- putico que se hace en ACT puede resumirse en
rrollo del TEE; Trneke, Luciano y Valdivia, dos principios: 1) facilitar la clarificacin de valo-
2008, para una formulacin ms especfica del se- res y la actuacin comprometida con stos y 2)
guimiento de reglas implicado). Respecto a las facilitar la defusin de los eventos privados que
evidencias experimentales que muestran los efec- acompaen la actuacin valiosa, desactivando
tos rebote y de expansin de aquello que se pre- sus funciones de evitacin y experimentndolos
tende evitar o controlar debido a la transforma- desde la perspectiva de la persona como contexto
cin de funciones, slo mencionar aqu que los de todas las experiencias (Luciano et al., 2004).
efectos paradjicos de la evitacin del dolor y de El primer punto se lleva a cabo a travs de las
los pensamientos molestos eran ya conocidos siguientes fases: desesperanza creativa, clarifica-
(Cioffi y Holloway, 1993; Wegner, Schneider, Car- cin de valores y promocin de la aceptacin y
ter, y White, 1987), pero la evidencia experimental apertura a experimentar cualquier reaccin priva-
controlada sobre los efectos del control de los da. El objetivo de la desesperanza creativa es fa-
eventos privados versus la aceptacin es relativa- cilitar que el cliente experimente la discrepancia
mente reciente. Por ejemplo, hoy existen datos entre lo que quiere, lo que hace y lo que consigue,
robustos que demuestran que favorecer la acepta- o en otros trminos, llevarlo a contactar con las
cin del malestar como parte de una direccin consecuencias a corto y a largo plazo de las solu-
valiosa aumenta la disposicin a exponerse al ma- ciones centradas en los intentos de evitacin del
lestar en una situacin conectada con objetivos malestar. El objetivo de la clarificacin de valores
valiosos, frente a la aceptacin instruida y a los es esclarecer qu es importante y da sentido a la
intentos de control que, en condiciones de males- larga a la vida del cliente, de modo que haya ho-
tar intenso o prolongado, fortalecen la clase de rizontes que puedan guiar sus acciones incluso
evitacin (Gutirrez, Luciano, Rodrguez y Fink, ante la presencia de contenidos psicolgicos do-
2004; McMullen et al., 2008; Pez Blarrina et al., lorosos. La apertura plena, sin lucha o resistencia,
2008a,b) y la experiencia del malestar (Luciano a esos contenidos psicolgicos que vienen al hilo
et al., 2010). de la historia al actuar en direcciones de valor, es
La tercera vertiente que queremos considerar el objetivo de la aceptacin o apertura a la expe-
finalmente es la investigacin y desarrollos rela- riencia. Los componentes de defusin cognitiva y
cionados propiamente con la Terapia de Acep- del yo-contexto pretenden reducir la dominancia
tacin y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y de las funciones literales de las experiencias pri-
Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002). Como al- vadas vividas como barreras, creando contextos
ternativa a la evitacin experiencial a los intentos que permitan responder de manera ms flexible y
de regulacin cognitiva y emocional para poder acorde a lo que a la persona le importa en la vida.
vivir, ACT busca incrementar la flexibilidad psi- La defusin implica aprender a responder a los
colgica, esto es, generar la habilidad para con- pensamientos y las emociones como pensamientos

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24 / Introduccin. ACT en su contexto

y emociones, lo que reduce considerablemente su vos, ansiedad y fobia social, consumo de drogas
impacto y ampla la posibilidad de eleccin que y tabaco, miedos y preocupaciones, diabetes, epi-
se presenta momento a momento. El yo-contexto sodios epilpticos, dolor crnico, cncer, estigma
va dirigido a facilitar un sentido de perspectiva por obesidad, etc.). Adems los datos sugieren
desde el que poder experimentar cualquier pensa- que ACT produce mejoras a travs de los proce-
miento o emocin que pueda surgir en situaciones sos hipotetizados (reduciendo la evitacin expe-
conectadas con objetivos o metas valiosos. Ello riencial y la fusin cognitiva) y de sus componen-
permite que la persona pueda ser consciente del tes especficos (aceptacin, defusin, clarificacin
flujo continuo de sus experiencias privadas pero de acciones valiosas). No obstante, el recorrido
sin identificarse o fusionarse con ellas, de modo que resta es largo. Habida cuenta que ACT est
que pueda elegir evitarlas o implicarse en acciones mostrando ser eficaz en ensayos controlados al
consistentes con los propios valores a pesar de su punto de haber sido reconocida como tratamien-
presencia. Para alcanzar estos objetivos ACT em- to empricamente validado en el caso de dolorcr-
plea paradojas, metforas y ejercicios experiencia- nico y depresin (Divisin 12, American Psycho-
les. Comosever a lo largo de los distintos cap- logical Association) y que se ha avanzado en
tulos del libro, los ejercicios experienciales y de conocer el impacto de sus componentes centrales,
exposicin son una parte muy importante de una cuestin relevante ahora es ahondar en los
ACT. Su uso difiere del uso ms clsico de la ex- procesos verbales bsicos a travs de los cuales
posicin dirigida a extinguir la activacin y el ma- loscomponentes fundamentales de ACT produ-
lestar. El entrenamiento en ACT es estar con el cen los cambios funcionales del malestar y el cam-
malestar, notarlo plenamente desde la perspectiva bio conductual. Se requiere tambin ms eviden-
de una persona consciente de lo es importante cia para determinar si ACT es igual o mejor que
para ella a la larga y a partir de ah elegir en cada otros tratamientos establecidos. Por ejemplo, al-
circunstancia contactar o no con los eventos pri- gunos estudios sugieren que ACT y el tratamien-
vados que se siten en el camino de acciones vi- to cognitivo-conductual tiene efectos similares
tales y con significado. Se trata en definitiva de (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans y Geller,
flexibilizar la reaccin al malestar y desarrollar 2007; Zettle y Rains, 1989) y otros han mostrado
patrones cada vez ms amplios de acciones vincu- mejores resultados con ACT (p. ej., Hernndez
ladas con los valores elegidos. Lpez, Luciano, Bricker, Roales-Nieto y Monte-
La validacin de ACT como terapia eficaz sinos, 2009; Lappalainen et al., 2006; Pez, Lu-
muestra un recorrido notable. A travs de mlti- ciano y Gutirrez, 2007). Son por tanto necesa-
ples estudios de caso, ensayos clnicos abiertos y rios futuros estudios con mejores controles
ensayos clnicos controlados se ha probado que metodolgicos (p. ej., muestras amplias, segui-
ACT produce mejoras clnicamente significativas mientos largos, medidas basadas en la significa-
en un amplio rango de trastornos psicolgicos y cin clnica, inclusin de medidas de procesos de
de la salud que tienen en comn el patrn de evi- cambio, etc.). No obstante, el balance de la inves-
tacin experiencial. Dado que existen revisiones tigacin realizada es optimista pero debe ser con-
sistemticas y exhaustivas del apoyo emprico de siderado con la cautela y parsimonia de un pro-
la terapia (vase Ruiz, 2010), slo se apuntaraqu yecto cientfico bsico-aplicado que mejorar la
que los tamaos del efecto encontrados en los es- terapia y que permitir un conocimiento de la
tudios son grandes e incluso mayores con los da- condicin humana ms acertado para prevenir y
tos de los seguimientos, habindose aplicado pro- resolver problemas.
tocolos en formato breve/formato amplio y en Este texto editado avanza sobre los primeros
formato individual/grupal (ensayos controlados casos publicados de ACI en el 2001 (editados para
en depresin, manejo del estrs laboral, sintoma- Luciano). La edicin de estos nuevos casos mos-
tologa psictica, patrones obsesivos-compulsi- trar al lector, una vez ms, cmo ACT puede ser

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aplicada a un amplio rango de problemas psico- de los componentes y mtodos a usar en cada
lgicos, en contextos muy diferentes, en formatos sesin viene marcado por el continuo anlisis fun-
distintos y en una variedad de poblaciones. El ob- cional de las situaciones clnicamente relevantes.
jetivo es poner a disposicin del lector interesado El libro cuenta con 13 captulos.
la conceptualizacin que se hace desde ACT de En el captulo 1 se describen las caractersticas
los problemas como TEE y del tratamiento, as diferenciales de la aplicacin de la terapia con ni-
como mostrar cmo se aplican sus mtodos en la os, concretamente en un nio con fobia a la os-
prctica. Se pretende exponer el modelo de ACT curidad. Se aporta informacin prctica de cmo
desde una perspectiva clnica, haciendo especial aunar las tcnicas clsicas de manejo de contin-
hincapi en los componentes y mtodos que se gencias con las estrategias tpicas de ACT de ma-
consideran claves a la hora de responder a las di- nera eficaz y coherente con la filosofa de la tera-
ficultades caractersticas de los problemas abor- pia. Se ofrecen ejemplos de metforas y ejercicios
dados. Aunque los captulos incluyen algunas convenientemente adaptados al repertorio del
citas de la literatura de investigacin que funda- nio para trabajar la desesperanza creativa, la cla-
menta ACT, stas se han minimizado, pues la rificacin de valores y el distanciamiento con el
principal pretensin es familiarizar al lector inte- objetivo de fomentar un repertorio de autocontrol
resado en psicologa clnica y de la salud en el uso y un funcionamiento ms eficaz. Pero adems el
de ACT en esos contextos. Pero como se ha dicho, lector es invitado a comprender las transforma-
el conocimiento de esa investigacin es imprescin- ciones de funciones implicadas en las metforas
dible para comprender el alcance de sus mtodos y ejercicios utilizados, de modo que resulta muy
clnicos. El lector interesado en ACT tampoco til para crear nuevos mtodos para esta pobla-
puede con la presente obra reemplazar los ma- cin.
nuales de la terapia. De hecho, a lo largo de todos El captulo 2 presenta el trabajo clnico con
los captulos se indicanlas pginas tanto del ma- una paciente adolescente con un patrn rgido de
nual original (Hayes et al., 1999) como del ma- comportamientos problemticos y generalizados a
nual en espaol (Wilson y Luciano, 2002) de los mltiples facetas de su vida y que adems supona
que se extraen las metforas y ejercicios, pero el la dificultad de que el cliente se negaba rotunda-
texto no es reproducido. La mayora de los cap- mente a participar de la terapia, presentaba una
tulos complementan la descripcin de los compo- total ausencia de motivacin y la atribucin de
nentes teraputicos con transcripciones de inte- los problemas a sus padres. Estos inconvenientes
racciones ocurridas en sesin. Esta particularidad supusieron un reto que fue abordado desde la
permite ver palmariamente lo que se ha repetido perspectiva de la Psicoterapia Analtica Funcio-
en muchas ocasiones y es que ACT no es el con- nal (FAP) en conjuncin con ACT en la lnea re-
junto de metforas y ejercicios incluidos en los saltada hace aos (Luciano, 1999; Luciano et al.,
manuales y materiales de formacin, sino que las 2006). As el captulo ejemplifica el anlisis de los
metforas y ejercicios se deben adaptar a la fun- comportamientos clnicos en sesin, y los movi-
cin del problema del paciente. Se ver a lo largo mientos dirigidos a la construccin de la relacin
de los captulos cmo la misma metfora se pue- teraputica. Estos elementos posibilitaron que la
de usar con funciones diferentes en distintos clien- cliente terminara por especificar una demanda a
tes y cmo metforas distintas aplicadas en ca- la terapeuta, a partir de lo cual el trabajo pudo
susticas aparentemente diferentes pueden cumplir desarrollarse con fluidez desde la perspectiva de
funciones similares. Tambin es una oportunidad ACT y como se muestra en el resto de los captu-
de ver cmo ACT no se ajusta a un protocolo los. Mediante la incorporacin de dilogos tex-
cerrado ni sus componentes se aplican en un or- tuales se ilustra el trabajo en sesin con conductas
den preestablecido, sino que como tambin ya se clnicamente relevantes y la integracin de diver-
ha dicho, el proceso de toma de decisiones acerca sas estrategias en el contexto de FAP y ACT y la

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importancia de integrar ambos abordajes espe- El captulo 6 profundiza en el abordaje de pro-


cialmente en problemas generalizados, cronifica- blemas relacionados con el control de impulsos, a
dos o que suponen patrones muy rgidos de com- travs de un cliente con una historia de alcoholis-
portamiento. mo y juego compulsivo que causa problemas
Los captulos 3 y 4 incluyen, respectivamente, prcticamente en todas las reas de su vida. Se
la aplicacin de la terapia en una paciente diag- detalla cmo el anlisis funcional permite contac-
nosticada con crisis de ansiedad y ataque de p- tar con el centro de sus numerosas dificultades:
nico y otro paciente diagnosticado con Trastorno un repertorio de evitacin ms amplio del que el
Obsesivo Compulsivo (TOC). Las aplicaciones abuso de alcohol y el juego forman parte. Se de-
previamente publicadas de ACT al TOC excluyen talla con mltiples ejemplos cmo se realiz el
la realizacin de ejercicios de exposicin para trabajo en esclarecimiento en valores, eje de la
maximizar las diferencias con la terapia clsica intervencin, y se aportan herramientas tiles
de exposicin con prevencin de respuesta. Sen- para definir objetivos y direcciones valiosas en
dos casos muestran cmo se pueden integrar, sin situaciones crticas y de profunda revuelta exis-
incurrir en contradicciones, las estrategias basa- tencial. Se discuten algunas cuestiones clave en
das en la aceptacin (p. ej., defusin) con tcnicas terapia como la motivacin para el cambio, el au-
tradicionales basadas en la exposicin, cuando tocontrol y la necesidad de promover que el clien-
unas y otras cumplen la funcin comn de faci- te elija responsablemente ante situaciones crticas.
litar en el cliente la accin comprometida con los El captulo 7 ofrece una aplicacin en un pa-
valores personales. Se muestra tambin cmo trn de evitacin muy cronificado relacionado
abordar dificultades caractersticas de este tipo con una historia de abuso sexual y dolor crnico.
de problemas, especialmente los de ansiedad, Se enfatiza la importancia y utilidad de abordar
como por ejemplo, el rechazo a los ejercicios de conjuntamente el dolor fsico y el malestar emo-
exposicin, y las del obsesivo-compulsivo, como cional como barreras con funciones similares,
por ejemplo la excesiva rigidez, racionalidad, re- ofrecindose un ejemplo de aproximacin tera-
sistencias. El tratamiento como en otros cap- putica integral al sufrimiento. Se dan claves
tulos precedentes se condujo en un contexto de tiles para realizar ejercicios de exposicin a even-
entrenamiento de terapeutas noveles por lo que tos traumticos con cuyos recuerdos y emociones
tambin ofrece claves tiles para la formacin el paciente est muy fusionado y se reflexiona so-
enACT. bre la importancia de la relacin teraputica para
En el captulo 5 se presenta una intervencin favorecer que en sesin terapeuta y cliente puedan
individual breve para dejar de fumar. A partir de permanecer en contacto con eventos privados tre-
un anlisis funcional que sita la conducta de fu- mendamente aversivos cuando ello es teraputico.
mar como parte de un repertorio de evitacin ex- El captulo 8 se centra en el tratamiento de los
periencial ms amplio, se exponen las estrategias sntomas disociativos. El anlisis funcional de los
utilizadas para trabajar el objetivo clnico de dejar dos casos que se presentan muestra claramente
de fumar no como un acto aislado e impuesto cmo comportamientos que, aunque pueden re-
desde fuera, sino como un paso elegido que pue- sultar por su forma raros o incoherentes, funcio-
de permitir cultivar otras acciones de valor per- nalmente no dejan de ser mecanismos de evita-
sonal. Se detallan los mtodos clnicos empleados cin del sufrimiento. Se muestra el papel central
a lo largo de las solo tres sesiones de hora y media que tiene en clientes con historias muy problem-
de duracin en que consisti la intervencin, re- ticas la relacin teraputica para maximizar su
saltando el trabajo teraputico para situar el responsabilidad para el cambio y minimizar la
abandono del tabaco como una eleccin personal confrontacin por parte del terapeuta. Adems se
consciente, en la que uno se puede implicar a pe- dan claves sobre cmo trabajar las crisis en sesin,
sar del malestar y otras incomodidades. para que en lugar de interrumpir el proceso de la

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terapia, resulten en una oportunidad para validar calidad de vida en una enfermedad crnica. Se
la experiencia del cliente y su habilidad para elegir presenta un protocolo breve de seis sesiones, cua-
responsablemente. tro de ellas grupales, aplicado en un contexto hos-
El captulo 9 incluye tres casos relacionados pitalario. Se dan claves del manejo del grupo para
con el mbito de la sexualidad (problemas de erec- escenificar y fisicalizar algunas metforas y para
cin, control de la eyaculacin y control de im- establecer las equivalencias funcionales que per-
pulsos). Los correspondientes anlisis funcionales mitieron que los mtodos usados con alguna de
muestran cmo la evitacin experiencial y la fu- las integrantes se pudieran extrapolar al resto, re-
sin cognitiva con los pensamientos que se deri- sultando en una intervencin eficaz y costo-efi-
van en las interacciones sexuales llevan a los clien- ciente en el mbito sanitario.
tes a no actuar bajo control de las sensaciones del El captulo 12 expone una aplicacin a unpro-
presente y a limitar el disfrute en los encuentros tocolo breve para el afrontamiento del proceso qui-
sexuales o a implicarse en relaciones sexuales no rrgico en un contexto hospitalario. Se describe
deseadas. Se detallan los mtodos clnicos y se una intervencin de escasos minutos aplicada en
ejemplifica cmo se pueden integrar en la tera- las 24 horas previas a que pacientes ingresados se
piaotras tcnicas de la terapia sexual tradicional sometieran a ciruga. Se detallan los mtodos usa-
cuando se plantean como una oportunidad para dos para establecer explcitamente la ciruga
estar abierto a los pensamientos o a la ansiedad. como una eleccin estrictamente personal reali-
Se aportan tambin algunas soluciones para ma- zada segn el significado de la misma en la vida
nejar los problemas de adherencia, tales como del paciente y para facilitar la exposicin y defu-
plantear las tareas como elecciones del cliente en sin en relacin con los eventos privados temidos
funcin de sus valores. relacionados con el proceso quirrgico. Se dan
En el captulo 10 se presenta una aplicacin a claves de cmo otorgar al paciente en fase pre-
los problemas de pareja. Aunque ACT ha demos- operatoria un papel activo respecto a los factores
trado su efectividad en el tratamiento de una va- que realmente estn bajo su control y para que
riedad de trastornos individuales, no ha sido sis- frente a los miedos y otros contenidos molestos
temticamente aplicada al tratamiento de los inevitablemente asociados a la ciruga responda
problemas interpersonales de pareja, y el estudio notndolos como una parte ms de l.
del caso que se presenta ofrece uno de los pri- El captulo 13 est dedicado al tema del estig-
meros exmenes empricos de ACT en esta ca- ma y el prejuicio y con l se aborda un proceso
sustica. Asimismo, el autor ofrece informacin psicolgico con importantes implicaciones socia-
prctica acerca de cmo se adaptaron los compo- les. Se presenta la conceptuacin del prejuicio que
nentes de la terapia (defusin, clarificacin de va- se hace desde la TMR y las estrategias derivadas
lores, accin comprometida, etc.) para el trabajo de ACT para reducir sus efectos. Se hace especial
conjunto con la pareja. Adems se exponen las hincapi en cmo el anlisis de los procesos ver-
diferencias entre ACT y la terapia integral de pa- bales nos permiten comprender no slo cmo nos
reja, para clarificar la contribucin y potencial relacionamos con determinados grupos cultura-
nicos de ACT en este campo. les, tnicos, religiosos, etc., sino tambin fenme-
En el captulo 11 se expone el caso de una nos ms cercanos como la formacin de la iden-
paciente que padece de una condicin mdica cr- tidad personal y las relaciones interpersonales
nica como el lupus eritematoso sistmico y entre cotidianas. El captulo ofrece tambin un acerca-
otras complicaciones, dolor crnico e insuficien- miento a la aplicacin grupal de la terapia.
cia renal. Se muestra la importancia de indagar a En definitiva, en los captulos que siguen se
travs del anlisis funcional los circuitos de evita- ofrecen ejemplos tpicos de mltiples problemas
cin experiencial para entender y tratar las limi- que con frecuencia llevan a las personas a buscar
taciones en el funcionamiento y el deterioro en la ayuda profesional, algunos muy cronificados y con

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elevadas cotas de sufrimiento y todos con un es- tin de poner las condiciones precisas para ello. En
tancamiento en su funcionamiento y una merma este sentido, este libro puede ser un paso en esa
en su calidad de vida, para los que se muestra direccin, que junto con otros recursos de forma-
cmo ACT puede ser una ayuda eficaz. Hay otros cin que permiten comprender sus componentes y
problemas clnicos que tambin cuentan con apoyo mtodos sobre la base de las contingencias y las
emprico de la utilidad de la terapia y que no son transformaciones de funciones implicadas y el de-
cubiertos en este libro. En cualquier caso, se con- sarrollo de las destrezas correspondientes bajo la
sidera que la obra ofrece herramientas creativas y prctica sistemtica y supervisada por terapeutas
novedosas para la prctica de ACT. Como se ha expertos, permiten incrementar la fluidez y flexibi-
dicho en otros foros (Luciano, 2001; Wilson y Lu- lidad que se requiere para adaptar los principios y
ciano, 2002; Luciano 2012), la prctica de ACT no mtodos de ACT a las necesidades de nuestros
es necesariamente fcil ni difcil, sino que es cues- clientes.

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Aplicacin de la Terapia de Aceptacin
y Compromiso (ACT) en trastornos
de ansiedad en la infancia. Un caso de fobia
1
a la oscuridad*
FRANCISCO J. RUIZ
CARMEN LUCIANO
ROSA M. VIZCANO
VANESSA SNCHEZ

RESUMEN
En el presente captulo abordamos la aplica- dose la intervencin realizada tanto con el nio
cin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso como con los padres. Finalmente, discutimos
(ACT) en los trastornos de ansiedad que tienen cmo desde la filosofa de ACT pueden realizar-
lugar en la infancia. En primer lugar, realizamos se intervenciones eficaces en el mbito de la
una breve revisin de los estudios disponibles infancia utilizando estrategias de aceptacin de
que analizan la eficacia de ACT en este campo. los eventos privados, conjuntamente con las tc-
Posteriormente, se presenta un caso de una fobia nicas de manejo de contingencias, con el objeti-
a la oscuridad en un nio de 11 aos, detalln- vo de fomentar comportamientos de autocontrol.

*
Casos recogidos en los estudios clnicos del Proyecto
I+D, SEJ 05-05845, 2006-2008.

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1.1. INTRODUCCIN cin: la Teora de los Marcos Relacionales (Hayes,


Barnes-Holmes y Roche, 2001). Por otro lado, la
Desde los trabajos pioneros de Watson en fo- ACT provee una filosofa de tratamiento que vie-
bias infantiles, la Terapia de Conducta ha presta- ne a dar sentido a la utilizacin de las tcnicas
do un marcado inters por los problemas de an- operantes, concretamente, para formar un reper-
siedad en la infancia, habiendo sido aplicada con torio de autocontrol que permita un funciona-
xito en muchos de stos. Han sido numerosas las miento eficaz y prevenga futuros problemas (Lu-
tcnicas utilizadas desde las distintas vertientes de ciano, Gmez y Valdivia, 2002). Este repertorio
la terapia de conducta para el tratamiento de es- de autocontrol hace referencia a la habilidad de
tos problemas: desde las tcnicas operantes (prc- elegir entre acciones sealadas por reglas que im-
tica reforzada, moldeamiento a travs de aproxi- plican diferentes contingencias. Por un lado, re-
maciones sucesivas, manejo de contingencias, glas que sealan acciones que pueden producir
etctera) y respondientes (exposicin, relajacin, consecuencias reforzantes inmediatas pero limi-
desensibilizacin sistemtica, etc.), a las llamadas tantes a largo plazo y, por otro lado, reglas que
tcnicas cognitivas o cognitivo-conductuales (en- sealan acciones que producen consecuencias
trenamiento autoinstruccional, reestructuracin aversivas a corto plazo pero que estn insertadas
cognitiva, etc.) (Fernndez, 1996; Luciano, 1996; en un contexto de valor personal que contrarres-
Mndez y Maca, 1990; Mndez, Olivares y Ber- ta la aversividad inmediata y pueden producir sa-
mejo, 2001). Sin embargo, no todas estas tcnicas tisfaccin, principalmente, a largo plazo (Lucia-
tienen un anclaje firme en psicologa experimen- no, Rodrguez y Gutirrez, 2004; Luciano,
tal. As, mientras que las tcnicas operantes tie- Valdivia-Salas et al., 2012). En este sentido, la
nen un sustento en el anlisis experimental de la ACT se diferencia de los tratamientos hasta aho-
conducta, no puede afirmarse que las tcnicas ra utilizados cuyo objetivo principal es reducir el
cognitivas estn sustentadas en una comprensin nivel de ansiedad.
bsica del lenguaje y la cognicin. A pesar de esto, De cara a desarrollar el repertorio de auto-
en la prctica clnica suele utilizarse este elenco control mencionado, resultan de especial impor-
de tcnicas conjuntamente, ms siguiendo el sen- tancia los siguientes puntos: a) facilitar la discri-
tido comn del terapeuta que el conocimiento minacin de los efectos, tanto a corto como a
bsico de los principios que regulan el comporta- largo plazo, de la regulacin centrada en reducir
miento humano. o evitar los eventos privados problemticos; b)en-
En los ltimos aos, la aplicacin de las estra- trenar la discriminacin de los eventos privados
tegias de aceptacin desde las terapias contextua- a travs de claves jerrquicas (p. ej., notando que
les ha experimentado un auge notable en el trata- el YO contiene cualquier evento privado que se
miento de los problemas psicolgicos desarrollados est experimentando en cada momento) y decti-
durante la infancia y la adolescencia (vase el mo- cas (p. ej., notando que el YO siempre est aqu
nogrfico editado por Greco y Hayes, 2008). Den- y ahora y los eventos privados all, es decir, fo-
tro de las distintas terapias contextuales, la Tera- mentando que la persona se site en la perspecti-
pia de Aceptacin y Compromiso (ACT; Hayes, va del YO), y c) entrenar en la eleccin, desde la
Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) perspectiva del YO, de seguir una direccinuotra.
contiene algunas caractersticas muy importantes Un anlisis pormenorizado de cmo esto tiene
que vienen a llenar un vaco en el paradigma ope- lugar y su relevancia en la formacin del yo como
rante de la Terapia de Conducta. contexto puede verse en Barnes-Holmes, Barnes-
Por un lado, la ACT aade a las tcnicas ope- Holmes, McHugh y Hayes (2004), Luciano, Val-
rantes el abordaje de los eventos privados, tanto divia-Salas, Cabello y Hernndez (2009) y, en ms
del nio como de los padres, al estar fundamen- detalle, en Luciano (2012) y Luciano et al. (en
tada en una teora bsica del lenguaje y la cogni- prensa).

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La ACT se ha mostrado eficaz en distintos es- punto de que el tutor considera que puede pre-
tudios controlados en nios y adolescentes, amn sentar un problema de hiperactividad. Asimismo,
de un buen nmero de estudios de caso (vase re- los padres buscan orientacin acerca del miedo
visin en Ruiz, 2010). As, a da de hoy existen persistente del chico a dormirse solo.
estudios controlados en problemas de dolor (Gre-
co, Bloquist, Acra y Moulton, en revisin; Wick-
sell, Melin, Lekander y Olsson, 2009; Wicksell, 1.3. ESTRATEGIAS DE EVALUACIN
Melin y Olsson, 2007), la ayuda de padres con
nios autistas (Blackledge y Hayes, 2006), la re- La evaluacin del caso se realiz por medio
duccin de conductas sexuales de riesgo en ado- de dos entrevistas, una de ellas realizada con los
lescentes (Gutirrez, Luciano, Bermdez y Buela, padres de G. y otra realizada solamente con el
2006), la mejora de la fuerza de remo en piragis- chico. Una terapeuta se encarg de realizar el tra-
tas (Fernndez, Secades, Terrados, Garca y bajo con los padres mientras que otro se encarg
Garca, 2004), la mejora del rendimiento ajedre- del relativo a G. La entrevista de evaluacin con
cstico en jvenes promesas (Ruiz y Luciano, el chico se realiz a lo largo de dos sesiones, con
2009), el tratamiento de adolescentes conflictivos una duracin total aproximada de dos horas. A
(Luciano, Valdivia-Salas, Gutirrez-Martnez, continuacin se resumen los datos recopilados
Ruiz y Pez-Blarrina, 2009) y adolescentes en ries- durante el proceso de evaluacin.
go de desarrollar problemas de impulsividad o G. es un chico con un desarrollo normal, no
trastornos emocionales (Luciano, Ruiz, Vizcano, ha repetido ningn curso y, aunque ha tenido al-
Snchez, Gutirrez-Martnez y Lpez, 2011). gunos problemas de rendimiento acadmico, los
En el presente trabajo se expone un estudio de padres refieren que en los ltimos aos ha ido
caso en el que el paciente es un nio con un pro- mejorando. Es hijo nico y vive con sus padres en
blema que podra ser definido topogrficamente una casa en las afueras de la ciudad. La casa est
como fobia a la oscuridad. El tratamiento sigui lo suficientemente aislada como para que G no
la filosofa de ACT, aunando tcnicas clsicas de tenga muchas oportunidades de relacionarse ha-
manejo de contingencias con estrategias tpicas bitualmente con otros nios. No obstante, man-
de aceptacin de los eventos privados, con el ob- tiene buenas relaciones con sus iguales.
jetivo de promover un comportamiento de auto- G ya haba estado en tratamiento psicolgico
control que facilitase un funcionamiento ms efi- un par de aos atrs debido a sus problemas para
caz. Se presta especial atencin a los tres puntos dormirse solo. Los padres y el propio nio refie-
sealados previamente, las caractersticas diferen- ren que siempre ha tenido miedo a dormirse
ciales de la aplicacin de ACT con este tipo de solo, desde que naci. Hasta haca un ao y me-
poblacin y el modo en que se puede combinar el dio, G era cuidado por su abuelo mientras sus
manejo de contingencias con las estrategias de padres trabajaban. Una vez que sus padres llega-
aceptacin. Finalmente, se discuten diversos as- ban a casa, G se quedaba con ellos, habiendo dor-
pectos a tener en cuenta en este tipo de poblacin. mido en su habitacin hasta una edad relativa-
mente avanzada. La madre justifica esto diciendo
que al no poder verlo durante el da, al menos
1.2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE quera tenerlo cerca por la noche. En el momento
actual, G no es capaz de dormirse solo; su madre
Los padres de Gustavo, un chico de 11 aos, le acompaa a su dormitorio alrededor de las 23
acuden a la Unidad Clnica de la Universidad de horas y se sienta delante del ordenador esperando
Almera por recomendacin del tutor del colegio a que ste se duerma. G cierra las ventanas y baja
en el que estudia. Durante las semanas anteriores, las persianas, aunque sea verano y haga calor por-
G ha mostrado mala conducta en clase hasta el que as se siente ms seguro. Transcurridos de 30

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a 40 minutos, G suele terminar durmindose y la que ni G ni sus padres se hallaban en ella, y en


madre le deja solo en la habitacin apagando la otra ocasin se les incendi el garaje. Segn rela-
luz al salir. Sin embargo, si posteriormente G se ta el nio, aunque ellos no estaban en la casa du-
despierta a media noche, empieza a tener miedo rante los robos, en uno de ellos llegaron cuando
y bien llama persistentemente a la madre hasta los ladrones salan y l pudo ver cmo huan.
que ella acude o directamente va l a la habitacin De cara a evaluar un posible problema de
de los padres. En cualquier caso, la madre acom- atencin, el terapeuta observ si G se distraa du-
paa al chico al bao si es necesario y vuelve a rante las sesiones. G se mostr muy colaborador,
quedarse con l hasta que se duerme. En el caso interesado en lo que se estaba hablando y en nin-
de que la madre no haya podido ir a la habitacin gn momento se distrajo. Al final de la entrevista,
con l a la hora de acostarse, G trata de distraer- se le administraron unas tareas de atencin que
se para no pensar en el miedo (jugando con el realiz atento y correctamente. El nico momen-
ordenador, cogiendo algn juego, etc.) mientras to en el que no estuvo del todo colaborador fue
su madre aparece, pero a menudo no consigue cuando se habl sobre la posibilidad de dormir
dejar de tener miedo. sin la compaa de su madre. Recibi la propues-
G no slo presenta miedo a la hora de dormir ta de modo reticente, siempre poniendo excusas
en su casa sino que tambin en cualquier otro para no dormir solo y proponiendo alternativas
lugar siempre y cuando no se halle en presencia como dejar la luz encendida.
de mayores que puedan protegerle. De hecho, tie- En cuanto a las aficiones de G, le gusta ver y
ne problemas para ir de campamento en verano jugar tanto al ftbol como al baloncesto (juega
y a excursiones escolares porque insiste en que regularmente durante los fines de semana en equi-
uno de los monitores est presente mientras l se pos del colegio), cuidar de sus mascotas (gallinas)
duerme. Asimismo, tiene problemas para dormir y montar en bicicleta. Asimismo, le gusta ver pe-
en casa de sus primos y amigos. En el caso de que lculas, especialmente, las cmicas. Intenta evitar
sus requerimientos de compaa mientras se duer- otro tipo de pelculas como las de terror, pues le
me no sean atendidos, G suele pasar mucho mie- producen miedo por las noches. El nio se queja
do y termina vomitando. Una vez que esto ocurre, de que no puede jugar con nadie la mayor parte
los mayores acuden en su auxilio y se quedan con del tiempo porque sus amigos viven en la ciudad.
l hasta que se duerme. No obstante, los padres planean mudarse a un
Segn comentan sus padres, la intervencin lugar ms cntrico y G entiende que entonces ten-
realizada por el terapeuta al que acudieron se dr ms opciones para poder pasar los ratos de
bas en ir desvaneciendo paulatinamente la ayu- ocio, as como que una vez mudados el miedo a
da de la madre, reduciendo el tiempo que sta dormirse desaparecer solo porque no estarn
permaneca en el dormitorio. Una vez transcurri- aislados en las afueras. Preguntado por lo que le
do el tiempo estipulado, la madre se quedaba fue- gustara ser de mayor, responde que quiere ser
ra del dormitorio, sentada en el pasillo hasta que arquitecto, como un primo suyo que estudia ar-
G finalmente se dorma. A pesar de que los pa- quitectura.
dres dicen que apreciaron progresos, abandona-
ron el tratamiento debido a la distancia a la que
se hallaba la consulta (a dos horas en carretera 1.4. ANLISIS FUNCIONAL DEL PROBLEMA
desde donde ellos vivan). Una vez abandonado
el tratamiento, la situacin fue retornando paula- En la figura 1.1, se presenta el anlisis funcio-
tinamente al punto de partida. nal del problema del paciente segn la informa-
Durante la evaluacin qued patente que el cin proporcionada en la evaluacin. Debido a
miedo de G provena de tres episodios: en dos los episodios de robos e incendio vividos de ma-
ocasiones haban entrado a robar en su casa, aun- nera indirecta (en ninguno de los casos el nio

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Consecuencia
a CORTO PLAZO:

Disminucin del mie-


Historia de robos REGULACIN
do (reforzamiento ne-
en casa e incendio garaje MIEDO
gativo).
Tener razn (no se
Clase funcional:
puede dormir tenien-
Cerrar ventanas y bajar do miedo) (reforza-
SITUACIONES persianas. miento positivo).
INSEGURAS MIEDO Ir a la cama de los pa-
dres, llamar a personas
(Por la noche, sin luz, Puede entrar alguien mayores (monitor, tos
sin notar la presencia Tensin en el estmago o primos mayores). Consecuencia
de un mayor cercano, Intentar distraerse. a LARGO PLAZO:
presencia de ventanas) Dejar la luz encendida o
encenderla si se la han Necesitar ayuda de
apagado. una persona mayor
Ir slo a dormir cuan- no poder ir de ex-
do est muy candado cursiones, no dormir
(fines de semana). en casa de amigos ni
Vmitos. familiares (NO HA-
CERSE MAYOR)
r .BMFTUBS EF MPT
padres.
r.4.*&%0

Figura 1.1.Anlisis funcional del caso.

estaba presente), se produce una transformacin samientos malos, etc. En caso de no conseguir
de funciones de los estmulos que le rodean de reducir la intensidad del miedo, G termina vomi-
modo que surgen numerosos pensamientos y sen- tando, lo que provoca que los mayores finalmente
saciones de miedo: G empieza a sentir miedo, a tengan que atenderle y vigilen mientras se duerme.
pensar que pueden entrar a robarle y pueden ha- Todos estos comportamientos forman parte
cerle dao en situaciones parecidas a las que ocu- de una clase funcional puesto que van encamina-
rrieron esos hechos (por la noche, sin la presencia dos a reducir la intensidad o eliminar el miedo, es
de mayores, con las persianas subidas, las venta- decir, estas conductas se ven reforzadas de mane-
nas abiertas, etc.). G reacciona ante este miedo de ra negativa. Asimismo, existe un componente de
manera rgida, siempre intentando hacer que ste reforzamiento positivo debido a que, finalmente,
desaparezca, ya sea buscando la compaa de un G recibe comprensin por parte de sus mayores,
mayor, cerrando las ventanas y bajando las per- reforzndose la regla no se puede dormir tenien-
sianas, intentando distraerse para no tener los do miedo.
pensamientos malos, dejando la luz encendida Las consecuencias a largo plazo de este patrn
y procurando irse a dormir slo cuando est muy de funcionamiento son negativas. Por un lado, G
cansado para no tener tiempo de tener los pen- ve restringida su vida social puesto que se muestra

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reticente a la hora de ir a excursiones o dormir en durante un perodo de aproximadamente seis me-


casa de amigos o familiares. Asimismo, aunque ses. A continuacin, relatamos los contenidos de
sus padres, por un lado, le entienden y justifican, las sesiones con algunos dilogos que muestran
particularmente la madre, por otro lado, se mues- la aplicacin de los componentes ms relevantes.
tran cansados de su miedo, llegando incluso a
castigarle por tenerlo. Finalmente, aunque el mie-
do disminuye a corto plazo, sigue apareciendo e 1.5.1. Sesin 1
incluso se extiende a otros lugares y circunstan-
cias (campamentos, casa de familiares, etc.). Durante la primera sesin se explic a los pa-
dres y a G cul era el objetivo de la terapia, si-
tundolos en el anlisis funcional que se haba
1.5. TRATAMIENTO realizado y en el que se observaban las conside-
rables dificultades para reducir el miedo. Se les
Durante el tratamiento se sigui la misma for- dijo que el objetivo era conseguir que G fuera
ma de trabajar que durante la evaluacin. Un te- capaz de dormir solo y sin ningn tipo de ayuda
rapeuta se encargaba del trabajo a realizar con el externa a pesar de que tuviera miedo. Se les ex-
chico y otra terapeuta realizaba la labor con los plic con distintos ejemplos que no podemos con-
padres. Los objetivos de la intervencin fueron trolar si el miedo aparecer o no, que incluso las
disminuir la frecuencia de las conductas de evita- personas mayores tienen miedos y que lo impor-
cin del miedo y ensearle a G la habilidad de tante para hacerse mayor no es no tener miedo
diferenciarse y distanciarse del miedo de modo sino no dejarse llevar por l, es decir, que no sea
que pudiera tenerlo y, a pesar de ello, hacer lo el miedo el que mande sino la persona que tie-
importante en ese momento, en este caso, dormir- ne el miedo. Una vez explicados los objetivos, G
se. As pues, el objetivo principal de la interven- y sus padres fueron con sus respectivos tera-
cin no fue, como pudiera haber sido siguiendo peutas.
la lgica de las terapias de segunda generacin, la A los padres se les ofreci una serie de pautas
reduccin del miedo del chico (vase, por ejemplo, de actuacin para los momentos problemticos:
Fernndez, 1996; Mndez et al., 2001), sino que a) Si G insista en que la madre le acompaara
ste pudiera comportarse de manera valiosa en para poder dormirse, la madre debera decirle,
presencia del mismo. Para la consecucin de estos como muy cerca desde el quicio de la puerta, haz
objetivos, por un lado, se instruy a los padres un lo que te han dicho que hagas. Despus, la madre
sencillo programa de manejo de contingencias. tendra que contar hasta cinco e irse de la habita-
Por otro lado, se trabaj con G en desesperanza cin; b) Si G vomitaba, l mismo debera limpiar
creativa para que experimentase las consecuen- el vmito sin la ayuda de la madre; c) Los padres
cias a corto y largo plazo de realizar sus conduc- deberan evitar cualquier regaina, castigo o co-
tas de evitacin y se le entren en la diferencia- mentario sobre el miedo, especialmente, no debe-
cin de las dimensiones del yo para facilitar el ran razonar sobre el miedo, es decir, no intenta-
distanciamiento psicolgico, de modo que pudie- ran darle explicaciones de por qu tiene o no
ra estar en presencia del miedo comportndose tiene miedo, ni convencerle de que no hay nadie
de manera valiosa. En definitiva, el objetivo final en la habitacin o de que no debe tener miedo, y
del tratamiento fue fomentar un repertorio de au- d) Se les remarc que era muy importante que
tocontrol en el chico. fueran completamente sistemticos en la aplica-
Se realizaron cinco sesiones de tratamiento a cin de estas pautas para poder solucionar el pro-
lo largo de tres semanas. Al trmino de estas se- blema.
siones, se volvi a ver a G y a sus padres en otras Los objetivos especficos que se plantearon
tres sesiones para realizar el seguimiento del caso para esta primera sesin con G fueron: a) Promo-

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ver una sensacin de desesperanza creativa; b) N: S, porque es como si le voy dando de comer al
Promover la experiencia del yo como contenedor miedo y ms grande se hace.
de todos los eventos privados que la persona tie- T: Cmo le vas dando de comer al miedo o al tigre?
ne en cada momento (yo como contexto); c) Co- Qu haces para que no rechiste el tigre?
menzar a generar la habilidad de distanciarse de N: Llamo a mi madre.
los eventos verbales a fin de facilitar la eleccin T: Muy bien. Eso es como si t le das comida al tigre.
desde la perspectiva del yo. Llamas a tu madre y el tigre se calla, enciendes
Con motivo de cumplir el primer objetivo, se la luz y el tigre se calla. A quin le das comida
as?
le expusieron dos metforas a G. Por un lado, se
N: Al tigre.
utiliz la metfora del tigre. A continuacin mos-
T: Y el tigre es?
tramos algunos extractos procedentes de la trans- N: El miedo.
cripcin de la sesin. T: Cmo est el miedo?
N: Grande.
T*: Te voy a contar una pequea historia. Imagnate T: Unos das ms que otros, no? Hay unos das
a un nio que quiere ser domador. Tiene un ca- que no ruge mucho el tigre y otros s. Al da si-
chorro de tigre, en vez de tener gallinas como guiente, lo mismo. Qu podemos hacer, qu
t, tiene un tigre pequeo. Resulta que el tigre puede hacer el nio?
crece un poco y empieza a ensear los colmillos, N: Ignorarlo.
a rugir, es decir, a tigrear. Qu hace el nio? T: Cuando el tigre tigree, qu haces?
N*: Se asustar. N: Ignorarlo.
T: Y una vez que se asusta, qu puede hacer el T: Porque, quin manda as?
nio? N: El nio.
N: Tranquilizarlo. T: Antes quin mandaba?
T: Cmo? N: El tigre.
N: Le da una galleta. T: Cuando t vas a dormir, quin manda?
T: Y el tigre, qu hace? N: El miedo.
N: Se la come y se calla. Como los bebs, se ponen T: Y G, qu hace?
a llorar hasta que les das de comer. N: Llamo a mi madre.
T: Muy bien! Pero al da siguiente empieza a T: Claro, pero a la noche siguiente, quin manda?
tigrear otra vez y... Qu hace el nio? N: El miedo.
N: Le echa otra comida. T: Est G y el miedo de G. Y quin manda?
T: Empieza otra vez a ensear los colmillos y... N: El miedo.
N: Y ahora le echo pienso. T: Y qu conseguimos con eso? Con llamar a tu
[...] madre y encender la luz, qu conseguimos?
T: Resumiendo, todos los das, cuando el tigre ti- N: Seguir dndole de comer.
grea, al nio le da miedo y le da de comer. El T: Muy bien, y as el miedo est cada vez ms
tigre otra vez tigrea, al nio le da miedo y le grande.
da de comer, y cmo se pone el tigre?
N: Cada vez ms grande.
T: Cuanto ms come... En este extracto podemos observar varios as-
N: Ms grande. pectos que son importantes en general, pero que
T: Y cuanto ms grande... cobran mayor relevancia en el trabajo con nios:
N: Ms miedo da.
T: Muy bien. No se parece eso un poco a lo que te 1. El terapeuta utiliza el ejemplo de un nio
pasa a ti con el miedo cuando te acuestas? que, como G, tambin tiene una mascota.

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T: Terapeuta; N: Nio.

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Por un lado, G estaba habituado al hecho ces, llega el da de su vuelta al campo, se en-
de tener que alimentar a mascotas, y, por frenta de nuevo a Puyol. Pero, imagnate, crees
otro, este ejemplo poda facilitar que G se que Negredo tendr miedo?
identificase con el nio domador. N: S, Negredo tendr miedo.
2. Se emplea una metfora en la que el actor T: Y entonces, qu hace? Llega el partido de su
principal tiene eventos privados aversivos vuelta y...
equivalentes a los de G (el miedo a que N: Como tiene mucho miedo se tira al suelo antes
el tigre te ataque es similar al miedo de de que le toquen.
T: Muy bien, pero cuntos goles va a marcar Ne-
G a que entren mientras duerme y le ha-
gredo tirndose al suelo?
gan dao). Es decir, las dos partes (redes
N: Ninguno.
relacionales) implicadas en la metfora T: Quin manda cuando se tira al suelo? Negredo
comparten una propiedad fsica (la sen- o el miedo de Negredo?
sacin de miedo). Recientemente, se ha N: El miedo de Negredo.
demostrado experimentalmente que las T: Y eso que Negredo es ms que el miedo. Quin
analogas cuyas redes comparten una mandaba a pesar de eso?
propiedad fsica se derivan con mayor N: El miedo de Negredo.
precisin y rapidez, y son evaluadas T: Y cuando t te vas a la cama, quin manda? G
como ms adecuadas que las metforas o el miedo de G?
que no comparten ninguna propiedad f- N: El miedo de G.
sica (Ruiz y Luciano, 2010, 2011). T: Eso es. Pero, quin es ms grande? G o el
3. En lugar de instruir la metfora, se reali- miedo de G?
za un dilogo socrtico que permite al N: El miedo de G.
terapeuta comprobar si el nio est en- T: Mmm... El miedo de G? Yo creo que no, no?
tendindola. N: S, es ms grande el miedo.
4. Se promueve que el nio establezca la co- T: A ver, adems de tener miedo a veces, quin es
nexin entre la metfora y su problema. G? Qu hace G? G es quien va todos los das
Una prueba de que el nio ha compren- al colegio, vive en las afueras, quien juega al
dido la metfora es que intercambia los ftbol...
trminos de las historias al referirse al N: El que le echa de comer a las gallinas.
T: Quin es ms?
miedo que l tiene.
N: El que juega al baloncesto.
T: Quin ms? Quien tiene un padre que se lla-
Posteriormente, ahondando en la misma idea, ma..., una madre..., un primo..., el que es amigo
se le expuso la metfora Negredo lesionado: de..., el que sabe hacer cuentas, etc. El que
coge la botella ahora, quin es? (G acababa
T: Imagnate ahora a Negredo, el futbolista que di- de coger su botella de agua).
jiste que te gustaba. l est jugando muy bien N: Yo.
esta temporada. Imagnate que llega un partido T: Quin nota que coge la botella?
en el que hay un defensa muy bruto, conoces N: Yo.
alguno? T: Quin es ms grande: G que es todo eso y mu-
N: S, Puyol. chas cosas ms o el miedo de G?
T: Bien, Puyol hace una entrada y Negredo se lesio- N: Yo.
na. La lesin es muy grande, le han roto el pe- T: T eres ms grande, G. El miedo es una cosa, t
ron, la tibia, etc. eres ms cosas.
N: Entonces, no podr jugar nunca ms. N: El miedo es nada ms el miedo.
T: S puede, pero tiene que estar un ao recupern- T: Muy bien. El miedo es una cosa de las que t
dose. Se recupera para el ao siguiente. Enton- tienes. Es como cuando te gusta imaginar la

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casa que quieres construir. Es G que est ima- texto y el yo como contenido (el yo contie-
ginando otra cosa. G el arquitecto. G que est ne a los contenidos) hasta que G es capaz
pensando en cmo Negredo va a meter goles. de poner su propia metfora (yo soy la
Est G y G teniendo ese pensamiento. Est G botella y el miedo es una gotita de agua).
y la imaginacin de G. Entonces, G es muy
grande en comparacin con el miedo de G. A continuacin, se le volvi a explicar a G que
N: Yo soy la botella y el miedo es una gotita de agua. lo que le proponamos es que intentara hacerse
T: Muy bien. Y quin manda cuando vas a dormir? mayor. Es decir, se estableci una trayectoria im-
N: La gotita.
portante o valiosa a travs de la cual poder expe-
T: Qu vamos a intentar hacer?
rimentar la funcin aversiva del miedo sin actuar
N: No darle de comer hasta que se muera.
T: Vamos a intentar que quien mande sea...
para reducirlo.
N: Yo.
T: T sabes qu es hacerse mayor?
N: S.
Como puede apreciarse, se aprovech esta me- T: Qu es?
tfora para conectar con el siguiente objetivo de N: Crecer.
la sesin que era poner las condiciones necesarias T: Crecer. Y cuando eres mayor, qu haces?
para que G tuviera la experiencia del yo como N: Estudiar.
contexto. Esto sirvi para el propsito de validar T: Estudiar, tomar decisiones, casarte, etc. Los ma-
a G en cuanto a que es capaz de no dejarse con- yores tienen miedo?
trolar por su miedo, pues ste es slo una parte N: S, hay muchos mayores que tienen miedo, yo
ms de l y, a pesar de estar presente, puede com- creo que s tienen miedo, a la oscuridad. Conoz-
portarse de modo que sea funcional. Varios as- co una.
pectos son relevantes en este extracto: T: Quin?
N: La hermana de mi tito.
T: Muy bien. Tambin hay otros mayores que tienen
1. Se vuelve a utilizar un referente del nio miedo. Hacerse mayor no quiere decir que los
(en este caso Negredo). Varios das a la miedos se te vayan o que no tengas miedo, en-
semana, G se iba a dormir tras ver un tonces, qu significa hacerse mayor? Significa
partido de ftbol. Esto poda favorecer que cuando tienes miedo, sabes qu hacer con
que G recordase con mayor probabilidad el miedo. Quin manda? El miedo no manda,
la metfora en el momento clave. quin manda?
2. La metfora de Negredo se introdujo N: Mando yo.
como equivalente a la del tigre, de modo T: Lo que queremos es que te hagas mayor y man-
que se favoreci, a travs de varios ejem- des t. Quieres que lo intentemos?
plos, la abstraccin de la regla que iden- N: S.
tifica su patrn de evitacin y las conse-
cuencias a corto y largo plazo de seguir Para finalizar la sesin, se acordaron con G
utilizndolo. las nuevas condiciones para irse a dormir. A par-
3. Una vez ms, se utilizan dilogos socrti- tir de esa misma noche, G tena que irse a la cama
cos de cara a comprobar si G estaba com- solo, sin que la madre lo acompaase, acostarse
prendiendo la metfora. Asimismo, se y apagar la luz. Si el miedo apareca, en ningn
favorece el que se intercambien trminos caso podra encender la luz o llamar a la madre.
de distintas metforas con su problema. Para cuando el miedo apareciese, se le dijo que
4. El terapeuta utiliza mltiples ejemplos imaginase que poda cogerlo y ponerlo en una
para que G discrimine la relacin de je- cajita que tendra en la estantera que tena al
rarqua que existe entre el yo como con- lado de la cama. Si el miedo volva, slo tena que

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38 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

volver a imaginar cmo lo pona en la cajita. Para prctica y durante la primera sesin no hubo tiem-
que G fuera capaz de hacer este ejercicio por la po para practicarla tanto como G necesitaba. Sin
noche, se hicieron varios ejercicios durante la se- embargo, G era capaz de identificar que su mane-
sin. Por lo dems, buena parte de lo que restaba ra de comportarse durante aquellas noches, a pe-
de sesin se dedic a bloquear los intentos de evi- sar de ser mejor que de costumbre, segua siendo
tacin que G mostr mientras se planteaban las ms de lo mismo, segua alimentando al miedo.
nuevas condiciones. Por ejemplo, G intentaba ne- Durante la sesin con los padres, se les reite-
gociar las condiciones, primero pidiendo que la raron las pautas que se les dio el primer da y se
madre le acompaase y se quedara cinco minutos, analizaron los problemas que haban surgido. Se
y, despus, dejando la luz de la lamparita encen- les remarc que era muy importante ser comple-
dida. El modo de bloquear tales conductas de tamente sistemticos, pues si no, no merecera la
evitacin fue conectarlas con las metforas pre- pena ni para G ni para ellos. La madre expres
viamente utilizadas. Se le preguntaba repetida- que entenda lo que haba que hacer, pero que no
mente para qu serva que su madre lo acompa- era tan fcil, que no se senta bien porque cuan-
ara o que dejase la luz encendida. El nio do le dejaba solo, ella saba que a G no le gustaba
contestaba que para seguir dndole de comer al y que no poda evitar tener la sensacin de estar
miedo. A travs del dilogo socrtico, se trataba siendo una mala madre. Se le dijo que durante
de facilitar que G contactase con las contingen- unas noches, hasta que el problema se solucio-
cias de sus acciones y fuera sensible a las mismas. nara, era probable que surgiera la sensacin de
ser una mala madre. Asimismo, se les dijo a
los padres que G probablemente tratara de ha-
1.5.2. Sesin 2 cercualquier cosa, que iba a intentar pillarles
por cualquier lado, que eso era normal, pero que
La segunda sesin de tratamiento se llev a ellos tenan que valorar si queran que siguiera
cabo seis das despus de la primera. En primer igual o que aprendiera a ser mayor de verdad.
lugar, se revis conjuntamente con los padres y el Para lo ltimo, se les dijo que no haba que razo-
nio cmo se haba comportado G durante esos nar con el nio cuando tena miedo, que eso ali-
das. Durante la primera noche despus de la pri- mentaba el miedo; tambin, que seguramente G
mera sesin, G se fue solo a la cama, pero a los 10 tratara de darle vueltas o hablar de los ejercicios,
minutos comenz a llamar a la madre. sta le dijo pero no haba que hablar de ellos durante la no-
que siguiera haciendo lo que el terapeuta le haba che. Asimismo, que si el nio vomitaba, se le da-
dicho, pero ante la insistencia de G, la madre ter- ra lo necesario para limpiar el vmito y se le vol-
min cediendo y fue a verlo. Estuvo muy poco vera a dejar solo.
tiempo en el dormitorio, pero despus se qued en Los padres comentaron que el nio tena una
el pasillo y G finalmente se durmi al saberse excursin del colegio en unas semanas, pero que
protegido porque su madre estaba cerca. Du- G deca que era mejor que no fuera porque no
rante el resto de las noches, G se acost solo, pero iba a poder dormir. Aprovechando esto, se esta-
tuvo la ayuda de que la madre se quedaba un rato bleci como objetivo que G fuera capaz de ir a la
en el pasillo. Una de las noches, G se despert y excursin y pudiera dormir a pesar de que le die-
fue al dormitorio de los padres, pero stos le en- ra miedo.
viaron de nuevo a la cama y G se fue y sigui La sesin con el nio se dedic casi en exclu-
durmiendo a pesar del miedo. En conclusin, G siva a hacer ejercicios de distanciamiento psico-
haba hecho algunos progresos, pero an no era lgico. Los ejercicios siguieron la lgica de los
capaz de distanciarse de la sensacin de miedo. siguientes trabajos: Luciano et al. (2011), Lucia-
Esto es lgico puesto que el distanciamiento psi- no, Valdivia-Salas, Cabello, et al. (2009) y Lucia-
colgico es una habilidad que requiere mucha no, Valdivia-Salas, et al. (2012). El entrenamiento

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Aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) / 39

consisti en mltiples ejemplos en los que se peda T: Mrala, la ests mirando?


a G que discriminara determinados eventos pri- N: S.
vados a travs de los marcos relacionales de jerar- T: Yo tengo la inyeccin con forma de aguja y t tie-
qua y decticos. En primer lugar, se comenzaba nes el picotazo de mosquito. Cmo es la pica-
por eventos privados neutros y genricamente dura?
aversivos para posteriormente realizar la exposi- N: Mediana.
cin a los eventos privados problemticos. A con- T: Dnde est la sensacin ahora?
tinuacin transcribimos las partes principales. N: En mi mano.
T: Cmo la notas ahora?
N: No la noto.
Mltiples ejemplos en discriminacin de T: No como antes?
sensaciones a travs de un marco relacional de N: Eso.
jerarqua (yo contiene las sensaciones) y dis- T: Vamos a hacer ejercicios como stos, vamos a
tanciamiento a travs de marcos decticos (yo- aprender a notar las sensaciones, a ponerlas
delante y no hacer nada ms con ellas, vale?
aqu-ahora y eventos privados-all).
N: S.
T: Por ejemplo, has visto alguna vez cuando hacen
T: Te voy a pedir que notes lo que ests haciendo as con fuerza? (el terapeuta extiende su brazo
con el dedo (aprovechando que G estaba tocan- y lo tensa).
do uno de sus dedos). Quin lo est notando? N: S.
N: La mano y el cuerpo. T: Qu pasa si lo haces?
T: De quin es la mano y el cuerpo? N: Que estiro el brazo.
N: Mo. T: Vale, tnsalo. Quin lo nota?
T: Quin entonces? N: Yo.
N: Yo. T: Dnde?
T: G. N: Ah (sealando el brazo).
N: S. T: Qu forma tiene?
T: Quin nota esto? (terapeuta tocando su propio N: Fuerte.
brazo). T: Y cmo es?
N: El brazo. N: Como agarrotamiento.
T: De quin es? T: A qu se parece?
N: Tuyo. N: A una mano que te agarra.
T: Mo, de Fran. Y eso quin lo toca? (G estaba T: Yo la noto como si tambin me estuviesen apre-
tocando su brazo). tando. Ahora vamos a coger esa sensacin y la
N: Yo. ponemos delante. Dnde est?
T: Cmo lo notas? N: En mi mano.
N: Como un picotazo. T: Cmo es?
T: De un mosquito? N: Menos fuerte, menos dao.
N: S de un mosquito. T: Otro ejemplo, aprieta una ua con uno de tus
T: Bueno, sabemos que t tienes esa sensacin y dedos, lo notas? (el terapeuta tambin lo hace).
yo tengo la ma, cada uno tenemos la que tene- N: S.
mos. Para m es como una inyeccin y para ti T: Dnde?
como un picotazo. Coge tu sensacin y yo la N: En la ua.
ma, imagnate que la podemos coger, la tienes T: Quin lo nota?
en la mano, cada uno tiene la suya (los dos rea- N: Yo.
lizan el gesto de coger la sensacin y ponerla T: A qu se parece?
sobre la mano). La tienes? N: A nada.
N: S. T: Como si fuera...

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N: Ah, como si me aplastaran. ahora, cuando notes la presin y las ganas, ya


T: Yo noto como una caja negra encima de m. sabes, las pones en las manos y nada ms.
N: Como si me estuvieran dando puetazos.
T: Vamos a coger esa sensacin y la ponemos aqu (Hacen nuevamente el ejercicio y G hace lo
delante (indicando la mesa), dnde est aho- que se le ha dicho).
ra?
N: Ah (indicando la mesa). T: Cuando te faltaba la respiracin, qu has hecho?
T: Ahora ya no est en el dedo sino en la mesa. N: Cogerla.
Cmo es ahora? T: Y, qu notabas?
N: Ms floja. N: Menos presin.
T: Otro ejercicio (el terapeuta agita una hoja delante
de la cara de G) qu notas?
N: Aire. Mltiples ejemplos de discriminacin de
T: Dnde? pensamientos a travs de un marco de jerarqua
N: En la cara. y distanciamiento de los mismos a travs de
T: Qu forma tiene? marcos decticos.
N: Como si fuese un empujn con la cabeza.
T: Cmo es?
N: Fra. T: Vamos a hacer otro ejercicio. Quiero que escribas
T: Quin lo nota? lo primero que te venga a la cabeza (G tiene
N: Yo. delante de l unas tarjetas).
T: Venga otro ejercicio; cerramos los ojos con fuerza, N: Coche.
sabes? T: Djalo ah escrito. Dnde est?
N: S. N: Ah (indicando el papel).
T: Cirralos, qu notas? T: Lelo y nada ms. Date cuenta de que ahora el
N: Oscuridad. pensamiento est en la tarjeta y date cuenta de
T: Te molesta? que t lo ests mirando. Ahora, cgela y ponla
N: S. aqu (se la pega en el brazo). Venga, otra cosa.
T: Dnde? N: Pressing Catch.
N: Aqu (indicando los ojos). T: Dnde est?
T: Imagnate esa sensacin, cgela con la mano, N: Aqu escrito (indicando el papel).
dnde est? T: Muy bien, date cuenta de que t, G, puedes ver
N: En mis manos. el pensamiento escrito en la tarjeta. Cgelo y
T: Qu forma tiene? ponlo al lado...
N: Es como si me apretaran. N: Juego al baloncesto.
T: Vamos a hacer ms ejercicios, has ido a la pla- T: Dnde est?
ya y has jugado a ver quin aguanta ms bajo N: Ah (indicando el papel).
el agua? T: Cgelo, date cuenta de que ahora est en el papel
N: S. y de cmo puedes verlo y lo pones ah al lado
T: Pues vamos a aguantar la respiracin, vale? Ya! (lo pone en la mesa). Ahora lo vamos a hacer
(los dos aguantan la respiracin). igual pero sin escribirlo.
T: Qu pasa con el aire, qu notas? N: Ya est.
N: Que me hace falta el aire. T: Venga, otra cosa.
T: Y te entran ganas, de qu? N: Ya est.
N: De respirar. T: Dnde?
T: Ahora vamos a hacer lo mismo, pero vas a coger N: Aqu (al lado).
las ganas de respirar y las pones en las manos, T: Otra y... Dnde est?
las miras y nada ms. A ver cunto aguantas N: Aqu (al lado).

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Aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) / 41

T: Eso, y date cuenta de cmo t, G, puedes verlo no dejaba de rerse, pero tras unos minutos fue
ah escrito. Otra cosa, dnde est? capaz de mantenerse en la tarea seriamente, po-
N: Aqu (al lado de las dems en la mesa). niendo al lado las ganas de rerse. Debe tenerse
en cuenta que rerse durante el ejercicio suele ser
A continuacin se realiz un ejercicio de ex- una conducta de evitacin. Una vez ms, el tera-
posicin consistente en que G se qued en la sala peuta sirvi como modelo para G al realizar los
solo, sin luz alguna, con los ojos cerrados y sin gestos de poner sus propias sensaciones delante
escuchar nada. El objetivo de este ejercicio fue de l.
provocar la aparicin de conducta clnica. En este Para terminar la sesin, y de cara a volver a
sentido, no se trataba de que G se expusiese a la conectar los ejercicios con una direccin valiosa,
situacin de estar con la luz apagada sino a los se realizaron dos ejercicios ms en los que se hizo
eventos privados que apareciesen en esa situacin fsico el miedo de G. En uno de ellos, se le dijo a
y fuera capaz de discriminarlos a travs de los G que tena que llegar de una punta de la sala a
marcos de jerarqua y decticos. Es decir, no se la otra. El conseguir llegar a la otra punta era el
trataba de que G se habituara a la situacin o que equivalente a conseguir dormirse. El terapeuta
se extinguiese el miedo (como dicta la lgica de haca de miedo, interrumpiendo el camino de G.
las terapias de segunda generacin), sino de pro- Al principio, G trataba de esquivar al terapeuta,
mover mayor flexibilidad psicolgica, es decir, de pero ste se mova impidindole el paso. Final-
facilitar que G pudiera estar con sus eventos pri- mente, G entendi que si quera llegar al otro rin-
vados temidos sin necesidad de implicarse en con- cn de la sala tena que coger al terapeuta de la
ductas de evitacin improductivas. Al cabo de mano y llevarlo consigo, tal y como tendra que
unos minutos, el terapeuta volvi a entrar en la hacer con el miedo. Por ltimo, se realiz el ejer-
sala. cicio sacar la mente a pasear (Wilson y Lucia-
no, 2002, p. 215). Se le dijo a G que su objetivo
T: Qu ha pasado? era dar la vuelta al edificio y que el terapeuta ira
N: Al principio me he cagado. detrs de l haciendo de mente, dicindole cosas,
T: Qu has hecho? Lo has puesto al lado? pero que l lo que tena que hacer era dar la vuel-
N: S. ta al edificio. G hizo bien la tarea mientras el te-
T: Ha sido como te pasa por las noches? Es pa- rapeuta le deca cosas como lo ests haciendo
recido? mal, as nunca vas a dormir por la noche, hay
N: S. una ventana abierta por all, mejor vamos por el
T: Finalmente, quin ha mandado? otro sitio, etc.
N: Yo.
T: Muy bien.
1.5.3. Sesin 3
Se repiti de nuevo el ejercicio y G volvi a
practicar el distanciamiento psicolgico del mie- La tercera sesin se llev a cabo una semana
do a la oscuridad. Una vez terminado, se pas a despus de la segunda. En este caso, slo se traba-
realizar el ejercicio del contacto visual (Wilson y j con G. La primera noche tras la segunda sesin,
Luciano, 2002, p. 199). Se le dijo a G que el ejer- G se fue a la cama solo, pero despus de unos mi-
cicio consista en que l y el terapeuta iban a nutos fue al saln, donde estaban sus padres, para
permanecer unos minutos mirndose fijamente a que su madre le acompaara. Tal y como se haba
los ojos, sin poder retirarlos. Si en algn momen- instruido, la madre le contest que se fuera a la
to alguno de los dos se distraa, le daba vergen- cama. G se fue de nuevo solo a la cama, pero vol-
za o se rea, slo tena que colocar esas sensacio- vi a repetir la operacin otras dos veces, respon-
nes delante y seguir con la tarea. Al principio, G diendo la madre del mismo modo. Finalmente, G

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42 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

se durmi solo y con la luz apagada. Segn el pro- se a pesar de notar cierto nivel de miedo. Sin em-
pio chico, al ver que llamar a la madre no iba a bargo, durante una de las noches se despert con
funcionar, estuvo practicando los ejercicios de dis- la necesidad de ir al bao y fue al cuarto de los
tanciamiento psicolgico hasta que se durmi: padres para que la madre le acompaara. A pesar
vea una sombra, una cosa muy grande, vienen y de que se le haba instruido en direccin opuesta,
vienen y te cogen. Lo pona al lado. Durante el la madre le acompa al bao y G volvi a la
resto de la semana, G se acost y durmi solo y cama solo, y se durmi sin mayor problema. Se
con la luz apagada. Sinti miedo y ganas de llamar le explic a G que a partir de entonces la madre
a sus padres en algunas ocasiones, pero no lo hizo. no le iba a acompaar y que tendra que ir l solo
Se realiz una grfica utilizando dos colores al bao si se despertaba por la noche.
distintos para medir: a) el grado en el que G haba G coment que iba a hacer un viaje con sus
tenido miedo o ganas de llamar a sus padres, y padres y sus tos, y que haba decidido dormir con
b)el grado en el que haba mandado G (el grado su primo, que es menor que l, y no en la habita-
de aceptacin del miedo). Se molde que lo im- cin de los padres como haba sido costumbre,
portante era que el grado en el que mandaba l hasta ese momento, en los viajes que realizaban.
fuera siempre muy alto, independientemente de si Durante el resto de la sesin, se realizaron
la barra del miedo estaba alta o baja. ms ejercicios de distanciamiento psicolgico.
Durante el resto de la sesin se realizaron un Concretamente, se inst a G a hacer diversas ta-
par de ejercicios de exposicin a eventos privados reas, notando las molestias que producan y si-
aversivos. Estos ejercicios se enmarcaron en la l- guiendo en ellas. Se hizo esto con ejercicios fsicos
gica de practicar la habilidad de distanciarse como flexiones y abdominales, aguantando la res-
como modo de estar entrenado para cuando a G piracin y con el ejercicio del contacto visual. En
le hiciera falta de cara a realizar acciones valiosas esta ocasin, G realiz este ltimo ejercicio mu-
(cuando tuviera miedo por la noche, para poder cho mejor, notando las ganas de rerse y ponin-
ir a la excursin, etc.). El terapeuta llev a G a la dolas al lado. Al final de la sesin, se les coment
biblioteca para que pidiera distintas cosas a pesar a los padres lo que se haba hablado con G res-
de que le daba vergenza, y para que notara las pecto a ir al bao por la noche. La madre no le
ganas de preguntar cosas al terapeuta y no hacer- acompaara, le llevara de vuelta a su dormitorio
lo (G tena tendencia a preguntar mucho). Poste- si fuese necesario y G tendra que ir solo al bao.
riormente, se le puso a G un programa de orde-
nador con tareas extradas de tests de inteligencia
mientras aparecan ruidos a travs de unos auri- 1.5.5. Sesin 5
culares y la pantalla cambiaba continuamente de
color (Snchez, 2007). El objetivo de este ejercicio La quinta sesin se llev a cabo una semana
fue que G practicara el notar las molestias del despus y slo se trabaj con el chico. Se realiza-
ruido y los colores, y simplemente volviera a la ron las grficas como en las sesiones anteriores.
tarea. El chico realiz la tarea concentrado, ob- G no haba presentado problema alguno durante
teniendo unos resultados muy aceptables en com- esa semana. Algunas noches haba pasado algo
paracin con otros chicos de su edad. de miedo y haba tenido ganas de llamar a su
madre, pero no lo haba hecho y termin dur-
mindose sin mayor dificultad. Una de las noches
1.5.4. Sesin 4 se despert y, a pesar de que le aparecieron las
ganas de llamar a la madre, no lo hizo y sigui
La cuarta sesin se realiz dos das despus durmiendo.
de la tercera. Durante las dos noches transcurri- Se felicit a G por lo bien que lo estaba ha-
das, G fue capaz de irse solo a la cama y dormir- ciendo:

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Aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) / 43

T: Muy bien, G, lo ests haciendo muy bien. Adems, 1.6.2. Sesin 7 (segunda de seguimiento)
cuando sientes las ganas de llamarla y no la
llamas, no te sientes ms mayor? (Tratando de Esta sesin se llev a cabo casi un mes despus
que el reforzamiento fuera que G discriminase de la sesin anterior, teniendo el mismo formato.
que estaba progresando en la direccin de ha- Durante este tiempo, G ha seguido sin presentar
cerse mayor). problemas a la hora de ir a dormir y los padres
N: Es como si me estirasen para arriba, muy raro. siguen mostrndose satisfechos por los resultados
T: Y cuando al da siguiente te acuerdas de que no de la intervencin. Se decide postergar la siguien-
la llamaste, qu? te sesin durante al menos un par de meses salvo
N: Me siento orgulloso.
que ocurra algo relevante. Asimismo, se le insta a
T: Claro, eso es un to hecho y derecho (Proporcio-
G a hacer cosas que le den miedo o le causen
nando reforzamiento natural).
N: S, eso dice mi abuelo.
molestias con el objetivo de seguir entrenndose
para hacerse mayor.
Se finaliz la sesin haciendo algunos ejerci-
cios ms de distanciamiento psicolgico y fijn- 1.6.3. Sesin 8 (tercera de seguimiento)
dose la siguiente sesin para dos semanas des-
pus. La siguiente sesin de seguimiento se realiz
cuatro meses despus. G sigue sin presentar pro-
blemas a la hora de irse a dormir. Los padres
1.6. SEGUIMIENTO dicen que recientemente ha tenido un problema
aislado en el colegio, pero que salvo por ese epi-
1.6.1. Sesin 6 (primera de seguimiento) sodio, el tutor sigue felicitndoles por el buen ren-
dimiento del chico. Los padres comentan que G
Esta sesin fue realizada casi en su totalidad haba empezado a hacer cosas que antes no haca
conjuntamente con los padres y el chico. Los pa- porque le daban miedo. Por ejemplo, se haba su-
dres se muestran muy satisfechos, pues durante bido en atracciones en las que antes siempre haba
ese perodo de tiempo, G no ha dado ningn pro- rechazado e incluso se haba subido acompaado
blema para dormir, ni siquiera durante el viaje por un mayor al que le daba miedo. G dice que al
que realizaron juntos, ni durante la excursin del principio le dio un poco de miedo, pero que qui-
colegio a la que G acudi. G refiere que salvo so probarlo. Por otro lado, durante una fiesta
algunas noches aisladas, prcticamente no ha pa- nocturna se qued escuchando cmo personas
sado miedo, y en caso de pasarlo no ha llamado mayores contaban historias de miedo a pesar de
a los padres ni a los monitores. Se felicit a G por que hasta entonces G evitaba tales ocasiones.
esto, hacindole ver que ya haba aprendido a
mandar l en lugar del miedo y que se estaba ha-
ciendo mayor. Asimismo, los padres manifiestan 1.7. RESULTADOS
que el tutor del colegio les ha felicitado porque el
chico se est comportando mejor en clase y est En la figura 1.2 se presenta la evolucin diaria
obteniendo mejores notas de lo que en l era nor- de la intensidad y aceptacin del miedo de G. La
mal. G dice que es verdad, que est ms centrado primera variable, la intensidad del miedo, es una
en clase y que se concentra mejor cuando estudia variable continua cuantificada de 0 (nada de mie-
o hace los deberes. do) a 10 (mximo de miedo). La segunda variable,
La sesin finaliz recogiendo las grficas que la aceptacin del miedo (grado en el que manda
G haba hecho durante estos das y comentando el chico en lugar del miedo), toma slo 3 valores:
algunos aspectos relativos a las mismas. cuando vale 0, el grado de aceptacin del miedo

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44 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta


Pretratamiento
sesin sesin sesin sesin sesin
10
Sesin de
9 evaluacin
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Seg. 11
L. Base 1

Trat. 1

Seg. 1
Trat. 11

Seg. 13
L. Base 3

Trat. 3

Seg. 3

Seg. 8
Trat. 13

Trat. 18
Trat. 8

Trat. 15
L. Base 5

Trat. 5

Seg. 5

Seg. 9
Trat. 19
Trat. 7

Trat. 9

Seg. 6
Seg. 7
Trat. 10

Trat. 16
Trat. 17

Seg. 10
L. Base 6

Trat. 2

Trat. 6

Seg. 2

Seg. 4
Trat. 12

Trat. 14

Seg. 12

Seg. 14
L. Base 2

L. Base 4

Trat. 4
Sin ayuda
Con ayuda

Intensidad del miedo Grado de aceleracin del miedo

Figura 1.2.Evolucin diaria de la intensidad y el grado de aceptacin del miedo durante lnea base, tratamiento y 14 das de
seguimiento.

ha sido inexistente, es decir, G intent controlar el chico siempre necesitaba ayuda para dormir.
la intensidad del miedo con alguna conducta de Sin embargo, tras la primera sesin de tratamien-
evitacin (mand el miedo); cuando vale 5, in- to, G comienza a mostrar un aumento en el grado
dica que G termin durmindose solo a pesar de de aceptacin, que se hace efectivo a partir de la
la presencia del miedo, pero en algn momento segunda sesin, aunque en un par de ocasiones
realiz un intento de controlar la intensidad del aisladas cediese en algn punto al miedo.
miedo (es decir, en algn momento mand el
miedo); cuando vale 10, G acept la presencia de
miedo, en caso de haberla, sin ceder ante l (el 1.8. DISCUSIN
chico mand sobre el miedo).
Atendiendo a la intensidad del miedo, puede Se ha presentado un caso en el que una apli-
observarse que antes del inicio del tratamiento es cacin breve de ACT result eficaz en la consecu-
elevada, sobre todo, cuando G no obtiene ayuda cin de los objetivos teraputicos y, por ende, en
para dormirse, fundamentalmente de la madre. la resolucin del problema motivo de consulta. Es
Iniciado el tratamiento, el miedo tiende a reducir- preciso recordar que el objetivo del tratamiento
se y a aparecer espordicamente en alguna oca- fue generar un repertorio de autocontrol en el
sin. Con respecto a la aceptacin del miedo, es nio que le posibilitase estar en presencia de la
inexistente antes del inicio del tratamiento, pues sensacin de miedo sin necesidad de llevar a cabo

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Aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) / 45

conductas de evitacin del mismo. A nuestro jui- limitada para el nio, hasta llegar a la exposicin
cio, se consigui instaurar este repertorio de au- a eventos privados con funciones molestas que
tocontrol, principalmente, a travs de dos compo- guardasen alguna relacin con los eventos priva-
nentes. dos problemticos, es decir, el miedo a que alguien
En primer lugar, se estableci una direccin atacase a G en la oscuridad.
de valor en la que no dejarse controlar por el mie- Cabe destacar que en este caso se han utiliza-
do fuese uno de los requisitos para avanzar por do tcnicas de probada eficacia, como es el ma-
ella. Esto se llev a cabo a travs del trabajo inicial nejo de contingencias. Sin embargo, ntese que
en desesperanza creativa, es decir, facilitando, a el manejo de contingencias estuvo subordinado
travs de diversas metforas, que G discriminase completamente a la filosofa de ACT. As, lo im-
lo que haca para controlar el miedo y las conse- portante no es qu tcnicas se utilicen sino el ob-
cuencias a corto plazo (una reduccin del miedo) jetivo que se persigue con ellas (Luciano, 1996),
y a largo plazo (el miedo se extenda y le imposi- pues el manejo de contingencias bien podra ha-
bilitaba realizar acciones valiosas para l, como berse llevado a cabo con el objetivo de disminuir
ir de campamento, quedarse a dormir en casa de o eliminar la sensacin de miedo. En este sentido,
familiares y amigos, etc.). En ese momento se tngase en cuenta que los tratamientos ms uti-
puso en equivalencia el estar abierto a tener mie- lizados para tratar miedos infantiles, como pue-
do con direcciones de valor como hacerse mayor den ser la desensibilizacin sistemtica y las
para poder ser arquitecto y se le preguntaba si distintas variantes de la tcnica de exposicin
mandando el miedo lo conseguira o si quera ser (Fernndez, 1996), son utilizados con este prop-
l quien mandase. sito. Es decir, en este caso los pacientes se expo-
En segundo lugar, se promovi el desarrollo nen a la sensacin de miedo, en muchas ocasiones
del yo como contexto como perspectiva desde la de manera gradual, con el objetivo de conseguir
cual poder observar los eventos privados que sur- eliminarlo.
gen y desde la que se puede elegir actuar de acuer- Lgicamente, en intervenciones como en la
do a lo que es valioso para uno. Para adquirir descrita se puede producir una reduccin enlafre-
habilidad en volver a esa perspectiva, se multipli- cuencia o intensidad del miedo sin que ste sea el
caron los ejercicios o las experiencias de notar los objetivo de la intervencin. En este caso, la reduc-
eventos privados segn surgan en cada momento cin del miedo fue bastante rpida, posiblemente
(lo que se conoce como la experiencia del yo como porque el miedo era mantenido por un programa
proceso). Adems, se foment a travs de estos de reforzamiento continuo y, especialmente, por-
mltiples ejercicios que la experiencia comn en que la intervencin pudo transformar las funcio-
todos ellos fuese discriminada por el nio. Dicho nes discriminativas del miedo de modo que, cuan-
de otro modo, que el nio apreciara el evento pri- do ste tena lugar, el nio no realizaba conductas
vado que surga en cada momento y llegara a dis- de evitacin que habran ralentizado el procesode
criminar los diferentes eventos privados a travs extincin (p. ej., Hermans, Craske, Mineka y Lo-
de un marco de jerarqua (p. ej., yo contiene los vibond, 2006; Lovibond, Mitchell, Minard, Brady
eventos privados) y de marcos decticos (p. ej., yo- y Menzies, 2009). Es probable que el proceso se-
aqu-ahora y los eventos privados all-entonces) guido se ajustara a lo que el propio G sealaba y
(Luciano et al., 2009; Luciano et al., 2011; Lucia- es que era capaz de tener miedo y, a pesar de ello,
no et al., en prensa). Para minimizar los errores hacer lo necesario para dormir.
en el establecimiento de estas discriminaciones, En este sentido, este tipo de intervenciones
seguimos la lgica de trabajos previos (Luciano et puede acortar la duracin del tratamiento y pue-
al., 2011) y comenzamos en la sesin 2 con la apli- de favorecer la generalizacin de las mejoras a
cacin de ejercicios, con claves jerrquicas y dec- otras reas que, en principio, no fueron objeto de
ticas, a eventos privados neutros y de aversividad intervencin, de modo que el nio sea capaz de

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estar en presencia de otros miedos o, como en el dos y elegir actuar de manera ajustada a lo que
presente caso, que sea capaz de concentrarse me- es importante.
jor. Tngase en cuenta que estar atento a los re- Cabe resaltar que, a pesar de que ACT puede
querimientos de tareas demandantes implica, en presentar una apariencia de terapia para personas
muchos casos, estar abierto y distanciarse de inteligentes debido al uso de metforas y de ejer-
eventos privados con funcin aversiva para poder cicios experienciales que requieren imaginacin,
seguir con la tarea (Lpez et al., 2010). En defi- en este caso se muestra cmo se puede realizar
nitiva, este tipo de intervencin fomenta un tipo ACT en nios a pesar de que el repertorio verbal
de regulacin eficaz consistente en hacer lo que de los mismos sea an, hasta cierto punto, rudi-
uno valora aunque se presenten distintos eventos mentario. Esto se consigui adaptndose al nivel
privados con funcin aversiva o apetitiva (miedos, del nio y realizando buena parte de la terapia
recuerdos dolorosos, excesiva confianza en que con dilogos socrticos, asegurndonos de que los
todo va a salir bien, etc.). Lgicamente, para ello ejercicios y metforas estaban contactando con el
es necesario diferenciarse de estos eventos priva- repertorio del nio.

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La integracin de ACT y FAP
en el trabajo con patrones rgidos
de comportamiento*
2
MARISA PEZ BLARRINA
CARMEN LUCIANO

RESUMEN
Se presenta el trabajo clnico con una adoles- a la construccin de la relacin teraputica. Estos
cente con un patrn rgido de comportamientos elementos posibilitaron que la cliente terminara
problemtico y generalizado a mltiples facetas por especificar una demanda a la terapeuta, a
de su vida y que la paciente no reconoca como partir de lo cual el trabajo pudo desarrollarse con
tal. Esto supona la negativa rotunda de la pacien- fluidez desde la perspectiva de ACT y como se
te a participar de la terapia, una total ausencia de muestra en el resto de los captulos. Mediante la
motivacin y la atribucin de los problemas a sus incorporacin de dilogos textuales se ilustraeltra-
padres. Estos inconvenientes supusieron un reto bajo en sesin con conductas clnicamente rele-
en el proceso teraputico que fue abordado desde vantes y la integracin de diversas estrategias en
la perspectiva de la Psicoterapia Analtica Funcio- el contexto de FAP y ACT y la importancia de in-
nal (FAP) en conjuncin con ACT. A continuacin tegrar ambos abordajes especialmente en proble-
se ejemplificar el anlisis de los comportamien- mas generalizados, cronificados o que suponen
tos clnicos en sesin, y los movimientos dirigidos patrones muy rgidos de comportamiento.

* Caso realizado en los estudios clnicos del Proyecto


I+D, SEJ 05-05845, 2006-2008.

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48 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

2.1. INTRODUCCIN generar las condiciones apropiadas en sesin para


cambiarlos. El anlisis funcional del problema de-
Ya se ha indicado la necesaria integracin de riva en la definicin de comportamientos de inte-
ACT con algunos elementos de la PsicoterapiaAna- rs especificados como comportamientos clnica-
ltico Funcional (FAP, en adelante). En otro lugar mente relevantes (CCR) tanto si se refieren a
(Luciano, 1999; Luciano, 2001; Luciano et al., comportamientos problemticos (denominados
2006; Wilson y Luciano, 2002) ya se ha hecho men- CCR1, comportamientos que tienen que dismi-
cin a la consideracin fundamental que desde nuir a lo largo de la terapia) como comportamien-
ACT se hace en relacin con el anlisis funcional tos que tienen que propiciarse, desarrollarse o
de las conductas clnicas en sesin, siendo este an- caer bajo control estimular adecuado (CCR2,
lisis el contexto necesario para la introduccin de conductas deseables y ausentes al inicio de la te-
cualesquiera de los mtodos correspondientes a la rapia y CCR3, cuando el cliente detecta relacio-
terapia y en direccin a que stos resulten funcio- nes entre su comportamiento en sesin y fuera de
nales en la interaccin terapeuta/cliente. No es el ella). La equivalencia funcional entre lo que
objetivo del presente captulo desarrollar los fun- ocurre dentro y fuera de terapia es necesario y es,
damentos de la FAP, sino ejemplificar algunas principalmente, de ese modo como el cambio en
cuestiones bsicas que permitan entender por qu la conducta del paciente es posible.
el uso de algunos de sus elementos en estrecha con- Sobre la base de estas premisas generales se
cordancia con ACT hacen posible el cambio en aplic ACT al siguiente caso. El objetivo del pre-
terapia, siendo un componente fundamental en el sente captulo es destacar cmo la relacin entre
abordaje de clientes multiproblemticos y cronifi- el comportamiento del terapeuta y el comporta-
cados (vase Strosahl,2004). miento del paciente es esencial para el cambio. El
En FAP, la relacin entre las conductas del trabajo que presentamos se centr, inicialmen-
paciente y las del terapeuta es el centro de la in- te,en la deteccin de los comportamientos clni-
tervencin y el vehculo mediante el cual el cam- cos del cliente en sesin (comportamientos pro-
bio teraputico ocurre. Se trata de una terapia blemticos, CCR1) . A partir de ah, el terapeuta
conductual radical y que deriva del anlisis fun- se centr en responder contingentemente en di-
cional de la propia situacin de la terapia. Este reccin a incrementar aquellas conductas que pu-
acercamiento fue desarrollado por Kohlemberg y dieran ser apropiadas para la paciente en direc-
Tsai (1991) para clientes que no mejoraban sus- cin a lo que podra ser valiosos para ella (CCR2).
tancialmente con la terapia tradicional y en don- En ese plano, se trataba de generar las condicio-
de las dificultades son problemas en las relaciones nes para que la paciente generalizara sobre la base
sociales y otros problemas interpersonales difu- de lo ocurrido en sesin y lo que ocurra fuera de
sos, como es el caso de los tipificados en el eje II la misma (CCR3). Teniendo en cuenta ese con-
del DSM. Se tratara entonces de la aplicacin del texto, se introdujeron los elementos de ACT.
anlisis funcional del comportamiento al contex-
to de la terapia. As, los ejes del trabajo son: 1) la
especificacin de comportamientos clnicamente 2.2. PRESENTACIN DEL CASO
relevantes, 2) la consideracin de principios bsi-
cos del reforzamiento, y 3) la bsqueda de la ge- Laura es una adolescente de 16 aos. Acuden
neralizacin de comportamientos que son mol- por primera vez a terapia sus padres ante su pre-
deados en el contexto clnico. FAP est concebida ocupacin por el comportamiento de su hija, di-
como un tratamiento para los problemas diarios cen que hace aproximadamente cuatro aos que
que con cierta probabilidad pueden ocurrir en se- vivir con ella es insoportable. Laura es una ado-
sin, comportamientos que pueden ser observa- lescente multiproblemtica, por ejemplo: tiene
dos y evocados por el terapeuta quien tiene que falta de concentracin, pensamiento recurrente,

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necesidad de atencin por quienes la rodean..., les, por ejemplo, antes de estudiar necesita desple-
tambin ansiedad constante, tensin, miedo, ra- gar todos los apuntes sobre su cama, apilar libros,
bia, etc. Ante todo ello muestra un amplio rango hacer muchas notas para organizarse, hacer hora-
de estrategias de afrontamiento desadaptativas rios para establecer un orden en el estudio, etc.
tanto con los otros (reacciones agresivas e impul- Antes de salir necesita cambiarse de ropa varias
sivas, intentos de control del comportamiento de veces, organizar y reorganizar la ropa hasta encon-
otros, aislamiento, dejar de comunicarse, etctera) trar que estn perfectamente ordenadas por colo-
como consigo misma (rituales obsesivos, estereo- res, maquillarse meticulosamente, etc. Adems,
tipias, bsqueda sistemtica de razonamiento que siempre est buscando argumentos lgicos sobre
confirmen que los dems son el problema, etc.). lo que acontece en su vida, pidiendo y dando ex-
Ms especficamente, por ejemplo, Laura plicaciones. Tambin, analizando el comporta-
muestra un comportamiento muy agresivo con miento de los otros para comprender por qu son
sus padres, diariamente hay peleas y discusiones como son. Este patrn rumiativo de pensamiento
que hacen la convivencia familiar muy difcil. Es- es muy poco efectivo e interfiere en su concentra-
tos comportamientos se dirigen especialmente a cin en el estudio y en su capacidad para comuni-
su madre quien piensa que ya no quiere a su carse. Cabe aadir que su discurso es repetitivo,
hija, que no puede soportarla, lo que a su vez le plagado de detalles superficiales y, con frecuencia,
genera un gran sentimiento de culpa. Ninguno de produce cansancio en sus padres y en los otros, en
sus padres comprende lo que ha pasado con su general. Finalmente, Laura muestra dificultades
hija, quien durante largo tiempo haba sido la para dormir, se siente ansiosa al no terminar las
nia predilecta de la familia. tareas o de estudiar y tiene un gran temor a que-
Asimismo, desde hace un par de aos la vida darse sola en casa. Todo esto empobrece ms su
social de Laura es muy restringida. Laura lo vin- vida. Especficamente, este despliegue de reperto-
cula con una serie de teoras rgidas acerca de sus rios dirigidos al control va en detrimento de su
amistades: piensa que los dems tienen que acer- rendimiento escolar, del cumplimiento de sus ac-
carse a ella y por tanto permanece pasiva y sin tividades extra escolares, del establecimiento de
tomar iniciativa. Muestra frecuentes reacciones prioridades, de su puntualidad.
de ansiedad y tensin en estas situaciones y mu- Desde un punto de vista formal, siguiendo cri-
cho temor a las evaluaciones negativas que su gru- terios del DSM, este conjunto de comportamien-
po de pares poda hacer sobre ella, su familia y to podra contemplarse entre modos rgidos de
otros aspectos de su vida que le desagradaban. funcionamiento en el mbito de los Trastornos
No comparte actividades escolares con sus com- de la Personalidad. Sin embargo, la categoriza-
paeros, se mantiene al margen, no va a fiestas o cin de TP genera ms problemas a los pacientes
reuniones sociales, no tiene amigos, y constante- que soluciones les aporta y no es de ningn modo
mente pone excusas y se justifica para no salir o el asunto relevante para valorar el problema del
participar de actividades. Gasta mucho tiempo en paciente y abordar una solucin. Lo relevante en
desarrollar explicaciones y buscar razones y argu- una perspectiva funcional es entender lo que le
mentos que le permitan comprender y dar razn pasa a la persona, por qu sufre, lo que desea, lo
de por qu est tan sola, en estas teoras siempre que est haciendo para conseguirlo y lo que ha
sus padres son los culpables. conseguido al poner en marcha las soluciones que
Este patrn de comportamiento social extre- haya considerado a lo largo de su vida. Es decir,
madamente rgido se acompaa de otros compor- es necesario entender el modo de regular su vida,
tamientos de tipo obsesivo-compulsivos. Por ejem- qu piensa y siente, qu hace con ello y para
plo, necesita que ciertas cosas de su casa estn en qu, qu consigue y si lo que consigue es sufi-
perfecto orden y exige a su familia que se ajusten ciente o mantiene atascada su vida. En este sen-
a estas demandas. Gasta mucho tiempo en ritua- tido, en una perspectiva funcional/contextual, es

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importante observar si el paciente tiene un patrn control y de afrontamiento adaptativo a condicio-


de regulacin de su vida que resulta crnico y li- nes diferentes. Probablemente no aprendi a de-
mitante. se pareca el caso en Laura. sarrollar y cuidar los vnculos afectivos, ni se
dieron oportunidades para experimentar malestar
o frustraciones. Las pautas educativas de sus pa-
2.3. LA HISTORIA DE LAURA Y ANLISIS dres se caracterizaban por un estilo basado en el
FUNCIONAL DEL PATRN razonamiento, la bsqueda de argumentos inte-
DE REGULACIN lectuales y la comprensin racional de las situa-
ciones, solan emplear la instruccin de normas
Se llevaron a cabo tres entrevistas de evalua- sobre cmo tenan que funcionar las cosas en el
cin con los padres y dos con Laura para hacer el hogar y el mundo. En general, esto haba fomen-
anlisis funcional, e identificar las contigencias y tado en Laura una gran necesidad de tener argu-
reglas que podan estar manteniendo los proble- mentos para todo, y un estilo extremadamente
mas de Laura. Presentamos, primero, la historia rgido de pensamiento en el que primaba la lgica
relatada por los padres de Laura y posteriormen- y el intelecto: todo tena que ser explicado, cual-
te el anlisis funcional de los problemas de Laura. quier indicacin de sus padres deba argumentar-
Laura era la pequea de cinco hermanos, tres se correctamente, tena un sentido inflexible de la
nias y dos nios de una familia de profesionales, justicia que empleaba constantemente en relacin
con diversas inquietudes culturales que haban con los hermanos y el resto del mundo.
sido transmitidas a todos sus hijos. Sus hermanos Aproximadamente cuatro aos antes de la pri-
mostraban un rendimiento ejemplar, brillante en mer consulta profesional que los padres haban
diversas actividades acadmicas, deportivas y ar- realizado, la situacin familiar haba cambiado.
tsticas. El nacimiento de Laura fue un aconteci- Por ejemplo, tres de sus hermanos empezaron a
miento extraordinario, especial en su familia; ella recibir mayor atencin de sus padres al comenzar
era una pequea encantadora y todos estaban la universidad y tener nuevas necesidades. Todos
pendientes de ella, era una nia mimada y prote- ellos mostraban un rendimiento acadmico bri-
gida por sus hermanos quienes prodigaban valo- llante, y esto contrastaba marcadamente con las
raciones positivas de cada uno de sus logros, sus dificultades que Laura haba comenzado a mos-
padres la describan como el centro del hogar, trar en aquella poca. En la misma poca, haban
una nia especial. En tal contexto, Laura era nacido dos nietos, y ese hecho aadi ms cam-
objeto de cario, de mltiples cuidados, era teni- bios al sistema de contingencias al que Laura ha-
da en cuenta y admirada por cada una de sus ba estado acostumbrada. Es decir, estos factores,
acciones como algo natural. Estaba acostumbra- entre otros, hicieron que Laura dejara de ser el
da a que todos consintieran sus exigencias, no centro del hogar, de recibir atencin incondicio-
necesitaba tomar la iniciativa, responsabilizarse nalmente, de recibir ayuda exclusiva en sus acti-
por las tareas en el hogar, tener en cuenta las ne- vidades escolares, de contar con la totalidad del
cesidades de los otros, en definitiva todos respon- tiempo de su madre y el inters y dedicacin por
dan con inmediatez a sus demandas. Los padres parte de sus hermanos, ya no era tratada de forma
reconocan que la haban sobreprotegido, haban especial. En este contexto, los miembros de la fa-
intentado quitar obstculos y aliviar las pequeas milia comenzaron a encauzar su energa hacia
frustraciones que poda experimentar cotidiana- otros focos (el estudio del resto de los hijos, los
mente, as como resolver conflictos y contrarie- nietos, etc.). En ese punto de la historia familiar
dades, y mitigar o justificar sus errores tanto en comienzan los problemas con Laura, quien mues-
casa como en el entorno social ms cercano. Este tra dificultades cada vez ms crticas (en el cole-
estilo interactivo probablemente propici que gio, en otras actividades extraescolares, en su vida
Laura desarrollase escasas habilidades de auto- social y especialmente en la convivencia familiar).

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 51

Es decir, las interacciones tempranas que haban padres la mandaban a su habitacin en la que
funcionado en una etapa de la vida y haban lle- permaneca, despus de pasar el castigo y como
nado de satisfaccin y felicidad la vida familiar, forma de contracontrol la mayor parte del tiem-
estaban limitando ahora las relaciones familiares, po. Estas reacciones generaban culpa en sus pa-
las interacciones sociales de Laura y otras activi- dres que vean con preocupacin que su hija no
dades necesarias para la socializacin en la ado- mantuviese relaciones sociales, no saliese con sus
lescencia. Laura reclamaba atencin, demandaba amigos y que apenas interactuase con sus herma-
ayuda, exiga dedicacin. Aun cuando sus padres nos en casa. Este crculo de violencia en el hogar
se esforzaban en acompaarla en sus necesidades, se repeta casi a diario.
para ella era insuficiente y progresivamente se Todo lo anterior repercuta en su vida social
fueron deteriorando las relaciones familiares a la cuando Laura se senta aislada de los dems,
par que se fueron moldeando reglas cada vez ms cuando senta falta de cario o senta vergenza
rgidas sobre sus padres y sobre ella misma y se por algo que haba hecho (por ejemplo, ante los
desarrollaron una serie de comportamientos eti- eventos privados: por qu la gente no se me acer-
quetados por su entorno como muy extravagan- ca, qu he hecho yo para merecer esto, por
tes (razonamientos rebuscados, extraos, ritua- qu no les gusto, no me quieren porque soy
les obsesivos, reacciones exacerbadas, etc.). rara, y otras sensaciones de rechazo, etc.), Laura
Durante los ltimos cuatro aos Laura haba con- invariablemente se aislaba, mostraba respuestas
seguido volver a ser el centro de la familia: pero estereotipadas y, casi siempre, acababa cortando
ahora era el centro de las dificultades familiares, todo tipo de interaccin. Si esto ocurra en la cla-
de los problemas, el centro de las preocupaciones se, sus compaeros comentaban en su presencia
y el sufrimiento, era la nia rara, la diferente, la que Laura haca cosas extraas que les daba
problemtica de la familia. En el momento de la risa, lo que resultaba extremadamente aversivo
evaluacin Laura sufra, constantemente se senta para Laura y la llevaba nuevamente a preguntarse
frustrada, senta odio, ansiedad y tensin. Estos por qu le ocurra eso, a teorizar sobre lo inade-
sentimientos y sensaciones se relacionaban con cuado de sus compaeros y, finalmente, a justificar
pensamientos del tipo quiero abandonar mi su comportamiento de aislamiento. Cuando se ais-
casa, no quiero a mis padres, no puedo en- laba, rpidamente buscaba la culpa de su aisla-
tender por qu las cosas son as, ellos son los miento en lo inmaduros que eran los chicos de su
que tienen que cambiar, no quiero a mi madre, clase y minimizaba la importancia que las relacio-
por su culpa no tengo amigas, etc. Cada vez que nes sociales tenan en su vida (por ejemplo: antes
Laura tena estos eventos privados cargados de de estar con estpidos prefiero estar sola, etc.)
malestar (sensaciones, pensamientos, sentimien- negando as el dolor que aquello le produca.
tos, etc.), reaccionaba fusionada a ellos, buscando Si en alguna ocasin las compaeras de clase
aliviar de forma inmediata su malestar y su nece- la invitaban a llevar a cabo alguna actividad re-
sidad de atencin, mostraba reacciones impulsi- accionaba con ansiedad, tensin, inseguridad, le
vas, discuta, buscaba ser escuchada, tener la ra- daba vergenza no estar a la altura. Afrontaba
zn, llevaba la contra a sus padres, les culpaba estas reacciones plantendose cmo deba ir ves-
por sus problemas. Su padres, despus de intentar tida, categorizaba las situaciones sociales segn
explicar las situaciones de una forma coherente, estilos para decidir la indumentaria que llevar, ru-
cansados, recurran a los castigos, lo que reali- miaba interminablemente sobre el asunto y desa-
mentaba en Laura la sensacin de no ser enten- rrollaba sus rituales: reorganizaba todo su guar-
dida, de que el mundo estaba en contra de ella, darropa, agrupaba las prendas por color, le
que no la queran y que la nica solucin era irse quitaba cosas a su madre y hermanas, exiga a su
de casa. La escalada de violencia frecuentemen- madre que le compraran ropa. En definitiva, este
te terminaba de forma abrupta con castigos, sus despliegue de comportamientos dirigidos al con-

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trol y supresin del malestar era agotador para malestar, contingencias que a largo plazo amplia-
Laura y adems repercuta muy negativamente en ban el malestar y estrechaban cada vez ms su
su entorno. Si llegaba a salir pretenda que sus vida. Este patrn de respuestas constrea el es-
padres no le pusiesen lmites en el horario de re- pacio vital de Laura, limitando los comporta-
greso y se negaba a especificar el lugar o las com- mientos dirigidos a lo que ella anhelaba conse-
paas con las que saldra, pero sus padres no guir. Dicho de otro modo, el problema era la
aceptaban esas condiciones. Finalmente, la situa- fusin con reglas disfuncionales y el reforzamien-
cin derivaba en violencia y castigo concluyendo, to a corto plazo asociado a la evitacin emocional
nuevamente, con que Laura decida no salir con y el tener razn o estar en lo cierto en sus postu-
sus amigas, o sus padres no se lo permitan dadas ras. La falta de flexibilidad resultante terminaba
las condiciones que exiga, asegurndose la coar- llevando a Laura a una trampa conductual en la
tada de que eran sus padres los responsables de cual las contingencias naturales no podan poten-
que ella tuviese una vida social tan empobrecida. ciar comportamientos ms efectivos. Estos com-
As ella consegua alivio de la tensin inicial, portamientos no producan los dividendos espe-
atencin por parte del entorno familiar y el po- rados, dejando a Laura con ms frustracin a la
tenciamiento verbal relacionado con tener razn que reaccionaba luchando para eliminarla, con-
en que sus padres eran quienes le estaban amar- trolarla, etc., y quedando cada vez ms atrapada
gando la vida. Este tipo de interacciones se re- en un circuito de evitacin experiencial destructi-
petan ante la mnima ocasin de socializar. Sus vo (Hayes Wilson, Gifford, Follette y Strosahl,
padres estaban desesperados, queran propiciar 1996; Luciano y Hayes, 2001).
las relaciones sociales de su hija, queran hacerle
entender las reglas y condiciones para que su vida
social se enriqueciera, reglas que haban sido ti- 2.4. EL TRATAMIENTO
les para el resto de sus hijos, pero que en el caso
de Laura no eran efectivas. Las sesiones fueron realizadas conjuntamente
En definitiva, en el momento de la consulta, por una terapeuta y un coterapeuta (Jaime) que
sus padres estaban agotados, categorizaban cual- participaba activamente. Todas las sesiones fue-
quier comportamiento de su hija como disrupti- ron grabadas en audio y transcritas, as se conta-
vo, molesto y provocador, eran incapaces de ver ba con informacin exacta que permita supervi-
en Laura los mltiples comportamientos cons- sar el trabajo. Se trabaj incorporando desde el
tructivos, positivos o deseables que en ciertas con- inicio y de forma sistemtica el anlisis funcional
diciones mostraba. Ellos estaban seguros de que y la intervencin en conductas clnicamente rele-
su hija sufra algn trastorno grave y se plantea- vantes. Se llevaron a cabo un total de 32 sesiones
ban la posibilidad de ingresarla en algn centro con Laura, las 20 primeras sesiones se realizaron
especializado o de realizar un tratamiento farma- con una frecuencia de dos sesiones por semana,
colgico. Por otra parte, Laura dispona de muy las restantes se fueron espaciando para mantener
pocos reforzadores sociales, no encontraba mues- una sesin semanal. Entre las diez primeras sesio-
tras de afecto o reconocimiento en su entorno, ni nes se trabaj especficamente la relacin terapu-
entre sus compaeros, ni por parte de sus herma- tica y la confrontacin de Laura con su modo de
nos quienes le repetan que estaba zumbada y funcionamiento para generar la experiencia de la
a quienes tena hartos. Laura tampoco consegua desesperanza creativa. A partir de entonces, Lau-
obtener logros en su rendimiento escolar, no ob- ra comenz a plantear inquietudes y demandas
tena satisfaccin en su tiempo libre, no poda propias y a implicarse en mejorar facetas espec-
disfrutar de las actividades extraescolares que lle- ficas de su vida, que ella libremente eligi. Entre
vaba a cabo. Bsicamente su comportamiento es- ellas, en la sesin decimotercera, y con la aproba-
taba regulado por contingencias de evitacin del cin de Laura, se comenz a trabajar con su ma-

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 53

dre durante cinco sesiones. En todas las sesiones ras para la interaccin cliente/terapeuta y que eran
se trabaj incorporando elementos de ACT, se in- funcionalmente equivalentes a los problemas que
trodujeron mltiples ejercicios y ejemplos espe- Laura mostraba fuera de sesin. En la tabla 2.1 se
cialmente dirigidos a la toma de perspectiva (de- describen ejemplos de comportamientos clnica-
fusin) y al fortalecimiento del yo como contexto, mente relevantes (CCR) con topografas diferen-
propiciando que Laura aprendiese a elegir hacin- tes pero que conllevan la misma funcin.
dose responsable de lo que traan dichas eleccio- La disminucin de la frecuencia de ocurrencia
nes. Esta parte del tratamiento no se describe de estas conductas en sesin fue el objetivo inicial
dado que interacciones similares se han descrito del tratamiento, todos estos comportamientos es-
en otros captulos de este libro. Los ejemplos que taban bajo control de funciones de evitacin del
se presentan en este captulo corresponden a las malestar, de manera que eran muestras de una
primeras diez sesiones, que como hemos indicado, regulacin rgida ante los problemas, es decir, un
estuvieron dedicados a generar un contexto pro- ajuste literal a reglas en las que el malestar o cier-
picio de trabajo para que Laura experimentase lo tos pensamientos se oponen a comportamientos
fallido de sus intentos para resolver los proble- acordes a lo que ella deseaba. Por ejemplo, si ma-
mas. El trabajo realizado en estas diez sesiones lestar en forma de XXXX no puedo hacer lo
supuso confrontar de manera masiva los compor- que deseo. Estos comportamientos le permitan
tamientos clnicos en sesin, fomentando un con- recuperar el control inmediato pero generaban
texto para la terapia que abriese el camino hacia multitud de problemas tanto en las posibilidades
la construccin de una vida inherentemente refor- de comunicacin con la terapeuta como, a la cor-
zante para Laura, que era el objetivo ltimo de la ta y a la larga, en su vida cotidiana. Ante cuales-
intervencin. Dada la rigidez generalizada de re- quiera de los comportamientos delimitados, la
accin ante el malestar se consider necesario ge- estrategia teraputica empleada consisti bsica-
nerar un repertorio flexible de respuestas al ma- mente en sealarlos naturalmente cuando ocu-
lestar como contexto propicio para avanzar en el rran en la interaccin, o en elicitarlos para que
trabajo especficamente orientado a clarificar las Laura aprendiese un modo eficaz, a la corta y a
direcciones de valor personal. A continuacin, larga, de reaccionar ante sus emociones y pensa-
exponemos el trabajo realizado en estas diez pri- mientos problemticos. Adems, se emplearon
meras sesiones a partir de la delimitacin de las mltiples ejemplos, metforas y ejercicios para
conductas clnicamente relevantes en Laura y el moldear la integracin (la aceptacin) de los
modo en el que fueron abordadas por la terapeu- eventos privados molestos al actuar en direccin
ta. Como se ha indicado, se buscaba generar un valiosa para Laura.
contexto de flexibilidad ante el malestar en sesin
que permitiera que Laura pudiera avanzar en la CCR1, la negativa a estar en terapia
clarificacin de lo que poda ser importante para
ella sin que sus reacciones, ante emociones y pen- La primera barrera al tratamiento que el te-
samientos molestos, se interpusieran constante- rapeuta hubo de abordar fue la negativa a estar
mente en la relacin entre ella y la terapeuta. en tratamiento, la cliente desconfiaba de la tera-
peuta, no le interesaba estar all, menos cuando
la mandaban sus padres. No asuma sus dificul-
2.4.1. Delimitacin de las conductas tades, verbalizaba que no le interesaba cambiar
clnicamente relevantes nada, ya que consideraba que una vez que cum-
pliese la mayora de edad, abandonara su casa y
En el anlisis funcional realizado en las prime- sus problemas acabaran. Adems, entenda que
ras sesiones se detectaron comportamientos clni- en un ao terminara el colegio y sus relaciones
camente relevantes, que funcionaban como barre- negativas con los compaeros del instituto tam-

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TABLA 2.1
Ejemplos de comportamientos con funciones de evitacin que interferan en sesin

CCR1:
Ejemplos de conductas observadas
Clase de comportamientos
y reacciones de Laura en sesin
problemas en sesin:

Ante la inseguridad, el temor y la rabia: quedarse callada, evitar el 1. Negativa a estar en trata-
contacto visual, no prestar atencin, mirar para otro lado, perder el miento que produca alivio
hilo de la conversacin, pedir que le repitan lo que se le ha dicho. (al reducir la tensin) y forta-
Ante la tensin y el malestar, responda con verbalizaciones como, leca y ampliaba su sentido
por ejemplo: No quiero estar aqu, vengo obligada, no me pasa nada, de estar en lo correcto al ha-
ya lo s, eso ya lo s, s, s, s ..., eso es una tontera, eso cuando quie- cer lo que haca.
ro lo cambio, no s, no s, no s ...

Ante la vergenza, incomodidad y desconfianza, responda con ver- 2. Reacciones ante la sensi-
balizaciones como Te vas a rer de m, no quiero que me grabes. Qu bilidad a la crtica.
escribe Jaime?, para qu escribs tanto, djame leerlo; que te han dicho
mis padres, t que les has dicho a mis padres,

Ante la rabia, la sensacin de falta de control, la sensacin de injus- 3. Argumentar, intelectuali- Evitacin
ticia, la impotencia: reaccionaba discutiendo con la terapeuta; o en- zar, razonar, entender las ex- experiencial
redarse en justificaciones; o proporcionando detalles al relatar situa- plicaciones. destructiva
ciones. Verbalizaciones como Entiendo perfectamente lo que me pasa,
depende de m, todos creen que pueden hacer algo, pero soy yo la que
tiene que cambiar; ellos creen que necesito ayuda; la ayuda la necesi-
tan ellos. Explcamelo t; quiero saber tu opinin; yo tengo mis razo-
nes; djame que te explique lo que ocurre; no entiendo...

Ante la sensacin de urgencia, el impulso, la impaciencia, intranqui- 4. Intolerancia a la espera.


lidad, mover las piernas, verborrea, verbalizaciones como: Dmelo
ya; tengo que contarte algo ya; escchame esto que te digo; esto me
parece una tontera, hay cosas ms importantes que hoy quiero decir-
te...

En momentos cargados de emocin, tensin: rigidez corporal y fa- 5. Dificultades en la discri-


cial, adquisicin de posturas extraas; verbalizaciones como no s minacin de las propias sen-
lo que estoy sintiendo, t qu ves?; no me doy cuenta; no me pasa saciones y sentimientos y los
nada, estoy bien; me da igual, no me afecta, siempre me preguntas lo de los dems.
mismo...

bin cambiaran drsticamente, mgicamente sus carse en ninguno de los cambios propuestos por
relaciones mejoraran y desapareceran todas sus su familia. Estos comportamientos fueron los
dificultades. Creencias sobre la suerte, o que los primeros que se abordaron en el curso de la te-
otros cambiaran, o que el tiempo solucionara rapia.
sus problemas, eran verbalizadas insistentemen- Para comenzar el trabajo Laura tena que te-
te. Estas verbalizaciones eran las mismas que ner la certeza de que la terapeuta no trabajaba
planteaba a sus padres, la base de sus discusiones para sus padres que estaban, segn su percepcin,
y la razn principal que esgrima para no impli- en su contra. Para ello la terapeuta procedi a

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validar incondicionalmente sus reacciones, espe- L: Bueno, no es nada personal, pero no me gusta
cialmente el malestar que senta en sesin, refor- contar nada mo. (Se da la vuelta y mira al co-
zando la idea de que aqul era un espacio perso- terapeuta que toma notas.)
nal pero que para que fuera efectivo, til, tena T: Te importa que est Jaime aqu? (previamente
que ser elegido por ella, no por sus padres. Ya que se le haba explicado su presencia all).
Laura no contaba con espacios sociales reforzan- L: No, no me importa.
tes, era importante que se sintiese cmoda, escu- T: Como te deca, l est aqu para ayudarnos en el
chada aun en su negativa a mantenerse en trata- trabajo, pero sabes que si en algn momento
prefieres que estemos t y yo solas, por lo que
miento, la terapeuta en este momento procuraba
sea, me lo dices y Jaime se marcha.
facilitar la expresin de lo que senta y pensaba,
L: Ya.
dndole cabida a cualquier emocin, pensamiento T: En psicologa hay una serie de reglas que cumplir,
que Laura traa a consulta, especialmente aque- una es que como psiclogos no podemos contar
llos que iban en contra de mantenerse en sesin. nada de lo que te diga una persona, me gustara
Este movimiento de aceptacin y apertura incon- que lo sepas, por si dices algo, que sepas que
dicional de los pensamientos y emociones que el ni yo, ni Jaime podemos hablar de ello, esto es
cliente trae, es el primer movimiento del terapeu- entre t y yo, no saldr de aqu, no podemos
ta orientado a moldear y modelar la aceptacin contrselo a nadie, ni siquiera a tus padres.
psicolgica, movimiento que estuvo presente des- L: Ya.
de el inicio de la interaccin. T: Por cierto y qu te dijo tu madre para conven-
A continuacin se presenta un ejemplo de las certe de que vinieras?
primeras interacciones en la direccin indicada: L: Bueno, por las cosas que estn pasando... Es
decir, todos mis amigos se llevan mal con sus
T*: Me gustara que me cuentes por qu crees que padres, es lo normal, aunque yo reconozco que
tus padres han venido a verme y te han mandado les trato mal, no me gusta que sean as.
a verme. Como sabes, ellos me han contado al- T: As cmo?
gunas cuestiones, pero a m, especialmente, me L: Como son y les trato mal, yo s que les trato mal.
interesa que me cuentes t cmo ves la situacin, T: Y a ti te gusta eso?
si hay algo que te gustara a ti mejorar, cambiar. L: No, la verdad.
L*: Bueno...Yo nunca fui a un psiclogo. Qu te han T: ... Y tus hermanos...
contado de m? (pregunta desconfiadamente). L: Me llevo mal con todos, bueno... excepto con uno
T: Me han contado que tenis algunas dificultades que me llevo ms o menos bien.
en la familia. T: Sois muchos, no? Yo es que tengo slo uno y ya
L: Vers, es que yo he venido obligada, ellos piensan era un lo...
que as mejorarn las cosas, pero a m no me L: Bueno, no me peleo, es que no me llevo bien. No
gusta contar a nadie mis cosas y menos a un s, pero...me da vergenza contarte cosas...
desconocido... (muestra signos de tensin: se mueve en la silla,
T: Uff, te entiendo, a m tampoco me gusta que me mira para ambos lados, se frota con fuerza las
obliguen a hacer cosas, sabes?, si estuviese manos una con otra, baja la mirada...).
aqu obligada, probablemente me negara a ha- T: Ya, a m tambin me da vergenza a veces hacer
blar, y estoy de acuerdo contigo en que hablar tantas preguntas, no te creas. Pero mira, ests
de uno no es agradable cuando no conoces a aqu, t con vergenza, a m tambin me cuesta
los otros. Entiendo que ests incmoda. Tal vez cuando alguien viene por primera vez, yo estoy
convenga que primero nos conozcamos un poco con un poco de tensin, y est Jaime, t Jaime,
mejor. cmo ests?

* T: Terapeuta; L: Laura.

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J.: Bueno, yo es la primera vez que trabajo contigo, L: S, s, claro, no, con ellas es que ya no somos
entonces tambin estoy un poco nervioso. amigas, no lo s. Yo tampoco las invito a casa
T: Bueno, Jaime nervioso... Mira Laura, a ti te han pero es que si mis padres se fuesen y me deja-
mandado, a m me gusta mi trabajo, tus padres ran la casa, pero con ellos, ni loca las invito. Y
quieren que las cosas vayan mejor, a ti no te no salgo mucho aunque me encanta salir, es que
gusta como les tratas... No s, qu te parece si pasan un poco de m.
intentamos conocernos y ver si hay algo, ms T: Y eso?
all de lo que piensan tus padres y de cmo L: Porque no voy cuando me llaman, pero es que no
quisieran ellos que sean las cosas, si hay algo me apetece, son nias que pens que eran mis
en lo que podramos trabajar t y yo, si hay algo amigas pero no y al final prefiero quedarme en
que a ti te preocupe o que t quisieras cambiar, casa, sabes? Mis padres siempre me estn ha-
algo para ti. ciendo problemas por las salidas y bueno, paso,
L: S, puede ser, aunque no creo que vuelva a venir, ya ser mayor para hacer lo que a m me d la
a m me gustara estar en tu lugar. gana.
T: S? No creas que es fcil, ni aqu, ni all (sea- T: Veo que esto te preocupa.
lando al coterapeuta) y desde luego tampoco L: Es que yo no quiero venir otro da, ahora... mues-
desde all (sealndola a ella). A m en ocasio- tra signos de incomodidad: se mueve en la silla,
nes me gustara estar donde ests t... Si t mira al coterapeuta, hace silencios es que, he
estuvieras aqu y yo all, qu me preguntaras? hablado mucho no?, estoy como descuadrada
L: Se sonroja y se mantiene en silencio. ...Te he contado cosas pero no creo que vuelva.
T: Venga, imagina que t quieres conocerme, que Adems, es que estoy muy agobiada. El instituto
ests interesada qu me preguntaras? y estoy tambin en un taller de pintura y no tengo
L: Pues no s... Hace cunto que eres psicloga? tiempo y no me gusta perder el tiempo habla
T: Pues, hace 10 aos. rpidamente tengo muchas ocupaciones, duer-
L: Y ves a gente joven as como yo? Los jvenes mo poco, siempre estoy estresada porque no me
como yo estn locos?, as bueno, tienen pro- organizo bien y pierdo mucho el tiempo, de forma
blemas? que no creo que pueda venir ms veces.
T: Pues s, todos en mayor o menor medida a lo largo T: Veo que es importante para ti no perder el tiempo.
de nuestra vida, de jvenes o de mayores tene- Te preocupa esto de no organizarte bien?
mos problemas, y a veces no sabemos bien cmo L: No, bueno, si es que me tengo que organizar y ya
resolverlos. Yo, Jaime, todos a veces necesitamos est.
de alguien que nos ayude a mejorar (al rato y T: Por qu crees que no lo haces?
despus de otras preguntas generales de Laura). L: Ya lo har. No me gusta que me graben, ni que
Y a ti Laura, hay algo que te gustara mejorar? me filmen, aunque te he dicho que no me impor-
L: Bueno, los problemas con mis padres me dan ta, pero es que no me gusta (antes se le haba
igual, son ellos los que tienen que cambiar, lo dicho que se grabara la sesin).
de mis amigas lo podra resolver yo sola, si es T: Podemos quitarla si quieres, pero por qu no te
que yo pensaba que eran buenas amigas mas, gusta que te graben?
pero ya me he dado cuenta que no, y es un pro- L: No, djala, da igual. Pero bueno, no pasa nada
blema de ellas, porque la verdad es que yo no por una vez, es que ya te digo, no tengo tiempo
entiendo lo que les ha pasado, es que la gente de venir otro da as que por una vez pasa, pero
es muy rara, sabes, pero bueno no me interesa no puedo seguir perdiendo el tiempo.
tampoco esa cuestin... T: Ya, entiendo eso perfectamente, a m tampoco me
T: Cmo es lo de tus amigas? gusta perder el tiempo. Y t Jaime, cmo vas
L: Bueno, que pensaba que eran amigas y no, pero de tiempo?
da igual, ya termino el instituto y estar con gen- J: Fatal, sabes que estoy con los trabajos de la fa-
te ms normal. cultad y que voy con el tiempo justo, a m tam-
T: Y tienes ms amigas? poco me gusta perder el tiempo.

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 57

T: Estamos de acuerdo con eso, a ninguno de los maba parte de ese mundo hostil, y esta funcin
tres nos sobra el tiempo, ahora lo que te propon- tena que ser alterada para avanzar en el trabajo.
go es que revisemos algunas cosas y despus Es decir, Laura mostraba muchas reacciones de
de estar unos das t y yo decidamos juntas si desconfianza ante la terapeuta y estas reacciones
esto es perder el tiempo o si en cambio podra- estaban controladas por el miedo a lo que la te-
mos trabajar en alguna cosa que sea de tu inte- rapeuta saba por sus padres, por la vergenza, la
rs. Yo desde luego tampoco estoy dispuesta a incomodidad, la frecuente falta de control en su
perder el tiempo ni hacrselo gastar a nadie, es- vida social y ante desconocidos. Muchas de estas
toy segura que tus padres tampoco quieren per-
reacciones ocurran en terapia. Por ejemplo, la
der el tiempo. Qu te parece si nos damos una
presencia del coterapeuta que se sentaba detrs
oportunidad y nos vemos alguna que otra vez
ms y lo decides t segn tu experiencia en vez
de ella, la grabadora, las notas que de vez en
de que decidan tus padres lo que tienes que cuando tomaba la terapeuta, la asistencia de los
hacer?... Es que no podemos saberlo de ante- padres a sesin, etctera. Las reacciones de Lau-
mano, mejor si lo decidimos segn cmo nos ra fueron usadas deliberadamente como ocasio-
vaya yendo en estos das. nes ventajosas tanto para que la cliente se viera
L: Ya. en la estrategia intil que estaba empleando (ha-
ciendo hincapi en los resultados que obtena)
El trabajo dirigido a fomentar una relacin de como para moldear reacciones ms flexibles ante
intimidad se llev a cabo en cada una de las se- su malestar.
siones procurando seguir validando las reacciones La siguiente situacin pone de manifiesto la
de Laura y mostrando, mediante mltiples inter- desconfianza que Laura mostraba hacia la tera-
venciones, que el equipo tanto como su familia peuta y que ocurri despus que sta mantuviese
estbamos dispuestos a trabajar para que ella pu- una sesin con sus padres
diese tener una vida ms satisfactoria, aun cuan-
do este aspecto ni siquiera en este momento estu- T: Como sabes, Laura, estuve hablando con tus pa-
viese esclarecido. En este contexto se trabajaba dres y les dije que si vamos a hacer un trabajo,
con la confrontacin constante de Laura con sus por ahora lo haramos entre t y yo, y en caso
estrategias de evitacin y con los resultados de las de necesitar su colaboracin para algo, primero
mismas, procurando generar en Laura la expe- entre t y yo lo decidiramos y luego se lo comu-
riencia de la desesperanza creativa. Dicha con- nicaramos a ellos. Yo he pensado que t ya eres
frontacin se haca desde la validacin de la clien- mayor, Laura, sumamente inteligente y capaz de
te como persona libre y capaz de tomar las riendas hacerte cargo de las cosas que de verdad te
interesan mejorar. En definitiva, que no necesitas
de su vida, apelando a su responsabilidad y ma-
que nadie te diga lo que tienes que hacer, que
durez en los asuntos que le concernan.
t bien sabes por dnde quieres seguir ...
L: Hum.
CCR1, sensibilidad a la crtica, malestar T: Ellos estn de acuerdo. Vers, Laura, les he esta-
ante la posibilidad de ser valorada do explicando que aqu todos estamos en el mis-
por otros, bsqueda de tener razn mo barco, ellos que son quienes han consultado
y estar en lo cierto inicialmente para que t ests mejor, y Jaime y
yo quienes trabajamos para vosotros. Ahora
Laura tena dividido el mundo entre los que bien, si esto fuese como ir en un barco, fjate, t
estaban de su parte, un vecino suyo, y los que quieres aprovechar el tiempo, Jaime tambin, yo
estaban en su contra, la mayor parte del mundo, que tambin quiero aprovechar al mximo, tus
especialmente sus familiares y sus compaeros del padres estn invirtiendo su tiempo y dinero... En-
colegio. Al inicio del tratamiento y por transfor- tonces todos estamos en el mismo barco, tene-
macin de funciones, sin duda, la terapeuta for- mos un puerto hacia el que dirigirnos, el puerto

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al que vamos lo decides t, claro, pero ahora, L: El qu?, es que me fastidia que vengan aqu y
qu ocurrira si cada uno remara para un lado hablen de lo que quieran. Venga, dmelo!
diferente? T: Notas fastidio ahora?... y cuando ests fastidia-
L: No va a ningn lado. da, as como ahora qu haces?
T: Exacto, Laura, es un problema que rememos en L: Cmo que qu hago?
direcciones diferentes, as que aqu tenemos T: Haces esto que ests haciendo aqu y ahora con-
que ir todos para el mismo lado, y ellos estn migo, se parece a lo que haces?
con nosotros en esto, t diriges el barco, eres el L: Me ests dando vueltas y no me ests contes-
capitn del barco que decide el puerto donde tando! exclama levantando la voz.
quiere llegar. Ya eres mayor para que te digan lo T: Esto de levantar el tono de voz como lo ests
que tienes que hacer, yo no estoy aqu para di- haciendo, meter prisa, buscar las respuestas,
rigir tu barco, eres t el capitn, el que decide, querer saberlo todo inmediatamente... Lo ha-
pero es fundamental que todos rememos en la ces con tu familia tambin?
misma direccin. Aqu en sesin por ejemplo, L: Se queda en silencio, con expresin de confu-
imagina que slo remo yo de un lado, y con el sin.
otro remo ests t sin hacer nada qu ocu- T: Y cuando haces esto, de preguntar, insistir en tener
rrira? una respuesta, levantar el tono de voz, cmo te
L: Igual, a ningn lado. va con tus padres, con tus hermanos?, diras
T: Si se rema slo de un lado se hacen crculos y que te escuchan ms o te hacen menos caso?
uno se queda en el mismo lugar, esto sera gas- L: ... Bueno, menos pensativa y en voz baja.
tar tiempo y energa sin direccin... De manera T: Y t qu quieres Laura qu te hagan ms o me-
que t pones la direccin, y todos remamos, eso nos caso?, qu te escuchen ms o menos?
s, aqu yo sola no puedo. L: Ms, claro.
L: Asiente con la cabeza y al rato pregunta. Pero T: Pero parece que exigiendo de esta forma no lo
bueno, s, s, pero ms de eso quiero saber de consigues...
lo que hablasteis con mis padres, todo, quiero L: Muestra signos de confusin, se queda pensan-
saberlo todo, t qu les has dicho y qu te han do, en silencio, al rato. Porque dicen cosas que
dicho ellos de m? habla muy rpido. no son.
T: Pues centramos la reunin en el trabajo que nos T: Y a ti te gustara plantear tu opinin y tener t la
toca hacer, hablamos de las discusiones en razn.
casa, con ellos, con tus hermanos, las cosas que L: Claro.
a ti no te gustan de tus padres, las que a tus T: Eso te pasa con tu familia tambin?
padres no les gustan de ti... Y me llam la aten- L: Qu?
cin, es curioso porque ellos tambin quieren T: Lo de discutir para tener la razn...
hacer lo mejor, no les gusta cmo te tratan a L: Siempre estamos discutiendo porque somos dife-
veces, no les gustan las discusiones y les en- rentes en cmo pensamos.
cantara llevarse bien contigo, igual que a ti. T: Y te ha servido discutir con ellos?, quiero decir
L: Ya, ya, ya, pero dime exactamente qu te han os entendis mejor?, consigues t que ellos
hablado, porque ellos creen que tienen razn cambien el punto de vista?
habla muy rpido. L: No, que va.
T: Para qu quieres saber eso? T: Y no ests cansada de hacer lo mismo y que no
L: Venga, es importante, impacientemente, habla te lleve a ningn sitio? Bueno, s te lleva a dis-
rpido, mueve las piernas, se sienta al borde de cutir, qu hacen ellos despus de las discu-
la silla porque ellos siempre quieren llevar la siones?
razn y dicen cosas que no son as, porque yo L: Me castigan.
tambin me pondr a hablar de ellos, venga T: Es eso lo que quieres, es ah donde quieres ir?
dime, dime. L: Ya vale, entonces me ests diciendo que yo soy
T: Es esto lo que suele pasarte en casa? la que tengo la culpa y la que tiene que cambiar

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 59

entonces, claro, t me lo justificas porque vaya ra que describiese lo que senta, se haca cambio
a saber lo que te han dicho mis padres, ya saba de roles, se le peda que actuara en la misma es-
yo que no te puedes fiar (nuevamente habla r- cena con unas emociones y pensamientos, luego
pido y levanta el tono de voz). que lo hiciera con otras emociones y pensamien-
T: Ahora, ests teniendo ganas de tener la razn tos, etctera. En resumen, se hicieron mltiples
Laura, aqu conmigo? ejercicios dirigidos a que la cliente discriminara
L: Es que no es justo. sus reacciones, a generar flexibilidad en las res-
T: Cuando tienes la sensacin de que no es justo... puestas ante las situaciones problemticas perci-
buscas argumentos?, discutes?, te peleas?,
biendo las consecuencias que suponan.
levantas la voz?... Vale, podramos seguir toda
la sesin en esto, yo en este momento siento
muchas ganas de explicarte, contarte, justificar- CCR1, Argumentar, intelectualizar,
te lo que me ests pidiendo, pero djame pre- explicar, entender las explicaciones
guntarte cunto tiempo llevas gastado, inten-
tando tener la razn, discutiendo, argumentando, No slo interferan la desconfianza de Laura.
pidiendo argumentos, haciendo esto con tus pa- Adems la rabia, la sensacin de no ser entendi-
dres?... y dime si eso te ha sido til y has termi- da, escuchada, tenida en cuenta, la intranquilidad
nado consiguiendo algo. Por ejemplo, que tus eran ocasiones para luchar. Ante tales emociones
padres te dejen salir hasta ms tarde. Laura desplegaba una serie de comportamientos
L: No. dirigidos al control que tomaban la forma de ru-
T: Vale quieres que aqu gastemos as el tiempo en miaciones, razonamientos recurrentes, justifica-
hacer exactamente lo mismo o prefieres que en- ciones, la bsqueda de explicaciones lgicas, etc.,
tre t y yo hagamos algo distinto? Yo puedo con-
y de vuelta la incesante bsqueda de tener razn
testarte pero caeramos en la misma historia o
como un poderoso reforzamiento.
podramos gastar la sesin en ver otras formas
de plantear la cuestin. Qu prefieres?
El siguiente dilogo ejemplifica el trabajo que
L: A ver qu formas! se llev a cabo con estas barreras, una de las ms
resistentes. Como hemos indicadolas pautas edu-
cativas familiares que en otras condiciones haban
Despus de esta interaccin, se buscaban si- sido tiles, haban fomentado en Laura el uso de
tuaciones en las que Laura discuta con sus pa- herramientas intelectuales para resolver cualquier
dres, o con sus hermanos por tener la razn, y se situacin, y en la actualidad estaban limitando
moldeaban otras formas de responder en presen- sus interacciones sociales, intercambios como los
cia de la desconfianza, la rabia, la sensacin dein- que se describen a continuacin con la terapeuta,
justicia frente a sus hermanos, la sensacin de no eran frecuentes:
ser tenida en cuenta, la necesidad de sentirse es-
cuchada, etc. Este moldeamiento se llevaba a
L: Dime, dime, si tengo razn, siempre hacen lo
cabo mediante diferentes ejercicios y tareas que mismo.
se realizaban en sesin con el coterapeuta y con T: Yo en este mismo momento, Laura, siento unas
la terapeuta y tambin tareas fuera de sesin, por enormes ganas de contestar a lo que dices, ex-
ejemplo, despus de identificar situaciones con- plicarte por qu s o por qu no, de hacerte en-
flictivas se elaboraban diferentes finales para esa tender que las cosas pueden ser de otra manera.
historia que supusiesen resultados distintos, una Pero dime, ests acostumbrada a que discutan
vez planteadas las opciones se reproducan me- contigo, te den explicaciones?
diante role playing en sesin. Posteriormente Lau- L: Claro, si todos intentan convencerme y mi padre
ra escoga el final que crea que era mejor para se enrolla y me dice cosas y mi madre tambin,
ella y volva a interpretar la escena. En la prepa- pero no me convencen, si es que es lgico lo
racin de las escenas la terapeuta le peda a Lau- que yo digo!

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T: Sin duda que lo es. Y ahora, es realmente de te firmemente con que se d prisa, Laura contes-
utilidad, sirve para algo, cambia algo el hecho ta mal y se pone a discutir con su padre, argumen-
de que sea lgico, que alguien gane? tando sobre la inutilidad de ir a la academia, ya
L: No, da igual, al final ganan siempre ellos, porque que ella considera que no lo necesita. Le pide in-
mi padre termina gritndome y mandndome a sistentemente a su padre que le explique por qu
mi habitacin. con la edad que tiene, tiene que hacer cosas que
T: Qu ganas t? ella no considera necesarias. La madre da algunas
L: Nada, pero tengo razn. explicaciones sobre las bondades de la academia
T: Hacemos lo mismo t y yo aqu? Yo no estoy
y la discusin termina cuando su padre brusca-
aqu para ganar, ni para que lleves razn t, sino
mente la coge de un brazo y la lleva obligada en
para que ganes t. T ganas pidiendo argu-
mentos?
coche a la academia. Esta discusin con el padre
L: No. se dramatiza en sesin con la ayuda del cotera-
T: Quieres que te d el discurso? en referencia peuta, la terapeuta se mantiene como observado-
a que ella dice que sus padres se lo pasan ha- ra y procura amplificar las emociones, los senti-
cindole el discurso. mientos y pregunta los pensamientos que tiene
L: Ufff! No s para qu. Laura en ese momento, mientras los va apuntan-
T: Vale, no vamos a hacer lo mismo entonces aqu, do en un papel. Cuando termina la representa-
as que cuando yo empiece a hacer algo pare- cin de la escena, se fisicaliza con una pelota de
cido, a argumentarte, a explicarte por qu, a in- goma la lucha de Laura con su rabia y con la ne-
tentar convencerte, a regaarte, prame!, por- cesidad de explicaciones, se le dice:
que yo tambin tengo la tendencia a enredarme
y puede ser una buena oportunidad para apren- T: Es eso entonces lo que ocurre cada vez que
der que aun cuando tengamos las ganas, ya sa- tienes que acudir a la academia?
bes, no te lleva a lo que quieres. Entonces la que L: S.
primero se d cuenta de que nos estamos enre- T: Se parece a tirar una pelota contra una pared,
dando en argumentos intiles que lo diga de no?
acuerdo? L: Cmo?
L: Bueno. T: Coge esta pelota, Laura, venga trala contra la
T: Y ahora qu tal si nos quedamos un rato escu- pared (se le da una pelota pequea de goma y
chando todos los argumentos que vienenanues- la tira). Ahora trala ms fuerte, venga. Cgela y
tra cabeza en este momento y los apuntamos en vuelve a tirarla ms fuerte ahora... Otra vez... (lo
un papel, yo voy a hacer lo mismo, tu papel y mi hace). Qu ocurre?
papel, y los vamos a dejar aqu, cada papel so- L: No s...
bre la mesa. T: Venga trala ms fuerte, qu pasa cuando la lan-
L: Bueno. zas ms fuerte...
L: Me rebota ms fuerte, claro.
Al trmino de este ejercicio se le pide a Laura T: Y t ms, ms fuerte, dale Laura, otra vez... no
que anote ejemplos de discusiones familiares en paras de devolverla, la vuelves a coger, la vuel-
donde las argumentaciones lgicas no le han va- ves a tirar Ahora el terapeuta mientras tira la
lido. Entonces se trabaja con uno de esos ejem- pelota repite un argumento: Es que no s por
plos que ella misma elige. Un episodio en su casa qu con la edad que tengo debo ir a una acade-
en el que Laura comienza a dar vueltas y perder mia. La terapeuta le pide que d otro argumen-
el tiempo para no ir a la academia de estudios a to mientras la tira.
la que sus padres la han apuntado para mejorar L: Adems, porque vaya a la academia no voy a
las notas y que a ella no le gusta. Despus de va- aprobar, pierdo ms el tiempo (lo dice mientras
rios recordatorios de su madre, de avisarle la hora lanza nuevamente la pelota).
que es, su padre, al ver que llegaba tarde, le insis- T: Rebota y tira de nuevo!, otro argumento, vamos!

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 61

L: Si yo s lo que tengo que estudiar. CCR1 intolerancia a la espera


T: Otro!
L: No s para qu gastan dinero en eso si yo s Para Laura todo era urgente, necesitaba con
hacerlo. urgencia explicaciones y respuestas a sus deman-
T: As, repetidamente hasta que Laura da seales das, de forma desptica exiga en su entorno que
de estar agitada. Y t como ests de estar le ayudaran con las tareas ya, que resolvieran sus
todo el da tirando la pelota? dudas inmediatamente, que le compraran lo que
L: Ufff, cansada. necesitaba... Cuando esto ocurra en sesin, se
T: Y consigues lo que quieres o solamente consi- trabajaba para generar una mayor flexibilidad
gues tener rebotes ms fuertes? ante las ganas, la urgencia y la necesidad. Por
L: Ms fuertes. ejemplo, en la sesin anterior, se haba pautado
T: Tienes energa para centrarte en algo ms que un registro de dificultades en la organizacin del
en estar cogiendo pelotas y devolvindolas todo estudio. Al inicio de la sesin se le pregunta por
el da? esto y ocurre lo siguiente:
L: No s.
T: Se puede concentrar uno en el estudio, por T: Bueno Laura, hoy bamos a centrarnos en una
ejemplo, cuando lo central es coger pelotas y tarea.
tirarlas ms fuertes? L: S, s, nada, eso ya lo hice y no me cost nada,
L: No. era una tontera... Ahora, ahora s que tengo algo
T: Qu podras hacer para que deje de rebotarte? importante que quiero contarte y quiero que me
L: No s. des soluciones sobre esto (habla rpidamente,
T: Por qu rebotan las pelotas cada vez ms fuer- sin pausas, muestra signos de mucha activa-
tes? cin).
L: Porque t las tiras fuerte. T: Vale, te veo activada.
T: Entonces? L: S, s, mira, es que quiero decirte una cosa para
L: Dejar de tirarla? que t me digas si tengo o no tengo razn y
T: No s cmo podra ser, por qu no elaboris la necesito que me des soluciones sobre esto, por-
misma escena con tu padre dirigindose a la que te cuento...
cliente y al coterapeuta con un final que se T: Para un momento, Laura, cuando t pides a tu
parezca a dejar de tirar la pelota, A ver cmo madre que te ayude en las tareas en casa te
sera? Se parecera a lo que hacemos aqu sientes de la forma en que te sientes ahora?
nosotras? Tener ganas de argumentar, discutir y L: Qu?, ufff, ya me vas a preguntar lo mismo, s,
... s, pero ahora lo que quiero es...
L: Callarnos? T: Para un momento, te das cuenta, Laura, que
ests sintiendo ganas de contarme algo?
A travs del trabajo con las conductas que
L: S, s, es lo que te digo.
aparecan en sesin, se iba generando, casi en
T: Un minuto, a ver si podemos notar cmo son
cada sesin, la experiencia de la desesperanza esas ganas?, mueves las piernas?
creativa, lo que permita moldear respuestas al- L: Se mira las piernas s.
ternativas y flexibles que pudieran llevar a Laura T: Qu sensacin es esa?
a mejores resultados en su relacin con los otros L: Intranquilidad, sabes que no me gusta perder el
y consigo misma. Adems, este tipo de interaccio- tiempo...
nes permita establecer la equivalencia funcional T: Tienes el pensamiento de no me gusta perder el
con otros comportamientos problemticos y no tiempo.
problemticos fuera de la sesin. Segn es bien L: S, pero me vas a dejar que te lo cuente o qu?
sabido, esto poda promover la generalizacin de (movindose en la silla).
las reacciones en terapia a otros momentos de la T: Entiendo perfectamente, Laura, que quieres con-
vida de Laura. tarme esto ahora, que notas la urgencia por de-

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crmelo y porque yo te d soluciones. Pero, procuraba por dejarlos para la prxima sesin en
cmo te va cuando te dejas llevar por las ganas caso de tener alguna relevancia. Esto iba fomen-
cuando ests con tu familia? tando en su repertorio la capacidad de espera.
L: No me hacen caso. Posteriormente, como se describe ms adelante
T: Es esta la sensacin que t tienes cuando le cuando se incorporan al trabajo sus padres, se
exiges a tu madre que te ayude con las tareas y dan pautas en el mismo sentido.
se la?
L: S, que tengo que hacerlo ya.
T: La sensacin de tengo que hacerlo ya diras CCR1 dificultades en la discriminacin
que manda?, en lugar de mandar t? de las propias sensaciones, emociones
L: S. y sentimientos y de los de los otros
T: Y cmo te va cuando manda la urgencia, las
ganas con tu familia? Laura tena dificultades para discriminar y
L: Mal. etiquetar, describir y nombrar sus propias emo-
T: Querras mandar t en esas situaciones? ciones y sensaciones. Probablemente el tipo de
L: S. interacciones predominantes en su historia y las
T: Vale, quiero que apuntes en este papel en dos contingencias organizadas en el proceso de socia-
frases lo que quieres contarme, lo vamos a dejar lizacin hayan seleccionado un repertorio con-
aqu al lado y al final de la sesin retomaremos ductual caracterizado por respuestas controladas
este tema. por la lgica dada por otros sin que haya habido
L: Ya pero... suficientes oportunidades para que Laura aten-
T: Y ahora nos vamos a centrar en la tarea que te- diese a otras fuentes de control y eligiese entre
namos para esta sesin, en la prioridad de hoy. ellas. As pues, en ocasiones, Laura mostraba una
L: Bueno, vale. gran activacin emocional ante situaciones difci-
T: Djame preguntarte cmo te va haciendo las
les, reacciones de inquietud, intranquilidad, im-
cosas por urgencia?, cundo mandan las ga-
paciencia o tensin en sesin y sin embargo no
nas y te dejas llevar?, en los estudios, cuando
le pides ayuda a tu madre, con lo que les exiges
se daba cuenta de lo que le estaba ocurriendo y
a tus hermanos? reaccionaba razonando. Estos comportamientos
L: Mal. comportaban la funcin de evitacin, ya que era
T: Vale, pues vamos a estar con la sensacin de frecuente que frente al dolor o angustia que le
urgencia, lo vas a dejar en un papel, aqu al lado, despertaban ciertos temas, como por ejemplo el
nos vamos a centrar en lo que nos toca hoy, la hecho de sentirse rechazada por sus compaeros,
prioridad y al final de la sesin lo retomaremos. Laura intelectualizara y minimizara su importan-
cia. En el siguiente extracto se muestra otra oca-
sta era una prctica frecuente ante las sen- sin en la que la terapeuta procura generar des-
saciones de urgencia que Laura manifestaba, pro- esperanza creativa a travs de una metfora, que
curar reconocerlas, hacerlas fsicas, por ejemplo, se emple a lo largo del tratamiento en relacin
escribindolas en un papel y verlas con perspecti- con los efectos que producan en su vida el control
va y volviendo a las tareas para ese da. Eran ejer- emocional.
cicios de defusin en lo que mediante la introduc-
cin de claves temporales, espaciales y jerrquicas L: No te he contado una cosa que es muy importan-
se buscaba la diferenciacin entre la persona que te, una de las ms importantes y que an no te
tena esas sensaciones y la sensacin, reforzando he dicho, de mis padres, y es que no entienden
que siempre poda elegir qu hacer ante ellas. que ya soy mayor y que me tienen que dejar en
Cuando finalizaba la sesin y se retomaban los paz.
temas urgentes stos ya no eran vividos como tal T: Fjate, a ti no te gustan cosas de ellos y a ellos
por Laura y definitivamente los abandonaba o se no les gustan cosas de ti. A ellos tu forma de

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vestir, tu ropa...T piensas que tu madre tiene constantes con tus padres, peleada con tus her-
ideas antiguas, a tu madre no le gusta que le manos, sola, luchando y defendindote, sin sen-
contestes fuera de lugar. Cuntas peleas has tir nada con tu armadura... As te ves?
tenido con tu familia por esto?, y cuntas veces L: Es ms cmodo.
tu familia te ha reprochado a ti cosas? T: Claro, de esa forma ests ms protegida... Pero
L: Miles de veces. Si yo lo que no entiendo es por segn me cuentas hay veces que te sientes sola,
qu no me dejan ya en paz. que sientes que no te entienden, que no te es-
T: Y si pensamos en cosas que t podras hacer cuchan, que hay cosas injustas, que no cuentan
para que ellos te dejen en paz? contigo... Sabes una cosa, Laura?, a m me
L: Si es que me da igual, no me interesa, no les gusta ms hablar con Laura. No con la rabia de
quiero. Laura, no con los argumentos de Laura, no con
T: Es extrao, si no te interesara no te afectara como los razonamientos de Laura... Yo prefiero hablar
te afecta... contigo. Qu te parece si entre t y yo dejamos
L: Qu va, si me da igual (expresa mostrando des- la armadura a un lado y miramos a ver qu co-
dn). sas puedes hacer t para que tus padres te de-
T: Tengo la sensacin Laura que a veces es como jen en paz, para que te entiendan mejor, para
si te pusieras una armadura, como si estuvie- conseguir su apoyo?
ses con una de metal, sabes a las que me L: Vale.
refiero?
L: S, las de los caballeros. La identificacin de los propios sentimientos,
T: sas, sabes para qu se las ponan? sensaciones y pensamientos y de los de los otros,
L: S, en los combates. se estableci como un requisito para comenzar a
T: Para atacar, defenderse y no ser heridos. Y es trabajar en el distanciamiento de dichos eventos
como si te pusieses tu armadura y comenzaras privados. Ajustado al repertorio de Laura y dado
a atacar y claro, estar detrs de una armadura
que mltiples barreras interferan en la realiza-
est bien porque no se siente nada, te pueden
cin de los ejercicios tpicos de defusin (quejas,
golpear, te pueden estar atacando sin tregua y
querer explicaciones sobre lo que se intentaba ha-
t no sientes. Pero con armaduras tampoco sien-
tes las caricias, el acercamiento de nadie y lo
cer, decir que aquellos ejercicios eran una tonte-
peor, cmo avanza un caballero con una arma- ra, abrir los ojos repentinamente, etc.) se usaron
dura?, es gil, va veloz, avanza libremente? O ejercicios ms sencillos orientados a que Laura
solamente est ah detrs protegido. notara sus pensamientos, sensaciones y senti-
L: No, protegido y luchando. mientos y comenzara a verlos con cierta perspec-
T: Y no ests cansada de luchar, Laura? tiva.
L: Si es que ellos son los que tienen que dejarme A continuacin se ejemplifica una interaccin
vivir, quisiera irme de casa. en la que la terapeuta procura amplificar la emo-
T: Esto que me dices, me lo dices desde detrs de cin para ser discriminada y potenciar la perspec-
tu armadura, Laura?, de verdad que no te inte- tiva de las mismas (defusin). Es el inicio de una
resa nada tu relacin con tus padres, que si ma- sesin en la que se le haba dado a Laura una
ana desapareciesen de tu vida, se muriesen, a tarea especfica y ante las preguntas de la terapeu-
ti, te dara igual? (con voz muy bajita). ta, la cliente responde sistemticamente con mo-
L: Yo que s (con lgrimas en los ojos, claramente noslabos:
afectada).
T: Cmo te ves dentro de cinco aos, Laura, si L: S, eso ya lo he pensado, es una tontera. Pfff!...
sigues dentro de la armadura? Bueno, veo absurdo seguir viniendo, no conse-
L: Como estoy ahora?, no, no creo... igual? guimos nada aqu. (Se queda callada.)
T: Te gustara estar igual? (en voz muy baja) sin T: Entonces qu ha pasado con lo que te habas
hablar con la gente, sin amigos, con peleas comprometido a hacer?

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L: Ya te he dicho, s, s, lo hice (muestra desgana, T: No s, dime t cmo notas los msculos de tu


mira hacia otro lado). cara?
T: Cuntame un poco. L: Bueno, no lo s... (al rato, haciendo muecas) como
L: Ya, bien. si estuviese mordiendo algo.
T: (Silencio prolongado.) T: Aja! Las manos, cmo las tienes, observa tus
L: (Al rato.) Bueno, y qu?, qu hacemos? manos.
T: Dmelo t. Llevo un rato intentando iniciar la se- L: S, con los puos cerrados.
sin, preguntarte cosas, que puedas plantear T: Vale y ahora (la terapeuta se acerca y presiona la
cosas que quieras que trabajemos, pero, yo ya rodilla de Laura con su mano). Qu notas en la
no s qu hacer (silencio largo). rodilla?
L: Si no sabes t... (contesta irritada). L: Que me la has cogido.
T: No, la verdad es que no tengo idea de qu hacer. T: Qu sensacin tienes t cuando yo te cojo la
L: Pues, no s, venga, a ver qu me estabas pre- rodilla?
guntando? L: Presin.
T: Si t estuvieras aqu y yo all, cmo te sentiras? T: Y ahora? (suelta bruscamente la presin).
L: Uff, no s. L: Que me la has soltado.
T: Imagina que ests intentando hablar con alguien T: Qu nota Laura en la rodilla cuando le sueltan
y ni siquiera da signos de que te escucha, mira la rodilla?
para otro lado, contesta, s, no, no muestra nin- L: Alivio.
gn inters. T: Vale, bien, Laura nota la sensacin de alivio. Y
L: Mal y supongo que un poco harta. ahora qu ests notando en la pierna? (la te-
T: Qu pensaras? rapeuta le clava un dedo en el muslo).
L: No s... (silencio prolongado, al rato). Pues que L: Una presin.
no le interesa lo que le estoy diciendo. T: Cmo es esa presin?
T: Y qu haras t si sintieses y pensaras eso cuan- L: Del dedo.
do ests intentando comunicarte con alguien? T: Y a qu se parece la presin de mi dedo en tu
L: Pues le preguntara que qu le pasa. pierna? Venga, ponle una forma.
T: Quieres que veamos qu te pasa? L: A un clavo en la pierna.
L: Nada, no me pasa nada (muestra signos de in- T: Y ahora qu sensacin tienes en la pierna, Lau-
tranquilidad, tensin, tiene los hombros y una ra? (Soltando la presin.)
postura general rgida, mira para otro lado, se L: Que se ha salido el clavo.
mueve en la silla, mueve las piernas, hace mue- T: Bien, y ahora cntrate en las sensaciones de los
cas). hombros.
T: Qu notas ahora mismo en los hombros? L: Pesados.
L: Nada por qu siempre me preguntas eso? T: Y a qu se parece esa sensacin?
T: Notas ahora alguna sensacin en particular, algn L: Bueno, esto me parece una tontera.
sentimiento. T: Laura est teniendo el pensamiento de esto es
L: No, nada qu esperas que te diga? una tontera, es as?
T: Tengo la impresin que ests tensa. L: S, no s para qu lo hacemos.
L: Tensa? T: Laura tiene el pensamiento de no s para qu
T: A ver cntrate en los hombros y el cuello, cmo lo hacemos.
los tienes? L: S.
L: Bueno, los hombros suelo tenerlos en tensin por- T: Vale, se trata de ver las sensaciones que te visitan
que paso mucho tiempo sentada estudiando. en este momento... vamos a hacer unos ejerci-
T: Y los msculos de la cara cmo los tienes aho- cios si te parece (Se instruyen ejercicios de ten-
ra? sin-relajacin, se hacen juntas con distintos
L: Qu me ves, ests vindome algo? Qu tengo? grupos musculares mientras la terapeuta le pide
(ms intranquila). que note las sensaciones de tensin y las sen-

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saciones de aflojar la tensin. Despus de varios prendindome como si fuese una nia y eso es
ejemplos la terapeuta dice): Ahora vamos a man- una injusticia, me da rabia (habla rpido y con
tenernos unos segundos en tensin y quiero que un tono de voz elevado).
pienses en momentos en los que te sientes as, T: Qu ests sintiendo ahora, Laura?
en tensin, venga, 1, 2, 3... L: Nada, slo te lo estoy contando (lo dice irritada).
L: En el colegio. T: Tensin o relajacin?
T: Muy bien, procura recordar una escena en la es- L: No s, t qu crees que estoy sintiendo, siempre
cuela as. Aflojamos, nota las sensaciones que me preguntas eso.
aparecen cuando aflojamos y dime alguna oca- T: Tmate tu tiempo y procura centrarte en tu cuerpo.
sin en la que te hayas notado as, afloja. L: Estoy tensa.
L: Cuando duermo y en el ordenador. T: As es como te sientes en esas situaciones con
T: Vale, vamos con tensin, apretamos y... otra situa- tu madre?
cin. L: S, tensa, mi madre me pone as.
L: Cuando estoy fuera de casa siempre estoy tensa. T: Vamos a hacer unos ejercicios de respiracin, ima-
T: Vale, dnde sueles notarlo? gnate que tienes un globo y vas a inflarlo, prime-
L: En la cara, en las manos y en la boca. Y cuando ro tomas aire, mucho aire, venga, y ahora a so-
me peleo con alguien, discuto. plar, sopla y comienza a inflar el globo hasta que
T: Vale aflojamos. Y cuntame, qu haces cuando te queden vacos los pulmones... eso es, muy
ests tensa? bien, Laura. Repetimos, coge mucho aire en los
L: Pues me quedo como trabada, se me queda la pulmones y sultalo lentamente e imagina que
boca paralizada. se est inflando el globo. Bien. Ahora vamos a
T: Y cuando te notas as... hacerlo de nuevo imaginando que cuando echas
L: Bueno, lo pago con mis padres. el aire depositas en el globo esa tensin que es-
ts notando, pero antes quiero que te centres un
Se realizan varios ensayos en discriminacin minuto en dnde la notas?
de sensaciones, emociones, en los que se ve a ella L: En las manos, en la cara, en la boca, en el cuello...
misma en situaciones diferentes, sintiendo sensa- T: Bueno, la tienes identificada en el cuerpo y venga,
tomamos aire, mucho, mucho, mantenlo, tienes
ciones diferentes, y ms adelante se retoma la si-
esas sensaciones aqu, ahora afloja, sopla e in-
tuacin que inicialmente haba mencionado, rela-
fla el globo, sopla, sopla... muy bien vamos a
cionada con la tarea que tena pendiente. Al
imaginarnos que atamos un nudo al globo y lo
hacerlo, Laura retoma sus argumentaciones y exi- dejamos flotando por aqu, alrededor de noso-
gencias buscando que la terapeuta le d la razn. tras. Qu ms sientes cuando ests en esa si-
La terapeuta, a travs de mltiples ejercicios e in- tuacin en casa?
teracciones flexibles que comportaban la misma L: Rabia, porque siempre es lo mismo, si es que no
funcin, buscaba empezar a hacer un hueco a los le cuesta nada a mi madre escucharme cuando
eventos privados de Laura y que se viese inten- le pido que me deje faltar a la academia, fjate
tando resolver sus problemas mediante estrategias que simple sera si...
inefectivas y contraproducentes. T: Un momento, coge aire de nuevo, nota esa rabia,
esas ganas de que tu madre te escuche, dn-
L: Es que mi madre no entiende que tiene que de- de las notas?
jarme en paz, estoy harta de sus tonteras, por L: En la cara y en la boca.
qu tengo que ir a esa estpida academia, si es T: Coge aire, ms aire, ms aire, imagina que la rabia
que no aprendo nada all. Ya s que no sirve que llena tus pulmones, llnalos y comienza a inflar
se lo diga pero es que no puedo entender por el globo con todo ello, sopla, sopla, hasta el final,
qu no me deja de una vez en paz, adems vaca los pulmones... Vale, ata el globo, vamos a
siempre tengo yo la culpa de las cosas que pa- dejar ah la rabia, las sensaciones de injusticia y
san, ni siquiera me escucha, tiene que estar re- al globo a un lado, por aqu cerca.

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L: S, lo dejo, pero tengo razn en lo que digo. otro, segua rigurosamente una serie de reglas ins-
T: Observa las ganas de tener razn. truidas relacionadas con el comportamiento mo-
L: S, es as!, tengo razn en lo que digo. ral, el respeto a los dems, etc.; sin embargo era
T: Una sensacin ms, dnde notas las ganas de incapaz de darse cuenta en el transcurso de la
tener razn?, venga, tmate el tiempo que nece- interaccin lo que los dems podan pensar, sentir
sites. o querer hacer frente a sus respuestas, no siendo
L: En el pecho, una presin. consciente de la repercusin de las mismas en
T: Vale, coge esas ganas de tener razn, imagina otros. Interacciones en las que ella, predominan-
escrito el pensamiento tengo razn en lo que
temente, era el centro durante su primera infancia,
digo, la tensin en el pecho, infla tus pulmones
tal vez no le haban permitido abstraer claves con-
con todo ello, todo lo que ms puedas y sopla
para llenar el globo y depositar todas tus ganas
textuales apropiadas que guiaran la discrimina-
all, sopla, sopla... muy bien, hacemos un nudo cin de las emociones de los otros y pudiese ac-
al globo y lo dejamos libre. Dime algo, Laura, tuar en consonancia. En relacin con las
te sirve enzarzarte en discutir, pelear con tu dificultades de Laura para contactar emocional-
madre?, te va bien haciendo eso? mente con los otros, para ponerse en su lugar, se
L: No. Si es que es su culpa. trabaj en la identificacin, por su parte, de las
T: Venga, otro pensamiento, lo vamos a depositar en emociones y pensamientos de la terapeuta, pro-
el globo, llena tus pulmones con los pensamien- curando desarrollar un cierto grado de empata
tos de es su culpa, imagina que soplas y van que le permitiese darse cuenta de lo que generaba
entrando las letras all y todo lo que se relacionan en el entorno como parte de asumir sus dificulta-
con ello, la rabia, la sensacin de injusticia, ven- des y experimentar los efectos de su comporta-
ga, sopla fuerte, fuerte. Bien, hacemos un nudo miento en el mbito social. Con frecuencia Laura
y lo dejamos por ah, suelto. Est mejor tu vida mantena una postura de extremo distanciamien-
por hacerle caso a la rabia, por culpar a los de- to y falta de colaboracin en las sesiones. Por
ms, por discutir, por buscar tener razn? ejemplo, una barrera en el desarrollo satisfactorio
L: No. de las sesiones y que comportaba un problema en
T: Y si dejamos ah a un lado todos estos pensa- el cumplimiento de muchas de sus responsabili-
mientos, sensaciones, y sentimientos, aqu los dades era que, dado que antes de salir tena que
globos flotando alrededor y comenzamos a ver cumplir con una serie de rituales (cambiarse de
cosas que puedas hacer para afrontar estas si-
ropa, maquillarse y peinarse reiterada y cuidado-
tuaciones difciles para ti, y que te den otro re-
samente, etc.) sistemticamente llegaba tarde, es-
sultado?
tas tardanzas eran constantes en las sesiones. Des-
Las barreras de Laura para estar en terapia pus de varias indicaciones por parte de la
eran dominantes y exista una persistente resisten- terapeuta, sin ningn resultado, cuando lleg 30
cia en su comportamiento, ante esto fue necesario minutos tarde, el terapeuta le dijo:
apelar a multitud de ejercicios, ejemplos y tareas
T: Laura, llevo 30 minutos esperndote, ste es tu
diversas todas dirigidas a generar la desesperanza tiempo, no me he dedicado a nada ms que a
creativa en casi cada una de las sesiones, procu- esperarte cmo crees que puedo yo sentirme
rando que las intervenciones fuesen eminentemen- en este momento?
te experienciales, ya que Laura entenda perfecta- L: Perdona, si es que no s qu me ha pasado que
mente lo que se le planteaba y esto conllevaba el estaba estudiando y no me he dado cuenta (ex-
peligro de fomentar los razonamientos estriles presa rpidamente).
tan tpicos en la paciente. T: Para. Puedes tener miles de explicaciones para
En relacin con la habilidad de discriminar ello, Laura, slo te pido que mires cmo te sen-
emociones propias y en los otros, Laura entenda tiras t si estuvieses esperando a alguien y re-
perfectamente qu era ponerse en el lugar del sulta que llega 30 minutos tarde.

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L: Si es lo que te digo que estaba estudiando y... que estaba teniendo su comportamiento. Fue en
T: Para. Vamos a hacer una cosa Laura, quiero que la sesin undcima cuando por primera vez Laura
ms all de las justificaciones, tengas la expe- manifest demandas concretas a la terapeuta para
riencia de cmo se siente uno cuando est es- que le ayudase en diversos aspectos. Uno, para no
perando. Vamos a hacer un ejercicio solamente perder tanto tiempo en el estudio. Dos, para ser
para que lo experimentes vale? capaz de cortar Internet, ya que se enganchaba y
L: Pero es que no he podido. perda mucho tiempo. Y, tres, para tener iniciativa
T: Vale, no se trata de las justificaciones que tengas, con los amigos. Al hilo de estas demandas, se le
seguro tienes un montn Laura, se trata de que
pregunt a Laura si su familia podra colaborar
t misma experimentes lo que se siente, se pien-
para facilitar la consecucin de estos objetivos y
sa cuando uno est en esa situacin, pensando
en que esto tal vez pueda ayudarnos a mejorar
Laura accedi por primera vez, sin darle vueltas
en algn sentido. Quiero que te quedes sentada y como un acto responsable, con los pros y los
aqu sof alejado del sitio de trabajo, duran- contras que ello pudiera conllevar. En la sesin
te 30 minutos esperando, sin ms y que veas lo dcimosegunda, participaron su madre y su padre
que sientes y piensas y lo que te gustara hacer y fue all donde Laura expres demandas directas
con ese tiempo de acuerdo? a sus padres y se organizaron pautas generales
L: Vale, voy a coger los libros y de paso sigo estu- para que sus padres apoyasen la consecucin de
diando. los objetivos que ella planteaba. Por ejemplo, a
T: No, Laura, sin hacer nada, tal como he estado yo recordar horarios, a revisar tareas escolares, etc.
durante estos 30 minutos, slo esperando. 30 En esta sesin, la madre solicit una implicacin
minutos despus se le invita a que ocupe su directa a lo que Laura accedi. A partir de ese
lugar. Vale, cuntame cmo te has sentido? momento, el trabajo se centr en la consecucin
L: S, es verdad, perder el tiempo es horrible, la in- de los objetivos planteados por Laura de un modo
tranquilidad, con todas las cosas que tengo que distinto. Por un lado, el trabajo directo con Laura
hacer, quera irme, disclpame, ya me organiza- y, por otro lado, la ayuda que los padres prestaban
r mejor. al manejar mejor sus propias emociones en rela-
cin a los comportamientos de su hija.
A partir de entonces la sesin transcurre y se A partir de la sesin 13, se realizaron algunas
ocupa el tiempo en primer lugar en poner sobre sesiones con la madre a las que, ocasionalmente,
la mesa los sentimientos y pensamientos que han tambin acudi el padre. El objetivo primordial de
aparecido durante esa media hora, posteriormen- estas sesiones fue orientar a los padres en pautas
te se buscan tcnicas que puedan ayudarle a or- sencillas, procurando organizar un sistema de con-
ganizarse mejor con los horarios, procurando que tingencias que se ajustara a lo que se estaba traba-
llegue puntual a sus actividades y Laura se mues- jando en sesin y orientadas a alterar las funciones
tra colaboradora. de los comportamientos equivalentes en casa. Es
Como sealamos al principio, las diez prime- importante recalcar la importancia de establecer
ras sesiones se centraron en establecer un contexto un contexto de trabajo que facilite la colaboracin
definido por la colaboracin, en vez del enfrenta- de los padres. Para conseguir los objetivos que se
miento. Esto fue posible a travs de generar nume- haban pactado con Laura fue necesario que los
rosas oportunidades para que Laura pudiera sos- padres, a su vez, experimentaran la desesperanza
tener el malestar y sus ganas, de lo que fuera, y creativa relacionada con los resultados obtenidos
responder de un modo flexible con el objetivo de con sus habituales estrategias de funcionamiento
mejorar sus relaciones interpersonales. Este reco- con Laura. Se hizo necesario hacerlos sensibles a
rrido implic mltiples interacciones encaminadas la naturaleza de los problemas que surgan con
a generar la experiencia de la desesperanza creati- Laura y, principalmente, a los resultados negativos
va para permitir que Laura pudiese ver el coste que obtenan al aplicar los mismos principios que

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haban funcionado, exitosamente, en el caso del Ante las exigencias de Laura a su madre para que
resto de sus hijos. Esta consolidada experiencia le ayudara con trabajos escolares, la madre no res-
como padres, con los buenos resultados obtenidos, pondera y establecera un horario de consultas
los haca inflexibles ante las nuevas condiciones y fuera del cual ella no le ayudara en las tareas.
les llevaba a plantear que, seguramente, su hija te- Respecto de los problemas con sus tardanzas en el
na un trastorno grave de tipo biolgico. El contex- colegio (y considerando que la familia era conoci-
to de validacin de su experiencia como padres, da y Laura gozaba de cierta permisividad por par-
por un lado, y lo que estaban persiguiendo al ac- te de sus profesores), planificaron solicitarles que
tuar con su hija como lo hacan, por otro lado (la redujeran dichos privilegios. En este sentido, los
experiencia de la desesperanza creativa), permiti profesores llamaron la atencin a Laura avisndo-
la aceptacin de sus emociones y la flexibilidad en le que no se le consentira ms llegar tarde a clase.
su actuacin orientada a la bsqueda de vas al- Las sesiones continuaron con una frecuencia
ternativas que pudieran funcionar con Laura. Los de dos por semana hasta la vigsima, a partir de
padres comenzaron a derivar pautas acordes a su la cual se realiz una valoracin con los padres
experiencia, a sus valores en combinacin con el de los logros obtenidos y se consider espaciar las
trabajo que se realizaba en sesin con Laura. Las sesiones a una por semana y cada quince das has-
metas principales fueron minimizar las interaccio- ta la sesin 32, momento en que se suspendi el
nes agresivas y comenzar a reforzar diferencial- tratamiento con el acuerdo de los padres y de
mente comportamientos ajustados. Por ejemplo, Laura.
se acord que cuando Laura comenzara a discutir
la madre dira, no voy a discutir, Laura y tena
que abandonar el sitio en el que se encontraban. 2.5. RESULTADOS
Cuando Laura pidiera explicaciones o argumen-
taciones a sus padres, simplemente le diran algo La figura 2.1 muestra el porcentaje de verba-
as como, no vamos a entrar en discusiones, etc. lizaciones de Laura en sesin categorizadas como

100
CCR1 CCR2
90
80
Verbalizaciones (%)

70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sesiones

Figura 2.1.Porcentaje de comportamientos problemticos (CCR1) y comportamientos de colaboracin (CCR2) de la cliente


a travs de las primeras veinte sesiones.

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 69

comportamientos problemticos, con funciones problemticos (CCR1) y los comportamientos de


de barrera en la relacin interpersonal (CCR1) y colaboracin (CCR2).
los comportamientos de colaboracin en sesin Despus de la sesin nmero 20 se hizo una
(CCR2), a lo largo de las primeras 20 sesiones. valoracin del trabajo con sus padres, que mani-
El porcentaje de comportamientos en sesin festaron mltiples ejemplos de comportamientos
que interferan en la relacin interpersonal y di- nuevos en casa. Por ejemplo, los padres destaca-
ficultaban, por tanto, avanzar en el tratamiento, ron que haban disminuido claramente las peleas
muestra variabilidad hasta la sesin dcimoterce- en casa, haba muchos menos conflictos, seala-
ra. Cabe recordar que el cambio esencial en el ban que haba habido hasta quince das seguidos
comportamiento de Laura se identific en la se- sin peleas, lo que fue valorado muy positivamen-
sin undcima cuando, por primera vez, Laura te por sus padres. Asimismo, los conflictos dura-
manifest demandas explcitas, libremente elegi- ban menos, ya que sus padres estn siguiendo las
das, y accedi trabajar conjuntamente con su fa- pautas que se les haba dado y cortaban ms r-
milia. A partir de esos momentos, los comporta- pidamente las interacciones problemticas. Ade-
mientos de colaboracin en sesin incrementan ms, Laura estaba compartiendo ms momentos
su frecuencia y generan un contexto fluido inter- con la familia, pasaba menos tiempo recluida en
personal que sirvi para avanzar en la consecu- su habitacin, colaboraba ms con su madre
cin de los objetivos planteados por Laura con enlas actividades diarias de casa; se le proponen
metforas y ejercicios experienciales de diversos actividades para llevar a cabo fuera de casa, por
tipos (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Kohlem- ejemplo hacer recados, trmites sola, haca acti-
berg, Hayes y Tsai, 1993; Luciano, 2012, Wilson vidades deportivas sola, etc., lo que es expresado
y Luciano, 2002). por su madre como un mayor nivel de autonoma.
La tabla 2.2 muestra ejemplos de los compor- Con mayor frecuencia expresaba afecto hacia sus
tamientos categorizados como comportamientos padres y al resto de la familia.

TABLA 2.2
Comportamientos categorizados como CCR1 y CCR2 a lo largo de las primeras veinte sesiones

Algunos ejemplos de conductas problemas CCR1: Algunos ejemplos de conductas de colaboracin CCR2:
observadas y verbalizaciones en sesin observadas y verbalizaciones en sesin

Quedarse callada, Hablar fluida y pausadamente.


Evitar el contacto visual, no prestar atencin. Mantener el contacto visual.
Perder el hilo de la conversacin, pedir que le repitan Colaborar ante los temas que propone el terapeuta,
lo que se le ha dicho. responder a las preguntas, mantener la atencin, se-
Verbalizaciones de no querer ir a sesin, decir que va guir el hilo del discurso.
obligada, amenazas de que la siguiente sesin no ven- Proponer temas, pedir ayuda, hacer preguntas y plan-
dr. tear preocupaciones.
Contestar con monoslabos, decir no s. Pedir a la terapeuta cambio de cita o de horarios para
Minimizar la importancia de las cosas. facilitar su asistencia.
Tensin corporal, rigidez fsica y facial, moverse en Postura cmoda y suelta en la silla.
la silla, mover las piernas. Participar de role playing, en tareas propuestas y ejer-
Verbalizaciones de incomodidad y desconfianza. cicios experienciales (sin quejarse o valorarlos).
Discutir, razonar, justificar, argumentar lgicamente, Darse cuenta, manifestar que est luchando en sesin
buscar tener razn, detallismo en sus relatos. y dejar de hacerlo.
Demandar respuestas de forma exigente. Demandar ayuda para resolver preocupaciones.

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70 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

Haba dejado de llegar tarde y faltar a clases y pudiera hacer aquello que para ella era impor-
y a sus actividades extra escolares, estaba dur- tante.
miendo mejor, no se dedicaba a las tareas escola-
res en la madrugada, sino que tena una hora para
cortar e irse a dormir. Como resultado aadido 2.6. DISCUSIN
fue obteniendo logros escolares que le permitan
aprobar. Si bien estos resultados acadmicos eran La complejidad del caso descrito viene deri-
percibidos por sus padres como muy escasos, vada de varios factores, entre los principales, cabe
haban aprendido a valorar el esfuerzo que Laura destacar los siguientes: el contexto en el que se
estaba haciendo y haban limitado las crticas so- desarrollaba la vida de Laura (donde se valoraban
bre sus ejecuciones y las comparaciones con sus claramente los logros intelectuales y acadmicos),
hermanos (frecuentes con anterioridad). Seala- la firme idea de su familia de que Laura tena una
ban que Laura hablaba naturalmente de lo que patologa severa, la edad de Laura y el hecho de
hacan en sesin, que no se quejaba de ir a sesin que el manejo de contingencias que los padres
y manifestaba que se senta bien yendo. utilizaban estuviese fomentando rebelda y con-
La sesin 32 coincidi con el inicio de las va- tracontrol y la enorme dificultad para relacionar-
caciones estivales y, Laura pidi a la terapeuta un se con ella, desde su familia, a sus compaeros de
descanso en vacaciones y le pidi que le ayudase clase y amigos. El repertorio problemtico que
a que sus padres lo aceptaran y a valorar su con- haba sido claramente potenciado en Laura com-
tinuidad despus del verano. En direccin a refor- peta radicalmente con el trabajo a realizar con la
zar su autonoma y toma de decisiones, la tera- terapeuta. Por tanto, el primer paso fue dirigido
peuta acept la propuesta y pautaron mantener a establecer un contexto que permitiese moldear
contactos telefnicos peridicos y, especialmente, respuestas de colaboracin con la terapeuta.
en el caso de necesitar alguna orientacin espe- En relacin a la terapeuta, este primer obje-
cfica. tivo estuvo salpicado de numerosas barreras que
Asimismo se mantuvieron los contactos con no eran otras que sus propias reacciones ante el
los padres. Al trmino del verano, los padres hi- comportamiento interpersonal de Laura. Por
cieron una valoracin de Laura muy positiva. En ejemplo, la sucesin de pensamientos de la tera-
selectividad le haba ido bien y pudo acceder a peuta sobre la inutilidad de sus actuaciones, so-
los estudios que deseaba, haba retomado algu- bre la incapacidad para hacer nada, sensaciones
nas relaciones sociales, en vacaciones por prime- de impotencia, cansancio y desconfianza, etc. La
ra vez haba hecho un viaje sola con unos amigos, deteccin de estas barreras y la reaccin a las mis-
haba iniciado una relacin de pareja y estaba mas de un modo eficaz, para el objetivo central
comenzando la universidad. Su madre la vea en la terapia, requiri un proceso de supervisin
autnoma, independiente y con recursos para sa- sistemtica. Fue necesario que la terapeuta apre-
lir adelante, independientemente de algunas ten- ciase los pensamientos y sensaciones que le ve-
dencias que se mantenan, como la necesidad de nan ante el comportamiento rgido de la pacien-
buscar explicaciones, la tendencia a quedarse pi- te y reaccionar bajo la perspectiva de no potenciar
llada por los argumentos, la necesidad de enten- los comportamientos de Laura y, a la par, generar
der el mundo desde su particular lgica, cierto ejemplos alternativos que fueran tiles para ella.
detallismo en el discurso y un rendimiento aca- Este movimiento de aceptacin de las propias ba-
dmico normal aunque por debajo del alcanzado rreras de la terapeuta, la necesaria capacidad
por sus hermanos. Si bien sus padres apreciaban para tomar perspectiva de sus propias reacciones
esto ltimo con cierto desagrado, reconocan que y mantenerse en las tareas centradas en lo que
no interfera en la interaccin con Laura ni tam- fuese teraputico para la cliente, en cada momen-
poco impeda que Laura avanzase en sus estudios to, fueron movimientos necesarios que posibilita-

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La integracin de ACT y FAP en el trabajo con patrones rgidos de comportamiento / 71

ron el surgimiento y moldeamiento de otro tipo aceptacin de los eventos privados cuando el pa-
de repertorios. Ofrecerle a la cliente oportunida- ciente elige una actuacin que puede conllevar
des para establecer interacciones de diferente sig- malestar o pensamientos molestos. Es importante
no a las que constantemente le proporcionaba su sealar que lo esencial no son las tcnicas que se
entorno ms cercano, abri la posibilidad de ayu- usen sino el fin que con ellas se persigue. Dicho
dar a Laura a detectar sus emociones y pensa- de otro modo, lo importante es la funcin que se
mientos y valorar si lo que haca con ellos serva propicia en el paciente, es decir, o dar la espalda
para aliviarse de algo y si esta operacin culmi- a algo o tratar de doblegarlo o bien notarlo cuan-
naba en la persona que Laura deseaba ser. Con do se presenta y elegir qu hacer. Por ejemplo, los
diferentes mtodos, la terapeuta y Laura podan ejercicios de tensin-distensin no estuvieron
apreciar que Laura se encontraba inflexiblemen- aqu incorporados para producir relajacin o re-
te entrampada. Sin embargo, tambin se poda duccin de la activacin, sino como ejemplosml-
ver que contaba con un repertorio de compor- tiples para facilitar la diferenciacin entre lo que
tamientos que la haca una chica con cualida- se siente/piensa, quin lo siente y lo que esa per-
des suficientes para disponer de una vida satis- sona hace, adems de otras discriminaciones di-
factoria. rigidas a la eleccin de acciones con trayectoria
Los diversos movimientos que los terapeutas personal (vanse ejercicios en Luciano, Valdivia-
han de mostrar con este tipo de casos y, especial- Salas, Gutirrez-Martnez, Ruiz y Pez, 2009 y
mente, al principio del proceso, pueden ser facili- Luciano, 2012). El resultado fue facilitar la detec-
tados gracias a la supervisin que permita man- cin de la experiencia privada y su recontextuali-
tener la perspectiva y, as, comprender a la zacin en vez de su control.
persona que se tiene delante y las propias emo- Cuando se trata de casos en donde las dificul-
ciones y pensamientos de modo que se moldeen tades estn extendidas en diversos mbitos de la
reacciones creativas y flexibles ajustadas a cada vida personal y son numerosas y cambiantes (por
momento y en cada persona. ejemplo, dificultades de concentracin, pensa-
Este ajuste flexible a las caractersticas del mientos obsesivos, recurrentes, rituales, proble-
problema de cada paciente es un abordaje nece- mas de control de impulsos, ansiedad, miedos,
sario en todos los casos, pero se hace mucho ms bloqueos, etc.), se hace central una gua. Esta gua
evidente cuando el patrn de evitacin est gene- implica una clara especificacin de los comporta-
ralizado a muchas facetas vitales. Es ah, sobre mientos relevantes en sesin y su categorizacin
todo, donde el conocimiento de las leyes sobre el funcional (en equivalencia con otros fuera de la
funcionamiento humano se hace imprescindible sesin). Esta diferenciacin de los comportamien-
para permitir un baile flexible del comporta- tos clnicos en sesin seala los objetivos terapu-
miento del terapeuta en relacin al ritmo del ticos sobre cules reducir in situ y cules moldear
paciente. in situ, para producir un impacto fuera de la se-
Como se puede apreciar en este caso, las tc- sin. Esta sealizacin permite al terapeuta reac-
nicas derivadas del anlisis funcional del compor- cionar del modo ajustado para producir esos ob-
tamiento en su faceta de manejo de contingencias jetivos y, especialmente, sirve de hoja de ruta que
son compatibles con otras que requieren la discri- ayudarn en momentos de incertidumbre, descon-
minacin verbal del propio comportamiento. Por cierto o confusin, inseguridad o desaliento que,
ejemplo, el uso de ejercicios de tensin-relajacin, como ejemplos de eventos privados en el terapeu-
los ejercicios de respiracin pueden usarse para ta, son, relativamente frecuentes durante el pro-
establecer discriminaciones mltiples del propio ceso teraputico y, especialmente, en casos com-
comportamiento (lo que nota, lo que siente, lo plejos. Estas caractersticas eran frecuentes en el
que piensa, lo que hace, etctera) estas discrimi- repertorio clnico de Laura. A ello se una el des-
naciones son parte del proceso para ensear la asosiego familiar, la desesperacin y las altas ex-

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72 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

pectativas y exigencias familiares. En este sentido, cin, como en el caso de los trastornos de perso-
la hoja de ruta serva al terapeuta cuando, con nalidad (Bateman y Fonagy, 2000; Luciano et al.,
frecuencia y especialmente al principio del tra- 2006). Esta investigacin es necesaria a pesar de
tamiento, los pequeos cambios operados en el la evidencia de la Terapia Conductual Dialctica
comportamiento de Laura pasaban inadvertidos como tratamiento ajustado a los trastornos de
para los padres y, en ocasiones, para la terapeuta. personalidad lmite (DBT, Linehan, 1993) y de la
Mantenerse en la hoja de ruta abordando las con- aplicacin de ACT en casos difciles (Strosahl,
ductas clnicas en sesin, la grabacin y registro 2004) y de FAP en diferentes trastornos de la per-
sistemtico de sus conductas en sesin, la cola- sonalidad (Kohlenberg y Tsai, 1991).
boracin de un coterapeuta y la orientacin del El caso expuesto en este captulo es slo un
supervisor, fueron sumamente tiles para que la ejemplo de algunas interacciones conjuntas entre
terapeuta no quedase fusionada a su propia frus- FAP y ACT que, como hemos sealado en otras
tracin ante la rigidez conductual aunque va- ocasiones (Luciano, 1999; Luciano, Pez, Guti-
riada en topografa que mostraba Laura. rrez, Valdivia y Visdmine, 2006), resulta compa-
La investigacin en torno al abordaje funcio- tible. En este ejemplo, esta combinacin ha sido
nal de los comportamientos en sesin es prctica- til para el abordaje de un patrn funcional rgi-
mente inexistente. Sin embargo, se hace esencial do de funcionamiento altamente limitante. Pen-
para el tratamiento de personas con patrones fun- diente queda validar empricamente estas suge-
cionales rgidos de pensamiento, emocin y ac- rencias.

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ACT para el tratamiento de los trastornos
del espectro ansioso
MARISA PEZ BLARRINA
3

RESUMEN
Muchas de las intervenciones con las que se a que los pacientes no estn dispuestos a asumir
cuenta en la actualidad dirigidas a ayudar a per- tratamientos intrusivos como la exposicin y, en
sonas que sufren de ansiedad y de problemas cambio, son ms proclives a intervenciones de
con el miedo, han tenido suficiente apoyo emp- tipo farmacolgicas. A continuacin se expon-
rico. Sin embargo, en los problemas del espectro drn, a partir de un caso, las caractersticas ms
ansioso los autores concuerdan que es necesaria importantes del tratamiento ACT para la ansie-
la mejora de los tratamientos psicolgicos, por- dad. Este captulo a diferencia de otros del libro
que a pesar de los acercamientos propuestos, se no describir sesin tras sesin el procedimiento
est lejos de conseguir tasas de eficacia a largo completo de intervencin, sino ms bien resalta-
plazo, adems de desconocerse los elementos r cuestiones fundamentales que pueden ser de
crticos de los tratamientos. Si bien muchos de utilidad para los terapeutas que trabajan en este
los tratamientos producen cambios rpidamente, campo. Por esa razn tampoco se presentarn
las recadas son frecuentes, a lo que se suman de forma exhaustiva los resultados obtenidos o
las altas tasas de abandono encontradas debido las medidas empleadas.

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74 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

3.1. INTRODUCCIN problemas como la depresin, etc., lo que podra


suponer procesos conductuales comunes en el de-
Muchas de las intervenciones con las que se sarrollo, mantenimiento y, consecuentemente, en
cuenta en la actualidad dirigidas a ayudar a per- su tratamiento. Explicar estos fenmenos permi-
sonas que sufren de ansiedad y de problemas con tira estar en mejor posicin de llevar a cabo cam-
el miedo, han tenido suficiente apoyo emprico y bios de mayor impacto. ste es el compromiso
estn, a da de hoy, validadas. Por ejemplo, la te- ms relevante del modelo de ACT, por lo que en
rapia cognitivo conductual para el trastorno del el mbito de los problemas de ansiedad, como se
pnico; intervenciones conductuales especficas est demostrando (vanse por ejemplo, Carrasco-
como la exposicin en vivo o en imaginacin, con so, 2000; Dalrymple y Herbert, 2007; Eifert, For-
o sin relajacin; o los paquetes de tratamiento en syth, Arch, Espejo y Langer, 2009; Luciano y Gu-
los que se incluye la exposicin y otras tcnicas tirrez, 2001; Morn, 2005; Roemer y Orsillo,
de tipo cognitivas como la reestructuracin 2007; Roemer, Orsillo y Salters-Pedneault, 2008;
cognitiva, el entrenamiento en habilidades socia- Zaldvar y Hernndez, 2001), sus aportaciones
les, el entrenamiento autoinstruccional, la resolu- podran superar algunas de las limitaciones de
cin de problemas, etc.; o la exposicin con pre- otros modelos (para una revisin actualizada so-
vencin de respuesta como es el caso del bre la evidencia emprica de la aplicacin de ACT
tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en problemas de ansiedad vase Ruiz, 2010).
(para una revisin exhaustiva consultar en Bar-
low, Raffa, y Cohen, 2002). Sin embargo, en los
problemas del espectro ansioso, actualmente que- 3.1.1. El problema de la ansiedad
da un espacio para la mejora de los tratamientos
psicolgicos, porque a pesar de los acercamientos Como ya se ha hecho mencin, desde el acer-
propuestos, se est lejos de conseguir tasas de efi- camiento cognitivo-conductual los problemas de
cacia a largo plazo, adems de desconocerse los ansiedad vienen definidos y diferenciados justa-
elementos crticos de los tratamientos. Los auto- mente por la forma e intensidad de la propia an-
res concuerdan que, si bien muchos de los trata- siedad, del sntoma (fobia simple, fobia social,
mientos producen cambios rpidamente, las re- crisis de ansiedad, trastorno por estrs postrau-
cadas son frecuentes. A ello se suman los estudios mtico, trastorno obsesivo compulsivo, etc.), es-
clnicos que encuentran altas tasas de abandono, tando el problema centrado en la presencia y
ya que los pacientes no estn dispuestos a asumir su solucin en la eliminacin del sntoma (Ost,
tratamientos intrusivos como la exposicin y, en 1989). Sin duda, este punto de vista es coherente
cambio, son ms proclives a intervenciones de con lo asumido culturalmente y evidentemente
tipo farmacolgicas. Desde un punto de vista cla- con las demandas de los clientes que buscan ganar
sificatorio estructural y formal (tipo DSM o control sobre la ansiedad como solucin. Sin em-
CIE10), los problemas de ansiedad hacen referen- bargo, ante un sntoma la comunidad cientfica
cia a subtipos de sntomas que se agrupan con- debera ofrecer una explicacin del tipo de pro-
formando entidades discretas que suponen etio- blema a la base y, sin embargo, preguntas como
logas especficas y, por consiguiente, estrategias stas se han agotado en una vuelta a la descrip-
de evaluacin y de tratamiento diferenciadas. En cin y forma de los problemas centrada, a su vez,
cambio, en la prctica esto no es aplicable, dado en la descripcin y forma del sntoma. Esta visin
que la misma tecnologa se emplea en la mayora reduccionista (tautolgica) ha llevado a la prdi-
de los casos de ansiedad e incluso cuando el diag- da de inters por parte del psiclogo clnico en
nstico corresponde a otra categora. Adems, la explicar por qu, a veces, la ansiedad se transfor-
experiencia clnica revela la superposicin de los ma en un problema y en comprender aspectos
trastornos de ansiedad, junto con otro tipo de cruciales de la vida del cliente (su historia de

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ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso / 75

aprendizaje y sus circunstancias actuales) que se- tes areos, la anticipacin de problemas por tur-
rn centrales en la solucin del caso desde una bulencias, etc.; un sobreviviente de un accidente
perspectiva funcional. Convendra entonces no de coche con sndrome de estrs postraumtico
perder de vista que los clientes buscan el control no evita los coches, sino que est evitando el afec-
del sntoma para retomar sus vidas, para hacerlas to negativo, los recuerdos desagradables que apa-
ms ricas, ser ms libres, etc. recen y el hecho de pensar y sentir nuevamente
As pues, un planteamiento funcional pretende todas las prdidas acaecidas. Resumiendo, en to-
dar cuenta del sentido o funcin de la ansiedad, y dos los casos y de forma equivalente lo que se est
especficamente, de comprender qu procesos son evitando, o la lucha del individuo es contra las
los responsables de que reacciones tan naturales y propias experiencias emocionales y cognitivas y
adaptativas como el miedo y la ansiedad que han esto, como se ver ms adelante, es lo determi-
permitido sobrevivir a la especie estn, por des- nante en el diseo de los tratamientos (Luciano y
contextualizadas, limitando la vida del individuo. Hayes, 2001). Finalmente, ste es el centro de los
Justamente el modelo de ACT, en sus ltimas in- problemas de ansiedad: el miedo al miedo, el te-
vestigaciones en lenguaje y cognicin, est dando mor a los afectos valorados como negativos, la
cuenta de los procesos que transforman la ansie- angustia por pensamientos desagradables, el te-
dad normal en ansiedad limitante (para profundi- mor a tener sensaciones de descontrol; al que se
zar sobre procesos bsicos y su implicacin en la le suma el desgastante (limitante) trabajo en hacer
psicopatologa lase Hayes, Strosahl y Wilson, todo lo posible por evitar, por no contactar con
1999; Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, dichas experiencia de una forma inflexible y como
1996; Luciano, 2012; Wilson y Luciano, 2002). requisito para vivir. Como ya se ha mostrado en
reiteradas ocasiones (Hayes, Strosahl y Wilson,
1999; Luciano, 2012; Wilson y Luciano 2002) es-
3.1.2. La lucha contra la ansiedad: tas experiencias propias de la condicin humana
el verdadero problema estn sujetas a leyes que apuntan a que son inelu-
dibles, automticas y sujetas a la transferencia y
Tomando como base el concepto de la evita- transformacin de funciones (Hayes, Barnes-Hol-
cin experiencial destructiva (Hayes et al., 1996; mes y Roche, 2001). Es decir, estos esfuerzos no
Lucaino y Hayes, 2001) hay que recalcar que, por slo son ftiles sino que son contraproducentes
ejemplo, cuando una persona con agorafobia no por los conocidos efectos multiplicadores o rebo-
va a un centro comercial, el problema no es con tes que originan (por ejemplo, Campbell-Sills,
ese espacio especficamente, sino que lo que evita, Barlow, Brown y Hofmann, 2006; Hofmann, Hee-
la lucha que mantiene es con notar las reacciones ring, Sawyer y Asnaani, 2009) y por las limitacio-
privadas condicionadas en su historia de forma nes que suponen en aspectos valiosos de la vida
directa y derivada y que se actualizan en dicha personal (Pez, Gutirrez, Valdivia y Luciano,
situacin. Cuando una persona con ideas obsesi- 2006). Y es ste justamente el punto en el que la
vas no toca un mueble por temor a la contamina- ansiedad se trasforma en desorden: cuando la lu-
cin, no est evitando los grmenes ni contami- cha termina limitando la vida personal.
narse, sino sus pensamientos, sentimientos y De ah que ACT estar centrada en ensear a
sensaciones relacionados con ello. Una persona los clientes a relacionarse con la ansiedad (y con
con una fobia especfica a volar, en esencia, no los dems eventos privados relacionados) de una
evita los aviones sino la activacin emocional que manera diferente, a aflojar los intentos de control
aparece en presencia de dicho estmulo, la activa- que son los que en definitiva la alimentan, procu-
cin, los recuerdos sobre lo mal que lo pas la rando flexibilizar las reacciones ante ellos, aban-
ltima vez que vol, los recuerdos sobre la infor- donando la lucha y aprendiendo a tenerlos desde
macin que ha visto hace poco sobre los acciden- la perspectiva de la persona que tiene esas reac-

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76 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

ciones, los lleva consigo y acta, avanza por las universidad le ha trado problemas que ltima-
trayectorias que elige avanzar. Desde el modelo mente se han agudizado. Acude a consulta debido
de ACT el problema con los eventos privados es a tres ataques de pnico que se han repetido a lo
estar fundido a ellos (sean eventos cognitivos largo del ltimo ao en el cine, en un bar y en una
como en el caso de los pensamientos reiterativos tienda de ropa con una amiga. La cliente describe
o emociones como la ansiedad). Tiene que ver con estos episodios como reacciones de aceleracin
la gran credibilidad, la falta de distancia y la fu- del ritmo cardaco, sudoracin de manos, mareo,
sin entre lo que se piensa y se siente, y el mundo sensacin de falta de aire, opresin en el pecho,
sobre el que se est pensando o sintiendo. As, es ahogo, molestias abdominales y un gran temor a
crtico que la persona discrimine la situacin, de perder el control. Desde que esto ha ocurrido Ma-
las reacciones cognitivas y emocionales a la situa- riana cada vez sale menos a sitios concurridos,
cin, producto de su historia personal, y de la est siempre alerta; esta ansiedad ha terminado
persona que est experimentando dichas reaccio- por generalizarse especialmente en el mbito so-
nes. Por ejemplo, en el caso de una persona con cial, hasta el punto que para no sentirse incmo-
trastorno de ansiedad generalizada, la fusin con da, y por temor a que la ansiedad aparezca, no
sus mltiples construcciones verbales/cognitivas va a clase, ni a reuniones sociales, apenas sale de
(por ejemplo, los pensamientos constantes sobre su casa por cosas indispensables. Evita tambin
el futuro, las preocupaciones recurrentes, las du- interactuar con sus compaeros de piso, ante ellos
das y sensaciones de inseguridad, de tensin, los y debido a esta falta de inters por salir y este
pensamientos anticipatorios, etc.), sustituyen el miedo incomprensible, se siente avergonzada, juz-
contacto directo con los eventos, transformndo- gada, as que evita las interacciones y si hay visi-
se la vida en un circuito en el que se interacta tas no habla, se encierra en su cuarto, elabora
con las propias reacciones. Finalmente, esos con- excusas, argumenta que tiene que estudiar, que
tenidos terminan dominando el comportamiento est muy ocupada. Cuando participa de alguna
y limitando otras posibles fuentes de influencia. conversacin, se siente muy incmoda, tensa, deja
Alejado del momento presente, el autoconoci- de prestar atencin a lo que ocurre a su alrededor
miento es parcial, el comportamiento tiende a ser y termina centrndose casi exclusivamente en sus
similar al del pasado, rgido. Se pierde entonces propias reacciones privadas (sensaciones fsicas,
el contacto con aqu y ahora, con las condiciones pensamientos, valoraciones, creencias, temores a
presentes y con el sentido (direccin) de la vida, que la ansiedad se dispare). Ocupada en monito-
en pro de conseguir un alivio inmediato del dolor rear sus reacciones, piensa en lo que estarn pen-
psicolgico. sando sus interlocutores y analiza opciones de
A continuacin se ilustra por medio de un escape para que la situacin no se descontrole.
caso los elementos centrales del tratamiento de Adems de estos episodios, que han sido cr-
ACT en los casos de ansiedad, resaltando las ticos, Mariana informa que desde que ha aban-
cuestiones fundamentales por considerar cuando donado la tranquilidad de su casa para irse a
se trabaja en este campo. estudiar, ella est crnicamente ansiosa y cons-
tantemente preocupada. Para ella los pequeos
problemas de la convivencia estudiantil y de or-
3.2. PRESENTACIN DEL CASO: ANLISIS ganizar el piso con sus compaeras, junto con
FUNCIONAL Y VARIABLES HISTRICAS organizar sus horarios, el estudio y el orientarse
en una nueva ciudad, se le ha hecho un mundo,
Mariana tiene 21 aos de edad, es universita- todo lo ve trgicamente. Se describe como una
ria y comparte piso con amigas desde hace dos persona negativa, con poco entusiasmo, descon-
aos. Plantea que alejarse de su familia protecto- fiada, en estado de tensin e irritabilidad constan-
ra y de su ciudad de origen por ir a estudiar en la tes y con una marcada tendencia a pensar cosas

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ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso / 77

negativas. Tiende a posponer sus responsabilida- cine, etc.), aparecen pensamientos sobre lo que
des como las de la universidad, o resolver trmites pensarn las personas que la rodean, sobre su so-
o llevar a cabo las tareas del piso compartido. brepeso, su imagen fsica, etc. Para afrontar dichas
Comenta que hace planes, apunta en libretas, or- circunstancias, Mariana ha desarrollado una serie
ganiza calendarios y que, sin embargo, luego deja de rituales que le permiten prevenir esta sensacin
las cosas para el ltimo momento, siempre ha sido estomacal, el ruido, y estar tranquila controlando
as, y cuando se da cuenta o sus compaeras de las reacciones que acompaan a esa circunstancia:
piso la presionan, expresa que siempre es dema- bebe grandes cantidades de agua e ingiere comida
siado tarde. Estas son ocasiones especiales para cada hora o cada hora y media, siendo incapaz de
que el agobio, la tensin y la ansiedad se disparen, permanecer ms de una hora en un mismo sitio
ante esto ella reacciona bloquendose y parali- sin comer. Esto hace difcil que pueda ajustarse a
zndose, as queda pendiente a que cuando est la dieta para perder el peso que su mdico le ha
mejor, ser capaz de afrontar o solucionar lo pen- recomendado, pues pasar hambre supone la pre-
diente. Cada vez son ms las tareas irresueltas. sencia de todas estas reacciones. Est insatisfecha
En ese punto se hacen presentes pesnamientos so- con su imagen corporal, se siente fea, no se gusta
bre lo que debera haber hecho, cmo y en qu a s misma, no se compra ropa y viste de una for-
momento, para no llegar al punto en que se en- ma peculiar: con ropa de chico, muy grande y
cuentra. La culpa es otro sentimiento frecuente siempre de negro. Todo ello ha restringido sus ac-
frente al cual ella se asla, no sale de casa y no tividades de ocio como ir a la piscina, hacer de-
interacta con sus compaeras, ste es el movi- porte, salir de noche, pues tiene pnico a que algn
miento que Mariana hace en la idea de que cuan- chico se le acerque; actividades progresivamente
do est mejor podr volver a ser la de antes, una abandonadas, cuando en otro momento de su vida
persona sociable y despreocupada. haban sido satisfactorias. En definitiva, mltiples
Esta espiral se repite desde que vive sola y la movimientos formalmente diferentes se dirigen a
inercia, el bloqueo, la culpa y la vergenza la han la evitacin y el control del malestar, ltimamente
llevado a abandonarse, durante mucho tiempo su vida se ha circunscrito a quitarse la ansiedad,
y a tener muchas cuestiones irresueltas en varias el temor, el agobio por las responsabilidades nue-
facetas que ella valora, por ejemplo el estudio, sus vas, la vergenza, los pensamientos sobre lo que
relaciones sociales, de pareja y su aspecto fsico y los otros estarn pensando, etc. Comportamientos
autocuidado. Mariana est preocupada por su de aseguramiento procuran garantizar que estas
imagen fsica, ya que ha aumentado 13 kilos en reacciones no aparezcan, siendo ste el objetivo
dos aos. Cuando piensa en ello, se pregunta cmo ltimo de su existencia y la demanda central por
ha podido ocurrir, qu cosas debera haber hecho la que acude a terapia. Sin embargo la lucha con-
antes, y nuevamente la culpa y los pensamientos tra sus reacciones, estn repercutiendo amplia-
recurrentes aparecen. Siente una gran impotencia mente en su funcionamiento, en su vida social,
frente a esto, la sensacin de que ya no puede ha- acadmica, y en el autocuidado.
cer nada. Dice que nota retortijones en la barriga
que hacen un ruido extrao y desagradable, le
preocupa que la gente oiga este ruido y lo que 3.3. TRATAMIENTO
puedan pensar, por ello est en un constante esta-
do de alerta, dice que est obsesionada y procu- Desde el modelo de ACT el objetivo funda-
ra evitar situaciones donde estos ruidos pudieran mental ser generar, a travs de mltiples interac-
hacerse evidentes. Cada vez que nota alguna sen- ciones teraputicas, flexibilidad psicolgica, esto
sacin estomacal, Mariana se anticipa e inspeccio- significa la habilidad en el paciente de contactar
na si alguien la est escuchando (ms si est en con el momento presente, notar las propias reac-
lugares silenciosos como la clase, la biblioteca, el ciones tal como aparecen (la ansiedad, el temor a

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que la ansiedad se dispare, la vergenza, los pen- cada vez peor: empantanada en su vida universita-
samientos sobre lo que los dems piensan, los ria, con una vida social muy limitada, con constan-
pensamientos anticipatorios sobre el ruido del es- tes conflictos con sus compaeras de piso, con una
tmago, la inseguridad social, la sensacin de no imagen corporal que le disgustaba y unos hbitos de
ser capaz de organizar su nueva vida, etc.) y segn vida que le generaban gran insatisfaccin. La toma
lo que la situacin demande, cambiar o persistir de contacto con estos eventos privados vividos
en el comportamiento, con el horizonte puesto en con gran malestar (la ansiedad, sus preocupacio-
lo que la persona valora y desea. nes, la culpa, la vergenza, etc.) en el aqu y ahora
ACT puede considerarse una terapia cogniti- de la sesin, y ms adelante a partir de ejercicios
va-conductual pero en lugar de buscar hacer cam- planificados, fueron enmarcados en elecciones que
bios en los pensamientos distorsionados, irreales, el cliente haca teniendo en cuenta su propia ex-
etc., gracias al conocimiento derivado de la RFT, periencia y las direcciones hacia las cuales quera
se sabe que el problema con los intentos de cambio dirigirse. Preguntas como Qu te dice tu experien-
de la red relacional es que esos intentos expanden cia haciendo X, dnde te lleva? Es eso lo que quie-
y fortalecen la red, haciendo a ese evento an ms res seguir haciendo? Y qu eliges, hacer X (evitar)
importante (Hayes et al., 1999; Hayes etal., 2001; te lleva a A y; hacer Y (aceptar) te lleva a B t
Luciano, 2012; Wilson y Luciano, 2002). As, no dnde quieres ir a A o a B?, sealaban esta cues-
sera necesario cambiar el contenido del pensa- tin. Este marco, presente en cada sesin, propi-
miento o la emocin para alterar su funcin en la ciaba la experiencia de la desesperanza creativa, y
vida, sino que se apunta al cambio contextual, ya facilitaba la prctica continuada de otras estrate-
que es el contexto el que determina la funcin de gias dirigidas a nutrir esa vida conforme aprenda
los eventos y por tanto el efecto que los eventos a hacer hueco al malestar. Este sentido personal
privados tienen en nuestro comportamiento. En el funcionaba como contexto motivacional bsico,
caso de Mariana la estrategia teraputica estuvo un marco que facilitaba la exposicin a eventos
centrada especialmente en practicar con la cliente privados altamente desagradables o dolorosos,
ejercicios de defusin de los eventos privados car- pero que comenzaron a ser vividos con sentido
gados aversivamente y que suponan funciones de vital, como pasos al enriquecimiento personal.
evitacin y que ella experimentaba en variadas si- Desde el principio del trabajo, incluso en las
tuaciones. Estos ejercicios, tanto en sesin (donde sesiones de evaluacin se aprovech la presencia
se aprovechaban las interacciones teraputicas), y del malestar:
ante situaciones cotidianas, estuvieron enmarca-
T*: Dime qu te est ocurriendo en este mismo mo-
dos en el contexto de actuar en direccin a metas
mento.
relevantes en la vida de la cliente.
M*: Me siento mal, creo que me falta el aire (con la
respiracin acelerada).
T: Dnde sientes esa sensacin?
3.3.1. El contexto teraputico M: Aqu en el pecho, en la garganta, el corazn se
para la defusin me acelera.
T: Qu ms te ha venido a la cabeza?
El anlisis funcional llevado a cabo en las pri- M: Ufff, que ya saba que esto me iba a pasar, por
meras sesiones confront a Mariana con el hecho esto no voy a la facultad para que no me pase...
ineludible de que su vida se haba estrechado con- Uy! Esto est cada vez peor (habla con dificul-
siderablemente gracias a la evitacin. Cayendo en tades para respirar).
la cuenta de que cuanto ms trabajaba para qui- T: Qu tal si te centras en esas sensaciones un mo-
tarse la ansiedad, los temores y el malestar, se vea mento. Tal vez sea una buena oportunidad para

* T: Terapeuta; M: Mariana.

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ver qu es esto de la ansiedad, justo aqu y M: Pues para estar mejor.


ahora. T: Si fuera que para estar mejor tengamos que estar
M: Ay, no, no puedo!, me mareo! (claramente an- peor antes?... qu quieres hacer?, lo que muy
siosa, se agarra a la silla). bien sabes hacer y seguir el camino que vienes
T: Se parece esto que ests viviendo en este pre- siguiendo, el de la huida? o pruebas algo dife-
ciso momento a lo que te ha ocurrido, a esta rente?
situacin que venas relatando? (la terapeuta se M: Vale me quedo, pero aydame (con lgrimas en
acerca tranquilamente, procurando mantener el los ojos).
contacto visual con la cliente).
M: S, claro. Esta intervencin precoz sirvi como presen-
T: Vale, mantn el contacto visual y dime qu se te tacin de la terapia, adems la terapeuta peda
viene a la cabeza. permiso para aprovechar estos momentos y rea-
M: Slo que me quiero ir, estoy buscando la puer- lizar ejercicios en sesin orientados a hacer algo
ta, cuando me pasa, pienso a mil la forma de diferente con su malestar y elegir segn el horizon-
irme, qu excusa puedo poner para salir... Tal te de las cosas que quera conseguir, y que en la
vez si voy al bao y me mojo la cara se me actualidad no consegua. As se mostr desde di-
pasa... ferentes vertientes que la terapia estara cargada
T: Salirte a mojarte la cara y que se te pase, es de estos momentos difciles, con ansiedad, que lo
algo que sueles hacer? mejor que se poda hacer era generar la ansiedad,
M: S, pero no quieres que me vaya!, de verdad abrirle la puerta en sesin para que aprendiera a
djame que es slo un minuto!
llevarla de otra forma, es decir, el objetivo era ex-
T: Me das t un minuto. Querra que te dieras opor-
perimentar con otras estrategias diferentes de las
tunidad de elegir t qu quieres hacer, no tu an-
que conoca perfectamente su resultado. Este
siedad. Dime, si te vas qu pasa?
M: Se me pasa, me fumo un cigarro, lloro sola y se
punto se ejemplific mediante diferentes metfo-
me pasa (la cliente sigue agitada). ras, ejercicios y ejemplos, comenzando a estable-
T: Desaparece la ansiedad? cer relaciones de inclusin entre el malestar y las
M: S. trayectorias vitales elegidas, naturalizando el he-
T: Y luego? cho de que: andar en la vida inclua tropiezos, el
C.: Vuelve, cada vez estoy ms pendiente para que temor a perderse, el miedo a ir por sitios desco-
no pase, es insoportable... nocidos, el cansancio, posibles prdidas a lo largo
T: Y tu vida, Mariana, est como quieres? del camino, etc., y de lo que se trataba y le pro-
M: Qu hago, qu voy a hacer? (ms agitada, se pona la terapeuta era de aprender a seguir an-
mueve en la silla). dando enriqueciendo, abriendo su vida, aun con
T: Veamos, puedes elegir ahora mismo qu hacer, los baches que se pudiera encontrar.... Se emple
no es necesario que ests aqu porque yo te lo el ejemplo de ir a un gimnasio (similar al ejemplo
diga. Puedes elegir hacer lo de siempre, irte al del diente enfermo, Wilson y Luciano, 2002, p.
bao, mojarte la cara y que se te pase un rato, 117) para ilustrar este punto:
o puedes elegir quedarte aqu conmigo y que
juntas miremos qu es esa ansiedad, y aprove- T*: Exacto, probablemente aqu ocurra lo mismo,
chemos para hacer algo diferente con la ansie- cuando peor nos sintamos, cuanto ms duela,
dad. Irte dnde te ha llevado? tal vez estamos trabajando bien, justo con las
M: Pues lo de siempre, a que se me pase momen- cosas ms difciles, que tal vez sean las que ms
tneamente, nada ms. merezcan la pena...
T: Quedarte? M: No he entendido esto de que lo ms duro indica
M: No lo s, igual a ningn sitio, a pasarlo mal, a cundo estamos trabajando bien.
peor! T: No lo s, si quieres por ejemplo reforzar la mus-
T: Claro, no lo sabemos, pero para qu ests aqu? culatura, si resulta que quieres estar bien fsica-

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mente para el verano y te propones entrenar en actividades con sentido entre sesiones y en pre-
el gimnasio. Cmo sabes si ests trabajando sencia de las funciones aversivas, lo que promovi
los msculos, si verdaderamente ests haciendo la prctica mltiple en tomar distancia, y fortale-
ejercicios?, qu se siente en los msculos? cimiento del yo como contexto o perspectiva de
M: Arden. tales experiencias (como se recoge en Luciano,
T: Y al da siguiente? 2012). As, la exposicin se organiza teniendo en
M: Duelen. cuenta el trabajo en defusin con comportamien-
T: Y mientras ms trabajas? tos clnicos en sesin y con ejercicios planificados
M: Ms duelen...
relacionados con situaciones del pasado y situa-
T: Y si cuando duele lo dejas, qu pasa?
ciones del futuro cargados de las funciones aver-
M: Que afloja el dolor.
T: Y no llegas a estar en forma, y si lo quieres re-
sivas. Se organizan de esta forma, sin que ello
tomar? suponga un protocolo establecido, sino ms bien
M: Vuelve a doler, hasta que deja de doler si te man- para ejemplificar las mltiples vas con las que
tienes y ests en forma. cuenta un terapeuta para traer al presente las fun-
T: No lo s, tal vez me equivoque pero, encerrada ciones aversivas y promover interacciones donde
en tu cuarto, aislada de tus compaeras de piso se practique la habilidad de la toma de perspec-
cmo te sientes? tiva en el paciente.
M: Bueno, aliviada, mejor aunque tampoco veo que
sea la solucin, porque pienso que pensarn
que soy rara... Defusin y comportamientos clnicos
T: Ya y tu vida, si te miras ah, cmo vas en la fa- en sesin
cultad, te miras al espejo, miras cmo son tus
fines de semana?, y te gusta cmo es? Con 21
En la segunda sesin, por ejemplo, cuando se
aos, viviendo sola, en otra ciudad, lejos de tus le pregunt sobre cmo haba ido la semana, la
padres, y sola, as te lo habas imaginado? cliente rompi a llorar y coment que haba esta-
do a punto de no venir, que no tena ganas y que
la sesin anterior haba sido difcil. La terapeuta
aprovech para analizar funcionalmente esta si-
3.3.2. Entrenamiento en defusin
tuacin a la par que comenz a etiquetar su ex-
desde la perspectiva del yo
periencia privada para promover la defusin me-
diante un estilo verbal en el que claramente se
Una vez consensuado con el cliente los obje- diferenciaba la experiencia privada de la persona
tivos del tratamiento a partir de la experiencia de que estaba teniendo esa experiencia:
la desesperanza creativa y teniendo como marco
los valores personales, se introdujeron diversas T: Gracias por tu sinceridad, tu experiencia, los pen-
operaciones teraputicas con la misma funcin samientos que tienes, las sensaciones que te
orientada a que la cliente se hiciera diestra en lle- vienen... es algo muy relevante en el tratamien-
var el malestar, hacerle hueco a la ansiedad, la to, me ests ayudando a conocerte mejor, ayu-
inseguridad, la vergenza y dems funciones aver- dndome a ayudarte. As que dime qu otras
sivas, y eligiese su actuacin. Para ello el terapeu- cosas te han venido a la cabeza respecto de la
ta aprovech los comportamientos clnicos en terapia?
sesin (en el sentido en el que son considerados M: No s, me he sentido muy mal, he estado triste.
desde la Psicoterapia Analtico Funcional, FAP, T: Con qu relacionas estas sensaciones de tris-
Kohlenberg y Tsai, 1991, y su integracin con teza?
ACT, Luciano, 1999) y se disearon sesiones y M: No s por qu tiene que pasarme esto a m, yo
ejercicios de exposicin ajustados a su problem- antes era normal, no entiendo por qu esto es
tica. Este trabajo dio paso a la planificacin de as! (llorando).

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T: Y cuando aparece el pensamiento de no s por das). Cmo has podido, venir con todo esto
qu tiene que pasarme esto a m, t qu ha- encima?
ces? M: Bueno, no s, tal vez puedas ayudarme y pueda
M: Ya sabes, me preocupo, le doy vueltas, no entien- salir de esto.
do desde cundo estoy as y si hubiera consul- T: Es decir que, tambin te han visitado pensamien-
tado antes... tos del tipo igual puede ayudarme. Qu otros
T: Y cuando tienes estos pensamientos, el pensa- pensamientos han estado presentes y qu te
miento de no entiendo, tendra que haber han recomendado para venir hoy?
consultado antes, etc., qu haces? M: Bueno, que luego me he sentido un poco mejor.
M: Me voy a la habitacin, paso de la gente, me T: Aja! La sensacin de sentirte mejor (sigue
distraigo con la tele... apuntando en tarjetas y colocndolas delante del
T: No venir aqu a terapia sera hacer algo pare- cliente).Vale, qu son stos?
cido? M: Como me siento.
M: Claro, pero es que he pensado que igual retomo T: Va, pensamientos, sensaciones ste qu es?
la terapia cuando est un poco mejor. Y bueno, (mostrndole una tarjeta).
luego trabajar lo de la facultad, lo de los amigos M: Eso es una emocin, no?
y todo lo otro. T: Imagina que el pensamiento de no me gusta
T: A qu te suena esto de ya ir cuando est un fuese un amigo consejero, qu te estara reco-
poco mejor?, es un viejo conocido tuyo ese mendando ese amigo?
pensamiento? M: Pues que no vaya a los sitios.
M: Ufff... s. T: Y si la sensacin de tensin (levantando esa
T: Y qu ocurre cuando t le haces caso a ese tarjeta) aqu fuese un amigo consejero, qu te
pensamiento? recomendara ese amigo?
M: Que no voy, que me quedo dando vueltas, que M: Pues que no venga a sesin, que me espere a
dejo todo a medias. que est mejor y luego retome.
T: Vale y si el sentimiento de tristeza (levantando
Despus de remarcar la equivalencia funcio- la tarjeta) fuese un amigo consejero, qu te
nal entre las reacciones de la cliente en sesin y estara recomendando?
fuera de sesin y las consecuencias derivadas de M: Que me vaya a la cama, que nunca saldr ade-
lante.
este tipo de regulacin ante el malestar, la tera-
T: Y si el pensamiento que nunca saldr adelante
peuta fomentaba la aparicin de las barreras que
(levanta la tarjeta y muestra el pensamiento es-
se haban hecho presentes antes de la sesin, di-
crito) fuese otro amigo consejero, qu te reco-
ferenciando los contenidos del yo del contexto del mienda?
yo y minando las buenas malas razones para M: Pues nada, no hacer nada...
actuar. As, comenz a escribir las reacciones de T: Vale, y t les haces caso a todos tus amigos
la paciente en tarjetas, y sigui etiquetando su consejeros?... quiero decir, haces caso, por
experiencia para flexibilizar las relaciones entre lo ejemplo, a todo lo que te dicen tus amigos?
que Mariana piensa, siente y hace, situando el M: No, a veces s, a veces no, depende, no? (res-
hacer en un marco de autonoma, libertad, cosa ponde con dudas y curiosidad).
que Mariana siempre haba valorado. T: No s, siempre le haces caso a tus padres, por
ejemplo?
T: Me preguntaba cmo has hecho para venir cuan- M: Ummm, no, tampoco, a veces paso...
do tenas la sensacin de no tengo ganas, T: Y ahora me dices que con todos estos consejeros
cuando tenas el sentimiento de tristeza, has venido a sesin... Tu experiencia te dice
cuando te ha venido el pensamiento de no me que puedes elegir lo que haces, ms all de lo
ha gustado la sesin anterior (escribe cada que digan tus consejeros, tus amigos, los senti-
una de estas reacciones en tarjetas separa- mientos, las sensaciones, los pensamientos?

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M: No entiendo. fciles, procurando diferenciar entre tener conseje-


T: T eliges sentir lo que sientes?, eliges, por ros y hacer caso a los consejeros ciegamente, y
ejemplo, que te venga la ansiedad en un mo- tener consejeros y pasar de los consejeros; es decir
mento dado?, has elegido esta semana estar que se viera cundo elega ella y cundo los con-
ms triste que la anterior? sejeros tomaban el mando de sus pasos. Estos regis-
M: No, claro que no!, si pudiera... tros proporcionaron informacin valiosa respecto
T: Y has elegido hoy que te haya venido la falta de mltiples eventos privados que funcionaban
de ganas de venir? levantando la tarjeta con como barreras para implicarse en situaciones que
ese pensamiento.
podran resultar enriquecedoras y de las que ella
M: No, tampoco.
deseaba participar.
T: Y has elegido venir, alguien te ha obligado a
hacerlo o tampoco eliges eso?
Otra interaccin que la terapeuta aprovech
M: No, yo elijo venir. en sesin fue una ocasin en la que la cliente dijo
T: Podras haber puesto una excusa, por ejemplo estar mareada. En primer lugar se enmarc el
y llamar para no venir? ejercicio como un entrenamiento con sentido per-
M: S, lo he pensado toda la semana. sonal, asegurndose que era la cliente quien elega
T: De forma que has tenido el pensamiento llama- libremente participar porque podra ser til para
r y pondr una excusa la terapeuta anota sus fines. Este ejercicio supuso un nuevo ensayo
ese nuevo pensamiento y aun as t has ele- en discriminar entre luchar y abrirse a sus reac-
gido venir. Y quin quieres que est al mando ciones privadas y elegir desde la perspectiva del
de tu vida, t o tus consejeros?... Cunto tiem- yo. Es decir, diferenciar cundo estaba evitando
po llevas haciendo caso al consejero de la an- y cundo estaba haciendo un hueco a sus reac-
siedad, la tensin, la pereza, el miedo, la sensa- ciones:
cin de me estn mirando? Cunto hace que
ellos manejan tu vida? M: Me estoy mareando.
M: Ufff... Ya van dos aos. T: Dime dnde notas esa sensacin de mareo que
T: Estaras dispuesta a que abriramos la puerta a ests sintiendo ahora.
esos consejeros, aprendamos a mirarlos y, qu M: No s, en la cabeza, como si me girara.
se te ocurre que podras hacer con los amigos T: Quin est notando esa sensacin?
consejeros que te dan malos consejos, consejos M: Yo.
que no te vienen bien para lo que quieres? T: Quin quieres que mande, esa sensacin o t?
M: Pasar de ellos... M: Quiero mandar yo.
T: Ests dispuesta a que trabajemos en ello? T: Vale, veamos cmo es.
M: Pero eso tiene que ser difcil. M: Es como si tuviera una espiral dando vueltas en
T: Estaras dispuesta aun con el consejero de eso la cabeza, un trompo.
tiene que ser difcil a trabajar aqu juntas para T: Qu tal si cierras los ojos y la observas mejor.
ello? M: La cliente cierra los ojos y despus de unmo-
M: S. mento, los abre. Es que cierro los ojos y es
T: Venir aqu aun cuando te haya visitado el amigo peor, me mareo ms, como si fuera a caerme.
consejero de la pereza, es hacerle caso o T: Y si en esa sensacin desagradable hubiese algo
pasar? por aprender, querras que aprovechramosesa
M: Sera pasar de l. sensacin para hacer algo diferente aunque no
T: Genial, pues ya tenemos un ejemplo en el que te guste?
puedes tener un consejero, mirar el consejero y M: Vale.
elegir si le haces o no le haces caso... T: Abrir los ojos en qu direccin ira.
M: Ya, que se me pase.
Asimismo, se le sugiri a la cliente que regis- T: Sera igual que dejarse llevar por los amigoscon-
trara sus amigos consejeros ante situaciones di- sejeros, hacerles caso en todo lo que mandan?

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ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso / 83

M: Ya (suspirando). en el cuerpo, dnde las notas... djalas libres,que


T: Quieres que practiquemos aqu y ahora el pasar estn el tiempo que sea y que se vayan cuando
de los consejeros y centrarnos en la tarea que se tengan que ir, y t mantente en la posicin de
t y yo nos proponemos? observar lo que aparece a cada momento... po-
M: Vale. dras poner un color a esas manchas?
T: Te propongo dar vueltas en el silln giratorio du- M: Grises, como nubes oscuras.
rante un momento, la tarea es que te mantengas T: Vale, mrate con esas nubes grises.
con los ojos cerrados notando lo que viene cuan- M: Estoy envuelta en esas nubes. Quiero que esto
do hacemos esto. termine ya!
M: Ufff, me parece muy difcil.. T: Quiero que te mires desde fuera y veas que ests
T: Practicar algo difcil podra ser til para ti? t, estn las nubes grises alrededor y ahora ob-
M: S. serva este otro pensamiento tambin alrededor.
T: Tienes algn ejemplo en donde aprender a estar Quin est teniendo el pensamiento quiero
con mareo te vendra bien? que esto termine ya?
M: Pues no tendra que salirme de clases, o entrar a M: Yo.
clase slo cuando estn los asientos de al lado T: Entonces ests t, Mariana, y el pensamiento de
de la puerta desocupados, podra participar de quiero que esto termine ya.
las clases que estn llenas en lugar de irme antes M: Y si me pasa esto en clase?
de marearme, vaya que ira bien en la facultad. T: Otro pensamiento interesante, de nuevo, imagina
T: Vale, es decir, que te vendra bien mantenerte en que lo ves escrito delante de ti, sitalo en frente
una tarea aun cuando tengas la sensacin de tuyo y obsrvalo.
mareo, practicamos entonces? M: Creo que puedo caerme de verdad.
M: Venga. T: Otro bonito pensamiento que te da tu cabeza,
T: Mantente abierta a todas las sensaciones que te puedo caerme de verdad, imagina que lo es-
vienen, a lo que dice tu mente mientras te cen- cribes delante de ti y obsrvalo... se procede
tras en la tarea de mantener los ojos cerrados. de la misma manera con cada nuevo pensa-
(La terapeuta le avisa que va a hacer girar el miento que aparece.
silln del cliente una cinco veces, la terapeuta
pregunta.) Dime qu sensacin hay ahora? De esta forma, la terapeuta progresivamente
M: Ufff! Ms mareo, voy a perder el control, no s la iba planteando distintas situaciones, buscando
posicin que tengo, me voy a caer, me caigo! traer a sesin las funciones que experimentaba
(se mueve en la silla, se agarra a los apoyabra-
Mariana especialmente en su entorno social, as
zos, entreabre los ojos, etc.).
las interacciones se fueron convirtiendo en una
T: Dime quin est teniendo ahora la sensacin de
herramienta poderosa para ayudarle a generar
me voy a caer.
M: Yo.
flexibilidad ante el malestar.
T: Bien. Ahora quiero que notes la sensacin de que En un momento dado, la terapeuta advierte
te caes y dime dnde la notas? que Mariana hablaba poco en sesin y que ante
M: En la cabeza, me da vueltas, el tronco, es por esto ella sola estimular el dilogo, plantear temas
todo el cuerpo, como una debilidad, se me mue- y mostrarse al principio de la sesin activa. Esas
ve todo... quiero abrir los ojos. conductas clnicas fueron trabajadas a lo largo del
T: Respndete a la pregunta de quin est pensan- proceso teraputico. Se transcribe a continua-
do quiero abrir los ojos... cinun dilogo que ejemplifica una de esas inte-
M: Yo. racciones:
T: Vale, te invito a que mires las sensaciones que
ests teniendo en la cabeza, el tronco, todo el T: T dirs...
cuerpo... Imagina esas sensaciones como man- M: Bueno, no s (tmidamente).
chas que aparecen y desaparecen... Localzalas T: Hay algo por lo que quieras comenzar hoy?

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84 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

M: No s. M: Ayer en una prctica que tuve en la facultad.


T: (Silencio. La terapeuta mantiene el contacto visual T: Bien, vas a cerrar los ojos y vamos a irnos a esa
y la cliente muestras signos de incomodidad, se situacin...
sonroja, se mueve en la silla, suspira. Frente a
esto la terapeuta la invita a realizar una tarea, el De esta manera se iba trabajando desde las
ejercicio de contacto visual) (Wilson y Luciano, funciones actualizadas en la relacin teraputica
2002, p. 199) Te propongo que nos centremos en sesin, a otras situaciones funcionalmente equi-
en la tarea de mantener el contacto visual y mi-
valentes de su vida social, para progresivamente,
rar lo que dicen nuestras mentes mientras lo ha-
y desde las ms sencillas, ir planificando metas, en
cemos (la terapeuta se acerca al punto de rozar
distintas facetas vitales y que Mariana considera-
con sus rodillas las de la paciente, Mariana se
muestra inquieta, se mueve, pierde el contacto
ba afectadas (por ejemplo, salir en compaa de
visual reiteradamente, hace movimientos con los su madre, salir sola, volver a su piso, mantener
pies, con las manos. La terapeuta frente a cada conversaciones con compaeros de piso, salir con
uno de estos signos pide que advierta lo que sus amigas al centro, ir al cine, ir a clases, mante-
est notando en cada zona del cuerpo, ayudn- nerse en la biblioteca estudiando, etc.).
dole a discriminar en el aqu y ahora las sensa-
ciones que iban apareciendo. Posteriormente
Ejercicios de defusin planificados:
procede de forma similar con los pensamientos,
diciendo). Tengo el pensamiento de qu estar
situaciones pasadas vividas con gran
pensando Mariana en este momento. Tengo la ansiedad
sensacin de tensin justo en las rodillas (y as En relacin a hacer un hueco a las funciones
va enumerando y etiquetando su experiencia pri- habidas en determinadas situaciones vividas y
vada, a la par que pregunta por la de la cliente)
que Mariana haba descrito a la terapeuta, se di-
Qu sensaciones y pensamientos te estn vi-
searon una serie de ejercicios para aumentar la
sitando a ti en este momento?
flexibilidad ante dichas reacciones. Como ya se
M: No s qu estars pensando.
T: Vale, Mariana tiene el pensamiento de no s qu
ha dicho, estos ejercicios siempre eran realizados
estars pensando. Qu otro? cuando Mariana estaba de acuerdo, es decir se le
M: Estars pensando que soy tonta porque no he peda permiso para trabajar de este modo y en el
sabido qu decir cuando me has preguntado. contexto de volver a ser la persona que sola ser,
T: Mariana tiene el pensamiento pensars que soy como ella defina, una persona sociable y con
tonta, no he sabido qu decir. Otro pensa- iniciativas.
miento? Despus de introducir el ejercicio, la terapeu-
M: Me bloqueo, me quedo en blanco, no tengo pen- ta deca:
samientos.
T: Mariana est teniendo el pensamiento de no ten- T: Te invito, Mariana, a que te imagines que estamos
go pensamientos, me bloqueo, me quedo en abriendo una carpeta en tu ordenador que tiene
blanco. Nos vamos a quedar otro rato en silen- archivos de fotos de los dos ltimos aos, y quie-
cio mirando t y yo qu pensamientos nos vie- ro que mires la pantalla y dejes que las fotos
nen a la mente. (Despus de un rato) Qu pen- vayan pasando, una a una, mira que hay fotos
samiento tienes ahora? bonitas, fotos que te gustan menos, ahora quie-
M: Ufff! Que quiero que se acabe! ro que busques una foto en la que aparezca el
T: Otro bonito pensamiento. Quiero que busques una primer episodio de ansiedad... tienes esa
situacin en la que te haya visitado ese pensa- foto?... Vale, quiero que te veas en el cine sen-
miento. tada, con las luces apagadas, que mires quines
M: Todos los das. ms estn all, que te veas mirando la pelcula...
T: Una en particular? que te des permiso para ir all, deslizarte hacia

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ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso / 85

aquella situacin y dejarte empapar por todo lo po que tenga que estar... Quiero que te imagines
que vino en ese momento... Observa qu ests que te sacas una foto, ests t con el collarn...
notando... Ests sentada y comienzas a notar y ahora mrate en la foto. Mrate con el collarn
ese ruido en tu estmago... Ahora quiero que ah. Te ves?... Ahora vuelve a esa sensacin e
vayas observando las sensaciones y los pensa- imagina que coges el collarn entre tus manos y
mientos que aparecen... En este momento qu lo pones delante de ti y lo observas, djalo a un
te est viniendo a la cabeza? lado, puedes verlo?
M: Uy!, que no me gusta nada... M: S.
T: Vale... qu sensaciones acompaan al pensa- T: (Al rato). Sigamos con ms sensaciones.
miento no me gusta nada? M: Un nudo en el estmago.
M: Se me acelera el corazn. T: Vamos a observar esa sensacin. Cntrate en
T: Dnde notas la aceleracin? ella, localzala, mira qu zona abarcara?
M: Aqu, en el pecho, todo por aqu (sealando). M: Es aqu en el centro (seala).
T: Te imaginas la aceleracin del pecho como si T: Qu forma tiene?
fuese una mancha?..., le pones un color a esa M: Es una cuerda, gruesa, con un nudo en el centro,
mancha? un nudo que lo abarca todo, fuerte, tenso, apre-
M: Es naranja... tado.
T: Vale, delimita bien esa mancha naranja en el pe- T: Vale, mantente observando la cuerda con el nudo,
cho y no hagas nada con ella, slo obsrvala. nota esa tensin, cmo aprieta. No intentes qui-
Es grande, es pequea? tarla, cambiarla, ni aflojar, solamente observa
M: Es grande (sealando). que en este momento t ests teniendo esa sen-
T: Vale, dime quin est notando esa mancha en sacin... Y que t eres ms que ella... Ahora
su pecho? quiero que te imagines que puedes verte, ah en
M: Yo. el cine sentada con la cuerda anudada en el
T: Entonces, ests t y est la mancha esa naranja estmago. Y scate una foto... la tienes? Mira
que abarca el pecho. Scate una foto, puedes la foto, ponla delante de ti y observa que ests
verte en la foto? T, sentada en el cine con la t y esa sensacin ah en el estmago... que hay
mancha en el pecho. Mantente observando la una persona que eres t y que nota las sensa-
foto, te ves? ciones ... Al rato Vuelve a esta sensacin de
M: S... la cuerda e imagina que coges la cuerda con tus
T: Qu ms hay? manos y la pones delante de ti... Y la observas...
M: Ahora estoy nerviosa.
T: Vale, cntrate en esa sensacin de nerviosismo...
As se iba avanzando y procediendo de forma
M: Como una presin, algo que aprieta en la gargan-
equivalente ante cualquier evento privado que
ta y no deja que el aire pase.
T: Si esa sensacin fuese una mancha, procura de-
apareca. Estos ejercicios de hacer fsicas las emo-
limitar esa mancha... es grande, pequea? ciones y sensaciones se llevaron a cabo casi en
M: Es grande, abarca todo el cuello. todas las sesiones y tenan la funcin de distan-
T: Vale, nota esa sensacin, djala estar y obsrva- ciarse de ellas y tomar contacto y fortalecer el
la... Si le disemos una forma a qu objeto se sentido del yo como un espacio seguro y consis-
parecera? tente y ms grande que cualquier experiencia y
M: Es como un collarn, que te aprieta y no te deja desde el cual se puede observar y dar cabida
mover, ni respirar. (aceptar) cualquier experiencia cambiante. Ayu-
T: Bien, Mariana, mantente mirando el collarn, ob- dar a discriminar lo que se conoce (los contenidos
serva la forma que tiene, observa su color, man- del yo) del conocedor (el yo como proceso y como
tente notando la presin que ejerce y no hagas contexto) enriquece al cliente y el trabajo en acep-
nada con ello, djala estar, date permiso para tacin, mediante ejercicios de exposicin no es
que esa sensacin que tienes ahora est el tiem- amenazador. Generadas las condiciones propicias

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si el cliente es capaz de estar presente y experi- T: Dnde irais?


mentar momento a momento el flujo de la expe- M: Al supermercado, quiere que la lleve de compras
riencia, tendr la oportunidad de aprender que en el coche, y le ayude a llevar el carro, a cargar
pensamientos y emociones no son destructivos, de bolsas, bueno, es horrible, pero es que antes lo
forma que ms que luchar para eliminar estos haca y ayudaba a mi madre cuando estaba en
contenidos, la persona podr vivir con ellos de casa los fines de semana, estara bien retomar-
acuerdo a cmo los valora. lo porque desde que me dio el ataque fuerte en
cuanto me siento nerviosa y me agobio se lo
digo a mi madre y nos vamos... ms de una vez
la he dejado con la compra en el carro y nos
Ejercicios de defusin planificados: hemos tenido que ir...
situaciones del futuro vividas T: Te propongo una prctica, cierra los ojos un mo-
con gran temor mento. Quiero que te imagines ah, con ella, con
el carro...
El entrenamiento en defusin ante las reaccio- M: Ufff, con la gente, con el calor ...
nes aversivas ocurridas en sesin y con los sucesos T: Aha! Intenta meterte en esa situacin todo lo que
habidos en su historia fueron generando progre- puedas... Ests con tu madre... (el terapeuta da
sivamente una mayor disposicin por parte de las claves oportuna para elicitar las funciones
Mariana a experimentar la ansiedad. Esto se ob- aversivas) ...Qu suele venir en esas condi-
servaba en una mayor flexibilidad en su compor- ciones?
tamiento. Por ejemplo, Mariana comenzaba pau- M: Ufff... me quiero ir, no doy ms.
latinamente a implicarse en actividades como T: Vale, viene el pensamiento de me quiero ir, no
asistir con mayor asiduidad a clases. A partir de doy ms.
ah se planificaron actividades al finalizar cada M: S, el pensamiento que si le digo a mi madre que
sesin que suponan compromisos y que conlle- no puedo, ella lo entender.
vaban dificultades mayores. Entre los compromi- T: Vale, el pensamiento le dir a mi madre y me
comprenderqu otra sensacin tienes?
sos que Mariana estableca, se seleccionaba algu-
M: Pues el agobio, la intranquilidad...
no, el que supusiese mayor carga aversiva, y se
T: Podras centrarte en el agobio e intranquilidad?,
trabajaba llevando en imaginacin a Mariana a lo ests notando ahora mismo?
la situacin para que se viera en ella y fuese capaz M: S (la cliente muestra claros signos de activacin).
de percibir y notar en ese momento las funciones T: Dnde lo notas?
que se haran presentes. En ese punto se practica- M: En el pecho, la presin.
ba la defusin mientras se ensayaban en imagina- T: Quiero que te veas ah en el supermercado, con
cin diversos cursos de accin, haciendo evidente tu madre y con esa sensacin de presin en el
por medio de la inclusin de claves temporales, lo pecho...Vamos a estar un rato con esa presin
que dichos cursos traeran (sus consecuencias), y vamos a mirar los pensamientos que vienen
facilitando que la cliente eligiese con perspectiva junto con esa presin.
cmo quera verse actuando en lnea con los pro- M: No doy ms, me quiero ir, es horrible, no me
tocolos publicados en Luciano, Valdivia-Salas, gusta estar aqu...
Ruiz y Pez-Blarrina, 2009: T: Estn las sensaciones, estos pensamientos...
Ahora quiero que, como si estuvieras mirando a
M: Podra ir con mi madre de compras, que no la otra persona te veas saliendo rpidamente del
acompao hace tiempo porque me agobio. supermercado, dicindole a tu madre que urge
T: Cundo podra ser eso? irse, exigindole que salgis de una vez, adelan-
M: Pues esta tarde me coment si poda acompa- tndote y buscando la puerta (acciones que sue-
arla, si, ya que estaba aqu, poda llevarla y le le hacer Mariana ante la angustia y con su ma-
dije que no saba. dre). Obsrvate haciendo esto y nota qu

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ACT para el tratamiento de los trastornos del espectro ansioso / 87

sensaciones, sentimientos, pensamientos apa- al gimnasio, etc. Este plan de actividades compro-
recen... Lo tienes?... (Silencio). Ahora quiero metidas se retomaba al inicio de la sesin siguien-
que te imagines haciendo esto sistemticamen- te y la cliente valoraba su comportamiento en
te, hacindolo en diversos lugares y cada vez trminos de satisfaccin consigo misma y sus va-
que aparecen esos consejeros, que lo haces con lores junto con el nivel de malestar.
mayor frecuencia (Silencio). Y mrate al finalizar Centrado en la definicin y cumplimiento de
el ao, observa cmo te ves... cmo te ves como los compromisos que el individuo va eligiendo y en
hija, cmo ests t fsicamente, mrate por un la construccin de un repertorio amplio y flexible
momento... (el terapeuta da tiempo mantenin-
de comportamientos en presencia de malestar, el
dose en silencio). Ahora vamos a volver a la si-
terapeuta ACT puede incorporar otros mtodos
tuacin del supermercado: ests ah y te est
entrando el agobio ...
conductuales ms tradicionales como pueden ser,y
M: S, una presin en el pecho y no poder respirar... as se hizo en este caso, el entrenamiento en habili-
T: Vamos a estar un rato con esa presin y con la dades sociales, el uso de registros, etc., siempre te-
sensacin de no poder respirar, quiero que te ima- niendo en cuenta la funcin que persiguen y quees
gines esa sensacin como si fuera una mancha favorecer la flexibilidad al malestar en contraposi-
y la localices en el cuerpo y te veas con ella, que cin al control de las funciones aversivas, etc. En
ests t y la mancha... Y ahora vamos a mirar los este punto, conviene tener en cuenta consideracio-
pensamientos que vienen junto con esa presin... nes sobre aspectos ya estudiados por el Anlisis de
M: No doy ms, no puedo ms (muestra respiracin Conducta, tales como que los planes de accin y
agitada). las metas tienen que ser especficos, medibles y al-
T: Quiero que te veas en esa situacin con los pen- canzables segn las habilidades del cliente. Si el
samientos que aparecen a tu alrededor, imagina cliente no tiene las habilidades requeridas para al-
que los ves escritos en globos de colores, estn canzar un objetivo, es importante trabajar con el
alrededor de ti. cliente para desarrollar esa habilidad como unpaso
M: Me tengo que ir, necesito tomar aire. intermedio y consistente con el valor elegido, etc.
T: Imagina el pensamiento de me tengo que ir En el caso de Mariana, las habilidades aprendidas
escrito en un globo, alrededor de ti, no los reten- fueron generalizndose a patrones ms amplios de
gas, no los empujes, slo djalo a tu lado y ob- conducta, a diversas experiencias temidas, en otros
srvalo contina de la misma forma con cada dominios vitales, mediante la indicacin expresa
nuevo pensamiento. Y ahora quiero queteima-
por parte del terapeuta de las correspondientes
gines ah con tu madre en el supermercado con
equivalencias funcionales y gracias a la considera-
todos estos globos alrededor, con estas sensa-
ciones y que te quedas acompaando a tu ma-
cin del comportamiento como clase. As puescon-
dre hasta el final de su compra... cualquier cosa forme la cliente fue mostrando la habilidaddeman-
que aparezca mrala, ntala, y djala ah, a un tener un comportamiento ms flexible, las ayudas
lado... (Silencio), y ahora mrate a final de ao si que daba la terapeuta poco a poco se fueron des-
te implicas en estas actividades vengan los con- vaneciendo, y Mariana mostraba mayor autono-
sejeros que vengan... Mrate fsicamente, como ma y capacidad de elegir libremente lo que haca,
hija, en la relacin con tu madre, tu autonoma... terminando por informar de una vida ms rica aun
y ahora respndete a la pregunta de cmo quie- cuando la ansiedad, el temor y los pensamientos
res verte a final de ao... recurrentes hacan su aparicin, de vez en cuando.

As, poco a poco Mariana se iba planteando


metas y acciones encaminadas a ellas semanal- 3.4. CONCLUSIONES
mente, tales como quedar con amigos, ir a la bi-
blioteca a estudiar, salir a hacer trmites, ir al Como se ha mostrado a lo largo de la descrip-
cine, ir a la playa, comenzar una dieta, apuntarse cin de los elementos clave del tratamiento los

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88 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

ejercicios de exposicin han sido el centro del extinguir las funciones aversivas seran estriles
abordaje del caso y, efectivamente, ste es el cen- dado que las funciones discriminativas de evita-
tro de virtualmente todas las terapias cognitivas cin permaneceran intactas. Sobre esta base ex-
para los trastornos de ansiedad. Sin embargo, una perimental, desde el modelo de ACT se apuesta
serie de consideraciones son necesarias para po- por los mtodos dirigidos a recontextualizar la
der comprender las diferencias primordiales entre ansiedad (y dems reacciones), siendo la exposi-
unos mtodos centrados en el control de la ansie- cin usada no como tcnica eliminativa, sino
dad, su habituacin o extincin, y otros centrados orientada a resituar la ansiedad en una relacin
en darle paso y aprender a vivir con ansiedad. de coordinacin con los valores personales y por
Desde el punto de vista de las tradicionales debajo de la jerarqua que supone el yo fortaleci-
teoras cognitivo-conductuales la exposicin a los do como contexto de todas las experiencias del
eventos es una exposicin a los aspectos formales individuo. Coloquialmente, los ejercicios de expo-
de las situaciones ansigenas, sta sera la prime- sicin tendrn en este contexto el sentido de sen-
ra diferencia radical, y es que desde el modelo de tir mejor (la ansiedad) y no de sentirse mejor (sin
ACT la exposicin es a los eventos privados deri- ansiedad). Se trata de desarrollar la disposicin a
vados de dichos estmulos, situaciones o claves del experimentar las reacciones personales como lo
entorno y comprendera entonces la red relacio- que son, reacciones condicionadas en la historia
nal completa que ana la misma funcin. Tam- personal directa y derivadamente, y promover la
bin se ha considerado desde un punto de vista flexibilidad comportamental cara a progresar ha-
tradicional que la exposicin se fundamenta en cia metas relevantes, es decir, al servicio de los
contrarrestar la tendencia a la evitacin y escape valores. Siendo los valores el marco en el que se
de la ansiedad mediante el contracondiciona- sitan los mltiples ejercicios de exposicin/defu-
miento que se dirige a la extincin de las funcio- sin, el tratamiento proporciona un contexto se-
nes aversivas, de modo que el resultado esperable guro y la razn suficiente para que los clientes
sera la disminucin de la ansiedad frente a las participen de ejercicios en los que est presente
claves que antes la elicitaban. Se trata, pues de un gran malestar pero con sentido y no vivido
una tcnica eliminativa dirigida claramente al como algo innecesario o impuesto. En cambio,
control de la ansiedad. Sin embargo, estudios ex- proponer una intervencin donde el centro de la
perimentales (para una explicacin detallada de operacin teraputica se site en vivir bien la vida
este fenmeno, vanse Hayes, Orsillo y Roemer, que se quiera tener, altera claramente la vivencia
en prensa, y Luciano, Valdivia-Salas, Ruiz, Rodr- que el paciente tiene de la ansiedad.Sin este con-
guez-Valverde, Barnes-Holmes y Dougher, et al., texto, difcilmente los ejercicios pueden ser lleva-
en revisin) han concluido que las funciones de dos a cabo por los pacientes, ni se consigue adhe-
evitacin no se extinguen cuando estn condicio- rencia. En este punto el acercamiento que se
nadas a las funciones aversivas, y aun cuando se presenta mejora considerablemente los abordajes
produce un contracondicionamiento o extincin existentes y resuelve gran parte de los problemas
de las aversivas, las evitativas se mantienen o re- relacionados con las demandasde los clientes, la
aparecen dependiendo del contexto. Esto es, los falta de motivacin y adherencia y la generaliza-
individuos que aprenden a evitar en presencia de cin del cambio. En definitiva, el acercamiento a
miedo, por ejemplo, en situaciones ambiguas, in- la ansiedad desde el modelo de ACT va ms all
cluso cuando el miedo desapareciera continuaran de la ansiedad y reorienta la atencin del clnico
evitando, como un comportamiento anticipatorio hacia el enriquecimiento y flexibilidad del pacien-
y de prevencin. De forma que los esfuerzos por te ante las vicisitudes de la vida.

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas
en la aceptacin y en la exposicin
con el estudio de un caso*
4
OLGA GUTIRREZ-MARTNEZ
CARMEN LUCIANO
CARMELO VISDMINE

RESUMEN
Se presenta la aplicacin de ACT en el caso funcin comn de facilitar en el cliente la accin
de un paciente diagnosticado con Trastorno comprometida con los valores personales. Aun-
Obsesivo Compulsivo (TOC). Las principales que se presentan los resultados positivos alcan-
apor taciones del captulo se pueden resumir en zados por el paciente al finalizar el tratamiento y
que: i) resalta la importancia del anlisis funcional su mantenimiento al ao de seguimiento, el ob-
como continua gua de las decisiones teraputi- jetivo del trabajo es fundamentalmente clnico, y
cas; ii) describe algunas intervenciones basadas no tanto de investigacin, pues tanto el tipo de
en ACT que se consideran claves a la hora de diseo empleado, con escaso control metodol-
abordar algunas dificultades caractersticas de gico, como la particularidad de que el tratamien-
los problemas del espectro obsesivo-compulsivo to se condujo en un contexto de entrenamiento
(rigidez, excesiva racionalidad, resistencia a la de terapeutas noveles, limita seriamente el alcan-
exposicin); iii) pone de manifiesto los efectos ce de las conclusiones que se pueden extraer
positivos y aditivos que resultan de integrar tc- respecto de la eficacia de ACT en el tratamiento
nicas recientes basadas en la aceptacin (p. ej., del TOC. El objetivo del captulo es, pues, ms
defusin) con tcnicas tradicionales basadas en modesto, a saber, familiarizar a los clnicos en el
la exposicin, cuando unas y otras cumplen la uso de ACT con TOC.

* Caso realizado en los estudios clnicos del Proyecto


I+D, P1398, 1998-2002.

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90 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

4.1. INTRODUCCIN que no pueda escapar de esa situacin, es decir,


arreglando la situacin para que el paciente no
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (en adelan- lleve a cabo los comportamientos compulsivos
te, TOC) es un trastorno de ansiedad caracteriza- que habitualmente vena haciendo y que le per-
do por obsesiones o compulsiones que generan mitan una disminucin momentnea de la ansie-
alteraciones importantes en la vida de la persona. dad o del malestar. Al impedir que el paciente
Las obsesiones son pensamientos, sentimientos, escape, las funciones aversivas de los estmulos
sensaciones o idea fijos y recurrentes que son sen- evocadores de ansiedad se van extinguiendo, de
tidos por el individuo como impuestas contra su modo que progresivamente el contenido de las
voluntad y que generan gran ansiedad. Para ali- obsesiones no elicita tanto malestar y el cliente
viar la ansiedad producida por las obsesiones, la aprende a resistir la urgencia de llevar a cabo el
persona ejecuta una serie de conductas de manera acto compulsivo. A partir de esta estrategia bsi-
rgida y repetitiva que son denominadas compul- ca, se han generado diversas variaciones en su
siones. Las compulsiones pueden ser manifiestas aplicacin (p. ej., exposicin imaginaria, en gru-
(p. ej., lavarse las manos) o encubiertas (repetir po, autoexposicin, con implicacin de fami-
palabras, contar, rezar, etc.). liares).
Cuando alguien se interesa por el tratamiento Con este tratamiento se ha pasado de unas
del TOC comprueba que el panorama ha cambia- tasas de fracaso de alrededor del 80 por 100 en la
do sustancialmente desde las dcadas de los sesen- dcada de los sesenta, a unas tasas de xito situa-
ta y los setenta. En aquellos momentos existan das entre el 60-85 por 100 (Abramowitz, 1997).
pocas soluciones al que se consideraba como uno Se ha progresado tanto en este mbito que actual-
de los trastornos de ansiedad ms limitantes, pero mente los terapeutas de conducta no se preocu-
afortunadamente las cosas han avanzado mucho. pan de confirmar los xitos que se alcanzan con
Las investigaciones bsicas y aplicadas en torno a estas tcnicas, sino que su inters ahora est cen-
este problema y a su tratamiento han dado sus trado en averiguar el porqu de los fracasos y
frutos y en estos momentos se dispone de una se- en perfeccionar los modos de intervencin para
rie de alternativas que permiten abordar el trata- los casos que se atascan o rechazan esta clase de
miento del TOC con herramientas cuya eficacia se tratamiento (de hecho, alrededor del 40-15 por
ha comprobado empricamente. El tratamiento 100 de los pacientes con TOC no responden al
del TOC tuvo un impulso significativo con la apli- tratamiento convencional, aproximadamente un
cacin de los procedimientos de exposicin con 25 por 100 de los pacientes lo rechazan y la tasa
prevencin de respuesta. Al trabajo pionero de de abandono vara del 3 al 12 por 100, Foa, Ste-
Meyer (1966), le seguiran muchos otros que ter- ketee, Grayson y Doppelt, 1983) vase Valle-
minaran por caracterizar este tratamiento como jo (2001) para una revisin publicada en espa-
el de eleccin en el TOC. olde la eficacia de los tratamientos psicolgicos
Este tratamiento est basado en la siguiente del TOC.
explicacin del trastorno: unos determinados es- Para dar razn de algunos de los casos que no
tmulos evocadores de ansiedad generan una res- responden al tratamiento convencional de expo-
puesta emocional negativa de la que el paciente sicin, se deben considerar, a nuestro juicio, va-
escapa a travs de respuestas (rituales) que pro- rios factores. Por un lado, el fuerte y rgido reper-
ducen una disminucin momentnea de la ansie- torio de evitacin que caracteriza a los pacientes
dad o del malestar presente. Para romper la cade- con TOC. Pedir a estos pacientes que se expongan
na obsesin-compulsin el terapeuta propondr al contenido de sus obsesiones est en radical
al paciente que se exponga al contenido de las oposicin a la regla principal que controla su
obsesiones que le provocan ansiedad (desorden, comportamiento, a saber, tengo que controlar la
suciedad, etc.), disponiendo las condiciones para ansiedad porque es algo con lo que no se puede

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la exposicin / 91

vivir. Por tanto es previsible que aquellos pacien- Rachman, 2004) en torno al concepto de fusin
tes con patrones de evitacin ms cronificados y pensamiento-accin. Segn estos autores, aun-
limitantes se nieguen a recibir este tipo de trata- que el 90 por 100 de las personas reconocen tener
miento. pensamientos intrusivos (Salkovskis y Harrison,
Tambin puede ser frecuente que aunque los 1984), las personas con TOC creeran que esos
pacientes consientan en exponerse a los estmulos pensamientos intrusivos incrementan la probabi-
evocadores de ansiedad, el tratamiento termine lidad de que los eventos ocurran (fusin de pro-
siendo una exposicin slo en el sentido mera- babilidad) o que tener un pensamiento es moral-
mente fsico o topogrfico, pues mientras el pa- mente equivalente a ejecutar una accin (fusin
ciente est, por ejemplo, visitando un hospital y moral). Aunque este modelo ha generado estu-
pasando la mano por la barandilla de la escalera, dios controlados que aportan evidencias del im-
como estrategia de exposicin al contenido de ob- portante papel que juegan las variables metacog-
sesiones relacionadas con el riesgo de contamina- nitivas en el TOC (p. ej., Salkovskis et al., 2000),
cin o contagio, puede estar utilizando estrategias sin embargo, apenas se ha realizado investigacin
de supresin de pensamiento o distraccin y con sobre herramientas teraputicas dirigidas a alterar
ello, evitando las reacciones privadas (pensamien- la denominada fusin pensamiento-accin. Por
tos, sentimientos, emociones) que le provocan el el contrario, el enfoque cognitivo del tratamiento
estmulo pblico aversivo. del TOC se ha centrado en la aplicacin del entre-
Otro problema que consideramos que tienen namiento en autoinstrucciones, terapia racional
las tcnicas clsicas de exposicin es que se han emotiva o terapia cognitiva, estrategias todas di-
centrado demasiado en los sntomas (obsesiones rigidas a cambiar los contenidos de los pensamien-
y compulsiones) y no se han enmarcado de forma tos intrusivos y no las metacogniciones y que, se-
explcita en el contexto de los valores personales gn algunos estudios, aaden poco a la eficacia de
del cliente. Este uso descontextualizado de las tc- la exposicin (Abramowitz, 1997; Franklin y Foa,
nicas de exposicin puede llevar a potenciar una 2002).
estrategia de aproximacin como una forma de evi- Un tratamiento que puede superar algunas de
tar la ansiedad, con lo que se estara potenciando las limitaciones planteadas en el tratamiento con-
an ms el repertorio de evitacin del cliente y vencional del TOC y que parece una buena alter-
con ello la limitacin en su vida. Las tcnicas de nativa para aquellos casos que no responden a las
exposicin se han centrado en que el cliente per- intervenciones basadas en la exposicin o que re-
manezca sin escapar en la presencia del evento chazan someterse a este tipo de prcticas es ACT.
que le provoca ansiedad y malestar, pero sin co- Hasta la fecha, se han publicado varias concep-
nectar esa accin con el avance hacia las cosas que tualizaciones del TOC basadas en ACT (Twohig,
le importan en la vida (sus valores personales), 2009; Twohig, Moran y Hayes, 2007), que anali-
que son las que confieren un significado a la an- zan este trastorno desde la perspectiva funcional
siedad que surge en los ejercicios de exposicin y, de la evitacin experiencial. Recientemente, Abra-
lo que es ms importante, que surge en el da a mowitz, Lackey y Wheaton (2009) han realizado
da. un estudio correlacional con una muestra no-cl-
Estas dificultades de las tcnicas convenciona- nica que muestra que los sujetos con puntuacio-
les basadas en la exposicin no han sido ajenas a nes ms altas en sntomas obsesivos-compulsivos,
los esfuerzos de investigacin en el mbito clnico. en comparacin con aquellos con puntuaciones
En los ltimos aos, la aportacin cognitiva es una bajas en dichos sntomas, obtienen puntuaciones
de las propuestas que mayor influencia ha ejercido ms altas en el AAQ-II, una medida general de
en el modo de entender y tratar el TOC. Uno de evitacin experiencial. Existe tambin evidencia
los modelos cognitivos del TOC ms divulgados emprica incipiente pero con resultados promete-
es el formulado por Stanley Rachman (Shafran y dores acerca del potencial teraputico de ACT en

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92 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

el tratamiento del TOC. Twohig, Hayes y Masuda colgicos inaceptables surgidos en trayectorias de
(2006) comprobaron los efectos de un protocolo valor. Se pretende mostrar cmo una aproxima-
ACT de ocho sesiones a partir de un diseo de cin verdaderamente funcional al tratamiento
lnea base mltiple en el que participaron cuatro psicolgico permite integrar, sin incurrir en con-
adultos diagnosticados con TOC (dos con com- tradicciones, estrategias basadas en la aceptacin
pulsiones de comprobar, uno de limpiar y otro de con otras tcnicas tradicionales como las tcnicas
acumular). Este trabajo tiene la particularidad de exposicin que se han mostrado eficaces en los
deque el protocolo fue deliberadamente diseado pacientes con TOC, cuando unas y otras cumplen
para excluir la realizacin de ejercicios formales la funcin comn de facilitar en el cliente la ac-
de exposicin en sesin con el propsito de inves- cin comprometida con los valores personales.
tigacin de maximizar las diferencias entre ACT
y la tradicional terapia de exposicin con preven-
cin de respuesta. Los resultados mostraron que 4.2. HISTORIA, DESCRIPCIN DEL CASO
la intervencin basada en ACT de tan slo ocho Y ANLISIS FUNCIONAL
horas de duracin dio lugar a una disminucin
clnicamente significativa en las compulsiones as Jos Miguel, es un varn soltero de 23 aos,
como a cambios positivos en otras medidas en los que fue diagnosticado con un Trastorno Obsesivo
cuatro participantes, resultados que se mantuvie- Compulsivo a los 18 aos. La historia del caso se
ron a los tres meses de seguimiento. El mismo pro- resume en lo siguiente: cuando JM, tena 8 aos,
tocolo fue comparado con un entrenamiento de su madre, aconsejada por un maestro, lo llev por
relajacin progresiva con 34 adultos diagnostica- primera vez a un psiclogo debido a un problema
dos con TOC (Twohig, 2007). En comparacin de timidez. El cliente, sin embargo, situaba el inicio
con el entrenamiento de relajacin, ACT dio lugar de los verdaderos problemas cuando pas del co-
a mejores resultados clnicamente significativos, legio al instituto, lo que coincidi tambin con un
que se mantuvieron en el seguimiento de seis me- cambio de domicilio de la residencia familiar. Des-
ses. En un ensayo clnico aleatorizado publicado de los primeros cursos del instituto empez a ser
recientemente por el mismo grupo de investiga- objeto de burla y broma de sus compaeros. Inclu-
cin (Twohig et al., 2010), pero con una muestra so sufri algunas experiencias de agresin por par-
ms amplia (N = 79) y que incluye todos los sub- te de aqullos (le lanzaban lpices, bolas de papel,
tipos de TOC, se encuentra que un protocolo ba- estuches, le quemaron la agenda, etc.). Esto le llev
sado en ACT similar al de los estudios anteriores a los 14 aos a acudir al psiquiatra quien le diag-
y consistente en ocho sesiones de una hora de du- nostic un problema de depresin, le prescribi
racin, donde tambin se excluye el uso de tcni- Prozac y le recomend hacer yoga como mtodo
cas de exposicin como control metodolgico, da de relajacin. Los problemas de adaptacin en el
lugar a que un mayor nmero de pacientes mues- instituto continuaron y a los 16 aos acudi a otro
tren cambios clnicamente significativos en el pos- psiquiatra, quien le recet tambin tratamiento
tratamiento y a los tres meses de seguimiento, en farmacolgico. A los 18 aos acudi a otro psic-
comparacin con el entrenamiento de relajacin. logo, quien le diagnostic el TOC. Durante ese
A continuacin se presenta una aplicacin de ao, adems del tratamiento farmacolgico, aplic
ACT al tratamiento del TOC a travs de un estu- tcnicas de relajacin. Desde el momento de ese
dio de caso. Como se ver, en este caso los ejer- diagnstico hasta que acudi a la Unidad Clnica
cicios de exposicin constituyeron una parte cen- de Investigacin de la Universidad de Almera ha-
tral de la intervencin, tanto en el componente ba visitado a otros dos psiquiatras ms y a otros
dirigido a generar una experiencia de desesperan- dos psiclogos.
za creativa en el contexto de los valores, como en En el momento de consultar con nosotros, se-
la prctica de la defusin de los contenidos psi- gua bajo tratamiento farmacolgico (ansioltico

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y antidepresivo, tomando un total seis pastillas taban bien abrochados, comprobar que
diarias). El cliente planteaba diferentes aspectos los cordones estaban atados, comproba-
como motivo de preocupacin para los que bus- cin de que estaba comprendiendo lo
caba ayuda. Eran los siguientes: que oa en la TV, lo que lea...
Compulsiones de arreglo y orden: colo-
Obsesiones: carse las gafas, mover las cosas de sitio,
colocarse el pelo...
Obsesiones de contaminacin: preocupa- Compulsiones diversas: rituales mentales
cin por la suciedad o grmenes, pre- como reconstruccin mental de secuen-
ocupacin sobre contraer enfermeda- cias de acciones pasadas, mirar el reloj
des, preocupacin por pelos de su gato, repetidamente...
asco de determinados alimentos (frutas,
olores, etc.), asco de genitales femeni- Adems de las obsesiones y compulsiones, el
nos... cliente mostraba niveles elevados de depresin y
Obsesiones de higiene y apariencia fsica: ansiedad. La puntuacin obtenida en el inventa-
preocupacin por tener las uas sucias, rio de depresin de Beck (Sanz y Vzquez, 1998)
tener cera en los odos, tener restos de fue de 24, puntuacin considerada clnicamente
comida en los dientes, por tener mal significativa. Los datos obtenidos con el inventa-
aliento, por oler a sudor, por estar des- rio de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)
peinado, por tener lagaas, por tener las (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986) mostraron
cejas alborotadas... que, en el momento de acudir a consulta, JM,
Obsesiones de necesidad de simetra, presentaba un nivel de ansiedad severa en situa-
exactitud y orden: preocupacin por te- ciones que implicaban evaluacin o asuncin de
ner bien colocadas las gafas, por tener responsabilidades (Factor I), en situaciones sexua-
los cordones bien atados, por orden de les y de interaccin social (Factor II) y en situa-
objetos personales, muebles... ciones habituales o de la vida cotidiana (Factor
Obsesiones diversas: gran preocupacin III). En situaciones fbicas (Factor IV) refiri un
por la opinin que tengan de l los de- nivel de ansiedad de moderado a marcado. En el
ms, miedo a decir cosas sin sentido, a inventario cognitivo del mismo cuestionario ob-
tartamudear, a no pensar o recordar co- tuvo una puntuacin de ansiedad extrema, en el
rrectamente, miedo al ridculo, a parecer inventario fisiolgico una puntuacin de ansiedad
tonto, raro, homosexual... severa y en el inventario motor, una puntuacin
Compulsiones: de ansiedad de moderada a marcada.
JM tambin obtuvo una alta puntuacin (62)
Compulsiones de lavado/limpieza: tomar en el cuestionario de pensamientos automticos
caramelos de limn para prevenir mal de Hollon y Kendall (1980), que indicaba una fre-
aliento, limpiarse los ojos para no tener cuencia considerable de pensamientos negativos
lagaas, pasar la lengua por los dientes y distorsionados durante la semana previa del
para limpiar posibles restos, buscar pe- cuestionario. Otros cuestionarios aplicados en la
los del gato en su ropa o en los muebles evaluacin inicial fueron el cuestionario de ansie-
de su casa y quitarlos... dad y evitacin (AAQ) (Hayes et al., 2004) y un
Compulsiones de comprobacin: com- cuestionario diseado al efecto para evaluar la
probar que los objetos estaban bien co- credibilidad asignada a las obsesiones, basado en
locados, comprobar su aspecto mirn- los formularios de credibilidad de razones (Lucia-
dose al espejo, comprobar que los no, Gutirrez, Pez y Valdivia, 2002). La puntua-
botones y la cremallera del pantaln es- cin obtenida en el AAQ fue de 59 sobre 63, lo

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que sugera un alto grado de evitacin experien- dezo rituales (muy frecuentes en situacio-
cial (la media obtenida en Barraca, 2004, en una nes sociales), la evaluacin negativa que
muestra clnica de poblacin espaola fue de las chicas pudieran hacer de l le haca
44,71). La puntuacin obtenida en el cuestionario sentir muy incmodo. Le resultaba muy
de credibilidad fue de 51,58 por 100, lo que indi- difcil relacionarse con desconocidos, ya
caba que ms de la mitad de los contenidos obse- que, ante su profundo temor a que las ma-
sivos planteados en el cuestionario eran conside- nas le hicieran dar una imagen de raro/
rados como razones vlidas para hacer o dejar de anormal, no iniciaba conversaciones con
hacer una determinada accin. personas nuevas. Todo ello haca que limi-
Desde un punto de vista funcional, las res- tara sus interacciones sociales prctica-
puestas planteadas por JM, como problemticas mente a su madre y a su hermana mayor.
(obsesiones, compulsiones, tristeza, ansiedad, tar- Familia: La relacin con su padre y su her-
tamudez, etc.) pueden ser analizadas tomando la mana pequea estaba deteriorada. Plan-
dimensin de la evitacin experiencial. JM lleva- teaba que su padre no entenda su proble-
ba muchos aos luchando duramente con sus ma- ma, no intentaba ponerse en su lugar y no
nas, obsesiones, ansiedad, tristeza, inseguridad... se interesaba por lo mal que lo pasaba y
y a tal fin, haba mostrado un amplio repertorio todo lo que sufra. Segn l, su padre no
de respuestas: acudir a psiquiatras y psiclogos, le ofreca ningn apoyo, de modo que ha-
tomar diferentes frmacos, abandonar sus estu- ba limitado su relacin con l a intercam-
dios, no relacionarse con gente joven, llorar, pen- bios mnimos en las interacciones familia-
sar constantemente en cmo resolver sus preocu- res pautadas (hora del almuerzo, visita de
paciones, dormir en exceso, etc. Todas estas familiares, etc.). Con su hermana pequea
estrategias le permitan de forma inmediata una discuta a menudo porque le cambiaba las
reduccin de las experiencias privadas no acepta- cosas de sitio, le molestaba cuando quera
das, lo que le procuraba cierto alivio y le haca estar tranquilo, etc.
sentir bien al pensar que cualquiera en su lugar Relaciones de pareja/ntimas: Las manas
hara lo mismo. Sin embargo, a la larga le resul- y rituales, y el consecuente miedo a ser va-
taban claramente ineficaces. El resultado era per- lorado como raro/anormal, se exacerba-
judicial y paradjico, siendo la consecuencia una ban cuando las personas con las que se
vida centrada en dar la espalda al malestar, las relacionaba eran chicas jvenes, de modo
preocupaciones, las obsesiones y alejada de los que no era capaz de mantener siquiera una
aspectos valiosos y fundamentales en sus condi- conversacin con ellas o proponerles aser-
ciones de vida. Veamos, a continuacin, de forma tivamente la realizacin de alguna activi-
ms detallada, cmo los valores personales de JM dad. De hecho, se quejaba de que nunca
se vean afectados, esto es, cmo el cost de las haba conseguido establecer una relacin
conductas de escape y evitacin de los contenidos afectivo-sexual con una chica.
obsesivos era una vida limitada en muchas facetas Ocio: Apenas sala de casa, pasaba el da
personales valoradas como importantes por el durmiendo, viendo la televisin y jugando
cliente: a la consola.
Educacin/trabajo: Hizo dos aos de De-
Relaciones sociales: JM no tena amigos, recho en la universidad y lo tuvo que dejar.
ni se relacionaba con gente de su edad. Si Luego inici una nueva carrera que tam-
sala, lo haca con su hermana y sus ami- bin abandon en el primer curso. En el
gas y normalmente acababa marchndose momento en el que consult con nosotros,
precipitadamente porque, ante la apari- llevaba dos aos sin estudiar y sin trabajo.
cin de bloqueos, episodios de tartamu- Durante todo ese tiempo haba estado

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plantendose si hacer otra carrera (sin sa- eran colegas de su padre, pues ste trabajaba en
ber cul, barajaba Psicologa) o si prepa- el centro) tambin pudieron actuar justificando
rar unas oposiciones, pero deca que el su comportamiento retrado en detrimento de
temor a equivocarse en la decisin y a fra- otras formas de comportamiento ms ajustadas
casar de nuevo le haban impedido actuar socialmente y apropiadas a su edad en el contex-
en cualquier direccin. to escolar. As, pareciera que, en su ambiente so-
Salud/cuidado personal/bienestar fsico: A cial (de forma inadvertida), los comportamientos
pesar de las obsesiones y compulsiones de de aislamiento, las verbalizaciones de inseguri-
limpieza, tena pocas en las que no se du- dad, de falta de confianza, etc., le permitiran el
chaba, ni se afeitaba en semanas, e incluso, acceso a una serie de prebendas, adems del esca-
en algn momento, lo haba tenido que pe de ciertas responsabilidades, lo que potenciara
hacer su madre. Dadas las manas referi- cada vez ms este tipo de conductas, en menosca-
das a ciertos alimentos como frutas y ver- bo de otros repertorios ms complejos y adapta-
duras, tena una alimentacin poco equi- dos. Este tipo de repertorio sera etiquetado como
librada y sufra sobrepeso. Aunque en el un problema de timidez por el primer psiclogo
pasado haba practicado natacin, en los que al que JM acudi. El cambio de colegio y de
ltimos aos, con el agravamiento de las ciudad supuso un fuerte desajuste en las condi-
manas (en sus propias palabras), no poda ciones de vida de JM. Sin el escudo protector que
practicar se, ni ningn otro deporte. supona ser el hijo de uno de los maestros del
colegio, el limitado repertorio social de JM cho-
Un juicio funcional del problema debe con- caba frontalmente con las normas y pautas del
templar no slo las condiciones presentes o de nuevo contexto. Su forma de comportarse era ob-
mantenimiento relacionadas, como se ha dicho, jeto de burla entre sus compaeros de instituto y
con las contingencias implicadas en la evitacin no resultaba en absoluto exitoso en las nuevas
experiencial, sino tambin las posibles condicio- condiciones. Dada la gran importancia que JM
nes histricas que daran razn del desarrollo de haba aprendido a dar a la opinin de los dems,
ese tipo de regulacin limitante. Segn la infor- esas interacciones aversivas afianzaron sus res-
macin provista por la madre y por el propio JM, puestas de escape de situaciones sociales, que en
el estilo educativo de su padre se habra carac- la nueva ciudad quedaron prcticamente restrin-
terizado por un nivel elevado de exigencia y de gidas al contexto familiar. Esta restriccin en las
cierta crtica hacia el hijo cuando no cumpla sus relaciones favoreci que las quejas, los llantos, los
expectativas. La madre de JM crea que deba lamentos, la desgana y la inactividad fueran ms
compensar la tendencia ligeramente autoritaria frecuentes y cada vez ms situaciones en su nuevo
de su marido en la educacin de sus hijos y por contexto adquirieran funciones evocadoras de es-
ello, siempre haba tratado de convencer a JM, de tas conductas. En este caso, los profesionales cla-
que deba confiar en sus capacidades, hacindole sificaron tales formas de comportamiento como
ver que l era un chico como los dems, le alen- la manifestacin de un trastorno afectivo, en pri-
taba a no pensar que su padre no crea en l, a no mer lugar y de un trastorno obsesivo-compulsivo,
sentirse diferente, etc. Estas interacciones pudie- ms adelante. La actuacin profesional produjo,
ron ir moldeando una alta frecuencia de verbali- con bastante probabilidad, un efecto iatrognico
zaciones negativas en JM, sobre s mismo, al tiem- al: 1) formular el problema con atribuciones al
po que derivaba una creciente desconfianza en individuo (como algo que ocurre dentro de y de
nuevas situaciones, consolidndose un reperto- forma ajena a la propia voluntad); 2) restar im-
rio social bastante limitado y una considerable portancia a la implicacin del ambiente social, lo
sensibilidad a la valoracin de los dems. Ade- que habra fomentado en los padres de JM la
msde su madre, sus maestros en el colegio (que creencia de que su actuacin no era parte del pro-

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blema; 3) prescribir tratamientos centrados en principalmente por consecuencias sociales, el


aspectos biolgicos; 4) potenciar la problemtica comportamiento de JM se ajustaba al seguimien-
ampliando las verbalizaciones negativas sobre s to de reglas tipo tengo que acabar con las obse-
mismo y su percepcin del presente y del futuro; siones y las manas o de lo contrario me es impo-
5) potenciar los estados de nimo negativo, las sible vivir.... Toda su vida estaba organizada en
obsesiones, las manas (y dems eventos privados torno a la necesidad compulsiva de evitar los con-
vividos negativamente por JM) como buenas tenidos obsesivos y de ansiedad como un objetivo
razones que justificaban sus actuaciones limitan- necesario para poder vivir, de modo que tan pron-
tes, y 6) potenciar deliberadamente la necesidad to apareca un pensamiento sospechoso la mo-
de controlar esas experiencias privadas como ni- tivacin para desterrarlo era mxima. Aunque
ca puerta que le permita actuar para llegar a ser esto procuraba cierto alivio inmediato, a la larga
feliz. En otras palabras, potenciando la literalidad las obsesiones estaban cada vez ms extendidas.
y el marco evaluativo de la experiencia privada As la regulacin resultaba paradjica y limitante,
(las obsesiones y las manas son algo intrnse- ya que lo que quera eliminar estaba cada da ms
camente negativos), as como el marco causal (las presente y su vida estaba cada vez ms limitada.
obsesiones impiden hacer la vida), y, por ende, el En definitiva, hablaramos de una regulacin de-
control de sta como solucin (la reduccin de las nominada augmenting ineficaz sostenida en un
obsesiones permitir mejorar los aspectos funda- pliance generalizado y atrapada en un tracking que
mentales de la vida). alteraba la funcin motivacional de los estmulos
En resumen, todas esas interacciones (y pro- presentes (Trneke, 2010; Trneke, 2008). Un
bablemente muchas ms desconocidas por JM) ajuste a reglas inefectivas equivalentes a las men-
llevaron a fortalecer un patrn de regulacin ver- cionadas (pliance, tracking, augmenting) es el que
bal en el que para el cliente llegaron a ser muy atrapara a JM en el patrn de evitacin experien-
importantes la valoracin de los dems y el hecho cial. Como se va a exponer, el objetivo de la inter-
de tener razn o mantener la coherencia verbal, vencin que se aplic consisti en debilitar los
lo que tcnicamente se conoce como un pliance seguimientos de reglas que conducan a JM a la
rgido o generalizado (Hayes, Barnes-Holmes y lucha o cambio intil de sus eventos privados va-
Roche, 2001), que se agudiza y cronifica al con- lorados negativamente y vividos como barreras
vertirse en una regulacin para vivir, lo que tcni- insalvables, en aquellos contextos en que resulta-
camente se conoce como augmenting ineficaz ban inefectivos (donde impedan que JM actuara
(Trneke, Luciano y Valdivia, 2008). Este patrn en direcciones valiosas) y que se mantuvieran don-
de regulacin ira en detrimento de las consecuen- de s valieran. Dicho de otro modo, el objetivo
cias directas de su conducta, o lo que es lo mismo, prioritario de la intervencin fue que ante la pre-
a pesar de que con ese patrn rgido de funciona- sencia de las obsesiones, las manas, la tristeza, la
miento no consegua lo que quera en su vida, sin inseguridad, etc., llegase a clarificar la direccin
embargo, se hallaba atrapado por las contingen- de sus objetivos y acciones, y actuase de forma
cias directas de la evitacin y la coherencia verbal responsable, en lugar de como vctima, en torno
que lo sostena. Dada la historia de JM, en mu- aellos.
chas situaciones se actualizaran claves contextua-
les que llevaran a que la necesidad de apoyo,
aliento y agrado de los otros (y evitar lo contrario) 4.3. PROCEDIMIENTO
alcanzaran una funcin motivacional ms poten-
te que las actuaciones en direccin a los aspectos Las sesiones se llevaron a cabo en la Unidad
valiosos de su vida, siendo el resultado una vida de Investigacin Clnica de la Universidad de Al-
cada vez ms estrecha en trminos de lo que l mera. Las dos primeras sesiones estuvieron dedi-
valoraba. Adems de esa regulacin controlada cadas a evaluacin. La intervencin se organiz

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en tres bloques de sesiones. Se inici el tratamien- toma de decisiones clnicas acerca de los compo-
to de manera intensiva (con 12 sesiones con una nentes y mtodos a usar en cada sesin vino mar-
frecuencia de dos sesiones por semana). El segun- cado por el continuo anlisis funcional de las si-
do bloque de sesiones consisti en ocho sesiones tuaciones clnicamente relevantes vividas por JM,
semanales de una hora de duracin. El tercer blo- dentro y fuera de sesin. La exposicin que se
que fueron seis sesiones que se hicieron con una hace a continuacin pretende aportar informa-
periodicidad mensual. La primera sesin propia- cin eminentemente prctica, por lo que se inclu-
mente de seguimiento se realiz ocho meses des- yen transcripciones extradas de las sesiones que
pus de la ltima sesin mensual y el segundo permitirn al lector familiarizarse con esta aproxi-
seguimiento tuvo lugar 12 meses despus. macin funcional al tratamiento del TOC.
Una peculiaridad que merece ser destacada es
que el tratamiento se condujo en un contexto de
entrenamiento de terapeutas noveles en la aplica- 4.3.1. La experiencia de la desesperanza
cin de ACT. En la intervencin estuvieron impli- creativa
cados tres terapeutas, dos terapeutas noveles y
una terapeuta senior encargada de labores de en- Uno de los objetivos que se plante desde las
trenamiento y supervisin. La terapeuta que con- primeras sesiones y que se retom en mltiples
dujo las sesiones (primera firmante de este cap- ocasiones durante todo el proceso teraputico
tulo) era una terapeuta novel que se haba consisti en desesperanzar a JM, confrontndolo
formado con la persona encargada de la supervi- con su propio hacer durante muchos aos, con lo
sin (segunda firmante), quien tena una dilatada que haba pretendido y con lo que realmente haba
y reconocida experiencia en la investigacin y conseguido. Se trataba de que contactara con
aplicacin de ACT. Una tercera persona (tercer todo lo que haba hecho hasta ese momento para
firmante), quien tambin formaba parte del pro- solucionar el TOC y los resultados que haba ob-
grama de entrenamiento ACT, observaba las se- tenido, tanto a corto como a largo plazo, en rela-
siones a travs de un espejo unidireccional y rea- cin tanto a su vida (cada vez ms limitada) como
lizaba las correspondientes transcripciones que, a su sintomatologa (cada vez ms extendida y
semanalmente y con suficiente antelacin, eran poderosa). Para ello, en las primeras sesiones se
entregadas a la terapeuta antes de la siguiente se- elabor lo que la terapeuta y el cliente denomina-
sin. Adems, todas las sesiones fueron grabadas ran radiografa del problema (vase Luciano,
en vdeo y en los momentos en que se detectaban Gmez, Hernndez y Cabello, 2001, p. 28), de la
atascos en el curso del tratamiento se recurra a que se hara uso repetidas veces en las sesiones
su visionado para facilitar el proceso de supervi- posteriores. Se hizo un esquema en un papel que
sin. recoga las principales obsesiones y preocupa-
Se expone a continuacin el procedimiento ciones de JM (orden, apariencia fsica, miedo al
empleado respondiendo a los objetivos teraputi- ridculo, etc.), todo lo que haba hecho para sa-
cos y los componentes de ACT que resultaron crselas de la cabeza a lo largo de su vida (me-
claves en la evolucin del cliente, a saber, la des- dicarse, relajacin, resistirse a obedecer las ma-
esperanza creativa, la clarificacin de valores y la nas, estrategias de focalizacin atencional, etc.) y
defusin. Ha de tenerse en cuenta que el trabajo los resultados alcanzados a corto y a largo plazo.
clnico en ACT no se ajusta a un protocolo cerra- Como se muestra en la siguiente trascripcin, el
do ni se hace componente a componente, sino rgido patrn de razonamiento del cliente se tra-
que, como ya se ha dicho en otros lugares, se tra- duca en continuas respuestas justificativas, argu-
tara de un baile entre los distintos procesos mentando, por ejemplo, que si las estrategias que
clnicos dependiendo de lo que resulte ms til en haba utilizado no le haban servido para acabar
cada momento. En otras palabras, el proceso de con las obsesiones era porque sus problemas de

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concentracin le impedan comprender bien lo T: Entiendo perfectamente que tengas ese tipo de
que los psiclogos le planteaban y que esperaba pensamientos, yo tendra pensamientos pareci-
que esta vez con nosotros le fuera mejor. La nica dos si llevara aos luchando duramente por aca-
manera de trabajar con l la verdadera desespe- bar con algo sin conseguirlo, pero el trabajo que
ranza surga al confrontar al paciente, una y otra podemos hacer aqu no tiene que ver con tus
vez, con el costo que esa lucha contra las obsesio- pensamientos, ni con los mos, tiene que ver con
nes y el malestar tena en el contexto de sus valo- lo que t quieres. Ahora mismo piensas que es-
res, de su vida, de las cosas que daban sentido a ts condenado a tener un jardn seco, pero, qu
plantas querras que tuviera ese jardn?
su existencia. Desde ese contexto de su experiencia
JM: Pues querra que hubiera plantas con flores, una
(y no de su lgica), le llevaba a contactar con que
vida como tienen los dems, pero yo ni siquiera
aunque a corto plazo su lucha haba tenido algn puedo decir que he perdido todo eso, la verdad
sentido (ms tranquilidad, ms sentimiento de es que nunca he tenido nada. Mi jardn no tiene
control de la situacin...), a largo plazo las obse- nada, slo plantas secas que no me gustan.
siones se hacan ms fuertes. Todo lo que haba T: Pero por lo que me cuentas te has esforzado
hecho no haba servido para aflojar las obsesio- mucho en quitar las malas hierbas?
nes y lo peor era que en el camino haba perdido JM: Lo he intentado casi todo. He ido a diferentes
muchas cosas que para l eran importantes: vida psiclogos, psiquiatras, he tomado pastillas, he
social, amigos, estudios, etc. Se ejemplifica este intentado relajarme, he intentado concentrarme
tipo de intervenciones con la metfora del jar- en ellas, pero est claro que no lo suficiente...
dn (Wilson y Luciano, 2002, p. 113).
El propsito de esas intervenciones era llevar
T*: Imagina que fueras un jardinero y tu vida fuera al cliente a contactar con el nivel de afectacin de
como un jardn... que fueras como un jardinero las reas de valor. Sin embargo, dado el rgido
que tiene la responsabilidad de cuidar de sus patrn de razonamiento del cliente, en muchas
plantas, de las cosas importantes que hay en su ocasiones ste reconoca que las soluciones que
vida. Cules son las plantas de tu jardn? hasta ahora haba usado no haban sido tiles,
JM*: Ya te lo he dicho, mi vida ahora es como un pero realmente no contactaba con el coste que
jardn seco. tena en su vida. El cliente trataba de racionalizar
T: Dime, si tu vida es como un jardn seco, qu ves lo que le haba pasado y llegaba a la conclusin
en ese jardn? lgica de que efectivamente no consegua eliminar
JM: Pues slo veo plantas que se han secado.
las obsesiones, pero todo ello como una compren-
T: En algn momento, JM, esas plantas crecan den-
sin lgica de desesperanza. Otras veces las resis-
tro del jardn, tenan flores?
JM: S, claro, antes de que empezaran las manas
tencias tomaban otras formas: deca que si las
y las obsesiones, en mi jardn no haba proble- soluciones buscadas no haban funcionado era
mas... porque no haba llegado a comprender cmo te-
T: Es como si en algn momento hubieran surgido na que usar las estrategias para quitarse las ob-
en el jardn malas hierbas, cardos, plantas inva- sesiones, o que no aplicaba esas estrategias con la
soras... intensidad suficiente, con la voluntad necesaria,
JM: S, eso es lo nico que crece ahora en mi jardn, etc. Dado el patrn rgido de evitacin, o lo que
es horrible. es lo mismo, su rgida indisposicin a contactar
T: Claro y no quieres tener esas malas hierbas. con el sufrimiento y el malestar, fue necesario
JM: No, quin quiere! Pero es lo que hay y va a ser combinar desde las primeras sesiones las estrate-
as siempre, empiezo a pensar que estoy con- gias de desesperanza con las de defusin. As,
denado a eso. ante las reacciones privadas del cliente (justifica-

* T: Terapeuta; JM: Jos Miguel, paciente.

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la exposicin / 99

ciones, racionalizaciones, bloqueos, etc.) cuando Se intentaba desde los primeros momentos
se exploraba el coste de la evitacin, la terapeuta que el paciente pudiera mirar, siquiera por breves
reaccionaba dndoles la bienvenida, sin respon- momentos, ms all de la problemtica que le lle-
der a su significado literal, sin darles un valor cau- vaba a consulta. Esta manera de proceder preten-
sal, en suma, alterando la relacin bien estableci- da empezar a desestabilizar las relaciones tempo-
da entre esos contenidos privados y lo que rales de oposicin entre las experiencias privadas
habitualmente hacan los dems y lo que l mismo temidas (emociones, pensamientos, sensaciones)
haca (por ejemplo, decir que dejara de darle vuel- y los valores, poniendo en evidencia que no nece-
tas, discutirlas por incoherentes, darlo por impo- sariamente la presencia de uno implicaba la au-
sible, etc.). sencia del otro, sino que ambos, tanto plantas
como malas hierbas, formaban parte y podan
T: No s, JM, por todo lo que me has contado, por coexistir en un mismo terreno.
todos los aos que llevas tratando de acabar
con las manas, parece que tener un jardn y T: Me gustara que me contaras cmo sera tu vida
dedicarse a cuidar las plantas del jardn implica si no estuvieran las manas, qu estaras hacien-
que antes o despus crecern malas hierbas. do t en estos das...
Es como si el jardinero no pudiera controlar todo JM: Me gustara volver a tener amigos, volver a es-
lo que crece en su jardn, las flores no nacen de tudiar, volver a recuperar mi peso, pero no pue-
los colores exactos que a l le gustan, ni en el do, necesito sacar de mi vida las manas, las
momento preciso en que a l le gustara... En obsesiones, slo quiero ser una persona normal.
cuanto ve una mala hierba, abandona el cuida- T: Qu podras ganar si te dieras permiso para
do de las plantas y se dedica a cortarlas... ve tener esas obsesiones, esas manas, esa sen-
otra, y se va a por ella, y as, da tras da. Al sacin de no ser una personal normal?
final, el jardn est muy mal cuidado y su vida JM: No s, hara muchas cosas, pero no s qu
est dedicada al empeo en arrancar las malas significa eso de darme permiso para tener todo
hierbas. eso, a qu te refieres?
JM: Ya, pero no es lo mismo, no entiendo qu tienen T: Bien, es como si fueras un jardinero que quiere
que ver las malas hierbas con las manas, yo tener un hermoso jardn pero no quiere tener
creo que no he hecho lo suficiente por sacarlas malas hierbas. Sin embargo, en tu experiencia,
de mi vida y esa es la ayuda que justamente has conseguido erradicar las malas hierbas?
necesito... JM: No, aparecen constantemente. Estoy pendiente
T: Cuntas veces has pensado eso, JM?Que no de ellas, aunque no quiero, llevo haciendo de
te has esforzado lo suficiente? todo para quitarlas, pero siempre estn ah, no
JM: Muchas, pero es cierto. hay forma de cargrmelas... Es deprimente.
T: Y si yo te dijera que al lado de esas malas hierbas T: Esa sensacin que tienes ahora mismo, es lo
hay algo de sumo valor, algo que quizs d sen- mismo que te pasa fuera de aqu, lo que te pasa
tido al trabajo que podemos hacer aqu. habitualmente...?
JM: No te entiendo. JM: Estoy harto, ni aqu me lo quito.
T: Lo que podemos hacer aqu tiene que ver con T: Qu haces cuando viene?
hacer posible que empieces a plantar y cuidar JM: Hay muchas cosas que he aprendido hacer es-
las plantas de tu jardn. Te aseguro que ese tra- tos aos para apaciguar las manas, intento pen-
bajo podemos hacerlo juntos, incluso con el pen- sar en otra cosa...
samiento de que primero tienes que sacarte las T: Y qu pasa luego?
obsesiones de la cabeza. De hecho, si tienes JM: S, me quedo un poco ms tranquilo.
ese tipo de pensamientos, es probable que lo T: Y te dura?
estemos haciendo bien porque significar que JM: No mucho y otra vez igual.
estamos hablando de las cosas que son ms T: Otra vez las malas hierbas.
importantes para ti... JM: Exactamente.

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T: Al cabo de tanto tiempo, diras que todo eso, las plantas tienen partes que no gustan pero que
todas esas hierbas, estn ms presentes en tu sirven, como ocurre con el rosal que para dar
vida o menos? rosas ha de tener espinas...
JM: Ya ves, por todos los sitios y me paso el da
entre ellas, tratando de eludirlas. A lo largo del tratamiento hubo numerosas
T: Y lo consigues? oportunidades para retomar y practicar en sesin
JM: No estara aqu, no crees? la experiencia de la desesperanza creativa, a la par
T: No importa lo que yo crea... En todo este tiempo, que se avanzaba en otros objetivos. Una y otra
desde que eres ms consciente del problema, vez se remita al paciente a lo que le deca su ex-
se ha hecho ms grande y rica tu vida, te ves periencia, a cmo estaba su jardn y se le invitaba
como la persona que t querras ser? a hacer ejercicios in situ en los que contactara con
JM: Intil, cada vez las cosas estn peor y yo me
cmo las racionalizaciones en sesin estaban al
siento cada vez ms vencido...
servicio de acabar con las malas hierbas y no de
T: JM, parece que, por un lado, ests t con tu jardn
nutrir las plantas importantes de su jardn. El ob-
y, por otro lado, estn tus malas hierbas. Parece
que cuanto ms te empeas en arrancarlas,
jetivo era trabajar la desesperanza desde una pers-
cuanto ms te empeas en sacarlas de tu vida, pectiva experiencial, aprovechando los conteni-
ms crecen e invaden el jardn. Cada vez tienes dos que salan en sesin. Se aprovechaba por
que dedicar ms tiempo a eliminarlas y mientras, ejemplo la preocupacin que expresaba el cliente
qu pasa con el resto de las plantas de tu vida? respecto a que alguien detrs del espejo estuviera
JM: Estn secas, pero es difcil para un jardinero observndolo. En esos momentos, se bloqueaba,
cuidar de las plantas si se siente mal, es difcil tartamudeaba, y se potenciaban los tics. Se le in-
dedicarme a hacer cosas si me siento mal, si me vitaba en ese mismo momento a abandonar cual-
vienen las manas, los rollos... quier lucha contra eso y a darle la bienvenida, a
T: Seguro... No estoy hablando de lo difcil que pue- hacerle un hueco, mientras segua trabajando en
des pensar que es... es esa otra mala hierba? los objetivos teraputicos que se haban plantea-
Cuntas veces piensas lo difcil que es? do. Tambin se aprovechaban las dificultades que
JM: No s dnde quieres ir. No me separo de todo surgan a la hora de finalizar las sesiones, pues el
eso, no puedo hacer ms, me siento fatal... cliente insista en que debido a sus problemas de
T: Eso que sientes... estar quitando malas hierbas... concentracin por el TOC no le quedaba claro
en el fondo... para qu te ha servido?..., cun- qu tena que hacer durante la semana hasta la
to tiempo quieres seguir haciendo eso?... y qu prxima sesin. Ante esto la terapeuta reacciona-
crees que pasar si lo sigues haciendo? ba de diversas maneras, tratando de introducir
JM: Estar mucho peor... no s qu hacer... no tengo
flexibilidad en la estructura de las sesiones. En
salida.
ocasiones estas interacciones se aprovechaban
T: Lo que digo es que una cosa es sentirse mal,
para establecer la analoga de esas reacciones sur-
pensar que es difcil, pensar en no tener salida,
todo eso son tus pensamientos, tus malas hier-
gidas en el contexto clnico con el patrn de evi-
bas... y otra cosa es cuidar las plantas del jardn tacin que mostraba el paciente fuera de la sesin.
ves eso? Se le deca: y esa necesidad de preguntarme y
JM: Bueno, nunca me haba parado a pensarlo as... as eliminar el miedo a no haber entendido lo que
T: Vamos a ver que con las malas hierbas se pueden tienes que hacer hasta la prxima semana tiene
hacer ms cosas. A veces las malas hierbas fa- que ver con lo qu te ocurre ah fuera... y si, aqu
vorecen el crecimiento de otras plantas, bien y ahora, le tienes que hacer un hueco a esa pre-
porque den espacio para que otras crezcan, bien ocupacin por verlo todo claro... y si marcharte
porque hagan surcos. Puede que esas hierbas a tu casa con las dudas, hiciera posible mejorar
que tanto te has esforzado en quitar tengan al- tu vida, valdra la pena...?. Otras veces se le plan-
gn valor para que las otras crezcan. A veces, teaban paradojas y se le deca que al sentirse tan

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confundido nos vena a demostrar que realmen- con las obsesiones y las manas, cmo sera tu vida
teestaba entendindolo todo, puesto que no te- sin ellas?.... El cliente mostr claras dificultades
naque entender nada. Ocasionalmente, se le de- a la hora de identificar sus valores, centrado como
ca que no pasaba nada si no lo entenda, pues estaba en sacarse las obsesiones de la cabeza, lo
lomejor era que no se tomara en serio nada delo que ms le importaba era acabar con eso. Hubo
que se le sugera, y ni siquiera lo que se le estaba que recurrir a numerosos ejemplos y metforas
diciendo en ese momento... Todo ello con el pro- para que el cliente empezara a contactar con las
psito de flexibilizar la funcin de las reacciones facetas de valor que haba en su vida. Por ejemplo,
del paciente ante la sintomatologa, alterando las se le peda: imagnate que por un momento tuvie-
reacciones literales ante sus pensamientos y sen- ras un catalejo para verte dentro de diez aos, qu
saciones problemticas. te gustara verte haciendo, en qu cosas estara im-
plicada la persona que ves con el catalejo?... (Wil-
son y Luciano, 2002, p. 155)- Un ejercicio que se
4.3.2. Clarificacin de valores plante en las primeras sesiones para ayudar a JM
a clarificar las facetas de valor que haba en su vida
Los valores son el componente esencial de fue el ejercicio del epitafio (Hayes, Stroahl y Wil-
ACT, son un referente continuo en el resto de los son, 1999, p. 217; Wilson y Luciano, 2002, p. 154):
componentes teraputicos y son la brjula del
proceso clnico. Tanto los problemas del cliente T: Me dices que lo nico que quieres es acabar con
(el control de las obsesiones), como la solucin las obsesiones. Vamos a trabajar con eso. Ima-
que le plantebamos (estar abierto y aceptar las gnate que tienes que escribir tu epitafio, ya sa-
obsesiones como un proceso a notar plenamente bes, esas frases que se colocan en las tumbas
mientras acta en direccin a las cosas importan- y que resumen la vida de una persona...Tu epi-
tes en su vida) estaban ligados a sus valores. El tafio sera algo como: Dedic su vida a tratar de
sacarse sus obsesiones de la cabeza.
problema de los intentos de acabar con las obse-
JM: Tampoco es eso.
siones es que produca resultados altamente inha-
T: Qu te gustara que dijera tu epitafio?
bilitantes respecto a lo que daba significado en la
JM: No s, dedic su vida a su familia y a su traba-
vida de JM. Y el sentido de empezar a exponerse jo, y sus amigos lo queran mucho.
a los contenidos obsesivos era que aprendiera a T: Actualmente, estn tus pasos orientados hacia
reaccionar ante ellos de un modo distinto (y no eso que quieres?
necesariamente evitndolos) para as poder ac- JM: No, ahora mismo preferira que no me pusieran
tuar con responsabilidad con respecto a sus valo- un epitafio.
res. En definitiva, la brjula teraputica era que T: Bien, qu cosas podras hacer hoy mismo para
el cliente empezara a moverse en direccin a las mejorar las relaciones con tu familia, o qu pa-
metas que daban significado a su vida, haciendo sos puedes dar al servicio de establecer relacio-
un hueco a las obsesiones y manas que surgan nes con gente de tu edad o de llegar a tener un
en el camino hacia esas metas valiosas. trabajo?
Por ello desde la primera sesin se trabaj para
clarificar los valores del cliente. Con este fin, se En un principio las respuestas de JM eran al-
comenz proponiendo preguntas abiertas del tipo tamente imprecisas y fue necesario ayudarle a
qu hay importante en tu vida?... Ests siendo concretar y proponer acciones conectadas con sus
fiel con lo que te importa?... Si slo por un mo- valores, al tiempo que se hacan evidentes las ba-
mento las obsesiones dejaran de bloquearte, qu rreras psicolgicas para avanzar en esas direccio-
te ves haciendo en las diferentes reas de tu vida, nes (p. ej., antes de eso, necesito quitarme estas
qu cuidados le estaras dando a las plantas de tu manas, necesito que las obsesiones me dejen en
jardn?... Por qu es tan importante para ti acabar paz para hacer mi vida, etc.).

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En relacin con esas barreras psicolgicas, T: S y lo de pedir a otros que te digan qu tienes
hubo varios aspectos del trabajo en valores a re- que hacer con las manas...
saltar: JM: Claro, sobre todo le pregunto a mi madre o a mi
El hecho de que al cliente le diagnosticaran hermana, porque ellas han vivido muy de cerca
problemas psicolgicos desde muy temprano en mi problema y saben lo mal que lo he pasado.
su vida, llev a su familia a excusarlo de muchas T: Yo me pregunto, JM, si est mejor tu vida al pre-
responsabilidades. De hecho, en el momento de guntar a tu madre, a tu hermana, a otros psic-
consulta su familia no le exiga ni que estudiara logos, lo que debes hacer.
JM: No, no est mejor.
ni que trabajara y pasaba prcticamente todo el
T: Y ahora me pides que te explique yo qu debes
da en casa sin ninguna obligacin. Le prepara-
hacer con las manas. Mira todos estos aos pre-
ban comidas especiales que no le dieran asco, su guntando a los dems y haciendo lo que los de-
hermana adolescente lo llevaba con l cuando sa- ms te dicen que hay que hacer para apaciguar
la con sus amigas, su madre lo sobreprotega y las manas. Dime cmo est tu vida? Tu madre
tomaba todas las decisiones por l, etc. El papel te dice X, tu hermana te dice Y. Si le preguntaras
de vctima en el que JM haba crecido no haba a la vecina del quinto o si hiciramos una en-
favorecido en absoluto que aprendiera a respon- cuesta, no resulta familiar para ti pedirme ayu-
sabilizarse de sus acciones, as que la intervencin da ahora a m, no es otro ejemplo de lo mismo?
en valores tuvo que dirigirse a ensear al pacien- JM: S, no s.
te a vislumbrar que todo lo que haca conllevaba T: Puedes estar haciendo esto toda tu vida...
una eleccin personal. Este aspecto fue una cons- JM: No s qu me ests queriendo decir, no te en-
tante en el proceso teraputico de JM, y hubo que tiendo, la verdad.
disponer de numerosos ejemplos para que llegara T: Eso que ests sintiendo justo ahora, esa gran
a abstraer la eleccin constante en la que estaba duda, esa preocupacin por no entender... la
envuelto, y que incluso cuando renunciaba a algo puedes poner delante de ti, y simplemente mi-
haba una eleccin personal detrs, y como, ante rarla, contemplarla, fijarte en todos sus detalles.
esto, estaba radicalmente solo (sin el escudo pro- Venga, cierra los ojos, te invito a que hagamos
tector de su madre y de su hermana). As tuvo un un ejercicio con esa duda que ahora mismo te
impacto importante la confrontacin con el he- preocupa, obsrvala, date permiso para notar
cho de que quien sufra o disfrutaba las conse- todo lo que viene con ella.
JM: ...Pero eso ya lo hemos hecho otras veces, con
cuencias de sus elecciones era l mismo y no los
los ojos cerrados, me bloqueo, no s.
dems, aun cuando otros, con las mejores inten-
T: Ese bloqueo est pasando ahora? Puedes no-
ciones, le dijeran lo que tena que hacer, lo co- tar ese bloqueo?
rrecto o lgico. Al final el que elega era l y l JM: S.
era el responsable de los costes y los beneficios de T: Qu hacemos con l?
los pasos que daba. A continuacin se muestra un JM: No s, dime t qu tengo que hacer, por eso
extracto de una sesin para ejemplificar cmo se vengo aqu, yo no s qu tengo que hacer.
trabajaron estas cuestiones: T: Puedes poner delante de ti la sensacin de no
s qu tengo que hacer con el bloqueo? Puedes
JM: Creo que no entiendo lo que me acabas de de- gastar un rato en contemplarla simplemente, te-
cir, el problema es el mismo de siempre, que yo nerla junto a ti, notarla como una parte ms de
intento hacer lo que los psiclogos me recomien- ti despus de unos minutos, con voz bajita:
dan pero mis manas se hacen cada vez ms Sigue el bloqueo ah?
fuertes... Entonces, qu tengo que hacer exac- JM: No, el bloqueo se ha ido, pero no entiendo por
tamente para estar mejor? qu hacemos esto.
T: Dices que eso te pasa muy a menudo, verdad? T: Nos paramos a mirar esa duda? Dnde la no-
JM: Umm, no s, el qu, las manas? tas? En qu parte de cuerpo la notas?

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la exposicin / 103

JM: En la cabeza, es como una losa sobre la cabe- to antes mejor y evitar cualquier indicio de sufri-
za. miento relacionado con las obsesiones pero ha-
T: Puedes notar el peso de la losa en tu cabeza? cindose cargo de la limitacin que ello supona
De qu color es esa losa? a la larga y, viceversa, apreciar las posibilidades
JM: Oscura. que se le abran al actuar en direccin valiosa
T: Vale, mantente notando esa sensacin, no hagas pero hacindose cargo de las obsesiones y pre-
nada con ella, solamente djala estar y obsr- ocupaciones que sobrevinieran en el camino. Con
vala... Mantn muy cerca de ti esa sensacin y, ello presente, la eleccin era suya (de nuevo, no
dime si notas algn pensamiento que te venga...
de su madre, ni de su hermana, ni de su psiquia-
JM: Me siento raro poniendo la losa delante.
tra, etc.). Tambin el trabajo de clarificacin en
T: Trata de escribir ese pensamiento y ponlo encima
de la losa... cuando lo consigas, me avisas...
valores se centr en que experimentara en suce-
JM: Ya, es extrao. sivas ocasiones el hecho de elegir una direccin,
T: Ese es otro pensamiento que ests teniendo, sin saber cul sera el resultado especfico de tal
puedes darte cuenta de ello?, puedes escri- accin particular. Hasta ahora JM justificaba sus
birlo y ponerlo al lado del otro? renuncias en el hecho de que en el pasado haba
JM: Vale. hecho cosas para conseguir ms amigos, para
Y as con sucesivos pensamientos y sensaciones ampliar su vida social, etc., y no haba obtenido
segn surgan. los resultados deseados. De nuevo, se utilizaron
T: Puedes notar que has tenido diversos pensamie- mltiples ejemplos para potenciar la relacin
tos y sensaciones... y puedes darte cuenta de flexible entre querer conseguir A, hacer algo en
que t has estado ah, detrs de todos ellos... direccin a A porque as se elige y no tener con-
puedes darte cuenta de que detrs de cada trol sobre el resultado. En este sentido fueron de
uno de ellos siempre ests t? utilidad las metfora del viaje (Wilson y Lu-
T: Te propongo que sigamos con el trabajo dedica- ciano, 2002, p. 169). Por ejemplo, se le deca:
do a las cosas que te importan y si surgen du- imagnate que para ti fuera importante viajar en
das, preocupaciones de no haber entendido qu coche y conocer sitios nuevos, vas a conducir
tienes que hacer, me avises y elijas si haces lo cada fin de semana, aunque nadie te asegura que
que llevas haciendo mucho tiempo..., preguntar, se te pueda pinchar una rueda, que el destino no
buscar respuestas, tenerlo claro... que ya sabes sea tan bonito como esperabas, etc.. Con la mis-
dnde te lleva, o si eliges continuar el trabajo,
ma funcin se introducan ejercicios como el del
haciendo un hueco a las dudas que surjan, lle-
salto (Hayes et al., 1999, p. 241) en el que la
vndolas como una parte de ti, notando como
t eres ms que esas dudas, eres quien las nota
terapeuta se suba a una silla para ejemplificar
y eres quien elige mantenerse o no en una di- que si saltar era algo valioso en su vida, tendra
reccin que te acerca a lo que quieres para tu que hacerlo pero sin tener garantas de dnde y
vida... cmo iban a caer exactamente los pies.

Otros ejemplos servan tambin para ilustrar


que cada eleccin que se hace lleva implcita una 4.3.3. Exposicin, defusin y la perspectiva
doble cara inevitable. Se le deca a JM no hay del yo
nada gratis... si eliges A en vez de B, esto siempre
conlleva el coste de no haber elegido B, es como Lo que se buscaba con la prctica de defusin
si eliges estar sentado, en lugar de estar de pie, o era que el paciente aprendiera a cuestionar que
viajar en avin, en lugar de en coche.... Desde ante los contenidos obsesivos y la ansiedad nece-
ah, a travs de diversos ejemplos se trabaj para sariamente deba responder evitando, y a partir
que el cliente aprendiera a responsabilizarse del de ah construir repertorios de respuestas ms
coste de actuar para nutrir el sentirse bien cuan- flexibles que no le alejaran de lo que le importa-

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ba en la vida. A diferencia del tratamiento de que observa y transcribe las sesiones, quizs
exposicin con prevencin de respuesta, como se sea una buena oportunidad para dejar fluir algu-
ha dicho, uno de los ms usados en pacientes con nos de los pensamientos y los sentimientos que
TOC, cuyo principal objetivo radica en que el te bloquean cuando tratas de relacionarte con
cliente permanezca sin escapar en la presencia del otras personas. Si surge malestar o incomodi-
evento que le provoca ansiedad y malestar, lo in- dad, mralos abiertamente, permtete notar los
novador en ACT es que las estrategias de defu- pensamientos que vengan, el miedo al ridculo,
sin conectan la exposicin a los contenidos ob- la incomodidad de saberte observado por al-
guien a quien t no puedes ver...No s qu va a
sesivos con el avance hacia las cosas que le
pasar durante el ejercicio, pero si lo que piensas
importan al cliente en la vida (sus valores perso-
no te gusta, no intentes alejarlo, no luches contra
nales), fomentando el distanciamiento a travs de eso, simplemente nota que no te gusta, pero no
la perspectiva del Yo. As, con JM se dispusieron hagas nada con ese pensamiento, hazle un hue-
multitud de ejercicios de exposicin a los pensa- co para que est el tiempo que tenga que estar,
mientos obsesivos (preocupacin por la aparien- hasta que solo se vaya... (despus de varios mi-
cia fsica, por el orden, bloqueos, etc.), favore- nutos frente al espejo...).
ciendo la contemplacin de esos contenidos con T: Ahora te propongo que t y yo nos despeinemos
la conciencia de que l era el contexto en el que y que descoloquemos nuestras gafas, ponindo-
todos esos pensamientos temidos ocurran y las en la punta de la nariz o con una patilla de-
quien poda apreciar la experiencia de tenerlos lante de la oreja...Vamos a permanecer simple-
segn ocurren en cada momento y elegir actuar mente observndonos en el espejo, as con una
al servicio de las cosas que le importaban en la imagen tan ridcula..., y date cuenta de lo que
vida. Dada la tendencia de JM a discutir y a ra- piensas y... djalo correr.
cionalizar las metforas, el trabajo en defusin JM: Pero eso es absurdo, mi problema no es que no
fue una de las piedras angulares del tratamiento, me guste mi pelo o mis gafas. Me puedes expli-
pues a travs de la prctica en desliteralizar los car para qu sirve este ejercicio, si lo supiera,
contenidos obsesivos que surgan en sesin (y que sera ms fcil. Es que no s como este ejercicio
eran funcionalmente equivalentes a los que evi- me va a ayudar a solucionar mis problemas, me
taba en su vida cotidiana), se prevena que tanto siento ridculo...
cliente, como terapeuta, se engancharan en razo- T: Esto probablemente es lo que tiene que pasar,
JM. No es justamente eso lo que pasa con otra
namientos estriles. Se muestra a continuacin el
gente?No es justamente eso lo que pasa cuan-
extracto de una sesin donde se ejemplifica uno
do ests hablando con alguien y te empiezas a
de los muchos ejercicios que se plantearon con sentir diferente, ridculo, manitico delante de
JM, para que aprendiera a distanciarse de los esa persona?
contenidos obsesivos: JM: En parte s.
T: Cul es el precio que tienes que pagar para
T: Te propongo que hagamos un ejercicio para notar alejar todo eso que te hace sentir tan mal?
y estar abiertos a todos los pensamientos que JM: Pues que no tengo ningn amigo, que paso todo
puedan venir mientras t y yo permanecemos el da en casa, ya lo sabes.
un rato frente al espejo en silencio (un espejo T: Qu hacemos ahora? En este momento te asus-
unidireccional que ocupaba una de las paredes ta esta situacin y quieres salir corriendo. Pue-
de la sala). El objetivo es que cada uno pueda des hacer lo que sueles hacer cuando ests mal,
darse cuenta de los pensamientos y sensacio- ests en tu derecho, pero t sabes bien a donde
nes que le vienen en cada momento y que nos te lleva eso. Recuerdas cuando decamos que
demos cuenta de si nos quedamos pillados a no hay nada gratis. Tienes otra opcin: puedes
eso o lo dejamos correr. Como sabes, detrs del darte permiso para notar esos sentimientos que
espejo, en la sala contigua hay otro terapeuta surgen mientras nos miramos en el espejo,

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la exposicin / 105

como una oportunidad ms de aprender a darles El siguiente ejemplo sirve para ilustrar como
cabida, a hacerles un espacio para que estn se atacaba la alta credibilidad que JM daba a sus
contigo. obsesiones y manas. Se trata del ejercicio de sa-
JM: Venga, a ver, me despeino y me bajo las gafas... car la mente a pasear (Hayes et al., 1999, p.163;
(despus de varios minutos). Wilson y Luciano, 2002, p. 215), que se utiliza
T: Venga, ahora con la lengua fuera (despus de como otra oportunidad para facilitar que JM
varios minutos). aprenda a ver sus pensamientos como lo que son,
T: Bien, qu pensamientos notas ahora mismo y no como lo que dicen ser, o lo que es igual, para
cuando piensas en lo que hacas antes?
que aprenda a diferenciar entre l, como persona
JM: Pues me he visto ridculo y pensando que no
que tiene unas direcciones de valor hacia las que
saba para qu era eso, me daba la risa... senta
que yo era muy diferente a ti. En el espejo eran
orientar sus pasos y los pensamientos que surgen
muy evidentes las diferencias entre t y yo... t al actuar en esas direcciones.
intentndome ayudar, siendo tan joven, que re-
sultaba incmodo. Pens que resultaba lamen- T: En este ejercicio vamos a tratar de notar nuestra
table que tuvieras que ayudarme, nos vea a ti mente, esa especie de radio que siempre lle-
como una persona capaz y a m como un nio vamos con nosotros encendida. Llamamos a
pequeo y tonto... este ejercicio llevemos la mente a dar un pa-
T: No son esos pensamientos muy parecidos a los seo. Durante cinco minutos yo ser tu mente.
que vienen cuando ests con otras personas? Lo que importa en este ejercicio es que elijas
JM: S, pienso eso muy a menudo. una trayectoria a seguir por el campus y que
T: S que el ejercicio podra parecer estpido, con- realices tu paseo. Yo me pondr a tu lado, muy
fuso, incmodo, pero quizs pueda ser til hacer cerca de tu oreja para que me oigas y har lo
algo diferente a lo que has hecho hasta ahora que las mentes saben hacer (criticar, analizar,
cuando tienes esas sensaciones desagradables. juzgar, engatusar, animar, ordenar, etc.). Nota
Por ejemplo, si empiezas a hacer cosas para todo lo que tu mente te dice durante el paseo,
llenar tu vida, dices que algunos cambios que como la persona que escucha la radio mientras
quieres hacer es relacionarte ms con gente jo- est trabajando, que aunque den un anuncio de
ven qu vas a sentir y qu vas a pensar en un viaje fantstico, no se va al aeropuerto a co-
cuanto quedes con alguien y ests a punto de ger un avin, sino que escucha el anuncio mien-
ir? tras sigue trabajando... Durante cinco minutos yo
JM: Ya lo sabes, me voy a sentir incmodo, diferen- ser tu mente, aprovecha la oportunidad para
te, idiota... yo qu s... dejar que fluyan pensamientos, sensaciones,
T: Vale, eso es lo que tu experiencia te dice. Esos cualquier cosa... da la bienvenida a todo lo que
invitados molestos se suelen presentar... y pue- venga mientras te mantienes en la ruta que has
den ser oportunidades para observar cmo apa- elegido... Despus, por otros cinco minutos, t
recen, para mirar lo que traen consigo, para ver- sers mi mente e irs a mi lado, cerca de mi
te dndoles la bienvenida, sin resistencia... Por oreja, diciendo lo que las mentes saben decir,
supuesto, puedes optar por mantener a raya a valorando, culpando, anticipando, etc. Despus
los invitados molestos, por hacer algo para que cada uno tomar su paseo individualmente con
tan pronto asomen la cabeza, hacerlos desapa- su mente familiar, oyndola, notando como es
recer, sabes muy bien qu hacer para perderlos parte de uno y al mismo tiempo uno es mucho
rpido de vista, pero entonces tienes que renun- ms que los contenidos de su mente, es la per-
ciar a muchas cosas... Es tu eleccin... Otra op- sona que sin luchar contra sus reacciones temi-
cin es estar dispuesto a recibir a los invitados das, sin pelearse con los mensajes de su radio,
molestos, hacerles un hueco, darles la bienveni- tiene espacio para todos ellos y, lo que es an
da mientras te dedicas a hacer las cosas que te ms importante, tiene una direccin elegida ha-
importan. cia la que orientar sus pasos... Notaremos lo que

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nuestra mente nos diga sin hacerle caso y hare- vivenciar las sensaciones y pensamientos en
mos lo que cada uno de nosotros elija hacer. aquel momento... Imagnate a ti mismo sentado
Preparado? (cuando la terapeuta hizo de men- en aquel pupitre, recuerda cmo ibas vestido,
te dijo contenidos especialmente problemticos cul era tu aspecto fsico, quizs tu apariencia
para el cliente: ests haciendo el ridculo, todo era ligeramente diferente a la del resto. Observa
el mundo sabe que vas con la psicloga, pen- todo eso que piensas, aqu, sentado a mi lado...
sars que eres un tipo raro, que tienes proble- observa a aquel JM sentado en el pupitre... Re-
mas,etc.). cuerda cmo era el profesor... Mira a los compa-
eros que estaban a tu alrededor...
Finalmente, adems de sucesivas interaccio- JM: Haba mucha gente en la clase.
nes como las indicadas en los prrafos anteriores, T: Qu ocurri entonces?
otro de los ejercicios que se hizo para practicar la JM: Mis compaeros empezaron a lanzarme bolas
defusin fue una exposicin a recuerdos que trae- de papel, bolgrafos, estuches.
ran funciones aversivas (Wilson y Luciano, 2002, T: Quiero que mires a ese recuerdo de esa gente
p. 148). Concretamente, dirigido al recuerdo de que estaba lanzndote cosas, mira dnde esta-
un episodio pasado muy aversivo para JM, que, ban ellos sentados.
segn se pudo analizar en las sesiones previas, JM: Yo no miraba a mi alrededor, solo miraba a mi
estaba muy relacionado con los contenidos psico- pupitre.
T: Vale, puedes tener, aqu conmigo, el recuerdo
lgicos que el cliente evitaba en el presente y le
de ti mismo mirando a tu pupitre? Puedes notar
impedan mantener trayectorias de valor en el
cmo te sentas en aquella situacin? Puedes
rea de las relaciones sociales. Cuando JM era un
notar como aquellos objetos chocaban contra tu
adolescente, en una ocasin fue objeto de burla y cuerpo?
agresin por parte de sus compaeros de clase. JM: Me senta muy triste, me senta como una ba-
Cuando la terapeuta trataba de trabajar con JM sura, me senta tan avergonzado...
lo que ocurri aquel da y la conexin que poda T: Cntrate en lo que te viene ahora al ver aquella
tener con el malestar que tanto le preocupaba en situacin tan dolorosa, en los sentimientos que
el momento actual y la manera de afrontar ese tenas, en lo diferente que te sentas respecto al
malestar, el cliente escapaba con diferentes res- resto de tus compaeros... Recuerdas ms de-
puestas, enredndose en razonamientos acerca de talles?
por qu ocurri aquella situacin, por qu no po- JM: Una chica dijo que yo era una persona insigni-
da olvidarla, etc. En uno de esos momentos de ficante y el resto de la gente comenz a rerse,
enredo con sus razonamientos, se le plante el incluso los chicos que yo pensaba que eran mis
siguiente ejercicio: amigos.
T: Observa lo que sientes ahora al verte all cuando
T: Llevas tiempo con esas preguntas y enredndote, tus compaeros estaban rindose.
como dices, todo el da en ello. Te propongo un JM: No saba si mi mejor amigo tambin me haba
ejercicio ahora mismo... vale? Por favor, sin- lanzado algo pero le o rerse.
tate cmodamente, cierra los ojos y cntrate en T: Durante unos minutos, permtete notar los pensa-
el contenido de mi voz. Nota la posicin de cuer- mientos y sentimientos dolorosos que vienen en
po en el silln, la posicin de tus brazos..., de este momento al recordar aquella situacin...
tus piernas..., de tus pies... Nota los msculos Ests dispuesto a dar la bienvenida a todo lo
de tu cara... los msculos alrededor de tus ojos que te viene al verte ah?
cerrados... Nota como el aire entra y sale por tu JM: Vale.
nariz, el ritmo de tu respiracin... Ahora, perm- T: Trata de hacer un hueco a todo lo que venga,
tete recordar aquella situacin en el instituto, en djalo a tu lado y obsrvalo sin ms, sin luchar,
la clase de matemticas, donde tus compaeros sin tratar de alejarlo, como se contempla abier-
arrojaron objetos contra ti... Permtete a ti mismo tamente una puesta de sol, gentilmente, sin re-

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chazo... avsame cuando lo puedas observar y milares y has luchado duramente para sacar
lo sientes a tu lado ese dolor de tu vida, para tener una vida libre
T: Vale, ahora, quiero que imagines, que en algn de esos pensamientos molestos, de esos sen-
momento, vas a un pub y tropiezas o, sin querer, timientos desagradables, sin embargo, esa lu-
tiras una copa al suelo y la gente que est con- cha conlleva pasar la vida en el campo de ba-
tigo empieza a rerse de ti. Imagnate haciendo talla y tu experiencia te dice que si uno est en
eso... qu te viene a la cabeza? el campo de batalla, no puede estar en otros
JM: Es muy probable que viva una situacin como sitios... Quizs como hemos hecho hoy, sea til
esa alguna vez. Me sentir mal, avergonzado... practicar la observacin desapasionada de los
T: Intenta imaginarte en esa situacin durante unos soldados que hasta ahora has tratado como
minutos, observa cmo te sientes cuando ima- enemigos a batir... quizs sirva que practiques
ginas que algo as ocurre en el futuro. No tienes para que cada vez que notes que ests luchan-
que hacer nada concreto, slo deja que surjan do en el campo de batalla, des un salto a la
los pensamientos y sensaciones al ver que has posicin de espectador y observes sin rechazo
tirado una copa y que la gente a tu alrededor se los pensamientos molestos, el sufrimiento, apre-
re de ti, da la bienvenida a lo que te viene aho- ciando como son una parte de ti y a la vez t
ra al verte en esa situacin futura, deja estar eres mucho ms que todos ellos, eres la perso-
esos pensamientos, sin pelearte con nada de lo na que se da cuenta de que los est teniendo...,
que venga... eres quien manda.
JM: No me gusta verme ah...
T: Es eso lo mismo que sentas en el instituto?...
Es eso lo mismo que sientes a veces en tu vida
actual? 4.4. RESULTADOS
JM: Se parece mucho.
T: Quiero que te veas haciendo lo que haces cuan- El progreso de JM fue lento, aunque presumi-
do te sientes as, mrate marchndote con la ca- blemente esto hubiera sido as con cualquier mo-
beza agachada y mrate metindote en tu habi- dalidad de tratamiento. Al inicio del tratamiento,
tacin para escapar de la vergenza... mrate y JM estaba absolutamente fusionado con el con-
dime si te gusta...Y ahora quiero que te veas tenido de sus obsesiones y llevaba muchos aos
haciendo algo distinto, diciendo s a esa sensa- funcionando bajo la lgica de su sistema verbal
cin de vergenza y mira lo que podras hacer literal. Una y otra vez las intervenciones de la
en esa situacin si pones la vergenza en tu terapeuta eran asimiladas a su agenda de control
bolsillo... cognitivo y emocional. Por ejemplo, la afirmacin
JM: Lo tengo.
de la terapeuta por lo que me cuentas, parece
T: Dime, cul de esas dos imgenes se parece ms
que intentar sacarte las obsesiones de la cabeza
a la persona que t quieres ser?
no ha funcionado a largo plazo actualizaba en
JM: La ltima.
T: Vale, dime en cul de las dos situaciones te ves
el cliente la funcin de el control es malo y debo
mandando t? dejar de hacerlo. El hecho de que la terapeuta
JM: En la ltima. fuera novel en su entrenamiento en ACT proba-
T: Imagnate de nuevo en la sala y cuando quieras blemente tambin dificult el avance del paciente,
abre los ojos... S que te resulta difcil hacer pues durante el proceso de supervisin se requi-
este tipo de ejercicios, pero se trata de que rieron mltiples ensayos para analizar las interac-
pruebes si sirve hacer algo distinto a lo que has ciones teraputicas mantenidas, lo que gradual-
hecho hasta ahora, que ha sido lo lgico, lo co- mente fue facilitando la discriminacin de su
rrecto, lo que debas hacer, pero que resulta en propio comportamiento y la rectificacin, cada
una vida muy pequeita... Sufriste mucho en vez antes, cuando caa en la misma lgica del con-
aquella poca del instituto y en situaciones si- trol que atrapaba al cliente.

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108 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

La figura 4.1 muestra los resultados ms sig- cliente aprende a responsabilizarse de cmo ocu-
nificativos de esta intervencin. En ella se observa par su tiempo en los ratos de ocio y diversin.
cmo a lo largo de las semanas se incrementa la Aunque en su nuevo lugar de residencia afirma no
frecuencia de las acciones del cliente orientadas a conocer gente para salir, se hace cargo de sus mo-
lo que era vlido y daba significado a su vida. mentos de soledad. Se producen mejoras signifi-
Concretamente, los dominios donde se produje- cativas en lo que afecta a sus hbitos de alimen-
ron los cambios ms significativos fueron el rea tacin, limpieza y salud. El cliente informa que
familiar, el rea laboral, el rea de ocio y elreasa- cuida su aseo personal, que ha retomado la prc-
lud/bienestar fsico. JM informa que la relacin tica regular de la natacin, que come frutas y ver-
con su madre y su hermana mayor se hace ms duras antes prohibidas, todo ello mejora consi-
rica y madura al dejar de recurrir a ellas slo para derablemente su apariencia fsica (pelo limpio,
pedirles consejo y ayuda con las manas y que, con peso normal). Como muestra la figura 4.1, todas
su padre y su hermana pequea, se amplan los estas mejoras se mantienen incluso cuando el pa-
temas de conversacin y la atencin e inters que ciente pasa por numerosos momentos crticos
l muestra hacia ellos. En lo que tiene que ver con (contenidos obsesivos, preocupaciones, situacio-
el rea laboral, el cliente muestra tambin impor- nes de inseguridad, indecisin...). Como tambin
tantes avances. Llega a preparar y aprobar unas se aprecia en la figura 4.1, esos momentos crticos
oposiciones para la administracin, lo que le lleva no se eliminan en el transcurso del tratamiento,
a conseguir un trabajo estable que le ofrece inde- aunque parece probable que se consiga alterar su
pendencia econmica y le permite independizarse funcin, pues si bien al comienzo del tratamiento
de su familia y empezar a vivir solo. A su vez, el llevaban al paciente a renunciar a lo importante

25

20

15 Acciones valiosas

10

Estrategias de evitacin
5

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
s. 1 s. 2
Semanas

Figura 4.1.Frecuencia de acciones en direccin a valores y de episodios de evitacin. Las flechas de la parte superior indican
la ocurrencia de momentos crticos para el cliente. A mayor intensidad del trazo, el episodio es valorado como ms fuerte.

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en su vida, con la prctica masiva del cliente en una vida plena en la que se trabaje en la consecu-
hacer y mantener cada da compromisos con ac- cin de propsitos importantes.
ciones ligadas a objetivos valiosos ante la presen- La figura 4.2 resume los cambios en las pun-
cia de pensamientos y emociones temidos, stos tuaciones obtenidas en los cuestionarios adminis-
llegan a vivirse como algo compatible con tener trados en diferentes momentos del tratamiento (al

ISRA ISRA
Ansiedad Ansiedad Factor I
extrema Inventario extrema
cognitivo Factor II
Ansiedad Ansiedad Factor III
Inventario
severa fisiolgico severa Factor IV

Ansiedad Ansiedad
moderada moderada
Inventario
Ansiedad motor Ansiedad
mnima Pre Post 8 meses 12 meses mnima Pre Post 8 meses 12 meses

Depresin Pensamientos automticos


30
70
25
60
20 50
15 40
10 30
20
5 10
0 0
Pre Post 8 meses 12 meses Pre Post 8 meses 12 meses

Credibilidad de razones AAQ

60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
Pre Post 8 meses 12 meses Pre Post 8 meses 12 meses

Figura 4.2.Puntuaciones en los cuestionarios aplicados (ISRA, Cuestionario de depresin de Beck, Cuestionario de pensa-
mientos automticos, escala de credibilidad de razones, AAQ) al comienzo del tratamiento (Pre), al final del tratamiento (Post),
en el primer seguimiento (8 meses despus de la finalizacin del tratamiento) y en el segundo seguimiento (12 meses despus
de la finalizacin del tratamiento).

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110 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

inicio, al final y en los seguimientos). Parece rele- la desesperanza creativa; b) la clarificacin de va-
vante destacar que los diferentes cuestionarios lores; c) el entrenamiento en defusin. La aplica-
usados a lo largo de la intervencin se mostraron cin de esos componentes fue guiada por el con-
sensibles al cambio teraputico no tanto al fina- tinuo anlisis funcional de las interacciones
lizar el tratamiento (puntuacin post), como ya clnicas y del impacto que tenan en la vida de JM,
en los momentos de seguimiento. Al comparar las de modo que el objetivo comn de esos compo-
figuras 4.1 y 4.2 se puede constatar que aunque nentes fue cambiar la funcin de las obsesiones,
aproximadamente a partir de la semana 15 se ob- en lugar de la forma, o dicho de otra manera,
serva un incremento sostenido en la frecuencia de cambiar la relacin del paciente con los pensa-
acciones valiosas y un descenso significativo en mientos obsesivos y con los sentimientos y sensa-
las respuestas evitativas, sin embargo, las puntua- ciones de ansiedad, en lugar de cambiar el conte-
ciones en las medidas de ansiedad, depresin y en nido de las obsesiones y preocupaciones. En
pensamientos automticos al finalizar el trata- definitiva, lo que en trminos ms tcnicos se de-
miento seguan siendo considerablemente eleva- nomina cambios de segundo orden (Hayes, 2004).
das. No es hasta ocho meses despus de haber Los resultados obtenidos en este estudio del caso
finalizado el tratamiento y sobre todo, un ao son consistentes con el objetivo perseguido, pues
despus, cuando se observa un descenso signifi- se observa cmo el paciente llega a mantener cur-
cativo en esas puntuaciones. Las puntuaciones de sos de accin consistentes con lo que valora, in-
credibilidad de razones y del AAQ se mostraron cluso cuando pasa por momentos y situaciones
ms sensibles a los cambios al final del tratamien- difciles que previamente le llevaban a evitar. En
to. No obstante, tambin en los seguimientos es este sentido, resulta muy interesante comparar los
cuando se observa que la credibilidad dada a ra- datos obtenidos al finalizar la intervencin con
zones relacionadas con contenidos obsesivos es los procedentes de los seguimientos. Al finalizar
muy baja, al igual que la puntuacin en el AAQ. el tratamiento, JM informa que hace y mantiene
compromisos con acciones ligadas a objetivos va-
liosos, a pesar de que sus puntuaciones de ansie-
4.5. DISCUSIN dad, pensamientos automticos y depresin se-
guan siendo bastante elevadas. Estos resultados
Se ha presentado el estudio de un caso diag- sugieren que a partir de las mltiples oportunida-
nosticado con TOC caracterizado por un patrn des que a lo largo del tratamiento JM tuvo para
extremadamente rgido de evitacin experiencial practicar el contacto pleno con el malestar, con
que llevaba conducindole durante varios aos los pensamientos y emociones temidos, aprendi
hacia resultados altamente inhabilitantes respecto que las acciones valiosas no necesariamente ha-
a lo que daba significado a su vida (su familia, ban de paralizarse porque surgieran las obsesio-
su formacin, su salud, su relacin con otros, nes y la ansiedad. Dicho en trminos cognitivos,
ocio,etc.). Se llev a cabo una intervencin basa- la coordinacin de las barreras psicolgicas (los
da en ACT y aunque fueron necesarias muchas miedos, la angustia, las obsesiones, etc.) con las
sesiones, los resultados obtenidos fueron positivos acciones valiosas pudo facilitar la ruptura de la
tomando como criterio fundamental de eficacia fusin pensamiento-accin. Los resultados obte-
clnica la medida en que el paciente lleg a desa- nidos en los seguimientos muestran el manteni-
rrollar y mantener un patrn de accin flexible y miento de una alta frecuencia de acciones valiosas
comprometido con los propios valores, producin- y adems un descenso significativo de las puntua-
dose tambin a la larga una disminucin de la an- ciones de ansiedad, pensamientos automticos y
gustia previamente generada por las obsesiones. depresin. Ese patrn de resultados tambin es
La intervencin aplicada combin los princi- consistente con los datos a largo plazo obtenidos
pales componentes de ACT.: a) la experiencia de en otras investigaciones sobre ACT (Hayes, Luo-

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ACT y TOC: integrando las tcnicas basadas en la aceptacin y en la exposicin / 111

ma, Bond, Masuda, y Lillis, 2006) que sugieren flexibles que no lo alejaran de lo que le importaba
que, aunque el objetivo clnico de las estrategias en la vida. No obstante, se requieren futuras in-
basadas en la aceptacin no sea la reduccin de vestigaciones controladas que aslen el impacto
sntomas, a largo plazo, se acaba observando ese de las tcnicas de exposicin en el marco de las
efecto. trasformaciones habidas en los ejercicios de defu-
Otro punto que se considera importante des- sin y en el marco de los valores personales en el
tacar de este trabajo tiene que ver con la relevan- tratamiento del TOC. Ese conocimiento puede ser
cia del anlisis funcional, tanto de la conducta del de gran utilidad para superar algunas de las limi-
paciente como de las tcnicas usadas. Este caso taciones del tratamiento convencional de este
nos permite apoyar que lo importante no es una trastorno (rechazo del tratamiento, abandonos,
tcnica en s, sino el uso que se haga de ella. Si recadas).
bien las estrategias de exposicin tradicionalmen- Consideramos que este trabajo aporta tam-
te se han usado en el tratamiento del TOC para bin informacin til para la formacin de tera-
promover el cambio del contenido de los pensa- peutas interesados en ACT. Dado que ACT no es
mientos obsesivos o una reduccin en los niveles una aproximacin formal, al no tratarse de un
de ansiedad (un cambio de primer orden en pala- mero paquete de tratamiento ni de un protoco-
bras de Hayes, 2004), en la aplicacin de ACT al lo cerrado, el proceso de supervisin es crucial
TOC, las tcnicas de exposicin se analizan en el para ajustar las tcnicas y estrategias a la funcin
marco de la defusin y se usan para promover la perseguida momento a momento en el proceso
aceptacin de contenidos molestos y desarrollar teraputico. La clave es aprender a responder a
patrones cada vez ms amplios de acciones efec- las quejas y demandas del cliente no segn su li-
tivas vinculadas con los valores elegidos. La ex- teralidad, sino por las funciones que las mantie-
posicin en el marco de los valores que propugna nen, as como adaptar las intervenciones a las
ACT implicara por ejemplo que un paciente con necesidades y a la experiencia del cliente en cada
obsesiones de contaminacin y compulsiones de momento, lo cual a menudo requiere nuevas y
higiene, se expusiera a cambiar los paales a su creativas maneras de responder por parte del te-
hijo por el valor que ello tiene en su faceta de rapeuta y, por supuesto, el establecimiento de una
padre, o que un estudiante con obsesiones de or- relacin terapeuta-paciente efectiva. Durante el
den se expusiera a estudiar en la biblioteca por el proceso de supervisin seguido en este caso se re-
valor que ello tenga a la hora de cubrir un rea miti a la terapeuta una y otra vez al anlisis de
vital importante como la formacin acadmica, su experiencia durante el curso de las sesiones, o
o que un adulto con obsesiones de contamina- dicho de otro modo, al anlisis de las interaccio-
cinsexual, se expusiera a mantener una relacin nes clnicas que funcionaban con JM y las que no,
sexual con su mujer por el valor que esa accin de modo que todo sus intentos de comprensin
tenga en lo que para l es importante en una re- literal fueron continuamente puestos bajo sospe-
lacin de pareja. Se trata de que la exposicin cha. La persona encargada de la supervisin re-
incluya las operaciones verbales necesarias para accionaba a las dificultades planteadas por la
facilitar la perspectiva del yo y la eleccin de ex- terapeuta con una actitud de apertura y acepta-
ponerse a las obsesiones y las sensaciones de an- cin, sin necesidad de resolverlas, modelando ella
siedad y malestar como una parte del camino a misma la flexibilidad psicolgica ante contenidos
recorrer en la vida. En el caso de JM, se conside- amenazantes o emociones difciles que pueden
ra que las estrategias de exposicin fueron crucia- surgir en el proceso clnico (p. ej., ahora mismo
les para que el cliente aprendiera a cuestionar que estoy notando el pensamiento de que no s res-
ante los contenidos obsesivos y de ansiedad deba ponder a por qu JM no valora lo que t crees
responder necesariamente evitando, y a partir de que tendra que valorar... Ahora mismo, podra-
ah, a desarrollar repertorios de respuestas ms mos mantener cada una nuestra incertidumbre y

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112 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

seguir?). A su vez, actuaba para promover la fle- cilit que la terapeuta aprendiera a tratar sus pen-
xibilidad en las respuestas de la terapeuta (pue- samientos y emociones sobre la terapia como pen-
des notar aqu y ahora las ganas de preguntarme samientos y emociones, y a elegir la reaccin ajus-
qu convendra hacer en la prxima sesin...). tada a flexibilizar las reacciones del cliente y su
Dado el patrn rgido obsesivo que caracterizaba avance en terapia. Igualmente, la labor de super-
al paciente, un aspecto clave del proceso de super- visin result til para hacer un uso apropiado de
visin se centr en las luchas y argumentos en los las metforas, facilitando ajustar aquellas inclui-
que la terapeuta se enzarzaba con el cliente para das en los manuales y materiales de formacin
intentar convencerlo de que la aceptacin de sus ala funcin del problema del paciente, y con la
obsesiones era lo correcto y, lo incorrecto, era tra- prctica, creando metforas nuevas. Aunque al
tar de eliminarlas. En este sentido, fue crucial el principio la terapeuta preparaba cuidadosamente
trabajo realizado para que la terapeuta llegara a las sesiones con la ayuda de las transcripciones y
discriminar cundo estaba tratando de aclarar a planeaba las metforas y ejercicios a usar, poco a
JM para qu servan los ejercicios, en lugar de poco, cuando entraba en la Unidad Clnica, fue
simplemente hacerlos. Ello se hizo favoreciendo dejando detrs la programacin de objetivos y es-
en la terapeuta el contacto pleno y sin reservas trategias, siendo progresivamente ms sensible a
con las emociones que en ella actualizaba pensar lo que ocurra en sesin. El conocimiento ganado,
que su paciente se senta perdido. Tambin se tra- a lo largo de las sesiones y del proceso de super-
baj de forma experiencial que la terapeuta prac- visin, tanto del cliente, como de ella misma,
ticara la apertura a la ansiedad de no saber si las como de la funcin de las conductas que ocurran
cosas estaban yendo bien y si el cliente estaba o en sesin, fue guiando progresivamente el movi-
no mejorando. As, el proceso de supervisin fa- miento y la aplicacin de los principios de ACT.

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Una intervencin breve
para dejar de fumar basada en ACT*
MNICA HERNNDEZ LPEZ
5

RESUMEN
Este captulo pretende proporcionar a los te- logos extrados de las sesiones que permitirn al
rapeutas una serie de estrategias tiles para uti- lector familiarizarse con las peculiaridades de la
lizar la Terapia de Aceptacin y Compromiso aplicacin de ACT al tratamiento del tabaquismo.
(ACT) en el tratamiento del tabaquismo. En una Se presentan los resultados del caso y finalmente
breve introduccin se presenta la evidencia dispo- se discuten sus implicaciones. Consideramos que
nible sobre la aplicacin de la terapia en este ACT no debe ser entendida como una interven-
mbito. Posteriormente se detalla la aplicacin de cin ms para dejar de fumar, sino como un abor-
un protocolo breve basado en ACT a una fuma- daje teraputico dirigido a que las personas aban-
dora que buscaba ayuda para dejarlo. Se propor- donen sus intentos de control de pensamientos,
ciona informacin sobre la historia del problema y sentimientos o emociones y permitan que aquello
el anlisis funcional realizado. Se incluye informa- que quieren y valoran en su vida sea lo que gue
cin prctica sobre los componentes y elementos sus acciones. El abandono del tabaco debera ser
teraputicos utilizados, junto con una serie de di- entendido como un paso ms en esta direccin.

* Caso realizado en el estudio de la tesis doctoral de la


autora, bajo la direccin de la Dra. Carmen Luciano y el Dr.
Jess Gil Roales-Nieto.

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114 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

5.1. INTRODUCCIN do estrategias basadas en ACT para el tratamien-


to del tabaquismo. El primer ensayo publicado es
La Terapia de Aceptacin y Compromiso es el estudio de Gifford et al. (2004). En l se com-
uno de los enfoques teraputicos que ms aten- para un protocolo basado en ACT con terapia
cin ha recibido en los ltimos aos, habindose sustitutiva de la nicotina, uno de los tratamientos
aplicado a un gran nmero de problemas psico- mdicos de eleccin. El protocolo de ACT utili-
lgicos, formalmente muy diferentes (v.g. proble- zado por estos autores inclua siete sesiones indi-
mas de ansiedad, depresin, esquizofrenia, dolor viduales, en las que se introducan los componen-
crnico o abuso de sustancias; vase Hayes, Luo- tes principales de la terapia y se analizaba la
ma, Bond, Masuda y Lillis, 2006) pero que com- experiencia particular de cada fumador, y siete
parten una caracterstica comn, los intentos de sesiones grupales en las que se incluan mltiples
los clientes por reducir los eventos privados aver- ejemplos, metforas y ejercicios experienciales
sivos (ansiedad, tristeza, alucinaciones, dolores o para fortalecer lo que se haba trabajado previa-
deseo de consumir) como paso necesario para lle- mente a nivel individual. Al final del tratamiento
var una vida plena y feliz. A corto plazo, las es- dej de fumar un 27,7 por 100 de los fumadores
trategias de control de los eventos privados pue- que iniciaron el tratamiento con ACT. A los 12
den resultar tiles, pero a largo plazo, conducen meses permaneca sin fumar un 21,2 por 100. Este
a una exacerbacin de los sntomas y, lo que es porcentaje de abstinencia fue muy superior al ob-
ms importante, al abandono de sus trayectorias tenido por aquellos participantes que recibieron
vitales valiosas. Este fenmeno es conocido como un tratamiento con sustitutivos de la nicotina (9,3
evitacin experiencial destructiva (Hayes, Wilson, por 100 a los 12 meses).
Gifford, Follette y Strosahl, 1996; Luciano y Ha- Estos mismos autores, en un estudio reciente
yes, 2001). (Gifford et al., 2011), han comparado un trata-
miento combinado de ACT y Psicoterapia Ana-
Efectividad de ACT en el tratamiento ltico-Funcional (FAP) junto con Bupropion fren-
del tabaquismo te a Bupropion solo. La duracin del tratamiento
combinado fue de 10 semanas y durante ese tiem-
Aunque la mayora de los fumadores no pre- po, adems de recibir tratamiento farmacolgico,
senta un patrn de evitacin experiencial que li- los fumadores asistan semanalmente a una sesin
mite su vida de forma importante, muchos de de tratamiento individual y a otra grupal. El pro-
ellos fuman como estrategia para evitar o modi- tocolo aplicado estaba basado en el utilizado en
ficar ciertas experiencias privadas aversivas (v.g. el estudio previo (Gifford et al., 2004), comple-
ansiedad, nerviosismo, inseguridad en situaciones mentado con estrategias de FAP para fortalecer
sociales o aburrimiento). A corto plazo consiguen la relacin teraputica y moldear en sesin los
reducir la frecuencia e intensidad de estas sensa- repertorios de aceptacin. Al final del tratamien-
ciones, pero a medio o largo plazo, la estrategia to dej de fumar el 47 por 100 de aquellos que
no resulta til. Y es ms, fumando se alejan de iniciaron el tratamiento combinado y a los 12 me-
aquello que les resulta valioso (v.g. mantener su ses permanecan sin fumar el 19,2 por 100. Estos
salud, ser un buen ejemplo para sus hijos o reali- porcentajes fueron muy superiores a los obteni-
zar actividades de ocio para las que fumar resul- dos por los fumadores de la condicin de Bupro-
ta un obstculo). pion solo, con un 14,5 por 100 de abstinencia al
Hasta la fecha se han publicado tres ensayos final del tratamiento y un 5,8 por 100 a los 12
clnicos y dos pequeos estudios que han utiliza- meses1.

1
Aunque en el artculo original los autores no refieren que iniciaron el estudio, aportan los datos necesarios para
los porcentajes de abstinencia con respecto a los fumadores poder calcularlos. Hemos elegido estos datos como principales

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 115

En el nico estudio llevado a cabo en nuestro ta de un estudio pequeo, los resultados son pro-
pas (Hernndez-Lpez, Luciano, Bricker, Gil Roa- metedores y vienen a ratificar que un tratamiento
les-Nieto y Montesinos, 2009), se compar una in- breve basado en ACT puede ser efectivo para ayu-
tervencin basada en ACT con un Tratamiento dar a los fumadores a abandonar el hbito.
Multicomponente Cognitivo-Conductual, el trata- En el caso que se presenta a continuacin se
miento psicolgico de eleccin. El protocolo de utiliz un protocolo de aplicacin individual de
ACT, mucho ms breve que los referidos arriba, slo tres sesiones de hora y media de duracin,
constaba de siete sesiones de hora y media, y se del que se eliminaron muchos de los elementos
aplic por entero en formato grupal. Al final del utilizados en los estudios previos. La intervencin
tratamiento dej de fumar el 41,9 por 100 de los se centr en la clarificacin de valores, la exposi-
fumadores que comenzaron el tratamiento con cin y desactivacin de las funciones privadas
ACT y a los 12 meses permaneca sin fumar el 30,2 aversivas (defusin) y la prevencin o abordaje de
por 100. Estos porcentajes resultaron significativa- las recadas.
mente superiores a los obtenidos por aquellos par-
ticipantes a los que se aplic un tratamiento Multi-
componente Cognitivo-Conductual (23,7 por 100 al 5.2. CARACTERSTICAS DEL CASO
final del tratamiento y 13,2 por 100 a los 12 meses). E HISTORIA DEL PROBLEMA
Este grado de efectividad sita a la ACT al nivel de
los mejores tratamientos para el tabaquismo dispo- Mara, una mujer fumadora de 57 aos, acu-
nibles hasta la fecha (vase Fiore et al. 2000). di a la Unidad de Investigacin Clnica de la Uni-
Tambin se han publicado dos pequeos estu- versidad de Almera buscando ayuda para dejar
dios que tratan de determinar la utilidad de la ACT de fumar. Era viuda desde haca cinco aos y tena
con poblaciones particulares o con formatos de cuatro hijas, una de las cuales conviva con ella.
aplicacin novedosos. En el primero de ellos, Brown Fumaba desde haca ms de 30 aos una media
et al. (2008) aadieron algunas estrategias de ACT de 20 cigarrillos diarios, aunque en los meses pre-
a un protocolo de tratamiento multicomponente vios pareca haber incrementado su consumo has-
estndar y lo aplicaron a un grupo de fumadores ta los 25 o 30 cigarrillos diarios. Sus puntuaciones
con una historia de recadas tempranas. El trata- en el test de Fagerstrm de dependencia de la ni-
miento combinaba la aplicacin de parches de ni- cotina eran indicativas de una dependencia media
cotina a lo largo de ocho semanas junto con cinco (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm,
sesiones de tratamiento individual y nueve sesiones 1991). Haba intentado dejar de fumar en dos oca-
de tratamiento grupal. Los resultados mostraron siones, ambas por su cuenta. La primera vez no
que un 43 por 100 de los fumadores logr mantener logr estar ms de una semana sin fumar; la se-
la abtinencia al menos un mes. Sin embargo, en el gunda vez logr mantenerse sin fumar 18 meses,
seguimiento llevado a cabo a las 26 semanas nin- aunque de ese segundo intento haca ms de 16
guno de los participantes permaneca abstinente. aos. Describa el cigarrillo como una muleta que
Por ltimo, en un estudio reciente (Bricker, haba utilizado durante muchos aos para afron-
Mann, Marek, Liu, y Peterson, 2010) se utiliz tar las ms diversas situaciones: es como un bas-
tambin un protocolo breve, de slo cinco sesio- tn; cuando estoy mal y fumo, me encuentro me-
nes, aplicadas de manera individual y por telfono. jor; si estoy nerviosa, me relaja;cuando estoy sola
Los resultados de abstinencia a los 12 meses refle- en casa, me hace compaa; cuando estoy con
jan que un 29 por 100 de aquellos que iniciaron el otras personas, me da seguridad y as me relacio-
tratamiento permaneca sin fumar. Aunque se tra- no mejor; cuando ocurre algo malo y me da por

para poder compararlos con los resultados del resto de los presentados aqu lleven a infraestimar la eficacia de los tra-
estudios. En cualquier caso, es probable que los resultados tamientos.

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pensar, fumo y parece que as le doy un descanso manera principal, a obtener informacin sobre sus
a mi cabeza. Adems, describa fumar como un hbitos de consumo de tabaco, as como sobre sus
placer, que asociaba a sentirse independiente y objetivos y preocupaciones. Se le pidi que contes-
atractiva; en sus propias palabras es lo nico que tase un cuestionario general sobre el hbito de fu-
he elegido, lo nico en lo que me he rebelado. mar. La entrevista posterior sirvi para completar
Llevaba mucho tiempo pensando en dejarlo, algunos aspectos poco claros de sus respuestas al
de forma ms seria desde un ao antes, cuando cuestionario y obtener informacin adicional rele-
tuvo una bronquitis que tard en curar. En aquel vante para analizar funcionalmente el problema y
momento se asust y empez a preocuparse por ajustar la intervencin a su caso particular. La te-
las consecuencias que fumar podra tener sobre rapeuta preguntaba hasta qu punto fumar inter-
su salud. Sus hijas tambin le insistan en que lo fera con su vida, al servicio de qu trayectorias
dejara. Sin embargo, Mara mantena una actitud valiosas estaba dejar de fumar, con qu relacionaba
ambivalente al respecto, por una parte quera de- fumar (estmulos ambientales y eventos privados),
jarlo, pero por otra tema perder un elemento tan qu otras cosas haca normalmente cuando se en-
ligado a su vida. Otra gran preocupacin era no contraba ante dichas situaciones, y cules eran los
ser capaz o recaer una vez lo hubiera dejado. De- resultados de todo ello a corto y a largo plazo. Tras
ca encontrarse en un mal momento y que apenas esto, Mara cumpliment algunos cuestionarios
se senta con fuerzas para intentarlo. ms especficos: el Cuestionario de Aceptacin y
A pesar de que la demanda principal de con- Accin (AAQ) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), el
sulta era dejar de fumar, Mara seal en el tras- Cuestionario de Valores (Wilson y Luciano, 2002)
curso de la evaluacin que el consumo de tabaco y un Cuestionario de Razones especficamente
no era el mayor de sus problemas. Afirmaba que ideado para fumadores (Hernndez-Lpez, 2007).
desde que muri su marido haba perdido el inters La informacin proporcionada por la cliente
por las cosas, ya no se ocupaba de su casa, acuda sirvi para realizar una radiografa del proble-
al trabajo por simple rutina, sala menos y, en ge- ma (vase Luciano, Gmez, Hernndez y Cabe-
neral, haba reducido mucho su actividad diaria. llo, 2001, p. 28). Mara llevaba fumando ms de
Se senta inmersa en un crculo vicioso, cada vez 30 aos. Durante ese tiempo haba relacionado
haca menos cosas y llenaba ese tiempo fumando; fumar con un buen nmero de situaciones: sen-
adems, abandonaba las cosas que estaba hacien- tarse en el sof, hablar por telfono, ver la televi-
do para sentarse a fumar un cigarrillo. Senta que sin, tomar caf, tomar cervezas, etc. Esas situa-
durante toda su vida se haba dedicado a hacer lo ciones evocaban las ganas o urgencia por
que los dems esperaban de ella, a satisfacer las fumar, de forma que se haban convertido en po-
demandas de sus hijas, marido, padres, hermano, tentes desencadenantes (prcticamente automti-
amigas, etc., anteponiendo, en muchas ocasiones, cos) de este comportamiento. De la misma forma,
estas demandas a sus propios deseos y necesidades. fumar se asociaba con un buen nmero de eventos
Por todo ello, consideraba que dejar de fumar po- privados, en su mayor parte aversivos: sentirse
da ser un primer paso para introducir otros cam- sola, triste, aburrida, aptica, insegura, ansiosa,
bios en su vida: moverme ms, hacer ms cosas, estresada, etc. Estos eventos privados tambin
estar ms viva, dejar de preocuparme tanto por los funcionaban como desencadenantes para fumar.
dems y preocuparme ms por m misma. Como la frecuencia e intensidad de los eventos
privados aversivos se haba incrementado en los
ltimos aos, especialmente a raz de la muerte
5.3. EVALUACIN Y ANLISIS FUNCIONAL de su marido, Mara fumaba cada vez ms. Por
otro lado, Mara asociaba fumar a otros eventos
En la primera toma de contacto, se explic a privados que evaluaba como positivos, como sen-
Mara que la primera sesin estara dedicada, de tirse relajada o satisfecha de s misma.

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 117

Por lo tanto, en el momento de acudir a sesin di a la cliente que valorara, en una escala de 0 a
Mara fumaba principalmente para tratar de con- 10, la probabilidad de que tanto los pensamien-
trolar los eventos privados aversivos fruto de su tos, las emociones y los sentimientos, como las
historia particular, as como para evitar las sensa- ganas de consumir le llevaran a fumar (siendo 0
ciones desagradables producto de la abstinencia que nunca fumaba y 10 que siempre que esos
nicotnica. En los ltimos aos, Mara haba utili- eventos tenan lugar fumaba).
zado otras estrategias para tratar de eliminar sus Malestar, esfuerzo y satisfaccin: se pidi a la
sentimientos de soledad, tristeza o apata y con ello cliente que valorara, en una escala de 0 a 10, el
sentirse mejor: tomar psicofrmacos (aunque en el grado de malestar por estar sin fumar, el esfuerzo
momento de acudir a consulta llevaba un ao sin invertido y el grado de satisfaccin con lo que
utilizarlos), leer libros de autoayuda, quedarse en haba hecho.
casa y evitar actividades que le requeran cierto Acciones dirigidas a valores: se pregunt a la
esfuerzo, tratar de agradar a los dems, etc. Sin cliente por todos aquellos pasos que estaba dando
embargo, fumar segua siendo la estrategia de con- en la trayectoria de sus valores, ajenos al objetivo
trol ms utilizada. A corto plazo muchas de estas principal de dejar de fumar.
estrategias le resultaban tiles y Mara consegua Cuestionario de Aceptacin y Accin (AAQ)
reducir el malestar: se senta mejor, ms acompa- (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999): se trata del cues-
ada, menos triste, ms segura, ms tranquila, etc. tionario ms ampliamente utilizado para medir la
Pero a medio y largo plazo, los sntomas de absti- evitacin experiencial. Consta de 9 tems que pun-
nencia reaparecan, y la soledad, la tristeza, la in- tan en un rango de 1 a 7. Los valores ms altos
seguridad, el aburrimiento, la apata, etctera, se son indicativos de mayor evitacin experiencial.
haban hecho si cabe ms intensos. Adems, Mara Cuestionario de Valores (Wilson y Luciano,
se haba ido alejando de lo que para ella era fun- 2002): se trata de un cuestionario que evala la
damental y valioso: preservar su salud y su calidad importancia concedida a ciertas reas valiosas de
de vida, ser un ejemplo de vida para sus hijas, tener la vida (pareja, familia, relaciones sociales, traba-
una relacin abierta con su familia, cuidar sus jo, educacin, ocio, espiritualidad, ciudadana y
amistades, hacer cosas por la comunidad, realizar salud o bienestar fsico), la coherencia entre la
actividades de ocio que requiriesen cierta forma importancia que se le concede y lo que uno hace,
fsica, etc. La prdida de todo ello y el hecho de no as como la satisfaccin con las propias acciones.
estar llevando la vida que quera, contribuan a Las puntuaciones pueden oscilar entre 0 y 100.
incrementar el valor aversivo de su experiencia pri- Cuestionario de Razones para fumadores (Her-
vada (vase Luciano, Gutirrez y Rodrguez, 2005). nndez-Lpez, 2007): se trata de un cuestionario
Asimismo, en esta entrevista se recogieron las de 15 tems, seis para evaluar la credibilidad otor-
siguientes medidas que permitieron evaluar los gada a diferentes circunstancias y eventos priva-
resultados de la intervencin. doscomo razones para fumar, seis para evaluar
las razones para no fumar, y tres para evaluar la
Principales Medidas Utilizadas credibilidad de los eventos privados como razones
genricas para comportarse. La puntuacin en
Abstinencia prolongada: la variable dependien- cada uno de los tres apartados puede oscilar entre
te fundamental fue la abstinencia del tabaco (no 0 y 100.
fumar ni un solo cigarrillo desde la cita anterior).
Los autoinformes fueron contrastados con la me-
dida del monxido de carbono (CO) espirado 5.4. INTERVENCIN
(con valores iguales o inferior a 5 ppm.).
Credibilidad otorgada a los eventos privados y La intervencin se llev a cabo en tres se-
las ganas como desencadenantes para fumar: se pi- siones. En todas ellas se trabajaron los com-

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ponentes principales de la terapia, aunque la encadenantes para fumar (vase descripcin de


primera estuvo especialmente dedicada a la cla- medidas).
rificacin de valores (de manera fundamental Tal y como se le haba pedido, Mara acudi
losque se relacionaban con dejar de fumar); en a consulta sin haber fumado desde la noche an-
la segunda se introdujeron estrategias de dis- terior (aproximadamente 12 horas). Se le pregun-
tanciamiento desde el yo como contexto, se tra- t por las estrategias utilizadas para no fumar, la
baj la exposicin y la desactivacin de funcio- utilidad de las mismas, la frecuencia con la que
nes verbales aversivas (defusin); por ltimo, la las haba utilizado en ocasiones anteriores, etc. El
tercera estuvo dedicada a fortalecer los aspec- propsito era ayudarle a examinar la utilidad de
tostrabajados en las sesiones previas y a abor- dichas estrategias. En este punto se introdujo la
darla cuestin de las posibles recadas. A con- valoracin del grado de molestia, el esfuerzo y
tinuacin se describe en detalle la intervencin lasatisfaccin con lo que haba hecho (vase des-
realizada. cripcin de medidas).
A continuacin se trataba de establecer un con-
texto para la terapia. Se instaba a la cliente a plan-
5.4.1. Sesin 1 tearse dejar de fumar como si de un viaje se trata-
ra, que uno inicia por el valor que ello implica,
Antes de finalizar la sesin de evaluacin, se pero en el que no tiene garantas de lo que va a
hizo entrega a Mara de unas hojas de registro, encontrar. La terapeuta haca explcito que el tra-
para que anotara los cigarrillos que fumaba, qu tamiento estaba dirigido a clarificar por qu haba
estmulo ambiental o evento privado actuaba elegido dejar de fumar, qu cosas importantes para
como desencadenante, as como una valoracin su vida estaban ligadas a dejarlo. No era un obje-
de las ganas o urgencia por fumar. Adems, se le tivo del tratamiento que Mara no lo pasara mal,
pidi que acudiera a la primera sesin sin haber que no tuviera momentos de malestar, sino que
fumado durante el tiempo necesario para que le pudiera caminar en la direccin que quera a pesar
fuera molesto estar sin fumar. del malestar. En este sentido se utilizaron mltiples
La primera sesin, como el resto, comenz ejemplos (v.g. la educacin de los hijos, el dien-
con el anlisis del autorregistro, as como con la te enfermo, de Wilson y Luciano, 2002, p. 117),
validacin bioqumica (medida del CO espira- algunos proporcionados por la propia cliente, en
do). Mara afirm que haba completado el re- los que se haca patente que, en muchas ocasiones,
gistro durante los primeros das, pero que pro- uno puede elegir pasarlo mal como un paso nece-
gresivamente haba dejado de anotar. Reconoci sario para conseguir lo que quiere.
que completar el registro le haba resultado til Estos ejemplos servan como puente para in-
para reducir los niveles de consumo, ya que tener troducir la experiencia de la desesperanza creati-
que apuntar le permita parar y elegir si quera va. Se utilizaron metforas como alimentar al
fumarse o no ese cigarrillo. Sin embargo, al dejar tigre (Hayes et al., 1999, p. 104; Hernndez L-
de registrar haba vuelto a los niveles de consu- pez, 2007, p. 391) o el nio con rabietas (Wil-
mo habituales. En cuanto a los desencadenantes son y Luciano, 2002, p. 187) para hacer ver a la
de fumar, Mara detect algunas circustancias cliente que todo aquello que estaba haciendo
(v.g. hablar por telfono) as como eventos pri- para no sentirse sola, triste, aburrida, ansiosa,
vados que usualmente le llevaban a fumar (v.g. etc., si bien a corto plazo le resultaba efectivo, a
sensaciones de ansiedad, sentimientos de sole- largo plazo no resultaba til; esas sensaciones y
dad, pensamientos de es mi nico vicio, lo ni- sentimientos iban cobrando ms fuerza, y lo que
co en lo que me he rebelado). En este punto, se era peor, se estaba apartando de aquello que que-
le peda que valorara la credibilidad otorgada a ra. A continuacin presentamos un dilogo a
dichos eventos privados y a las ganas como des- modo de ejemplo:

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 119

T*: Imagina que tus hijas te regalan un cachorrito de del tabaco, esto es, hasta qu punto fumar era
tigre para que te haga compaa. Es un cacho- relevante en relacin al cuidado fsico y la salud,
rrito precioso, suave, tan carioso que no se se- la educacin de los hijos, la familia, el trabajo, la
para de ti. Poco a poco le vas tomando cario. ciudadana, etc. As mismo se trataba de analizar
Emite pequeos rugidos pidindote comida y t cules eran las barreras verbales que le haban
respondes echndole un pedazo de carne. Cada impedido hasta ese momento dirigirse hacia lo
vez que ruge, un pedazo de carne...Y claro, con que para ella era importante y valioso. Por lti-
el tiempo ese tigre se hace ms grande. Se con- mo, se trataba de hacer ver a la cliente que los
vierte en un tigre adulto, enorme, fiero, que cada
valores y las barreras no estaban confrontados.
vez reclama ms alimento. Y cuando ruge, t le
Para ello se utiliz una adaptacin de la met-
temes y le echas otro pedazo de carne. En ese
momento se calma y t te quedas mucho ms
fora del charco, ya empleada en otro estudio so-
tranquila, pero al rato... bre tabaquismo (Hernndez Lpez, 2007) y que
C: Vuelve a rugir... pasamos a describir:
T: Y qu haces?
C: Pues darle de comer para que se calle. T: Mara,t para qu ests aqu?
T: Y funciona? C: Para dejar de fumar.
C: Slo un rato, porque siempre vuelve. T: Para dejar de fumar, esa es tu direccin (mientras
T: Te recuerda a algo? dibujaba en un papel una flecha horizontal, con
C: Claro. Es igual que lo del tabaco. Cuando ests su inicio a la izquierda y la punta a la derecha).
bien no es para tanto, te controlas. Pero cuando Y qu hay en el extremo de la flecha? Por qu
por ansiedad coges uno, es que ya es exagera- es para ti importante dejar de fumar?
do lo que te puedes fumar. Es como si dijeras C: Pues por tener mejor salud. Tengo algunos proble-
como ya he fumado, qu ms da, ya que has mas de circulacin y a veces me duelen las pier-
cado, te da igual; ya que te has cado por el nas; creo que es en parte por el tabaco. Luegopor
terrapln, te da igual rodar un poco ms abajo. mis hijas, por ayudar a la que fuma y por darle
T: Y le das otra chuleta al tigre... una satisfaccin a las otras... (mientras tanto la
C: Otra chuleta o la vaca entera. terapeuta va anotando junto a la punta de la fle-
T: Y por tu experiencia, fumar te ha ayudado a tener cha todas las cosas que Mara va enumerando).
menos ansiedad?, tienes ms o menos que T: Qu ms?
cuando empezaste? C: Pues si lo dejo tendra ms dinero para viajar.
C: Ms. Y cada vez fumo ms... Si lo que tendra que Adems, a m me gusta mucho hacer senderis-
hacer es no darle, pero se pasa tan mal... mo y hay muchas rutas que no me animo a ha-
T: Y adnde te ha llevado el intentar no pasarlo mal? cer porque me asfixio... Y bueno, no s, la casa
C: A ningn sitio. Pero es que en ese momento ruge olera mejor, las paredes no se mancharan tan-
a lo bestia. Parece que te fuera a comer... to, la ropa y los armarios tambin oleran mejor...
Muchas cosas. Pero por otro lado no s si quie-
ro dejarlo, es que es en lo nico en lo que me
Se usaron ese y otros ejemplos para clarificar he rebelado...
que sentir esas sensaciones poda ser muy dolo- T: Vamos por partes. A ti te gustara estar aqu (se-
roso pero, a la vez, era un contexto esencial para alando el extremo de la flecha donde ha ido
elegir responder de un modo distinto al malestar anotando todo lo valioso que conllevara dejar
y a las ganas de fumar, lo cual dio paso a intro- de fumar). Pero t ests aqu (sealando el inicio
ducir diferentes metforas para trabajar la clari- de la flecha). Qu hay aqu en medio que has-
ficacin de valores. Se trataba de examinar, por un ta ahora te ha impedido cruzar al otro lado?
lado, los valores relacionados con el abandono Quizs ese pensamiento de es lo nico en lo

* T: Terapeuta; C: Cliente.

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120 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

que me he rebelado? (dibuja un crculo toman- En este punto se trabaj con Mara el proble-
do como dimetro del mismo la flecha y comien- ma del control. Se utilizaron distintos ejercicios y
za a escribir en el centro del crculo). metforas (cules son los nmeros? o el pol-
C: No s, no lo haba pensado. grafo, de Hayes et al., 1999, pp. 123-128; Wilson
T: Dime qu hay en este charco que te impide cruzar y Luciano, 2002, p. 143, p. 185) para ejemplificar
al otro lado. la inutilidad de la lucha con los eventos privados
C: Es que no tengo voluntad (la terapeuta lo apunta). aversivos. Estas herramientas servan para empe-
T: Est el pensamiento de no tengo voluntad. zar a distinguir entre aquello que podemos cam-
Qu ms?
biar y aquello que no es susceptible de cambio.
C: Pues que en el fondo es quitarse un placer, algo
Puesto que Mara haba manifestado en diver-
con lo que quizs disfrutas un poco... algo que
te relaja.
sas ocasiones que el tabaco no era el nico ni el
T: Entonces aqu habra ansiedad? Qu ms ha- ms importante de sus problemas, el trabajo en
bra? clarificacin de valores se extendi a otros aspec-
C: Que te hace compaa...Y yo es que ahora estoy tos de su vida. En este sentido result especial-
en un momento en el que no tengo ganas de mente til la metfora del jardn (Hayes et al.,
nada... En el fondo son tonteras (la terapeuta 1999, p. 220; Wilson y Luciano, 2002, p. 113). Ma-
apunta todas las cosas en el centro del crculo). ra seal algunas reas importantes para ella
T: Pueden ser tonteras o no, pero el caso es que t (parcelas del jardn): el cuidado de sus hijas, su
me dices que querras estar aqu (sealando las familia, su salud, su ocio, su trabajo y la vida
cosas valiosas), pero despus de tantos aos si- ciudadana. De todas ellas, haba algunas que te-
gues aqu (la margen izquierda). Y en medio hay na mejor cuidadas (el cuidado de sus hijas y su
un charco pestilente, lleno de cosas que no te familia) y otras que tena ms abandonadas (la
gustan nada, de ansiedad, de soledad, de pen- salud o la vida ciudadana). Mara afirmaba que
samientos como es lo nico en lo que me he el cuidado de su jardn estaba muy determinado
rebelado... Un charco que no te gusta. A nadie por cmo se senta en cada momento. Como en
le gustara. Pero el caso es que t ests aqu y los ltimos tiempos la apata se haba convertido
tienes dos opciones... Si te quedas donde ests, en una constante en su vida, haba descuidado
te pierdes todo esto (sealando las cosas valio- mucho su jardn. En este sentido, se le animaba a
sas) pero no tendrs que pasar por ah (sealan- establecer un nuevo ranking en el que sus valores
do el charco)... Pero si quieres tener mejor salud,
se convirtieran en la brjula de su vida. Para em-
incentivar a tu hija para que deje de fumar, tener
pezar, se le propona plantar una nueva planta en
ms dinero para viajar o hacer senderismo sin
agotarte, no queda otra que pasar por aqu y te-
su jardn, la planta de dejar de fumar, una planta
ner esto sealando el charco. No se puede tener que tendra que cuidar si quera que creciera fuer-
una cosa sin pasar por la otra. Las elecciones te y sana en la parcela de la salud, la del cuidado
van en lotes. Si elegimos fumar tendremos que de los hijos, la del ocio, etc.
aceptar la prdida de todo eso (sealando las Otro de los problemas que preocupaban a Ma-
cosas valiosas). Si renunciamos a fumar tendre- ra es que le costaba mucho separar lo que quera
mos que abrirnos a lo que sentiremos al no fu- de lo que los dems esperaban de ella. Tena la
mar. Qu vas a hacer t con todo eso? sensacin de que se pasaba el da tratando de con-
C: Es que muchas veces pienso que hay que dejar- tentar a todos, dedicndose a cuidar plantas que
lo, pero cuando estoy de bajonazo... no le interesaban. Podramos decir que presentaba
T: Llevas con esos pensamientos mucho tiempo, un seguimiento de reglas tipo pliance en que el
por qu iban a desaparecer ahora?, es ms, seguimiento de la regla se mantena por el refuer-
y si detrs de esos pensamientos hubiera algo zo social que obtena por seguirla. Para socavar
de sumo valor, algo que sirva de gua para el esta manera de funcionar que le generaba malestar
trabajo que tenemos que hacer aqu? se introdujo la metfora del autobs (Hayes et

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 121

al., 1999, p. 157; Wilson y Luciano, 2002, p. 170). probable que experimentara ciertos sntomas de
Se le anim a elegir su destino, coger el volante y abstinencia (v.g. intranquilidad, agitacin o difi-
conducir en esa direccin, a pesar de lo que le di- cultades para concentrarse). Adems, tendra que
jeran sus pasajeros, siendo responsable de la di- afrontar el malestar que conlleva la vida sin fumar
reccin elegida. (v.g. el malestar propio del trabajo, los conflictos
Al final de la sesin se inst a Mara a com- familiares o las prdidas). Por ltimo, estara de-
prometerse con aquello que verdaderamente le jando de hacer algo que le gustaba y que le resul-
importaba. No se trataba de un compromiso es- taba placentero, al menos en ciertas ocasiones (v.g.
tablecido con la terapeuta o con sus hijas, sino en reuniones con amigos o cuando se tomaba un
con aquello que valoraba y quera que guiara su descanso). Se utilizaron distintas metforas, como
vida. Se le record que comprometerse implicaba una adaptacin de la mano quemada (Hernn-
cruzar charcos, pero que sa es la nica manera dez Lpez, 2007, p. 394), para hacerle ver que no
de llegar al otro lado. Se le pidi que durante la se trataba de pasarlo mal por pasarlo mal, sino
semana anotara todos los cigarrillos que fumara como un paso necesario para llevar la vida que
y qu era lo que le haba impedido dirigirse a lo quera. Tambin se utilizaron diferentes metforas
que le importaba. En relacin a otros posibles fsicas y ejercicios experienciales (v.g. estar pega-
cambios en su vida, se le deca que tena que ele- do o decir no y hacer, Wilson y Luciano, 2002,
gir si quera cuidar de su jardn o si prefera de- pp. 224-226) dirigidos a que Mara abandonara la
jarse llevar por la apata. En ambos casos, se in- lucha y se abriera al malestar y a las funciones
sisti en que el compromiso se establece en el aqu verbales de su propia historia como fumadora. Se
y el ahora. Por ello, si algn da abandonaba el trataba de que viera los pensamientos como pen-
cuidado de su jardn, lo que deba plantearse es samientos, las sensaciones como sensaciones, y
qu iba a hacer al minuto siguiente. que fuera consciente de que dichos eventos priva-
dos no son un obstculo real para dirigirse hacia
aquello que uno valora. Uno de los ejercicios ms
5.4.2. Sesin 2 tiles fue una adaptacin del ejercicio de sacar la
mente a pasear (Hayes et al., 1999, pp. 162-163;
Mara continuaba fumando, aunque haba re- Wilson y Luciano, 2002, p. 215). La terapeuta pe-
ducido su consumo de forma importante. Sin em- da a la cliente que se pusiera en pie y se situara
bargo, de lo que ms satisfecha se senta era de en un extremo de la habitacin. A continuacin se
haber empezado a cuidar el jardn en otras le peda que imaginara que en el extremo opuesto
reas de su vida. Durante la semana haba hecho se situaba todo aquello que quera conseguir (v.g.
cosas que llevaba aos sin hacer: conducir (no lo mejorar su salud, ser un ejemplo para sus hijas o
haca desde antes de morir su marido); mantener mejorar su forma fsica). A continuacin se le pe-
una conversacin con su hermano sobre una he- da que imaginara que la terapeuta representaba
rencia familiar (asunto que le preocupaba y lleva- sus ganas de fumar, su apata, sus sentimien-
ba aplazando), etc. Consideraba que estaba em- tos de soledad y en general todo aquello que has-
pezando a pensar en lo que quera, a hacer cosas ta el momento le haba impedido dirigirse hacia
por s misma y no por satisfacer a los dems. lo que quera. La terapeuta se colocaba entre Ma-
La terapeuta trataba de reenmarcar el malestar ra y la pared que simbolizaba sus valores y em-
en el contexto de los valores. A pesar de que Mara pezaba a incordiarla repitiendo todo aquello
no haba dejado completamente de fumar, la re- que su mente le daba (v.g. me muero por un ci-
duccin en el consumo le haba hecho experimen- garrillo, este no es un buen momento para de-
tar cierto malestar y, en momentos puntuales, le jarlo o fumar es lo nico que he hecho libremen-
haba costado mucho no fumar ciertos cigarrillos. te, lo nico en lo que me he rebelado). La cliente
Se le plante que si lo dejaba completamente era responda dndose la vuelta y, cuando la terapeu-

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122 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

ta insista, trataba de apartarla. Cuanto ms em- hablar con ella y empezar a comportarse como la
pujaba la cliente ms empujaba la terapeuta. Des- madre que quera ser (v.g. sin ceder a sus deman-
pus de luchar durante un rato, la terapeuta das o discutir, pero haciendo lo que era relevante,
paraba y preguntaba: gustara o no a su hija), aun sabiendo que a corto
plazo probablemente se sentira mal.
T: Mara, dnde ha quedado el tener mejor salud, Con el objetivo de potenciar la exposicin a
ser un ejemplo para tus hijas y todo aquello que los eventos privados aversivos desde el yo-contexto
queras conseguir? se introdujeron diferentes metforas y ejercicios
C: Pues muy lejos. (v.g. las olas en la playa o contemplar el cua-
T: Cuando peleabas conmigo, podas verlo? dro, Wilson y Luciano, 2002, p. 104). Uno de los
C: No, slo pensaba en que si t empujabas yo tena ms tiles fue el ejercicio de la observacin del
que empujar ms. Yo tena que ser ms fuerte flujo de la experiencia privada (Wilson y Lucia-
que eso. no, 2002, p. 213). Se le peda a Mara que se sen-
T: Mientras peleas conmigo no ves la pared; mien-
tara, cerrara los ojos y no hiciera otra cosa que
tras ests tratando de apartar el malestar y todo
observar todo aquello que le viniera en ese mo-
lo que te viene, te olvidas de todo lo dems, te
mento, cualquier pensamiento o sensacin. Cuan-
olvidas de lo que verdaderamente te importa.
C: Pero entonces, qu hago?... Tendra que quitr-
do surga algo (v.g. una sensacin de relajacin),
melo del todo. Pero lo quito un rato y despus se le peda que lo dejara fluir libremente, sin in-
vuelve. tentar apartarlo, retenerlo o alterarlo, sino abrin-
T: Podras hacer otra cosa con todo lo que te da tu dose a experimentar todo aquello que su mente
mente?... Podras empezar a caminar con todo le daba. Se le peda que se centrara en todos
eso, con la apata colgada del brazo? aquellos pensamientos o sensaciones molestos
C: S, pero me pesa. que haba tenido a lo largo de la semana, espe-
T: Pesa, no caminas tan fresca como lo haras si no cialmente los relacionados con fumar (v.g. el pen-
estuviera todo eso, si tu mente no te diera todo samiento de ya he aguantado bastante, ahora me
eso, pero podras andar hacia all, hacia lo que merezco un cigarrillo). Igualmente se le peda
quieres? que se limitara a observarlo, sin intentar apartar-
C: S. Adems, supongo que la situacin maravillosa lo ni alterarlo. Al final del ejercicio la terapeuta
que esperamos no la vamos a tener nunca. le propona, como tarea para la siguiente semana,
T: Si uno quiere llevar las riendas e ir donde quiere, abrirse a experimentar todo aquello que le vinie-
con la historia que tiene, con las circunstancias ra, y con todo ello a su lado, seguir haciendo lo
de vida que tiene, le va a tocar andar, a veces que para ella era valioso. De nuevo se trataba de
con ms ganas y a veces con menos, a vecescon situar los valores en el lugar ms importante, de
ms esfuerzo y a veces con menos, a veces forma que su vida comenzara a guiarse por ellos,
conapata y a veces sin ella. Y uno no controla
independientemente de los pensamientos, sensa-
cundo le van a venir las ganas o la apata...
ciones o sentimientos que pudieran surgir.
La sesin culmin con una exposicin en vivo
Estos ejercicios sirvieron para que Mara se a las ganas de fumar. Durante la evaluacin, Ma-
planteara otros objetivos vitales. Por ejemplo, se ra coment que tomar caf o estar con otros fu-
propuso cambiar el estilo de interaccin que man- madores solan desencadenar su conducta de fu-
tena con una de sus hijas, caracterizado por cr- mar. Por ello se le invit a acudir, junto con la
ticas y reproches continuados. Mara se propuso terapeuta, a la cafetera de la facultad2 para prac-

2
Este caso se llev a cabo antes de la implantacin de la
ley antitabaco que prohbe fumar en las instalaciones educa-
tivas (BOE, n. 309, p. 42241).

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 123

ticar lo que haba aprendido. El objetivo no era esos pensamientos la acompaaran para siempre,
que dicha situacin dejara de evocar sus ganas de pero que poda elegir seguir adelante, sin dejarse
fumar, o que Mara se habituara al malestar, sino llevar por lo que decan sus pensamientos.
que se abriese a experimentar las ganas de fumar La terapeuta utiliz distintas metforas y ejer-
o cualquier otro evento privado que surgiera en cicios para llevar a la cliente a abandonar la lucha
ese contexto (tal y como haba hecho en el ejerci- y aceptar el malestar en el contexto de sus valores
cio anterior) y se comportara con respecto a ellos (v.g. ejercicio de saltar, metfora del invitado
de una manera ms flexible, en este caso, mante- grosero, Hayes et al., 1999, pp. 239-240; Wilson
nindose sin fumar. Despus de 10 minutos, se dio y Luciano, 2002, p. 238). A continuacin se pre-
por concluida la sesin. senta un dilogo extrado de la sesin:

C: Te lo juro, es que no lo he pasado as en mucho


5.4.3. Sesin 3 tiempo... Lo aguanto, porque es como si esto me
hubiera dado otra fuerza, pero es difcil de
Mara acudi a la tercera sesin, que tuvo lu- aguantar.
gar 15 das despus3, sin fumar. Afirmaba sentir- T: Si no ests abierta a abrazar cualquier pasajero
se muy ansiosa y estar desesperada por coger un que te venga, terminars abandonando el cami-
cigarrillo. En ms de una ocasin haba estado no. No se puede vivir en una lucha constante.
tentada, pero al final no lo haba hecho. Sin em- Imagina que cambias de piso y llegas a un nuevo
bargo, no estaba segura al cien por cien de poder vecindario. Y te informan de que cuando llega un
mantenerse sin fumar y en este sentido se plan- vecino nuevo la prctica habitual es organizar una
teaba qu podra pasar si fumaba un cigarrillo al fiesta e invitar a todos los dems. Y como para ti
caer la noche, el momento en el que ms le estaba es importante llevarte bien con ellos y conocerlos
costando mantener la abstinencia. En este punto mejor, preparas una fiesta estupenda para ello. Y
se retomaron algunas de las metforas ya utiliza- t te colocas en la puerta y vas dando la bienve-
das como la metfora de alimentar al tigre o la nida a los vecinos. Algunos son majsimos, te
metfora del charco, para tratar de socavar los traen regalos, son educados, tienen buena con-
intentos de control de la experiencia privada. versacin y t disfrutas con ellos. Pero de repen-
Como alternativa, se instaba a Mara a abrirse a te llega un vecino extremadamente desagradable,
que huele mal, est sucio y que va tocando todo
experimentar las sensaciones de malestar y las du-
aquello que ve. Evidentemente a ti ese vecino no
das, y avanzar en la direccin que quera.
te gusta nada, pero qu podras hacer?
Se utilizaron diferentes metforas para tratar
C: Pues hablar claro con l o dejar que se mueva
de alterar los contextos verbales de la literalidad por donde quiera.
del lenguaje y de dar razones (v.g. el autobs o T: Imagina que hablas con l, y tratas de dejarle las
la radio siempre encendida, Wilson y Luciano, cosas claras. Te das la vuelta y sigue igual.
2002, p. 226). A Mara le asaltaban pensamientos C: Pues me pondra seria.
de todo tipo; algunos eran pensamientos agrada- T: Te pones seria y le dices que no te gusta que toque
bles que le animaban a seguir adelante, mientras tus cosas, que deje de hacerlo o tendrsqueechar-
que otros le instaban a alejarse de lo que quera. le de la casa. Pero no te hace caso y sigue igual.
Se le hizo ver que nuestro sistema verbal fun- C: Pues lo echo.
ciona continuamente y por ms que lo intentemos T: Lo echas. Pero como es una fiesta, hay vecinos
no podemos parar a nuestra mente. Con ello que entran y otros que salen y en un descuido,
Mara cay en la cuenta de que probablemente vuelve a entrar, qu haras entonces?

3
Hubo un lapso de 15 das entre la segunda y la tercera
sesin por coincidir sta inicialmente con un puente.

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124 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

C: Pues no tengo ni idea. abstinencia intensos por unos das, despus de los
T: Mientras haces todo eso, hablar con l, ponerte cuales empezaran a remitir. Pero el tabaco le ha-
seria, echarle a la calle, vigilar para que no vuel- ba acompaado en muchos momentos de su
va a entrar... qu pasa con la fiesta y con los vida, dolorosos y placenteros, por lo que proba-
otros vecinos? blemente lo echara de menos toda la vida. En
C: Pues que ni ests disfrutando de la fiesta, ni aten- ocasiones, mantenerse sin fumar sera ms senci-
diendo a los dems. llo y en otras sera tremendamente complicado.
T: Y si eligieras la otra opcin, si le dejaras mover- En dichas ocasiones se invitaba a Mara a mirar
se por donde quisiera?, qu pasara?
a todo aquello que le haba llevado a querer dejar
C: Pues nada. Me molestara pero no pasara nada.
de fumar. Se trataba de colocar su salud, la rela-
Adems, si dejas de lado a los que merecen la
pena igual luego no quieren estar contigo. Los
cin con sus hijas, la calidad de su tiempo de ocio,
pierdes. etctera, como gua de su vida.
T: Tienes dos opciones, o ir detrs del vecino inten-
tando que no moleste demasiado, que no rompa
nada, que no entre en las habitaciones, o... de- 5.4.4. Seguimientos
jarle andar por donde quiera, dndole la bienve-
nida aunque no te guste y viviendo la fiesta. Tu Los seguimientos se llevaron a cabo al mes,
ests teniendo un vecino muy molesto estos das tres, seis, 12 y 28 meses de concluir el tratamiento.
y puedes elegir si quieres seguir yendo detrs En todos ellos la terapeuta preguntaba a Mara
de l o moverte por la vida. por su experiencia en relacin al tabaco. Sin em-
C: Pero yo me he movido. bargo, la mayor parte de las sesiones se dedic a
T: Claro que te has movido, y mucho. Pero cuando analizar los pasos que estaba dando en relacin a
llegan las 8 de la tarde dejas lo que tienes que otras trayectorias valiosas en su vida. La met-
hacer para ver si tu vecno se mueve ms de la fora del jardn se convirti en el eje central de
cuenta. estas sesiones. Tambin se dedic parte de las se-
siones a analizar los intentos de control de los
La terapeuta retom la clarificacin de valores eventos privados aversivos y se practicaron habi-
e insisti en la importancia de la prctica. Para lidades de distanciamiento.
ello result muy til la metfora de manejar la
bicicleta (Wilson y Luciano, 2002, p. 159). Esta
metfora tambin sirvi para plantear el aborda- 5.5. RESULTADOS
je de las recadas tal y como se entiende desde
ACT. Aunque es conveniente aprender a darse Al inicio de la intervencin Mara fumaba una
cuenta de cundo uno se est desviando del ca- media de 25 cigarrillos al da. A la tercera sesin
mino y retomar la direccin cuanto antes, las del tratamiento acudi sin fumar (resultado veri-
cadas son entendidas como parte del proceso. Al ficado bioqumicamente con niveles de CO espira-
igual que en estudios anteriores (Hernndez L- do inferiores a 5 ppm). En todos los seguimientos
pez, 2007), no se estableci la distincin entre ca- realizados (al mes, dos, tres, seis, 12 y 28 meses de
da y recada, sino que se trat de hacer ver a Ma- concluir el tratamiento), afirm no haber fumado
ra que tanto si uno fuma una calada como una ni un solo cigarrillo desde la cita anterior y en to-
cajetilla, siempre puede elegir dnde quiere ir y dos los casos la prueba de validacin bioqumica
comprometerse con la direccin elegida. confirm sus informes. En la figura 5.1 se puede
Para terminar la sesin, se utiliz la metfo- apreciar claramente el descenso de los niveles de
ra de la china en el zapato (Wilson y Luciano, consumo de tabaco hasta llegar a la abstinencia.
2002, p. 237) con el objetivo de normalizar el ma- Como se puede ver en la figura 5.2, este des-
lestar. Probablemente Mara tendra sntomas de censo en el consumo estuvo acompaado de un

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30

25
Nmero de cigarrillos

20

15

10

0
S0 S1 S2 S3 1m 2m 3m 6m 12 m 28 m
L.B. Tratamiento Seguimientos

Figura 5.1.Nivel de consumo de tabaco a lo largo del tratamiento y seguimientos.

10

9
Eventos
8 privados
Grado de credibilidad

2 Ganas
1
0
S0 S1 S2 S3 1m 2m 3m 6m 12 m 28 m
L.B. Tratamiento Seguimientos

Figura 5.2.Credibilidad otorgada a los eventos privados aversivos (pensamientos, sentimientos, emociones) y a las ganas
(craving) como desencadenantes para fumar.

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126 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

descenso en la credibilidad otorgada a los eventos lestar y unas ganas muy intensas de fumar. Los
privados aversivos y a las ganas como desencade- valores ms altos se observan en la primera y en la
nantes para fumar. En la sesin de evaluacin, tercera sesin de tratamiento. Recordemos que ala
Mara puntu con un 10 sobre 10 la probabilidad primera acudi tras haber reducido el consumo de
de que los pensamientos, emociones y sentimien- manera importante y sin haber fumado durante las
tos molestos le llevaran a fumar. A partir del pri- horas previas. A la tercera acudi sin fumar. Elma-
mero de los seguimientos, Mara no otorgaba nin- lestar segua siendo intenso al mes de seguimiento,
guna credibilidad a estos eventos y consideraba pero a partir de ese momento la valoracin del
que ya no eran una razn para fumar. En cuanto mismo fue descendiendo hasta estabilizarse en un
a las ganas o urgencias por fumar la credibilidad nivel de tres sobre 10. El esfuerzo, muy bajo en la
se redujo de un 10 en la sesin de evaluacin a un sesin de evaluacin, alcanz el punto ms alto en
0 en la ltima sesin. A partir de ese momento las la tercera sesin de tratamiento (9 sobre 10). Tras
ganas dejaron de ser un desencadenante para fu- el segundo de los seguimientos la valoracin del
mar; esto es, aunque Mara segua teniendo unas esfuerzo descendi y corri pareja a la del malestar
ganas intensas de fumar en algunas ocasiones, experimentado. En cuanto al grado de satisfaccin,
consideraba que stas no eran razn suficiente pas de cero en la sesin de evaluacin a 9 en la
para coger un cigarrillo. tercera sesin y el primero de los seguimientos, pre-
En la figura 5.3 aparecen representados los in- cisamente los momentos en los que el malestar era
formes de la cliente sobre el malestar experimenta- ms intenso y ms esfuerzo tena que invertir para
do, el esfuerzo empleado para no fumar y la satis- mantenerse sin fumar. Despus de seis meses el
faccin con lo que estaba haciendo. Durante las grado de satisfaccin se estabiliz en un nivel de
primeras semanas Mara experiment un gran ma- siete. Este grado de satisfaccin coincidi con el

10
Malestar
9

7 Esfuerzo
Valoracin

2 Satisfaccin
1
0
S0 S1 S2 S3 1m 2m 3m 6m 12 m 28 m
L.B. Tratamiento Seguimientos

Figura 5.3.Valoracin del malestar (presencia de sntomas de abstinencia y otros eventos privados aversivos), del nivel de
esfuerzo realizado para mantenerse sin fumar y satisfaccin con lo que la propia cliente haba realizado para mantenerse en la
direccin valiosa.

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 127

hecho de empezar a experimentar algunas mejoras la coherencia y la satisfaccin con lo que ha he-
fsicas: respirar mejor, recuperar el gusto y el olfa- cho, resultados coincidentes con otros autoinfor-
to, ver una mejora en el aspecto de la piel, etc. mes; 3) en el Cuestionario de Razones, se observa
En cuanto a las puntuaciones obtenidas por un importante descenso, especialmente en rela-
Mara en los diferentes cuestionarios (vase la cin a las razones para fumar y a la credibilidad
tabla 5.1) podramos destacar lo siguiente: 1) se otorgada a los eventos privados como razones ge-
produjo un descenso importante en el nivel de nricas para comportarse.
evitacin experiencial medido con el cuestionario Adems de dejar de fumar, el objetivo final
AAQ; 2) en cuanto a las puntuaciones en el Cues- del tratamiento fue que Mara pudiera llevar una
tionario de Valores, se observa un incremento en vida ms acorde con lo que quera y valoraba. Por

TABLA 5.1
Puntuaciones obtenidas en los diferentes cuestionarios

AAQ Cuestionario de valores Cuestionario de razones para fumadores

Pretratamiento 42 Importancia: 77 Razones para fumar: 58,3


Coherencia: 68 Razones para no fumar: 90
Satisfaccin: 71 Razones para comportarse: 50

Postratamiento 36 Importancia: 77 Razones para fumar: 40


Coherencia: 75 Razones para no fumar: 88,3
Satisfaccin: 71 Razones para comportarse: 36,6

6 meses 38 Importancia: 77 Razones para fumar: 23,3


Coherencia: 68 Razones para no fumar: 86,6
Satisfaccin: 66 Razones para comportarse: 30

12 meses 36 Importancia: 74 Razones para fumar: 16,6


Coherencia: 75 Razones para no fumar: 80
Satisfaccin: 74 Razones para comportarse: 26,6

28 meses 36 Importancia: 73 Razones para fumar: 8,3


Coherencia: 78 Razones para no fumar: 76,6
Satisfaccin: 81 Razones para comportarse: 16,6

ello, al margen de los datos de consumo de taba- padre dos aos antes. Haba acudido a varios m-
co, se recogieron, aunque de forma menos siste- dicos para realizarse diferentes pruebas de salud,
mtica, datos sobre otras actuaciones dirigidas a algo que llevaba aplazando durante algn tiempo.
valores. En la ltima sesin del tratamiento Mara Se haba ofrecido para colaborar como voluntaria
inform sentirse ms activa y hacer ms tareas en en una ONG y ya haba concertado la primera
la casa, sin dejarlas, como antes, para ms tarde. cita. Todas estas acciones las haba realizado sin
Procuraba arreglarse ms y cuidar su apariencia esperar a que sus hijas le ayudaran o la empujaran
fsica, aun sin ganas. Haba estado organizando a hacerlo, y eso para Mara era nuevo. Adems,
un piso de la familia para poder alquilarlo, una haba empezado a hablar con ellas, y con otros
tarea que tena pendiente desde la muerte de su miembros de la familia, de una manera ms abier-

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128 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

ta, sin callarse aquellas cosas que consideraba im- estaba llevando su vida como deseaba. En slo
portante decir y sin discutir. Para el fin de sema- tres sesiones de tratamiento individual, Mara
na siguiente tena diferentes planes, como ir a un dej de fumar y empez a comportarse de una
concierto y a una ruta de senderismo de un nivel manera ms acorde con lo que quera en la vida.
de dificultad superior al que ella estaba acostum- En el ltimo de los seguimientos, llevado a cabo
brada. En los meses siguientes, sigui comportn- a los dos aos y cuatro meses de concluir el tra-
dose de manera acorde con lo que valoraba, cui- tamiento, Mara segua sin fumar y aunque su
dando la relacin que mantena con sus hijas y nivel de actividad se haba reducido con respecto
con su nueva nieta, resolviendo otros asuntos fa- a la conclusin del tratamiento, segua actuando
miliares, cuidando de su casa, saliendo a hacer de forma valiosa en diferentes reas.
senderismo, realizando otras actividades de ocio La clarificacin de trayectorias valiosas resul-
gratificantes y acompaando a sus amigas en mo- t especialmente til en este caso, al permitir re-
mentos dolorosos, como la muerte de un ser que- enmarcar el objetivo de dejar de fumar. Ya no se
rido. Sin embargo, segua encontrando barreras trataba de un objetivo ms o menos instruido
y, en algunos momentos, volva a dejarse llevar (v.g. Debo dejarlo porque a mi edad fumar re-
por la apata y el desmino. Como ella misma sulta peligroso, mis hijas quieren que deje de
deca: he dejado de fumar sin salvavidas y estoy fumar) sino de una eleccin tomada conscien-
muy satisfecha. Aunque aquello que deca yo de temente y al servicio de lo que quera en su vida:
que era el tabaco lo que me reduca la actividad llevar una vida activa y saludable, ser una buena
y que dejando de fumar iba a tener ms fuerzas madre para sus hijas, disfrutar de su tiempo de
para hacer otras cosas, eso es pura tontera. Yo ocio, etc. La clarificacin de trayectorias valiosas
sigo sin tener ganas y muchas veces me siento inevitablemente llev a que se plantearan nuevos
igual de aptica que antes. Pero ahora s que si objetivos y acciones en esa y otras direcciones, al
quiero conseguir cosas, tengo que cruzar charcos. margen del objetivo inicial de dejar de fumar. En
Soy yo la que tengo que poner los medios para este sentido se consiguieron importantes avances,
llevar la vida que quiero, en vez de limitarme a como se puede ver en la descripcin de los resul-
ver la vida pasar como hasta ahora. tados. Sin embargo, habra que recordar que la
cliente lleg a consulta con una demanda muy
especfica, dejar de fumar, por lo que slo se in-
5.6. DISCUSIN tervino sobre aquello que Mara consider opor-
tuno abordar.
Este trabajo pretende ejemplificar como ACT En los ltimos aos se ha trabajado de mane-
puede ser un tratamiento til no slo para lograr ra intensa para simplificar los protocolos de ACT
objetivos teraputicos concretos, como dejar de y eliminar de las intervenciones todos aquellos ele-
fumar, sino para ayudar a las personas a romper mentos que no resultan esenciales. Pero en el caso
con un crculo de evitacin que puede limitar su que nos ocupa, posiblemente no se habran con-
vida de forma ms o menos importante. En este seguido estos resultados en tan breve espacio si
caso, fumar no fue considerado el nico o ms Mara no hubiera contado con una experiencia de
importante de los problemas de la cliente, sino autocontrol en diferentes mbitos de su vida. La
que fue entendido como un ejemplo ms de los utilizacin durante el tratamiento de diferentes
muchos intentos por minimizar o controlar los ejemplos de autocontrol, proporcionados por los
eventos privados aversivos. Mara se senta triste, propios clientes y extrados de su experiencia co-
aptica y sin ganas de nada y, aunque segua lle- tidiana, puede ser muy til en el tratamiento de
vando una vida ms o menos normal (v.g. traba- los fumadores. Presentar el comportamiento de
jaba, cuidaba de sus hijas y mantena algunos fumar en un marco de coordinacin con otras si-
contactos con familia y amigos), senta que no tuaciones de la vida de los clientes en las que han

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Una intervencin breve para dejar de fumar basada en ACT / 129

experimentado malestar y sufrimiento al servicio rrez, Luciano, Rodrguez y Fink, 2004; McMullen,
de algo que valoraban (v.g. afrontar la crianza de et al., 2008; Pez-Blarrina et al., 2008).
cuatro hijas, preparar unas oposiciones, cuidar de Por ltimo, quisieramos sealar tres aspectos
un ser querido en fase terminal, etc.), puede faci- fundamentales: 1) este estudio viene a ampliar la
litar la transformacin de las funciones de esta evidencia que muestra que ACT es un tratamien-
conducta. En muchos casos, fumar se concibe to til para conseguir el abandono del tabaco
como una enfermedad o adiccin que escapara al (Gifford, et al., 2004; Gifford et al., 2011; Hernn-
control de los fumadores, de forma que stos se dez-Lpez, et al., 2009); 2) aunque los ensayos
veran obligados a seguir fumando, y para cuyo antes referidos no aportan datos en este sentido,
abandono necesitaran de ayuda mdica o farma- los resultados de este caso apuntan a que una in-
colgica. La utilizacin de mltiples ejemplos per- tervencin breve con ACT enfocada principal-
mitira situar el abandono del tabaco como una mente al objetivo de dejar de fumar, puede con-
eleccin personal consciente, en la que uno se pue- tribuir a que los fumadores logren llevar una vida
de implicar a pesar del malestar y otras incomo- ms rica y valiosa en diferentes mbitos; 3) en este
didades que probablemente experimentar. La estudio se muestra la efectividad de ACT para
evidencia procedente de diversos anlogos bsicos dejar de fumar utilizando un formato exclusiva-
vendra a confirmar estas apreciaciones. Y es que mente individual. Sin embargo, este formato de
las estrategias de ACT resultan tiles para desco- aplicacin resulta ms costoso en trminos de
nectar los eventos privados de las acciones litera- tiempo y dinero, por lo que quizs debera reser-
les, promoviendo la aceptacin de los mismos varse para aquellos casos en los que el patrn de
mientras se acta en una direccin valiosa (Guti- evitacin experiencial sea ms limitante.

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La importancia de la clarificacin de valores
en problemas de control de impulsos:
alcoholismo y juego compulsivo
6
MARISA PEZ BLARRINA

RESUMEN
En este captulo se profundiza en el abordaje plos cmo se realiz el trabajo fundamentalmen-
de problemas relacionados con el control de im- te centrado en el esclarecimiento en valores, eje
pulsos, se presenta un caso de un cliente con de la intervencin, y se aportan herramientas
una historia de alcoholismo y juego compulsivo tiles para definir objetivos y direcciones valiosas
que causa problemas prcticamente en todas las en situaciones crticas, marcadas por un gran
reas de su vida. Se detalla cmo el anlisis fun- nivel de malestar. Se discuten algunas cuestiones
cional permite contactar con el centro de sus clave en terapia como la motivacin para el cam-
numerosas dificultades: un repertorio de evitacin bio, el autocontrol y la necesidad de promover
ms amplio del que el abuso de alcohol y el jue- que el cliente elija responsablemente ante situa-
go forman parte. Se detalla con mltiples ejem- ciones crticas.

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132 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

6.1. INTRODUCCIN tar que se deriva de la abstinencia, del autocontrol


y le d cabida a sensaciones, pensamientos, re-
Ya se ha expuesto en diferentes lugares cmo cuerdos u otros eventos privados vividos con do-
la regulacin de los eventos privados focalizada lor y derivados de su historia y de las circunstan-
en la evitacin experiencial puede jugar un papel cias actuales. En otras palabras, y en relacin con
fundamental, tanto en el desarrollo, manteni- los problemas que ocupan este captulo, se trata
miento y las dificultades en el abordaje terapu- de ensear a la persona a elegir y actuar de forma
tico y/o mantenimiento a largo plazo de los cam- libre, constructiva y responsable aun en presencia
bios obtenidos, de problemas vinculados con el de impulsos, deseos, o necesidades vividas como
control de impulsos y el consumo desajustado de imperiosas.
sustancias (Luciano, Pez y Valdivia, 2010; Lu- En esta lnea se han presentado estudios de
ciano, Valdivia, Gutirrez, Ruiz y Pez, 2009). caso y ensayos controlados sobre las aportaciones
Las contingencias a la base de estos comporta- de ACT al abordaje de esta clase de problemas.
mientos que pueden ser problemticos constitu- Por ejemplo aproximaciones al abandono del ta-
yen el Trastorno de Evitacin Experiencial (TEE) baco (Gifford, et al., 2004; Hernndez-Lpez, Lu-
o Evitacin Experiencial destructiva (Hayes, Wil- ciano, Bricker, Roales-Nieto y Montesinos, 2009);
son, Gifford, Follette y Sthoshal, 1996; Luciano el abordaje de problemas por consumo de alcohol
y Hayes, 2001) que implica una estrategia inflexi- (Heffner, Eifert, Parker, Hernndez y Sperry,
ble, formada por un conjunto de acciones formal- 2003; Luciano, Gmez, Hernndez y Cabello,
mente diferentes pero que conllevan la funcin 2001); aplicacin de protocolos diseados para
equivalente del escape y la evitacin del malestar; adolescentes con problemas de control de impul-
esta estrategia a su vez est sustentada por la co- sos (Gmez Rodrguez, Luciano, Pez y Valdivia,
herencia socialmente establecida que supone en revisin; Luciano et al., 2009, Luciano, Vizca-
la necesidad de regular el malestar de modo in- no, Ruiz, Snchez, y Gil, 2009); en el abordaje de
mediato para poder vivir. individuos poliadictos (Hayes et al., 2004) o con
Estudios de diversa ndole han vinculado la dependencia al cannabis (Twohig, Schoenberger
dimensin de la evitacin experiencial con varia- y Hayes, 2007), etc. (para una revisin completa
dos problemas de control de impulsos y con el vase Ruiz, 2010).
consumo abusivo de sustancias; por ejemplo es- Desde un punto de vista funcional, el hecho
tudios correlacionales que vinculan dicha dimen- de consumir sustancias de forma abusiva que-
sin funcional con la tricotilomana, con el com- dando bajo el control de las ganas de consumir,
portamiento agresivo o el impulso de beber o la el deseo o la necesidad de evadirse o el quedarse
dependencia a sustancias (vase por ejemplo: fusionado con la agresividad, la rabia que susci-
Flessner, Busch, Heideman, y Woods, 2008; For- tan ciertas circunstancias como en el caso que se
syth, Parker y Finlay, 2003; Kenford et al., 2002; presentar a continuacin, llevan a comportarse
Norberg, Wetterneck, Woods, y Conelea, 2007; compulsivamente y a no poder parar de jugar y/o
Ostafin y Marlatt, 2008; Tull, Jakupack, Paulson, beber. Son, pues, comportamientos que tienen en
y Gratz, 2007; Twohig Hayes y Masuda, 2006; comn que estn controlados por las funciones
Twohig y Woods, 2004). literales de los eventos privados o, dicho de otra
Para el abordaje de tales condiciones existen forma, el individuo est fusionado a eventos pri-
datos en la actualidad que corroboran la eficacia vados ante los que se comporta procurando su-
de ACT en el desarrollo de una vida consistente primirlos, controlarlos o eliminarlos. Como se
con los valores personales; para ello el modelo ver en el caso que se presenta, y resumidamente,
dispone de una serie de herramientas dirigidas al estar fusionado al pensamiento de soy capaz de
entrenamiento del individuo en flexibilidad, esto resolver las situaciones de forma mgica, puedo
es, que el individuo aprenda a estar con el males- controlarlo, no pasa nada, o a las sensaciones de

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 133

me siento bien, no quiero tener ms preocupaciones Tambin la relacin con sus padres est sien-
ni problemas, o las sensaciones de control, etc., do problemtica, discute muy a menudo con ellos
han llevado al individuo a un comportamiento debido a su poca eficacia en la resolucin de pro-
muy inconsistente con las facetas ms valiosas de blemas de la empresa familiar, sus padres cons-
su vida, lo que ha tenido como consecuencia que tantemente le reprochan por no hacerse cargo de
al momento de la consulta se hayan visto ame- las responsabilidades propias del trabajo. A su
nazados la mayora de los pilares vitales del pa- vez, su rendimiento laboral en la empresa finan-
ciente. Por tanto, el jugar a las mquinas y el ciera se ha visto mermado por la falta de sueo,
beber compulsivamente, en este caso, son com- el consumo descontrolado de alcohol le lleva a
portamientos diferentes en sus topografas pero cometer errores frecuentes, cuestin agravada por
enraizados en las mismas contingencias, forman- su implicacin en una serie de negocios con sus
do, junto con otras conductas, parte de una cla- clientes que le han comprometido laboralmente.
se funcional evitativa cronificada y generaliza- Manifiesta que necesita mejorar su autoesti-
da.Como se expondr a continuacin, desde la ma, piensa que es incapaz de salir adelante, se
aproximacin de ACT no ser objetivo ltimo siente despreciable porque est haciendo sufrir a
modificar dichas topografas problemticas sino la gente que ms quiere y, por ello, necesita nimo
alterar las funciones evitativas implicadas au- para cambiar, para salir adelante.
mentando la flexibilidad psicolgica y con el ho-
rizonte puesto en la vida que ese individuo desea
construir. 6.3. ANLISIS FUNCIONAL DEL PROBLEMA

En relacin con todos estos problemas, Ernes-


6.2. PRESENTACIN DEL CASO to manifiesta que tiene la sensacin de no haber
conseguido lo que debera, predomina la sensa-
Se trata de Ernesto, de 32 aos, casado hace cin de que haga lo que haga se va a equivocar,
diez aos y sin hijos. Trabaja en una empresa fi- que no vale como hombre, ya que no puede tener
nanciera y adems posee tierras de cultivo que hijos, de que es un irresponsable, etc. Informa
son parte de una empresa familiar que dirige jun- que toda la vida le ha acompaado una sensacin
to con su padre. Consulta porque tiene un pro- de incomprensin por parte de sus padres, de
blema con el alcohol, toda la vida ha bebido en impotencia frente a ellos, de ser una persona
exceso pero durante los ltimos dos aos el con- incapaz de cumplir objetivos o metas, de nunca
sumo ha aumentado, se emborracha dos veces estar a la altura. Expresa que siempre ha hecho
por semana. Tambin, durante estos ltimos dos lo que le ha dado la gana pero que en realidad
aos est jugando a las tragaperras, lo hace unas no tiene idea de lo que quiere de verdad, nunca
cuatro veces en semana y gasta entre tres y cinco se ha planteado seriamente este tipo de cuestio-
horas cada vez, ha perdido mucho dinero por ello. nes. En definitiva, Ernesto manifiesta una insa-
El cliente expresa que en el punto en que est, no tisfaccin generalizada con diversas facetas de
sabe cmo parar, cmo controlar lo que le ocurre, suvida.
siempre ha tenido la sensacin de que controlaba, Cuando se indaga sobre el estilo predominan-
sin embargo, hoy se da cuenta que la situacin le te de afrontamiento de Ernesto, qu ha hecho con
ha desbordado y que su vida, en general, est mal. esta insatisfaccin y cmo se ha enfrentado a los
Al momento de la consulta su mujer lo ha problemas informa que siempre se ha tomado las
dejado, est cansada de verlo borracho, de su cosas a la ligera, que no les ha dado mucha impor-
irresponsabilidad, adems hace pocos das se ha tancia. En el mbito de sus relaciones familiares
enterado del juego con las mquinas tragaperras, ms relevantes, su esposa y familia de origen, co-
cosa que desconoca por completo. menta que cuando se siente mal en relacin con

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su pareja, por ejemplo, intenta no discutir con cin. Est acostumbrado a tomar sus decisiones
ella, no le gustan las tensiones, no le gustaescuchar controlado por el alivio inmediato del malestar:
reproches, enojarse, as que solamente escucha, la bsqueda de aprobacin de los otros, la evita-
bromea y hace lo que en ese momento su mujer cin de conflictos sociales, la huida de la tensin
le pide sin ms, aun cuando no est de acuerdo que acompaa a los problemas y su resolucin;
con ello. sa es la tnica predominante tambin en este momento tiene que actuar, tomar decisio-
con sus padres: ignora sus comentarios, piensa nes y est solo. En el proceso teraputico se tuvo
que ya son mayores, no le da importancia a sus en cuenta el tipo de regulacin predominante de
reproches, no discute con ellos, no expresa sus Ernesto, lo que junto con los momentos decisivos
ideas, simplemente hace lo que tiene que hacer que atravesaba y dado que su red social de apoyo
para que sus padres se queden tranquilos, incluso frecuente haba desaparecido, hacan que las de-
a costa de sus propios criterios; o por el contrario, mandas del paciente estuvieran centradas en el
acta impulsivamente, tomando decisiones preci- terapeuta a quien se le pedan respuestas inme-
pitadas en las que no hace participar al resto de diatas. Estas circunstancias fueron aprovechadas
la familia. en las interacciones teraputicas y se ayud al
En relacin con el aspecto laboral y las pre- cliente a desarrollar las habilidades de estar con
ocupaciones relativas a la empresa, dice que in- la urgencia, con la inquietud, la intranquilidad y
tenta no pensar en ello, procura salir con sus ami- salir solo del pozo en el que se encontraba de for-
gos, distraerse, no darle vueltas, ni preocuparse ma autnoma.
excesivamente. En este contexto, el alcohol juega Para ello el anlisis funcional del problema se
su papel, ya que le ayuda a desinhibirse, a decir llev a cabo junto con el cliente. El esquema que
cosas que nunca se atreve en otras condiciones, a se presenta en la tabla 6.1 se trabaj desde la pri-
olvidarse; tambin las tragaperras funcionan mera sesin de evaluacin y supuso entrar desde
como un potente distractor. el primer contacto con el cliente a trabajar con el
Este patrn de comportamiento y las contin- componente de la desesperanza creativa, a la par
gencias que lo mantienen definen el problema que se iban vislumbrando las reas valiosas ms
como Trastorno de Evitacin Experiencial (Hayes afectadas y, por tanto, las direcciones fundamen-
et al., 1996; Luciano y Hayes, 2001) ya que la tales del tratamiento. Este esquema fue el referen-
mayora de las estrategias empleadas son funcio- te que se us a lo largo de toda la intervencin,
nalmente equivalentes y se dirigen a no contactar progresivamente se iban incorporando nuevos
con el malestar, la incomodidad y, fundamental- ejemplos en cada sesin para mostrar al cliente,
mente, con la profunda insatisfaccin que Ernes- sobre la base de su experiencia, que mltiples
to experimenta con su vida. comportamientos aun siendo formalmente dife-
En el punto en el que consulta la situacin de rentes conllevaban funciones equivalentes.
Ernesto es crtica, tiene que tomar multitud de Como se observa en los ejemplos recogidos,
decisiones respecto de su vida (si irse l o su es- la mayor parte de las actuaciones de Ernesto a lo
posa de casa, en tal caso dnde vivir, contarles o largo de su vida y en las situaciones actuales iban
no a sus padres, complicaciones y tensiones labo- dirigidas a evitar los eventos privados vividos con
rales, decisiones respecto de la empresa familiar, dolor. Estos comportamientos con funciones de
conflictos con su familia poltica, etc.), esta si- evitacin le permitan obtener alivio inmediato
tuacin viene cargada de reacciones de dolor, (quedaban por tanto reforzados negativamente)
tristeza y culpa por estar haciendo dao a las aunque a largo plazo le reportaban resultados ne-
personas que ms aprecia. Esta toma de decisio- gativos en el sentido de tener cada vez ms con-
nes resulta altamente compleja para Ernesto, flictos y limitaciones en aspectos que l valoraba
dado que se ve incapaz de tener un criterio claro como relevantes. Comprobar la ocurrencia de su-
y estable, de mantener una direccin en su actua- cesivos conflictos y complicaciones en sus proble-

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 135

TABLA 6.1
Esquema de anlisis funcional. Ejemplos relacionados con reas valiosas afectadas

Situacin Reacciones privadas Consecuencias a corto Consecuencias a largo


Actuacin
desencadenante molestas plazo plazo

Discusiones Tensin, rabia, can- Bromea Alivio de la ten- Mala comunica-


y reproches sancio, sentirse que es No le escucha. Se de- sin. cin con su mujer.
de su esposa un fracaso, que no da fiende con argumentos Se siente gracioso. Falta de compren-
por falta de a su mujer lo que quie- pueriles. Se siente indepen- sin mutua.
implicacin re. Pensamientos de La deja con la palabra diente, libre, que Problemas y rias
en tareas do- soy un intil, no me en la boca y se va. hace lo que quiere, frecuentes.
msticas. valora, no ve todas las Llama a un amigo para potente. La mujer le ha pe-
cosas que hago. salir, se va a beber. Siente que es un dido que se vaya de
Hace inmediatamente lo buen marido. casa.
que su mujer le pide. Divorcio.

Discusiones Sensacin de defrau- No les escucha. Tranquilidad. Cada vez ms pro-


con su padre darlos, de no ser enten- Discute. Sensacin de tener blemas irresueltos,
por falta de dido, de ser incapaz de Les descalifica. razn y estar en lo menos implica-
implicacin tomar decisiones. Sen- Contesta mal. cierto en sus pos- cin, menos res-
en la empre- tirse como un nio, un Se toma las palabras de turas. ponsabilidad y
sa familiar. irresponsable. sus padres en broma, Alivio de la ten- ms preocupacio-
Hartazgo, aburrimien- hace chistes. sin. nes.
to, decepcin. No va a su casa. Sensacin de au- Menos confianza
Tensin, sensacin de No plantea su punto de sencia de proble- por parte de sus
culpa por no impli- vista, no argumenta sus mas. padres.
carse. decisiones. Ms incompren-
Se desentiende de pro- sin.
blemas. Relacin distante
Se va de copas. con ellos.

Llamada de Tensin. Bebe. Tranquilidad. Cada vez ms des-


atencin de Preocupacin. Juega a las tragaperras. Sensacin de segu- confianza por par-
su jefe por Temor a las represa- Oculta informacin. ridad, de contro- te del jefe, compa-
llevar a cabo lias. No acude a las llamadas lar la situacin, de eros y clientes.
negocios per- Miedo a que se com- de su jefe. tener razn. Menos concentra-
sonales con pliquen las cosas. Dice que tiene todo bajo Sensacin de nor- cin en el trabajo y
clientes de la Desconfianza en los control. malidad, de ac- ms errores.
empresa. clientes y compaeros. Se muestra ofendido tuar dentro de lo Apertura de un ex-
Sensacin de injusti- frente a acusaciones. permitido. pediente, suspen-
cia. No le da importancia al sin del trabajo,
Culpa. asunto. traslado de oficina,
Responsabiliza a los y finalmente des-
clientes. pido.
Se defiende sacando a la
luz circunstancias simi-
lares en sus compaeros.
Se excusa aludiendo
problemas personales.

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136 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

mas, terminaban aumentando su angustia, pena, Si bien en la tabla 6.2 se presentan los com-
tensin y sentimientos de culpa, y as las estrate- ponentes trabajados en las sesiones, a continua-
gias de evitacin volvan a ser el centro de la ope- cin se desarrollar el componente de clarificacin
racin de Ernesto. De esta forma el patrn de de valores, por considerarse el ms relevante en el
evitacin se perpetuaba y se haba generalizado. presente estudio de caso.
Por otra parte, estos comportamientos funciona- El trabajo en esclarecimiento en valores fue el
ban, ya que obtena resultados inmediatos, con lo eje fundamental del tratamiento y el contexto a
que se reforzaban por la sensacin de tener razn partir del cual se realizaron las dems interven-
al hacer lo que haca, puesto que, efectivamente, ciones. El esclarecimiento en valores curs en pa-
consegua tranquilidad, se senta seguro, de buen ralelo y desde el inicio con la delimitacin del
humor y adems, al menos transitoriamente con- problema, con la confrontacin directa con las
segua aliviar las tensiones; sin embargo, su situa- ganancias y prdidas que la estrategia de evita-
cin vital era crtica: estaba atravesando un pro- cin le estaba reportando y su resultado fue un
ceso de separacin, con la posibilidad de perder potente estado de desesperanza creativa que pre-
su hogar y su trabajo y sufriendo mltiples pre- cipit, rpidamente, numerosos cambios en el
siones familiares. En este circuito la bebida y el cliente. A continuacin se ejemplifican las inter-
juego compulsivo haban quedado reforzados por venciones claves de esta fase del tratamiento:
contingencias funcionalmente equivalentes a las
que mantenan la totalidad de la clase evitativa. T*: Entonces, si el esquema es correcto Ernesto (en
Eran, pues un ejemplo ms de comportamientos referencia a la tabla 6.1, esquema del anlisis
de evitacin que alimentaban los conflictos y el funcional) parece ser que la mayor parte del
cmulo de problemas irresueltos (por ejemplo, tiempo, cuando tienes preocupaciones haces
descontrol en las conversaciones con su esposa, cosas para no tenerlas.
ms errores laborales, tardanzas en el trabajo, ol- E*: S, irme al bar, rerme, pasar de mi mujer, no
vidos frecuentes, etc.) a la par que se ampliaba el hacer caso de mi padre... es eso, pasar, hacer
malestar (culpa por sus actuaciones desajustadas, como si nada ocurriese.
autorreproches, ms ansiedad por la errores en las T: Tambin me dices que cuando te ves mal, intentas
tareas, etc.). no pensar.
E: El juego me entretiene, cada vez que estoy un
poco tenso, me bajo al bar, el beber me distrae,
hablas tonteras con la gente y cuando vuelves
6.4. TRATAMIENTO
a casa, ni te enteras, ya ha pasado la tormenta...
T: Es curioso, Ernesto, hay algo que me llama la
El tratamiento completo se describe en la tabla
atencin sobre esto que hemos venido dibujan-
6.2, en la que se indican los componentes trabaja- do aqu, y es que fjate, toda una vida buscan-
dos y los mtodos empleados por sesin. do no estar mal, huyendo de la tensin, de los
Se llevaron a cabo dos sesiones de evaluacin problemas, una vida dedicado a ello y el re-
y anlisis del problema, 15 sesiones con una fre- sultado?
cuencia semanal, y cuatro sesiones de seguimien- E: Muy mal.
to, a los tres, a los seis, a los 12 y a los 18 meses. T: Ms hundido, ms triste, ms apenado... Porque
Las medidas fundamentales que se tomaron fue- has procurado no estar mal?, verdad? Has
ron medidas de autoinforme recogidas a partir de trabajado en ello es as?
un registro semanal con funciones teraputicas y E: Nunca he querido tener malos rollos.
de evaluacin (vase registro de malestar y accio- T: Y lo consigues, en el bar, con los amigos, hay
nes valiosas, Wilson y Luciano, 2002). buen rollo?

* T: Terapeuta; E: Ernesto.

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 137

TABLA 6.2
Componentes introducidos y mtodos empleados (para una descripcin completa de los mtodos
consltense los manuales originales en ingls y espaol, respectivamente, Hayes, Strosahl y Wilson,
1999 y Wilson y Luciano, 2002)
Sesin Componentes teraputicos Mtodos, ejercicios, metforas, ejemplos

1-2 Evaluacin del problema. Elaboracin del esquema de anlisis funcional.


Anlisis funcional. Metfora del hombre en el hoyo.
Desesperanza creativa. Ejemplo de la varita mgica.
Presentacin de la terapia. Metfora del odontlogo.
3-6 Desesperanza creativa. Metfora del viaje.
Esclarecimiento de valores. Ejemplos si no quieres tenerlo... lo tienes.
El problema del control. Metfora de la charca.
Las dos caras de la moneda.
Metfora de cultivar el jardn.
Esclarecimiento formal de valores (direccin, metas, acciones y ba-
rreras).
7-9 Entrenamiento en habili- Role playing.
dades de interaccin y re- Ejercicios: diferentes finales para una misma situacin.
solucin de problemas Mltiples situaciones que pueden llevar al mismo final.
prcticos. Opiniones de la familia, la esposa, compaeros de trabajo, jefes...
10-13 Defusin y diferenciacin Metfora de la brjula.
de las dimensiones del yo. Metfora del conductor del autobs y los pasajeros.
Prevencin de recadas. Quin manda?, quin conduce el coche y decide la direccin del
viaje?
Ejercicios de exposicin y defusin de e.p. vividos con dolor (sepa-
racin, problemas laborales).
Exposicin a posibles situaciones de riesgo.
Ejercicios de exposicin a situaciones dolorosas del pasado (conse-
cuencias de la bebida) y a posibles recadas en el futuro (exposicin
a las ganas).
14-15 Prevencin de recadas. Diferenciacin: ser vctima ser responsable.
Metfora de bienvenidos todos a la fiesta de tu vida.
1-4 Seguimientos. Evaluacin funcional.
Recordatorio.

E: Ya, pero fjate (sealando la columna de las con- T: Sera eso no buscar problemas, esquivar de al-
secuencias a largo plazo). guna forma las tensiones?
T: Por ejemplo, con tu esposa, con los reproches E: S, no te lo tomas en serio, claro hasta que te ves
que te viene haciendo hace aos t que has de golpe que tienes todos los problemas que
hecho? venas esquivando encima, ests en un pozo...
E: Pues eso, pasar de ella, hacerle un chiste, no y es profundo (rompe a llorar).
darle importancia, justificarme y decirle que yo T: Y t cavando y cavando dentro del pozo?(Hacien-
controlo, que no tiene idea, hacerme el listo... do referencia a la metfora del hombre enelhoyo).

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E: Cmo cavando? no valgo nada, siempre he hecho todo mal, nun-


T: Cuando te notas tenso, preocupado, con proble- ca me he centrado como dice mi padre, siempre
mas en el trabajo sera eso como caerte en un con las tonteras, he sido un irresponsable.
pequeo pozo? T: Decir eso sera como cavar o ayudara a salir
E: S, tropiezos que vas dando. del pozo?
T: Y qu has hecho para afrontar esa pequea E: No s...
cada? Cmo has intentado resolverlo? T: Imagina una persona en un pozo, sentado all, en
E: Beber, hacerme el loco, no pensar en ello... el fondo, repitindose a s mismo que no va a ser
T: Eso te ha llevado a salir del pozo o sera como capaz, que era verdad lo que deca el resto sobre
cavar y hacerlo ms grande? su incapacidad para salir de los pozos, llorando,
E: No lo haba pensado as (comenta extraado) apenado, culpndose, se sale as del pozo?
T: Qu te dice tu experiencia al respecto? Un pe- E: Pero es que no s qu hacer, llevo das sin hacer
queo pozo como puede ser una tensin laboral, nada, solamente estoy desesperado, necesito
una dificultad familiar ahora cmo est? ayuda para hacer algo y salir!
E: Sin resolverlo y encima otro problema agregado, T: Vale. Veamos lo que tenemos hasta ahora y es
el alcohol y todo se ha venido abajo, est enor- que haciendo lo que haces obtienes lo que
me, sin fondo y siguen saliendo cosas, qu voy quieres? Afrontando de la manera que vienes
a hacer! hacindolo consigues la vida que deseas?
T: Veamos ms ejemplos. Cmo ha sido cuando E: No, claro.
has tenido conflictos con la empresa familiar, con T: Y cmo te gustara que fuese tu vida?
tus padres? E: Que nada de esto hubiese ocurrido, despertarme
E: Pues en lugar de hacerle caso a mi padre, a sus y que todo hubiese sido un sueo y que desapa-
recomendaciones, hacer lo que tengo que hacer reciese el desastre.
con el negocio, me he peleado con l, he pues- T: Tener la varita mgica y que todo esto desaparez-
to excusas, he procurado que no me coma la ca... Te suena?
cabeza... O peor, hago lo que me dice y no s, E: Ya.
yo tengo otro criterio y me gustara manejar el T: T ya conoces muchas varitas mgicas: tenemos
negocio de otra forma, pero para no tener pro- la varita mgica de la bebida, la varita mgica
blemas... al final no tomo decisiones, sigo fun- del juego, la varita de los chistes... parece como
cionando como el nio irresponsable. si todo desapareciese, verdad?, cmo te va
T: Est el pozo igual, ms pequeo o ms grande? siguiendo esa frmula?
E: Cada vez peor, yo ms frustrado con el trabajo, E: Ya, es lo que siempre hago. No, no me lleva a
con ms problemas con mi padre... ningn sitio.
T: Y cuando ves que esto est peor. Qu haces T: Eso sera cavar o salir del pozo?
Ernesto? E: ...
E: Irme de casa, no hablar con l, pasarme por el
bar a ver a los colegas.
T: Y qu tal te va?
Finalizada la primera sesin el cliente estable-
E: Bien, claro, me lo paso bien... ci un compromiso de no beber y no ir a jugar a
T: Y despus?, cuando todo pasa, fjate, pasan las las mquinas a partir de aquel momento para po-
preocupaciones, las risas, la resaca... y el pro- der centrarse en qu cosas podra hacer para salir
blema se ha resuelto?... el pozo est ms gran- del pozo, como equivalente a reconstruir su vida
de o ms chico? y nutrir todas aquellas cosas que valoraba y que
E: Me siento menos capaz de salir, ms hondo... vea que se estaban desmoronando. Se le invit a
T: Y tu insatisfaccin, verdad?... esa sensacin de que durante la semana registrara situaciones de
no lograr, de no alcanzar cosas que quieres. malestar (en su caso, la tristeza, la tensin, los
E: Mi vida es un desastre! (en actitud abatida, llo- pensamientos negativos sobre s mismo, las ganas
rando) Si es que, lo ves, tiene razn mi mujer, de beber, de relajarse con las mquinas, etc.) y lo

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que haca frente a ello; con el objetivo de que co- que la presiono... No quiero presionarla pero no
menzara a discriminar su propio funcionamiento s qu hacer, si mejor me voy... pero igual estn
y hacerlo sensible a su experiencia, diferenciando todo el tiempo llenndole la cabeza... Tal vez si
cundo cavaba y agrandaba el pozo y cundo no. me ve mejor, que estoy controlndome y que
En las siguientes sesiones, despus de repasar empiezo a hacer las cosas bien... Pero me da
los registros, de establecer el contexto para la te- miedo, quiz es mejor que me vaya a vivir solo...
rapia y de consensuar una serie de objetivos co- Pero y si solo me vuelvo a descontrolar?... Con
munes entre cliente y terapeuta dirigidos a salir mis padres es demasiada presin, tienen prisa
porque todo esto se resuelva, estn intranquilos
del pozo, y, dada la urgencia de decidir cuestiones
y no se fan de m... Mi madre dice que no tengo
vitales respecto de su separacin, se continu tra-
que dejar la casa y que si la dejo me vaya a vivir
bajando con el esclarecimiento de valores, trabajo con ellos, mis amigos me aconsejan que me
que se llev paralelamente con la desesperanza vaya... Qu hago? Estoy perdido!
creativa, haciendo referencia al problema del con- T: Imagnate la siguiente situacin: una persona que
trol e introduciendo elementos de defusin que lleva un tiempo viajando en la carretera, que se
permitiran al cliente moverse y actuar fiel a sus dirige supongamos hacia el norte, all es donde
compromisos en presencia de un gran malestar y quiere estar, l es quien conduce su coche, na-
de situaciones complicadas. El trabajo centrado die ms puede hacerlo por l. Imagina que de
en los compromisos con acciones en direccin se vez en cuando la persona se encuentra escollos,
extendi a lo largo de varias sesiones (1-6) ya que caminos cortados, la polica haciendo controles,
Ernesto fue transitando por un proceso espinoso carreteras en obras, atascos y apenas se en-
en el que tuvo que afrontar cambios y tomar de- cuentra un obstculo, esto no le gusta, le des-
cisiones complejas para l. Si bien en estas sesio- agrada y se desva, cambia de direccin. En los
nes no se incorporaban nuevos componentes te- bares de carretera le han recomendado tomar
raputicos, se llev a cabo un entrenamiento en atajos, se ha metido campo a travs para acortar
discriminacin de lo que quera, de lo que se po- distancias, para ir ms rpido, para no toparse
da y no se poda cambiar, de las opciones presen- con problemas, se ha dejado llevar por caminos
tes, de las consecuencias implicadas y de las ba- rectos, caminos sin altibajos, sin demasiadas
rreras psicolgicas presentes. Este entrenamiento curvas, ni dificultades, se ha dejado llevar por un
se realiz a travs de diferentes ejemplos que cu- paisaje agradable... Sin embargo, de vez en
cuando ve alguna seal, indicaciones como
bran aspectos de su vida afectados y que reves-
Bienvenido al Sur, atisba que los paisajes no
tan importancia para l y se vertebr a travs de
son propios del norte, indicaciones que marcan
la metfora de la hoja de ruta, la que se retom que no va hacia el norte y claro, frente a esas
en reiteradas sesiones y se fue completando con seales la persona comienza a dudar, a preocu-
ejercicios experienciales (por ejemplo el ejercicio parse; pero rpidamente enciende la radio del
de escribir el epitafio, ejercicio del funeral,etc.) coche, pone msica, se entretiene y sigue por
y con el esclarecimiento ms formal de valores. A ah... Y as lleva tiempo conduciendo, hasta que
continuacin se ilustra el uso de la metfora de la un buen da, se detiene y se da cuenta que ha
hoja de ruta, una interaccin que fue clave para llegado al extremo sur del pas, que ha equivo-
definir direcciones valiosas, metas y acciones con- cado el camino, que viene conduciendo sin rum-
cretas. bo casi durante todo el trayecto, que ni siquiera
sabe cmo salir de all, que desconoce comple-
E: Ahora mi esposa est confundida, dice que quie- tamente las autovas de la zona, no sabe siquie-
re quedarse ella en casa y que yo me vaya, no ra a qu ciudad ha llegado y est completamen-
s qu hacer, ella est mal influenciada, su fa- te perdido, abrumado, preguntndose cmo
milia no quiere que me vea. Yo le he propuesto llegu yo aqu! Qu tendra que hacer esa per-
que lo intentemos por un tiempo juntos, pero dice sona en esa situacin?

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140 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

E: Pues tendra que dar la vuelta, retomar el camino, T: Podemos dejar esa sensacin al lado y con esa
preguntar cmo hacerlo. sensacin que ests teniendo en este momento
T: Lleva tiempo preguntando, ha recibido miles de avanzar y definir aqu y ahora una direccin ge-
consejos, de su familia, de la gente que se ha neral.
encontrado por ah, y sin embargo ha llegado E: Vamos a definirla.
donde est. T: Vale, dime en relacin con esta situacin con tu
E: Es que todo el mundo opina, claro, est en el otro esposa que hoy te preocupa, cul es el norte
extremo. qu tipo de esposo quieres ser?, hacia dnde
T: Es el dueo del coche y slo l puede decidir quieres ir en tu vida de pareja?
hacia dnde dirigirse. Qu valdra en esta si- E: Bueno, supongo que quiero ser un buen hombre
tuacin, si est perdido? para ella.
E: Preguntar a otros no ha valido... T: Sabes lo que sera un buen hombre para ella?
T: Dejarse llevar por los paisajes bonitos... E: Qu va! Haga lo que haga ella lo interpreta mal.
E: No, tampoco... pues habra que coger un mapa, T: Imagnate a Ernesto como pareja ideal, para ti,
hacer una hoja de ruta. no para ella, cmo te gustara verte actuando
T: Eso es! Cuando uno est perdido tiene que con ella?
elaborar una hoja de ruta. Cuando elaboras E: Pues ser un buen hombre, escuchar lo que nece-
una qu es lo primero que tienes que tener sita, entenderla, eso es lo que me viene recrimi-
claro? nando y no he hecho nunca.
E: Hacia dnde vas? T: Al servicio de qu estara escucharla, qu con-
T: Exacto, la direccin ltima, en este caso es: seguiras si la escuchas?
E: Ir al norte. E: Entenderla, comprendernos ms.
T: Hacia el norte, eso es. Luego, ya tienes la direc- T: Bien y para qu quieres entenderla y conseguir
cin general y qu es importante ir definiendo, una compresin mutua?
que te permite saber si vas en direccin o no? E: Pues podra estar ms cerca de ella.
E: Bueno, vas viendo los sitios por los que debes T: Y estar ms cerca de ella te permitira...
pasar, las ciudades que tienes que tocar en el E: Ufff, pues, ser un buen compaero, darle cario,
recorrido. quererla bien, saber cuidarla, darle confianza...
T: Entonces tiene que tener clara esa direccin glo- T: Vale, entonces tenemos como direccin general,
bal y adems ir planteando pequeas metas, fjate, el norte, es ser un buen compaero s?
esta regin, atravesar tal pueblo, etc. Bien, y Bien. Avanzar en esta direccin pasara por estar
cmo sabes si va bien? ms cerca de ella. Para ello tocara pasar por
E: Pues mirando las seales del camino y compro- comprenderse ms, escucharse, atender a sus
bando la ruta con el mapa. necesidades Te estoy entendiendo? (mientras
T: Efectivamente. De manera que te propongo que tanto la terapeuta va haciendo el esquema de la
elaboremos esa hoja de ruta, tu propio mapa, tabla 6.3, hoja de ruta).
que te sirva de gua para orientar tus pasos, para E: S, claro.
comprobar si por donde vas efectivamente te lle- T: Qu podras hacer hoy mismo, ya, cuando sal-
va hacia el sitio que quieres ir. gas de aqu para ir en esa direccin?
E: Pero es que no estoy seguro de qu hacer, hacia E: Pues tal vez preguntarle abiertamente qu quiere
dnde ir! que haga, si irme o si quiere que me quede.
T: ste es el primer escollo, la sensacin de no sa- T: Qu otras acciones tocaran, que ms tendras que
ber qu hacer. En otras ocasiones qu has he- hacer cada da para avanzar en esa direccin?
cho con esa sensacin? E: Hacer lo que ella me diga, lo que pasa es que
E: Pues tomar atajos, preguntar, ir hacia lo ms fcil. despus lo primero que dice es que yo me he
T: Tomar un atajo, quedarte ah parado, esquivarla? ido, que la he abandonado y al final nunca s lo
Cmo te ha ido? que quiere.
E: Un desastre. T: Y qu querras hacer t?

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 141

TABLA 6.3
Hoja de ruta: direcciones globales, metas, acciones y barreras para la accin valiosa
reas y direcciones globales Metas Acciones concretas Barreras
Pareja
Ser un buen hombre, Intentar volver con ella. Llamarla por telfono. Sensacin de falta de
quererla. Recuperar su confianza. Expresar lo que siento. credibilidad por su
Ser comprensible. Darle tranquilidad. Escuchar lo que piensa. parte, sentir que ella
Ser responsable. Comprometerme con mos- Pedir perdn. est siendo injusta
Ser honesto. trarle cambios. Acudir en cuanto me llama. con l.
Ser ms comunicativo. Responder a sus demandas, indi- Rabia, impotencia, can-
caciones, silencio, no verle, irse sancio, pena, senti-
de casa. miento de incapaci-
No beber. dad.
No jugar.
Trabajo empresa
Ser responsable. Hacerme cargo de las conse- Pedir orientacin a los sindicatos. Preocupacin.
Ser un trabajador de cuencia de mis actos. Hablar con mi jefe. Temor a las represalias.
confianza, implicado con Procurar resolver la situacin Pedir entrevista con RRHH. Sentimiento de culpa,
el trabajo. en la empresa y mantener el Hacer diariamente las cosas bien: tensin, inseguridad.
trabajo. puntualidad, objetivos diarios, Rabia.
relaciones con los compaeros. Malestar por sentirse
No beber. juzgado.
No jugar.
Empresa familiar
Ser responsable. Implicarme activamente en el Pedirle ayuda y consejo a mi padre. Cansancio.
Implicarme. trabajo con mi padre. Escuchar sus opiniones, respetarle Falta de ganas.
Generar confianza en mi Garantizar un futuro laboral y comentar las mas. Tristeza.
padre. en caso de problemas con Ir sistemticamente a supervisar el Incomodidad en la rela-
la empresa. trabajo de las tierras (4 veces en cin con el padre.
Hacerme cargo de que la pro- semana mnimo). Falta de paciencia.
duccin actual llegue a Preparar la tierra, plantar, regar. Inseguridad.
buen trmino. Actualizar cuestionesdedocumen- Rabia ante la falta de
Garantizar las ventas. tacin y trmites pendientes. confianza de su fami-
Comenzar a hacerme cargo de No beber. lia.
ms aspectos del trabajo. No jugar.
Familia
Ser un buen hijo. Tener paciencia, una relacin Contestar bien a mi madre. Falta de ganas.
Ser un buen hermano. ms cercana con ellos, ms Conversar de la situacin con su Pena, tristeza, abatimien-
Compaero, Carioso. comunicativa, ser sincero, padre. to, cansancio, dolor.
Confiable, que cuenten expresar mi punto de vista. No protestar, ser amable, mante- Tensin.
conmigo. Tener una relacin ms cerca- ner el buen humor y la seriedad Culpa por hacerles su-
na con mis hermanas. cuando sea necesario. frir, por hacerles sen-
Ajustarme a las normas de mi casa tirse mal, por preocu-
paterna. par a su madre.
Colaborar en las actividades de la Vergenza por su falta
casa. de responsabilidad.
Llamar a mis hermanas semanal-
mente y quedar con ellas.

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142 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

E: A m me gustara quedarme cerca de ella, en el resultado. Aun siendo sincero con ella garan-
casa. tizas que te crea?
T: Se lo has dicho? E: No s, igual si me ve hacerlo bien.
E: Es que no quiero presionarla porque al final ter- T: Tienes garantas de ello?
minamos discutiendo. E: No, ya te digo que le he mentido mucho y no s
T: No decir lo que t quieres va en direccin a es- si puedo recobrar su confianza.
tar ms cerca de ella, a facilitar la mutua com- T: Estaras dispuesto a implicarte en un proceso,
prensin? en un trayecto aun cuando no haya ninguna ga-
E: No. ranta de resultado? Porque dime depende slo
T: Guardarte lo que piensas va en direccin de de ti el hecho de que la relacin mejore, ms
generar confianza? concretamente de que tu esposa te perdone y
E: No. vuelva contigo?
T: Entonces cambias t direccin al primer escollo E: No, que va. Adems se ha metido mucha gente
que te encuentras? ya.
E: No, no quiero ms de eso. T: Depende de ti el actuar para ser un buen hombre
T: Qu podras hacer entonces para avanzar hacia con ella, lo que t entiendas como buen hombre
el norte? y el implicarte al mximo en este proceso?
E: Podra decirle que a mi me gustara quedarme, E: Eso es ms factible.
pero que si lo que ella quiere es que me vaya, T: Por ello es esencial tu hoja de ruta, para que no
lo voy a hacer, porque quiero que est bien. pierdas la direccin que t has elegido, ms all
T: Eso a qu te suena?, te suena a ir en direccin de lo que opinen los otros y ms all de los re-
o a perderte? sultados que puedas obtener.
E: En direccin. Pero es que siempre me mal inter- E: ...
preta y luego me dice que yo intento manipular-
la. Entonces me pierdo, es lo que quiero hacer, A partir de la equivalencia entre moverse con
pero luego ella lo cambia y siempre termino sien- una hoja de ruta y moverse guiado por sus valores
do el malo de la pelcula. se continu trabajando en la definicin de las di-
T: Y t cuando ella te dice eso qu sientes? recciones valiosas, metas y acciones concretas
E: Confundido, que igual tiene razn, que lo estoy por hacer de cara a replantearse y afrontar las
haciendo para manipularla, que soy una mala mltiples facetas valiosas de su vida. Este traba-
persona. jo dio como resultado el esquema (tabla 6.3) que
T: Otro escollo (el terapeuta va anotando los escollos sirvi como el rasero a partir del cual, y en cada
como las barreras a la accin valiosa) la sensa- sesin, Ernesto comenz a tomar decisiones y a
cin de ser una mala persona, el pensamiento
valorar la satisfaccin con su propio comporta-
de que lo ests haciendo mal... Te quedas ah
miento.
parado frente al escollo?
El trabajo en clarificacin de valores fue acom-
E: No.
T: Puedes controlar lo que ella piensa?
paado del entrenamiento en la superacin de
E: Ella siempre piensa mal de m, claro a estas al- barreras psicolgicas que facilitara el uso flexible
turas con todo lo que ha pasado. de algunas habilidades sociales que, si bien for-
T: Lo controlas o no? Y en general, controlas lo maban parte del repertorio de Ernesto, las barre-
que piensa la gente? ras cognitivas y emocionales interferan en su
E: No. puesta en prctica ajustada. Se emplearon mlti-
T: Controlas tu direccin, tus pasos, si avanzas, si ples intervenciones funcionalmente equivalentes:
te detienes, si giras el volante? role playing, ejercicios como la bsqueda de dife-
E: Eso s, si no me dejo llevar, claro que s. rentes posibilidades de accin frente a una misma
T: De forma que se trata de trabajar por tener la situacin, el anlisis de posibles consecuencias a
relacin que quieres tener, lo que no garantiza partir de una misma actuacin, cambio de roles

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 143

para promover la flexibilidad de ponerse en el lu- llevado por trayectorias por las que no quera tran-
gar de otros o preguntas que le ayudaban a dis- sitar; de lo que se desprenda que si elega avanzar
criminar la direccin de sus acciones como eso en trayectorias de valor personal, indefectible-
te acerca o te aleja de lo que quieres? (vase en mente se encontrara con el dolor y la angustia.
Wilson y Luciano, 2002). En definitiva, gracias a As mediante mltiples metforas (la metfora del
un entrenamiento con mltiples ejemplos se fue odontlogo, las dos caras de la moneda o la
moldeando un repertorio social ms ajustado a metfora de cruzar la charca, en Wilson y Lu-
las inciertas condiciones que atravesaba (por ciano, 2002) se ejemplific esta cuestin. Si bien
ejemplo, en el caso de sus relaciones laborales) y al principio y a lo largo del tratamiento el dolor
que requeran de un tipo de actuacin flexible y el malestar fueron sumamente elevados, ste fue
(por ejemplo, ser extremadamente amable ante la perdiendo sus funciones discriminativas para la
injusticia, guardar silencio aun teniendo razones, evitacin y comenz a formar parte de la vida
hablar an con inseguridad y dudas, pedir cosas elegida. As pues el dolor, el malestar se fue trans-
a gente de la que no deseaba depender, etc.) que formando en un semforo en verde (siguiendo
anteriormente haban estado bajo el control de la con la metfora del viaje y la hoja de ruta), una
emocin, las razones y otros eventos privados. La clara indicacin de que cuando algo dola signifi-
bsqueda de una brjula (en referencia a la met- caba que era importante y por tanto tocaba plan-
fora de la brjula) que guiara sus actuaciones co- tearse hacia dnde quiero ir en esta situacin?, si
tidianas mediante el entrenamiento en contactar quiero llegar all, cul es el siguiente paso?, qu
con el aqu y ahora y con su experiencia le ayu- me pide la vida en este preciso momento? Esta re-
daban a discriminar comportamientos al servicio contextualizacin facilit que Ernesto comenzara
del control del malestar y comportamientos al a vivir ms plenamente su dolor, a estar ms en
servicio de sus valores. contacto con sus sentimientos y pensamientos, su
Ernesto comenz a reconducir su vida y a temor, su decepcin. En la siguiente intervencin
mantener una direccin estable en funcin de cri- se muestra un ejemplo de cmo se propici tal
terios que, progresivamente, fue definiendo l contexto relacional:
mismo, aun cuando las contingencias actuales y,
durante bastante tiempo, se restringieron a con- E: Es que todos son obstculos, ya no doy ms, esto
tingencias de castigo provenientes de su entorno se me est haciendo demasiado pesado, siento
ms cercano. As, se fueron sucediendo, uno tras que no puedo con ello. Ahora sale lo del trabajo
otro, conflictos, prdidas y cambios cargados de en la empresa t te crees que es el momento?...
dolor, tristeza, frustracin y culpa: tuvo que dejar Llegan los palos desde todos los frentes ...
su hogar, recibir la demanda de divorcio, volver T: Por qu ests trabajando en esa empresa?
Cuntame cmo fue que entraste all.
al hogar paterno, ser suspendido laboralmente,
E: Es un buen trabajo, como nunca termin la carre-
que le trasladaran de oficina a otra ciudad, alqui-
ra, alguien me contact y poco a poco fui ascen-
lar un apartamento compartiendo piso con un
diendo y siempre me ha gustado pero ahora veo
desconocido, ser finalmente despedido del trabajo que me estn dando la espalda, con los aos
y limitar su actividad laboral a la empresa familiar. que llevo all (apesadumbradamente).
La aceptacin del gran malestar que Ernesto es- T: Qu te aporta ese trabajo?
taba viviendo se foment fundamentalmente desde E: Me gusta estar con la gente, negociar productos,
el trabajo con valores, promoviendo la recontex- buscar soluciones, lo hago bien, sabes, he con-
tualizacin del dolor en un marco de coordinacin seguido el reconocimiento de mis compaeros,
con las cosas que l valoraba y que haba definido de mis jefes y clientes, pero ahora... se han ol-
como su nueva brjula. La experiencia de Ernes- vidado parece... no les importa y me quieren
to le haca evidente que justamente los intentos por echar, no se fan de m (suspira).
no contactar con el malestar y el dolor le haban T: Con qu lo relacionas?

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144 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

E: Ya s que lo he hecho mal, slo quiero otra opor- E: Comerme la rabia, ser amable con el jefe, pedir-
tunidad. le una cita y explicarle la situacin.
T: Por qu sera importante que te diesen una nue- T: Vale, eso sera parte de pagar una cuota, estaras
va oportunidad? dispuesto a invertir ms todava en el peaje si
E: Porque, ya sabes, quiero hacer bien las cosas ese fuese el camino por el que quieres avanzar?
esta vez y quiero seguir ah... E: S.
T: Qu podras hacer para que te den una nueva T: Vale, te invito a que hagamos un ejercicio en el
oportunidad? que te veas hablando con tu jefe mientras llevas
E: Bah! Es que creo que los voy a mandar... me da contigo tu rabia. Estaras dispuesto a dejar tu
igual, me da una rabia que sean tan chulos, me rabia ah a tu lado, hacerte amiga de ella siem-
tienen harto y no me merezco que me traten as, pre que te ayude, que forme parte, que vaya
igual me pido una baja. junto con seguir adelante?
T: Pedirte una baja ira en direccin a que te den E:...
una nueva oportunidad?
E: Uff, no (con lgrimas en los ojos). Las sesiones de 7 a 9 estuvieron dirigidas a
T: En qu direccin ira el pedirte una baja? trabajar especialmente con situaciones problem-
E: En la de siempre... recular frente a los escollos. ticas concretas, como la que se muesta en el di-
T: Mira tu hoja de ruta, Ernesto, y dime hacia dnde logo anterior, que conllevaban reacciones carga-
quieres ir, ests en todo tu derecho de elegir das de dolor y malestar y ligadas a su vida de
pedirle una baja, ahora dime si ese es el sitio al pareja, familiar y laboral. En dichas interacciones
que quieres llegar, el paisaje que quieres encon- la terapeuta entrenaba la toma de perspectiva de
trarte de aqu a unos meses de viaje... dichas reacciones fomentando la experiencia del
E: No, pero es que no doy ms. yo como contexto, como observador de dichas
T: Imagina que un individuo va conduciendo por el reacciones ante tales circunstancias, las que se re-
camino que quiere ir, tiene su hoja de ruta clara, contextualizaban como oportunidades vitales
pero el camino est lleno de escollos. Se encuen- para mirar los pensamientos y sentimientos, mi-
tra con uno, con otro, est aprendiendo a supe- rar la hoja de ruta, coger firmemente el volante y
rarlos, uno a uno, pero en un momento se en- avanzar decidiendo libremente sus acciones. En-
cuentra con un peaje, un peaje carsimo. No le tre las sesiones 10 a 13 se llevaron a cabo princi-
dejan pasar si no paga y para conseguir juntar el palmente ejercicios experienciales relacionados
dinero tiene que trabajar por ello. Y est agotado,
con situaciones del pasado llenas de culpa e im-
cansado, mirando como el resto de la gente pasa
potencia (por ejemplo, interacciones habidas con
fcilmente, y l no, l tiene que esforzarse y est
su pareja y en las que l haba descuidado la re-
all intentndolo. Imagnalo qu puede recomen-
darle su cabeza en una situacin as?
lacin por estar intoxicado) y posibles situaciones
E: Pues eso, que no puede ms, que ya est harto, de futuro donde el miedo, la vergenza y la ten-
que lo deje, que no merece la pena, que es de- sin eran las reacciones principales (por ejemplo,
masiado... una reunin con su jefe en la que le abriran el
T: Entonces, pongamos que seguir adelante, cruzar expediente). Asimismo, se intervena y trabajaba
el peaje, implica pagar con el dolor, la tristeza, el directamente con comportamientos clnicos en
cansancio... O puedes no pagar el peaje, pero sesin (en el sentido de Psicoterapia Analtica
sabes que te quedas sin pasar, sin avanzar, es Funcional, FAP, Kohlenberg y Tsai, 1991, Lucia-
decir, la otra opcin es relajarte, elegir la tranqui- no, 1999). En el contexto teraputico se facilitaba,
lidad, sentirte ms fuerte que ellos y quedarte del mediante la manipulacin de las claves oportu-
otro lado sin pagar y sin avanzar. Qu eliges? nas, la activacin de las funciones aversivas (te-
E: Pagar el peaje y seguir adelante. mor, tristeza, recuerdos, incertidumbre, tensin,
T: Vale, dime una accin que supusiese pagar una vergenza, etc.) lo que daba lugar a la ocurrencia
cuota del peaje y seguir adelante. de comportamientos de evitacin por parte del

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La importancia de la clarificacin de valores en problemas de control de impulsos / 145

cliente (hacer chistes, cambiar de temas, quitar malestar y grado de satisfaccin con acciones en
importancia a las cuestiones, etctera), as la te- direccin a sus valores. Ambas variables fueron
rapeuta orientaba sus intervenciones a alterar valoradas por el cliente de cero a diez. En este
funcionalmente la clase evitativa. As pues la caso el malestar qued definido como sentimien-
equivalencia funcional entre ambos entornos, la tos de culpa, incertidumbre, tristeza, sentimientos
vida del cliente y el contexto teraputico, facilit de arrepentimiento, tensin, rabia, sensacin de
el entrenamiento en hacer hueco, aceptar el dolor impotencia, sensacin de decepcin, etctera, y el
y el malestar por el sentido que ello supona grado de satisfaccin con acciones en direccin a
(vanse equivalencias entre ACT y FAP en Lucia- sus valores se defini como el grado en que Er-
no, 1999). nesto experimentaba avances concretos y traduci-
Finalmente, las sesiones 14-15 se destinaron dos en comportamientos diarios en direccin sa-
especficamente a la prevencin de recadas, a la tisfactoria para l y afines a las facetas vitales con
discriminacin de posibles situaciones difciles y las que l eligi trabajar (vase hoja de ruta). Las
el refuerzo de estrategias aprendidas y su aplica- flechas en la figura indican situaciones altamente
cin en tales situaciones. estresantes que Ernesto hubo de afrontar, eleccio-
nes claves que tuvo que hacer, cambios, etctera.
Como se observa, aunque los niveles de malestar
6.5. RESULTADOS se mantienen considerablemente elevados a lo lar-
go de todo el tratamiento, Ernesto reporta un
La figura 6.1 muestra el informe de Ernesto progresivo aumento en la satisfaccin con los pa-
extrado de los registros diarios durante la evalua- sos que elige dar.
cin, el tratamiento y los seguimientos a los tres, Asimismo durante todo este tiempo el cliente
seis, 12 y 18 meses relativo a las variables nivel de inform haberse mantenido sin beber alcohol y

10 Nivel
de malestar
9
8
Autoinforme

7
6 Nivel de satisfaccin
5 con comportamientos hacia valores
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4
Anlisis Tratamiento Seguimientos
funcional

Figura 6.1. Informe de niveles de malestar y nivel de satisfaccin con comportamientos hacia valores durante la evaluacin,
el tratamiento y los seguimientos. Las flechas indican momentos crticos en la vida del cliente.

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146 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

sin jugar a las tragaperras, aun cuando sola fre- Wilson et al., 2004; Wilson y Luciano, 2002) en el
cuentar los sitios y las personas con las que sola tratamiento de las adicciones o del comportamien-
desarrollar dichas actividades. to impulsivo, el objetivo central en ACT es ayudar
Luego del ltimo seguimiento al ao y medio a los clientes a establecer contacto con sus dificul-
despus del tratamiento, se mantuvieron contac- tades y trabajar en la construccin de una vida con
tos telefnicos (dos aos y medio despus del ini- sentido personal. Aqu, dejar de consumir una
cio del tratamiento) con el cliente quien inform droga, estar con ganas de hacer algo y no hacerlo,
que segua sin beber, sin jugar a las tragaperras y no es un valor ni una meta en s misma, sino que
afrontando lo que la vida le iba presentando. Se es una accin posible cada da respecto de la cual
haba divorciado, le haban echado de la empresa, hay que buscar qu puertas abre, para qu se
se haba hecho cargo completamente del trabajo elige hacer eso o qu calidad tiene esa accin o qu
en la empresa familiar y se dedicaba a gestionar permite alcanzar o cultivar.
la contabilidad de empresas de personas conoci- Adems, cuando el centro del trabajo son las
das. Estaba viviendo solo. direcciones y el proceso en s mismo, en lugar del
resultado de mantenerse abstinente o sin hacer
X, por ejemplo, esto puede tener efectos motiva-
6.6. DISCUSIN cionales muy potentes (Pez-Blarrina, Gutirrez-
Martnez, Valdivia-Salas, y Luciano, 2006). Con
A partir de las primeras sesiones Ernesto con- la vista puesta ms all de un resultado concre-
sigui ponerse en marcha y comenzar a trabajar to se es menos susceptible a los fallos que po-
en el cuidado de facetas vitales importantes y que dran minimizar la adherencia y la credibilidad
desde haca mucho tiempo tena descuidadas. El en el tratamiento en casos de recada. Siendo este
tratamiento result en una mejora considerable punto una de las mayores dificultades cuando se
de la satisfaccin del cliente con su vida aun en analiza la eficacia de los tratamientos a largo pla-
condiciones de gran revuelto existencial, y en pre- zo, cabe resaltar que centrado el tratamiento en
sencia de mucho malestar que, como se ha comen- el proceso, las recadas pueden ser integradas na-
tado en los resultados, se mantuvo en el tiempo. turalmente como parte del aprendizaje de la ha-
Sobre el proceso teraputico cabe mencionar bilidad de orientar la vida de forma productiva,
que cliente y terapeuta se centraron en definir ob- aprovechando el feedback que brindan los erro-
jetivos y direcciones valiosas en diferentes facetas res. Otra ventaja de este planteamiento es que las
vitales de importancia para el cliente y en la mo- direcciones valiosas son por definicin infini-
vilizacin de los recursos personales que llevaran tas,no pueden alcanzarse nunca, y precisamente
al cliente en dicha direccin. Como se ha mostra- por ello mantienen el movimiento a lo largo de
do, el objetivo fundamental ha sido que el cliente la vida, as los efectos del tratamiento pueden
aprenda a vivir acorde con sus valores, aprenda a expandirse ms all y a pesar de lo que la vida
elegir hacia dnde quiere dirigirse, y ha sido en depare.
ese proceso de ser consistente con sus valores que Son varios los estudios dirigidos a la evalua-
Ernesto se ha planteado el estar sobrio y dejar de cin de la eficacia de ACT en la alteracin del uso
jugar con tragaperras como un paso necesario. y dependencia de sustancias y en el control de
As, la abstinencia y dejar de jugar compulsiva- impulsos y en este trabajo se han mencionado al-
mente se puede considerar un producto indirecto gunos. Este estudio de caso viene a sumarse a la
del tratamiento centrado en los valores. evidencia existente, no obstante, investigaciones
Como ya se ha dicho en otro lugar (Luciano, bsicas y aplicadas son necesarias para afianzar
2012, en prensa; Luciano, Pez y Valdivia, 2010; mucho ms el trabajo en esta rea.

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ACT en el abordaje del sufrimiento crnico:
tratamiento de una vctima de abusos
sexuales con dolor crnico*
7
FRANCISCO MONTESINOS MARN
M. CARMEN LUCIANO SORIANO
CARMELO VISDMINE

RESUMEN
Se presenta la aplicacin de ACT en una mu- tar los recuerdos dolorosos del pasado y el dolor
jer de 46 aos con mltiples problemas de carc- que haban estado funcionando como barreras
ter crnico que no haba respondido a diversos para actuar de forma efectiva fundamentalmente
tratamientos farmacolgicos y psicolgicos. Di- en el contexto ms valorado por ella, el de las
chos problemas guardaban relacin con condi- relaciones familiares, a la par que, con posterio-
ciones histricas (sufri abusos sexuales en la ridad, se apreciaron descensos en sintomatologa
infancia) y actuales (dolor crnico relacionado depresiva y la credibilidad concedida a las razo-
con diversas patologas). La afectacin psicolgi- nes como barreras. Los resultados positivos se
ca inclua un funcionamiento insatisfactorio a ni- mantenan a los dos aos de finalizada la inter-
vel familiar y social, y desde una perspectiva for- vencin. Se discute la contribucin al cambio con-
mal se apreciaba sintomatologa de ansiedad y ductual de los componentes de la intervencin
depresin e ideas de suicidio. ACT contribuy al relacionados con la exposicin mltiple a los
cambio conductual en las reas ms valoradas eventos privados aversivos a travs de ejercicios
por la paciente, y a alterar la forma de experimen- experienciales en un contexto de valor.

* Caso realizado en los estudios clnicos del Proyecto


I+D P1398, 1998-2002.

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148 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

7.1. INTRODUCCIN Hayes y Batten (1996). Estudios posteriores indi-


can no slo que las vctimas de abusos sexuales
El abuso sexual infantil se define como una muestran niveles superiores de evitacin experien-
relacin caracterizada por la desigualdad o asime- cial (Batten, Follette y Aban, 2001) sino que la
tra de edad entre agresor y vctima, que incluye evitacin experiencial media la relacin entre vic-
el uso de estrategias de coercin y la utilizacin timizacin sexual y sntomas psicolgicos (Marx
del menor como objeto sexual (Lameiras, Carrera y Sloan 2002; Merwin, Rosenthal y Coffey, 2009;
y Failde, 2008). Segn Lpez (1995), en el 44 por Polusny, Rosenthal, Aban, y Follette, 2004). Estos
100 de los casos no se limita a un acto aislado, las resultados sealan la relevancia de abordar la evi-
vctimas suelen ser mayoritariamente mujeres y el tacin experiencial en la intervencin psicolgica
agresor un conocido de la vctima (Elliott, Browne con vctimas de abuso sexual. Anlogamente,
y Kilcoyne, 1995), correspondiendo un amplio ACT tambin ha sido propuesta como alternativa
porcentaje de los casos denunciados a contactos de tratamiento en el trastorno por estrs postrau-
padre-hija, que suelen resultar los ms traumti- mtico (Walser y Westrup, 2007).
cos por lo que suponen de disolucin de los vncu- Por otro lado, cabe aadir que las mujeres con
los familiares ms bsicos (Herman, Russell y experiencias de abuso o agresin sexual, presentan
Trocki, 1981; Pereda, Polo, Grau, Navales, y Mar- una mayor frecuencia de problemas mdicos y de
tnez, 2007). La agresin sexual es un suceso trau- consumo de frmacos (Matud, 2004), y acuden
mtico que produce siempre efectos psicolgicos ms a las consultas de los servicios de salud (Ha-
negativos a corto plazo, y menos frecuentemente, thaway et al., 2000). El dolor crnico (cervical,
a largo plazo (Jumper, 1995). Entre las consecuen- lumbar y plvico) ha sido destacado como uno de
cias observadas a largo plazo destacan el control los problemas mdicos ms frecuentes que padecen
inadecuado de la ira, dificultad para expresar o las vctimas (Coker, Smith, Bethea, King y Mc-
recibir ternura e intimidad, aislamiento y dificul- Keown, 2000). En relacin a esta cuestin, diversos
tades interpersonales y en la educacin de los hijos estudios experimentales sealan la mayor utilidad
(Echebura y Guerricaechevarra, 2000), depre- de la aceptacin psicolgica en el abordaje del do-
sin, ansiedad, trastorno por estrs postraumtico lor en comparacin con las estrategias centradas
(Brown, Cohen, Johnson y Smailes, 1999; Fernn- en el control cognitivo (Gutirrez, Luciano, Rodr-
dez, Lameiras, y Failde, 2008), trastornos sexuales, guez y Fink, 2004; Pez Blarrina et al., 2008ab), y
hipocondra, trastornos de somatizacin, trastor- ACT se ha mostrado eficaz en el tratamiento del
nos del sueo e intentos de suicidio (Echebura y dolor crnico a travs de estudios de caso y ensayos
Guerricaechevarra, 2000). Los sntomas caracte- clnicos controlados (Dahl, Wilson y Nilsson,
rsticos del trastorno por estrs postraumtico de- 2004; Dahl, Wilson, Luciano y Hayes, 2005; Lu-
tectados habitualmente incluyen desde pensa- ciano, Visdmine, Gutirrez y Montesinos, 2001;
mientos intrusivos a evitacin de estmulos McCracken y Eccleston, 2006). Considerando la
relacionados con la agresin, alteraciones del sue- citada comorbilidad entre dolor crnico y abuso
o, irritabilidad y dificultad de concentracin sexual, cabe sealar que, a diferencia de otras
(Wolfe, Gentile y Wolfe, 1989). Se ha constatado aproximaciones teraputicas que plantean distintas
que la victimizacin en la infancia constituye un estrategias para el abordaje del estrs postraum-
factor de riesgo importante de desarrollo psicopa- tico y el dolor crnico, desde ACT se abogara por
tolgico en la adultez (Barsky, Wool, Barnett y un anlisis de los procesos funcionales comunes a
Cleary, 1994), siendo los problemas disociativos, los distintos problemas que presentan pacientes
en concreto la amnesia psicgena, relativamente con varios diagnsticos y por un nico tratamien-
frecuentes (Vzquez Mezquita y Calle, 1997). to dirigido a reducir la evitacin experiencial.
Las posibilidades teraputicas de ACT en este As, partiendo de que la literatura avala que
mbito fueron ya apuntadas por Wilson, Follette, el patrn de evitacin experiencial es central en

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ACT en el abordaje del sufrimiento crnico: tratamiento de una vctima de abusos sexuales / 149

los problemas psicolgicos relacionados con la La paciente se quejaba de que los recuerdos de
victimizacin sexual y con el dolor crnico, en los abusos sufridos estaban siendo ms frecuentes
este captulo se ilustra la aplicacin de ACT en que nunca, al igual que las pesadillas que experi-
una paciente que aunaba ambas condiciones. Di- mentaba por las noches. Lo describa diciendo
chas circunstancias interferan muy significativa- que aunque tendra que haber olvidado lo que
mente en su vida, mostrando un patrn proble- ocurri despus de tantos aos cada vez tena a
mtico de comportamiento muy cronificado ante su padre ms en mente.
el que haban fracasado diferentes tratamientos Por otro lado, la paciente refera que la mayo-
mdicos y psicolgicos. ra de sus dificultades actuales estaban relaciona-
das con sus problemas de salud. Dichos proble-
mas fsicos se iniciaron a los 26 aos, y desde
7.2. DESCRIPCIN DEL CASO Y MOTIVO entonces haba sido diagnosticada de fibromial-
DE CONSULTA gia, sndrome de ciruga lumbar fallida y fibrosis
epidural severa, habiendo seguido sin xito nume-
Para la evaluacin del caso se recogieron da- rosos tratamientos prescritos desde una Unidad
tos a travs de la entrevista semiestructurada, re- del Dolor, que incluan fisioterapia, acupuntura,
gistros y medidas de autoinforme, en concreto TENS, farmacoterapia (AINES, gabapenti-
registros de informes de acciones y conductas de na, opiceos mayores, antidepresivos, relajantes
evitacin dentro y fuera de sesin, escala de de- musculares e infiltraciones), y tratamiento psi-
presin de Beck (BDI) (Beck, 1978), cuestionario quitrico y psicolgico desde haca seis aos. En
de credibilidad de razones (Luciano y Gmez, concreto, haba seguido un tratamiento cognitivo-
1999) y cuestionario de evitacin experiencial conductual ofrecido desde la misma Unidad del
(AAQ) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Dolor, dirigido fundamentalmente a disminuir la
La paciente era una mujer de 46 aos de edad, sintomatologa de ansiedad, que tampoco haba
casada, madre de tres hijas, empleada por cuenta resultado efectivo. Le preocupaba que reciente-
ajena, sin estudios. A la hora de situar el origen mente haba aumentado mucho el consumo de
del problema, aluda a los malos tratos y abusos frmacos, reconociendo que en ocasiones llegaba
sexuales por parte del padre, quien tambin haba a abusar de ansiolticos y opiceos, hasta el pun-
abusado de su hermana, ante la permisividad de to que a veces experimentaba efectos secundarios
su madre, a su vez vctima de maltrato fsico, y como alucinaciones visuales.
que al ser informada en su momento por las hijas Por otro lado, la paciente se mostraba enor-
de los abusos sexuales reaccion pidiendo silencio memente insatisfecha con su vida familiar en el
y sugiriendo que colocaran un cerrojo en la puer- momento de iniciar el tratamiento. As, en su re-
ta del cuarto. Segn relat, la actitud de su madre lacin de pareja, se quejaba de un fuerte rechazo
haba despertado en la paciente sentimientos de hacia el esposo, tanto a la hora de mantener re-
odio y rechazo, de manera que en el momento de laciones sexuales como a la hora de recibir cual-
solicitar tratamiento se haba alejado de su madre, quier muestra de afecto, y relacionaba dicho re-
aunque por otro lado se senta culpable por ello. chazo con la historia de abusos por parte de su
Cuando acudi a consulta no haba hablado con padre. Adems, en los ltimos tiempos se haba
nadie de los abusos sufridos excepto con su her- distanciado mucho de su madre y no estaba im-
mana. Adems de las agresiones por parte del plicndose para ayudar a una hermana toxicma-
padre, tambin sufri violencia por parte de su na, a la que deseaba apoyar a pesar de que la
primer novio, de tal manera que su decisin de relacin con ella era muy complicada. Por otro
casarse con el que era su esposo haba estado muy lado, en la relacin con sus hijas tambin se mos-
condicionada por su deseo de salir del hogar pa- traba insatisfecha a causa de su dificultad para
terno a pesar, segn ella, de no estar enamorada. aceptar muestras de afecto procedentes de ellas.

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Le preocupaba que stas no la respetaran, ni co- 7.3. HISTORIA Y ANLISIS FUNCIONAL


laboraran en el hogar ni en la economa familiar,
ni rindieran lo suficiente en los estudios. El tiem- En el momento de iniciar el tratamiento, mul-
po que permaneca en casa cuando regresaba del titud de comportamientos de la paciente bien di-
trabajo, en lugar compartirlo con su familia como ferentes tenan en comn el hecho de estar orien-
deseara, permaneca aislada tumbada en la cama tados a reducir el malestar. Dicho malestar estaba
o en el sof, llorando frecuentemente, e implicn- conformado por numerosos pensamientos rela-
dose mnimamente en actividades familiares. Des- cionados con su vida valorada negativamente en
criba la situacin de estar en casa como que su conjunto y recuerdos relacionados con el pa-
todo le molestaba, incluyendo cualquier cosa sado, junto al dolor fsico y las diferentes emocio-
que le dijeran, y que cada vez tena menos ganas nes y sensaciones ya citadas (ansiedad, rabia, nu-
de vivir. Tambin indicaba que con frecuencia seas...), todos ellos con funcin aversiva. Los
senta impotencia, desgana, como si se le viniera intentos de la paciente de liberarse de todo ese
el mundo encima, y discuta a menudo con sus sufrimiento le llevaban a comportarse de manera
hijas aunque despus se senta culpable. Inform incongruente con lo que valoraba en diferentes
de que en ocasiones cuando discutan perda el reas de su vida. As, por ejemplo, al llegar a casa
control hasta el punto de desmayarse. del trabajo, cuando se senta mal (que era lo ha-
La paciente se senta muy insatisfecha con su bitual), se sentaba en el sof o se acostaba en lu-
vida en general, que describa como un palo tras gar de realizar las tareas domsticas o alguna ac-
otro e informaba que dicha insatisfaccin le ha- tividad con las hijas (lo que seran acciones ms
ba llevado a varios intentos de suicidio. En este coherentes con sus valores en el mbito de la fa-
sentido, sus atribuciones y valoraciones incluan milia). Cuando interactuaba con stas, en lugar
afirmaciones como he tenido mala suerte con de poner lmites a sus peticiones, ceda a sus exi-
mis hijas, son egostas, tengo el fario, en mi gencias, lo que supona una disminucin del ma-
casa he fracasado, no he tenido nada bueno en lestar asociado a mantenerse firme (a pesar de
la vida, no tengo ninguna alegra, la vida que cediendo senta que no estaba contribuyendo
como yo la veo no merece la pena y a lo mejor a darles una educacin mejor ni a mejorar la re-
soy yo el problema. Tambin crea que dentro lacin entre ellas). Tambin intentaba olvidar los
de ella haba algo que no saba lo que era, e in- frecuentes y dolorosos recuerdos de abusos, esfor-
formaba que senta rabia y odio hacia la gente de zndose por suprimir dichos recuerdos. Cuando
alrededor, y que tena una sensacin ... como si se senta triste, preocupada o ansiosa, trataba de
le quisieran hacer dao. Afirmaba que, si bien el reducir las emociones negativas consumiendo fr-
trabajo era lo nico que le ayudaba, los mdicos macos o aumentando la dosis, aislndose, inten-
se lo desaconsejaban debido a su estado fsico. tado convencerse de que no pasaba nada, comien-
Acudiendo a consulta la paciente persegua do compulsivamente y fumando. Con frecuencia
tres objetivos: 1) controlarse; 2) olvidar y eliminar pensaba en suicidarse y de esta manera anticipaba
pensamientos y recuerdos, rabia y ansiedad, y 3) una forma de acabar con su sufrimiento y ello
recuperar las ganas de vivir, ya que consideraba supona en s un cierto alivio. Aunque, como se
que si no se sintiera as saldra ms, hara las ta- ha mencionado, conceda gran importancia a la
reas de casa, y cuidara ms la relacin con su relacin con su familia, evitaba ir a casa de los
esposo. Tambin peda ayuda para conseguir que padres o realizar actividades con su marido o hi-
sus hijas la respetaran ms y poder tener con ellas jas porque hacindolo se senta mal. Evitaba cual-
un trato ms dulce y carioso, con ms comuni- quier expresin de afecto hacia ellos incluyendo
cacin y comprensin, y poder ayudarles a encon- todo tipo de contacto fsico (evitando de este
trar un trabajo. Adems deseaba mejorar la rela- modo las sensaciones de malestar que acompaa-
cin con su madre y con su hermana toxicmana. ran dicho contacto). En las frecuentes discusio-

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nes con sus hijas acababa elevando la voz y de- minos de lo que deseara para su vida (su princi-
jndose llevar y ello permita un cierto desahogo pal valor estaba ligado a sus relaciones familiares,
y alivio del malestar y de la rabia acumulada, aun- y sin embargo estaba profundamente insatisfecha
que inevitablemente tambin generaban a la larga con su propia actuacin en esta rea). Adems,
un deterioro en la relacin familiar. En resumen, los intentos de evitar recuerdos aversivos a travs
en el contexto familiar se apreciaban diferentes de la supresin de pensamientos, luchando direc-
topografas que tenan en comn el objetivo de tamente contra stos cada vez que aparecan, o
intentar eludir el contacto con diferentes eventos evitando situaciones que era probable que los des-
privados aversivos como los recuerdos de los abu- encadenaran, como dejar de visitar a su familia,
sos y diversas emociones asociadas a situaciones estaba generando un efecto rebote, de manera
cotidianas (rabia, ansiedad, insatisfaccin, frus- que, por un lado, las experiencias de recuerdo
tracin, desnimo...). eran cada vez ms frecuentes, y por otro lado,
En el caso del dolor, se observaba un patrn viva cada vez ms fusionada con lo recuerdos. El
similar de evitacin de la estimulacin aversiva, mismo fenmeno ocurra en el caso del dolor.
mediante comportamientos orientados a suprimir Tratar activamente de controlar el dolor incre-
dicho dolor, no slo a travs del consumo de fr- mentando progresivamente la dosis y recurriendo
macos, sino tambin de otras estrategias como el a analgsicos ms potentes, o evitando activida-
abandono de actividades, el sedentarismo, dor- des en las que tema que aumentaran las sensa-
mir, o cualquier otra que contribuyera a evitar o ciones de dolor, le llevaba a estar continuamente
reducir el contacto con la experiencia de dolor. pendiente (fusionada) de sus sensaciones de dolor,
Este patrn se vena observando en la paciente de al tiempo que cada vez las toleraba peor y su vida
forma crnica durante los ltimos aos. estaba ms limitada al pasar ms tiempo inactiva
De este modo, la mayor parte del comporta- y aislada (a lo que haba que agregar el deterioro
miento de la cliente estaba controlado por con- de la calidad de vida como consecuencia de los
tingencias de reforzamiento negativo, y podemos efectos secundarios del consumo de frmacos).
hablar de un patrn de evitacin experiencial des- Adems de la contingencia de reforzamiento
tructiva caracterizado por mltiples topografas derivada del control aparente del dolor y el ma-
(consumir frmacos, comer, fumar, gritar, aislar- lestar, las contingencias provenientes del contexto
se, suprimir...) dirigidas a evitar el contacto con familiar potenciaban la regulacin evitativa (con
eventos privados aversivos (recuerdos de abusos, consejos del tipo no pienses ms en eso, olv-
dolor, ansiedad, rabia, tristeza...). Los comporta- dalo, descansa y vers como te sientes mejor).
mientos de evitacin permitan un cierto alivio a Adems, el entorno familiar reforzaba de forma
corto plazo (desaparicin momentnea de los re- intermitente el descontrol y la agresividad de la
cuerdos, desahogo y rpida reduccin de la ansie- paciente. Por ejemplo, en ocasiones, tras los epi-
dad y la rabia al gritar o discutir, evitacin del sodios de descontrol, el esposo sala en defensa
malestar asociado a pensamientos y emociones de ella y todos acababan cediendo a las exigencias
que eran elicitados por la presencia de los padres de la madre. Otras veces el descontrol era seguido
o por el contacto fsico, atenuacin de las sensa- de sentimientos de culpa que le llevaban finalmen-
ciones de dolor...) pero a medio y largo plazo im- te a ceder ante los deseos de las hijas, lo que aca-
plicaban un incremento en la frecuencia de los ba quedando reforzado negativamente por la des-
pensamientos evitados, la cronificacin del dolor aparicin de dicho sentimiento de culpa y
y el deterioro de las relaciones familiares. En este reforzando positivamente el comportamiento de
sentido la evitacin de la estimulacin aversiva las hijas. Todo ello explicara en parte las diferen-
tena un carcter muy limitante, ya que la vida de cias observadas en el desempeo mostrado por la
la cliente estaba eminentemente centrada en ello, paciente en el contexto laboral, dnde adoptaba
generando un coste personal muy elevado en tr- un papel activo y actuaba de forma efectiva y en

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el contexto familiar, dnde el patrn de evitacin ta en una construccin verbal equivalente a la


se perpetuaba. desaparicin definitiva de los eventos aversivos
Por otro lado, se apreciaban dos tipos de atri- abiertos y encubiertos (la nica salida que veo
buciones frecuentes en el discurso de la paciente es cerrar los ojos y no pensar ms, no despertar,
que se pueden relacionar tambin con el patrn quiero estar sola, relajada, no pensar... descan-
de evitacin. Por un lado atribuciones externas sar de una vez).
inespecficas del tipo tengo el fario, soy una En relacin a la historia que podra dar razn
persona con mala suerte, y por otro atribuciones del desarrollo de las funciones que conforman el
internas generalizadas como soy un fracaso o patrn de evitacin experiencial, hay que mencio-
el problema soy yo. Las primeras situaran a la nar en primer lugar el papel que jugaron los abu-
paciente en un contexto de inescapabilidad, las sos fsicos y sexuales paternos, y los abusos y pos-
segundas, al hacer equivalentes yo y una valo- terior abandono por parte de la primera pareja,
racin negativa generalizada, potenciaran com- que conformaron una historia de castigo prolon-
portamientos de evitacin relacionados con el gada. Estas contingencias de castigo pueden dar
yo (diferentes formas de culpabilizacin, bs- cuenta de la mayor reactividad emocional en la
queda de escape de s misma, ideas de suicidio...). cliente. Los mltiples condicionamientos respon-
Dada su historia, la derivacin de este tipo de dientes que facilitaron la asociacin de la estimu-
reglas era inevitable, sin embargo la paciente no lacin aversiva con la presencia del padre y el pri-
las experimentaba con ninguna distancia, sino mer novio, unidos a la posible transferencia de
que les otorgaba una gran credibilidad. La pa- funciones aversivas al gnero masculino, a las in-
ciente, fusionada con estas reglas, no estableca teracciones sexuales e incluso a cualquier tipo de
ningn tipo de distincin entre esos pensamientos contacto fsico, pueden explicar las reacciones de
(contenidos del yo) y el yo que tena esos conte- aversin/evitacin frente al padre y las relaciones
nidos (yo-contexto) lo que interfera con la posi- sexuales, e incluso de situaciones potencialmente
bilidad de llevar una vida efectiva. De este modo, discriminativas para stas (como expresar o reci-
por ejemplo, la posibilidad de suicidio se conver- bir afecto).

TABLA 7.1
Resumen del anlisis funcional

Reglas que potencian la evitacin Contingencias

No se debe hablar de estos recuerdos tan desagradables. Reforzamiento negativo tras el alivio a
Tengo que olvidar todo lo que pas. corto plazo del dolor o desaparicin de
Tengo que tener la mente libre (de recuerdos) y ganas de vivir los recuerdos o sentimientos desagrada-
para poder hacer las cosas que me importan. bles que potencia la clase de evitacin de
Si no se puede hablar de esto, es porque es algo vergonzoso, eventos encubiertos.
porque yo tengo la culpa. Reforzamiento positivo y negativo proce-
Tengo que controlar el dolor para poder vivir. dente del entorno familiar que potencia
Soy una persona con mala suerte. comportamientos sedentarios, aislamien-
Soy un fracaso, el problema soy yo. to dentro de casa, descontrol o permisivi-
La nica salida es cerrar los ojos y no pensar ms, no despertar. dad con las hijas.
Reforzamiento potente de la coherencia
verbal segn historia verbal, especialmen-
te de qu hacer con sus emociones y pen-
samientos para poder vivir.

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El contexto de permisividad, silencio y tab mir o controlar eventos privados (consumo de


propiciado por la madre que sigui a los abusos pastillas, dormir, no ir a la casa paterna, gritar y
sexuales, no facilit ni el fin de los abusos ni una discutir, salir para tratar de distraerse, fumar y
resolucin adecuada para la vctima. En este sen- comer compulsivamente...) independientemente
tido, supuso el inicio de un tab mantenido du- de su topografa. Se ayud as a discriminar cmo
rante toda su vida que pudo contribuir a hacer diferentes comportamientos que mostraba tenan
an ms aversivo cualquier recuerdo o verbaliza- en comn estar dirigidos a la evitacin de dichos
cin relativos a los abusos (facilitando la genera- eventos privados. Se invitaba a la paciente a con-
cin de reglas del tipo si no se puede hablar de tactar con la inefectividad de estos comporta-
esto, es porque es algo vergonzoso, es porque yo mientos en relacin con el objetivo perseguido
soy la culpable...). El tab en torno al tema for- (que desapareciera el malestar y los pensamien-
taleci los intentos de control cognitivo y de emo- tos) y con las facetas valiosas de su vida (funda-
ciones, facilitando reglas del tipo no debo hablar mentalmente la relacin con su familia). En este
de estos recuerdos tan desagradables ni tampoco contexto de delimitacin del problema, se plante
recordarlos, lo que debo es tratar de olvidarlos. la diferencia entre ser tratada por los dems como
Adems, la coherencia que implicaba estar vctima frente a ser considerada una persona res-
haciendo lo que hay que hacer para sentirse mejor ponsable, capaz de actuar. Se le ayud a discrimi-
y para poder vivir segn las reglas que la his- nar cmo otras personas del entorno asuman con
toria personal ha potenciado bajo el influjo del ella un papel protector (su marido, su herma-
entorno social correspondiente (relacionadas con na...), y se advirti que el terapeuta adoptara un
suprimir pensamientos y recuerdos, controlar rol diferente porque entenda que sera lo ms til
emociones y sensaciones de dolor) supona una para ella. Se fue as haciendo evidente a travs de
potente contingencia de reforzamiento positivo. su experiencia que los intentos de control llevaban
al incremento de frecuencia de los contenidos evi-
tados y a una mayor insatisfaccin con su relacin
7.4. TRATAMIENTO familiar. A pesar de ello, en un principio no se
observaron cambios importantes y la cliente se-
La intervencin se aplic durante 25 sesiones gua controlada por la contingencias de reforza-
distribuidas a lo largo de un ao en el marco de un miento a corto plazo.
proyecto de investigacin en el mbito universita- Para ayudar a discriminar que el control es el
rio (perodo 2003-2004). Las sesiones tuvieron una problema e introducir la aceptacin psicolgica
periodicidad semanal durante los primeros cuatro como alternativa al control, result til recurrir a
meses y posteriormente fueron distancindose de metforas simples que aprovechaban el tipo de
forma progresiva. El contenido fue transcrito por verbalizaciones habituales de la paciente junto a
un observador y el terapeuta recibi supervisin elementos fsicos. Reproducimos a continuacin
peridica. El contexto de trabajo permiti recoger un fragmento del dilogo mantenido a modo de
datos de seguimiento 5 y 21 meses tras la finaliza- ejemplo:
cin del tratamiento. Se describen a continuacin
los componentes e interacciones teraputicas que C*: Es que estoy como cansada, el otro da cuando
se consideran ms relevantes. me dijiste que cerrara los ojos, era como una
La primera parte de la intervencin incluy la piedra muy grande, y es que estoy cansada de
clarificacin de valores y la generacin de deses- la vida...
peranza creativa mediante la revisin de todas las T*: Eso te dice tu mente...
estrategias utilizadas por la paciente para supri- C: S, tengo una piedra aqu, es que la veo y todo...

* T: Terapeuta; C: Cliente.

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T: Mara, esa piedra de la que me hablas... la ves C: Pero tengo que ir arrastrando, estamos en las
como un obstculo para andar hacia donde quie- mismas.
res ir? T: Fjate... has llegado dnde queras?... Creas
C: S. que tenas que quitarme para llegar, pero has
T: Imagina que no existiera esto... a qu te gustara llegado conmigo, pesaba mucho, pero has lle-
dedicar tu tiempo, tus esfuerzos, tus ganas...? gado?
C: A estar en mi casa bien, con mi familia, ms cerca C: Es que tengo que ir siempre con eso... he llegado,
de mis hijas, hablando con ellas, sin gritarles... pero tengo que ir con todo eso.
T: Djame que te ponga otro ejemplo... imagina que T: A lo mejor toca elegir entre ir hacia adelante con
quieres pasar para ac... (Terapeuta y cliente se ese peso, o ir para atrs y con el peso ms gran-
levantan y se ponen frente a frente). de an, y la vida que t quieres, Mara, cada vez
C: Te empujo. ms lejos.
T: Empuja fuerte a ver qu pasa... (el terapeuta re- C: S.
sistindose). T: Entonces a lo mejor puede ser diferente andar con
C: No puedo... el peso aqu, sobre tus hombros, en lugar de
T: Y qu ha pasado? Que cuanto ms empujas... luchar para quitarte el peso sin conseguirlo y al
C: Ms empujas t... final quedarte parada.
T: Cmo podras pasar entonces? C: Puede ser.
C: Empujando ms fuerte... T: Te propongo ahora, despus de ver que has lle-
T: A ver, prueba... (el terapeuta resiste con ms fuer- vado el peso, que s que es un peso muy gran-
za que antes). de, trabajar para aprender la alternativa de lle-
C: No puedo... varlo...
T: Dime otra manera de pasar... C: Digamos que tengo que ir con un saco y echarlo
C: Quitarte. todo al saco...
T: Eso te dice tu mente, pero... T: Qu te dice tu experiencia?, qu alternativa
C: No lo consigo... pues me voy para otro sitio... hay, si no luchas, qu puedes hacer con l?
T: Pero t me has dicho que quieres ir para all... C: Tendr que ir con l...
C: Pues me quedo sentada...
T: Y eso se parece a lo que te pasa en tu vida? Te De este modo, recurriendo a metforas senci-
quedas sentada, y mientras yo sigo aqu, y t
llas, que incorporaban comportamientos que es-
sentada, sin avanzar, y cul es el resultado?
taban en el repertorio de la cliente y las conse-
Consigues ir dnde quieres...? Qu otra op-
cuencias necesarias (en este caso, la nica manera
cin hay? No te sirve estar sentada, ni luchar
para apartarme... Hay otra alternativa?
de acarrear un peso de un sitio a otro es cargar
C: Quitarme de en medio... con l y notar cmo pesa), y ayudando a que la
T: Eso sera tambin como quedarte parada...? (...) paciente estableciera una conexin o equivalencia
Dime otra... quitndome no puedes, y est visto entre las relaciones mostradas por la metfora y
que yo no me voy a ir... las relaciones entre los comportamientos proble-
C: Pido ayuda. mticos y sus consecuencias, comenzaron a adqui-
T: Lo has hecho ya montones de veces, mira todos rir funcin las metforas que se iban introducien-
los tratamientos que has hecho ya... parece que do y a generar cambios en el comportamiento de
ests sola en esto, aparte de quedarte parada, la paciente. Adems, los elementos fsicos de las
qu ms puedes hacer con ese peso...? ... Re- metforas contribuyeron a facilitar la identifica-
cuerda que quieres llegar hasta all. cin de las relaciones mencionadas a travs de la
C: Puedo ir con ella... Si no puedo quitarte... te arras- propia experiencia (la cliente comprobaba en su
tro. experiencia que empujar al terapeuta para avan-
T: A ver... Prueba... (la cliente intenta avanzar aga- zar generaba resistencia, mientras que arrastrarlo,
rrando al terapeuta y ste se deja arrastrar). aun con la dificultad que supone el peso, le per-
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mita avanzar) y a plasmar estas relaciones en metfora se retom a lo largo de casi todas las
nuevas reglas ms efectivas para avanzar en la sesiones, incorporndose nuevos ejemplos en
vida que quera tener. cada sesin que mostraban si los intentos de con-
Cabe mencionar que desde las primeras se- trolar los eventos privados aversivos eran pasos
siones el trabajo realizado cuando la cliente men- que le acercaban a una direccin valiosa (regar
cionaba la posibilidad del suicidio fue similar al con agua) o pasos en la direccin contraria (re-
realizado con el resto de eventos privados. El te- gar con amoniaco). En este sentido, fue impor-
rapeuta validaba el sufrimiento derivado del atas- tante ensear a la paciente a discriminar lo que
co en la vida de la cliente y su habilidad para haca cada semana (sus acciones valiosas), inde-
elegir responsablemente y responda a los pensa- pendientemente de cmo se sintiera. As, ante la
mientos de la cliente como pensamientos, adop- tendencia de contar cmo se senta al comienzo
tando una postura que le transmita que haba de las sesiones (probablemente aprendida en su
espacio suficiente para cualquier cosa que ella historia de interacciones con otros profesiona-
pensara, notara, sintiese, temiera o recordara. Ya les), el terapeuta se centraba sistemticamente en
desde las interacciones clnicas dirigidas a hacer recoger detalladamente acciones concretas de la
el anlisis funcional, los pensamientos de suicidio semana.
fueron abordados considerndolos como moda- Dado que la relacin con sus hijas fue consi-
lidades de evitacin experiencial, tal como se derada como el rea ms importante y la que la
pone de manifiesto en el anterior dilogo. Se en- cliente escogi para trabajar en primer lugar, se
tenda que pensar en el suicidio, recrendose en hizo especial nfasis en el coste que en dicha re-
ello mientras se abandonaba cualquier actividad, lacin tenan los comportamientos dirigidos a
era reforzado negativamente por el alivio que im- evitar los pensamientos y sensaciones cargados de
plicaba la anticipacin del fin del sufrimiento. De malestar que surgan en la interaccin con ellas.
modo que el terapeuta no trat en ningn momen- Desde el principio se introdujeron metforas y
to de discutir la conveniencia o no del suicidio, ejercicios dirigidos a reducir la dominancia de las
sino que contempl esos contenidos (y ense a funciones literales de esos pensamientos de modo
la cliente a contemplarlos) como tales contenidos que empezaran a experimentarse como pensa-
de la mente, entendindolos como pensamientos mientos. Por ejemplo, se hicieron ejercicios de ex-
que nos da nuestra mente cuando atravesamossi- posicin donde se peda a la cliente que imagina-
tuaciones de mucho sufrimiento. Se observ que ra la situacin en la que deseaba dar un beso,
a lo largo de la terapia la frecuencia de los infor- acariciar o abrazar a una de sus hijas y no era
mes de pensamientos de suicidio disminuy de capaz. Las barreras que afloraban se relacionaban
forma significativa. con sus experiencias lejanas en la relacin con el
Para la identificacin de las facetas valiosas padre en las que el contacto fsico iba ligado al
y para ayudar a discriminar el coste que los com- castigo fsico o a los abusos y por tanto tenan
portamientos de evitacin ocasionaban en las una carga muy aversiva. Mediante la exposicin
reas importantes para ella (por ejemplo, gritar se facilitaba que la cliente notara abiertamente
a sus hijas para descargar la rabia deterioraba esos contenidos con la conciencia de que ella era
la relacin con ellas), se recurri a una varia- el contexto de todos los pensamientos y emocio-
cinde la metfora del jardn (Wilson y Luciano, nes. A la par que la paciente aprenda a contactar
2002, p.113), planteando la diferencia entre regar con estas reacciones (el malestar asociado a decir
las plantas con agua y hacerlo con amoniaco, de que no, a no satisfacer sin ms sus deseos, a la
manera que gritar a las hijas se plante como frustracin...), se dedic especial atencin en la
equivalente a regar con amoniaco, y poner lmi- terapia a entrenar habilidades deficitarias, funda-
tes y mantenerlos sin gritar se estableca como mentalmente relacionadas con la comunicacin y
equivalente de regar las plantas con agua. Esta la educacin de las hijas (establecer lmites, actuar

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coherentemente con lo que se ha dicho y no re- cliente que se encontraba afectada debido a las
forzar comportamientos desadaptativos...). Todas barreras relacionadas con las experiencias de abu-
estas intervenciones (clarificacin de valores, de- so por parte del padre, quien sola estar presente
fusin, entrenamiento de habilidades) se plantea- cuando iba a visitar a la madre, se plante a la
ron para facilitar que la cliente empezara a dar cliente si estaba dispuesta a hacer la eleccin de
pasos y realizar acciones a diario que fueran co- cultivar la relacin con la madre, haciendo sitio
herentes con sus valores como madre, indepen- a los pensamientos y emociones que se desenca-
dientemente de que tuviera o no ganas, el cansan- denaran en presencia del padre.
cio, el dolor u otros eventos privados presentes.
Fue clave en el tratamiento realizar multitud T: Y si lo que toca es plantearse que ir a visitar a
de ejercicios para favorecer la exposicin a los re- tu madre implica pasarlo mal, como cuando vas
al dentista...? Porque qu ocurre si eliges no
cuerdos relacionados con los abusos en la infancia
iral dentista...?
por parte del padre. La exposicin tena como
C: Que te va a doler ms.
objetivo ensear a estar en presencia de recuerdos
T: Y qu ocurre si dejas de ir...?
sumamente aversivos para la paciente favorecien- C: Que te sientes mal, culpable...
do la contemplacin de esos contenidos con la T: Me dices que tienes un problema, que lo ests
conciencia de que ella era el contexto en el que pasando mal, que sientes que tienes que ir a ver
todos esos recuerdos dolorosos ocurran, de a tu madre porque para ti es muy importante no
modo que pudiera responder a los mismos de ma- dejarla sola y estar a su lado compartiendo mo-
nera ms flexible y acorde a lo que le importaba mentos con ella... Y yo me pregunto... y si sta
en la vida. Se realizaron, por ejemplo, ejercicios fuera una oportunidad para ir al encuentro de
de hacer fsicos las emociones asociadas a los re- esas barreras de las que llevas tanto tiempo hu-
cuerdos, el llamado ejercicio del gigante de lata y yendo...? Nota que es algo que slo t puedes
cuerda (Hayes et al., 1999, pp. 171-174) donde se elegir, igual que has sido t quien ha elegido
promova la exposicin a todo tipo de eventos continuar con tu marido...
privados que surgieran con los recuerdos, sepa- C: S.
rndolos, y contactando con ellos uno a uno o el T: Puedes elegir no verla nunca ms o verla lo m-
ejercicio del lbum de fotos que inclua la invita- nimo... Y entonces cmo te sentirs?
cin a contemplar los recuerdos como si fueran C: Seguramente me sentir culpable, insatisfecha...
fotografas en un lbum, tal como se describe de- T: Recuerda, eres t quien elige... nadie te obliga a
talladamente en Wilson y Luciano (2001, pp. 230- ello... otra opcin sera visitarla con la frecuencia
232). Durante los ejercicios, el terapeuta retoma- que consideres, y en ese caso qu crees que
vas a estar dispuesta a tener?
ba los elementos de las metforas previamente
C: No s... si voy a verla tengo que ver tambin a
introducidas que haban sido tiles y se refera a
mi padre... y me van a venir todos los recuer-
las barreras, por ejemplo, como el invitado, o
dos...
planteaba permitir que el invitado siguiera en la T: S que es difcil, pero, qu has conseguido du-
fiesta, retomando la metfora bienvenidos to- rante todos estos aos evitando ir a casa de tus
dos y el invitado grosero (Wilson y Luciano, padres...? Han desaparecido los recuerdos?
2002, p. 238) para ejemplificar la eleccin de con- C: No, cada vez vienen ms...
tactar con los eventos privados (los recuerdos, el T: Y si te encontraras ante una nueva oportunidad
malestar) en lugar de suprimirlos o evitarlos. de ser t, de ser la personas que quieres ser?
Reproducimos a continuacin un extracto de C: Vendra lo de siempre..., mis barreras, mis pasa-
una sesin dnde se realiz un ejercicio de expo- jeros... son los ms fuertes... las pesadillas han
sicin a los recuerdos en el contexto de poder ir sido con stos...
a visitar a su madre. Dado que la relacin con la T: Y si esto que ests sintiendo ahora mismo fuera
madre constitua un rea muy valiosa para la un ejemplo ms que te da tu experiencia... de

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ACT en el abordaje del sufrimiento crnico: tratamiento de una vctima de abusos sexuales / 157

que cuanto ms huyes de ellos, ms van detrs que haba estudiado los detalles de una foto,
de ti? se peda a la cliente que escogiera un marco para
C: S, lo duro que es esto slo lo sabe quien lo la fotografa, que seleccionara el material, color,
pasa... Yo no s si algn da lo olvidar... pienso tamao, etc., y que imaginara la foto en el marco
que se me olvidar cuando l se muera... y lo visualizara colocado en algn lugar conoci-
T: Nota ahora mismo tu mente tratando una vez ms do. Paralelamente, se dejaba espacio para que
de librarse de todos estos recuerdos que te vie- afloraran pensamientos o emociones del cliente.
nen cuando piensas en visitar a tu madre... has Tambin afloraron deseos o frases que recogan
conseguido librarte de ellos definitivamente...?
lo que senta hacia el padre, y nuevamente se for-
C: No.
mulaba la invitacin de darse permiso para tener
T: Y nota, pregntate, C, dnde te lleva evitar visitar
a tu madre para no tener estos recuerdos... te
esos deseos o pensamientos y se propona que los
notas ms cerca o ms de la hija que quieres imaginara escritos y los contemplara como cuan-
ser? do se mira un cartel en una pared. Se trataba en
C: Ms lejos... (sollozando). definitiva de que contactara con el flujo de even-
T: De acuerdo. Te propongo un ejercicio para mirar tos privados desde la perspectiva del yo contex-
esos recuerdos, para que los veas como lo que to, o lo que es lo mismo, de facilitar un sentido
son..., recuerdos que te vienen y para que pue- de perspectiva desde el que poder experimentar
das estar con ellos y elegir lo que t quieras, los pensamientos y emociones que surgieran al
siendo la persona que t quieres ser... C tienes estar junto a su madre. La sesin finaliz con
dos opciones, dime cul quieres... seguir hu- la invitacin a verse eligiendo en las diferentes
yendo y alejarte durante ms aos, o mandar t facetas de su vida y a notar los pensamientos,
en qu haces con tus recuerdos alrededor? recuerdos o emociones que le venan cuando es-
C: Quiero ser yo..., pero, estos ejercicios los recuer- coga la opcin que implicaba tenerlos, como ha-
dos parecen tan reales... ba hecho en sesin.
T: No puedo decidir por ti, lo sabes. Slo te invito a Con el dolor que la cliente experimentaba de
pregntate si los ejercicios del otro da sirvieron forma crnica y que no haba remitido a pesar de
para algo cundo llegaste a casa, no si lo pasas- los numerosos tratamientos a los que se haba so-
te mal aqu... metido se proceda de forma similar. Dado que
C: S. Puede estar delante de todos, de mi madre, en la experiencia de la cliente el dolor fsico era
mi marido, mis hijas..., y lleg mi padre... De
una barrera muy habitual que interfera en deter-
acuerdo..., adelante...
minadas acciones, sobre todo en el contexto do-
mstico y en presencia de las hijas, nuevamente se
Una vez llegados a este punto, cuando la opt por ejercicios fsicos dirigidos a alterar las
cliente eligi exponerse a las barreras que venan funciones del dolor a travs de la exposicin. Se
al recordar aquella situacin, se dieron numero- presenta a modo de ejemplo un extracto de una
sas claves que permitieron evocar las imgenes y de las sesiones:
emociones similares a las experimentadas en la
situacin real. Para contactar con las emociones T: (...) Vamos a continuar imaginando esa situacin
se recurri una vez ms al ejercicio de fisicalizar- de la que me hablas cuando llegas a casa por
las. La exposicin evoc tambin otros recuerdos las tardes despus del trabajo y te duele todo,
dolorosos del pasado y la cliente fue invitada a y no te apetece hacer nada ms que descansar,
ir exponindose a ellos uno a uno, de nuevo como y estn por all tus hijas... Recuerda la ltima
si estuviera observando las fotografas de un l- vez que lo viviste, cuando queras hacer algo
bum, con la sugerencia de fijarse en los detalles con ellas, salir de compras... cmo te dola la
de esas fotografas para aumentar su disposicin espalda despus de todo el da trabajando sin
a tener esos recuerdos como recuerdos. Una vez descanso... Has estado notando la desgana y

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158 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

la rabia que te venan, y ahora te voy a pedir En ningn momento se plante como objeti-
que nos centremos en el dolor. Puedes notar- vo en este tipo de ejercicios la desaparicin del
lo ahora? dolor, la habituacin o sentirse mejor, sino sim-
C: Claro, est aqu conmigo. plemente notarlo, aprender a estar con l y poder
T: Ntalo como una mancha sobre tu piel... Identifica elegir si deseaba comenzar o continuar dando pa-
cmo se extiende la mancha sobre tu piel... dn- sos en la direccin valiosa, en lugar de interrum-
de estn sus lmites... (Despus de hacer fsico pir necesariamente actividades conectadas con
el dolor): Bien... contina notndolo... sin luchar... objetivos valiosos cuando el dolor estaba presen-
invtalo a quedarse si l quiere... nota el tiempo
te. En este contexto se abord la reduccin del
que llevas luchando con l... los aos que llevas
consumo de analgsicos como una eleccin de la
peleando con tu dolor... nota si se ha ido o sigue
ah... nota cmo est tu vida cuando ests ah
paciente. Dado que ella misma haba identificado
aislada en casa tratando de no sentir el dolor... que el consumo era parte de lo que haca para
y sigue notando el dolor como estamos hacien- evitar el malestar, y que no le estaba siendo til
do hoy... nota la diferencia entre luchar como ni para reducir el dolor, ni sobre todo para com-
haces siempre y darle la bienvenida como ests portarse ms acordemente con lo que era valioso
haciendo ahora mismo... para ella, se alent a la paciente a que eligiera
C: ... Ahora es como si fuera un amigo... cundo quera tomar pastillas o bien hacer algo
T: Ha cambiado la forma? Qu forma tiene ahora? distinto con el dolor, notndolo, mientras daba
C: Es como un dibujo... pasos dirigidos a cultivar lo que le importaba. De
T: Cmo es ese dibujo? hecho, dolor fsico y malestar emocional fueron
C: Como un mueco de trapo... es como un pulpo... abordados de forma equivalente y considerados
T: Y qu tamao tiene? (color, textura, tacto, tem- como diferentes tipos de barreras con funciones
peratura...) ... Bien, pues sigue dndole la bien- similares, de modo que el trabajo de aceptacin
venida, como un viejo amigo que llamaba a la del dolor conllev el trabajo en aceptacin no
puerta y nunca le abras... ntalo y obsrvalo... slo de las sensaciones corporales sino de todos
Cmo ests ahora de abierta a tenerlo, de 0 a los contenidos psicolgicos que el dolor actuali-
100? zaba (pensamientos, recuerdos...), incluyendo
C: 80. aquellos relacionados con los abusos sufridos.
T: Lo ves diferente? Por ltimo, considerando que se trataba de un
C: S, porque lo tengo ah.
caso con un patrn de evitacin muy cronificado,
T: De acuerdo... Djalo ah... Puedes notar algn
se prevea que habra recadas y que era previsible
otro dolor, en alguna otra zona del cuerpo?
C: S (se toca la nuca).
que en muchas ocasiones se viera actuando lite-
T: Dolor en la nuca... ralmente de acuerdo con el contenido de sus pen-
C: S. samientos en el contexto de algo importante, por
T: Indcame dnde... lo que se hizo especial nfasis en el abordaje de
C: En toda esta zona (sealando). las recadas. Para trabajar con ellas se utiliz la
T: Muy bien... Aprovecha para notarlo, imagina que metfora de conducir la bicicleta cuesta arriba y
fuera un objeto, si lo fuera... qu forma tendra? caerse, basada en la metfora del jinete (Wilson y
Qu objeto sera? Luciano, 2002, p. 255). A continuacin se repro-
C: Como una manchita. duce la forma en que se plante:
T: Cmo es? (color, tamao, tacto, peso...).
C: Pequea, negra. T: Es importante que veas si sigues dando pasos en
T: Obsrvala... Pregntate si quieres hacer lo mismo esta direccin... Con todo lo que ests haciendo
de siempre... lo tienes?... o quieres mandar t ltimamente, has cogido el volante... Pero t sa-
de una vez por todas sin tener que luchar... bes que a veces vivir es como ir cuesta arriba,
C: Quiero dejar de luchar, ser yo. como les ocurre a los ciclistas que compiten...

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ACT en el abordaje del sufrimiento crnico: tratamiento de una vctima de abusos sexuales / 159

que hay bajadas, y tambin subidas muy duras. incmodos y desagradables, modificndose pa-
Recuerda la ltima vez que paraste, y cmo al trones muy consolidados de evitacin, de mane-
da siguiente seguiste de nuevo, cogiste el ma- ra que fueron incrementndose progresivamente
nillar de tu bicicleta, y seguiste... Es importante las acciones, sobre todo aquellas que estaban co-
que cada vez que te ocurra, notes que te has nectadas con las facetas de su vida que ms le
parado, y que elijas si te pones de nuevo en importaban, en concreto las relacionadas con la
marcha... Y veamos... Cuando te paras cuesta familia. Tras la intervencin se observaron cam-
arriba, en mitad de una pendiente pronunciada, bios sustanciales en la relacin con sus hijas y su
si te has parado... es ms fcil o ms difcil
madre y, aunque no desaparecieron los recuerdos
seguir que si comenzaras a rodar en llano...?
de abusos, la rabia, los pensamientos negativos
C: Ms difcil...
T: Una vez que has arrancado de nuevo, se hace
sobre su vida, el dolor..., se produjo un impor-
ms fcil seguir, pero nadie te dice que no pue- tante cambio en la actividad de la paciente. La
da haber otro parn. Cuando uno va condu- paciente inform de que los cambios se mante-
ciendo, y se da cuenta que est parado, de lo nan en el seguimiento realizado a los 6 y 21 me-
que se trata es de aprender a arrancar de nue- ses. Dichos cambios fueron unidos a una signifi-
vo... Imagina un corredor en mitad de una ca- cativa reduccin en el consumo de frmacos.
rrera larga que ha estado mucho tiempo entre- Adems se observ una alteracin en la forma de
nando, muy ilusionado por llegar a la meta, y de experimentar los recuerdos (en la funcin de es-
pronto, a la mitad de la carrera tropieza y se cae, tos) de manera que aunque no desaparecieron
y se hace dao, mucho dao. Puede quedarse (del mismo modo que el dolor continu presen-
pegado al pensamiento de ya est, ya he per- te), se alter drsticamente su interferencia con
dido y quedarse ah, pero... qu otra opcin las actividades valiosas. La cliente aprendi a dis-
tiene? criminar los momentos en que descuidaba su
C: Levantarse y seguir. vida y a ponerse en marcha de nuevo, a levantar-
T: Y cuesta, cuanto ms grande es la cada, y ms se tras las cadas.
dao se hace... En la figura 7.1 puede observarse la evolu-
C: Ms te cuesta... cin de las acciones valiosas y las respuestas de
T: Ms te cuesta, pero se puede aprender a levan- evitacin a lo largo de las semanas de tratamien-
tarse? to. Ntese cmo a partir de la semana novena
C: S.
empezaron a observarse cambios clnicamente
T: En ese momento puede venir el pensamiento de
significativos en el comportamiento de la cliente.
no puedo?
C: S.
Puede observarse en la grfica cmo a lo largo
T: Y puede hacerlo mientras nota ese pensa- de la intervencin disminuyeron los picos de
miento? evitacin y se mantenan las acciones valiosas,
C: S. coincidiendo con las intervenciones que ella se-
T: Y, tu mente, qu te va a decir si caes, Mara, la al que le haban resultado ms tiles. No se
escuchas? continuaron los registros durante el seguimiento,
C: Har con ella lo que he aprendido a hacer. Ser aunque los informes de la paciente indicaban
duro pero no voy a dejar de ser yo. que el incremento de las acciones valiosas y la
disminucin de las conductas de evitacin se
mantuvieron.
7.5. RESULTADOS La figura 7.2 resume los cambios en las pun-
tuaciones obtenidas en los cuestionarios adminis-
A travs de la intervencin la cliente consi- trados en diferentes momentos del tratamiento (al
gui cambiar significativamente la forma en que inicio, durante, al final y en los seguimientos).
reaccionaba al dolor y al resto de los contenidos Como se puede observar la credibilidad de las ra-

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160 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

12
Acciones
10 valiosas
Frecuencia

6 Evitacin

0
s1

1
3
5
7
9
1
3
5
7
7
9
1
3

9
s3

s9
s5

5
s7

7
s1
s1
s1
s1
s1
s2
s2
s2
s2
s3
s3
s4
s4

s4
s4
s4
Semanas

Figura 7.1.Informe de la frecuencia de acciones valiosas y respuestas de evitacin fuera de sesin a lo largo del tratamiento.

Credibilidad de razones AAQ


80 60
70 55
60 50
50 45
40 40
30 35
20 30
10 25
0 20
Pre 9 mes 12 mes Post 5 mes Pre 9 12 Post 5 21
mes mes mes mes

BDI
60
50
40
30
20
10
0
Pre 9 12 Post 5 21
mes mes mes mes

Figura 7.2.Puntuaciones en los cuestionarios aplicados (cuestionario de credibilidad de razones; cuestionario de evitacin
experiencial (AAQ); cuestionario de depresin de Beck (BDI), al comienzo del tratamiento (Pre), durante el tratamiento (9 y
12 meses), al final del tratamiento (Post), en el primer seguimiento (5 meses) y en el segundo seguimiento (21 meses).

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ACT en el abordaje del sufrimiento crnico: tratamiento de una vctima de abusos sexuales / 161

zones para actuar o no (o el peso concedido a las tar involucradas en la ruptura de la evitacin ex-
razones para justificar actuar en una direccin periencial cronificada y, por tanto, en alcanzar
u otra) medida a travs del cuestionario de credi- flexibilidad respecto a sus emociones y recuerdos,
bilidad de razones disminuy significativamente y es importante sealar que este caso tuvo un n-
esta disminucin se mantuvo durante el seguimien- mero alto de sesiones debido no slo a la cronifi-
to a los cinco meses (este cuestionario no se admi- cacin sino, principalmente al formato de las se-
nistr en el ltimo seguimiento). Las puntuaciones siones en la poca en que se llev el caso (2003),
del cuestionario de evitacin experiencial (AAQ) un formato menos gil y menos experiencial que
tambin disminuyeron significativamente y los el moldeado por la investigacin a partir del ao
cambios se mantuvieron durante el seguimiento. 2005 (vase, Hayes y Stroshal, 2005; y Luciano,
La sintomatologa depresiva, evaluada a tra- 2012). En la actualidad, casos similares a ste, re-
vs de la escala de depresin de Beck, mostr un quieren menos sesiones para conseguir resultados
descenso continuado incluso durante el segui- equivalentes.
miento. La disminucin alcanz una significacin Un aspecto clave para alcanzar los cambios
clnica durante el seguimiento segn los criterios descritos fue la realizacin de mltiples ensayos
al uso (Beck, Steer y Garbin, 1988), pasando de de exposicin en sesin a los eventos privados
intensidad grave a moderada. Considerando los aversivos, lo que se revela fundamental en un caso
criterios propuestos para pacientes con dolor cr- crnico como el que nos ocupa. Aunque es poco
nico (Geisser, Roth y Robinson, 1997) el cambio realista esperar que desaparezcan dichos eventos
es tambin significativo, quedando la ltima me- privados, s se consigue de este modo realizar un
dida realizada durante el seguimiento por debajo entrenamiento sistemtico de la habilidad de ele-
del punto de corte. gir contactar o no con los eventos privados cuan-
do stos se sitan en el camino de alcanzar obje-
tivos valiosos. As, la exposicin se hace siempre
7.6. DISCUSIN al servicio de las metas valiosas, esto es, no se
trata de que el cliente se exponga para lograr una
La intervencin realizada ilustra la aplicacin disminucin de la intensidad de los sntomas (lo
de ACT en una cliente con un patrn de evitacin que, como hemos sealado, probablemente no
muy cronificado y su utilidad a la hora de conse- ocurra), sino para generar flexibilidad y poder
guir una disminucin significativa de los compor- elegir avanzar en la direccin valiosa sin que estos
tamientos de evitacin y para promover acciones sntomas constituyan necesariamente una barre-
valiosas a pesar de la presencia de eventos priva- ra. Ntese que todos los eventos privados aversi-
dos tremendamente aversivos como eran los re- vos son considerados funcionalmente equivalen-
cuerdos de abusos o el dolor crnico. A travs de tes, ms all de su topografa (dolor, recuerdos,
este caso tambin se ilustra la importancia que rabia...), de modo que la cliente consigue apren-
adquiere la exposicin cuando se han dado even- der a actuar cuando stos estn presentes, cuales-
tos traumticos con cuyos recuerdos y emociones quiera que sean.
el paciente est muy fusionado. Los cambios se Merece la pena destacar cmo la exposicin a
mantuvieron tras la intervencin e incluso resul- los recuerdos ms temidos fue posible sin que la
taron ms evidentes con el paso del tiempo (va- cliente tuviera que revelar todos los detalles de su
se los datos recogidos durante el seguimiento), tal contenido al terapeuta durante los ejercicios, e in-
como se viene detectando en estudios previos so- cluso as el terapeuta pudo verificar a travs de las
bre diversas aplicaciones de ACT (p. ej., Monte- seales y de la informacin que la cliente facilita-
sinos, 2005; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Li- ba que la exposicin estaba teniendo lugar. Dicha
llis, 2006; Pez, Luciano y Gutirrez, 2007). Antes revelacin slo hubiera tenido sentido en la me-
de sealar algunas de las claves que pudieron es- dida en que hubiera sido necesaria para facilitar

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162 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

la exposicin, por ejemplo, para aportar claves do en anteriores ocasiones (p. ej., Montesinos,
que facilitaran el contacto con las funciones aver- Hernndez y Luciano, 2001), permanecer junto al
sivas. No obstante, el que en este caso el terapeu- paciente sufriendo supondr cierta dosis de ma-
ta optara por no entrar en algunos contenidos lestar tambin en el terapeuta, que a su vez ten-
muestra cmo la intervencin clnica es compati- dr que elegir si contacta o no con sus propios
ble con un extremado respeto a la intimidad del eventos privados cuando hacerlo est al servicio
cliente. Tambin en relacin con la exposicin, de lo que es importante para el terapeuta en ese
conviene sealar la utilidad de las claves verbales contexto, esto es, ser lo ms til posible al pacien-
que ayuden a ver los recuerdos como tales (por te para que pueda reaccionar de un modo valioso
ejemplo la invitacin a contemplarlos como foto- a su malestar.
grafas), que facilitan la perspectiva, y tambin la La necesidad de considerar las secuelas del
importancia de las contingencias del terapeuta abuso sexual infantil a nivel clnico ha sido pues-
ante los intentos de evitacin y/o abandono del ta de manifiesto por diversos autores (p. ej., Freyd
ejercicio en los momentos en que afloran los even- et al., 2005) y se reclama un consenso a nivel cl-
tos privados ms aversivos, siendo crucial el con- nico y la mejora de las intervenciones contem-
texto motivacional generado, desde el principio, plando un anlisis coste-beneficio. En este senti-
entre terapeuta y paciente en torno a los objetivos do, el presente estudio de caso unido a otros es-
a conseguir como la base que da sentido a cual- tudios que muestran la utilidad de ACT en este
quier ejercicio en sesin. Se entiende como algo mbito (p. ej., Batten et al., 2001; Follette, 1994;
fundamental las habilidades del terapeuta a la Varra y Follette, 2010) apuntan aspectos funda-
hora de invitar al cliente a elegir permanecer en mentales de las intervenciones basadas en la acep-
contacto con eventos privados tremendamente tacin de cara a la optimizacin de las interven-
aversivos cuando ello tiene sentido para el pacien- ciones psicolgicas disponibles para las vctimas
te por el coste que ha tenido a lo largo de su vida de abuso sexual. Adems, se desea enfatizar con
obrar dando la espalda a los recuerdos y emocio- este caso la importancia y la utilidad de adoptar
nes molestas. Para facilitar la exposicin condu- una aproximacin teraputica integral al sufri-
cente a generar la perspectiva del yo (desde la cual miento, no en el sentido de sumar dos trata-
pueda mirar los recuerdos y emociones), es clave mientos o de implicar a diferentes profesionales
la discriminacin de seales del paciente que que trabajan desde modelos distintos, sino de
muestran contacto y evitacin , as como una co- analizar las funciones comunes de los problemas
municacin que sin interferir en e flujo de eventos aunados como estrs postraumtico y como
privados, permita conducir el ejercicio. En rela- dolor crnico, bajo la ptica de la evitacin ex-
cin con todo lo anterior, durante la exposicin periencial, de modo que una intervencin verda-
el terapeuta est obligado a realizar el mismo mo- deramente funcional que identifique y acte sobre
vimiento que el paciente, dado que es probable el patrn de evitacin implicado tanto ante el do-
que aparezcan mltiples barreras tambin para el lor fsico como ante los recuerdos traumticos
terapeuta, en la medida en que est invitando al puede hacerse cargo conjuntamente de ambas
cliente a vivir una experiencia dolorosa, aunque modalidades de sufrimiento y procurar un abor-
valiosa para el paciente, y, como ya se ha seala- daje efectivo.

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Sntomas disociativos y evitacin
experiencial. Aplicacin de ACT
en dos estudios de caso
8
JOS MOLINERO ROLDN

RESUMEN
Un terapeuta, a lo largo de su a veces difcil el curso de sus vidas. En el primero de los casos,
pero siempre apasionante trayectoria profesional, el sufrimiento se produce como consecuencia de
espera encontrarse con casos que supongan un la muerte de una hija despus de haber asistido,
reto a la hora de ayudar a que las personas pue- a lo largo de su vida, a la muerte de dos hijos ms.
dan comenzar o volver a ser protagonistas de sus Esto hace que la persona olvide el hecho de
propias vidas y que, al mismo tiempo, le hagan esta muerte y contine viviendo como si no hubie-
crecer como profesional. Desafortunadamente, ra ocurrido, es decir, como si la hija continuase
las situaciones personales que viven esas perso- viva. En el segundo, el sufrimiento se produce
nas suponen, en mltiples casos, un alto nivel de como resultado de los abusos sexuales sufridos
dolor o sufrimiento que les llevan a implicarse en desde la infancia hasta la adolescencia.
comportamientos que, o bien minan su salud, o Al realizar el anlisis funcional de los dos
bien suponen un alto grado de inquietud para casos, se observ que las personas estaban in-
ellos y los que les rodean, por su incoherencia, volucradas en patrones rgidos de evitacin que
rareza e incluso audacia. seran compatibles con el concepto de Evitacin
Los dos casos que aqu se presentan son un Experiencial. Se determin, en los dos casos, que
ejemplo de lo anterior. Se trata de dos personas lo ms conveniente sera llevar a cabo la inter-
en las que la evitacin del sufrimiento derivado de vencin con ACT.
distintas experiencias, les ha supuesto involucrar- El contenido del captulo se va a estructurar
se en comportamientos que, aunque pueden re- de la siguiente forma. Se van a exponer los dos
sultar por su forma raros o incoherentes tanto para casos por separado presentando la historia y los
ellos como para los que les rodean, funcionalmen- contextos que rodearon y rodean a las clientes,
te no dejan de ser mecanismos de evitacin de el anlisis funcional del problema que les aqueja,
ese sufrimiento. Para la mayora de la comunidad la intervencin realizada y los resultados obteni-
y para gran parte de los profesionales, el problema dos. Se terminar con una discusin sobre los
residir en estos comportamientos. Lo relevante, logros alcanzados para los dos casos en un apar-
sin embargo, est en que suponen un atasco en tado comn.

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164 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

8.1. PRESENTACIN DE LOS CASOS los aspectos relevantes de las sesiones, que los
nombres utilizados para las metforas o ejercicios
A continuacin se pasa a la exposicin de los durante las sesiones pueden cambiar de un con-
dos casos que, aunque aparentemente no tienen texto a otro (ya que se adaptan al lenguaje de los
nada en comn, comparten un hecho fundamen- clientes) y que estos componentes fueron utiliza-
tal y es que mantienen patrones rgidos de evita- dos en diferentes ocasiones y contextos verbales.
cin del sufrimiento y estas formas de evitacin As mismo, dadas estas caractersticas de flexibi-
les estn alejando de lo que les importa, es decir, lidad, es importante hacer mencin que, aunque
del curso que querran que tuvieran sus existen- los principales componentes se van a describir en
cias. Nos encontramos, por tanto, ante dos per- un orden determinado, esto no es indicativo de
sonas que han experimentado en sus vidas situa- que este orden tuviera cierta variabilidad y que en
ciones traumticas que implican un alto grado de diferentes momentos del proceso teraputico se
sufrimiento y que, aunque tanto las experiencias retomara un objetivo, una metfora o un ejercicio
que dieron lugar a ese sufrimiento como las for- dependiendo de la situacin que se estaba presen-
mas de defenderse o evitarlo son diferentes, supo- tando.
nen un tipo de regulacin que es funcionalmente
equivalente. As, en los dos casos, las personas se
encuentran envueltas en una espiral en la que el 8.1.1. Caso 1
centro gravitatorio consiste en alguna forma de
evitacin de sus pensamientos, emociones, recuer- 8.1.1.1. Historia
dos, etc., y que, aunque a corto plazo parece que
esas estrategias funcionan y van a descomponer La cliente es una mujer de 44 aos casada,
de alguna forma esa espiral que las envuelve, a vive con su marido y tiene un hijo de 20 aos que
largo plazo slo consiguen que la espiral crezca, vive en otra ciudad. El nivel socio cultural es bajo
alejndolas de la verdadera trayectoria que les y nivel de estudios realizados bsico. Ella trabaja
gustara que llevaran sus vidas. de limpiadora y el marido se encuentra desem-
El objetivo de la intervencin en los dos casos pleado.
se centr en ayudar a las clientes a que stas ca- Acuden a consulta su marido y una hermana
minaran por la vida, cambiando aquellos aspec- de ste. El marido comenta que una hija de 8 aos
tos o cosas que s se podan cambiar, y aprendien- muri de cncer un mes y medio antes y que, des-
do a estar abiertas a todas aquellas cosas que ya de entonces, su mujer, adems de estar deprimida,
no eran sensibles a los cambios. De esta forma se vive como si su hija no hubiera muerto, habla
busca un regreso al contexto de la vida, en el con ella, le prepara el desayuno, le hace la cama,
sentido de que el epicentro de sta deje de ser etc. Al cuestionarle a su mujer la existencia de su
elcontrol de los contenidos y lo comience a ser el hija, ella responde con temblores, nerviosismo,
compromiso con el camino que quieren reco- picores, cabezazos y negando que sea cierto que
rrer, es decir, con las elecciones de sus vidas. est muerta, ya que la ve en ese momento. El ma-
A continuacin se va a exponer el procedi- rido comenta que es el tercer hijo que se les mue-
miento general empleado en los dos casos. La ex- re, ya que 22 aos antes muri una hija en un
posicin se va a centrar en los aspectos funda- incendio cuando sta tena 10 aos, un hijo hace
mentales, teniendo en cuenta que ACT es una 10 aos en una operacin de corazn cuando te-
forma de hacer teraputica que tiene como carac- na 6 aos de edad y ahora la hija de 8 aos de
terstica fundamental la flexibilidad y la adapta- cncer. Verbaliza que el sufrimiento ha sido ma-
cin a cada caso particular de acuerdo con el an- yor ahora, ya que han estado luchando contra el
lisis funcional realizado (Hayes, 2002). Por tanto, cncer desde que su hija tena 4 aos con frecuen-
es importante indicar que slo se van a resaltar tes altibajos.

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 165

Desde la muerte de su hija se encuentra en La estructura general de las sesiones


tratamiento farmacolgico con antidepresivos, fue la siguiente
ansiolticos y un antipsictico y ha sido diagnos-
ticada de amnesia disociativa. En ese momento Se revisaban las acciones o pasos en direccin
se encuentra de baja mdica, con lo que no va a a valores que haba llevado a cabo y se pregunta-
trabajar, y slo sigue haciendo aquellas activida- ba sobre las reacciones o cambios que se haban
des relacionadas con el cuidado de su hija. Pade- producido desde la sesin anterior. A continua-
ce diabetes y se ha inyectado sobredosis de insu- cin, se introducan nuevos componentes terapu-
lina con fines autolticos en varias ocasiones. ticos dirigidos a reducir la fusin con aquellos
Para este tipo de sintomatologa, se han pro- contenidos que le habran llevado a actuar de ma-
puesto tanto diferentes formas diagnsticas (am- nera inconsistente con sus valores y con las pro-
nesia disociativa, trastorno por duelo complica- pias verbalizaciones o contenidos que aparecan
do) como distintas propuestas de intervencin en sesin y que precipitaban respuestas de evi-
(terapia de exposicin, control de la ansiedad). tacin. Se finalizaba con la invitacin a que lle-
Sin embargo, lo ms relevante a nuestro juicio es vara a cabo acciones que supusieran pasos en di-
que la investigacin est mostrando que el pro- reccin a aquello que quera y valoraba en su
blema no es la ocurrencia de pensamientos y vida.
emociones desagradables en situaciones trau-
mticas, sino los intentos deliberados e inflexi-
blespor deshacerse de estos contenidos privados Anlisis funcional
(p. ej., Thompson y Waltz, 2010). Algunas per-
sonas que se ven expuestas a situaciones traum- El anlisis funcional del problema se recoge
ticas, como puede ser la muerte de un ser queri- en la figura 8.1. La muerte de la hija provocara
do, comienzan a implicarse deliberadamente en en la cliente numerosos contenidos con una nue-
comportamientos para no entrar en contacto con va capacidad de generar funciones aversivas en
los recuerdos, pensamientos o sentimientos deri- condiciones que antes no las tenan y que resul-
vados del acontecimiento doloroso. En este tra- taran transformadas a travs de procesos verba-
bajo, como se ver en el apartado de anlisis fun- les. Para una revisin de cmo se produce este
cional, se propone que los sntomas derivados de hecho vase, por ejemplo, Dymond y Rehfeldt
tales circunstancias podran considerarse como (2000), Hayes, Wilson, Gifford, Follette, y Stro-
una forma de no aceptacin psicolgica y, por sahl (1996), Gmez, Lpez y Mesa (2007), Lu-
tanto, como un ejemplo ms de Evitacin Expe- ciano y Hayes (2001). En este caso encontramos
riencial (TEE). que, en condiciones donde era ms probable que
recordara o tuviera pensamientos relacionados
con su hija, aparecan sentimientos de ansiedad,
8.1.1.2. Sesiones de evaluacin, angustia, tristeza, nerviosismo, culpabilidad, ga-
tratamiento y seguimientos nas de morir, sensaciones de carencia de sentido
en la vida, pensamientos relacionados con la
Se llevaron a cabo 25 sesiones, incluyendo la muerte, con no poder seguir ms, etc. Las prin-
primera entrevista, dos sesiones iniciales de evalua- cipales estrategias que haba puesto en marcha
cin, 18 de tratamiento y cuatro de seguimiento para intentar evitar o controlar esos contenidos
con una duracin media de una hora. Las sesiones eran olvidar que su hija haba muerto, tomar me-
de evaluacin e intervencin tuvieron una periodi- dicacin, abandonar las tareas diarias salvo el
cidad semanal con una interrupcin en verano de cuidado de su hija, evitar a la gente, dormir,
dos meses y medio. Los seguimientos se realizaron distraerse intentando pensar en otras cosas o
al mes, a los tres, a los seis y a los 12 meses. viendo la televisin, etc. Estos intentos de con-

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166 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

Intentos Beneficios
Contenidos a corto plazo
de solucin

r(PMQFBSTF %FTBIPHP
r"OTJFEBE r&TUBSDFOUSBEB "MJWJP
r"OHVTUJB TPMPFOTVIJKB
r5SJTUF[B r/PJSBMUSBCBKP
r/FSWJPTJTNP r-MPSBS
r.JFEP r"CBOEPOBSMBTUBSFBT
r&NCPUBNJFOUP EJBSJBT
r$BOTBODJP r&WJUBSBMBHFOUF
r$VMQBCJMJEBE r"CBOEPOBSFMDPOUSPM
r(BOBTEFNPSJS EFMBEJBCFUFT
r4VFPTTPCSFMBNVFSUF $PTUFT
r*OUFOUBSTVJDJEBSTF
EFTVIJKB MBSHPQMB[P
r%PSNJS
Pensamientos sobre: r/PJSBNJTB
r:BOPQVFEPNT r*OUFOUBSPMWJEBS
r/PQVFEPTFHVJS r&WJUBSDPTBTSFMBDJPOBEBT
WJWJFOEPTJOFMMB DPOTVIJKB
r&TUPZIBSUBEFMVDIBS r*OUFOUBSQFOTBS
r1PEBIBCFSIFDIPNT FOPUSBDPTB
r5PNBSNFEJDBNFOUPT "CBOEPOP
r7FSUFMFWJTJO EFUPEP
MPJNQPSUBOUF
FOTVWJEB

Figura 8.1.Esquema funcional que refleja una muestra de los contenidos que aparecan (pensamientos, sentimientos, sensa-
ciones), qu haca la cliente para controlarlos y dnde le llevaban stos a corto y a largo plazo.

trol, lejos de solucionar el problema, terminaban el problema, estaban actuando en direccin a


sindolo y, aunque suponan un alivio o desaho- mantener las conductas de cuidado hacia su hija
go a corto plazo, tenan un alto coste a la larga. de variadas formas, por ejemplo, no contradi-
De esta forma, la prdida se haba convertido en cindola cuando hablaba con su hija, ayudando
el centro de su vida y, olvidando que el hecho a preparar cosas para sta o aceptando que de-
haba acontecido, poda vivir como si nada hu- jara de hacer cosas porque tena que cuidarla,
biera ocurrido pudiendo continuar con el cuida- etc. Estos comportamientos de quienes la ro-
do de su hija. Paradjicamente, viva al servicio dean, a su vez, se estaban viendo potenciados por
de intentar olvidar el problema pero, prctica- el hecho de que, aunque deseaban que el compor-
mente todos sus comportamientos pivotaban al- tamiento de la cliente fuera otro ms ajustado a
rededor de ste. la realidad, cuando le haban argumentado que
Adems, a todo esto contribua el contexto su hija haba muerto, haban aparecido senti-
social y familiar, como contexto verbal, que lle- mientos de angustia, nerviosismo, tristeza, des-
vaba a cabo comportamientos de tipo permisivo gana y culpa desembocando en varios intentos
hacia ella. Tanto los profesionales de la salud que de suicidio. De nuevo, paradjicamente, las per-
la haban atendido, como los familiares que la sonas que la rodean, en un intento de evitacin
rodean, que tambin se encontraban envueltos en o control de las circunstancias que generaban los

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 167

contenidos dolorosos, tanto de ella como de ellos La primera entrevista con la cliente tuvo lugar
mismos, estaban fomentando el mantenimiento en su casa, en este primer contacto, se observ el
del patrn desadaptativo. De esta forma, se esta- comportamiento de la cliente in situ. Al llegar el
ban dando las condiciones para que se mantuvie- terapeuta, ella lo llev hasta su cama y le pre-
ra, tanto el patrn desajustado de la cliente como sent a su hija comentndole que sta estaba
el de las personas que la rodean, ya que las ac- muy enferma y por eso no poda levantarse. Al
tuaciones de evitacin parecan ser efectivas, por- comentarle el terapeuta que no poda ver a su hija
que aliviaban o desahogaban a corto plazo para y que la cama estaba vaca, la cliente respondi
todos (mediante contingencias de reforzamiento de una forma que se corresponda con lo descrito
negativo), pero a largo plazo la situacin tambin por su marido y su cuada. La cliente comenz
empeoraba tanto para la cliente como para los a decir que si su hija estaba muerta, por qu ella
que la rodean. la vea, se preguntaba si los dems no la vean,
verbalizando es que yo estoy loca, qu me
pasa, etc. Mientras argumentaba, daba paseos
Sesiones de evaluacin y sesiones por la habitacin, se tiraba del pelo, por momen-
de tratamiento (1 a 8) antes de verano tos negaba que su hija hubiera muerto y por mo-
mentos no, deca que le dola la cabeza y se ob-
En el transcurso de estas sesiones se trabaja- serv una fuerte crisis de angustia. Ante esta
ron los siguientes componentes: crisis, se comenz a trabajar en direccin a que la
cliente abandonara los intentos de control de las
Recogida de informacin y anlisis fun- sensaciones y emociones como solucin. El tera-
cional. peuta se sent en frente de ella y le pidi que le
Generacin de la desesperanza creativa y mirara a los ojos mientras le peda que le fuera
el problema del control. describiendo qu senta. La cliente le describa al
Evaluacin y clarificacin de los valores. terapeuta las sensaciones y pensamientos que ve-
Desliteralizacin o defusin. nan en ese momento. Entonces se le pidi que
notara cmo estaban esas sensaciones y pensa-
Durante las sesiones de recogida de informa- mientos y cmo tambin estaba ella notando todo
cin, se intent generar un contexto de confianza eso, que mirara a los ojos al terapeuta y le descri-
con la cliente que ayudara a la recogida de la in- biera las sensaciones que iban apareciendo, dnde
formacin relevante y una buena relacin tera- localizaba stas, cmo eran, etc.
putica. En esta primera sesin, por tanto, se pudieron
Dadas las especiales caractersticas del caso, observar las respuestas de la cliente, su marido y
la evaluacin se llev a cabo de forma poco habi- su cuada en la casa familiar. Como con anterio-
tual. As, la primera entrevista se mantuvo con el ridad y en similares circunstancias, la cliente ha-
marido y la cuada de la cliente, ya que sta no ba intentado suicidarse inyectndose sobredosis
quera acudir a la consulta para no dejar sola a de insulina, se les pidi que la vigilaran y que le
su hija en casa. Se recogi la informacin gene- controlaran el acceso a la insulina y la dosifica-
ral del problema (expuesta anteriormente) e in- cin de sta.
formacin relevante sobre las reacciones de los Durante los das transcurridos hasta la si-
dems. As, indicaron que las personas que tenan guiente sesin y segn lo comentado por el mari-
contacto con la cliente en unas ocasiones no la do, la cliente pas por momentos en los que vol-
contradecan cuando comentaba que vea a su vi a vivir como si su hija estuviera viva y
hija y, en otras, le decan que estaba muerta, con momentos en los que no.
las consecuencias tan aversivas que ya se han co- La siguiente sesin tuvo lugar en la consulta.
mentado. En esta sesin la cliente presentaba un alto grado

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168 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

de confusin comentando que no entenda por lo largo de toda la intervencin (vase figura 8.1).
qu estaba all. Deca que su hija estaba en casa El objetivo era que la cliente experimentara que
durmiendo y que ella la vea y tocaba, pero que lo que haba hecho y haca para intentar olvidar
ahora su hija no le hablaba, no quera comer y la muerte de su hija no serva de mucho, ya que,
slo dorma y que antes su marido le deca que s aunque a corto plazo y segn sus propias palabras
la vea pero ahora le deca que no. Adems, co- esos comportamientos desahogaban, a largo pla-
mentaba que haba gente que le deca que no la zo volvan una y otra vez alejndola del resto de
vea y gente que s. Por ejemplo, comentaba que las cosas importantes de su vida. De esta forma
su madre le deca vete y no te preocupes que yo se comenz a elaborar el anlisis funcional de los
me quedo con la nia o ella hablaba con su hija intentos de control y de los valores de la cliente.
y nadie le deca que no estuviera. La cliente co- Este trabajo comienza al inicio del tratamiento
mentaba al terapeuta que eso significa que s la pero se mantiene durante todo el proceso, pues es
ven y aada realmente nadie me dice directa- la brjula que indica hacia dnde van los com-
mente que la ve, pero actan como si la vieran. portamientos del cliente, si son pasos que acercan
A estos comentarios el terapeuta le sealaba y a una direccin valiosa o pasos al servicio del con-
esto qu crees que puede significar? respondien- trol y la evitacin. Se plantearon preguntas como
do ella con comentarios como yo no quiero que cuando tienes ese sentimiento, qu haces con l?
me digan que no la ven, mi hija quiere estar o intentas que se vaya?, cmo lo intentas? Se le
conmigo y yo con ella, si no estuviera ella, yo preguntaba adems de eso, qu ms haces para
me voy con ella o me voy a volver loca. Ante quitarte la muerte de tu hija de la cabeza? As se
este tipo de verbalizaciones, el terapeuta la diriga fue completando el esquema que serva de base
a la experiencia. Por ejemplo, le deca, ya s que para exponer a la cliente a sus comportamientos
tu deseo es que tu hija permanezca contigo y t de evitacin, adnde les llevaban stos a corto y
con ella, pero la experiencia de que los dems no largo plazo y si sa era la direccin que realmen-
te digan que la ven o de que no te hable, ni coma, te quera llevar. As se le preguntaba ese malestar
etc., qu te indica?, qu te dice tu experiencia?. que ests sintiendo ahora aqu, en qu otras si-
Ante este tipo de cuestiones, la cliente responda tuaciones aparece? o ese malestar se parece en
con mucha activacin y angustia que se aprove- algo al que sientes en X? y cundo aparece en X,
charon, de nuevo, para realizar ejercicios que iban qu haces? (esto se hizo para una variedad de
en direccin al abandono de la lucha como solu- ejemplos que ella haba descrito). Adems se le
cin. Se le peda, a la cliente que prestara atencin planteaban preguntas en direccin a que se expu-
a la sensacin o sentimiento, los observara, des- siera a los resultados de ese tipo de comporta-
cribiera su forma, observara qu haca y se le in- mientos. Por ejemplo, y cuando descuidas a tu
vitaba a escribir lo que iba observando. El obje- otro hijo o cuando descuidas tu diabetes, eso
tivo era comenzar a sentar las bases para que la dnde te lleva?, te acerca a la vida que quieres
cliente experimentara que era posible hacer algo vivir, a cmo te gustara que fuera la relacin con
diferente a la evitacin con los contenidos dolo- tu hijo o a cmo te gustara que fuera tu salud?.
rosos. De esta forma, se pretenda comenzar a El objetivo era generar la experiencia de desespe-
flexibilizar el repertorio desde un principio. ranza, es decir, la experiencia de que los intentos
En la siguiente sesin se continu recogiendo de control, aunque a corto plazo y en propias pa-
la informacin sobre cules eran los contenidos labras de la cliente, aliviaban o desahogaban, a
dolorosos, cules los comportamientos que se po- largo plazo la estaban llevando a abandonar lo
nan en marcha con el objetivo de controlarlos y que verdaderamente era importante para ella.
cules eran los beneficios a corto plazo y los cos- Adems, la cliente se enfrentaba a la experiencia
tes a largo plazo. Se empez a elaborar un esque- de que estos contenidos, al contrario de disminuir,
ma con esta informacin que servira de apoyo a aumentaban. Estos momentos fueron muy dolo-

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 169

rosos, ya que la cliente experimentaba las con- cuada, su familia y si quitarse la vida iba en di-
secuencias que estaban teniendo sus comporta- reccin a cuidar de esas plantas o no y sobre qu
mientos de evitacin y al mismo tiempo apareca crea que pasara con su jardn, segn su experien-
el sufrimiento por la muerte de su hija. cia con los mltiples abandonos y prdidas que
A la hora de clarificar qu pasos poda dar la ella haba sufrido. A partir de ese punto, y aunque
cliente hacia direcciones que dieran significado a se haban producido dos intentos de suicidio en
su vida, aparecieron mltiples dificultades deriva- casa con anterioridad y los contenidos referentes
das del hecho de que el enorme dolor que senta al deseo de morir seguan apareciendo, no se pro-
la cliente actuaba como una gran barrera. Esta dujeron ms intentos de suicidio. Tambin se in-
barrera dificultaba, tanto la identificacin de las trodujo la metfora de la vida como un viaje
estrategias de evitacin, como las direcciones va- (Wilson y Luciano, 2002, p. 169) en la misma di-
liosas que la movan en su vida. reccin que la del jardn.
La cliente haca referencia a que lo nico que Al tiempo que se trabajaba en el abandono de
quera era que su hija volviera, que sin ella la las estrategias de control y en clarificacin de va-
vida no tena sentido y que lo nico que tena lores, se utilizaron diferentes estrategias de defu-
ganas era de matarse e irse con ella. Aseguraba sin con los contenidos que funcionaban como
que no poda soportar el dolor, que no se mereca barreras para las acciones valiosas, es decir, para
lo que le haba pasado en la vida y se preguntaba que pudiera observar esos pensamientos y sen-
qu haba hecho para que Dios la castigara de esa timientos como lo que eran y no como lo que
forma. Se busc ayudarla a que identificara los decan ser. As, se introdujo el ejercicio del des-
valores que an la mantenan en el curso de la file de soldados o cabalgata con carteles (Hayes
vida. Ya que la cliente tena experiencia con el et al., 1999, p. 158; Wilson y Luciano, 2002,
cuidado de plantas, se previ que la introduccin p. 217) (realizado en lugar de con soldados con
de la metfora del jardn (Hayes et al., 1999, hojas que navegan por un riachuelo) y se conti-
p. 220; Wilson y Luciano, 2002, p. 113) podra nuaron realizando ejercicios fsicos en los que se
ayudar a la identificacin de estos valores al tiem- le peda a la cliente que contactara con sus con-
po que permitira un contacto con los efectos de tenidos observando cmo los notaba, qu carac-
sus actuaciones en las reas de su vida. Se le plan- tersticas tendran, si tenan color, movimiento,
te que ella tena un jardn con diversas plantas etc. Durante estas sesiones se observ que la
y que ella era la jardinera. Se le pregunt cmo cliente comenzaba a llevar a cabo alguna accin
estaba su jardn en ese momento, a lo que la clien- en direccin a valores. Al mismo tiempo, la clien-
te respondi que abandonado porque no estaba te expona ya con bastante claridad la trampa o
la flor ms bonita. Se le plante entonces si cui- lucha en la que se vea envuelta. Por una parte,
dar todos los das el jardn garantizaba que las indicaba muchos pensamientos y sentimientos
plantas iban a crecer bonitas y no iban a morir y dolorosos como pena, culpa, rabia, etc., que ne-
se le pregunt si haba otras plantas que impor- cesitaba eliminar, o al menos apaciguar, para po-
taban y cmo las vea. Se le pregunt qu quera der continuar cuidando lo que le quedaba de jar-
hacer con el resto de las plantas que formaban dn, pero por otra, deca que no quera olvidar
parte de su jardn y le importaban. En este traba- porque supona no sufrir por la muerte de su hija.
jo se produjeron momentos de mucho sufrimien- Se utiliz la metfora del campo de hoyos (Ha-
to, apareciendo los contenidos dolorosos expues- yes et al., 1999, pp. 101-104; Wilson y Luciano,
tos en el anlisis funcional. El trabajo en valores 2002, p. 128), el ejercicio de los elefantes rosas
fue clave en estos momentos, ya que no tiene sen- (Wilson y Luciano, 2002, p. 185) pero adaptado
tido abrir hueco a contenidos tan dolorosos si a objetos presentes en la habitacin, y otros diri-
no es a su servicio. Se le pregunt cunto de im- gidos a trabajar el problema del control y la me-
portantes eran para ella su hijo, su marido, su tfora de hacer el muerto en el agua (Garca-

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170 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

Montes y Prez lvarez, 2001). Se utilizaron estas no, 2002, p. 173) a pesar de las olas o el viento.
metforas entre otras porque se observ que es- Con este aumento de las crisis, se produjo cierto
taban ms cercanas a su experiencia, aumentando nivel de atasco, con respecto a las acciones hacia
las probabilidades de que se entretejieran con valores, en el tiempo transcurrido entre las sesio-
sta. El objetivo era que la cliente discriminara nes diez y trece. Se le plante a la cliente que estos
las situaciones en las que en lugar de actuar en momentos eran grandes oportunidades para po-
direccin a lo que valoraba (en el cuidado de su ner en prctica los ejercicios y as adquirir ms
jardn) lo haca para evitar los contenidos dolo- habilidad para mantener la direccin y aun as
rosos. seguir actuando hacia lo que importa. Adems de
Durante este perodo la cliente llev a cabo continuar con los componentes descritos, se deci-
acciones que, aunque muy dolorosas, tenan mu- di intensificar los ejercicios experienciales tras
cho valor en su vida. Por ejemplo, volvi al tra- realizar un anlisis funcional de lo que poda estar
bajo, subi al cementerio a cuidar la tumba de su ocurriendo y concluir que se mantena un alto
hija, llam a su hijo en diversas ocasiones, entr nivel de fusin a algunos contenidos dolorosos
en el dormitorio de su hija, mir fotos de sta, etc. relacionados con su hija. A continuacin se des-
Adems hizo comentarios como estoy nueva- cribe una muestra de esto:
mente cuidando mi jardn haciendo referencia a
la metfora. C*: Es que... pienso que no voy a poder vivir sin mi
hija, que sin ella qu voy a hacer, su imagen me
Sesiones de tratamiento (9 a 18) duele y no quiero que me duela...
despus de verano T*: Qu sensaciones te vienen?
C: Mucha tristeza, rabia, me duele mucho...
Se continu con el trabajo en desliteralizacin/ T: Dime, dnde notas ese dolor? Te pido una cosa,
defusin, en la diferenciacin entre yo contexto/ cierra los ojos y dime dnde est ese dolor.
yo contenido y el compromiso con las acciones C: Est en mi pecho, es muy fuerte.
en direccin a los valores. En un determinado mo- T: Intenta sentir ese dolor ah y busca una situacin
mento de la intervencin, se produjeron varias en la que te sintieras de la misma forma a como
crisis o episodios disociativos y un mayor nivel de te sientes ahora.
fusin a los contenidos coincidiendo con hechos C: Una tarde que estaba en el hospital con mi hija y
le dola.
puntuales (el da de los difuntos, la fecha del cum-
T: Quiero que intentes notar lo que notaste en aquel
pleaos de su hija, un da que vio unos dibujos
momento, dnde estabas, quin haba contigo,
animados que a su hija le gustaban y un da que
observa qu se oa...
entr en el que era dormitorio de su hija). En C: Me duele mucho, no puedo, es demasiado...
estos momentos, la cliente volva a vivir como si T: Cuando te sientes as, qu es lo que haces?...
su hija estuviera viva y olvidaba todo lo ocurrido C: Intento no pensar en ello.
desde su muerte. Estos episodios resultaban muy T: Te gustara poder hacer otra cosa con esas sen-
distorsionantes, ya que el mdico volva a darle saciones, con esos recuerdos?... Intenta tener
de baja, los dems sentan y pensaban que volva ah esas sensaciones, ese recuerdo, ese dolor...
a estar loca y favorecan la aparicin de nuevos y te pido que dejes ah ese dolor, intenta no ha-
contenidos en relacin a que nunca iba a estar cer nada con l, slo obsrvalo.
bien. Se introdujeron elementos en direccin a ver C: No s si voy a poder.
estas circunstancias como oportunidades para T: Puedes poner ese pensamiento en la pared, es-
mejorar, retomando metforas como la de man- cribirlo y dejarlo ah escrito...
tener la direccin de la brjula (Wilson y Lucia- C: Si, pero sigo notando el dolor.

* T: Terapeuta; C: Cliente.

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 171

T: Nota ese dolor, dime cmo es, dime qu forma ella estaba siempre y sus pensamientos cambiaban,
tiene. que ella era el soporte de esos pensamientos, etc.
C: Es como un agujero muy negro.
T: Dime, cmo diras que es de tamao, es grande
o pequeo? Sesiones de seguimiento (19-22)
C: Es ms grande que un puo.
T: Mira bien ese agujero negro. Ahora quiero que lo Estas sesiones se utilizaron para fomentar el
cojas y lo pongas delante de ti. Obsrvalo, mira mantenimiento de los logros alcanzados al final de
cmo es, mralo desde otras partes, desde di- la intervencin. Para ello se peda a la cliente que
versos ngulos desde abajo, desde arriba, da comentara sus actuaciones hacia valores y se le
unos pasos atrs ... preguntaba cmo se senta despus de haber hecho
C: No puedo, me pica la cabeza, no voy a poder... todo eso haciendo hueco a los contenidos que iban
T: Pon ese pensamiento en la pared, lo ves?... surgiendo por el camino. Se retomaron algunos de
C: S. los componentes ya utilizados. La cliente describi
T: Ahora mira esas sensaciones, a qu se parecen... alguna situacin de atasco. En ese contexto se
C: A cuando veo su programa de dibujos favoritos o retom la metfora del montar en bicicleta y se
a cuando intent entrar en su habitacin. le pregunt si esas situaciones eran un ejemplo de
T: Y qu ocurre entonces...? caerse de la bicicleta a lo que la cliente respondi
C: Qu me voy, no quiero entrar, no quiero verlos... que s, pero que aun as haba retomado la direc-
T: Bien, ahora puedes seguir aqu, con el ejercicio y cin. El terapeuta le pregunt cmo le haca sentir
puedes seguir notando esas sensaciones, esos esa experiencia. La cliente respondi que muy bien
pensamientos o puedes dejarlo... porque se haba dado cuenta de que aunque hu-
C: No, quiero seguir pero duele tanto...
biera momentos de mayor tristeza y desgana poda
T: Coge ese pensamiento y ponlo ah, enfrente de
seguir con sus cosas. Tambin se introdujo algn
ti, en la pared...
elemento nuevo como la metfora del tnel (Wil-
son y Luciano, 2002, p. 241) y la de caminar con
El efecto de incrementar la frecuencia de ejer-
chinas en el zapato (Wilson y Luciano, 2002,
cicios experienciales fue que aparecieron crisis di-
p.237) con el mismo objetivo.
sociativas en sesin. La cliente se mostraba muy
confusa, en ocasiones no saba dnde estaba,
quin era el terapeuta, etc. Se le volva a indicar 8.1.1.3. Resultados
que se centrara en dnde estaba, que notara su
respiracin, etc. Cuando se retomaban los pensa- En la figura 8.2 se presenta la frecuencia de
mientos sobre la muerte de su hija, aparecan nue- las actuaciones en direccin a valores a lo largo
vamente los contenidos descritos con anterioridad del tratamiento. Como muestra la figura, al co-
y, se volva a trabajar a travs de ejercicios expe- mienzo de la intervencin la cliente no llevaba a
rienciales con el objetivo de tomar distancia. Se cabo ningn comportamiento en esta direccin.
procuraba crear las condiciones para que la clien- Gradualmente se comienzan a observar avances,
te pudiera hacer hueco a sus pensamientos y sen- pero hay disminuciones bruscas coincidiendo con
timientos ms temidos, aunque ello conllevara un las crisis disociativas. A partir de la sesin 14 se
episodio disociativo. Todo ello con la idea de que observa un aumento importante en la frecuencia
era mejor que se produjeran los episodios disocia- de estas acciones que coincide con la intensifica-
tivos en sesin que no en su casa, con las conse- cin de los ejercicios experienciales, con la salve-
cuencias tan disfuncionales que ello tena y que dad de la semana de la sesin 16 en la que hubo
tuviera mltiples ocasiones de poner en prctica un episodio disociativo. A partir de ese momento
la habilidad de notarlos como una parte de ella, no se volvieron a repetir y en el seguimiento de
aprender que ella era ms que esos contenidos, que un ao se observa un mantenimiento de los pasos

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172 / Mltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

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18 Crisis disociativas

16

14

12
L. B. Tratamiento Seguimiento
10

8
Actuaciones
6 valores
4

0
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 3 6 12
Sesiones Meses

Figura 8.2.Frecuencia de actuaciones de la cliente en direccin a valores. Las lneas discontinuas verticales indican la sepa-
racin entre los datos de lnea base, el tratamiento y el seguimiento. Las flechas verticales indican crisis disociativas y su dife-
rente grosor refleja la duracin de esas crisis.

en las direcciones elegidas y la eliminacin com- que vive en otra ciudad. El nivel socio cultural es
pleta de los espisodios disociativos. Aunque no se medio y posee una diplomatura. En el momento
muestra en la grfica, se ha de resaltar que para- de acudir a consulta realiza una actividad laboral
lelamente al aumento de actuaciones en direccin consistente en la imparticin de clases particu-
a valores, se produjo un descenso del resto de los lares.
comportamientos de evitacin (llantos, aislamien- Describe que fue vctima de abusos sexuales
to, intentos de suicidio, etc.). en la niez. No recuerda bien la fecha de inicio y
Finalmente, las tabla 8.1 y 8.2 recogen ejem- dur hasta aproximadamente los 13-14 aos. Su-
plos de actuaciones concretas en direccin a va- fri abusos sexuales reiterados por parte de uno
lores observados durante el tratamiento y los se- de sus hermanos, una de sus hermanas y un ami-
guimientos. go de stos. Tambin fue vctima de maltrato f-
sico por parte de los mismos supuestos agresores
sexuales y de otro de sus hermanos. Alrededor de
8.1.2. Caso 2 los 15 aos parte de su familia, incluida ella, cam-
8.1.2.1. Historia bia de domicilio y se trasladan a vivir a otro pas.
Manifiesta que desde entonces se refugia ms en
La cliente es una mujer de 25 aos. Proviene su imaginacin y comienza a aparecer con ms
de una familia numerosa, de nivel socio econmi- frecuencia un personaje imaginario con el que
co bajo y compuesta por padres con antecedentes mantiene conversaciones y cuya aparicin no
de alcoholismo y 10 hermanos. Es soltera y vive controla, describiendo que hubo un intervalo de
en un piso de estudiante propiedad de su pareja su vida, entre 15 y 18 aos que lleg a tener dudas

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 173

TABLA 8.1
Actuaciones en direccin a valores llevadas a cabo en el perodo de tiempo transcurrido
entre la sesin 1 a 18 de tratamiento

Actuaciones hacia valores

Retoma actividades con su marido, sale con l a pasear, va al mdico, hace la compra, etc.
Vuelve a cuidar la relacin con su hijo, lo llama por telfono habitualmente, intenta que la vea bien, habla de
diversos temas y no slo de su hermana, etc.
Retoma la relacin con su madre y su hermana, conversa con ellas, las visita, etc.
Llama y queda con amigos para salir e incluso cenar fuera de casa.
Cuida su alimentacin.
Vuelve al trabajo.
Visita el cementerio para cuidar la tumba de su hija.
Visita a un familiar en el hospital.
Sale de viaje, visita a su hijo, pasa unos das en la playa, va a visitar durante unos das a unos amigos a otra
ciudad.
Comienza otra actividad laboral de apoyo a un familiar.
Disminuye la medicacin.
Entra en el dormitorio de su hija, lo limpia, ve pelculas que le gustaban, toma el helado del sabor que le gusta
y que coincide con el que le gustaba a su hija, etc.

TABLA 8.2
Actuaciones en direccin a valores reportadas en los seguimientos (1, 3, 6 y 12 meses)

Actuaciones hacia valores

Se mantienen todos los logros anteriores y adems entra con normalidad en el dormitorio de su hija y permane-
ce all largos perodos de tiempo, cosiendo, leyendo, etc.
Asiste a una boda, al cumpleaos de su sobrino.
Contina visitando amigos y viajando.
Ha donado ropa de su hija a la parroquia.
Habla de la enfermedad de su hija con un amigo que tiene un hijo en similares circunstancias.
Contina reduciendo la medicacin (aunque el mdico le ha dicho que tiene que tomarla durante toda la vida).

de su existencia real. En la actualidad dice estar tima. Como en el caso anterior, las propuestas de
segura de que tan slo es un personaje imagina- tratamientos son tan variadas como su sintoma-
rio, aunque, segn sus palabras, se cuela en mi tologa (vanse a este respecto Cantn y Corts,
cabeza y no puedo controlarlo y aparece cuan- 2000; Follette; Ruzek y Abueg, 1998). Ya que ge-
do me siento mal y mantenemos conversaciones. neralmente las personas vctimas de abusos sexua-
Son mltiples los sntomas que pueden deri- les intentan no entrar en contacto con los recuer-
varse de haber sufrido abusos sexuales en la in- dos, pensamientos, sentimientos, etc., derivados
fancia. La literatura cientfica describe una gran verbalmente de las condiciones relacionadas con
variedad de ellos dependiendo de las caractersti- los acontecimientos a los que se han visto expues-
cas del abuso, la relacin de la vctima con el abu- tas, y adems actan deliberadamente para cam-
sador y de las caractersticas personales de la vc- biar la forma o frecuencia de esos contenidos

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como las circunstancias o condiciones que los ge- de respuesta, el terapeuta plante preguntas del
neran, se propone que los sntomas derivados de tipo por qu es tan importante para ti que des-
los abusos sexuales podran considerarse como aparezca el personaje imaginario?, vamos a ima-
una forma de no aceptacin psicolgica y, por ginar una cosa, si el personaje desapareciera de
tanto, un ejemplo ms de Evitacin Experiencial tu cabeza, qu cosas haras cada da y qu cosas
(TEE) (Follette, La Bash, y Sewell, 2010; Varra y dejaras de hacer?, cmo sera tu vida si tuvieras
Follette, 2010). Como se expondr, la evaluacin la autoestima que te gustara? La cliente respon-
funcional llevada a cabo en este caso mostr que di que entonces podra tener la vida que le gus-
las dificultades que la cliente presentaba al inicio tara. Al preguntarle, y cmo sera esa vida?,
del tratamiento venan dadas por este tipo de re- qu estaras haciendo?. La cliente respondi
gulacin problemtica. que podra relacionarse con la gente de manera
ms abierta, dedicara ms tiempo a los estudios,
8.1.2.2. Sesiones de evaluacin, hara ms actividades con su pareja y visitara con
tratamiento y seguimiento ms frecuencia a su familia. Aunque ms adelan-
te se retomara el trabajo en clarificacin de va-
Se llevaron a cabo 18 sesiones, dos de evalua- lores, estas preguntas iniciales fueron una forma
cin, 15 de tratamiento y una de seguimiento. Las de empezar a vislumbrar posibles acciones con
sesiones de evaluacin e intervencin tuvieron pe- significado para la cliente que podran plantearse
riodicidad semanal durante las primeras 14 sema- como objetivos teraputicos.
nas y quincenal las tres ltimas, con un segui- Esta sesin tambin se utiliz para enmarcar
miento a los seis meses. el contexto teraputico. Se le expuso que habra
La estructura general de las sesiones fue la momentos de confusin y altibajos durante el
misma que en el caso anterior pero en este caso proceso y se le indic que el objetivo era desatas-
estuvo presente una coterapeuta que se encarg car la vida sin que para ello necesariamente tu-
de los registros y que colabor en algn momen- viera que sentirse mejor. Para ello, se utilizaron
to puntual durante las sesiones. las metforas de los dos escaladores (Wilson y
Luciano, 2002, p. 217), de el vaso sucio (Wilson
Sesiones de evaluacin, anlisis funcional y Luciano, 2002, p. 117) y de la mudanza. Con
y generacin de desesperanza creativa respecto a esta ltima, se le coment que llevar a
cabo un proceso teraputico era como realizar
Las dos sesiones de evaluacin tuvieron como una mudanza. Uno decide, por las razones que
objetivo recoger la informacin sobre la lucha sea, que quiere cambiarse de casa, porque en la
en la que se encontraba envuelta la cliente. En la que vive no le gusta, quiere mejorar. Entonces,
primera entrevista sta describi, en lneas gene- uno se pone manos a la obra y comienza con su
rales, cul era el problema: se senta atrapada, ya mudanza, pero al ponerse comienza a encontrar-
que, desde que con 15 aos se refugi en su ima- se con un montn de objetos con los que no sabe
ginacin e invent el personaje imaginario, senta qu hacer, montones de cosas que se haban per-
que su vida no funcionaba, que confunda en oca- dido pero que estn por all, todo es confuso, pue-
siones realidad y ficcin y que haba muchas si- de haber mucho desorden e incluso caos. Adems,
tuaciones que no era capaz de afrontar. Al pre- con la intranquilidad de que desconocemos si la
guntarle sobre los cambios que quera que nueva casa nos va a gustar, pueden aparecer du-
ocurrieran para poder llevar su vida, la cliente das, desconfianzas, pena por el abandono de la
plante que quera quitar la invencin del per- antigua casa, temor a lo nuevo, etc. Entonces se
sonaje imaginario, ya que le impeda hacer mu- le pregunt si crea que era posible hacer una mu-
chas cosas. Tambin coment quiero sentirme danza y que no surgieran todas estas reacciones.
con ms autoestima, ms segura. Ante este tipo El objetivo era validar el sufrimiento que conlleva

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Sntomas disociativos y evitacin experiencial. Aplicacin de ACT en dos estudios de caso / 175

el hecho de realizar cambios en nuestras vidas condiciones aparecan o se hacan ms intensos y


cuando afrontamos los problemas. Al mismo qu haca y/o haba hecho con ellos cuando apa-
tiempo, se le plante cmo haba sido su experien- recan. Se le coment que esta informacin era
cia intentando eliminar al personaje imaginario. muy relevante para poder conocer el problema.
La cliente coment que no lo haba conseguido, En la segunda sesin de evaluacin, y ante las
que en ocasiones pareca que s, pero que volva dificultades que la cliente haba tenido para reca-
de nuevo. Entonces se le platearon cuestiones bar la informacin que se le haba pedido, se ela-
como y si ese personaje est dnde tiene que bor junto a ella un esquema con el anlisis fun-
estar?, y si es algo muy valioso porque nos cional del problema, que se utiliz como gua
indica la direccin por donde tenemos que ir?, para ayudar a ponerle nombre y apellidos a
etc., comenzando as a situar la relacin entre los esos contenidos dolorosos, a los comportamien-
contenidos considerados incmodos o desagra- tos de evitacin o de control y adnde la llevaban
dables y los valores personales en un nuevo con- a corto plazo y adnde a largo plazo. Ese esque-
texto. ma se reproduce en la figura 8.3 y aunque a con-
Finalmente, se le pidi que desde esa sesin tinuacin se describen en detalle los mtodos cl-
hasta la siguiente escribiera, de forma ms espe- nicos usados en la segunda sesin para hacer ese
cfica, cules eran los contenidos molestos (sen- anlisis, se debe tener en cuenta que este esquema
saciones, pensamientos, recuerdos, etc.), en qu se retom a lo largo de toda la intervencin y fue

Intentos Beneficios
Contenidos a corto plazo
de solucin

r%BSWVFMUBT %FTBIPHP
r"OHVTUJB BMQFOTNJFOUP "MJWJP
r5FOTJO
r/PTBMJS
r%VEBT
r&WJUBSHFOUF
r*NQPUFODJB
r"DUJWJEBEFTQBSB
r$VMQBCJMJEBE
OPQFOTBS
r&OGBEP
WFSMBUFMF MFFS RVFEBSDPO
r/FSWJPTJTNP
HFOUF NBOUFOFSTFPDVQBEB

r3FQVMTJO3FDIB[P $PTUFT
r%FKBSEFIBDFSDPTBT
r7FSHFO[B MBSHPQMB[P
r4VTUJUVDJOEFQFOTBNJFOUPT
r3BCJBIBDJBTNJTNB
r$POWFSTBSDPOFMQFSTPOBKF
r5FNCMPSFTZFTDBMPGSPT
JNBHJOBSJP
Pensamientos sobre:
r"MUFSBDJOEFMBBMJNFOUBDJO
r4PZWBHB
DPNFSNVDIPPOPDPNFS

r/PWBMHPQBSBOBEB
r3FBDDJPOFTHFTUVBMFT
r1PSRVIBCSTEJDIPFTP
UBQBSTF OPFOTFBSFMDVFSQP "CBOEPOPEF
r2VFTUQJEBTPZ
FTDBMPGSPT WP[JOGBOUJM r3FMBDJPOFTTPDJBMFT
r1BSBRVFTUPZBRV
HBSBCBUPT NPWJNJFOUP r&TUVEJPT
r7BZBNJFSEB
EFQJFSOBT
r"DUJWJEBEFTEFQBSFKB
r$PODFOUSBSTF r.BZPSTFOTBDJO
FOOPQFOTBS EFGSBDBTPZBUBTDP

Figura 8.3.Esquema funcional que refleja una muestra de los contenidos que aparecan (pensamientos, sentimientos, sensa-
ciones), qu haca la cliente para controlarlos y dnde le llevaban a corto y a largo plazo.

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el referente para analizar al servicio de que esta- con el personaje te sirve para algo, adnde te ha
ban los pasos que daba la cliente. llevado en tu vida, adnde te lleva ahora?. La
Se hicieron preguntas del tipo, qu tipo de cliente indic que se haba dado cuenta de que le
recuerdos, sentimientos y pensamientos apare- serva momentneamente para desahogarse, pero
can?, con qu frecuencia aparecan?, en qu si- que cada vez interrumpa ms su vida. Se realiz
tuaciones aparecan?, qu haba hecho hasta en- el mismo cuestionamiento con varios ejemplos de
tonces y qu haca ahora cundo aparecan? La las diferentes estrategias que la cliente haba se-
cliente no identific situaciones especficas que guido o segua para desembarazarse de sus con-
hicieran ms probable que aparecieran los conte- tenidos. A la cliente le pareca que algunas de es-
nidos dolorosos, ya que, segn ella, podan pre- tas estrategias le eran y le haban sido tiles a
sentarse en cualquier situacin (ante un olor, pa- corto plazo, pero a largo plazo, las sensaciones de
labra, una imagen, al tocarla alguien, al exponer inutilidad, fracaso y atasco en su vida, en lugar
su cuerpo, al estar sola en casa, ante la presencia de desaparecer, cada vez le parecan ms y ms
de personas, al establecer contacto fsico con al- fuertes. De nuevo y, aunque a corto plazo las es-
guien, etc.). Cuando se daba alguna de estas cir- trategias de evitacin parecan funcionar, a largo
cunstancias, la cliente describa que aparecan plazo el coste en su vida supona un abandono de
sentimientos de angustia, tensin, dudas, impo- actividades placenteras con su pareja (con el con-
tencia, culpabilidad, enfado, vergenza, rabia ha- siguiente deterioro en la relacin), de relaciones
cia s misma, temblores, escalofros, pensamientos sociales (no mantena el contacto con los amigos
sobre ser vaga, no valer para nada, ser estpida, y no conoca a gente nueva), de contacto con su
rechazo de cosas que haba dicho, etc. Cuando familia (no los llamaba, no los visitaba), de los
aparecan estos contenidos, se entregaba a una estudios (dejaba de asistir a clase, no estudiaba),
serie de estrategias o comportamientos de evita- desajustes en la alimentacin (coma mucho o de-
cin o control, como llevar a cabo comportamien- jaba de comer durante das), etc.
tos de autolisis, darle vueltas una y otra vez a