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Sumrio

Introduo 3
Histrico do Acesso Venoso 4
Histrico dos acessos venosos centrais 5
Complicaes dos acessos venosos 6
Cateteres Venosos 7
Acesso venoso perifrico 10
Acesso venoso central 11
Cateterismo umbilical 12
PICC 16
Disseco Venosa 18
Bibliografia 20

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Introduo

De 1980 a 2000, intensificaram-se os avanos tecnolgicos em terapia intravenosa na


Neonatologia, beneficiando os recm-nascidos (RN) de alto risco que necessitam de um
acesso venoso seguro, por um tempo prolongado, visando administrao de drogas
vasoativas e irritantes, solues hidroeletrolticas, nutrio parenteral e antibiticos.

A utilizao desta teraputica apresenta determinadas peculiaridades prticas que vo


desde a escolha do vaso sanguneo at a manuteno do acesso. Por isso importante
que o enfermeiro tenha conhecimentos bsicos em relao fisiologia e anatomia da
rede venosa. Aps o nascimento, a limitao venosa condicionada pelo organismo do
RN, ainda em fase de crescimento e desenvolvimento, o que pode influenciar no
aparecimento de srios transtornos manuteno dessa teraputica.

O procedimento da puno venosa uma das prticas mais difceis de realizar no


neonato. Alm disso, a perda do acesso venoso freqentemente causa interrupes na
infuso de lquidos e eletrlitos, comprometendo a eficcia da teraputica. As repetidas
venopunes comprometem os vasos perifricos com certas complicaes, que podem
ser locais ou sistmicas, culminando muitas vezes com a necessidade de uma disseco
venosa.

A preservao da rede venosa se faz indispensvel na assistncia de enfermagem,


pois o uso constante dessa via para aplicao dos mais variados medicamentos,
solues, sangue e seus derivados e para a coleta destinada realizao de
exames laboratoriais leva a problemas cada vez mais srios de visualizao e
acesso ao vaso.

competncia e responsabilidade do enfermeiro a administrao de medicaes


por via endovenosa, o que lhe confere autonomia profissional e exige
conhecimento tcnico-cientfico com relao aos cuidados com infuso venosa.

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Histrico do Acesso Venoso

Desde o sculo XIX, tem sido realizados estudos sobre acesso venoso e teraputica
intravenosa num crescente avano e com inmeras descobertas que vm,
possibilitando o tratamento de pacientes de forma mais segura e eficaz.

A partir do advento do primeiro cateter em polietileno em 1945, tornou-se


possvel a administrao de fludos por tempo prolongado, contribuindo
significativamente no tratamento dos pacientes que no podiam receber a terapia
medicamentosa por outras vias.

A terapia intravenosa tornou-se ento, um poderoso recurso teraputico difundido


em todo o mundo. Utilizado na maioria dos pacientes hospitalizados, representa para
alguns uma condio de sobrevivncia, pois possibilita uma rpida ao dos
medicamentos, que podem ser administrados em bolus (infuso rpida), atravs da
seringa e agulha por um tempo determinado ou de forma contnua.

O grande desafio que se apresenta hoje na rea da Pediatria e Neonatologia


assegurar a qualidade da assistncia de forma a no oferecer risco s crianas e
que seja executada atravs de cuidados atraumticos, que minimizem a dor, o
estresse, a exposio aos riscos e complicaes e que garanta um desenvolvimento
fsico e mental livre de seqelas e o mais prximo do normal.

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Histrico dos acessos venosos centrais

Os primeiros esforos para acessar o sistema venoso central se deram a partir do ano de
1900, onde h artigos descrevendo a utilizao de cateteres dentro da circulao central
atravs das veias cubital e femural.

Em 1929, Forssman, realizou cateterizaes venosas centrais bem sucedidas em


cadveres.

Em 1952, Aubaniac realiza o primeiro acesso venoso central para infuso rpida de
fludos por via infraclavicular. Foi o precursor do intra-cath.

Em 1957, Ross descreveu a tcnica padro para acesso veia cava superior
mediante a inciso nas veias baslica e ceflica no brao.

Em 1968, Dudrick utilizou o intra-cath para injeo de solues hipertnicas.

Em 1973, Broviac et al idealizaram um cateter todo confeccionado em silastic


que foi colocado atravs de um longo tnel subcutneo no trax anterior, criando um
shunt definitivo parcialmente implantvel, onde podiam ser utilizadas a veia jugular
interna e a veia ceflica;.

Em 1979, Hickman et al modificaram este cateter atravs de um aumento de dimetro


interno, com o propsito de permitir que este cateter pudesse ser utilizado para
mltiplos tratamentos intravenosos e coletas de amostras sanguneas.

Em 1982, Neiderhuber et al propuseram um sistema de acesso vascular totalmente


implantado para ambas as infuses venosas e arteriais numa populao
oncolgica, utilizando o reservatrio (port) para injees, implantado em tecido
subcutneo acoplado a um cateter de silicone que se ria ativado atravs da agulha.

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Complicaes dos acessos venosos

As principais complicaes podem estar associadas ou s tentativas de acesso ao


sistema venoso ou presena dos cateteres na luz da veia. As complicaes
relacionadas aos acessos venosos perifricos incluem, freqentemente, hematomas,
tromboflebites superficiais, ou punes inadvertidas de artrias ou outras estruturas
adjacentes.

As complicaes mais graves esto relacionadas obteno ou presena de cateteres


venosos centrais. Assim, na tentativa de se puncionar a veia jugular interna, podem
ocorrer sangramentos e hematomas secundrios perfurao da prpria veia ou da
artria adjacente. Um hematoma importante pode levar compresso da traquia. Pode
ocorrer ainda perfurao de outras estruturas adjacentes na tentativa de puno da veia
subclvia: ducto linftico, nervos e artrias, com srias conseqncias. Outras graves
complicaes associadas puno da subclvia incluem: pneumotrax, hemotrax,
vazamento de fluidos em cavidade pleural e embolia gasosa. As complicaes
associadas aos cateteres centrais so, em sua maioria, atribudas a erro na tcnica do
operador, principalmente devido a falhas nos mtodos corretos e nas mltiplas
tentativas infrutferas.

A presena de cateteres em veias centrais tambm pode levar a graves conseqncias


para os pacientes: trombose venosa, perfurao de trio direito com tamponamento
cardaco, arritmias e quadros infecciosos, que podem variar desde um processo
inflamatrio com secreo purulenta no local da insero do cateter at bacteremia e
sepse, alm da possibilidade de desencadear endocardite infecciosa.

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Cateteres Venosos

Cateteres so dispositivos usados para acessar a circulao sangunea humana.


Denominamos de acesso perifrico quando sua localizao na periferia do vaso
sanguneo. Nos casos onde o cateter atinge a circulao sangunea central
denomina-se cateter venoso central.

Os cateteres so de grande preocupao na rea de neonatologia e pediatria devido aos


riscos a que est associado tais como a infeco, exposio a dor e desconforto e as
dificuldades na sua realizao, em funo da vulnerabilidade das crianas e da sua
fragilidade capilar.

A manipulao indevida de cateteres torna-se ainda mais vulnerveis essas


crianas, pois constituem uma via direta de acesso de microrganismos circulao
sangunea.

Condutas na insero, manuteno, curativos e retirada dos cateteres venosos

Insero:

Identificar o melhor tipo de acesso a ser utilizado.


Selecionar as veias mais adequadas para a obteno do acesso venoso. Obedecer
seguinte ordem de escolha:

1- Veias da regio dos braos e da fossa anticubital;

2- Veias da regio da perna e dos ps;

3- Veias superficiais da regio ceflica;

4- Veias Jugular externa e axilar

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Observao: As veias jugular externa e axilar, s devem ser utilizadas como ltima
opo antes da disseco venosa devido ao risco de puno acidental de artria
cartida com conseqente hematoma, ocorrncia de pneumotrax ou de embolia
gasosa. A infuso intravenosa contnua atravs da veia jugular externa direita pode
causar sobrecarga do ventrculo direito, alm de ser uma regio propensa a infeco
devido ao grande nmero de glndulas sebceas.

Escolher cateter apropriado (tamanho ideal e tipo de material ideal).


No ultrapassar duas tentativas de puno por profissional no caso de
puno venosa perifrica. Dois profissionais podero fazer a tentativa.
Usar luvas de procedimento para a instalao do cateter perifrico.
Proceder a anti-sepsia da regio a ser puncionada:
Cateter venoso perifrico: usar lcool a 70.
Cateter Venoso Central: realizar anti-sepsia cirrgica (degermar a rea a
ser puncionada com clorexidina degermante e em seguida fazer a anti-
sepsia com clorexidina alcolica).

Manuteno dos acessos venosos:

A lavagem das mos fundamental para a preveno de infeces nas crianas.


Observar diariamente as condies do local da puno. Avaliar a presena
de inflamao, umidade, sangue ou pus. Na presena de alguns desses sinais
a retirada do cateter deve ser estudada
Usar sistema fechado conforme a RDC 45 atravs de bionectores em todas
as extremidades das torneiras de trs vias ou polifix.

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Trocar os bionectores a cada 72 horas, assim como os equipos de infuso
em uso.
Aps infuso de hemoderivados descartar equipo de infuso e lavar o
cateter com soluo fisiolgica.
Se infundir NPP- trocar o equipo a cada 24 horas.
Proceder a desinfeco do sistema de infuso com lcool a 70% antes da
aplicao de medicamentos e conexo de vias de infuso.
Evitar refluxo de sangue nas vias.
Registrar os trabalhos executados e a data das prximas trocas em local
apropriado.

Curativo:

Usar gaze seca e fixar com adesivo poroso no primeiro curativo.


O curativo transparente est indicado aps 24 horas de procedimento e
no deve haver umidade no local da insero.
Caso ocorrer umidade no local, proceder curativo com gaze e micropore.
Trocar o curativo sempre que estiver sujo, mido ou mal fixado.
Fazer anti-sepsia do local de insero a cada troca de curativo com
clorexidina alcolica 0,5%.

Retirada do cateter

Retirar o cateter assim que for suspensa a terapia intravenosa, em caso de


obstruo, sinais de infeco, infiltrao ou mau posicionamento,
encaminhando ponta para cultura sempre que houver suspeita de infeco.
Remover obrigatoriamente o cateter perifrico sempre que houver sinal ou
sintoma de flebite.
Fazer anti-sepsia no local de insero com clorexidina alcolica 0,5% e
esperar secar antes da retirada de cateter para cultura.

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Acesso venoso perifrico

a modalidade de acesso venoso mais empregado e deve ser usada nos recm-
nascidos e nas crianas que apresentam estabilidade hemodinmica e respiratria.

Suas principais limitaes so as drogas vesicantes sob infuso contnua


prolongada e a m qualidade da rede venosa perifrica. So dispositivos curtos,
constitudos por agulhas de metal ou de material plstico. Os dispositivos de plstico
possuem uma agulha metlica (mandril) apenas para a insero considerada
relativamente fcil, causam menos sangramento e pelo fato do cateter plstico
propiciar um dimetro intraluminal maior proporcionalmente ao dimetro da
venopuno, entretanto necessitam de trocas freqentes devido flebite ou
infiltrao, com dificuldades progressivas na obteno de novos stios e na manuteno
dos acessos.

As veias perifricas mais adequadas para a obteno de acesso venoso em crianas


devem ser: as veias localizadas na regio do brao, seguidas pela regio das pernas
e ps, evitando sempre que possvel a rea das articulaes para diminuir o risco de
obstruo.

Dispositivos utilizados:

Os mais utilizados so os cateteres intravasculares do tipo no agulhado n 24, 22 e


20 e os cateteres agulhados (escalpes) n 27, 25, 23. Os primeiros so preferveis
por possibilitar a manuteno do acesso venoso por mais tempo, com melhor fixao
sem necessidade de uso de talas.

Indicaes:

Administrao de fluidos, eletrlitos e medicaes.


Administrao de nutrio parenteral como suplemento de nutrio enteral.

Desvantagens:

Dificuldade de manuteno por tempo prolongado.


Necessidade de punes sucessivas em diferentes stios o que pode
inviabilizar a obteno de outros tipos de acesso.
Estmulo doloroso de moderada intensidade.
Contra-indicado o uso de solues com concentrao de glicose maior que
12%.

Vantagens:

Facilidade e rapidez na realizao.


Baixa incidncia de complicaes graves.

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Acesso venoso central

Indicado para pacientes que devero permanecer longo tempo em uso de medicaes
endovenosa e nutrio parenteral.

As vias mais utilizadas no perodo neonatal so: a artria umbilical, veia umbilical e a
veia cava.

Vantagens:

Infuso de solues mais concentradas (taxa de glicose maior que 12% e


Aminocidos acima de 2%).
Via segura para a infuso de fludos e medicaes.
Reduzir punes perifricas que so dolorosas e possibilitam infeces por
punes freqentes.
Coleta de sangue evitando punes.

Tipos de cateterismo:

Cateter arterial umbilical: usado para monitorizao de gases arteriais, para a


infuso de fludos e para a monitorizao continua da presso arterial.
Cateter venoso umbilical: usado para a realizao de exsanguneo transfuso,
monitorizao de PVC, infuso de fludos, acesso vascular de emergncia
para a infuso de fludos, medicaes ou sangue.
Cateter venoso central: uso para nutrio parenteral e ocasionalmente
monitorizao da presso venosa central.

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Cateterismo umbilical

O cordo umbilical contm duas artrias e uma veia, desta forma o cateterismo
umbilical pode ser venoso ou arterial.

Cateterismo venoso umbilical

O cateter introduzido na veia umbilical, segue pelo sistema porta at a veia cava
inferior devendo ficar no nvel do diafragma. Desta forma o profissional dever realizar
a medida distncia do umbigo at o ombro.

Realizar Raio X para checar a posio do cateter e tracion-lo para reposicion-lo se


preciso. Quando o cateterismo visar a infuso de drogas na sala de parto no h
necessidade de se medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1,5 a 2 cm imediatamente

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aps a passagem pelo anel umbilical, que o cateter se localizar na prpria veia
umbilical antes da veia porta. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta.

A assepsia deve ser realizada com anti-sptico com gaze e luva estreis. Usar a tcnica
apropriada fazendo movimentos centrfugos a partir do coto. Como se vai cateterizar
diretamente um vaso central, muito cuidado com a assepsia. Colocar o cadaro estril ao
redor do coto umbilical, apertando-o suficiente para evitar o sangramento, porm no
em excesso.

Fixar o cateter atravs do fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte, porm, em
prematuros extremos prefervel evitar a ponte de esparadrapo.

Indicaes

Acesso venoso em RN com peso ao nascer inferior a 1500g (1000g), com a


finalidade de preservar a pele;
Exosanguineotransfuso;
Acesso venoso de urgncia;
Monitorizao de PVC.

Complicaes

Fenmenos tromboembolticos
Mau posicionamento do cateter ocasionando arritmias cardacas, enterocoltes
necrosantes e perfurao do trato gastrointestinal.
Perfurao do peritneo
Processos infecciosos
Trombose de veia porta;
Necrose hemorrgica do fgado, por cateter deixado na circulao heptica.

Contra indicaes

Defeitos de fechamento da parede umbilical


Onfalite (infeco do coto umbilical, podendo ou no ser acompanhada por um
processo sistmico)
Peritonite
Enterocolite necrosante
CIVD conagulao intravascular disseminada

Cuidados de enfermagem

Manter o aquecimento adequado do RN durante e aps o procedimento;


Cuidar para que os movimentos de pedalar do RN no alcancem e nem retirem o
cateter do lugar

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Cateter arterial umbilical

Em RN menores que 750g o cateter arterial umbilical pode ser colocado na artria
umbilical apenas para coleta de sangue. As artrias se dirigem circundando a bexiga e
juntando-se as artrias ilacas internas que desembocam na artria ilaca comum e
posteriormente na aorta. Seu posicionamento crucial devendo ficar logo acima da
bifurcao da aorta (L3-L5) ou acima do tronco celaco (T6-T10). Este cateter deve ser
intermitentemente lavado com soluo de heparina (1 a 5 U/ml). Remover o cateter
assim o RN estiver estvel com FiO2 abaixo de 40%. Em caso de no se conseguir
retirar sangue por meio do cateter ou sinais de isquemia em rgos abdominais ou
MMII, retirar cateter imediatamente. A assepsia deve ser realizada com anti sptico com
gaze e luvas estreis. Usar a tcnica apropriada fazendo movimentos centrfugos a partir
do coto. Antes de introduzir o cateter, preench-lo com soro fisiolgico para evitar
embolia gasosa. Dilatar o orifcio da artria delicadamente com o frceps ris, evitar
movimentos grosseiros e repeti-los em excesso para que no haja formao de falsos
trajetos.

obrigatria a confirmao radiolgica da posio do cateter. Quando mal localizado


pode-se puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Aps a localizao, fazer o curativo em
ponte.

importante manter o cateter sempre livre de sangue. Aps a coleta de qualquer


amostra sangnea, limp-lo com 0.5 ml de soro fisiolgico a 0.9% e manter infuso
contnua de lquido no intervalo das coletas. Na presena de obstruo, no forar a
infuso de solues para desobstru-lo. Nesse caso, retirar o cateter imediatamente.
Evitar alimentar o paciente por via enteral, at 24 horas aps a retirada do cateter.

O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na
suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficincia renal, na presena de obstruo
total ou parcial do cateter, quando no houver mais necessidade de colheitas repetidas
de amostras de sangue arterial.

O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recm,-nascido estiver grave,
at no mximo por 10 dias, exceto se complicaes inerentes ao mesmo.

Indicaes

Situao de gravidade independentemente do peso do RN ao nascer. Exemplo:


hipertenso pulmonar persistente.

Complicaes

Mau posicionamento do cateter


Acidentes vasculares com presena de troboembolismo, vasoespasmo,
hipertenso arterial, insuficincia renal ou de embolia gasosa;
Quebra ou desconexo acidental;
Infeco;

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Enterocolite necrosante;
Retirar cateter quando houver isquemia MMII.

Contra indicao

Comprometimento vascular de ramo artico distal


Onfalite
Peritonite
Enterocolite necrotizante
Insuficincia renal
Defeito no fechamento da parede abdominal

Cuidados de enfermagem

Atentar-se para posio do cateter na tentativa de evitar um possvel


tamponamento cardaco por cateter dentro do trio direito;
Ao colher sangue,no faze-lo alm de 20 segundos, devido alterao na
velocidade do fluxo sanguneo cerebral com maior risco de hemorragia
peri/intraventricular.
importante manter o carter sempre livre de sangue. Aps a coleta de qualquer
amostra sangunea limp-lo com 0,5 ml de soro fisiolgico a 0,9% e manter
infuso contnua de lquido no intervalo das coletas.
No forar a infuso de solues para desobstru-los;
Evitar alimentar o paciente por via enteral, at 24 horas aps a retirada do
cateter.
Atentar-se para sinais flogsticos em local de insero do cateter.
Drogas que no devem ser infundidas pelo cateter umbilical arterial:
Fenobarbital endovenoso
Gluconato de clcio
NaCl a 3%
Drogas Vasoativas

O cateter umbilical no utilizado para transfuso sangunea

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PICC

Cateter Venoso Central de insero perifrica (PICC) so cateteres amplamente


utilizado nas UTI Neonatais e Peditricas devido as suas caractersticas dentre elas
disponibilidade de tamanho e comprimento diferenciados, a marcao em
centmetros, a grande flexibilidade, a compatibilidade para administrao de todos os
tipos de solues e a possibilidade de longa permanncia.

Sua insero elimina as mltiplas punes e no necessita de procedimento cirrgico,


pois inserido atravs de uma veia perifrica, progredindo at uma veia central.

Os cateteres centrais de insero perifricos podem ser classificados conforme seu


material, tamanho e lmen. No mercado podem ser encontrados cateteres
confeccionados com dois tipos de materiais polmeros: borracha de silicone
poliuretano.

O material do cateter deve ser compatvel com o organismo, ter boa integridade
estrutural, resistncia as dobras, facilidade de insero, dificuldade de aderncia de
bactrias, baixa trombogenicidade, baixa irritabilidade mecnica vascular.

A competncia tcnica e legal para o Enfermeiro inserir e manipular o PICC encontra-se


amparada pela Lei 7498/86 e o seu Decreto 94406/87, no seu artigo oitavo inciso I,
alneas c, g, h, e inciso II, alneas b, e, h, i alm das Resolues: COFEN n 240/2000
(Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem), Cap. III, das responsabilidades,
nos seus artigos 16,17 e 18, COFEN n 258/2001 (anexo I) e do parecer tcnico
COREN -RJ n 09/2000 (anexo II), foi normalizada a insero e a manipulao deste
dispositivo pelo profissional enfermeiro.

A Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar do Estado do Rio de


Janeiro, elaborou a presente rotina, objetivando proporcionar aos profissionais de sade
(enfermeiros e mdicos) conhecimentos necessrios para: instalao, manuseio e
atuao diante de possveis complicaes acerca do cateter percutneo de insero
perifrica bem como estimular a formao de equipes treinadas em insero de PICC.

Nos recm-nascidos e lactentes o cateter PICC utilizado para substituir flebotomias


com grande sucesso; efetivo em recm-nascidos de baixo peso que necessita de acesso
venoso prolongado ou com fragilidade venosa; tem reduzido a incidncia de
complicaes iatrognicas na pratica da terapia intravenosa durante o perodo de
internao hospitalar.

Vantagens:

Confiabilidade do acesso.
Insero menos traumtica.
Menor risco de flebite qumica, extravasamento e infiltrao de lquido.

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Possibilidade de administrao concomitante de medicamentos num mesmo
acesso venoso, no caso de cateter duplo lmen.

Desvantagens:

Cateter de silicone tem baixa resistncia, podendo ser facilmente rompido.


O guia metlico presente em alguns cateteres dificulta a visualizao do
retorno sanguneo, o que pode prejudicar o procedimento se no estiver
sendo realizado por profissional habilitado e experiente.

Indicaes:

Nutrio Parenteral por tempo prolongado.


Necessidade de uso de solues concentradas.
Criana com patologia cirrgica, em uso de ventilao mecnica e em uso de
suporte vasoativo.

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Disseco Venosa

A disseco venosa na Pediatria e Neonatologia geralmente so realizadas em volta


de uma situao de emergncia ou ocorre seqencialmente remoo de outro
acesso venoso.

Deve-se sempre que possvel tornar o procedimento eletivo e cerc-lo de todos


os cuidados, objetivando a obteno de um acesso seguro e por tempo prolongado.

importante lembrar que uma disseco venosa uma intercorrncia com


conseqncias a longo prazo na vida de uma criana, pois geralmente uma veia
dissecada passar a ser um acesso que no poder ser usado para nova tentativa.

O calibre das veias, o volume de sangue que por elas circulam e a ausncia de
circulao colateral so aspectos importantes a serem considerados nas crianas.

Quando realizado por mdico experiente e dentro das rigorosas tcnicas de um ato
cirrgico, esse procedimento rpido e seguro, com baixo risco de leso de estruturas
adjacentes e outras complicaes srias. No entanto, algumas desvantagens devem ser
apontadas: maior chance de infeco e menor durabilidade do acesso venoso pela
ocorrncia de flebite, trombose venosa, ou mesmo celulite.

Vantagens:

Permitir coleta de sangue (caso haja refluxo).


Diminuir o estresse causado por mltiplas punes perifricas.
Restringir a manipulao excessiva na criana.
Reduzir leses cutneas por tentativas de puno e trocas de acesso venoso.
Ampliar a sensao de segurana da equipe para infuso da teraputica
prescrita.
Permitir infuso de alta concentrao e osmolaridade (NPT) e vesicantes
(clcio, potssio e aminas).
Garantir acesso venoso de longa permanncia.
Permitir mltiplas infuses.

Desvantagens:

Leso do membro no qual foi feita a disseco (artria, nervo, tendo,


articulao, msculo).
Constitui-se numa porta de entrada para infeco local e/ou sistmica.
Ocorrncia de celulite, trombose, isquemia, perfurao do vaso ou leses
irreversvel do mesmo.

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Complicaes decorrentes do ato cirrgico (taquicardia, bradicardia,
sangramento, hipotermia).
Ocorrncia de falso trajeto (o cateter no progride na rede venosa).

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Bibliografia

Loureno SA, Kakehashi TY. Assistncia de enfermagem pr e ps insero imediata


do cateter venoso central de insero perifrica em pacientes neonatal.

Protocolo do cateter PICC da Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar


do Estado do Rio de Janeiro

Barsan WG, Levy RC, Weis H. Lidocaine levels during CPR: differences after
peripheral venous, central venous, and intracardiac injections. Ann Emerg Med
1981;10:73-8.

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