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Diagnstico premotor de la enfermedad

de Parkinson
Pablo Venegas F.
Unidad de Trastornos del Movimiento, HCUCh.

SUMMARY Parkinson is a neurodegenerative disease that compromises brain nuclei in an ordered pattern.
Only when Sustancia Nigra compromise becomes severe, motor signs are noticed. This occurs
late in Parkinson course, so there is a long time period before in which no motor signs are
evident. This is premotor phase of Parkinson disease. To make diagnosis early in premotor
phase, would allow beginning a potential treatment that modify disease course. In this article
we discuss clinical picture of premotor phase of Parkinson disease, local reality about ancillary
tests to improve diagnosis sensibility of it and we suggest treatment approach.

INTRODUCCIN cuanto a criterios diagnsticos y mtodos auxilia-


res de laboratorio que han permitido una mayor

L a enfermedad de Parkinson (EP), complejo precisin diagnstica.


cuadro degenerativo que afecta al sistema ner-
vioso central y perifrico, tiene una importancia Hasta la actualidad el diagnstico se basa en la
crucial en Neurologa y en medicina en general. presencia de una serie de signos motores; sin em-
Su prevalencia, directamente relacionada con la bargo, estos signos caractersticos de la enfermedad
edad, probablemente aumente en la medida que la solo aparecen cuando el compromiso degenerativo
poblacin envejezca, pudiendo provocar discapaci- ha alcanzado a la sustancia nigra pars compacta, en
dad importante con gran impacto en el individuo, el mesencfalo y esto ocurre en una etapa avanzada
afectado su familia y todo el sistema de salud. del proceso degenerativo(1). De acuerdo a la etapi-
ficacin patolgica propuesta por Braak, los mar-
Dado su carcter progresivo, es de gran importan- cadores patolgicos de enfermedad de Parkinson,
cia lograr un diagnstico precoz de la enfermedad esto es, las inclusiones citoplasmticas de protenas
que permita no tan solo su manejo sintomtico, anmalas (ubiquitina y alfasinucleina) llamados
sino tambin una terapia que modifique su curso, cuerpos de Lewy, se alojan inicialmente en neuro-
enlenteciendo su progresin. nas de los plexos autonmicos mioentricos (plexos
de Meissner y Auerbach), para luego afectar a neu-
Desde la descripcin inicial de James Parkinson ronas del ncleo dorsal del vago y del bulbo olfato-
en 1817, se han realizado importantes avances en rio en el sistema nervioso central, continuando con

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una progresin ascendente y ordenada de ncleos punto de corte de diez o ms aromas reconocidos
cerebrales a nivel de puente cerebral, mesencfalo, correctamente como valor normal(6). En nuestro
diencfalo y finalmente corteza cerebral. La eta- medio analizamos la capacidad de reconocimiento
pificacin patolgica de Braak consta de seis esta- de la poblacin y para ello hemos estudiado a una
dos, siendo el compromiso de sustancia nigra pars poblacin de cien sujetos normales, sin enferme-
compacta propio del estado 3(2). El compromiso dad de Parkinson, para definir parmetros de nor-
de esta zona del tronco cerebral es la responsable malidad, encontrndose que los valores normales
de los sntomas motores del Parkinson. de nuestra poblacin corresponden a ocho o ms
aromas, lo que significa una variacin significativa
Lo anterior significa que existe una larga etapa respecto a la poblacin normal extranjera (donde
donde el proceso patolgico degenerativo se de- se considera normal el reconocimiento de 10 o ms
sarrolla sin que los sntomas motores de la enfer- aromas(7). Hemos estudiado tambin a la poblacin
medad sean evidentes. En esta etapa premotora de de pacientes parkinsonianos en nuestro medio, re-
la enfermedad pueden aparecer sntomas caracte- clutando para ello a cien individuos portadores de
rsticos que estn dados por el compromiso neu- EP de acuerdo a criterios del banco de cerebros de
rolgico que precede al compromiso de sustancia la Sociedad de Parkinson del Reino Unido. Estos
nigra(3). pacientes discriminan en promedio solo 6 aromas
de manera correcta, con una diferencia estadstica-
Los sntomas premotores ms especficos que mente significativa respecto a poblacin normal de
orientan a un eventual desarrollo futuro de EP son Chile(8). Por lo tanto, a nivel local este test es til,
la hiposmia, el trastorno conductual del sueo con siendo una tcnica validada como herramienta en
movimientos oculares rpidos (REM), la constipa- diagnstico diferencial.
cin y sntomas de ndole neuropsiquitrica como
mnima disfuncin ejecutiva y sntomas ansiosos y Sin embargo, hemos mencionado que la hiposmia
depresivos(4). es un sntoma premotor, por lo tanto, debiese estar
presente antes de la aparicin de las manifestacio-
La hiposmia es un sntoma que se explica por el nes motoras. Para demostrar este punto se hacen
compromiso del bulbo olfatorio a nivel del siste- necesarios estudios prospectivos que verifiquen
ma nervioso central. Este ncleo forma parte del este sntoma como riesgo de desarrollo posterior
circuito de la va olfatoria y su disfuncin afectar de EP.
por ende la capacidad de discriminacin de olores.
La hiposmia es un sntoma altamente frecuente Estudios prospectivos de seguimiento han demos-
en la poblacin de pacientes portadores de EP, de trado que aquellos pacientes que presentan una
acuerdo a distintas series. La prevalencia de hipos- baja capacidad para discriminar aromas, evaluados
mia flucta entre 60 a 90% de los pacientes(5). En con sniffin sticks, presentan un riesgo relativo de
nuestro medio se utiliza el test de discriminacin desarrollar enfermedad de Parkinson significativa-
de aromas sniffin sticks, batera que consiste en mente superior respecto a aqullos que presentan
doce lpices odorizados que son ofrecidos conse- una olfaccin normal. El desarrollo clnico motor
cutivamente al paciente, quien debe discriminar el de la EP se hizo evidente al cabo de cuatro aos de
aroma de cuatro alternativas propuestas. Las series seguimiento en aquellos pacientes que presentaban
internacionales, en particular de Alemania, donde hisposmia, lo que viene a confirmar el rol en el
este mtodo fue diseado originalmente, fijaban un diagnstico premotor de la hiposmia(9).

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La constipacin es tambin un sntoma premotor FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD DE
y se explica por la afeccin del sistema nervioso PARKINSON
autnomo tanto a nivel central como perifrico,
en ncleo dorsal del vago y plexos de Meissner y Hemos mencionado que la EP es una enfermedad
Auerbach respectivamente. Estudios prospectivos degenerativa que puede presentarse inicialmente
han demostrado que la frecuencia del hbito in- con sntomas extramotores. La presencia de estos
testinal de defecacin se relaciona indirectamente sntomas se considera por tanto como una mani-
proporcional con el riesgo de futuro desarrollo de festacin premotora de EP y su presencia puede ser
EP(3). Esta manifestacin premotora puede estar til en el diagnstico de la enfermedad. Sin em-
presente incluso diez aos antes de la aparicin de bargo, en trminos de salud pblica pruebas que
sntomas motores. intenten identificar estos sntomas en poblacin
general son de bajo rendimiento costo beneficio.
El trastorno conductual del sueo REM (RBD)
tiene un correlato patolgico por la afeccin de
Se sugiere que la bsqueda de esta serie de sntomas
ncleos de puente y mesencfalo responsables de
se realice en grupos de mayor riesgo y por ende, se
la atona muscular propia de esta etapa del sue-
o. De particular importancia resulta ser el ncleo deben conocer los factores de riesgo de EP(3):
pednculo-pontino, rico en neuronas colinrgicas
y que sera tambin responsable de trastornos de la Familiar de primer grado afectado
marcha propios de esta enfermedad. Edad avanzada
Historia de ruralidad
Las manifestaciones cognitivas de la EP se presen-
tan desde etapas iniciales de la enfermedad, defi- Beber o haber bebido por perodos prolonga-
nida sta de acuerdo a criterios motores e incluso dos agua de pozo o de vertiente
se ha postulado que estas alteraciones estaran pre-
Trabajo en labores agrcolas
sentes tambin en etapas premotoras. Clnicamen-
te, el compromiso cognitivo precoz es solo medible Trabajo en minera y soldaduras
a travs de instrumentos de evaluacin neuropsi-
No presentar ningn factor protector (taba-
colgica, en particular aqullos que evalan reas
quismo, consumo de caf y uso crnico de an-
frontales, capacidad de planificacin, flexibilidad
tiinflamatorios no esteroidales).
mental, memoria de trabajo y otras(5). Un compro-
miso cognitivo evidente solo se manifiesta en eta-
Aquellos pacientes que presentan factores de ries-
pas ms avanzadas de la enfermedad.
go para EP deben ser sometidos a interrogatorio
Finalmente la presencia de sntomas de esfera dirigido en la bsqueda de sntomas premotores.
ansiosa y depresiva son tambin manifestaciones Si presentan uno o varios de los sntomas premoto-
premotoras de la enfermedad, teniendo su corres- res corresponden a una poblacin de alto riesgo de
pondencia a nivel patolgico por el compromiso desarrollo de EP en trminos motores. Este grupo
de ncleos catecolaminrgicos, en particular locus se ha denominado PARS, acrnimo del ingls Par-
coereleus y ncleos del Rafe; sin embargo, su valor kinson Asscociated Risk Syndrome.
predictivo especfico es bajo por la alta tasa de pre-
valencia de stos en poblacin general.

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EXMENES AUXILIARES EN EL DIAGNSTICO DIAGNSTICO DE EP EN ETAPA PREMOTORA Y
PREMOTOR CONDUCTA A SEGUIR

Test de olfatos: hemos mencionado que en nues- Se propone un proceso de tres pasos para el diag-
tro medio hemos validado el sniffin sticks battery nstico premotor de EP.
como herramienta que apoye el diagnstico de EP
en etapa premotora. 1. Reconocimiento de pacientes con factores de
riesgo.
Ecotomografa transcraneana (ECOTC): diversos
2. Determinacin de sntomas premotores.
estudios internacionales han demostrado que la
ECOTC es un examen de alta sensibilidad y espe- 3. Exmenes complementarios confirmatorios
cificidad en el diagnstico de EP. Este examen est (ECOTC y test de olfatos)
alterado en EP en etapas premotoras con un valor
predictivo positivo hasta 10 aos antes de la apa- Si este proceso de tres pasos concluye con el diag-
ricin de los caractersticos sntomas que permiten nstico de posible EP, surge la interrogante de la
el diagnstico clnico de la enfermedad(10,11,12). En conducta a seguir, pues se trata de paciente que no
nuestro medio este examen se realiza en el Hos- tiene sntomas motores y por ende, pudiera parecer
pital Clnico de la Universidad de Chile. Hemos no ser necesario un tratamiento especfico.
analizado los primeros 111 casos, revelando que la
ECOTC tiene en nuestro medio una sensibilidad Mltiples estudios han sugerido que existen fr-
de 81% y una especificidad de 96%(13). macos capaces no tan solo de aliviar sintom-
ticamente la EP, sino que pueden modificar el
Otros exmenes: cintigrafa cardiaca con meti- curso de la misma, esto es, pueden tener efecto
liodobenzilguanidina (MIBG). El radiotrazador neuroprotector(16,17,18). Frmacos con este perfil son
MIBG marca terminales del sistema nervioso au- rasagilina, pramipexole, ropirinole y levodopa, por
tnomo sobre el corazn. Dado que en EP existe lo tanto, frente a la presencia de una EP premotora
denervacin a este nivel an en etapas premotoras, diagnosticada de acuerdo a los pasos propuestos,
es de utilidad en el diagnstico en esta etapa(14). es planteable el uso de los frmacos antes mencio-
Sin embargo, el MIBG requiere un ciclotrn de nados.
gran tamao y posee una vida media muy corta,
lo que hace que la cintigrafa MIBG an no sea CONCLUSIN
viable en nuestro medio.
La EP premotora es un cuadro clnico definido, te-
PET Fluorodopa y SPECT Trodat. Ambos niendo sntomas especficos y exmenes auxiliares
exmenes de medicina nuclear se basan en marcar que permiten su diagnstico. Al hacerlo se abre la
con una radiotrazador estructuras de neuronas do- posibilidad de una terapia neuroprotectora y por
paminrgicas. Fluorodopa es capturada y transfro- ende, modificar el curso de una enfermedad de
mada por la tirosina hidroxilasa y Trodat marca el gran impacto personal, familiar y social. Para ello
transportador de dopamina presinptico(15). Con la proponemos un proceso diagnstico de tres pasos
prdida de neuronas dopaminrgicas ambos ex- basado en nuestras capacidades clnicas y en apoyo
menes muestran resultados alterados; sin embar- con neuroimgenes.
go, la sensibilidad y especificidad son an inciertos
cuando se trata de etapas premotoras de EP.

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E-mail: pablo.venegasf@gmail.com
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