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Processo Eleitoral da

CIPA.

Escola Estilo

Curso de Tcnico em Segurana do Trabalho

Disciplina de Segurana e Sade do Trabalho

Professor: Mauro Anselmo de Oliveira Alvarengo


Processo Eleitoral

Definio do Enquadramento na NR-5

- Nmero do Classificao Nacional de Atividades Econmica CNAE

Atravs do CNPJ Receita Federal

Definio do Grupo do Quadro III - NR -5

- Nmero de trabalhadores registrados CLT

- Enquadramento no Quadro I da NR ( Grupo/n de Empregados)

Definio do nmero de representantes efetivos/suplentes por


representao( Empregados/Empregador).

Exemplo: Para 141 a 300 trab.- Quadro I C8 Efetivo : 4

Suplente: 3

CIPA: Representantes Empregados: efetivo: 4 - Suplentes: 3

Representantes Empregados: efetivo: 4 - Suplentes: 3

CIPA Total Efetivos: 8

Suplentes: 6

Documentao do Processo Eleitoral:

5.14 Documentao a disposio da fiscalizao do Ministrio do


Trabalho

5.14.1 Encaminhamento de documentao ao Sindicato dos


trabalhadores da categoria.

5.40 letra j guarda da documentao


1. Elaborao do Calendrio Eleitoral
NR 5 5.38 Processo com prazo mnimo de 60 dias do
termino mandato/ posse.

2. Convocao para o Processo Eleitoral


NR- 5 5.38 Edital de Abertura de Processo de Eleio
do Membros da CIPA.

3. Mecanismo de comunicao ao Sindicato dos trabalhadores.


NR - 5 5.38.1 Por documento que exista comprovao de
recebimento ( Ofcio, Comunicao Eletrnica ( com comprovao
de recebimento pessoal).

4. Nomeao da Comisso Eleitoral.


NR 5 5.39 - C/CIPA j existente Documento (A)
5.39 .1 Primeira CIPA Documento (B)
Por documento de nomeao de no mnimo
dois cipeiros/funcionrios, assinada pelo Presidente e Vice-
Presidente da CIPA, ou pelo representante da empresa, com mnimo
55 dias do termino do mandato/ posse.

5. Edital de Abertura de Inscrio para o Processo Eleitora de Membro


da CIPA.
NR- 5 5.40 Letra a publicao e divulgao e prazo mnimo
em relao ao termino do mandato/ Posse.
Letra b Inscrio individual, com tempo de
inscrio mnimo de 15 dias.
Letra c liberdade de inscrio.
Letra d garantia de emprego ( Estabilidade).

6. Ficha de Inscrio/Comprovante de Inscrio.


NR 5 5.40 letra b- inscrio individual
Letra c fornecimento de comprovante.
7. Edital de Convocao de Eleio.
NR 5 5.40 Letra e prazo mnimo de 30 dias antes
termino do mandato CIPA.
Letra f - dia normal, respeitando horrio de
turnos e em horrio que possibilite a participao da maioria dos
trabalhadores.

8. Eleio/Cdula de Votao
NR - 5 5.40 Letra g voto secreto
Letra i - facultado a eleio por meio
eletrnico.

9. Ata de Eleio dos Representantes dos Empregados no Processo


Eleitoral dos Membros da CIPA.
NR 5 5.40 letra h Apurao dos votos
5.45 Candidatos votados e no eleitos
5.41 Participao de menos de 50% dos empregados.
5.44 Desempate
5. 14.2 Cpia para os membros efetivos e suplentes

10.Publicao do Resultado da Eleio

NR-5 5.43 Mais votados

11.Treinamento dos Membros da CIPA.

NR 5 5.32 - Antes da Posse/ Cipa existente;

5.32.1 At 30 dias aps a posse/1. CIPA


5.33 Contedo do treinamento;

5.43 Carga horria de 20 horas e distribuio diria e


durante expediente normal da empresa.

11. Ata de Instalao e Posse dos Membros da CIPA

NR 5 5.14.2 Cpias para membros efetivos e suplentes

12.Calendrio de Reunies Mensais;

NR 5 5.23 - Calendrio preestabelecido


5.24 - Data, horrio e local apropriado

13.Ata de Reunio Ordinria

NR 5 5.25 Elaborao e encaminhamento

5.26 Disposio dos agentes de inspeo

13.Ata de Reunio Extraordinria


NR - 5 5.27 Motivos da realizao.
Documentos

Calendrio:
1. Elaborao do Edital de Abertura do Processo de Eleio de Membros da CIPA
Data: .........../......../......... Prazo em ralao a Posse: dias.

2. Mecanismo de Comunicao do Processo Eleitoral ao Sindicato dos


empregados.
Data: ......./........./......... Incio do Processo, aps a abertura.

3. Nomeao da Comisso Eleitoral.


Data: ......./......./........... Prazo em relao a Posse: dias.

4. Edital de abertura de Inscrio para o Processo de Eleio de Membro da CIPA


Data: ......../......./............ Prazo em relao a Posse: dias.

5. Ficha de Inscrio / Comprovante de Inscrio:


Data: ........./......../......... Dever estar a disposio na data de
inicio das inscries.

6. Edital de Convocao de Eleio para o Processo de Eleio de Membros da


CIPA.
Data: ......../........./......... Dever constar a relao de todos os
inscrito, a data, horrio e local da realizao da eleio.
permitido a colocao do apelido,
desde que expresso pelo candidato e que facilite a sua identificao perante os
trabalhadores da empresa.
Obs. Poder ser dado prazo entre o
Edital e a eleio para que os candidato efetuarem sua propaganda eleitoral,
tempo este que ser acrescentado aos prazo mnimos.

7. Eleio/Clula de votao
Data:........./......../........... Dever relacionar todos os candidatos,
com o seu apelido, se expresso pelo mesmo,e constar a assinatura de
membros da mesa( dois membros).

8. Ata de Eleio dos representantes dos Empregados no Processo Eleitoral de


Membros da CIPA.
Data: ......../........../.......... Dever ser definida a mesa, presidente
e secretrio, que podero ser membros da comisso eleitoral.

9. Publicao do Resultado da Eleio:


Data: ......../........../.......... . Aps a elaborao da Ata de
Eleio/Apurao a Comisso Eleitoral dever publicar o resultado da Eleio,
para conhecimento de todos os empregados, em locais de fcil acesso a
visualizao, idntico aos Editais.

10. Solicitao de definio dos membros representantes do empregador,ao


empregador, bem como o Presidente da CIPA, entre os representantes efetivos
designados.

11. Definio da Vice-Presidncia da CIPA, entre os membros efetivos


eleitos( representao dos empregados), em reunio dos membros eleitos:
efetivos e suplentes.

12. Definio do Secretrio e Secretrio Substituto em reunio entre os membros


eleitos e designados, ou por no componentes da comisso, mas com
concordncia do empregador.

13. Ata de Instalao e Posse do Membros da CIPA


Data: ......./........./........... .

14. Elaborao do Calendrio de reunies ordinria:


Data ......../......../........... . Dever ser elaborado o
calendrio de reunies em prazo curto, anteriormente era no mximo de
10 dias.

15. Ata de Reunio Ordinria da Cipa


Dever ser assinadas por
todos os presentes e encaminhada para todos os membros e ao empregador.

16. Convocao de Reunio Extraordinria


Dever ser efetuada em
condies estabelecidas pelo item 5.27 da NR-5.

17. Ata de Reunio Extraordinria.


Dever ser assinada por
todos os presentes e encaminhada para todos os membros e ao empregador.

18. Declarao de desligamento voluntrio da CIPA


O presente utilizado por
membro eleito em processo eleitoral, quando da definio da representao
dos empregados.

( Logotipo de Empresa)

EDITAL DE ABERTURA DE PROCESSO DE ELEIO


DE MEMBROS DA CIPA
Ficam convocados os empregados desta empresa, para se
candidatarem a membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes
(CIPA), de acordo com Norma Regulamentadora (NR 5).

Os interessados em se candidatar a membros da CIPA devem se


apresentar a Comisso Eleitoral (CE) para preencher a ficha de inscrio
como candidato com incio em ......./......./........ e encerramento em

...... /......../......... .

O local, a data e a hora da votao sero comunicados em Edital.

Local, dia de ms de ano.

..................................................

Representante da empresa

( Gerente/Diretor)

(Logotipo da Empresa)

Ofcio n: ......../ano. Local, dia de ms de ano.

Senhor Presidente:
Comunicamos a Vossa Senhoria que na data de ......./......./........., foi
dado incio ao Processo de Eleio de Membros da CIPA desta empresa,
onde a eleio ocorrer no dia/ms/ano, das horas s horas, no local
desta empresa.

Sem mais para o momento, levamos no votos e estima e


consideraes.

Atenciosamente,

.............................................

(Representante da Empresa)

Ilmo. Sr.

Fulano de tal.

MD Presidente do Sindicato......

Nesta cidade.

( Logotipo de Empresa) (A)

CONSTITUIO DA COMISSO ELEITORAL DO


PROCESSO ELEITORAL DE MEMBROS DA CIPA
Constituiro a Comisso Eleitoral do Processo Eleitoral de Membros da
CIPA, os cipeiros ...............................................
e ..............................................., que tero a responsabilidade pela
organizao e acompanhamento do processo eleitoral a membros da
Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), de acordo com
Norma Regulamentadora (NR 5).

Local, dia de ms de ano.

...................................................... ..................................................

Presidente da CIPA Vice Presidente da CIPA

( Logotipo de Empresa) (B)

CONSTITUIO DA COMISSO ELEITORAL DO


PROCESSO ELEITORAL DE MEMBROS DA CIPA
Constituiro a Comisso Eleitoral do Processo Eleitoral de Membros da
CIPA, os funcionrios: ...............................................
e ..............................................., que tero a responsabilidade pela
organizao e acompanhamento do processo eleitoral a membros da
Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), de acordo com
Norma Regulamentadora (NR 5).

Local, dia de ms de ano.

.............................................

(Representante da Empresa)

( Logotipo de Empresa)

EDITAL DE ABERTURA DE INSCRIO PARA O


PROCESSO DE ELEIO DE MEMBROS DA CIPA
Ficam convocados os empregados desta empresa, para se
candidatarem a membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes
(CIPA), de acordo com Norma Regulamentadora (NR 5).

Os interessados em se candidatar a membros da CIPA devero


preencher a ficha de inscrio como candidato, iniciando o perodo de
inscrio em ......./......./........ e encerramento em...... /......../......... .

O local, a data e a hora da votao sero comunicados em Edital.

Local, dia de ms de ano.

....................................................... ....................................................

Comisso Eleitoral Comisso Eleitoral

( Logotipo de Empresa)

FICHA DE INSCRIO DO PROCESSO ELEITORAL DE MEMBROS DA CIPA

CIPA 20.....
Nome: ........................................................................

Apelido:......................................................................

Setor:.........................................................................

Cargo: .......................................................................
......................,........./........../........... .
Local Data .........................................................

Assinatura do Candidato

1 Via - Arquivo Processo Eleitoral

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( Logotipo de Empresa)

COMPROVANTE DE INSCRIO DO PROCESSO ELEITORAL DE MEMBROS


DA CIPA

CIPA 20.....
Nome: ........................................................................

Apelido:......................................................................

Setor:.........................................................................

Cargo: .......................................................................
......................,........./........../........

Local Data .........................................................

Assinatura da Comisso Eleitoral

1 Via - Candidato/ 2 Via Arquivo Processo Eleitoral

( Logotipo de Empresa)

EDITAL DE CONVOCAO DE ELEIO PARA O


PROCESSO DE ELEIO DE MEMBROS DA CIPA
Ficam convocados os empregados desta empresa, para a eleio dos
membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), de
acordo com Norma Regulamentadora (NR 5), a ser realizada no
dia(s)....../......./........, com incio s ....... hs. e termino s ........hs., no
local........................................, no endereo ( Rua, n, e cidade).

Esto disponibilizadas ........ vagas para membros efetivos e ...... para


membros suplentes.

Inscreveram-se e sero votados os seguintes candidatos:

- Nome : Apelido:

....................................................... .....................................................

........................................................ ......................................................

....................................................... ......................................................

Local, dia de ms de ano.

....................................................... ....................................................

Comisso Eleitoral Comisso Eleitoral

. Logotipo da Empresa .
. .
. .
. .
. ................................................ .
. Presidente da mesa .
. .
. ................................................. .
. Secretrio .
-------------------- 3 dobra - horizontal------------------------------
. .
. .
. Eleies CIPA 20.... .
. .
2 dobra - vertical 1 dobra - vertical

. .
. .
. .
Lado da folha . .
( Logotipo de Empresa)

PROCESSO DE ELEIO DE MEMBROS DA CIPA


20......
Candidatos
( ) Nome Candidato 1 Apelido:
( ) Nome Candidato 2 Apelido:
( ) Nome Candidato 3 Apelido:
( ) Nome Candidato 4 Apelido:
( ) ............................ ...............

Verso da folha

( Logotipo de Empresa)

ATA DE ELEIO DOS REPRESENTANTES DOS


EMPREGADOS NO PROCESSO DE ELEIO DE
MEMBROS DA CIPA
Aos ...(por extenso) dias do ms de ................ do ano de ....(por extenso) no (local
designado pelo Edital de convocao), com a presena dos senhores..( relacionar todos
os presentes), instalou-se s ............. horas a mesa receptora e apuradora dos votos,
onde o Presidente, Sr. ...................................... declarou iniciados os trabalhos.Durante
a votao no verificou-se qualquer irregularidade. s ......... horas, o Sr. Presidente
declarou encerrados os trabalhos de eleio, verificando o comparecimentos dos
empregados e passando-se apurao, na presena de quantos desejassem. Aps a
apurao chegou-se ao seguinte resultado:

Titulares: Suplentes:

.................................................. (...... votos) ................................................( .....votos)

................................................. (..... votos) ................................................( .....votos)

Aps a classificao, dos representantes eleitos dos empregados por ordem de


votao, dos titulares e suplentes, passamos a relacionar os demais votados em
ordem decrescente de votos:

.................................................................... (..... votos)

.................................................................... ( ..... votos)

................................................................... (...... votos).

E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa que fosse lavrada a presente ATA, por
mim ........................................................ , Secretrio da mesa, e que passa a ser
assinada por todos, membros da mesa, eleitos e demais presente.

..................................................................... ...............................................................

Presidente da mesa Secretrio da mesa

Presentes:

.................................................................... .................................................................
.

................................................................... ..................................................................

................................................................... .................................................................

( Logotipo de Empresa)

PUBLICAO DO RESULTADO DA ELEIO DO


PROCESSO DE ELEIO DE MEMBROS DA CIPA
A COMISSO ELEITORAL informa o resultado da Eleio dos representantes dos
Empregados no Processo Eleitoral para Membros da CIPA, conforme definio de
membros dados pelo QUADRO I, da Norma Regulamentadora - NR -5, que passa a
ser transcrito em ordem decrescente de votos:

Membros Eleitos:

Efetivos:

......................................................... ( ....... votos)

......................................................... ( ....... votos)

........................................................ ( ....... votos)

Suplentes:

....................................................... (....... votos)

....................................................... (....... votos)

Demais votados:

....................................................... (...... votos)

...................................................... (...... votos).

Local, dia de ms de ano.

....................................................... ....................................................

Comisso Eleitoral Comisso Eleitoral

( Logotipo de Empresa)

EDITAL DE COMPOSIO DE MEMBROS DA CIPA


Informamos aos empregados desta empresa, que a composio da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), gesto 20../20...., de acordo com Norma
Regulamentadora (NR 5), ficou com a seguinte composio.
Representao do Empregador:

Efetivos:

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

- Presidente:

.................................................................

Suplente:

.........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Representao dos Empregador:

Efetivos:

..........................................................................

..........................................................................

...........................................................................

- Vice- Presidente:

...............................................................

Suplentes:

............................................................................

............................................................................

............................................................................

Secretrio:

.....................................................................

Secretario Substituto:

.....................................................................
Local, dia de ms de ano.

....................................................

Representante do Empregador

( Logotipo de Empresa)

ATA DE INSTALAO E POSSE DA CIPA


Aos ...(por extenso) dias do ms de ................ do ano de ....(por extenso) no (local ),
com a presena dos senhores..( relacionar todos os presentes), reuniram-se para a
instalao e posse da CIPA desta empresa, conforme o estabelecido pela Norma
Regulamentadora NR-5. O Sr. ......................................, Presidente e representante da
empresa, tendo convidado a mim............................................., para Secretrio,
declarou iniciados os trabalhos, lembrando a todos quer o objetivo da reunio a a
instalao e posse dos componentes da CIPA. Continuando declarou a instalada a
Comisso e empossados os representantes do empregador:

Titulares: Suplentes:

.................................................. (...... votos) ................................................( .....votos)

................................................. (..... votos) ................................................( .....votos)

Da mesma forma, declarou empossados os representantes eleitos pelos empregados:

Titulares: Suplentes:

.................................................. (...... votos) ................................................( .....votos)

................................................. (..... votos) ................................................( .....votos)

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. .......................................................,


e tendo sido escolhido entre os representantes eleitos dos empregados o
Sr. ....................................................... para Vice Presidente. Os representantes do
empregador e empregados, em comum acordo, escolheram para Secretrio da CIPA o
Sr. ......................................................... e sendo seu substituto o
Sr. ........................................................ Nada mais havendo a tratar, O Senhor
Presidente da sesso deu por encerrada a reunio, lembrando a todos que o perodo
de gesto da CIPA ora instalada ser de um ano a contar da presente data.Para constar,
lavrou-se a presente Ata que, lida e aprovada, vai assinada por
mim,........................................................., Secretrio, pelo Presidente da sesso, e por
todos os representantes eleitos e designados, inclusive suplentes.

.................................................................... .....................................................................

Presidente da sesso Secretrio

Titulares: Suplentes:

.............................................................. ...................................................................

( Logotipo de Empresa)

CALENDRIO ANUAL DE REUNIES ORDINRIOS DA CIPA

GESTO 20.../20....
Apresentao do calendrio anual de reunies ordinrias da CIPA,
conforme estabelecido pela NR 5.

Nmero Data Hora Local


01 23 de maro de 2014 08 hs Sala de treinamento

12 22 de fevereiro de 2015 13:30 hs Refeitrio

Local, data

....................................................

Presidente da CIPA

................................................................

Secretrio da CIPA

( Logotipo de Empresa)

ATA DE REUNIO ORDINRIA DA CIPA N....../......


Aos ...(por extenso) dias do ms de ................ do ano de ....(por extenso) no (local
citado no calendrio), s ............. horas ( hora do calendrio) teve incio a reunio
ordinria da CIPA. Inicialmente o Sr. Presidente solicitou que fossem registrados os
presentes, no que constamos a presena dos componentes da CIPA
Srs. .........................................., ......................,......................, ...................................., ....
................................................ e como convidado o
Srs. ................................................................. , ......................................................... .
Registramos o no comparecimento do(s) componente(s)
Sr(s). ............................................... pelo
motivo: ..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
........... .

Em seguida o Sr. Presidente solicitou que fosse lida a ata da ltima reunio ordinria na
qual constatamos o seguinte:

Assuntos resolvidos:

............................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .
Assuntos pendentes:

............................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .

E continuando, solicitou que fossem levantados e discutidos os novos assuntos:

Assuntos novos:

............................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .

Terminada a discusso e todos de acordo, O Sr. Presidente relatou ( Caso tenha


acidente) o(s) acidente(s) como o do
Sr(a). ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........

(caso no haja acidente). O Sr. Presidente relatou que durante este ms no houveram
acidentes com e sem afastamento. Em seguida deixou a palavra livre para quem dela
quisesse fazer uso e como no houveram manifestao declarou encerrada a reunio
s ......... hs. Solicitando que fosse lavrada a presente, que vai assinada por
mim..................................., secretrio da CIPA, e aps lida e achada de acordo,
assinaram o Presidente, Vice-Presidente e demais presentes e convidados.

............................................................. .......................................................................

Presidente Vice- Presidente

.............................................................. ..................................................................

Nome do Componente A Nome do Componente B


............................................................... ................................................................

Nome do Componente C Nome do Componente D

.............................................................. ..............................................................

Nome do convidado Nome do convidado

Declaro para os devidos fins, que nesta data: ........./.........../............, recebi cpia
autentica desta, e por estar de acordo assino abaixo:

............................................................. ......................................................................

............................................................ .......................................................................

( Logotipo de Empresa)

De: Presidente da CIPA

Para: Sr. ................................ ( componente da CIPA)


Assunto: CONVOCAO PARA REUNIO EXTRAORDINRIA DA CIPA

Estamos convocando Vossa Senhoria para a participao da reunio


extraordinria da CIPA, que ser realizada na sala ...... desta empresa, no
dia ........ de ms do ano s .............. hs.

Informamos que sero tratados os seguintes


assuntos: ........................................................................................................
............

Conforme prev a NR -5 em seu item 5.27, e sua presena indispensvel,


em razo da discusso e tomada de deciso relativas as atividades da CIPA.

Local, dia do ms do ano.

.................................................................

Presidente da CIPA

.....................................................................

Secretrio da CIPA

Ciente em ......../........./.......... .

..............................................................

( Logotipo de Empresa)

ATA DE REUNIO EXTRAORDINRIA DA CIPA


N....../......
Aos ...(por extenso) dias do ms de ................ do ano de ....(por extenso) no (local
citado no calendrio), s ............. horas ( hora do calendrio) teve incio a reunio
extraordinria da CIPA. Inicialmente o Sr. Presidente solicitou que fossem registrados os
presentes, no que constamos a presena dos componentes da CIPA
Srs. .........................................., ......................,......................, ...................................., ....
................................................ e como convidado o
Srs. ................................................................. , ......................................................... .
Registramos o no comparecimento do(s) componente(s)
Sr(s). ............................................... pelo
motivo: ..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
........... .

Em seguida o Sr. Presidente passou a relatar os motivos que levaram a convocao da


presente reunio extraordinria que foi o seguinte:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .

E continuando, solicitou que fossem discutido o assuntos, com as seguintes


manifestaes:

............................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .

Terminada a discusso e todos de acordo. O Sr. Presidente deu por encerrada s .........
hs a presente reunio onde solicitou que fosse lavrada a presente, que vai assinada por
mim..................................., secretrio da CIPA, e aps lida e achada de acordo,
assinaram o Presidente, Vice-Presidente e demais presentes e convidados.

............................................................. .......................................................................

Presidente Vice- Presidente

.............................................................. ..................................................................

Nome do Componente A Nome do Componente B

............................................................... ................................................................

Nome do Componente C Nome do Componente D

.............................................................. ..............................................................

Nome do convidado Nome do convidado


Declaro para os devidos fins, que nesta data: ........./.........../............, recebi cpia
autentica desta, e por estar de acordo assino abaixo:

............................................................. ......................................................................

DECLARAO DE DESLIGAMENTO VOLUNTRIO DA CIPA.


Eu, ..(nome d cipeiro)..................................................., abaixo assinado,
declaro para os devidos fins e quem interessar possa que nesta data estou
solicitando o meu desligamento dos quadros da Comisso Interna de
Preveno de Acidentes - CIPA, gesto 20.../20.... .Estou ciente de minha
estabilidade de emprego at ......../........./......... , a qual atravs da
presente declarao estou abrindo mo. Os motivos o qual estou abrindo
mo do direito a estabilidade de emprego so:

........................................................................................................................
........................................................................................................................
....................................................................

Local, dia do ms do ano.

..................................................................................

Eu, .... (nome do funcionrio)................., neste ato representando o


Sindicato ......................................., declaro para os devidos fins e a quem
interessar possa, que o Sr(a)............................................................, esteve
perante minha pessoa apresentando-me a declarao supra, a qual aps
certificar-me do no tolhimento dos direitos individuais, reconheci e
aceitei o pedido de desligamento dos quadros da CIPA com a perda do
direito a estabilidade deste trabalhador e posso afirmar que este pedido
de vontade do solicitante.

Por ser verdade, assino o presente abaixo, em ........./......../....... .

..................................................................