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Ocupacin: Escolaridad:
Nombre de la Madre:
Ocupacin: Escolaridad:
Telfono:
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I. CONCEPCIN Y EMBARAZO.
SI NO
I.I El nacimiento de su hijo (a) fue planeado (a)? :
I.III Cul era el deseo y la disposicin del padre respecto del embarazo?:
H M H M
La madre: El padre:
I.VI Cmo era la relacin de los padres con su familia durante el embarazo?
II. NACIMIENTO
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II. III Cunto tiempo dur el parto? : horas
- El padre:
II.VII Cul fue el estado de salud del beb los primeros das de nacido?
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III. ALIMENTACIN
SI NO
III.V Actualmente su hijo es alrgico a algn alimento?:
IV. SUEO
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SI NO
IV. III Alguna vez ha tenido problemas de sueo:
Cules?:
Cules?:
NO SI
Con quines?:
V. Control de esfnteres
VI. Lenguaje
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VI.II Cules fueron las palabras:
aos meses
aos meses
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VIII.III Preferentemente con quin desea estar?
PAP MAM
aos meses
IX.IV En general, cmo son los comentarios que han hecho los profesores acerca del
desempeo escolar de su hijo?
BUENOS REGULARES MALOS
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IX.V Cmo es su relacin con los compaeros de la escuela?
Explique:
PAP
MAM
HIJO (A)
X. HISTORIA DE SALUD
ENFERMEDAD EDAD
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X.II Que accidentes ha sufrido y a que edades?
ACCIDENTE EDAD
SI NO
SI NO
Indique cul:
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X.V Actualmente toma algn medicamento?:
SI NO
SI NO
Indique de qu manera:
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XI.III Cmo reaccionan los padres ante el berrinche del hijo?
PADRE:
MADRE:
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}
SI NO
Indique cules y cmo los trata:
XIII.I Quines son las personas con las que convive diariamente?
PERSONA
PAP
MAM
HERMANOS
ABUELOS
TIOS
PRIMOS
OTRAS PERSONAS CERCANAS
OTRAS PERSONAS LEJANAS
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XIII.II Tiene amigos?
SI NO
Indique cmo se relaciona con ellos:
SI NO
Indique cmo se relaciona con l:
SI NO
Explique detalladamente:
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XIV. ESTILO DE VIDA
PROPIA RENTADA
PERSONA
PAP
MAM
HERMANOS
ABUELOS
TIOS
PRIMOS
OTRAS PERSONAS CERCANAS
OTRAS PERSONAS LEJANAS
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XIV. V Cuantas horas al da pasa con su hijo?
horas
SI NO
Indique cuntas horas y la manera:
PERMISIVA AUTORITARIA
SI NO
Indique cuntas horas y la manera:
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XV.II Que espera que nuestro colegio aporte a la formacin de su hijo?:
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