SUPORT DE CURS

DEFECTOLOGIE – LOGOPEDIE
SEMESTRUL I

Bibliografie 1. Albu Adriana, Albu C-tin, 2000 – Asistenţa psihopedagogică şi medicală a copilului deficient fizic, Ed. Polirom 2. Arcan P., Ciumăgeanu D., 1980 – Copilul deficient mintal, Timişoara, Ed. Facla 3. Boşcaiu E., 1983 – Bâlbâiala - prevenire şi tratament. E.D.P., Bucureşti 4. Dragomirescu V. – Psihosociologia comportamentului deviant, Ed. Şt. şi Enciclopedică, Bucureşti, 1976 5. Manolache C. Gh., 1980 – Surdomutitatea – oligofrenie – limbaj. Auzitori şi surdomuţi. Ed. Medicală, Bucureşti 6. Mititiuc Iolanda, 1996 – Probleme psihopedagogice la copilul cu tulburări de limbaj. Ed. Ankarom 7. Mitituc Iolanda, 1999 – Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj. Ed. Cantes 8. Mititiuc Iolanda, T. Purle, 2005 – Incursiune în universul copiilor cu tulburări de limbaj, Ed. Pim, 2005 9. Păunescu C., 1976 – Introducere în logopedie, E.D.P., Bucureşti 10. Păunescu C., 1984 – Tulburări de limbaj la copil. Ed. Medicală, Bucureşti 11. Păunescu C., Musu I., 19 – Psihopedagogie specială integrată. Handicapul mintal. Handicapul intelectual 12. Păunescu C., Musu I., 1990 – Recuperarea medico-pedagogică a copilului handicapat mintal. Ed. Medicală, Bucureşti 13. Păunescu C., Toncescu N., Neagu M., Ludu F., Bârzea C., 1976 – Nedezvoltarea vorbirii copilului. E.D.P. Bucureşti 14. Păunescu C. – Agresivitatea şi conduita umană, Ed. Tehnică, Bucureşti 1990 15. Rozorea Anca, 1998 – Deficienţe de vedere, Ed. Pro-Humanitate 16. Sima I., 1998 – Psihopedagogie specială. Studii şi cercetări (vol. I-II) E.D.P., Bucureşti 17. Stănică I., Mariana Popa, Popovici D.V., Rozarea Anca, Musu I., 1997 – Psihopedagogia specială – Deficienţe senzoriale, Ed. Pro-Humanitate 18. Stănică I., Popa Mariana, 1994 – Elemente de psihopedagogia deficienţilor de auz. Secretariatul de stat pentru handicapaţi, Bucureşti 19. Stănică I., Ungar Elisabeta, Benescu C., 1983 – Probleme metodice de tehnica vorbirii şi labiolecturii, E.D.P., Bucureşti 20. Străchinaru S – Devierile de conduită la copil, E.D.P., Bucureşti, 1959 21. Tobolcea Iolanda, 2000 – Orientări psihologice şi logopedice în logonevroză. Ed. Axis, Iaşi 22. Verza E., 1987 – Metodologii contemporane în domeniul defectologiei şi logopediei. Bucureşti 23. Verza E., 1973 – Conduita verbală a şcolarilor mici. E.D.P. Bucureşti 24. Verza E., 1977 – Dislalia şi terapia ei. E.D.P. Bucureşti 25. Vlasova T.A., 1975 – Despre copiii cu abateri în dezvoltare. E.D.P., Bucureşti 26. Vrăjmaş Ecaterina, Stănică Cornelia, 1994 – Terapia tulburărilor de limbaj. Secretariatul de stat pentru handicapaţi, Bucureşti 27. Zazzo Rene, 1979 – Debilităţile mintale. E.D.P., Bucureşti

2

LOGOPEDIE Copilul, acest candidat la umanitate, a cărui reuşită depinde de zestrea ereditară cu care vine pe lume, dar şi de lumea în care vine, de felul în care această lume va şti să-l primească, să-l ocrotească şi să-l dirijeze, are de parcurs un drum lung şi uneori foarte greu. Dacă în evoluţia lui nu a survenit ceva deosebit, trece firesc de la o totală dependenţă faţă de mamă, în primele luni de viaţă, la desprinderea treptată şi la lărgirea cercului interacţiunilor cu ceilalţi. Învaţă să comunice, să coopereze, se îndreaptă spre lumea reală, spre obiecte şi fenomene, acumulează experienţe, învaţă conduite, există prin ceilalţi ca fiinţă socială. În acelaşi timp, exigenţele sociale cer un om spiritual, evoluat şi acest lucru nu se poate realiza în afara limbajului. De aici decurge necesitatea studierii limbajului sub diverse aspecte, din multe puncte de vedere. În decursul anilor, limbajul a fost multilateral studiat şi s-a acumulat un bogat material teoretic şi faptic şi aceasta pentru că întregul progres spiritual e condiţionat în mare măsură de claritatea exprimării, pentru că există o imensă varietate verbală dar şi o multitudine de forme tulburate care trebuiesc corectate. Încă din cele mai vechi timpuri au existat preocupări pentru exprimarea corect-logică a ideilor, pentru cultivarea vocii, dar şi pentru corectarea defectelor de vorbire. Isocrates, Demostene, Cicero, deşi aveau unele defecte de vorbire, au reuşit să ajungă la performanţe celebre, devenind cei mai mari oratori ai antichităţii. În operele lui Plutarh, Herodot, Heraclid, Platon, Aristotel, Hipocrat întâlnim de asemenea preocupări pentru formarea şi dezvoltarea unei vorbiri cât mai corecte şi agreabile la membrii societăţii antice. Pe lângă aspectul sonor, conţinutul sonor, conţinutul logic al vorbirii, îi interesa şi influenţa tulburărilor de vorbire asupra personalităţii copilului şi a relaţiilor în colectiv. Preocupările legate de limbaj în general, dar şi de tulburările acestuia, au continuat, uneori în condiţii foarte vitrege pentru ştiinţă în general şi pentru logopedie în special. Un impuls deosebit l-a dat cercetările lui Broca (1861) în domeniul afaziei motoare şi a lui Wernicke (1871) pentru afazia senzorială, a lui Netcaciov cu privire la tratamentul bâlbâielii, a lui Albert şi Herman Gutzman cu privire la metodele corectării tulburărilor de vorbire, ale lui Emil Fröschela etc. În ultimele decenii, preocupările legate de studierea limbajului tulburat au fost tot mai susuţinute, constituindu-se un sistem unitar de terapie logopedică. În ţara noastră, practica logopedică s-a legalizat în 1949 şi s-a dezvoltat odată cu înfiinţarea cabinetelor logopedice în şcoli şi policlinici, în 1957. Obiectul, scopul şi sarcinile logopediei Cuvântul logopedie vine de la grecescul logos care înseamnă cuvânt şi paidea care înseamnă educaţie. Deci logopedia se ocupă de educaţia vorbirii, iar în sens larg de studierea şi dezvoltarea limbajului, de prevenirea şi corectarea tulburărilor de limbaj. Logopedia s-a constituit ca ştiinţă în prima decadă a secolului XX, datorită necesităţilor practie şi teoretice de a sintetiza cunoştinţele despre limbaj şi de a găsi procedee specifice educării limbajului tulburat. S-au conturat şi perfecţionat astfel de investigaţii psihologice ale limbajului, metode şi procedee de corectare.

3

Treptat, aria preocupărilor logopediei s-a extins, fapt ce se poate vedea şi din definiţiile mai mult sau mai puţin complexe date de diverşi autori, în decursul anilor. Astfel, Hvatţev defineşte logopedia ca „fiind o ştiinţă pedagogică specială pentru prevenirea şi corectarea tulburărilor de limbaj”. Sovak o defineşte ca fiind „ştiinţa despre fiziologia şi patologia procesului de înţelegere, de comunicare, despre prevenirea şi tratamentul pedagogico-corectiv a defectelor în domeniul înţelegerii comunicării”. Mai recent, E. Verza precizează că, logopedia se ocupă de „prevenirea, corectarea, studierea tulburărilor de limbaj şi de realizarea procesului de înţelegere şi transmisie corectă a informaţiilor” şi că „logopedia contemporană îşi defineşte azi menirea fără a se limita la corectarea tulburărilor de limbaj, prevenirea şi studierea lor: ea are în vedere educarea şi restabilirea echilibrului psihologic şi a dezvoltării unei integre personalităţi, studierea comportamentului verbal şi a relaţiilor acestuia cu personalitatea mamă”. Problema apartenenţei logopediei a fost şi este încă disputată. Unii specialişti susţin că este o ştiinţă medicală, alţii consideră că aparţine ştiinţelor psiho-pedagogige, fiind o ramură a psiho-pedagogiei speciale. O serie de termeni folosiţi de logopedie (dislexie, disgrafie, rinolalie, disartrie, afazie etc) sunt de provenienţă medicală dar faptul că se ocupă de investigarea limbajului şi de corectarea tulburărilor de limbaj, precum şi faptul că metodele şi procedeele utilizate au un caracter psiho-pedagogic, ea trebuie considerată ca aparţinând ştiinţelor psiho-pedagogice. Logopedia s-a constituit mai târziu ca alte ştiinţe, sprijinindu-se pe o serie de informaţii. Logopedia îşi defineşte caracteristica de interdisciplinitate prin asimilarea informaţiilor de natură anatomică, fiziologică şi psihofiziologică, biochimică, sociologică, fonetică, fenologică şi psihopedagogică. Dat fiind complexitatea fiinţei umane ca sistem bio-psiho-social limbajul trebuie privit ca subsistem în cadrul sistemului psihic numai subsistemul fundamental de elaborare şi comunicare a gândirii, constituind actul de socializare a omului. Limbajul a incitat opinii şi puncte de vedere particulare ale diferiţilor specialişti din multiple descipline şi ştiinţe, însă nu se poate spune că s-au lămurit toate aspectele psihologice şi psihopedagogice ale limbajului normal, patologic sau tulburat. La rândul ei, logopedia pune la dispoziţia acestor ştiinţe o serie de informaţii. Şi în activitatea practică, dacă avem în vedere etiologia şi complexitatea anumitor tulburări de limbaj, se impune colaborarea dintre specialiştii mai multor domenii (psihologi, lopopezi, medici). Scopul şi sarcinile logopediei Scopul logopediei este acela de a asigura, prin înlăturarea tulburărilor de vorbire, dezvoltarea psihică generală normală a persoanelor cu handicap verbal, formarea şi dezvoltarea pe măsura capacităţilor lor, de stabilirea sau restabilirea de relaţii corecte cu cei din anturaj. Logopedia acordă atenţie în special copiilor deoarece tulburările de vorbire au o frecvenţă mai mare, nu trebuie să se consolideze şi să se agraveze, pentru că posibilităţile de corectare sunt mult mai mari şi pentru că prin înlăturarea la timp a acestora se preîntâmpină apariţia altor modificări psihice şi comportamentale. Pornind şi de la concepţia lui I.P. Pavlov, conform căreia „Nimic nu rămâne imobil, numai cu condiţia de a se crea condiţiile corespunzătoare”, în faţa logopediei stau o serie de sarcini, mai importante fiind următoarele: 1. cunoaşterea şi prevenirea cauzelor care provoacă tulburări de limbaj şi asigurarea unui climat favorabil dezvoltării normale a limbajului. 2. studierea şi cunoaşterea simptomatologiei tulburărilor de limbaj, a metodelor şi procedeelor de corectare

4

3. depistarea, examinarea persoanelor cu tulburări de limbaj, începând cu vârsta preşcolară şi organizarea activităţilor în funcţie de vârstă şi tulburare 4. corectarea tulburărilor de limbaj în paralel cu dezvoltarea gândirii, cu personalitatea, activitatea lor şi formarea unei atitudini normale faţă de propriul defect şi faţă de lumea din jur. 5. elaborarea unui program terapeutic corect ţinând seama de esenţa, cauzele, mecanismele şi dinamica tulburării Vezi: – „Evoluţia normală a limbajului” – „Abateri de la evoluţia normală a limbajului” – I. Mititiuc, T. Purle – Incursiune în universul copiilor cu tulburări de limbaj, Ed. Pim, 2005, pag. 7-24. Organele vorbirii Aparatul vocal uman se compune din trei sisteme fundamentale de organe. Primul sistem îl formează organele de respiraţie, a căror funcţie în legătură cu limbajul constă în faptul că ele sau curentul de aer ce formează vibraţia corzilor vocale, vibraţiile pe care o produce unda sonoră. Din aceste organe fac parte plămânii şi muşchii pe care-i pun în mişcare, în special diafragmul, care atunci când se bolteşte în sus, în formă de cupolă, apasă de jos asupra plămânilor şi produce diferite izbituri de intensitate diferită, corespunzătoare silabelor pronunţate. Tot din acest sistem de organe fac parte bronhiile şi traheea pe care curentul de aer se duce către sistemul următor al organelor vorbirii către laringe. Laringele, fiind continuarea traheii, e format din patru cartilaje. În spaţiul dintre aceste cartilaje sunt dispuse în cavitatea orizontală coardele vocale, anume doi muşchi subţiri, elastici, pe care aerul, ieşind din trahee, îi pune în mişcare vibratorie. Aşezarea coardelor vocale permite, datorită mobilităţii cartilajelor de care sunt fixate, să se producă mişcări de două feluri. • Coardele vocale se pot întinde sau pot rămâne destinse • Se pot alipi sau se pot îndepărta la capete în aşa fel încât să formează între ele un spaţiu denumit glotă. Când coardele vocale sunt întinse şi apropiate, adică glota este închisă, atunci aerul pătrunzând între marginile coardelor vocale îndreptate una spre cealaltă, le pune în mişcare vibratorie, în urma cărui fapt se produce unda sonoră. Când coardele vocale nu sunt suficient de apropiate, datorită faptului că aerul trece fără a se freca prea mult de marginile lor, se produc sunetele slabe, în şoaptă. Când respiraţia e liberă şi nu e sonoră, coardele vocale sânt cu totul destinse iar glota complet deschisă. Al treilea sistem al organelor vorbirii e aşezat deasupra laringelui. Acesta e format din cavitatea bucală şi nazală, care reprezintă un fel de tub aşezat deasupra. Cavitatea bucală reprezintă cel mai important rezonator al undelor sonore care apar în laringe. Prin modificarea mărimii şi a formei cavităţii bucale se formează sonoritatea definitivă a vocalelor. Cavitatea bucală este de asemenea organul care crează obstacole speciale pentru aerul respirat. Înlăturarea prin aer a acestor obstacole produce acele sunete - zgomote care se numesc consoane. Cavitatea nazală îndeplineşte funcţia unui rezonator auxiliar, către care trecerea poate fi sau deschisă sau închisă de către vălul palatului adică de partea posterioară, mobilă a palatului. În primul caz se produc sunete nazale, ca de ex. consoanele sonore ‘m-n’, iar în al doilea caz, sunetele nazale. În felul acesta, aparatul periferic al vorbirii este extrem de complex, necesitând o coordonare extrem de fină a mai multor mişcări care se produc simultan.

5

Deci vocea e rezultatul sunetului care se formează în perimetrul laringelui datorită vibraţiei coardelor vocale, vibraţie datorată coloanei de aer care e trimisă de contracţia muşchilor expiratori şi de plămâni. Cuvântul e produsul vocal. Vocea şi cuvântul se concretizează din sinteza funcţiilor tuturor organelor care colaborează şi conduc acest proces. Coordonarea acestor mişcări este realizată de o serie de centri nervoşi. Centrii nervoşi implicaţi în vorbire se găsesc situaţi la diferite niveluri în S.N.C. dintre aceşti, scoarţa cerebrală este cea mai evoluată parte a S.N.C. ea acoperă întreaga suprafaţă exterioară a emisferelor cerebrale. La nivelul ei se realizează mecanisme nervoase complexe, care asigură substratul psihic al vorbirii. La dreptaci, mecanismele cerebrale implicate în limbaj sunt strict localizate în emisferul stâng. La stângaci s-ar părea că nu sunt strict localizate. Din punct de vedere al limbajului interesează următoarele aspecte:  interesează porţiuni de scoarţă cu funcţie de recepţie (centrii senzitivo-senzoriali)  există porţiuni de scoarţă cu funcţie de comandă motorie (centrii motori)  există porţiuni de scoarţă cu rol de asociaţie ce fac legătura între zona de cortex senzorial şi zona cu rol motor Fiind o activitate reflexă-condiţionată pentru formarea şi menţinerea limbajului sunt necesare impulsuri auditive şi vizuale permanente. Pentru realizarea lui, ca pentru orice reflex sunt necesari:  Receptori vizuali şi auditivi (la orbi – pentru pipăit)  Centrii nervoşi din S.N.C.  Cale aferentă prin care impulsurile motorii sunt transmise de la centrii nervoşi spre organele efectuoare  Efectorii – constituiţi din muşchii care participă la realizarea limbajului scris şi vorbit auditiv şi vizual. Receptorii implicaţi în limbaj sunt reprezentaţi de segmentele de conducere ale analizatorilor auditiv şi vizual. Aceste segmente sunt formate dintr-un lanţ de neuroni, conectaţi între ei prin intermediul sinapselor. Un capăt al lanţului este conectat cu receptorii. Începând de la receptori, neuronii urcă spre S.N.C. unde fac staţii de diferite niveluri, atingând în final cortexul. Se ajunge astfel la conştientizarea, memorizarea, utilizarea informaţiilor înregistrate auditiv şi vizual. Impulsurile auditive (cuvintele vorbite) ajung la cortexul sensitiv auditiv. Impulsurile vizuale (cuvintele scrise) ajung la cortexul senzitiv vizual. Aceste arii sunt conectate, prin legături nervoase, cu o aceeaşi arie de asociaţie, care integrează impulsurile primite. Trimite apoi, tot prin legături nervoase, concluziile, la cortexul motor, care la rândul lui trimite impulsuri spre muşchii implicaţi în vorbire şi spre cei folosiţi în scris. Cortexul are şi rol de autocontrol al limbajului. Prin auz şi văz e evaluată calitatea vorbirii, scrisului şi în conformitate cu rezultatul evaluării, scoarţa cerebrală trimite impulsuri pentru corectare. În procesul învăţării vorbirii orale şi scrise, la omul normal are loc o permanentă raportare a imaginilor auditive la imaginile vizuale şi invers. La nevăzători are loc o raportare a imaginilor auditive la imaginile tactile şi invers. La surdo-muţi, în curs de demutizare, percepţia auditivă este suplinită de imaginile vizuale.

6

FRECVENŢA ŞI NECESITATEA CORECTĂRII TULBURĂRILOR DE LIMBAJ Până în prezent nu s-a elaborat o metodă comună pentru depistarea tulburărilor de vorbire, dar au fost destule încercări de cuprindere a tulburărilor de limbaj întâlnite în situaţii statistice. Între datele statistice existente nu există o concordanţă şi e firesc să fie aşa, deoarece studiile s-au făcut pe populaţii mai mult sau mai puţin numeroase, după criterii diferite, în zone diferite, cu exigenţe diferite etc. Toate însă pun în evidenţă o frecvenţă destul de mare a tulburărilor de limbaj, mai ales la vârstele mici. Făcând o trecere în revistă a tulburărilor de limbaj întâlnite într-o serie de grădiniţe şi şcoli (clasele I-IV) şi cu care în parte s-a lucrat în cadrul Centrului Logopedic Iaşi, se constată că frecvenţa cea mai mare o înregistrează tulburările care afectează rostirea şi mai puţine cele care afectează limbajul propriu-zis, tulburări în special din sfera sindromului dismaturativ, determinate de o întârziere uşoară în apariţia şi dezvoltarea vorbirii (dislalia de evoluţie, bâlbâiala fiziologică, dislexia-disgrafia de evoluţie) acestea fiind condiţionate de un ritm propriu de dezvoltare a vorbirii prin factori afectivi şi sociali. Cea mai mare răspândire o au pronunţările incorecte ale unor sunete şi cuvinte, deformări, substituiri, nalizări ale unor sunete şi cuvinte: aşa-zisa dislalie simplă sau polimorfă. Mai des întâlnite sunt dislaliile funcţionale de evoluţie şi mai rar cele organice. Având în vedere faptul că, dislaliile fiziologice dispar în jurul vârstei de patru ani, când copilul îşi însuşeşte modelele pronunţiei adulte, dislaliile întâlnite la clasele I-IV le considerăm în mare parte patologice. Cele care însă dispar fără intervenţie logopedică, ca urmare doar a deprinderii scriscititului sau a creşterii condiţiilor necesare însuşirii corecte a vorbirii, nu se încadrează în patologia vorbirii. Aceşti copii fac să se ridice procentajul dislaliilor în clasele I, ca apoi să se reducă considerabil în clasele II-IV. Astfel, dintr-un total de 281 copii dislalici întâlniţi la clasele I-IV, un număr de 230 au fost din clasa I şi numai 51 la clasele II-IV. LA clasele II-IV, o mare parte a alterărilor de pronunţie intră în sfera dislaliilor organice, cauzate de lezări structurale ale organelor periferice sau centrale ale vorbirii. Dislaliile mecanice provocate de malformaţiile organelor fonoarticulatorii periferice, structurale, leziuni periferice motorii sau senzoriale (dizartrii de diferite forme), bradilalii, precum şi cele determinate de un deficit auditiv, sunt mult mai rare, întrunind un procentaj de aproximativ 0,1%. Se întâlnesc cazuri în care tulburările dislalice se manifestă simultan în diferite asocieri: fie cu dislexie-disgrafie, fie cu bâlbâieli. Astfel, dintr-un număr de 629 copii logopaţi, 19 prezentau tulburări cuplate, majoritatea 11-dislalie-dislexie-disgrafie, 1 caz cu dizartrie-dislexiedisgrafie, 2 cazuri cu rinolalie-disfazie şi un caz cu bâlbâială-rinolalie. Cele mai puţine cazuri, dar şi cele mai grave, neglijabile sub aspect cantitativ, sunt cele cu tulburări ideaţionale ale limbajului, tulburări de tip afazic. La clasele II-IV, frecvenţa cea mai mare o înregistrează tulburările limbajului scris, dislexiile-disgrafiile, care ating un procentaj de cca 24%. Dislexiile-disgrafiile întâlnite, se prezintă sub diferite forme şi intensităţi, de la simple greutăţi în citire şi scriere, până la incapacitatea cunoaşterii literelor şi scrierii lor, dislexii-disgrafii fie de natură afazică, greutăţile constând în găsirea literelor, a cuvintelor, scrierea lor corectă, fie de natură apraxică, erorile constând în executarea literelor. Frecvenţa cea mai mare o înregistrează cele însoţite de caracteristici afazice. Frecvenţei mari a dislexiilor-disgrafiilor i s-a acordat mai multe explicaţii. Unii au atribuit-o tulburărilor de motricitate, stângăciei contrariate, tulburărilor de vorbire etc. Din studiile făcute asupra copiilor cu care s-a lucrat, s-a observat că nu există o corelaţie absolută între tulburările de vorbire şi dislexie-disgrafie. Astfel din cei 288 copii dislexo-grafici întâlniţi, numai 11 aveau cuplajul dislalie-dislexie-disgrafie. Totuşi, există un raport între forma vorbită şi cea scrisă, care se manifestă mai pregnant la tulburările severe de limbaj şi la cei cu vorbire întârziată, greşelile manifestându-se atât în forma vorbită cât şi în cea scrisă.

7

Proporţia elevilor care greşesc în transcrierea limbajului oral în cel scris, e mult mai mare: 40-50%, dar nu toţi aceşti copii sunt dislexici-disgrafici. Din punct de vedere psihopedagogic, multe dintre greşelile scris-cititului ale şcolarului mic nu pot fi considerate dislexii-disgrafii, deoarece ele se produc în limitele evoluţiei normalului din cadrul şcolarizării. O parte dintre aceste greşeli se produc datorită unui conflict care apare între individualitatea receptivă modificată a copilului şi oscilaţia legilor fonetice, care face să se producă greşeli numai la anumite cuvinte, cu o structură fonologică dificilă în ceea ce priveşte analiza şi sinteza. Acest fenomen a fost denumit de către C. Păunescu - disfonografie (C. Păunescu – Disfonografiile). O mare parte dintre greutăţile apărute la clasa I se datorează unei imaturităţi şcolare. Analiza maturităţii-imaturităţii şcolare trebuie să stea în atenţia mai multor specialişti, deoarece reprezintă unul din criteriile fundamentale ale unei integrări şcolare adecvate. Viitorul şcolar trebuie privit sub multe aspecte. Pe lângă aspectul somatic, dezvoltarea psihică, fizică, aspecte legate de unele abilităţi, aspecte intelectuale logice care să permită memorarea, păstrarea şi reactualizarea, ei trebuie priviţi şi din punct de vedere al sistemului neromotor şi al limbajului. Sunt destui copii imaturi şcolari cu inabilităţi manuale, cu mişcări ale mâinilor intens necoordonate sau cu o coordonare şi precizie redusă, cu dezorganizări ale funcţiei vizualmotorie, cu dominanţa lateralităţii nestabilizată, oscilantă, ezitantă, cu greutăţi în organizarea şi percepţia temporală şi a relaţiilor spaţiale. Datorită acestor particularităţi, elaborarea deprinderilor grafice este îngreunată, fiind în formare sau prezintă chiar dislexii-disgrafii. Aceşti copii prezintă întârzieri în sfera proceselor cognitive de tip senzorial, care influenţează negativ acuitatea perceptivă şi receptarea adecvată, în special a stimulilor vizuali şi auditivi. Uneori nu pot percepe diferenţierea formelor grafice şi nu pot stabili legături între simbolurile grafice. Limbajul imaturilor şcolari are şi el o serie de particularităţi. Relatarea evenimentelor, povestirilor, impresiilor, este adesea incoerentă, inexpresivă. Uneori e nevoie să fie susţinută de întrebări. Imposibilitatea verbalizării duce implicit şi la deficienţe ale formulării noţiunilor. Mulţi prezintă şi tulburări de pronunţie. Toate aceste aspecte ale imaturităţii şcolare fac să apară deosebite greutăţi în însuşirea scris-cititului, cu aspecte comune dislexo-disgrafie, dar care în mare parte nu sunt dislexiidisgrafii. Tulburări de ritm (bâlbâieli, tahilalii, bradilalii) înregistrează o frecvenţă destul de redusă – 0,7%, comparativ cu tulburările de pronunţie – 7% şi dislexo-disgrafice –24%. Bradilaliile întâlnite, însoţeau de obicei bradipsihiile şi unele forme de dizartrie. Cunoaşterea statistică a copiilor cu tulburări ale limbajului oral şi scris, precum şi raportul cantitativ şi calitativ dintre diferitele forme de tulburări, este de mare importanţă, dacă se are în vedere şi gradul diferit de repercutare asupra dezvoltării întregii personalităţi a copilului. Încă din antichitate s-a observat că tulburarea mecanismelor fonoarticulatorii pot produce la unii conflicte de integrare socială, conflicte psihice destul de grave, care tulbură personalitatea sau conflicte sociale care tulbură relaţiile în colectiv. Pornind de la aspectul bipolar al limbajului, de comunicare şi înţelegere, adică de la această interdependenţă dintre gândire şi limbaj, este firesc să nu le studiem una fără cealaltă, limbajul fiind învelişul gândirii, iar gândirea fiind cea care pune ordine în limbaj. Aceasta nu înseamnă că limbajul este legat numai de gândire, că cel care nu vorbeşte nici nu gândeşte. Limbajul este legat şi de condiţiile de mediu şi de o serie de factori extraintelectuali. Revenind la aspectul strict logopedic, se poate afirma că tulburările apărute la nivelul limbajului sau a intelectului pot produce modificări reciproce. Tulburările de limbaj severe (afaziile) sunt însoţite şi de tulburări de evocare, generalizare, de recepţie şi emisie, de interpretare a mesajului. La rândul lor, oligofreniile sau psihozele împiedică dezvoltarea limbajului, apărând dislogiile specifice.

8

Deci o parte din tulburările de vorbire sunt determinate de deficitul intelectual dar ele şi pot influenţa într-o măsură oarecare dezvoltarea intelectuală. Tulburările de limbaj împiedică dezvoltarea unei gândiri creatoare, flexibile, capabilă de abstractizări, generalizări, deoarece acestea necesită un înalt nivel de dezvoltare a limbajului. Ele influenţează dezvoltarea intelectuală, reuşita şcolară, integrarea normală în colectiv, într-o măsură direct proporţonală cu gravitatea lor în funcţie de specificul fiecăreia. Astfel, unele tulburări de vorbire produc tulburări în sfera intelectuală, altele în sfera personalităţii, altele însă numai simulează tulburări patologice ale intelectului. Toate tulburările însă produc, într-o măsură mai mare sau mai mică, modificări psihice şi de comportament, greutăţi în procesul de integrare şi adaptare, în orientarea spre anumite profesii. La majoritatea tulburărilor de limbaj se constată tulburări nevrotice şi reactive, sechele encefalopatice, maladia Dawn, instabilitate psiho-motorie etc. Altele sunt determinate de afecţiuni somatice cronice, cu răsunet negativ pe plan neuropsihic. E şi firesc, în aceste condiţii, copiii să întâmpine greutăţi în procesul de adaptare şi integrare. La foarte mulţi copii logopaţi este tulburat atât procesul de emisie cât şi cel de recepţie, deoarece vorbirea, la aceştia este încărcată de o stare afectivă negativă. Teama de vorbire duce la o stare de inhibiţie care perturbă procesul normal de recepţie şi emisie. Conştientizarea defectului, mai ales la cei cu intelect normal, creează o stare de iritare, de irascibilitate. Pe măsura înaintării în vârstă, manifestările psihice se accentuează, se instalează o stare de oboseală fizică şi intelectuală, o hipersensibilitate afectivă, ajungând până la refuzul de a vorbi, opoziţie, devieri de comportament, lipsă de interes pentru activitatea şcolară. La unii apar şi tulburări de ordin neurovegetativ: dereglări în perioadele de somn, în raportul excitaţieinhibiţie, oboseală excesivă etc. pot ajunge până la nevroză sau psihoză. Jena sau imposibilatea de a întreba sau răspunde la timp şi corect duce la rămânerea în urmă la învăţătură şi la perturbarea relaţiilor cu persoanele din anturaj. În general, trăsăturile lor de personalitate sunt foarte instabile şi dacă nu întrevăd posibilitatea corectării, pot apărea şi tulburări comportamentale. Se poate conchide deci, că tulburările de vorbire au repercursiuni, uneori destul de grave, atât în domeniul învăţării cât şi asupra întregii personalităţi, a adaptabilităţii lui sociale, perturbându-i poziţia lui în cadrul colectivului, devenind adesea un inadaptat. Dacă vom porni de la funcţia de bază a limbajului, cea cognitivă, de la faptul că 30% din relaţia umană e de natură verbală, precum şi de la modificările pe care acestea le produc, vom putea aprecia mai bine importanţa logopediei, care are nu numai un rol corectiv, ci urmăreşte mai ales stimularea şi dezvoltarea limbajului, prevenirea eşecului şcolar, la egalizarea şanselor de instruire, de educaţie şi integrare, prin corectarea şi compensarea tulburărilor de limbaj, pregătindu-i astfel pentru viaţă şi activitatea socială.

9

ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII LOGOPEDICE Terapia logopedică este o activitate complexă, desfăşurată pe multiple planuri, individual sau pe grupe, în funcţie de etiologia tulburării, gravitate şi vârstă. Terapia logopedică începe cu înregistrarea cazului care se realizează în urma perioadei de depistare a copiilor cu tulburări de limbaj. Depistarea se face în perioada 15 sept. – 1 oct., când fiecare logoped are obligaţia să examineze sumar toţi copiii din cca logopedică fixată şi să evidenţieze deficienţele de limbaj întâlnite, să le invite la cabinetul logopedic unde va avea loc o examinare complexă, se va stabili un diagnostic, se vor forma grupele, la baza cărora vor sta o serie de criterii (vârstă, deficienţă, gravitate, trăsături de personalitate etc). Se va fixa un program de lucru, fiecare copil fiind planificat de 2-5 ori pe săptămână, în funcţie de gravitatea defectului. Vor avea prioritate copiii mici, pentru ca tulburarea să nu se transforme în deprindere, deprinderile deficitare înlăturându-se mai greu într-un timp îndelungat. Nu sunt neglijaţi însă nici cei care au ajuns la vârsta adolescenţei sau a pubertăţii, deoarece la aceştia tulburările de limbaj pot produce modificări profunde de personalitate. Vârsta optimă pentru începerea terapiei logopedice este cea mică, dar nu poate stabili o regulă generală. Ea va fi determinată de tulburarea însăşi. Dacă sunt necesare intervenţii chirurgicale (palat despicat) terapia logopedică va începe după rezolvarea chirurgicală. Dacă e o dislalie fiziologică, terapia logopedică nu este necesară. Dacă este un început de bâlbâială va trebui oprită evoluţia. Terapia logopedică se stabileşte în urma unei examinări complexe pe baza căreia se stabileşte diagnosticul. Pentru o bună reuşită trebuie creat un mediu de examinare propice şi stimulativ, pentru ca logopatul să se poată exprima degajat, logopedul putând sesiza astfel şi toate aspectele tulburării. E necesară o atmosferă relaxantă, caldă, personalitatea logopedului şi atmosfera cabinetului fiind de mare importanţă. Metoda de bază în examinare este a convorbirii cu copilul şi familia, cu toţi factorii implicaţi în educarea lui. Odată cu examinarea începe şi completarea fişei logopedice, care va continua pe tot parcursul terapiei logopedice şi va trebui să oglindească evoluţia copilului pe tot parcursul terapiei logopedice. EXAMINAREA COMPLEXĂ Dacă tulburarea de limbaj este gravă, rezolvarea acesteia e de resortul mai multor specialişti: medic, psiholog, asistent social, familie, logoped etc. Logopedul va fi cel care va efectua examinarea complexă logopedică. Pe lângă studierea simptomelor, manifestărilor, va urmări şi implicaţiile pe care acestea le au asupra dezvoltării gândirii, personalităţii, proceselor cognitive, integrării în colectiv etc. Orice tulburare de vorbire va trebui studiată în legătură cu activitatea întregului organism, iar terapia logopedică va trebui să se exercite nu asupra unui element izolat al vorbirii tulburate, ci asupra întregului complex. Importantă este examinarea nivelului de înţelegere a vorbirii, care se realizează în funcţie de vârsta cronologică a copilului şi eventuale deficienţe psihice. Materialul verbal şi ilustrat va trebui bine selecţionat, adaptat posibilităţilor fiecărui copil. Se va începe cu probe uşoare (să indice obiecte, să le denumească, să le manevreze etc.), probele crescând treptat în dificultate. Se va urmări şi gradul de înţelegere al propoziţiilor, frazelor. Dacă se bănuieşte o acuitate auditivă scăzută, se va examina auzul, se va recomanda examenul audiometric (o eventuală protezare). Odată cu înţelegerea vorbirii, se va observa şi modul în care urmăreşte mişcarea buzelor (încordat), dacă întoarce capul după locul unde vorbeşte logopedul, perceperea şi redarea cuvintelor etc. Pentru edificare se folosesc probe de înţelegere rostite cu glas oscilant în tărie. Dacă nu reacţionează la ce i se spune, se va observa dacă nu aude sau înţelege. Dacă reacţionează la zgomote va fi pus într-o poziţie din care să nu poată observa buzele examinatorului, i se va şopti

10

cuvinte de la diferite distanţe şi va fi pus să le repete. Unii consideră că neînţelegerea vorbirii între 4-6 m ar indica o hipoacuzie uşoară, între 1-4 m o hipoacuzie de gravitate medie, când nu aude de la 1m, hipoacuzia este gravă. O altă etapă este examinarea vorbirii articulate care va urmări atât articularea propriuzisă, cât şi starea aparatului articulator. În ce priveşte aparatul articulator, se va examina integritatea funcţională şi organică a acestuia: simetria, integritatea, mobilitatea şi forţa sistemului labio-comisural, integritatea, forma, muşcătura aparatului dental, forma mandibulei, forma arcurilor maxilarelor, existenţa prognatismelor la maxilare, forma, mobilitatea, mărimea, fixarea, frenul limbii, mobilitatea limbii, forma şi mărimea palatului moale, mobilitatea, integritatea, mărimea, aşezarea omuşorului, inflamări acute sau cronice, devieri de sept, malformaţii ale sistemului nazal. În acest scop se vor folosi o serie de exerciţii de deplasare a limbii, de ridicare şi coborâre a vălului, de mişcare a mandibulei, buzelor, obrajilor etc. Articularea propriu-zisă e bine să fie examinată în faţa oglinzii cerându-i să pronunţe diferite sunete, prin imitaţie, apoi cuvinte, propoziţii, observându-se dacă omite sunetul, îl deformează sau înlocuieşte. Se vor da cuvinte cu grupe de consoane sau de vocale. Cuvintele trebuie să fie înţelese de copii, să fie însoţite de imagini şi demonstraţii. Se va trece apoi la examinarea vorbirii independente, folosindu-se planşe cu imagini, povestiri ilustrate, alfabetul ilustrat etc. I se va cere să comenteze imagini, să recite, să povestească, iar logopedul va nota fiecare sunet deficitar, tipul tulburării constatate, ritmul, melodicitatea vorbirii, respiraţia în timpul vorbirii, dacă poate povesti, surprinde esenţialul, dacă respectă structura logică a povestirii etc. Dacă tulburarea este simplă, acest examen este suficient. Dacă este mai complexă, sunt necesare şi alte investigaţii (coordonarea verbo-motorie, examinarea structurii gramaticale, a vocabularului etc). EXAMENUL LEXIC ŞI GRAFIC Se efectuează atunci când este necesar, iar pentru presupuşii dislexo-disgrafici, începând cu clasa a II-a. Se va nota dacă copilul a prezentat o întârziere în dezvoltarea vorbirii, o dislalie, întreruperi de şcolarizare, eventuale carenţe pedagogice, bilingvism, lateralitate, orientare spaţială. Trecând la examinarea propriu-zisă a scris-cititului, se vor verifica literele, silabele, cuvintele, analiza şi sinteza lexică-grafică. Ca procedee se pot folosi copierea, dictarea, autodictarea, povestirea, citirea pe manual, pe text necunoscut, pe caiet etc. Examinarea dezvoltării mintale se efectuează în anumite cazuri folosindu-se ca probe desenul omuleţului, pomului, casei, labirintului, comparare de noţiuni, completare a lacunelor etc. Examenul personalităţii – este indicat în special la copiii logonevrotici şi la cei cu tulburări de limbaj asociate cu tulburări de comportament. Deci, în înlăturarea tulburărilor de limbaj se va ţine seama de esenţa defectului, de cauzele apariţiei lui, dar şi de terenul pe care a apărut el şi se dezvoltă. De exemplu, în stabilirea terapiei logopedice în dislalie, pe lângă simptomele exterioare, trebuie să se ţină seama şi de mecanismele tulburării, pentru că sunt multe forme de dislalie aparent asemănătoare, dar care sunt deosebite prin natura lor. Ele pot apărea în urma unor tulburări de natură centrală (creierul), fie periferice (organul auzului sau articulatar), în cazul anomaliilor aparatului osteo-muscular de pronunţie sau datorită insuficienţei în analiza fonetică a cuvintelor. Ele pot sau nu pot fi însoţite de tulburări psihice, fiind necesare diferite metode pentru înlăturarea lor. E necesară cunoaşterea particularităţilor individuale, data apariţiei, forma şi gradul manifestării în diferite stadii de evoluţie, starea auzului, a motricităţii, caracterul şi aptitudinile lui. Pe lângă morfologia organelor vorbirii trebuie luată în considerare şi fiziologia lor.

11

De asemenea, trebuie stabilit şi raportul care există între tulburarea respectivă şi implicaţiile acestora, consecinţele şi influenţa lor asupra dezvoltării activităţii intelectuale, a proceselor cognitive şi personalităţii copilului. Toate acestea vor permite stabilirea unui diagnostic cât mai exact, nu numai între diversele tulburări, ci şi în cadrul aceleeaşi tulburări şi va determina instituirea unei terapii logopedice multilaterale, eficiente. DIAGNOSTICUL Diagnosticul logopedic trebuie să reflecte toate implicaţiile tulburării respective. Pe baza primelor impresii se va pune provizoriu şi se va edifica în timp, cu adaosuri, corectări, reveniri, pentru că pot apărea erori. Pe parcursul terapiei logopedice el va fi infirmat sau confirmat, modificat, în funcţie de ce va dezvălui cazul. Erorile pot apărea pentru că în cadrul multor logopatii, care deşi deosebite, la o privire superficială se pot confunda şi deci terapia logopedică nu va fi cea indicată. O bună cunoaştere a simptomelor diferitelor forme de logopatii, un studiu amănunţit al dezvoltării psihice şi al personalităţii fiecărui copil vor permite stabilirea unui diagnostic exact, diferenţiat, nu numai între diverse tulburări ci şi în cadrul aceleeaşi tulburări, ducând la instituirea unei terapii logopedice mutilaterale, eficiente. Când examinarea complexă a fost realizată corespunzător, diagnosticul logopedic stabilit, se va începe terapia logopedică. Terapia logopedică Munca logopedică se va baza pe plasticitatea şi pe caracterul compensator al activităţii corticale care asigură echilibrul dintre organism şi mediul înconjurător, adaptarea la acesta. Cercetările moderne au scos în aevidenţă faptul că întreg organismul uman prezintă în rezerva sa numeroase mijloace de luptă împotriva diferitelor tulburări. Restabilirea funcţiilor tulburate însă nu se realizează spontan, automat, ci se dobândeşte treptat, pa bază de exerciţiu susţinut, prin măsuri de reeducare. În privinţa copiilor logopaţi cu deficite organice şi senzoriale, compensaţia priveşte şi restructurări de dinamică corticală, precum şi restructurarea raporturilor complexe dintre activitatea senzorială şi motorie. Readaptarea e condiţionată nu numai de însuşirile biologice înăscute, ci şi de influenţele factorilor externi, de educaţie, raporturi sociale. Un rol hotărâtor revine motivaţiei. Metodele şi procedeele logopedice În corectarea tulburărilor de vorbire trebuie să se ţină seama nu numai de factorii anatomici, ci şi de activitatea nervoasă superioară, psihicul şi mediul social. De aceea metodele trebuie să fie complexe, să se respecte o anumită succesiune, să se intervină şi medicamentos acolo unde este cazul, fizioterapie şi psihoterapie. Dacă tulburarea este uşoară, e necesară folosirea metodelor specifice de formare a deprinderilor corecte de vorbire. Dacă tulburarea este mai complexă, se va acţiona asupra întregului organism, metodele vor fi mai complexe, se va lucra individual şi pe o durată mai lungă. Unele necesită în timp şi un tratament medicamentos pentru eliminarea sau slăbirea factorilor etiologici. Medicamentele nu contribuie la corectarea propriu-zisă a tulburărilor de vorbire, ci la restabilirea sau ameliorarea echilibrului organic şi funcţional lezat, la creşterea pragului de rezistenţă organică şi psihică în faţa diferiţilor factori. Rolul principal în corectarea tulburărilor de vorbire revine logopediei, medicaţia fiind un factor adjuvant. Terapia logopedică este un proces complex, uneori de lungă durată, care se desfăşoară pe etape, reuşita fiecărei etape contribuind la succesul celorlalte. În privinţa metodelor de corectare, literatura de specialitate şi practica dovedeşte că nu se pot aplica metode general valabile în toate tulburările şi cazurile. Terapia logopedică este strict

12

individualizată. Metoda da bază este imitaţia, dar cu toate că la baza ei stă reflexul imitaţiei, care este cel mai simplu mecanism fiziologic, ea nu este suficient de eficientă în toate cazurile, deoarece implică o atenţie suficientă, interes, colaborare, înţelegerea scopului activităţii ori o mare parte dintre copiii logopaţi au o atenţie foarte labilă, cu o putere de concentrare minimă, sunt refractari la început, nu sunt dispuşi să depună efort susţinut şi de aceea această metodă trebuie susţinută de o serie de alte metode şi procedee, menite să acţioneze nu numai asupra vorbirii, ci asupra întregii personalităţi a copilului: să-i educe conştiinţa, să-i îmbogăţească cunoştinţele, să contribuie la dezvoltarea întregii activităţi intelectuale, să-i formeze o orientare corectă asupra propriului defect şi faţă de cei din jur, să-i trezească interesul şi dorinţa de a se corecta etc. Pentru aceasta, exerciţiile trebuiesc bine selecţionate şi dozate, întreaga activitate să fie interesantă şi să se desfăşoare într-o atmosferă de calm, voie bună şi optimism, cu un material verbal şi ilustrat adecvat fiecărei tulburări şi etape, procedeele mecanice să alterneze cu vorbirea vie, să nu fie neglijat aspectul semantic al vorbirii, iar acolo unde este necesar să se folosească şi măsuri speciale psihoterapice, pentru înlăturarea eventualelor supraadăugiri nevrotice. Psihoterapia logopedică. Psihoterapia logopedică se stabileşte în funcţie de tulburarea şi personalitatea logopatului. Dacă copilul înţelege vorbirea şi are o gândire logică, se poate folosi cuvântul, deoarece el acţionează direct asupra creierului. Explicându-i în ce constă tulburarea şi care-i sunt şansele de corectare, capătă încredere în propriile-i posibilităţi, contribuind el însuşi la corectare. Folosirea cuvântului presupune un copil cu un anumit grad de maturitate intelectuală pentru a înţelege argumentele ce i se aduc şi a reacţiona apoi adecvat. La vârsta şcolară mică şi la cei cu tulburări grave de limbaj, datorită posibilităţilor minime de înţelegere sau chiar a neînţelegerii cuvântului, folosirea lui nu este foarte indicată. Nici într-un caz nu se va folosi argumentarea logică care devine plictisitoare şi este respinsă în general. Mai indicată la această vârstă, datorită şi tendinţei de imitare a copilului, este utilizarea procedeelor extralingvistice şi combinarea cu procedee raţionale. Îndrumarea simplă, impresionarea sugestivă, atitudinea afirmativă, fapta imediată, şi în special conştiinţa progresului, vor avea un efect mult mai mare decât reproşul, argumentarea, explicaţia teoretică. Un ton hotărât, o mimică expresivă sunt mult mai indicate decât demonstraţiile verbale. În selectarea procedeelor e bine să se ţină seama de particularităţile fiecărui copil. Discuţiile să fie mai scurte, urmărind obţinerea succeselor prin terapie logopedică. Succesul este cel mai bun mijloc psihoterapeutic. Psihoterapia trebuie extinsă şi asupra familiei pentru iniţierea acestora cu particularităţile copilului, în scopul susţinerii şi continuării exerciţiilor logopedice, creerii unui regim de viaţă corespunzător, a evitării traumelor psihice, a integrării normale în viaţa de familie şi în colectivitate. Trebuie antrenate şi cadrele didactice, deoarece atât familia cât şi şcoala au o influenţă hotărâtoare asupra dezvoltării vorbirii copilului. Ele pot să-i stimuleze vorbirea şi să contribuie la înlăturarea defectelor de vorbire sau le pot intensifica atunci când nu au o atitudine corectă. Nefiind avizaţi, părinţii, cadrele didactice îi pot suspecta de rea voinţă, lene, etichetându-i adeseori ca oligofreni. În aceste situaţii nu le pot asigura un climat favorabil dezvoltării vorbirii, vor acţiona ca factori traumatizanţi şi vor contribui la apariţia şi fixarea unor elemente negative în sfera neuro-psihică a copilului, care vor complica tabloul şi vor accentua dezadaptarea acestora. Sunt destul de multe cadre didactice şi părinţi care au o atitudine afectivă negativă faţă de copiii cu tulburări de limbaj, neţinând seama de faptul că ei nu sunt răspunzători de tulburarea pe care o au, că succesul şcolar este asigurat nu numai de sănătatea fizică şi dezvoltarea intelectuală, ci şi de o serie de alţi factori, printre care şi normalitatea limbajului şi echilibrul emoţional.

13

Vezi: Examinarea şi diagnosticarea copilului cu tulburări de limbaj. Elemente de diagnostic diferenţial. I. Mititiuc, T. Purle – Incursiune în unuversul copiilor cu tulburări de limbaj, Ed. Pim, 2005, pag. 58-90. CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE LIMBAJ Vorbirea a apărut recent în ordine filogenetică, fiind foarte fragilă la agresiuni patologice. Aceste agresiuni perturbă fie latura „intelectuală” a vorbirii, formularea şi folosirea simbolurilor, determinând apariţia unor tulburări de tip disfazic sau afazic, fie latura „materială”, rostirea, determinând apariţia tulburărilor fonoarticulatorii, de tip dizartric sau dislalic (C. Păunescu – Logopedia). Varietatea tulburărilor de vorbire e practic nedeterminată, deoarece ele apar de grade, intensităţi şi contaminări diferite, întâlnindu-se prea puţine forme pure. De aceea şi clasificarea lor este foarte dificilă. În literatura de specialitate, găsim mai multe încercări de clasificare ale tulburărilor de limbaj, în funcţie de o serie de criterii (etiologic, lingvistic, morfologic, simptomatologic etc.). G. Păunescu individualizează trei categorii mari de sindroame, din care primele afectează rostirea şi numai ultimul limbajul şi vorbirea. Primul este sindromul dismaturativ manifestat prin întârzierea simplă în apariţia şi dezvoltarea vorbirii, dislalia de evoluţie, bâlbâiala fiziologică, dislexia-disgrafia de evoluţie. Acestea sunt condiţionate fie de un ritm propriu de dezvoltare (ereditar, congenital), fie de o frânare şi încetinire a ritmului obişnuit de dezvoltare a vorbirii prin factori somatici sau prin factori efectivi şi sociali. A doua mare categorie e cea a sindroamelor extrinseci limbajului şi a vorbirii: dislalia, disartria, disritmia (bâlbâiala, tahilalia, bradilalia). Sindroamele extrinseci afectează rostirea prin interesarea laturii instrumentale a limbajului, vorbirea rostită, fiind condiţionată prin malformaţii periferice structurale, leziuni periferice motorii sau senzoriale, leziuni subcorticale. A treia categorie este a sindroamelor intrinseci limbajului şi vorbirii, caracterizate printro simptomatologie de tip afazic, comportând tulburarea elaborării ideaţionale a limbajului şi ea grupează laolaltă sindromul disintegrativ sau disfazia şi sindromul dezintegrativ sau afazia; afectarea limbajului şi vorbirii, cu vastele lor implicaţii funcţionale e determinată de leziuni cortico-subcorticale (C. Păunescu – Logopedia). Mai recent, E. Verza, face o clasificare a tulburărilor de limbaj, ţinând seama de mai multe criterii în acelaşi timp: anatomo-fiziologic, lingvistic, etiologic şi psihologic. (E. Verza – Ce este logopedia?). E. Verza grupează tulburările de limbaj în şase categorii: – tulburări de pronunţie (dislalie, rinolalie, dizartrie); – tulburări de ritm şi fluenţă a vorbirii (bâlbâială, logonevroză, tahilalie, bradilalie, aftongie, tulburări pe bază de coree); – tulburări de voce (afonie, disfonie, fonastenie); – tulburări ale limbajului citit-scris (dislexia-alexia şi disgrafia-agrafia); – tulburări polimorfe (afazia şi alalia); – tulburări de dezvoltare a limbajului (mutism psihogen, electiv sau voluntar, întârziere în dezvoltarea generală a vorbirii). Clasificarea tulburărilor de limbaj este absolut necesară, deoarece ea oferă o orientare corectă în cunoaşterea principalelor tulburări de limbaj, în stabilirea unui diagnostic diferenţial, corect, absolut necesar în conturarea unui program terapeutic adecvat, precum şi în prognoza tulburărilor de limbaj ale fiecărui copil în parte.

14

TULBURĂRI DE PRONUNŢIE DISLALIA dis – lipsă – deficienţă lalie – vorbire, glas, voce Însuşirea limbajului se realizează printr-un efort îndelungat. La început, vorbirea copilului se dezvoltă pe baza unor activităţi nesistematizate, pentru satisfacerea unor necesităţi imediate. Odată cu înaintarea în vârstă, copilul trebuie să înţeleagă şi să răspundă corect la o serie de solicitări, îmbogăţindu-şi treptat vorbirea impresivă şi expresivă. Pronunţarea sunetelor se realizează pe bază de imitaţie şi prin joc, apoi se realizează primele cuvinte, propoziţii, fraze. În această perioadă apar şi primele handicapuri vizibile de vorbire care pot fi menţinute atât de influenţele educative, mediul de viaţă, diferenţele din structura psiho-fizică a copiilor cât şi de acţiunea unor factori nocivi. La copii se întâlnesc relativ frecvent tulburări de pronunţie constând în deformarea, substituirea, omiterea, inversarea unor sunete în vorbirea spontană sau reprodusă. Această deficenţă se numeşte dislalie. Dacă este afectat un singur fonem sau grupă de articulare, dislalia este simplă sau monomorfă. Dacă sunt afectate mai multe grupe de foneme, dislalia este polimorfă. Dacă sunt afectate majoritatea sunetelor, dislalia este generalizată. Dacă majoritatea sunetelor sunt înlocuite prin sunetul „t” este vorba de tetism. Precizarea modului greşit în care se face alteraţia se face adăugând la denumirea defectului fonematic, locul greşit de articulare. Ex sigmatism interdental, lateral, addentalect sau rotacism celar, uvular, faringian, labial etc. Alterările siflantelor, şuerătoarelor, africatelor, poartă denumirea comună de sigmatisme. Dislaliile de sunete poartă denumiri specifice, construite în cazul alterării sau omiterii sunetului din numele grecesc al fonemului afectat şi terminaţia „cism”. Cuvântului astfel format i se adaugă „para” în cazul înlocuirilor. Ex.: betacism-parabetacism. Alterările vocalelor nu au denumiri specifice. Grupurile consonantice pot fi alterate prin omiterea uneia sau două din consoanele componente, deşi izolat pot fi pronunţate. De asemenea diftongii, triftongii pot fi reduşi la un singur sunet vocalic. Sunetele care apar primele în vorbirea copilului nu sunt aşa des afectate şi chiar când sunt, se corectează mult mai uşor (a, e, u, b, d, t, m), „R” apare mai târziu şi este frecvent afectat. De asemenea sunetele „c, g, d, t, s, z, ş, j”. Specific aşadar pentru dislalie este existenţa tulburărilor de articulaţie sau de sonorizare, a unor foneme sau a combinaţiilor dintre ele. Când nu intervin şi alte deficienţe, integritatea funcţiilor limbajului se păstrează iar şansele corectării sunt mult mai mari. În formele severe de dislalie polimorfă, tetism sau dislalie generalizată, pe lângă dificultăţile de pronunţie, apar şi dificultăţi în modul de organizare a cuvintelor în propoziţii, în respectarea formelor gramaticale, în înţelegerea vorbirii celor din jur. Copiii dislalici fac sistematic aceleaşi greşeli la anumite sunete, silabe, cuvinte. Majoritatea înţeleg vorbirea celor din jur, stăpânesc conţinutul cuvintelor dar nu-l pot reda corect sub aspectul fonetic. Frecvenţa dislaliei este în funcţie de vârstă, nivel de dezvoltare psihică, anturaj, condiţii de educaţie, condiţii economice, particularităţi de limbă etc. Dislalia poate fi periferică sau centrală. DISLALIA PERIFERICĂ Dislalia periferică este provocată de afecţiuni organice sau funcţionale ale organelor periferice ale vorbirii şi constă în imposibilitatea emiterii corecte a unuia sau mai multor sunete (combinaţii de sunete).

15

Dislalia periferică poate fi organică sau funcţională. Dislalia organică este determinată de anomalii organice care împiedică funcţionalitatea normală a aparatului fonoarticulator. Astfel: – anomaliile labiale duc la incapacitatea reunirii buzelor pentru articularea labialelor „p, b, m” şi labiodentalelor „f, v”; – anomaliile de dezvoltare a maxilarelor, de structură şi inervare a buzelor, progenia, prognaţia, împiedică aplicarea buzelor una peste alta, dinţii rămân descoperiţi, dispare bariera pentru coloana de aer şi labialele apar ca siflante; – anomaliile dentale – anomalii de implantare, fie breşe, fie apariţia unui al doilea şir de dinţi situaţi posterior faţă de şirul principal, afectează rezonanţa sau schimbă locul de articulare a linguodentalelor şi prepalatelor; – modificările de structură ale limbii duc la schimbarea locului de articulare a majorităţii sunetelor, deci la imposibilitatea articulării unor sunete sau la articularea defectuoasă. Macroglosia, microglosia, ankiloglosia prin fren lingual, împiedică vârful limbii să atingă palatul sau incisivii. Paraliziile laterale linguale însoţite de atrofia musculară, afectează foneme „d, t, l, s, z, ş, j, ţ, r”I. – despicătura palatului dur duce la comunicarea cavităţii bucale cu cea nazală, modificând spaţiul de rezonanţă; – modificările de structură ale laringelui, anomaliile coardelor vocale pot determina disfonii, timbru neplăcut, afectând în special vocalele; – lueta despicată, paretică, devierile osoase, deviaţiile de sept nazal, duc la nazalizare sau răguşeală; – surzenia periferică atrage o gamă foarte variată de tulburări. Dislalia funcţională este determinată de funcţionarea defectuoasă a aparatului verboarticulator. Atrofia sau neexersarea muşchilor limbii, buzelor, vălului palatin, hipotonia generală a musculaturii organelor fonoarticulatorii datorate subnutriţiei, stărilor distrofice, endocrinopatiilor, determină o vorbire lentă, slabă, foneme slab articulate şi pronunţate neclar, un traseu greşit al aerului expirat, tulburări ale atenţiei auditive etc. DISLALIA CENTRALĂ Se mai numeşte şi de evoluţie, are un caracter dismaturativ, regresează spontan, odată cu vârsta şi prin ajutor pedagogic sau logopedic. Ea poate fi determinată de factori organici sau funcţionali-psihogeni. Factori organici: - neurogeni – leziuni micro- sau macrosechelare care devin o frână în procesul de maturizare fonoarticulatorie; - somatogeni – afecţiuni grave sau repetate care întârzie dezvoltarea somato-psihică; - constituţionali – transmişi de la ascendenţi, în special pe linie paternă. Factori funcţionali-psihogeni: - greşeli de educaţie, supraprotecţie; - întreţinerea vorbirii dislalice pentru amuzament; - opoziţionism la copiii lipsiţi de afecţiune, maltrataţi, abandonaţi. De obicei dislalia centrală este precedată de întârzierea în apariţia şi dezvoltarea vorbirii, motorie, statica capului, corpului, achiziţia mersului, controlul sfincterian etc. Pe lângă dislalia de sunete apare dislalia de silabe (izolat pronunţă sunetele corect dar în cuvânt le pronunţă greşit). Dislalia centrală poate fi motorie (determinată de un deficit motor, de tulburări paretice ale buzelor, vălului, vârfului limbii care diminuează forţa musculară, precizia mişcărilor, coordonarea activităţii muşchilor implicaţi în vorbire, tulburări de lateralizare, de comportament

16

şi afective) sau receptiv-senzorială (prin deficit de auz fonetic sau prin deficit auditiv nesemnificativ). Indicaţii terapeutice Metodele şi procedeele folosite în corectarea dislaliei, ca şi a celorlalte tulburări de vorbire, trebuie selectate şi adaptate specificului fiecărei tulburări şi copil în parte. Dacă dislalia este severă şi dacă sunt şi alte modificări, senzoriale, neurologice, de motricitate, afective etc., atunci se impune într-o primă etapă efectuarea unor exerciţii suplimentare: - exerciţii de gimnastică şi miogimnastică a corpului în scopul îmbunătăţirii motricităţii şi ritmicităţii generale, exerciţii de gimnastică a organelor care participă la realizarea pronunţiei, pentru educarea mişcărilor articulatorii, îmbunătăţirea motilităţii şi a mişcărilot fonoarticulatorii; - exerciţii de gimnastică respiratorie pentru dezvoltarea capacităţii pulmonare, a echilibrului dintre inspir şi expir şi a unei bune sincronizări între actul respirator şi vorbire; - exerciţii pentru educarea auzului fonematic, a atenţiei auditive pentru a putea identifica şi diferenţie sunetele, pentru a recunoaşte locul şi rolul sunetului în cuvânt; - educarea personalităţii, înlăturarea negativismului faţă de vorbire şi a unor eventuale tulburări comportamentale. Se va urmări redarea încrederii în propriile posibilităţi, crearea convingerii că este o tulburare pasageră şi a încrederii în logoped. Un rol deosebit revine psihoterapiei. Aceasta se face în funcţie de etiologia şi simptomatologia dislaliei, vârstă, particularităţile personalităţii, nivelul de dezvoltare intelectuală etc. Psihoterapia trebuie extinsă şi la persoanele care se ocupă de educaţia dislalicului pentru ca aceştia să aibă o atitudine corectă, să fie receptivi, să contribuie activ la corectarea lor. Sub orice formă s-ar face, ea trebuie să urmărească înlăturarea stărilor conflictuale, frica de vorbire, să-l convingă că poate vorbi corect, că tulburarea sa este pasageră. După ce aceste exerciţii cu caracter general au fost făcute, se trece la a doua categorie de metode şi procedee pentru formarea deprinderii de a articula corect. Dacă este nevoie, o parte din aceste exerciţii vor fi reluate. La început se va încerca emiterea corectă a sunetelor pe bază de onomatopee sau prin coarticulare. Dacă nu se reuşeşte se vor face exerciţii speciale. În faţa oglinzii, logopedul va demonstra care este poziţia limbii, buzelor, obrajilor, deschiderea gurii, actul respirator, intensitatea vocei. Prin imitaţie se va cere şi copilului să realizeze articularea corectă a sunetului. La nevoie este ajutat mecanic. După această etapă de articulare a sunetelor, urmează pronunţarea sunetelor (mai întâi cele surde apoi cele sonore). Se vor introduce apoi sunetele în silabe directe, indirecte, între vocale, în cuvinte, la început între vocale, apoi asociat cu consoane, ocupând diferite poziţii (iniţial, median, final). Cuvintele vor fi introduse în propoziţii urmărindu-se consolidarea şi automatizarea lor în vorbire. În acest scop se vor memora la început versuri sub forma frământărilor de limbă, urmărind să predomine sunetul impostat. Tot în această etapă a consolidării sunetelor, se vor folosi mult povestirile, începând cu repovestirile, deoarece acestea sunt mai uşoare. Prin ele se va urmări corectarea vorbirii sub aspect articulator dar şi formarea deprinderiii de a se exprima în propoziţii scurte, corecte sub aspect gramatical şi de a povesti cursiv şi logic. Se va urmări exercitarea vorbirii sub toate aspectele (fonetic, lexical, gramatical) exersând în acelaşi timp gândirea, memoria, atenţia. La început e bine să se folosească povestiri ilustrate, pe tablouri, care vor fi comentate pe rând şi apoi se va închega o povestire scurtă, respectând succesiunea momentelor principale înfăţişate prin ilustraţii. Urmează apoi etapa de verificare a sunetelor impostate şi a gradului de automatizare în vorbirea curentă. La baza acestei etape vor sta tot povestirile, care vor fi însă mai ample, mai bogate în conţinut şi care să ofere posibilităţi de interpretare, de apreciere proprie. La clasele II-

17

IV se pot folosi şi repovestiri după texte citite de ei sau de logoped. Primele lecturi e bine să fie făcute pe texte prelucrate. Ultima etapă este introducerea sunetului în texte obişnuite, în vorbirea curentă. Preocupaţi de conţinutul povestirii, de logica vorbirii, sensul celor spuse, nu mai acordă sufiecientă atenţie sunetului impostat, putându-se verifica astfel gradul de consolidare a pronunţiei corecte. La nevoie se revine. Pentru corectarea grupului de consoane unde pot să apară eliminări sau schimbarea locului, datorate unei slabe capacităţi de analiză sau de diferenţiere din zona verbo-motorie, se fac exerciţii de analiză fonetică. Se despart cuvinte în silabe, se analizează grupul deficitar, se analizează grupul de consoane, se articulează sunetele separat pentru conştientizarea locului şi modului de articulare, se articulează apoi pe silabe, prelungind primul sunet, făcând astfel şi sinteza. Vezi: „Program teraputic”, pag. 55-73. I. Mitituc – Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj, Ed. Cantes, 1999

18

DISARTRIA În cazul afectării unuia din marile sisteme motorii (piramidal, bulbar, extrapiramidal, cerebelos) avem de-a face cu tulburări de articulaţie, de natură disartrică. La disartrici, tulburarea motorie este generală şi motricitatea organelor fonoarticulatorii îmbracă caracterul tulburării motorii generale: vorbire neclară, confuză, disritmică, disfazică, cu rezonanţă nazală, monotonă etc. La ei tulburarea pronunţiei ascultă de anumite legi, este stabilă şi invariabilă. Una din caracteristicile acestei tulburări este neconcordanţa dintre vorbirea impresivă, păstrată integral sau în mare măsură şi cea expresivă, care este denaturată, uneori atât de greu afectată încât nici nu poate fi înţeleasă. Deci disartria nu afectează limbajul propriu-zis şi nici vorbirea în genere, ci numai latura instrumentală. Disartriile apar numai în cazuri de deficienţe survenite după boli sau leziuni în diferite regiuni ale S.N.C. care afectează conductibilitatea impulsurilor nervoase motrico-verbale spre efectori, unde se realizează sunetele vorbirii. Datorită tulburărilor de excitabilitate şi inductibilitate motrică, disartricii întâmpină dificultăţi de comandă, conductibilitate şi coordonare a mecanismelor neuro-musculare ale vorbirii, dificultăţi ce se exteriorizează prin mişcări ale musculaturii respiratorii, fonoarticulatorii, parţial sau total inadecvate pronunţiei. Tulburările de pronunţie ale disartricului nu sunt determinate de inabilitatea de a imita sunetele vorbirii, ci de limitarea mişcărilor muşchilor implicaţi în pronunţie. Dacă muşchii implicaţi în vorbire sunt grav afectaţi, vorbirea este neinteligibilă. Tulburărilor articulatorii li se adaugă şi tulburările respiratorii şi din fonaţie, afectând împreună ritmul şi cursivitatea vorbirii. Disartricul este conştient de dificultăţile pe care le are în realizarea unor mişcări fonoarticulatorii şi cu toate că ştie ce mişcări trebuie să facă, el nu le poate realiza. Tipuri de disartrie Disartria apare sub diverse forme cu o variabilitate simptomatologică şi intensităţi diferite, determinate de o serie de factori (etiologici, localizarea leziunii, sindromul neurologic în care-s implicate tulburările disartrice etc.). Cele mai multe cazuri de disartrie apar în perioada neverbală dar poate să apară şi în perioada verbală (peste trei ani) şi la adulţi şi bătrâni. În perioada preverbală, părinţii sesizează lipsa gânguritului sau dispariţia lui bruscă. Vorbirea impresivă poate atinge limitele normalului dar cea expresivă este grav afectată. Dacă apare în perioada verbală, vorbirea impresivă nu este afectată, înţelegerea vorbirii şi structura gramaticală sunt normale dar pronunţarea este grav afectată. După sistemul motric afectat apar patru tipuri caracteristice de disartrie: 1. Disartrie corticală determinată de deficienţe ale scoarţei cerebrale care participă la motricitatea vorbirii; 2. Disartrie subcorticală determinată de tulburări ale căilor sistemului piramidal şi extrapiramidal; 3. Disartrie cerebeloasă determinată de tulburări ale căilor cerebeloase; 4. Disartrie bulbară determinată de tulburări ale neuronilor motori inferiori ai nervilor care interesează cavitatea bucală, limba, faringele, laringele şi centrii care controlează mişcările respiratorii. Disartria corticală este relativ mai uşoară, cu o reversibilitate mai rapidă. Disartricul prezintă tulburări de ritm şi fluenţă (prea accelerat sau prea încetinit), tulburări articulatorii caracterizate mai ales prin imprecizie. Disartria subcorticală, determinată de lezări ale sistemelor extrapiramidale care determină tulburări grave ale funcţiei musculare, prin modificări ale tonusului musculaturii, hiperkinezii etc., tulburări fonetice foarte variate: întârziere în dezvoltarea vorbirii (vorbirea apare după 4-5 ani), articulare incorectă, repetă părţi din cuvânt, vorbirea este foarte accelerată

19

sau încetinită, adinamică, monotonă, tulburări de voce (slabă, şoptită sau foarte puternică, fonaţie scurtă, trebuind să inspire foarte des). Mimica şi gesticulaţia este foarte săracă, neexpresivă (la cei cu hipofuncţie a sistemului extrapiramidal) sau o dinamizare a mişcărilor organelor de vorbire şi voce, neconcordanţa lor în mişcări, tahilalie (la cei cu hiperfuncţia sistemului extrapiramidal). Disartria cerebeloasă se caracterizează printr-o pronunţie sacadată, persoana vorbeşte prea încet sau prea tare, neclar, adeseori vorbirea este însoţită de strigăte spre sfârşitul cuvintelor, sialoree. Disartria bulbară, determinată de leziuni ale unor nervi cranieni (facialul, glosofaringianul, vagul, hipoglosul) care tulbură vorbirea fie în mod direct prin scoaterea din funcţie a muşchilor care participă la producerea sunetelor, fie indirect, prin deformări fizionomice, vorbirea fiind însoţită de gesturi dezagreabile, acestea provocând deseori inhibiţii psihice. Tulburările de vorbire se caracterizează printr-o articulaţie incorectă a sunetelor sau imposibilitatea articulaţiei, voce instabilă care devine afonă, monotonia vorbirii, fenomene nevrotice grave (instabilitate emotivă, iritabilitate, plâns). Diagnosticul disartriei este uneori greu de pus, disartria putând apărea sub forma unor dislalii care cedează greu la corectare.

20

ANATRIA Dacă apar leziuni suplimentare în zonele corticale ale limbajului şi vorbirii, disartriei i se adaugă elemente din seria afazică, atrăgând o serie de modificări cu repercursiuni asupra dezvoltării intelectuale şi a reuşitei şcolare. Dacă este lezat sistemul elaborat pentru vorbire, apare o variabilitate a fonemelor, în funcţie de asamblajul fonetic, de condiţii afective, de evoluţia tulburării în timp etc. În aceste cazuri sunt implicate deteriorări funcţionale mai diferenţiate şi nu mai este vorba de disartrie ci de anatrie. La mulţi anartritici articulaţia este imposibilă. Spre deosebire de disartrie, anartria este o tulburare afazică. Ea implică debilitate generală şi se lichidează foarte greu. Indicaţii terapeutice în disartrie Un prim obiectiv este dezvoltarea motricităţii generale şi a aparatului fonoarticulator. Educarea mişcărilor motrico-articulatorii este absolut necesară pentru ca organele vorbirii să devină capabile de o funcţie normală. În funcţie de necesităţi se insistă şi se selectează exerciţiile. Un alt obiectiv este formarea respiraţiei verbale care la disartrici este foarte superficială. Pentru corectarea tulburărilor articulatorii se folosesc în general aceleaşi metode ca şi la dislalie. Exerciţiile pentru dezvoltarea auzului fonematic se fac concomitent cu cele pentru dezvoltarea motricităţii generale şi a aparatului fonoarticulator şi a pronunţiei. Sunt absolut necesare şi exerciţiile pentru dezvoltarea motricităţii mâinii. Terapia logopedică este de lungă durată, necesitând exerciţii sistematice, progresive, efectuate zilnic, ani de zile. Terapia anartriei este în linii mari aceeaşi ca şi a disfazicului sau în cazuri mai severe ca şi a afazicului.

21

RINOLALIA rhino – nas lalie – vorbire Vorbire pe nas Rinolalia se caracterizează prin tulburarea rezonanţei sunetelor şi a vocei. Rinolalia se produce prin mişcări asincronice ale organelor de articulare. Laringele şi partea posterioară a limbii sunt coborâte, trecerea în cavitatea nazală se lărgeşte, trecerea în cavitatea bucală se îngustează, se amplifică rezonanţa nazală. Rinolalia este deci o disfuncţie instrumentală a organelor de execuţie a actului vorbirii. Tubul fonoarticulator se modifică fie datorită unei obstrucţii nazale, fie unei comunicări între cavitatea bucală şi cea nazală, amplificând sau reducând astfel rezonanţa nazală sau timbrul nazal. Partea funcţională cea mai valoroasă, de necompensat a organelor vorbirii este vălul palatului. Lungimea şi capacitatea funcţională a palatului moale are un rol important în realizarea vorbirii. El separă cavitatea bucală de cea nazală şi le reuneşte prin mişcări rapide, suple şi precise, realizând istmul velo-faringian, mecanism de închidere la nivelul faringelui. Din faringe, aerul expirat este îndreptat spre cavitatea bucală sau spre cea nazală sau spre amândouă, după cum vălul palatului închide sau nu una din ele sau le lasă pe amândouă deschise. Orice schimbare care apare la nivelul istmului velo-faringian, modifică rezonanţa nazală, determinînd nazalizarea. Nazalizarea nu este proporţională cu defectul velar, datorită factorilor compensatori care par la vorbire. Cu cât pierderea de aer nazal este mai mare cu atât vorbirea este mai dislalică şi mai greu de înţeles. Formele rinolaliei În funcţie de direcţia pe care o ia unda expiratorie necesară pronunţării sunetelor, rinolalia se împarte în: - Rinolalia aperta sau deschisă, când unda espiratorie necesară pronunţării sunetelor ia calea nazală şi pentru cele nenazale; - Rinolalia clausa sau închisă când unda expiratorie necesară pronunţării nazale se scurge pe traectul bucal, calea nazală fiind blocată. - Rinolalia mixtă când unda expiratorie nu respectă caracteristicile sunetelor scurgându-se când pe cale nazală când pe cale bucală. Dacă rinolalia este produsă de modificări organice, rinolalia este organică. Dacă se datorează incapacităţii funcţionale a vălului palatin şi a muşchilor faringo-nazali, neputând separa cele două cavităţi, rinolalia este funcţională. După operaţii de amigdale poate să apară rinolalia aperta sau rinolalia clausa se poate transforma în rinolalia aperta. Frecvenţa cea mai mare o au rinolaliile aperta datorate despicăturilor labio-velopalatine. În despicături fonaţia este cea mai afectată fiind necesară intervenţia chirurgicală imediat ce aceasta este posibilă, după care trebuie să urmeze procesul de educare a vorbirii. Rinolalia aperta organică mai poate fi produsă de malformaţii la nivelul palatului. În toate aceste situaţii vălul palatului nu poate separa cavitatea nazală de cea bucală şi nu poate închide orificiul prin mişcări sincronice ducând la schimbarea istmului velo-faringian şi schimbând rezonanţa. Ea se mai poate datora unor comunicări buco-nazale după lues, difterie sau unor orificii datorate pătrunderii unor corpi străini, pareze sau hemipareze ale vălului sau luetei cauzate de sindromul pseudo-bulbar, poate să apară în surdităţi sau hipoacuzii, oligofrenii, mixedem, ca obicei vicios etc.

22

Rinolalia aperta funcţională este determinată de incapacitatea sau motilitatea redusă a vălului palatului şi a muşchilor faringo-nazali, care nu reuşesc să separe cele două cavităţi, neexersării vălului palatului şi a muşchilor în urma intervenţiei chirurgicale sau imitării vorbirii unor persoane rinolalice. În rinolalia aperta organică sunt afectate toate consoanele şi vocalele. În rinolalia aperta funcţională aceste fenomene sunt mai diminuate. Consoanele sunt afectate mai mult sub aspect calitativ decât articulator, vocalele sunt şterse, vocea alterată. În rinolalia clausa lipseşte rezonanţa nazală deoarece suflul de aer nu poate parcurge cavitatea nazală datorită vegetaţiilor adenoide, polipilor, deviaţiilor de sept, inflamaţiilor mucoasei nazale, tumorilor nasului (rinolalia clausa organică) sau datorită funcţionării defectuoase a muşchilor sau vălului palatin care nu poate deschide traectul nazal în timpul pronunţării sunetelor (rinolalia funcţională). Dacă sunt blocate narinele, sonoritatea lui „m-n” este foarte ştearsă. Dacă este blocat naso-faringele, sunetele „m-n” sunt omise sau „m” este înlocuit cu „b” şi „n” cu „d”. În rinolalia mixtă se observă atât fenomene caracteristice rinolaliei deschise cât şi celei închise, deoarece aceşti copii prezintă anomalii de închidere cât şi de obstrucţie a căilor nazale. Ea poate fi organică sau funcţională şi este determinată de despicături congenitale, vegetaţii, deviaţii de sept, hipotonie velară funcţională etc. Caracteristic pentru aceştia este marea labilitate a sunetelor afectate, putând pronunţa relativ bine într-o situaţie şi deforma, substitui şi inversa în alte situaţii. Vocea este lipsită de forţă scăzând în intensitate pe parcursul vorbirii şi are caracteristici nazale. Terapia rinolaliei Terapia rinolaliei este complexă şi necesită colaborarea chirurgilor, psihologului, logopedului, familiei. În rinolalia organică, terapia este indicat să înceapă după intervenţia chirurgicală, care să înlăture cauza tulburării de vorbire (extirparea vegetaţiilor, rezolvarea deviaţiilor de sept, refacerea părţilor despicate ale buzei, maxilarelor, palatului şi vălului etc.). Obiectivul general al terapiei în rinolalie este înlăturarea nazonanţei din vorbire prin formarea şi dezvoltarea respiraţiei corecte, cu inspir nazal, expir bucal şi folosirea corectă a mecanismului epiglotolaringian de închidere. Terapia logopedică trebuie să înceapă cu o examinare şi evaluare preterapeutică care va urmări: 1. Cunoaşterea capacităţii funcţionale a aparatului fonator şi articulator. În acest scop se vor examina: - funcţiile aparatului fonator (deglutiţie, respiraţie, fonaţie) printr-o serie de procedee (înghiţirea salivei, lichidelor, bolurilor alimentare, umflarea obrajilor, sforăitul, suflatul asupra unui chibrit aprins cu nările închise, umflarea balonului, gargara, cântatul); - examinarea structurii organice şi a competenţei funcţionale a organelor aparatului articulator (constituţia organică şi tonicitatea buzelor, forma limbii şi executarea la cerere a diferitelor mişcări cu limba, conformaţia şi funcţionalitatea vălului palatin, folosirea pereţilor interni ai obrajilor, starea muşcăturii şi aşezarea dinţilor pe arcade. 2. Cunoaşterea particularităţilor articulatorii şi fonatorii. În acest scop se va examina vorbirea articulată (emisia vocalelor şi a consoanelor) cerându-i copilului să pronunţe cuvinte cu nasul închis şi apoi deschis, notând felul emisie fiecărui sunet (clar, deschis, închis, surd, nasonant, fără intensitate etc.), să denumească imagini fără modelul oferit de logoped, să converseze, să recite poezii etc.

23

3. Cunoaşterea nivelului de dezvoltare psihică prin efectuarea unui examen psihologic (inteligenţă, memorie, atenţie, putere de imitaţie, excitabilitate, nervozitate, echilibru etc). Urmează stabilirea formei şi gradului rinolaliei, examinând raportul dintre rezonatori printr-o serie de probe: se cere copilului să închidă şi să deschidă pe rând nasul în timpul pronunţiei vocalelor „I”, „A” şi a consoanelor „p, t, f, s”. Schimbarea vizibilă de sonorizare a sunetelor indică nazalizarea deschisă. Se aplică în faţa nasului o oglindă rece. Aburirea ei indică nazalizarea deschisă. Se palpează aripile nasului pe cartilagii – perceperea senzaţiei de vibraţie indică nazonanţa deschisă. Pentru nazonanţa închisă se va cere copilului să pronunţe cuvinte bogate în sunete nazale (mama, mâine, înainte, nani). După această primă etapă de examinare, evaluare şi stabilire a diagnosticului se trece la eliminarea nazonanţei din vorbire prin stabilirea sau restabilirea funcţiilor normale ale aparatului fonoarticulator. Obiectivul principal al acestei etape este distrugerea stereotipului verbal defectuos şi instituirea unui nou stereotip corect, realizabil prin: A. Formarea elementelor constitutive ale actului fonator: 1. reeducarea respiraţiei formarea şi dezvoltarea respiraţiei nazale decondiţionarea obiceiului vicios al respiraţiei orale (exerciţii de gimnastică respiratorie) 2. formarea şi dezvoltarea expirului oral prin formarea şi dezvoltarea suflului bucal folosind toţi muşchii palatali şi faringieni pentru închiderea sfincterului velo-feringian. Pentru rinolalia închisă se va urmări îndreptarea corectă a fluxului de aer verbo-motor pentru sunetele „m-n” prin cavitatea nazală; 3. antrenament muscular prin miogimnastică urmărind creşterea funcţiei musculaturii (exerciţii pentru dezvoltarea muşchilor velari, relaxarea muşchilor laringieni şi limpezirea timbrului nazal (fredonarea unei melodii, bâzâitul, sforăitul, gargara), exerciţii pentru întinderea şi exersarea palatului moale (inspir şi expir în poziţia căscatului), exerciţii pentru mişcarea conştientă a palatului moale (observarea mişcărilor vălului într-o oglindă, pronunţând „a-a-a” cu gura larg deschisă, relaxând palatul după fiecare sunet, masaj pe văl cu ajutorul unei sonde de masaj, de la stânga la dreapta, în mişcări ritmice, ţinerea aerului sub presiune în gură, umflând obrajii şi aruncând aerul cu explozie printre buze, suflu bucal cu nasul închis deschizând treptat fosele nazale, în aşa fel încât forţa curentului de aer respirat să menţină direcţie bucală, emisia aerului pe cale bucală şi nazală alternativ), exerciţii pentru coordonarea şi sincronizarea muşchilor vălului palatin şi a muşchilor folosiţi pentru articulare în cadrul pronunţiei consoanelor (pronunţarea consoanei „p) izolat, continuând cu alte consoane explozive, singure, şoptit, din ce în ce mai repede, continuând cu voce tare, integrarea consoanelor în grupuri de vocale), exerciţii pentru mobilitatea buzelor, obrajilor, limbii; 4. formarea şi dezvoltarea auzului fonematic şi a atenţiei auditive; exerciţii pentru sesizarea şi deosebirea pronunţiei nazonante de cea nenazonantă, exerciţii pentru dezvoltarea atenţiei auditive (reacţii faţă de ritm, de tonalitate, de timbru). B. Educarea sistematică a vorbirii urmărind: 1. coordonarea şi sincronizarea mişcărilor vălului palatin şi a muşchilor folosiţi în articularea sunetelor. În acest scop se va reeduca fiecare sunet vocal şi consonant şi capacitatea de a folosi fiecare sunet în poziţii şi combinaţii diferite. Se vor efectua: exerciţii pentru însuşirea articulării corecte a tuturor vocalelor şi consoanelor, pronunţând iniţial cu nasul astupat, apoi liber, prin imitaţie în faţa oglinzii; exerciţii pentru inhibarea tipurilor greşit dobândite prin elaborarea analitică a mişcărilor necesare articulării corecte a sunetelor, asocierea mişcărilor musculare cu noi impresii senzoriale, auditive, kinestezice, tactile, stabilizarea sau automatizarea tipurilor motorii şi senzoriale nou dobîndite şi folosirea lor corectă în vorbirea curentă, folosirea expirului bucal, nazal, în funcţie de sunet, silabă, formarea tonalităţii pornind de la vocalizare. Exerciţiile de articulaţie a sunetelor se eşalonează într-o anumită ordine după uşurinţe de

24

includere a vălului palatin în pronunţie. La început sunetele care solicită o mai mică ridicare a vălului palatin (vocalele şi consoanele „b, l, t, d, f, ş, j, ţ, z”). Procedeele de corectare vor fi în linii mari aceleaşi ca şi la dislalie, la început cu nasul închis. Dacă este posibil sunetele vor fi legate de literele corespunzătore. Se vor efectua şi exerciţii pentru corectarea expresivităţii feţei şi rezonanţei bucale prin emisie intensă bucală, punând în activitate sincronă toate elementele aparatului fonator. Pentru rinolalia închisă se vor efectua exerciţii pentru elaborarea sunetelor „m-n” cu eliminarea aerului pe cale nazală şi includerea lor în vorbirea obişnuită. 2. creşterea debitului în pronunţie de la sunete la cuvânt: propoziţie, frază, prin: exerciţii de respiraţie în funcţie de cuvinte, propoziţii, folosind la început vorbirea repetată, rostiri rapide, la început cu pauze după fiecare cuvânt, apoi tot mai rapide, eliminând treptat pauzele dar respectând claritatea pronunţiei, citire, ritmică pe un ton înalt, puternic, sacadat, silabisind şi bătând ritmul cu mâna, citire curgătoare, cu încordarea întregului aparat articulator, citire cu intensificarea treptată a vocei de la şoaptă până la voce foarte puternică, pentru fiecare silabă, cuvânt, rând, citire expresivă a basmelor, versurilor. 3. introducerea vorbirii realizată corect în vorbirea curentă; se va exersa vorbirea corectă folosind recitările de versuri, povestirea expresivă, conversaţia, interpretări de roluri etc. Durata şi rezultatele terapiei logopedice depind de o serie de factori: rezultatul anatomic al operaţiei, acuitatea auditivă, gradul de dezvoltare mintală, vârsta la care începe terapia logopedică, gradul de stabilizare a tipului defectuos neuro-muscular în vorbire, personalitatea copilului şi mediul. Terapia rinolaliei aperta la copiii operaţi După refacerea chirurgicală a palatului se începe (sau se continuă) terapia logopedică care va urmări: - redirijarea curentului de aer; - eliminarea: a. exploziei glotice b. grimaselor faciale - formarea deprinderilor de pronunţie corectă a sunetelor. Intervenţia chirurgicală, chiar dacă este reuşită, nu este suficientă pentru închiderea orificiului faringo-nazal la pronunţia sunetelor. După operaţie, pronunţia se poate chiar înrăutăţi. Funcţia verbală a palatului operat se restabileşte numai prin exerciţii logopedice. Rinolalicul trebuie să înveţe după operaţie cum să închidă orificiul ce duce spre cavitatea nazală. În acest scop se fac: - exerciţii de respiraţie - exerciţii de suflare într-un instrument muzical. Actul sub presiune în actul suflării este cel mai bun agent de masaj al vălului şi contribuie la mişcarea şi pliabilitatea palatului moale. Exerciţiile de dirijare a undei expiratorii se realizează la început prin astuparea nasului. Apoi se trece la efectuarea lor alternativă, cu nasul astupat şi fără, până când ele se realizează în mod natural, fără să fie nevoie de astuparea nasului. Pentru restabilirea funcţiei velare (formarea sfincterului faringo-nazal) se aplică diferite forme de masaj ale vălului palatin (sonda, spatula) cu acordul medicului. Foarte indicată este clătirea zilnică a gurii şi a gâtului, dând capul înapoi, atât cât este necesar ca apa să nu se scurgă pe nas.

25

a. b.

Pentru activarea vălului palatin, creşterea mobilităţii se va urmări: - exersarea articulaţiei vocalelor (mai indicate decât masajul), începând cu „a” (ridicarea vălului în pronunţia vocalelor permite asocierea mişcării vălului cu articulaţia sunetului); - articulaţia sunetului; închizând şi deschizând alternativ nasul După obţinerea mobilităţii satisfăcătoare a vălului palatin este necesară separarea cavităţii: a. bucale şi b. nazale începând cu exerciţii de emitere a sunetelor care nu au putut fi emise corect. Pentru motricitatea buzei operate se vor face exerciţii de supt, fluerat, rictus, mutarea cu degetele de la un capăt la altul (la nevoie). Se vor face exerciţii şi pentru mobilitatea maxilarelor. Pentru înlăturarea nazalităţii sunetelor se vor face exerciţii sistematice pentru: a. dezvoltarea atenţiei auditive şi b. dezvoltarea auzului fonematice, deoarece se obişnuieşte cu pronunţia lui rinolalică. E indicată înregistrarea pe bandă: vorbirea rinolalică şi vorbirea corectă şi va fi condus să sesizeze diferenţa. Exerciţiile de articulaţie a sunetelor se eşalonează într-o anumită ordine după uşurinţa de închidere a vălului palatului în pronunţie. Se va începe cu sunetele care solicită o mai mică ridicare a vălului palatului: „a, ă, e, o, u, i, î” apoi consoanele „p, t, l, d, g”. Procedeele de corectare sunt aceleaşi ca şi la dislalie numai că vor fi pronunţate la început cu nasul închis, apoi alternativ. Sunetele vor fi introduse la început în silabe închise pentru că în această poziţie vălul palatului se ridică mai puţin (ap, af, at, as). Pentru înlăturarea grimaselor faciale se recomandă pronunţia în şoaptă a cuvintelor şi propoziţiilor în faţa oglinzii. Dacă e posibil se scriu literele, pronunţându-le cu o articulaţie bine conturată. Prognosticul logopedic al rinolaliei deschise depinde de o serie întreagă de factori: - la preşcolari rezultatele sunt mai bune şi rapide ca la şcolari, la şcolari mai rapide ca la adulţi; aplicarea unui tratament complex: multilateral, prin logoped, familial; particularităţile rinolalei: cea funcţională se corectează mai uşor decât cea organică. Vezi: „Program terapeutic”, pag. 73-83. I. Mititiuc – Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj, Ed. Cantes, 1999

26

TULBURĂRILE LIMBAJULUI SCRIS În procesul elaborării deprinderilor de scris-citit, la unii copii apar o serie de dificultăţi. Cauzele sunt multiple şi dacă unele pot fi depăşite de către învăţători, altele îi depăşesc, deoarece acestea se înscriu în categoria tulburărilor limbajului scris. Formarea deprinderilor de scris-citit depinde de o serie de factori obiectivi şi subiectivi (dezvoltarea psihică generală, motrică generală, nivelul de dezvoltare al vorbirii, motivaţie, interes, metodologia predării cunoştinţelor, talentul pedagogoc al învăţătorului etc). Se consideră că la 6 ani, copilul are o dezvoltare biologică şi intelectuală suficientă pentru a-şi putea însuşi scris-cititul. Mecanismul scris-cititului se învaţă de către copiii foarte dotaţi în 3 luni, iar de către cei cu posibilităţi normale în 6-9 luni. Frecvenţa eşecurilor este apreciată diferit. Nu toate eşecurile sunt de natură patologică. Cele care au la bază cauze organice sunt apreciate ca fiind în proporţie de 1,5-2%, iar cele determinate de factori psihopedagogici de 6-30%. Deoarece timpul necesar formării deprinderilor de scris-citi diferă de la un copil la altul, fiind condiţionat de factorii precizaţi, nu ne putem pronunţa asupra diagnosticului dislexiedisgrafie decât după scurgerea timpului necesar formării deprinderilor respective în condiţii de instruire adecvată. Un diagnostic corect se poate pune uneori la sfârşitul clasei I-a dar mai sigur începând cu clasa a II-a, când manifestările au un caracter constant şi tendinţa de a se agrava. Ele nu sunt simple oscilaţii, datorate nestăpânirii suficiente a scris-cititului, posibilităţilor limitate de analiză şi sinteză sau deficitului de concentrare a atenţiei. Dislexia-disgrafia este o incapacitate parţială şi persistentă a însuşirii scris-cititului, o incapacitate de a edifica scheme motorii sau perceptive suficient de diferenţiate, care să asigure identitatea grafemelor în scriere şi identificarea lor în citire. Nu este afectat de dislexie-disgrafie un copil care din diferite cauze exterioare nu a învăţat sau nu învaţă să scrie şi să citească în ritm cu colegii, ci acela care din condiţionări intrinseci nu poate deprinde aceste tehnici. Simptomele dislexiei-disgrafiei sunt multiple şi se exprimă simultan sau succesiv în trei domenii diferite: auditiv, optic, kinestezic - fiecare cu particularităţile lui. MANIFESTĂRILE dislexo-disgrafice sunt foarte variate. Dislexo-disgraficul întâmpină greutăţi de la început în relizarea grafică a literei. Nu poate urmări şi nu poate respecta succesiunea elementelor grafice ale literei, le inversează, deformează, rotesc grafemele (scrierea în oglindă), alungesc unele grafeme în raport cu altele, unele sunt prea mari, altele prea mici, unele prea înghesuite, altele cu spaţii între ele. Uneori apare o înclinare prea mare spre dreapta sau spre stânga (scrisul servil), o lipsă de orientare în spaţiul paginii şi respectării proporţiilor etc. Au dificultăţi în corelarea complexului sonor cu simbolul grafic. Aceştia stabilesc cu greu legătura fonem-grafem, întâmpină greutăţi în realizarea proceselor de analiză şi sinteză, fac greu trecerea de la analiză la sinteză, de la literalizare şi silabisire la sinteza cuvântului. Aceştia nu pot scrie după dictare, scriu frecvent alte litere (disgrafia specifică). În disgrafia de evoluţie sunt frecvente confuziile care apar în transcrierea unor forme asemănătoare din punct de vedere al formelor sonore (f-v, t-d), datorită tulburărilor de percepţie auditivă. Apar confuzii între sunetele cu punct de articulare apropiat (ţ-ce-ci, r-l), confuzii între grafeme datorită asemănării lor spaţiale (o-a, d-b, v-r, m-n), confuzii fonetice generale (dislexicul citeşte aşa cum pronunţă), confuzii la nivelul cuvintelor ca urmare a descifrării laborioase a literelor care formează cuvintele, a dificultăţilor de integrare a literelor în cuvânt sau frază, a neînţelegerii sensurilor cuvintelor sau propoziţiilor, confuzii vizuale ale literelor simetrice (în raport cu axa verticală „b-d” sau orizontală „u-n”) mai accentuate la literele simetrice („b-d-n”). Caracteristice le sunt omisiunile şi substituirile. Ei omit litere, elemente grafice, silabe, finale de cuvânt, grupuri consonantice, diftongi, cuvinte (în general conjuncţii, prepoziţii, pronume). Substituie litere, silabe, cuvinte, sar cuvinte sau rânduri întregi. Toate

27

acestea datorită slabei capacităţi de analiză optică a cuvântului scris sau de analiză fonetică a celui auzit. Şirul de litere sau de sunete din cuvinte este perceput ca o serie temporo-spaţială indinstinctă, cuvântul ca un bloc ce nu se lasă sfărâmat în elemente. Se mai pot datora unei slabe capacităţi de analiză şi sinteză. Apar şi frecvente inversiuni de litere, silabe. Citirea dislexicilor este în general fragmentară, uneori extrem de lentă, alteori precipitată, cu multe ezitări în citirea cuvintelor, cu pauze mari, citire fără sens, cuvintele uneori sunt ghicite, alteori substituite, fără o justificare logică, uitate, repetate, rânduri sărite, întoarceri repetate. În disgrafia motrică scrisul este lizibil, foarte încetinit, tulburări caligrafice, deformarea literelor. În disgrafia de tip spaţial apare scrierea pe partea dreaptă a paginii, imposibilitatea de a menţine linia dreaptă (scrierea în diagonală descendentă sau ascendentă, scrierea ondulată), separarea în părţi a cuvintelor. În disgrafia lineară nu respectă rândurile, sar peste unele spaţii lăsându-le libere.Disgrafia pură sau consecutivă, negată de unii autori, apare pe fondul altei tulburări (alalie, afazie). La disgrafici se mai întâlnesc contopiri şi comprimări de cuvinte. Apar mai des în dictări, când copilul alungeşte linia de la ultima grafemă unind-o cu prima grafemă a cuvântului următor. Comprimările se produc prin citirea sau scrierea unei părţi din cuvânt, prin suprimarea unor litere sau prin adăugarea unor litere la un cuvânt din care s-au omis o serie de litere. Majoritatea disgraficilor sunt şi disortografici, întâmpinând mari greutăţi în învăţarea regulilor ortografice. Disortograficii scriu, citesc, fără să respecte semnele de punctuaţie, uneori scriu cu literă mare în interiorul cuvintelor, încep propoziţiile cu literă mică sau folosesc semne de punctuaţie necunoscute. Tulburările scrisului sunt mai frecvente decât ale cititului şi determină mai multe greutăţi. Debilul mintal prezintă aceleaşi manifestări dislexo-disgrafice dar în proporţie mai ridicată, la acestea adăugându-se şi unele greutăţi determinate de deficienţa mintală. Caracteristică le este scrierea inegală, dezordonată, ruptă, orientare spaţio-temporală deficitară, capacitate de analiză şi sinteză foarte redusă, mari greutăţi în trecerea de la analiză la sinteză, multe retuşuri, ezitări etc. ETIOLOGIA DESLEXIEI-DISGRAFIEI Precizarea etiologiei este greu de stabilit datorită complexităţii tulburării şi a multiplelor cauze care acţionează şi care sunt greu de pus în evidenţă. Autorii de formaţie medicală insistă pe o etiologie neurologică, considerând că este la nivelul patologiei cerebrale, fie leziune, fie tulburare de maturizare sau disabilitate moştenită, chiar unii recunosc şi o serie de factori psiho-pedagogici. Ei susţin că pentru instalarea dislexieidisgrafiei trebuie să existe o insuficientă echipare organică, un deficit al mecanismelor perceptivo-motorii, aducând ca argument faptul că în ciuda factorilor psiho-pedagogici corespunzători, majoritatea copiilor deprind scris-cititul şi insistă asupra substratului neurologic al tulburărilor lexico-grafice, subliniind faptul că dislexia-disgrafia apare cel mai adesea ca urmare a unei leziuni cerebrale, că această leziune este de cele mai multe ori difuză şi că cele mai multe microsimptome sunt din seria afazie-agnozie-apraxie, cele mai evidente din seria sechelelor cerebrale cu manifestări sechelare cerebrale, în intelect, afectivitate şi comportament. În privinţa leziunilor cerebrale, care sunt de obicei precoce, acţiunea factorului lezional este de obicei difuză. Sunt socotiţi factori novici pentru S.N. următorii: - perioada prenatală: alcoolismul, luesul, tuberculoza, boli neurologice, organice, boli psihice, endocrinopatiile; - perioada sarcinii: disgravidiile, traume fizice sau psihice, iminenţa de avort, infecţiile gravidei, intoxicaţiile, tentative de avort, o anumită medicaţie folosită în sarcină;

28

- perioada perinatală: postmaturitatea, excesul ponderal de peste 4000 gr., operaţia cezariană, travaliul prelungit, suferinţa fetală (perioada postnatală), bronhopneumonii, toxicoze, infecţii repetate de căi aeriene, rujeola, varicela, encefalitele, meningite înainte de 5 ani, traumatisme craniene. Psihopedagogii consideră că autorii de formaţie medicală insistă exagerat de mult pe o etiologie care are la bază deficienţe ale creierului şi care ar trebui recunoscute în alexie-agrafie şi numai parţial în dislexie-disgrafie. În privinţa leziunilor organice, ei consideră că trebuie prudenţă deoarece tulburările organice determină alte tulburări de ordin primar iar tulburările lexico-grafice sunt manifestări sechelare ale acestora şi că această etiologie trebuie recunoscută pentru unele tulburări ale scriscititului fără a fi unica cauză şi este evidentă în cazurile grave de dislexie-disgrafie. Emil Verza enumeră o serie de cauze care ar putea determina tulburări ale scris-cititului şi anume: - deficienţe de auz, văz, motricitate, dar vin cu precizarea că în condiţii de educaţie specială ei îşi pot forma deprinderi de scriere corectă; - factori educaţionali nefavorabili, care dacă acţionează asupra unor copii cu S.N. mai fragil sau cu o fragilitate afectiv-voliţională pot determina dislexie-disgrafie; - vârsta la care începe învăţarea scris-cititului, aceasta influenţând mai mult durata de formare a abilităţilor şi viteza de scriere şi citire; - dezvoltarea intelectuală, aducând ca argument greutăţile în formarea deprinderilor lexico-grafice şi frecvenţa dislexiei-disgrafiei la debilul mintal şi interdependenţe limbajdezvoltarea intelectuală; - infantilismul manifestat în evoluţia proceselor psihice şi psiho-fizice, referindu-se la formele uşoare de retard, fără să fie vorba de debilitate mintală, ci doar de o întârziere şi care influenţează înţelegerea şi asimilarea cunoştinţelor predate în şcoală precum şi interesul pentru şcoală; - dificultăţi de articulaţie şi handicapul la nivelul auzului fonematic, acestea transpunându-se în scriere şi citire sau îngreunând formarea deprinderilor de scris-citit prin lipsa suportului de bază al bogăţiei lexico-semantice care să permită atât receptarea, înţelegerea cât şi exprimarea corectă; - factori materni, socio-economici şi locul ocupat de copil în raport cu ceilalţi fraţi. Sunt implicate în această categorie naşterile grele care produc leziuni la nivelul creierului, condiţiile materiale, culturale în care se dezvoltă copilul şi care prin nivelul scăzut sau lipsa de preocupare pentru dezvoltarea fizică şi psihică a copilului contribuie la întârzierea formării deprinderilor lexico-grafice; - slaba dezvoltare a motricităţii sau a deficienţelor din plan motric care duc la o serie de inabilităţi motrice sau tulburări ale organizării spaţiale şi temporale; - transmiterea ereditară; - dispoziţii congenitale spre diferite handicapuri; - stângăcie contrariată etc. Cert este însă că la baza dislexiilor-disgrafiilor stă o cauzalitate complexă, scrierea fiind „în totalitatea ei o sinteză superioară a limbajului oral, a celui interior şi a modalităţii grafice a acestora care transmit într-o formă specială nu numai un conţinut de gândire informativ, ci şi un conţinut individual de conştiinţă” (C. Păunescu). Reiese clar din această definiţie că, pe lângă interacţiunea celor trei analizatori, scrisul este strâns legat de limbajul oral şi de gândire. De aici decurge şi bogata gamă de repercursiuni pe care o atrage tulburarea limbajului scris asupra dezvoltării inteligenţei, memoriei, însuşirii cunoştinţelor pedagogice şi stabilirii relaţiilor sociale.

29

La majoritatea dislexo-disgraficilor se întâlnesc manifestări sechelare în intelect, tulburări în funcţiile superioare ale limbajului, deficit de abstractizare, generalizare, bradipsihia proceselor intelectuale, fatigabilitate, deficit de concentrare. Influenţa dislexiei-disgrafiei asupra dezvoltării intelectuale trebuie privită însă cu mult discernământ. „Deficitul activităţii intelectuale trebuie privit mai întâi în raport cu nivelul dezvoltării mintale şi după aceea cu celelalte aspecte ale personalităţii, între care şi sectorul defectelor de limbaj” (I. Străchinaru). În ce priveşte randamentul şcolar al acestora, chiar la cei bine dotaţi intelectual, se constată eşecuri mai mult sau mai puţin grave, la unii mergând până la pierderea anului şcolar. Insuccesele şcolare vor atrage o serie de modificări afective şi tulburări de comportament care vor închide cercul vicios şi vor accentua dislexia-disgrafia. INDICAŢII TERAPEUTICE Scrisul este o activitate foarte complexă, strâns legată de buna funcţionare a celor trei analizatori: de limbajul oral, gândire, personalitate etc. de aceea şi metodele şi procedeele trebuie să fie foarte diversificate, folosindu-se în acelaşi timp metode kinestezice, fonetice, fonomimice, de percepţie vizuală, lingvistice etc. În stabilirea programului terapeutic trebuie să se aibă în vedere simptomatologia, diagnosticul diferenţial, dacă este cuplată cu altă tulburare şi raportul dintre acestea, nivelul dezvoltării fizice, motrice, al limbajului, vârsta, etiologia, nivelul percepţiilor auditive şi vizualkinestezice, orientarea spaţio-temporală etc. Întreaga terapie logopedică va fi orientată spre formarea deprinderilor corecte şi înlăturarea celor deficitare, pe stimularea activităţii psihice şi dezvoltarea personalităţii. De la început trebuie văzut în sfera căruia din cei trei analizatori care participă la actul scrierii (optic, auditiv, kinestezic) au apărut modificări. Dacă sunt modificări vizuale, copilul va fi îndrumat către oftalmolog, dacă sunt tulburări auditive se vor folosi metode specifice muncii cu hipoacuzii. Dacă sunt tulburări de pronunţie care determină fenomene disgrafice, se corectează pronunţia. Dacă vorbirea este neclară, se va insista pe realizarea unei pronunţări şi diferenţieri articulatorii cât mai corecte, prin însuşirea tuturor nuanţelor şi deosebirilor articulatorii a sunetelor care se confundă, urmată de notarea lor în scris. Vorbirea grăbită poate duce la omisiuni sau la schimbarea locului literelor, silabelor, cuvintelor, la scrierea incompletă a cuvintelor şi propoziţiilor. Cu aceştia se va lucra în paralel asupra scrierii, vorbirii orale şi ritmicităţii generale. Dacă sunt tulburări motorii sau se observă o insuficientă dezvoltare a musculaturii degetelor şi mâinii, care împiedică ţinerea corectă a creionului, alunecarea pe foaie, viteza scrierii, corectitudinea grafică, ritmicitatea şi sincronizarea muşchilor antrenaţi în actul scrierii, se vor face exerciţii pentru dezvoltarea musculaturii degetelor şi a mâinii, cu scopul formării mişcărilor fine ale degetelor. Dacă se observă tulburări ale auzului fonematic, atenţiei auditive, vizuale, verbale, a analizei auditive, tulburări care se întâlnesc la majoritatea dislexo-disgraficilor, se vor face exerciţii pentru educarea acestora, deoarece ele împiedică identificarea şi diferenţierea sunetelor şi reprezentarea lor grafică. Dacă sunt tulburări de orientare şi structurare spaţială (nerespectarea succesiunii literelor în cuvinte, a cuvintelor în frază, a succesiunii rândurilor, păstrării spaţiilor dintre rânduri, inversarea literelor, dificultăţi de legare a grafemelor în scris) se vor face exerciţii pentru dezvoltarea procesului de orientare, organizare şi structurare spaţială. Se va lua apoi fiecare literă în parte (de mână şi tipar), va fi prezentată, descompusă în elementele ei componente, precizându-se şi direcţia de scriere, antrenând toţi analizatorii. Se cere executarea literei (la nevoie i se poartă mâna) verbalizând mereu pentru a-i atrage atenţia asupra succesiunii

30

elementelor componente ale literei respective, poziţia ocupată în raport cu altele, sensul de trasare şi reprezentarea în spaţiul paginii, respectarea distanţelor dintre grafeme etc. Acum se urmăreşte şi formarea deprinderii de percepere corectă a legăturii dintre litere, dintre sunete şi literă. Dacă întâmpină greutăţi în fixarea legăturii dintre sunete şi literă se vor folosi cuvinte care să-l ajute la reamintirea şi diferenţierea lor. După ce scrierea corectă a literei a fost realizată, se fac asocieri din două litere, apoi trei. Se face analiza şi sinteza lor, indicând locul fiecărei litere, după care se scriu pe caiet, apoi se citesc. Scrierea silabelor formate din trei litere le ridică de obicei greutăţi, de aceea se insistă pe analiza fonetică. Se trece apoi la scrierea cuvintelor bisilabice, cu analiză prealabilă (silabe mobile), apoi tri- şi polisilabice. Pentru sesizarea ordinii în succesiunea sunetelor, respectiv a literelor şi silabelor, se folosesc procedee variate. Se va exersa şi scrierea cuvintelor care conţin diftongi, grupe de consoane, sunete sau silabe ce se repetă, grup de litere (ce-ci, ge-gi, che-chi). Pentru înlăturarea disortografiilor, copiii trebuie să fie învăţaţi să prindă sensurile şi să deosebească bine cuvintele care se aseamănă din punct de vedere acustic dar nu şi optic. Este indicat procedeul asocierii imaginilor cu regulile gramaticale. După ce scrierea cuvintelor nu mai ridică probleme deosebite, se trece la scrierea şi citirea propoziţiilor, la început simple, apoi mai dezvoltate, crescânde în dificultate. În ultima etapă se urmăreşte automatizarea achiziţiilor. Şi acum se pot şi trebuie folosite procedee foarte variate pentru perfecţionarea abilităţilor de scris, evitarea oboselii şi plictiselii, dezvoltarea gustului pentru scris-citit, stimularea motivaţiei, dezinhibare, stimularea activităţii psihice etc. Vezi: „Disgrafii consecutive”, pag. 178-210 – Iolanda Mititiuc, Teodora Purle – „Incursiune în universul copiilor cu tulburări de limbaj”, Ed. Pim, 2005 „Program terapeutic” – Iolanda Mititiuc – „Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj”, Ed. Cantes, 1999

31

ALEXIA Este o formă de ganozie vizuală, caracterizată prin pierderea capacităţii de a citi sau prin incapacitatea patologică congenitală sau câştigată de a înţelege limbajul scris. Persoanele cu alexie nu prezintă tulburări ale limbajului oral, pe care-l înţeleg. Vorbesc şi înţeleg normal, scriu corect dar nu pot să citească, uită sensul cuvintelor scrise. Alexia este o consecinţă a unor leziuni cerebrale stângi sau a insuficientei dezvoltări a sistemelor cerebrale, fiind o formă de agnozie vizuală, însoţită de o tulburare a gândirii simbolice, asociată cu unele forme de afazie (fiind de altfel un simptom al acesteia) putând fi însoţită şi de agrafie. Formele alexiei sunt numeroase: - alexia verbală: incapacitatea de a citi cuvântul întreg, cu excepţia celor uzuale, deşi recunoaşte literele şi poate să citească cuvintele după ce citeşte fiecare literă în parte; - alexia literală: incapacitatea de a sintetiza literele în silabe; - alexia frazei: incapacitatea de a citi un text, deşi identifică literele sau citeşte unele cuvinte uzuale; - alexia globală: incapacitatea sau pierderea totală a capacităţii de a citi, deşi identifică literele; - alexia agnozică: incapacitatea de a recunoaşte literele; - alexia semantică: incapacitatea de a citi fraze lungi deşi citeşte propoziţii scurte; - alexia cu agrafie: incapacitate dublă manifestată atât în actul lexic cât şi grafic; - pseudoalexia: incapacitatea de a citi cu voce tare. AGRAFIA Agrafia constă în incapacitatea relativ totală de a învăţa semnul grafic. Ea reprezintă incapacitatea de a comunica prin scris sau pierderea totală a capacităţii de a scrie (poate fi înăscută sau congenitală) independent de nivelul mintal sau de antecedente şcolare. Această imposibilitate de a se exprima prin scris corespunde unei amnezii specifice. Se întâlneşte foarte rar la şcolari, mai ales în cazurile profunde de disgrafie. Implică grave tulburări la nivelul structurilor cerebrale. Agrafia poate să apară în forme diferite şi în funcţie de caracteristici ea poate fi optică, apraxică, kinestezică, pură etc. Terapia este îndelungată şi rezultatele, în cele mai multe cazuri, sunt limitate.

32

TULBURĂRI DE RITM ŞI FLUENŢĂ BÂLBÂIALA Bâlbâiala este o tulburare de origine centrală, funcţională, favorizată de o stare de receptivitate patologică a regiunilor care participă la producerea vorbirii. Bâlbâiala apare de obicei în urma unui şoc traumatic în sfera emoţională sau intelectuală dar factorii declanşatori (spaima, suprasolicitare intelectuală, conflicte interemisferice etc) indiferent de intensitatea lor nu pot produce bâlbâiala dacă copilul nu are o receptivitate specifică. La copilul mic, bâlbâiala începe prin repetarea unor silabe, apoi prin întinderea lor. Aceste aspecte pot fi întâlnite şi la copiii normali. La început aceste dificultăţi nu sunt conştiente şi nu sunt însoţite de anxietate. Cu timpul însă şi mai ales în urma observaţiilor repetate ea se conştientizează şi atenţia copilului se îndreaptă spre emiterea sunetelor greu de pronunţat, apărând spasme ale musculaturii feţei asociate cu sincinezii şi grimase, mişcări ale capului, ochilor, extremităţilor etc. Deci la copiii bâlbâiţi, vorbirea este întreruptă în timpul pronunţiei unor sunete sau cuvinte din cauza unor spasme care produc repetarea unor silabe (bâlbâiala clonică). Uneori copilul nu poate pronunţa primul sunet din cauza unor spasme foarte puternice pe care cu greu le poate învinge (bâlbâiala tonică). Spasmele pot fi de tip respirator, fonator, articulator. Tulburările principale ale bâlbâielii apar în respiraţie, mişcările palatului, laringelui, vălului, buzelor, tonalitate, fiind însoţite de o serie de sincinezii şi modificări psihice. Cele mai evidente sunt mişcările respiratorii spastice, care tulbură ritmul respirator sau adeseori îl fac să piardă mult aer înainte de a începe să vorbească, rămânându-i foarte puţin aer în plămâni care să fie utilizat în vorbire. De aici apare necesitatea de a respira foarte des. La nivelul laringelui apare o închidere exagerată, spastică, un tic al coardelor vocale. La nivelul aparatului fonator, apar contracţii neregulate ale vălului, buzelor, masticatorilor. Tonalitatea este de obicei dizarmonică, monotonă. Frecvent atenţia se îndreaptă spre emiterea unor sunete şi apare frica în faţa lor accentuând spasmele. La unii, bâlbâiala este însoţită de mişcări convulsive ale feţei, mâinilor, picioarelor, capului sau întregului corp. Bâlbâiala se intensifică de obicei în faţa altor persoane. Când este singur vorbeşte mult mai bine. În citire apare mult mai rar, în cânt niciodată. Se bâlbâie şi în funcţie de impresia pe care o are despre persoana cu care vorbeşte. Deci persoanele din jur contribuie la accentuarea sau ameliorarea bâlbâielii. Dacă aceştia acordă o atenţie deosebită, exteriorizată prin văicăreli sau o privesc ca pe o nenorocire, teama copilului de vorbire creşte şi bâlbâiala se intensifică. Intensitatea bâlbâielii este oscilantă, alternând perioade de intensitate maximă, cu perioade în care aproape dispare, în funcţie şi de starea de sănătate a copilului. Se accentuează în special în îmbolnăvirea sistemului nervos şi la schimbarea excitanţilor interni şi externi care acţionează asupra organismului. Bâlbâiala apare în jurul vârstei de 3-5 ani când începe să utilizeze propoziţii mai dezvoltate şi când încep marile solicitări de adaptare socială. Acum s-ar datora şi exigenţei prea mari a familiei asupra modului în care copiii încep să se exprime, dar sunt şi alţi factori. Mai târziu, când funcţiile limbajului sunt deja consolidate, bâlbâiala apare numai când influenţele factorilor perturbanţi sunt extrem de mari. Se aproximează o frecvenţă la preşcolari de cca 1,30%, la clasa I-a cca 1%, la 15-18 ani sub 0,30% (mai frecventă la băieţi), la adolescenţi are un caracter excepţional fiind în marea lor majoritate o reactualizare a unor forme mai vechi, latente.

33

Apariţiei bîlbâielii la vârsta şcolară i s-a dat mai multe explicaţii: - prin reapariţia, reactivarea unei bâlbâieli apărută la vîrsta preşcolară, care s-a estompat, dar datorită unor factori a reapărut; - datorită unei mari întârzieri a limbajului pe care au avut-o şi care nu le-a permis dezvoltarea unui vocabular satisfăcător şi a unui ritm normal. Nu se pot exprima normal, se enervează, apar reţineri în faţa unor sunete, silabe, cuvintele încep să se repete, apare bâlbâiala; - datorită unor conflicte afective, ca urmare a insucceselor şcolare, în special la învăţătorii brutali, neînţelegători; - datorită unei vorbiri prea rapide, aceştia fie că vor să imite, fie că vor să-şi exprime gândurile mai repede din cauza emoţiilor, se încurcă la unele sunete şi încep să se bâlbâie. Deci vorbirea bâlbâitului este legată de starea S.N., dezvoltarea generală a vorbirii, personalitatea şi relaţiile cu cei din jur. La vârsta şcolară, bâlbâiala produce mari modificări ale psihicului şi ale întregii personalităţi, datorită unor factori obiectivi. Activitatea şcolară îl forţează să vorbească, iar conştiinţa defectului îl face să trăiască momente grele. Atitudinea de batjocură a colegilor şi a altor persoane îl umilesc, deprimă, îi creşte tensiunea nervoasă, aceasta agravând bâlbâiala şi ducând la momente de disperare. Apar tulburări de alimentaţie, de somn, oboseală fizică, intelectuală, crize afective, ideea persecuţiei, modificări neurovegetative (se înroşesc, îngălbenesc, transpiră), modificări psihice (nervoşi, neliniştiţi, supărăcioşi, răi). Odată cu dezvoltarea personalităţii, cu creşterea simţului autocritic, al demnităţii, tensiunea nervoasă creşte şi poate ajunge până la nevroze şi ideea sinuciderii. La bâlbâiţi este tulburată nu numai ritmicitatea motrică, ci uneori şi a gândirii. În general dinamica gândirii bâlbâitului îmbracă caracteristicile vorbirii lui (ruptă, anevoioasă, cu pauze inegale, repetări). ETIOLOGIA BÂLBÂIELII Originea acestei tulburări nu este pe deplin lămurită. De obicei, cauzele sunt multiple şi sunt condiţionate de diverşi factori ai mediului extern. Factori somato-fiziologici: - factori ereditari - dominanţa cerebrală (impunerea mâinii drepte ar duce la o competiţie în dominaţia celor două emisfere şi ar apărea un conflict al impulsurilor motoare de origine bilaterală); - acţiuni neuro-endocrine (microleziuni cerebrale care ar constitui substratul pe care se instalează bâlbâiala. Alţii au legat-o de epilepsie şi de afecţiuni endocrine); - întârzieri în dezvoltarea psiho-fizică a copilului; - întârzieri în dezvoltarea vorbirii. B. Factori psiho-sociali: Unii spun că au rol cauzal, alţii declanşator. stări de nevroză (ar fi un simptom al perturbărilor emotive care împiedică adaptarea normală fără a exista un substrat organic); imitaţia, bilingvismul, greşeli pedagogice (lipsa de înţelegere); stările de stres (toate stările psiho-fizice, afecţiuni grave somatogene, spaime, suprasolicitarea nervoasă a copilului mic). Realitatea este că bâlbâiala are o etiologie polimorfă, care rezultă din interacţiunea mai multor factori. Incidenţa acestor factori este atât de complexă, încât încercările de determinare a ponderii unor factori etiologici izolat este imposibilă. Apare un factor declanşator dar acţiunea acestuia ar fi fost redusă sau chiar inexistentă în afara contextului altor factori care au sensibilizat

A.

34

copiii spre disfluenţe verbale. Bâlbâiala are o etiologie polimorfă dar nu unitară, una şi aceeaşi în toate cazurile. Oricare ar fi etiologia bâlbâielii, instalarea definitivă a bâlbâielii ca şi evoluţia ei ulterioară nu poate fi înţeleasă în afara condiţiilor de viaţă în care este integrat copilul, determinate de mediul social şi natural. Complexul bio-psiho-social explică etiologia bâlbâielii. La majoritatea cazurilor, factorii psihologici deţin rolul predominant. Toţi ceilalţi au caracter favorizant care predispun copilul spre disfluenţe verbale sau slăbesc pragul de adaptare şi de rezistenţă a organismului în faţa împrejurărilor psihotraumatizante, chiar dacă intensitatea lor este minoră. Bâlbâiala este o tulburare ce poate fi supusă reeducării dacă se intervine într-un mod adecvat, mai înainte de fixarea prea profundă a mecanismelor sale patologice. Sub influenţa terapiei logopedice, ritmul întregii personalităţi a copilului bâlbâit se ameliorează până la normalizarea lui, permiţându-i o bună desfăşurare a activităţii şi o dezvoltare armonioasă a personalităţii. Atitudinea greşită faţă de bâlbâială şi tratament agravează sau anulează eficienţa terapiei logopedice. În ultimele decenii se utilizează tot mai mult termenii de bâlbâială primară şi secundară. Bâlbâiala primară presupune simple prelungiri de sunete, simptome lipsite de efort, inconştiente. Bâlbâiala secundară presupune conştientizarea defectului, încercarea de a-l masca prin efort muscular. Terapia bâlbâielii Literatura de specialitate oferă numeroase procedee care au oferit rezultate pozitive. Dar nu există un complex unitar de măsuri care să fie eficient în toate cazurile, datorită complexităţii etiologiei acestei tulburări. Pentru bâlbâială nu se va putea standardiza vreodată un sistem unitar de măsuri. În funcţie de specificul fiecărui caz, logopedul decide care sunt procedeele cele mai indicate. Personalitatea logopedului şi relaţiile pe care le stabileşte cu logopatul au o valoare mai mare decât metoda însăşi. Fie că se vorbeşte de la vorbirea după metronom, vorbirea asociată, repetată, pe silabe, masticarea aerului, toate au ca scop schimbarea ritmului vorbirii. Factorul decisiv în terapia bâlbâielii este de a-l convinge pe bâlbâit că poate să vorbească fluent, indiferent de mijloacele adoptate. Totuşi este necesar ca el să treacă printr-o fază de exerciţii menite să-i consolideze temeinic deprinderile noi de vorbire. Oricare ar fi procedeele adoptate, esenţialul este să-i ofere copilului posibilitatea de a se exprima fluent, fără întreruperi şi sacade. În faza incipientă, a bâlbâielii primare, terapia psiho-logopedică se bazează pe formarea, consolidarea deprinderilor de vorbire corectă evitând a-i face conştienţi de propria lor tulburare. Spre deosebire de stadiile secundare, acum toate mijloacele de influenţă a bâlbâielii se bazează pe abaterea atenţiei de la dificultăţi, spre conţinutul şi elementele estetice ale comunicării. Întregul tratament vizează trei obiective: - reducerea intensităţii factorilor conflictuali care întreţin bâlbâiala; - călirea psiho-fiziologică pentru a-i creşte rezistenţa la factorii de stres; - exersarea vorbirii fluente prin exerciţii de pronunţare ritmică, de reliefare a elementelor prozodice din propoziţii cu variaţia intonaţiei, accentului, intensităţii, tempoului. În bâlbâiala secundară, conştientizarea propriei bâlbâieli duce la un sentiment de jenă, la încercarea de mascare a disfluenţelor. Apare o supraancodare a grupelor musculare care participă la fonaţie şi care atrage după sine dereglări ale ritmului respirator cu puternice blocaje tonice manifestate la începutul primelor cuvinte. Dacă la bâlbâiala primară se acţiona indirect, prin schimbări în ambianţă, la bâlbâiala secundară, terapia este orientată spre un control direct al blocajelor. Ei trebuie să fie conştienţi de contribuţia propriilor eforturi. Cu cât vârsta este mai mare, cu atât mijloacele de înlăturare a

35

bâlbâielii devin mai complexe şi necesită un timp cu mult mai prelung de aplicare. La nevrotici, accentul se va pune pe psihoterapie. Terapia bâlbâielii secundare vizează două obiective: - modificarea atitudinii bâlbâitului faţă de propria tulburare; - de a-l învăţa să-şi reducă treptat simptomele, să nu-şi mai întrerupă fluenţa verbală. În mare, procedeele se bazează pe psihoterapie, restabilirea ritmului respirator, restabilirea fluenţei verbale. În perioada şcolară, terapia şi acţiunea de reeducare a vorbirii trebuie să fie rezultatul colaborării: medic, familia, învăţător, logoped, colectivul clasei. Lipsa unităţii dintre aceştia zădărniceşte corectarea. Medicul prin tratament medicamentos fortifică organismul, S.N., reechilibrează funcţiile fundamentale. Familia şi şcoala să stabilească şi să respecte un regim de viaţă echilibrat, adaptat. Trebuie respectate cu stricteţe regulile de igienă a somnului, odihna să alterneze cu activitatea (bine dozată), să se educe permanent efortul intelectual. Învăţătorul să fie şi el un psihoterapeut care permanent prin instruire, învăţare, educaţie, să restabilească echilibrul activităţii nervoase superioare şi în special cel afectiv care este cel mai afectat. Vezi: Program terapeutic, I. Mitituc – „Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj”, Ed. Cantes, 1999 Studiu de caz: „Un tânăr logonevrotic”, I. Mitituc, T. Purle – „Incursiune în universul copiilor cu tulburări de limbaj” Ed. Pim, 2005, pag. 247

36

LOGONEVROZA Logonevroza rămâne una din cele mai grave tulburări care afectează posibilităţile de exprimare globală, independentă şi de autorealizare a copiilor încă de la vârsta şcolară. Termenii bâlbâială-logonevroză desemnează aceeaşi tulburare de vorbire care indică un anumit stadiu, nivel de evoluţie a acesteia. Momentul conştientizării bâlbâielii şi trăirea conştientizării ca atare în planul personalităţii, transformă bâlbâiala în logonevroză. Bâlbâiala este un fenomen mai mult de repetare a sunetelor, silabelor, cuvintelor, iar logonevroza presupune pe lângă acestea, modificarea atitudinii faţă de vorbire şi de mediul înconjurător în general, prezenţa spasmelor, a grimaselor, a încordării şi anxietăţii determinate de teama că va greşi în momentul vorbirii. Deci logonevroza este o bâlbâială ajunsă la stadiul cronic, când cel în cauză, conştientizând în mod acut deficienţa sa de exprimare, ajunge să-şi accentueze această tulburare până la stadiul instalării unei stări nevrotice. Îndreptarea atenţiei în mod continuu asupra propriei articulări, dobândeşte un caracter patologic, care se manifestă prin teama şi grija exagerată de exprimare. De aceea la logonevroză se constată un cerc vicios. Bâlbâiala evoluează deci spre stadiul de logonevroză când bâlbâitul se preocupă constant de problemele sale de vorbire din care decurge o simptomatică specifică: nevroza vorbirii. Etiologia este comună pentru bâlbâială şi logonevroză. Apariţia uneia sau alteia depinde de starea psiho-fiziologică a individului, de felul cum trăieşte, în plan psihic, handicapul. Terapia logonevrozei Aspectul dificil al terapiei logopedice constă în faptul că de multe ori o tehnică ajută întrun caz şi în altul nu. Terapeutul trebuie deci să-şi aleagă metodele în funcţie de problemele logonevroticului. Principiul general al terapiei este că influenţarea copilului logonevrotic să se facă concomitent, sincronizat şi ritmic pe toate coordonatele existenţei sale. Psihoterapia are un rol deosebit. Ea are ca scop restabilirea psihicului logonevroticului ce are loc prin: - educarea personalităţii; - educarea unei aprecieri corecte a propriului defect şi al mediului social; - influenţarea micromediului social. Psihoterapia în logonevroză, vizează în primul rând tulburările nevrotice subiacente, aceasta ducând la scăderea intensităţii bâlbâielii şi la facilitarea unor metode şi procedee specifice logopedice pentru corectarea bâlbâielii. Aceasta se realizează prin folosirea terapiei de desensibilizare care are ca scop desensibilizarea logonevroticului de frica momentului bâlbâielii, de reducerea emoţiei negative. De asemenea ea urmăreşte să formeze o atitudine pozitivă faţă de comunicare şi faţă de sine însuşi ca vorbitor deoarece pentru a putea comunica fără teamă şi anxietate, el trebuie să-şi dezvolte o atitudine pozitivă faţă de sine însuşi ca vorbitor.

37

BRADILALIA Bradilalicii vorbesc foarte încet, tărăgănat, abia deschid gura. Pronunţă sunetele neclar, confuz, le articulează incomplet. Vocalele sunt pronunţate tărăgănat, şters, consoanele sunt slab articulate. Datorită acestora, dicţia este şi ea alterată. Bradilalia apare în special la copiii extenuaţi din cauza unor boli, a tulburării glandelor cu secreţie internă sau subnutriţi. În general bradilalia este însoţită de bradipsihie, procesele de gândire fiind şi ele foarte încetinite. Pentru început este nevoie de un tratament medicamentos care să întărească şi să stimuleze sistemul nervos. I se va eplica în ce constă tulburarea vorbirii şi prin diferite exerciţii se va urmări accelerarea ritmului şi realizarea unei articulări clare, precise, cu forţa şi durata necesară. Este absolut necesară şi educarea voinţei atenţiei, gândirii, memoriei etc. Exerciţiile pentru remedierea acestui defect funcţional vor fi efectuate zilnic, insistânduse pe exerciţiile de gimnastică respiratorie, exerciţii pentru fortificarea musculaturii aparatului fonorespirator, exerciţii specifice fiecărui sunet defect, exerciţii pentru susţinerea finalurilor de cuvânt, exerciţii de împărţire a cuvintelor în silabe cu pronunţarea clară, corectă, a fiecărei silabe, exerciţii de citire cu ritm variat (lent, moderat, rapid, bine articulat). Sunt absolut necesare exerciţiile de antrenare a efortului aparatului fonoarticulator prin citirea cuvintelor cu grad de dificultate, pentru tonifierea aparatului fonoarticulator. Pentru accelerarea ritmului se poate folosi metronomul. Pe baza bătăilor metronomului, ritmul vorbirii se accelerează treptat, până se ajunge la o normalizare a acestuia. TAHILALIA Copiii tahilalici sunt cei care au un ritm verbal foarte rapid, încât uneori nici nu pot fi urmăriţi. Vorbirea accelerată apare în special la copiii nervoşi, excitaţi, fiind însoţită de mişcări ale mâinilor, picioarelor, întregului corp. Dacă nu este corectată la timp, tahilalia se poate transforma în bâlbâială. La unii vorbirea este foarte rapidă dar corectă, fără modificări acustice ale sunetelor sau deformări sintactice ale propoziţiilor. La alţii însă, pe lângă ritmul accelerat apar şi alte defecte. Deformează sunete, nu pot pronunţa complet, sar, se încurcă, scurtează cuvintele, elimină prepoziţiile, pronunţă cuvintele fără să respire până când termină tot aerul. Se încurcă în timpul vorbirii, vorbirea este agramaticală, fac multe greşeli de gen, timp, declinare, poziţie a cuvintelor. Au o atenţie foarte instabilă, nu pot urmări vorbirea altora şi nici a lor. După unii autori, vorbirea accelerată s-ar datora unei dizarmonii între activitatea scoarţei cerebrale, care organizează gândirea şi capacitatea organelor fonatoare de a o transmite prin vorbire, fiind un conflict permanent între expresia gândită şi cea vorbită. Dacă nu sunt modificări acustice şi deformări sintactice, metodele folosite în corectarea tahilaliei sunt în linii mari aceleaşi cu cele folosite în corectarea bâlbâielii. Dacă sunt şi alte tulburări, metodele se combină. Pentru că tahilalicii au un sistem nervos fragil, se va acţiona la început asupra sistemului nervos, prin tratament medicamentos. Se va educa puterea de stăpânire şi control, înlăturându-se neastâmpărul. Paralel se va lucra asupra vorbirii, formării unei vorbiri calme, liniştite, fluente. Tahilalicii trebuie permanent urmăriţi şi prin exemplul personal şi exerciţii să fie obişnuiţi să-şi regleze ritmul. Pentru început este indicat introducerea ritmului marcat de bătaia metronomului, mâinii sau piciorului, mişcările ritmice, cântul, în general, tot ce cultivă şi ordonează mişcările. Se vor folosi de asemenea citirea, recitarea, povestirea, în ritm moderat şi accelerat, urmărind pronunţarea corectă a sunetelor. Vocea va fi variată în intensitate, terminând cu voce puternică. Se va folosi mult timp vorbirea reflectată.

38

Deoarece la mulţi este afectat şi ritmul gândirii, se va urmări şi dezvoltarea gândirii logice. Vorbirea accelerată este foarte persistentă şi trebuie determinat copilul să se implice el însuşi puternic în biruirea acestui defect.. AFTONGIA Aftongia este un defect de vorbire neînţeles până în prezent. În timpul vorbirii sau a încercărilor de a vorbi, în muşchiul limbii apare un spasm de lungă durată, limba încordată sprijinindu-se pe o parte sau alta a cavităţii bucale, vorbirea devenind astfel imposibilă. Pentru că a fost observată în special la bâlbâiţi, este considerată ca fiind un simptom al bâlbâielii dar poate să apară şi în afara ei. TULBURĂRI COREICE La persoanele care prezintă astfel de tulburări, se produc întreruperi spasmodice fără indicii speciale privind dificultatea sunetelor care apare şi fără vreo legătură cu o împrejurare exterioară. Defectele în rostirea sunetelor sunt diverse în funcţie de grupul de muşchi afectat de spasme: - dacă afectează muşchii respiratori, vorbirea va fi întreruptă de nişte gâfâieli scurte şi rapide, de creşteri bruşte şi explozive ale volumului tonului; - dacă spasmele au loc în laringe, sunetul devine dintr-o dată surd sau invers; - dacă spasmul apare la nivelul palatului, sunetul este lipsit de precizie, sunetul oral devine nazal, iar sunetele nazale devin tremurate şi nesigure. Când copilul îşi dă seama de nesiguranţa rostirii sale, începe să adopte o manieră şovăitoare în vorbire, care uneori seamănă cu bâlbâiala. Apare în special la copiii între 5-15 ani, mai ales la fete. Spre deosebire de ticuri sunt repetate continuu sub aceeaşi formă, mişcările coreice sunt diferite şi neregulate.

39

TULBURĂRI POLIMORFE ALALIA Alalos = fără vorbire, mut Terminologia folosită în literatura de specialitate este foarte diferită dar cu toate aceste diferenţe, toţi sunt de acord cu conţinutul acestei forme. Termenul a fost introdus din 1843, înlocuit apoi prin afazie şi apoi delimitaţi. Alalia este o tulburare gravă de vorbire determinată de factori nocivi, care afectează mai mult sau mai puţin zona centrală a vorbirii şi se caracterizează prin neputinţa alalicului de a vorbi şi înţelege în totalitate sau suficient vorbirea altora, cu toate că organele externe de recepţie sunt sănătoase şi insuficienţele mentale nu sunt de tip oligofren. Diagnosticul nu se poate pune înainte de trei ani (după 5 ani). Simptomatologie. Adeseori se menţine un mutism până la 5 ani şi chiar 8-11 ani. Copilul fie că tace, fie că scoate sunete nearticulate, gângurite sau pronunţă unele sunete mai ales imitativ sau chiar cuvinte cu structură simplă, cuvinte bi- şi trisilabice, în care domină vocalele (3-6-12 cuvinte). Acestea sunt de obicei fără înţeles pentru alţii.Alteori repetă automat unele cuvinte (ecolalie) neînţelegând nici vorbirea lor proprie, nici a altora. Apar şi unele sunete simple create spontan. În perioada în care le lipseşte vorbirea, folosesc mult vorbirea prin mimică şi gesturi. Ulterior, aceasta fie că se dezvoltă în urma creşterii intense a intelectului şi a greutăţilor rămase în vorbirea prin cuvinte, fie că scade, cedând locul vorbirii orale fiind frânată sub influenţă logopedică. Alalicii activi şi vioi folosesc mai mult această vorbire decât cei pasivi. Ea este intens folosită şi de alalicii hipoacuzici. Înţelegerea limbajului. Majoritatea alalicilor au posibilitatea înţelegerii celor comunicate dar nu pot opera în plan verbal. De obicei sunt înapoiaţi din punct de vedere fizic şi mintal, dar înapoierea lor este diferită de a oligofrenilor. Odată cu dezvoltarea vorbirii, înapoierea mintală de obicei dispare sau se reduce brusc. Apare uneori şi însoţită de debilitate mintală, dar diagnosticul de deficienţă mintală este greu de pus la alalie. Imposibilitatea de a vorbi întârzie dezvoltarea mintală (nu capătă cunoştinţe), crează suferinţe grele (inhibabilitate mărită, irascibilitate, caracter închis). Aceasta duce la lipsa de a comunica cu cei din jur, fiind necesară o atitudine foarte atentă şi plină de răbdare. Înlăturarea supraadăugirilor psihice, a stării de inhibiţie psihică este prima sarcină a logopediei, premisa cea mai necesară a reuşitei. Înfăţişarea alalicului este rigidă, cu mişcări nesincronizate, echilibru scăzut, unele tulburări ale direcţiei de mers, tulburări motorii, mimică fără expresivitate, gesturi multe, nesincronizate la ce exprimă. Etilogia alaliei. Cauzele sunt foarte complexe şi greu de precizat. Ele pot fi grupate în cauze generale, psihice, motorii. Cauze generale: - alcoolismul părinţilor, rudenia de sânge, tuberculoza părinţilor, rahitismul; Cauze psihice: - lipsa imboldului în vorbire, teama patologică, nedezvoltarea memoriei, tonus psihic scăzut; Cauze motorii: - întârzierea motoră, deficienţe generale ale motricităţii.

40

Se presupun mai multe cauze şi mecanisme funcţionale. În general alalia este condiţionată de o serie de deficienţe care ţin de slaba dezvoltare sau întârziere în dezvoltarea anumitor sisteme generale cum sunt: - un deficit în auzul fonematic (nu sesizează şi nu diferenţiază bine sunetele); - un deficit în percepţia vizuală (nu diferenţiază formele, culorile); - un deficit în funcţia de generalizare şi abstractizare; - un deficit emoţional (inerţie, emotivitate, atenţie labilă, lentoare, voinţă slabă). Tipuri de alalie: Se disting trei tipuri de alalie: motoră, senzorială, mixtă. Alalia senzorială Alalicul senzorial are sunetul păstrat dar nu înţelege vorbirea prin cuvinte. Auzul fonematic este tulburat, atenţia şi memoria pentru vorbirea orală este foarte slabă. Mai uşor ca cei motori, repetă prin imitaţie sunetele şi cuvintele şi le pronunţă mai des. S-au înregistrat şi cazuri când vorbirea a apărut pe neaşteptate, fără să înţeleagă însă ce spun, ca apoi să dispară. Diagnosticul este foarte dificil de pus, mai ales la preşcolari. Forme pure sunt foarte rare. Adeseori se confundă cu hipoacuzia, surditatea, oligofrenia, fiind necesară o observare îndelungată. Alalia motoră Alalicii motori încep să înţeleagă la timp vorbirea altora dar ei nu vorbesc. Într-o măsură oarecare este atinsă şi înţelegerea, mai ales cuvintele şi formulările mai complexe. În afară de afecţiuni ale S.N. sunt şi alte cauze. Incapacitatea de a întreba, cu el se vorbeşte foarte puţin, nu înţelege. Înţelegerea vorbirii se aproximează că ar fi defectuoasă la cca 10%, scăzută la cca 20% şi normală la cca 70%. Deosebit de tulburată este imitarea motoare verbală. Nu pot repeta cuvintele datorită imperfecţiunii analizatorului motor. Diagnosticul alaliei motoare se bazează pe următoarele simptome principale: - imitarea vorbirii orale este foarte tulburată (inexistenţa vorbirii articulate); - mari greutăţi în îmbinările de sunete; - vorbirea prin mimică şi gesturi este foarte dezvoltată (gândirea verbală este suficient păstrată). Alalia mixtă În alalia mixtă lipseşte atât vorbirea impresivă cât şi expresivă. Cauza este o vastă afecţiune a creierului care s-a extins asupra zonelor verbale senzoriale şi motoare. Una din forme este mai accentuată. Indicaţii terapeutice Deoarece la copilul alalic limbajul nu se dezvoltă spontan, este necesară o activitate dirijată de învăţare a vorbirii, de lungă durată şi foarte complexă, având ca scop elaborarea, organizarea, dezvoltarea limbajului. Dacă în cazul celorlalte tulburări, limbajul este deja elaborat, accentul activităţilor logopedice căzând pe corectarea unui anumit aspect, la alalic se urmăreşte crearea limbajului şi restructurarea pe această bază a întregii personalităţi. La alalici trebuie să se urmărească întreaga dezvoltare psihică şi să se aibă în vedere atât laturile deficitare ale limbajului cât şi consecinţele nedezvoltării limbajului asupra activităţii psihice. Procesul

41

învăţării vorbirii se realizează treptat, în timp, parcurgând mai multe etape, în funcţie de posibilităţi. Eficienţa este în funcţie de multe aspecte obiective şi subiective (de gradul de întârziere, vârstă, colaborarea cu medicul, familia, priceperea şi entuziasmul logopedului). Diagnosticul complex se impune cu necesitate. Munca logopedică trebuie dusă în paralel în două direcţii. În prima etapă accentul se pune pe vorbirea orală. Învăţarea scrierii se structurează pe vorbirea orală, dar contribuie la mai buna memorare şi înţelegere a vorbirii. Metodica educării vorbirii alalicului se elaborează în funcţie de gradul şi forma alaliei. Efortul verbal va fi după puteri şi se va mări treptat. La alalicii senzoriali se va folosi mult mimica şi gestul pentru uşurarea înţelesului. Cuvintele se vor lega de obiecte sau acţiunile respective. Se va folosi mult şi citirea labială (ajută la însuşirea articulaţiei şi înţelegerea conţinutului). Odată cu însuşirea vocabularului se educă treptat şi structura gramaticală. La alalicii motori, metodica instruirii se structurează pe metodica vorbirii reflectate. Auzind mereu şi înţelegând vorbirea, caută s-o imite. Corectarea sunetelor se face prin procedee obişnuite. Se vor face exerciţii de dezvoltare a auzului fonematic, a atenţiei auditive, exerciţii de gimnastică fonoarticulatorie generală şi specifică sunetelor, se va urmări ca pe baza imitaţiei, repetării, spontaneităţii, dirijării aparatului fonoarticulator să se obţină pronunţia corectă a sunetelor şi stabilizarea lor. Efectuând aceste exerciţii se crează premisele pentru automatizarea mişcărilor, care la început sunt deseori nereuşite, dar cu timpul se conturează, clarifică, precizează. Analiza şi sinteza fonetică trebuie să fie însoţită de demonstraţii în faţa oglinzii, cuvintele să fie dozate ca număr şi complexitate. Să nu se urmărească memorarea unui număr foarte mare de cuvinte. Însuşirea vocabularului să se facă activ, prin toate activităţile. Deci dezvoltarea limbajului se realizează atâ prin exerciţii special organizate cât şi prin verbalizarea permanentă. Activităţile să fie interesante, să nu aibă caracter de obligativitate pentru că pot duce foarte uşor la negativism. Învăţarea scris-cititului este foarte anevoioasă. Automatizarea mecanismelor motorii necesare scrierii se realizează foarte greu. În alalia mixtă măsurile şi metodele se combină, cu accentul pe tulburarea mai accentuată şi cu sprijinul pe cea mai bine păstrată. Prognosticul este mai favorabil alaliei motorii. Cu cât este mai mic şi ajutorul logopedic este mai bine condus, prognosticul este mai favorabil. În general prognosticul este pe deplin favorabil. Vezi „Examinarea alalicului”: I. Mititiuc, T. Purle – „Incursiune în universul copilului cu tulburări de limbaj”, pag. Vezi „Elemente de diagnostic diferenţial”: I. Mititiuc, T. Purle – „Incursiune în universul copilului cu tulburări de limbaj”, pag. Vezi „Program terapeutic pentru corectarea alaliei”: I. Mititiuc – „Ghid practic pentru identificarea şi terapia tulburărilor de limbaj”, pag. 117-150 Vezi „Studii de caz”: I. Mititiuc – „Probleme psihopedagogice la copilul cu tulburări de limbaj”, Ed. Ankarom, 1996

42

AFAZIA a = fără phazis = vorbire Afazia, „tulburare de natură central organică a vorbirii, în diferitele ei aspecte, forme şi grade, de la o totală lipsă de înţelegere a vorbirii sau a reproducerii ei, până la dificultăţi de articulaţie, în înţelegerea nuanţelor mai subtile ale gândirii sau în aducerea aminte a unor cuvinte şi expresii” este o tulburare destul de severă. Cauze. Afazia este provocată de diferite tulburări organice (în perioada vorbirii deja formate) ale sistemelor verbale ale creierului mai ales la adulţi şi în special la bătrâni. Afazia provine în urma arteriosclerozei vaselor sangvine şi a hemoragiilor, tumorilor cerebrale, tulburărilor de nutriţie ale creierului, traumatismelor craniene închise sau deschise. Leziunile pot cuprinde zone limitate ale creierului sau regiuni vaste ale creierului. Substanţa cerebrală afectată este înlocuită printr-o cicatrice şi prin urmare funcţia ei se pierde pentru totdeauna. Afară de aceasta, leziunea de focar a substanţei cerebrale provoacă, mai ales în cazul rănilor creierului, diferite modificări în jurul focarului, câteodată la distanţe destul de mari (edeme, tulburări de articulaţie) şi tulburări în funcţionarea normală a sectoarelor sănătoase ale creierului care sunt în legătură cu focarul. În jurul focarului se produce inhibarea sistemelor cerebrale. Gravitatea tulburărilor de vorbire şi mentale este în funcţie de localizarea leziunii, calitatea creierului determinată de vârstă, structură, diferenţele individuale din structura lor, gradul de dezvoltare al personalităţii (cultură, instrucţie). La copii, afecţiunile au un caracter mai puţin persistent însă mai difuz. Se tulbură în acelaşi timp atât sistemul motor, cât şi senzorial al funcţiei verbale. Restabilirea se realizează mai rapid din cauza unei labilităţi mai mari a creierului. Revenirea vorbirii la afazici se desfăşoară pe un fond patologic, care se echilibrează doar treptat. La început au dureri de cap, ameţeli, slăbirea şi excluderi parţiale ale memoriei, fatigabilitate rapidă, degradare fizică şi intelectuală. Evoluţia tulburărilor afazice. În primele ore, zile şi săptămâni după afectarea creierului, afaziile se manifestă de cele mai multe ori sub formă de tulburări vaste ale vorbirii, iradiate, totale, până la tulburarea profundă a celor mai simple forme ale vorbirii. Afazicul nu înţelege şi nu vorbeşte, reacţionează inert la tot ce-l înconjoară. Deseori însă, la început se manifestă o tulburare mai mare a uneia din laturile vorbirii (motoare sau senzorială, orală sau scrisă). Uneori se restabileşte foarte curând, peste câteva ore, zile, săptămâni, mai ales la tinerii traumatizaţi. De cele mai multe ori revenirea evoluează lent şi treptat. Cele mai puternice sunt afaziile determinate de traumatizarea zonelor verbale fundamentale (frontale, temporale, parietale). La copii sunt mari posibilităţi de compensare. Restabilirea verbală se realizează mai repede şi uneori ajunge la normal, dar leziunea aduce modificări mai largi ale psihicului, limitând dezvoltarea psihicului în ansamblu. Se deosebesc două tipuri principale de afazie: motoare şi senzorială. Afazia motoare. Indiciul principal al afaziei motoare este imposibilitatea totală sau limitată a vorbirii expresive articulate, cu toată integritatea vorbirii impresive. Afazicul motor aude şi înţelege vorbirea, dar el nu vorbeşte deşi stăpâneşte funcţia motoare elementară a organelor de vorbire (poate să mişte limba, buzele etc). El nu poate articula, nu-şi poate aminti aceste mişcări deşi mişcările organelor periferice sunt păstrate la el. În cazul afaziei motoare se slăbeşte în mod însemnat întreaga funcţie superioară a encefalului. Se adaptează mai greu la condiţiile vieţii, îndeplineşte mai greu chiar şi acţiunile obişnuite, legate de viaţa de toate zilele. În cazurile grave se constată o emotivitate crescută,

43

exagerată, explozii afective acute, emoţii chinuitoare. În cazurile uşoare se constată o labilitate a excitaţiei nervoase, tendinţa de epuizare rapidă, slăbiciune, irascibilitate, fatigabilitate, dificultăţi de concentrare şi alte fenomene neurastenice. Afazia senzorială. Indiciul principal al acestei afazii este disocierea sunetului de înţeles. Sunt păstrate frânturi de vorbire expresivă care au de obicei caracter de cuvinte şi expresii introductive şi de înlocuire. La început sunt frecvente denaturările de cuvinte prin confundarea sunetelor sau silabelor asemănătoare din punct de vedere acustic, prin intercalări sau omisiuni ale acestora. Nu înţeleg sensul cuvintelor. Se constată de asemenea o pronunţată contradicţie între vorbirea interioară şi cea orală. Spun ceea ce gândesc şi fac, ştiu aceasta şi se enervează. În funcţie de gradul şi localizarea leziunii cerebrale, manifestările vorbirii tulburate sunt foarte variate: nu reacţionează deloc la vorbire, o recepţionează ca pe un zgomot; deosebesc vorbirea de alte sunete; percepe vorbirea ca vorbire, dar nu înţelege; repetă voit un cuvânt fără să-l înţeleagă; înţelege cuvinte dacă de faţă sunt obiectele; unii nu recunosc nici limbajul gesturilor. La ei este tulburată şi citirea şi întreg psihicul. Restabilirea vorbirii la afazici se face numai atunci când fenomenele acute ale bolii care a provocat afazia încetează şi bolnavul se află într-o stare de linişte relativă. Dacă afazia este de provenienţă pur mecanică, trebuie să se aştepte vindecarea completă a rănii şi dispariţia durerilor de cap şi spasmele. Este indicat ca terapia să înceapă cât mai repede. Primele exerciţii vor fi scurte (câteva minute) ca să nu provoace oboseală şi complicaţii ale creierului şi să fie făcute sub supravegherea medicului. Durata activităţilor să fie de 30’-45’, cel puţin de trei ori pe săptămână însă cu calculul individual al fatigabilităţii. De pregătit şi un material verbal corespunzător. Metodica restabilirii vorbirii implică un vast complex de procedee. În terapia afaziei senzoriale, obiectivul principal este consolidarea laturii semantice, de a fixa pentru fiecare cuvânt un înţeles corespunzător, permanent şi stabil, cu toată forma lui schimbătoare. Cuvintele să fie date în propoziţii, nu izolat şi în forme schimbătoare. După însuşirea vocabularului se va urmări înlăturarea agramatismelor, folosindu-se metoda raţionamentelor, a însuşirii conştiente a sensurilor categoriilor gramaticale. Se va urmări în continuare dezvoltarea generală a vorbirii, scrierea (dictare, copiere creatoare, citire cu voce tare şi în gând, povestiri, compuneri). Afazia senzorială trece mai uşor şi uneori dispare fără o muncă specială. La afazicii motori, după ordin, mişcările se îndeplinesc mai greu sau sunt imposibil de realizat. În condiţii naturale se efectuează normal. La aceştia, toate articulaţiile se transformă în mişcări conştiente, la început fără oglindă, apoi în faţa oglinzii. Pentru formarea articulaţiilor necesare se porneşte de la acţiunile directe păstrate. I se cere să observe în faţa oglinzii forma şi consecvenţa fiecărei mişcări în parte. Dacă mişcările nu se pot realiza se ajută de degete. În general se porneşte de la mişcările păstrate şi se formează treptat articulaţiile sunetelor, începând cu vocalele. Sunetul reprodus se consolidează şi se generalizează. Se face legătura cu litera, după literă se pronunţă. Se trece apoi la asocierea conştientă a sunetelor (vocalelor) cu demonstraţii, ilustraţii. La fel se formează şi consoanele, începând cu articulaţii mai simple, care se văd bine în oglindă şi care se pot pipăi (p, b, m, n, v). Este inutil să-l obligăm să pronunţe sunetul după auz pentru că structurile vechi sunt distruse (obţinem doar oboseală, disperare). În procesul însuşirii cuvintelor se face analiza lor pentru înţelegerea rolului semantic al fonemelor, mai ales a celor opozante. Tot acum se înlătură şi confundarea persistentă şi penibilă a articulaţiilor asemănătoare (t-d, l-r) printr-o analiză amănunţită a deosebirilor lor fiziologice.

44

Deoarece în afazia motoare apar greutăţi în integrarea sunetelor în silabe şi a silabelor în cuvinte, din cauza inerţiei patologice a proceselor de articulaţie şi a dezintegrării vorbirii interioare, care frânează comutarea de la un sunet la altul, se va împrumuta silabelor un anumit înţeles (muuu = mugetul vacii). El va pronunţa îmbinarea necesară, după care se va lega de înţelesul corespunzător. Obligatorie este analiza fonetică semantică a cuvintelor. Pentru că nu poate lega cuvintele în propoziţii, după restabilirea cuvintelor trebuie să se formeze deprinderile de alcătuire a propoziţiilor, care să cuprindă obligatoriu predicate, eliminându-se stilul telegrafic. În acest scop se vor verbaliza imagini, tablouri, acţiuni. Dacă se menţine stilul telegrafic, se vor alcătui propoziţii după cuvinte de sprijin. Se va urmări şi la ei eliminarea agramatismelor şi embolofraziilor. O sarcină importantă a restabilirii vorbirii este şi dezinhibarea vorbirii, adică reînvierea imaginii motoare corespunzătoare a cuvintelor prin reproducerea imaginilor care-i sunt bine cunoscute. Acestea trezesc interesul, provoacă amintiri despre ceva drag, apropiat de viaţă şi profesie. Cerându-i să denumească, cuvintele pot să apară spontan (30-40 la o şedinţă). Tot pentru dezinhibare se va folosi numărarea directă, zilele săptămânii, lunile anului, alfabetul, versuri învăţate înainte. Prognostic În cazurile uşoare, vorbirea se restabileşte pe deplin, uneori spontan în 1-3 luni. În cazurile grele sunt necesari 2-3 ani şi de obicei nu total. Vorbirea nouă se deosebeşte de cea veche prin încetineală, caracter concret, stil primitiv, greutăţi în înţelegerea vorbirii, agramatisme. DISFAZIA Disfazia este o tulburare globală a limbajului, manifestată printr-o elaborare tardivă şi imperfectă a limbajului, afectând atât exprimarea ideilor prin semne, cât şi înţelegerea lor. Este considerată o deficienţă a vorbirii gândite (interioare). Disfazia este o tulburare de tip afazic. Disfazicul prezintă o dislalie polimorfă sau generalizată, articulaţia şi fonaţia copilului mic. Simptomele disfaziei se prezintă în grade şi combinaţii foarte variate. Un procent ridicat de copii prezintă o disfazie primară neidentificată cu dificultăţi articulatorii însoţite de greutăţi în înţelegerea vorbirii, o judecată superficială, atribuită pe nedrept deficienţei mintale. La cazurile grave şi emisia vocalelor este imposibilă. Disfazia nu se prezintă sub forma unui simplu blocaj al limbajului, ci este vorba de o dezintegrare a acestuia, de aceea este o tulburare afazică asemănătoare cu afazia copilului. La copilul disfazic, tulburările de limbaj se manifestă mai mult prin lapsusuri, sărăcie verbală şi de vocabular, confuzii de sens, incapacitatea de a organiza povestirea. Memorează greu cuvintele dar puterea de evocare a acestora este foarte redusă. Vorbirea rămâne mult timp agramată, cu o simplificare a sintezei şi frazei. Abundă erori nesistematizate de gen, legătură, număr, timp. Construcţia frazelor, prin lungime şi structură este mult întârziată. Lipseşte adesea ordinea sintactică a cuvintelor, uneori fiind redusă la o simplă însuşire de cuvinte. Adeseori lipsesc cuvinte indispensabile pentru sens sau căutarea anxioasă a unui cuvânt pe care-l cunoaşte dar momentan nu şi-l aduce aminte. Lectura şi scrierea sunt şi ele masiv atinse. Memorează foarte greu şi evită chiar să memoreze, dar se restabileşte odată cu restabilirea vorbirii. Atenţia auditivă este şi ea foarte redusă. La unii se observă chiar o incapacitate de a asculta, de a fi atenţi la ce aud, de a diferenţia complexele sonore şi de a reacţiona la ele. Percepţiile acustice sunt foarte inconstante şi nestatornice şi se înrăutăţesc în caz de boală, oboseală, existenţa altor factori care-i abat atenţia.

45

Dacă nu se intervine la timp, adecvat, disfazia poate produce modificări serioase pe planul pesonalităţii.Apare o atitudine patologică faţă de vorbire odată cu conştientizarea handicapului de limbaj. La copilul disfazic se tulbură într-o măsură mai mare sau mai mică întreg psihicul. Unele dintre aceste modificări sunt provocate de tulburările de limbaj pe care le prezintă, altele se datorează aceloraşi cauze care au produs tulburarea de limbaj. Dacă se intervine la timp, se poate ajunge la o pronunţie corectă, la formulări de propoziţii şi fraze corecte, legate într-un text, la o scriere corectă, totuşi va persista foarte mult timp, uneori toată viaţa un vocabular mai redus, un stil telegrafic, o vorbire spontană mai săracă, greutăţi în integrarea noilor cunoştinţe, în înţelegerea sensurilor etc. Terapia disfazicului urmăreşte în linii mari aceleaşi obiective ca şi terapia alalicului, surdo-mutului. Se folosesc aceleaşi metode şi procedee dar individualizate şi adaptate posibilităţilor şi etapei în care se află disfazicul respectiv. Trebuie să se ţină seama şi de factorii afectivi, de climatul socio-afectiv familial, trezită dorinţa de a vorbi, care de obicei nu există la aceşti copii. Evoluţia este variabilă. Vezi: „Studiu de caz”, pag. 266: I. Mititiuc – „Probleme psihopedagogige la copilul cu tulburări de limbaj”, Ed. Ankarom, 1996

46

TULBURĂRI DE VOCE Vocea normală se caracterizează prin tărie potrivită, claritatea tonului, un diapazon potrivit vârstei şi sexului, un vibrator uşor, o inflexiune constantă şi agreabilă a înălţimii şi forţei în funcţie de înţelesul cuvintelor rostite. Orice abatere de la acestea poate fi considerată un defect vocal. Există totdeauna o cauză a acestora, fie organică, fie funcţională. Cele organice pot fi la rândul lor congenitale sau dobândite (malformaţii ale boltei palatine, ale palatului moale, deformaţii ale dinţilor şi limbii, noduli pe coardele vocale, polipi, deviaţii de sept, inflamaţii laringiene sau ale mucoasei nazale, tumori ale faringelui etc.). Printre cauzele funcţionale mai frecvente sunt: hipotonia palatului moale, paralizii ale laringelui sau coardelor vocale, folosirea incorectă a vocei. Pot să apară ca fenomene secundare în hipoacuzii, disartrii, afazii, rinolalii etc. Uneori au o cauză psihologică (boli psihice, şoc emotiv, stări conflictuale, disconfort psihic etc.). Transformările de la nivelul sistemului endocrin prin schimbările funcţiei hipofizare şi modificările hormonilor sexuali pot sta şi ele la baza unor tulburări ale vocei (mutaţia patologică, vocea de „Falsetto” la bărbaţi). AFONIA – DISFONIA Se caracterizează prin lipsa totală sau parţială a vocei. Cel mai frecvent este determinată de starea de funcţionare a coardelor vocale în vorbire. Dacă vibrează insuficient, vocea poate fi diminuată, şoptită, răguşită, monotonă, fără inflexiuni, surdă, nazonantă, fiind vorba de o disfonie. Dacă e o totală neparticipare a coardelor vocale în vorbire, vocea dispare complet. În timpul vorbirii glota nu se închide deloc (afonia) sau se închide insuficient (disfonia). Cauza poate fi organică (procese inflamatorii ale laringelui, tumori, pareze musculare) sau funcţională (reacţii psihogene, isterice, nevrotice care inhibă zonele centrale şi căile de transmisie vocală), tulburări emotive, obiceiuri vocale nepotrivite. În disfonia funcţională, spre deosebire de cea organică, vocea apare în reacţii reflexe. Limbajul este normal dezvoltat, dar apar tulburări psihice: fatigabilitate, neatenţie, excitabilitate mărită, neîncredere etc. Prognosticul afoniei şi disfoniei funcţionale este favorabil. Se recomandă în primul rând înlăturarea cauzei care a dus la apariţia tulburării, la nevoie şi tratament medicamentos pentru echilibrarea sistemului nervos şi creşterea pragului de rezistenţă la factori de stres, odihna completă a vocei, apoi reeducarea vocei, pornind de la o voce şoptită, o fonaţie uşoară, evoluând treptat spre o voce normală. De obicei este necesară şi psihoterapia care se va face în paralel cu corectarea vocei. Dacă cauza este organică, examenul laringoscopic este absolut necesar şi în funcţie de rezultatele acestuia, se va acţiona în continuare. Dacă coardele vocale arată o patologie activă, se intervine chirurgical, intervenţia logopedică fiind contraindicată. Dacă neregularităţile apar în urma folosirii greşite a vocei, se recomandă pentru început odihna completă a vocei, după care se încep exerciţii speciale. Sunt şi cazuri în care nici medicul şi nici logopedul nu sunt de folos, în special atunci când neregularităţile sunt permanente, iremediabile. FONASTENIA-PSEUDOFONASTENIA Fonastenia este o tulburare de voce de obicei funcţională. Gradul tulburărilor fonastenice variază de la o neînsemnată disfonie până la o afonie totală.

47

Fonastenia se caracterizează prin scăderea intensităţii vocei, pierderea calităţilor muzicale, întreruperea şi rateul vocei, tremurul şi obosirea rapidă a vocei. Este determinată de folosirea incorectă şi abuzivă a vocei şi de laringite. Pseudofonastenia se întâlneşte în special la preşcolari având drept cauze folosirea abuzivă a vocei şi stările emoţionale. Este bine ca aceste tulburări să fie prevenite prin măsuri de igienă şi de profilaxie a vocei. Dacă apar, se recomandă repaos vocal şi terapie logopedică. De obicei dau recidive şi apar modificări psihice (iritabilitate, irascibilitate, devin necomunicativi). Tratamentul medical este ineficient. RĂGUŞEALA Se caracterizează printr-o voce îngroşată, până la pierderea ei. Poate avea cauze organice (stenoză laringiană, apariţia unor noduli pe coardele vocale, inflamări ale cordelor vocale, ale laringelui sau ale căilor respiratorii) sau funcţionale, fiind determinate de stări emoţionale puternice, de folosirea excesivă a vocei sau de proasta dirijare a aerului din plămâni spre cavitatea bucală. Se recomandă tratament medicamentos, repaos vocal şi exerciţii logopedice pentru restabilirea vocei. MUTAŢIA PATOLOGICĂ Apare la băieţi, aceştia având o voce bărbătească de la 8-11 ani sau întârzie schimbarea vocei, menţinându-se o voce hârâită, cu oscilaţii rapide de la un ton la altul. Mutaţia patologică apare în tulburările endocrine. Vocea de „Falsetto” la bărbaţi. Este persistenţa vocei subţiri din perioada prepubertală până la adolescenţă sau mai târziu. Pot fi mai multe cauze: dezechilibru sau nedezvoltare glandulară (scurtează coardele vocale), deficienţa activităţii gonadelor, a hipofizei sau amândurora (coardele vocale menţinându-se la lungimea lor din pubertate), abuzul de voce prin cântec (băiatul este forţat să cânte soprană în timpul pubertăţii ceea ce este foarte contraindicat). În instruirea vocală, primul pas este psihoterapia, pentru a-i dezvolta dorinţa reală de a-şi modifica vocea şi pentru a putea suporta situaţia, jenantă pentru ei, pe care schimbarea vocei o implică. Se poate merge până la schimbarea medicului pentru a nu fi ţinta ironiilor în momentul încercărilor de schimbare.

48

ÎNTÂRZIERE ÎN DEZVOLTAREA LIMBAJULUI Copiii cu asemenea tulburări nu reuşesc să atingă nivelul de evoluţie al limbajului conform cu vârsta cronologică. Este considerat cu întârziere în evoluţia limbajului copilul care până la 3 ani foloseşte un număr redus de cuvinte, aproape totdeauna alterate ca pronunţie şi care nu formează încă propoziţii simple deşi auzul este bun, organele fonoarticulatorii sunt normal constituite iar dezvoltarea intelectuală este corespunzătoare vârstei cronologice. În evoluţia lor există de la început un decalaj faţă de cei normali. Ei lalalizează puţin şi apoi evoluţia fonoarticulatorie este stagnată. Chiar dacă monosilabele dublate apar la timp, urmează o lungă perioadă de latenţă. Maturaţia neuromotorie generală şi maturitatea generală este întârziată. Cuvintele apar după 2-3 ani, simplificate, fonemele dificile lipsesc sau sunt înlocuite cu altele simple, finalele se pierd, grupurile consonantice sunt reduse la consoanele mai uşor de pronunţat. Propoziţiile întârzie să se alcătuiască sau sunt simplificate sau reduse la treapta de cuvânt propoziţie, lipsesc desinenţele, lipsesc cuvintele de legătură, adverbele, pronumele, mai târziu cuvintele cu un grad sporit de abstracţie. Evoluţia limbajului continuă să fie dificilă, cu aspecte caracteristice, menţinându-se un retard al limbajului şi la vârsta şcolară, pe trei trepte: articulare, vocabular şi construcţii de ansambluri verbale. Vocabularul este foarte redus, articularea, în special a consoanelor şi grupurilor de consoane, incorectă, se menţine o insuficientă discriminare fonetică, dificultăţi în analiza sunetelor şi cuvintelor, în diferenţierea lor. Nu se pot exprima corect, logic, în propoziţii şi fraze, greutăţile apărând atât sub aspect lexical şi fonetic cât şi gramatical. Examenul neurologic pune în evidenţă mai ales greutăţi în realizarea mişcărilor fine ale degetelor, buzelor, limbii, mai rar ale motricităţii generale. Intelectul, în unele cazuri, este normal, alteori se asociază cu un deficit de intelect care cu timpul se va confirma ca un intelect liminar sau ca o debilitate mintală. La preşcolari, întârzierea în dezvoltarea intelectuală poate fi o consecinţă a întârzierii în dezvoltarea vorbirii. Sub aspectul comportamentului şi sferei afective se constată o inhibiţie emotivă caracteristică: timiditate şi lipsa îndemnului de a comunica, opoziţionism, reactivitate mărită. Etiologie. Întârzierea în dezvoltarea limbajului poate avea o cauzalitate foarte diferită. Sunt implicaţi factori neurogeni care determină o leziune cerebrală micro- sau macrosechelară, factori somatogeni care determină o întârziere globală a dezvoltării somato-neuropsihice, factori psihogeni cum ar fi: abandonul sau lipsa de îngrijire, stimulare, mediu nefavorabil dezvoltării vorbirii sau greşeli de educaţie care generează opoziţia sau refuzul copilului de a comunica etc. Factori constituţionali care sunt priviţi ca o particularitate înnăscută, constituţională şi adeseori ereditară a personalităţii psihosomatice şi care se caracterizează printr-o inabilitate în domeniul verbului. De fapt prezenţa unui factor constituţional-ereditar nu este exclusă în unele cazuri, întârzierea simplă în apariţia şi dezvoltarea limbajului, slabul impuls de a imita vorbirea mergând până la teama de a vorbi, se întâlnesc de două ori mai frecvent la băieţi şi de două ori mai frecvent la taţii acestora. În terapia logopedică, metodele şi procedeele se vor aplica în funcţie de etiopatogenia tulburării şi de individualitatea copilului. Psihoterapia trebuie să preceadă şi să se exercite pe toată perioada terapiei pentru stabilizarea sau restabilizarea echilibrului neuropsihic sau afectiv al copilului asupra comunicării, pentru deconflictualizare, pentru dezvoltarea interesului pentru comunicare. Modelul stimulării lingvistice este de mare importanţă: permanenta comunicare verbală, încărcătura afectivă a vorbirii, claritatea şi corectitudinea vorbirii, dialogul fără răspunsul copilului (formulat de mamă), selectarea şi adoptarea cuvintelor, noţiunilor sau construcţiilor stilistice care să fie accesibile, adaptate nivelului de înţelegere. În acelaşi timp să fie îndepărtate modelele cu efecte negative (bunici obosiţi, irascibili, persoane cu tulburări caracteriale, nevroze,

49

tulburări de limbaj). Se va evita suprasolicitarea, frecventele schimbări de anturaje. Se va stimula vorbirea printr-o varietate de tehnici, mijloace, forme de activitate, vizând dezvoltarea şi organizarea limbajului sub toate aspectele sale: înţelegere, vocabular, structură gramaticală, organizarea comunicării. Evoluţie şi prognostic. Diferă în funcţie de forma clinică şi de etiologie. Cele care însoţesc sechele encefalopatice, la vârsta preşcolară evoluează lent dar către sfârşitul acestei perioade sunt evidente. Limitarea vorbirii şi dislalia dispar după primul an de şcoală. Uneori este necesară amânarea şcolarizării cu un an. În formele somatice sau psihogene evoluţia este rapid regresivă. În general prognosticul este bun, întârzierea se lichidează cu vârsta, de multe ori fără o simptomatologie reziduală. În general către vârsta de 6-7 ani se face un salt şi este de reţinut receptivitatea mărită la terapie logopedică şi medico-pedagogică la această vârstă. Formele psihologice nu sunt însă totdeauna cele mai simple şi terapia întâmpină uneori dificultăţi neprevăzute. MUTISMUL Mutismul constă în dispariţia limbajului existent, în afara unei agresiuni cerebrale. Este vorba de instalarea unei inhibiţii totale, în anumite condiţii, a capacităţii de exprimare verbală, deşi copilul posedă limbajul datorită unei blocări emotive grave. Apare mai frecvent la copii, la adult este vorba de o psihoză generalizată. Rareori în cadrul unei nevroze la adult. Poate să apară mai frecvent în cazurile de isterie gravă care face trecerea spre psihoze. La copil, mutismul este de cele mai multe ori voluntar şi apare mai frecvent la copiii psihotici, la cei emotivi, labili, nevrotici. Este declanşat de situaţii neplăcute şi traumatizante, intrând în sfera reflexului de apărare. Mutismul se manifestă prin refuzul total sau parţial de a vorbi cu unele persoane sau cu toate. Această muţenie poate fi temporară sau de lungă durată (câteva luni sau ani). Nu comunică dar înţeleg vorbirea şi nu au deficienţe intelective. Menţinerea muţeniei o perioadă mai îndelungată poate influenţa dezvoltarea vocabularului, exprimarea logică-gramaticală, achiziţiile şcolare şi sociale. Sindromul este de cele mai multe ori psihogen dar aproape la toate cazurile există şi un fundal organic (microsechelar, diminuare a rezistenţei fizice sau neuropsihice a organismului). Aceşti copii au un fond ereditar predispozant sau favorizant sau prezintă microsechele encefalopatice. Pe acest fond, în urma unor traumatisme psihoafective repetate (incidente în familie, greşeli pedagogice, metode empirice folosite în scopul dezinhibării vorbirii) s-a fixat mutismul. Deci mutismul are un determinism complex, impunându-se şi un tratament complex (psihoterapic, logopedic, pedagogic, medical). Terapia logopedică trebuie să urmărească dezinhibarea corticală şi pentru aceasta este nevoie în primul rând să se elimine factorii care au determinat şi faţă de care s-a fixat reacţia nevrotică. La nevoie se va schimba şcoala, vor fi eliminate persoanele care au provocat această reacţie, din preajma copilului, pentru a putea modifica atitudinea afectivă şi mentală faţă de şcoală, membrii familiei. Se va urmări şi echilibrarea neurofiziologică prin tratament medicamentos, li se va acorda ajutor pedagogic masiv pentru a înlătura un eventual handicap intelectual şi insucces şcolar. Deci mutismul are o complexă determinare psihosomatică şi socială, necesitând o metodică complexă logopedică şi psihopedagogică. Vezi: „Studiu de caz”, pag. 280: I. Mititiuc – Probleme psihopedagogice la copilul cu tulburări de limbaj, Ed. Ankarom, 1996

50

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful