You are on page 1of 5

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento emprico


del paciente con infeccin por el VIH con
sintomatologa respiratoria
A. Arizcorreta Yarza, F. Guerrero Snchez, A. Martn Aspas y B. Lpez Alonso
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Infeccin por el VIH La patologa pulmonar, fundamentalmente infecciosa, asociada a la infeccin por el VIH contina
- Neumona bacteriana siendo una causa importante de comorbilidad. Las neumonas bacterianas y las bronquitis agudas
- Neumona por Pneumocystis son las infecciones que suceden con mayor frecuencia, aunque la neumona por Pneumocystis ji-
jirovecii roveci (PCP) es la infeccin oportunista ms comn en los pases desarrollados entre pacientes
con mal control inmunolgico. La incidencia de neoplasias no definitorias de sida (cncer de pul-
- Cncer de pulmn
mn) ha aumentado, siendo la primera causa de mortalidad por neoplasia no asociada a sida entre
los pacientes con infeccin por el VIH.

Keywords: Abstract
- HIV infection
Diagnosis and empirical treatment of HIV-infected patients with respira-
- Bacterial pneumonia
tory symptoms
- Pneumocystis jiroveci
pneumonia HIV-associated pulmonary diseases are mainly related with infection. They remain as a major
- Lung cancer cause of morbidity. Bacterial pneumonia and acute bronchitis are frequent, although Pneumocystis
jiroveci pneumonia (PCP) is the most common opportunistic infection in developed countries
between patients with poor immune control. The incidence of non-AIDS defining malignancies
(lung cancer) has increased. Lung cancer is the leading cause of death among non-AIDS-related
neoplasms.

Introduccin 2. Tambin es necesario tener informacin de causas


preexistentes de patologa pulmonar que pueden propiciar o
Existen una serie de factores a considerar para alcanzar un complicar el cuadro respiratorio en estudio (tabaquismo,
diagnstico etiolgico (tabla 1) de presuncin en la patologa asma).
respiratoria del enfermo infectado por el virus de la inmuno- 3. La situacin inmunolgica se correlaciona estrecha-
deficiencia humana (VIH)1: mente con microorganismos especficos y con el riesgo de
1. Es preciso obtener una historia clnica exhaustiva que neoplasia, y los distintos patrones radiolgicos pueden servir
incluya los antecedentes personales. El uso de drogas por va de aproximacin etiolgica (tabla 2).
parenteral propicia patologas pulmonares no relacionadas 4. Por otra parte, el sndrome de reconstitucin inmune
con la infeccin por el VIH como el edema pulmonar no tambin puede afectar al pulmn, observando neumonitis
cardiognico, neumotrax, broncoaspiraciones, tromboem- que no sucedan en situaciones de compromiso inmunol-
bolia sptica o aneurismas micticos. gico.

2928 Medicine. 2014;11(49):2928-32


PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH
CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA

TABLA 1 el diagnstico mediante fibrobroncos-


Etiopatogenia de la enfermedad pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) copia3 y cuando falla el tratamiento
tras una fibrobroncoscopia diagnstica
Etiologa Comn Menos frecuente Rara o no (fig. 1).
Bacterias Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Actinomyces
Haemophylus influenzae Sthaphylococcus aureus Nocardia asteroides
Branhamella catharralis Legionella Principales procesos
Hongos Pneumocystis jiroveci
Rhodococcus equi
Aspergillus spp
infecciosos y
Criptococcus neoformans tratamiento emprico
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis Infecciones bacterianas
Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Micobacterias no tuberculosas
Virus Citomegalovirus Herpes simple
Son las infecciones ms frecuentes y
Varicela zoster Sarampin
ocurren entre el 5 y el 30 % de los
Influenza Adenovirus
pacientes con infeccin por el virus de
Parsitos Toxoplasma gondii Cryptosporidium
Neoplasias Carcinoma de pulmn Sarcoma de Kaposi
la inmunodeficiencia humana (VIH).
Linfoma
Pueden aparecer en cualquier mo-
Linfangitis carcinomatosa mento de la evolucin (incluso con
Miscelnea EPOC Edema pulmonar Hemorragia alveolar recuentos de linfocitos CD4 superio-
Neumonitis intersticial linfoide (nios) Embolismos pulmonares Sarcoidosis res a 500), aunque su frecuencia se
Neumonitis linfoctica intersticial Neumonitis por frmacos incrementa en una proporcin inversa
Hipertensin pulmonar al recuento de linfocitos CD44. El
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. cuadro clnico tiene tendencia a la r-
pida progresin: cavitacin, derrame
paraneumnico y formacin de em-
piemas. Los grmenes que con mayor frecuencia causan
5. Finalmente, deberemos considerar que la frecuencia
neumona bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Haemo-
de presentacin de las diferentes patologas puede variar se-
philus influenzae.
gn la localizacin geogrfica2.
Asimismo, hay mayor incidencia de bronquitis, bron-
El diagnstico de las diversas patologas pulmonares se
quiolitis y bronquiectasias que en pacientes sin infeccin por
alcanza con frecuencia con mtodos no invasivos (esputo, es-
el VIH, an entre los no fumadores.
puto inducido), aunque la sensibilidad diagnstica de la
El tratamiento emprico de las infecciones respiratorias
muestra es directamente proporcional a la agresividad del
bacterianas5 en pacientes con infeccin por el VIH se descri-
procedimiento de obtencin. Por ello, en aquellos pacientes
be en la tabla 3. A medida que la inmunodepresin avanza, el
que precisen un diagnstico precoz o en aquellos que han
riesgo de infeccin por patgenos no bacterianos aumenta.
fracasado al tratamiento previo debern considerarse los m-
Por ello, en muchas ocasiones el tratamiento antibitico em-
todos invasivos. La biopsia pulmonar abierta contina siendo
prico inicial va dirigido tanto hacia las infecciones bacteria-
el procedimiento de mayor sensibilidad en el diagnstico de
nas como hacia la neumona por Pneumocytis jiroveci (PCP)
la enfermedad pulmonar. Est indicada cuando no se alcanza
hasta que se pueda llegar a un diagnstico de certeza.

TABLA 2
Etiologa ms frecuente de infiltrados pulmonares segn hallazgos radiolgicos

Ndulos o
infiltrados
Infiltrado nodulares Adenopatas
Radiografa intersticial Consolidacin con o sin hiliares y
normal difuso focal cavitacin Ndulos mediastnicas Derrame pleural
PCP X* X X**
Micobacterias X X* X X X X
Hongos X X X X*** X
Neumona bacteriana X X
Sarcoma de Kaposi X X X X
Linfoma X X*
Neumonitis intersticial inespecfica X
Embolia sptica X X
Aspergilosis invasiva X
Citomegalovirus X X X
*Poco frecuente.
**En profilaxis con pentamidina inhalada.
***Cavitacin ms frecuente en criptococosis.

Medicine. 2014;11(49): 2928-32 2929


Presencia de sntomas respiratorios en pacientes con infeccin por el VIH+

Esputo: Gram, cultivo, baciloscopias, LW, IFD P. jiroveci

Sospecha de etiologa bacteriana No sospecha de etiologa bacteriana

Identificacin de microorganismo? Identificacin de microorganismo?

S No S No

Tratamiento etiolgico Tratamiento emprico Tratamiento etiolgico Plantear tratamiento


emprico si la
gravedad impide
fibrobroncoscopia
Mejora?

Fibrobroncoscopia,
CTO, LBA
S No

Diagnstico?
Completar tratamiento Fibrobroncoscopia
Puncin-aspiracin

No S
Diagnstico?

Repetir fibrobroncoscopia Tratamiento


con CTO y LBA + biopsia etiolgico
S No transbronquial

Tratamiento etiolgico Tratamiento emprico Diagnstico?


Plantear biopsia

No S

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico de la patologa pulmonar en enfermos infectados por el virus


Fig. 1.

de la inmunodeficiencia humana (VIH).


CTO: cepillado; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavado broncoalveolar; LW: medio de Lowenstein.

Las recomendaciones de vacunacin frente a neumococo se pacientes con recuento de linfocitos CD4 superior a 200 clu-
especifican en el protocolo de profilaxis infecciosa en la infec- las/l y con carga vrica suprimida. En pacientes que han reci-
cin por el VIH que se incluye en esta misma unidad temtica. bido previamente una o ms dosis de vacuna polisacrida, la
En sntesis, disponemos actualmente de una vacuna conjugada vacuna conjugada se administrar al ao siguiente o despus. En
frente a 13 serotipos de neumococo y una vacuna polisacrida pacientes no vacunados se administrar una dosis de vacuna
frente a 24 serotipos. La vacuna neumoccica es ms eficaz en conjugada seguida a las 8 semanas de la vacuna polisacrida.

2930 Medicine. 2014;11(49):2928-32


PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH
CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA

TABLA 3
Tratamiento antibitico emprico de las neumonas bacterianas en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Indicacin Tratamiento de eleccin


Paciente ambulatorio Tpica: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h o 2 g/12 h durante 5-7 das oral o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h,
5-7 das va oral
Atpica: claritromicina 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 7 das o azitromicina 500 mg/24 h, 3 das
Paciente que no precisa UCI Tpica: amoxicilina-clavulnico 2 g/8 h IV o ceftriaxona 1-2 g/24 h IV
Atpica, alrgicos o indeterminada: levofloxacino 500 mg, 1g/24 h IV
Paciente que precisa UCI Ceftriaxona 2 g/24 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV
Alrgicos: aztreonam 2 g/8 h IV ms levofloxacino 500 mg/12 h IV
Riesgo de infeccin por Pseudomonas Piperacilina-tazobactan 4 g/8 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV
Fracaso de antibioterapia previa, riesgo de enterobacterias productoras Ertapenem 1 g/24 h ms levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h (si es grave o con sospecha de Legionella)
de beta-lactamasas
Riesgo de infeccin por S. aureus meticilin-resistente Aadir vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h
Temporada de gripe con insuficiencia respiratoria Aadir oseltamivir 75 mg/12 h VO
IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VO: va oral.

Neumona por Pneumocystis jirovecii Tuberculosis

La PCP sigue siendo frecuente en los pases desarrollados. La incidencia contina siendo mayor de lo esperado incluso
Aparece tpicamente cuando existe un mal control inmunol- en pacientes con elevado recuento de CD4. Muchos casos
gico (portador de VIH desconocido, fracaso teraputico, in- son infecciones de nueva adquisicin ms que reactivaciones
cumplimiento) y el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/ de una infeccin antigua. La infeccin por tuberculosis
l. En los pacientes con infeccin por el VIH la presentacin (TBC) puede inducir un deterioro inmunolgico con pro-
clnica de la PCP es subaguda. El dao pulmonar y la grave- gresin de la infeccin por el VIH.
dad clnica se relacionan ms con el grado de inflamacin Las caractersticas radiolgicas dependen del grado de
pulmonar que con el efecto directo del microorganismo y el inmunodepresin, siendo en estadios iniciales de apariencia
beneficio clnico de los corticoides apoya estas observaciones. similar a la de la poblacin general (consolidacin focal, en
Una quinta parte de los pacientes precisar ingreso en la Uni- ocasiones cavitada en segmentos apical y posterior del lbulo
dad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respira- superior y segmento apical del inferior, con afectacin pleu-
toria, y en la actualidad se estima una mortalidad del 10-20 %. ral) y en inmunodeprimidos graves es ms frecuente la TBC
La rentabilidad diagnstica del esputo inducido es del con tendencia a la diseminacin hematgena (miliar) o bron-
50-90 % y si el resultado es negativo hay que recurrir a la copulmonar (consolidacin) y la presencia de adenomegalias.
realizacin de un procedimiento invasivo. Las muestras de La positividad de la prueba de la tuberculina o Mantoux
lavado broncoalveolar (LBA) presentan una mayor rentabili- depende del recuento de linfocitos CD4: una prueba negati-
dad diagnstica. En la actualidad la PCR en tiempo real po- va (induracin menor de 5 mm) en pacientes con recuento de
see un elevado valor predictivo negativo que permite excluir CD4 inferior a 300 clulas/l no descarta una infeccin la-
el diagnstico de PCP, pero un resultado positivo sin clnica tente ni activa. El diagnstico microbiolgico directo, me-
acompaante podra suponer un sobretratamiento, ya que no diante tcnicas de tincin de Ziehl-Neelsen (baciloscopia), es
diferencia la infeccin de la colonizacin6. la tcnica menos sensible pero la ms rpida. El cultivo en
El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxa- medio slido clsico de Lwenstein-Jensen es un mtodo
zol. Otras alternativas teraputicas son: pentamidina, clinda- sensible pero de crecimiento muy lento, habindose introdu-
micina-primaquina, dapsona-trimetoprima y atovacuona. cido medios lquidos (BACTEC, Middlebrook) que aumen-
Las dosis empleadas en el tratamiento son: trimetoprim (15- tan la sensibilidad de la tcnica y adems acortan el tiempo
20 mg/kg/da) ms sulfametoxazol (75-100 mg/kg/da) re- medio de diagnstico (de 23 a 14 das). La implementacin
partidos en 3-4 tomas durante 21 das. En los casos graves de tcnicas de biologa molecular ha supuesto un gran avan-
(pO2 menor de 70 mm Hg o gradiente alveoloarterial mayor ce. La PCR en tiempo real permite confirmar el diagnstico
de 35 mm Hg) se aconseja la administracin intravenosa jun- el mismo da de la recogida de la muestra e identificar si la
to con corticoides (prednisona 40 mg/12 horas, durante 3-5 micobacteria es resistente a rifampicina; muestra una sensi-
das). bilidad y una especificidad del 90 y 99 % respectivamente.
La profilaxis debe iniciarse cuando la cifra de linfocitos T Todos los pacientes con infeccin por el VIH y tubercu-
CD4 sea inferior a 200 clulas/l o siempre que exista algu- losis deben recibir tratamiento antirretroviral (TAR), cual-
na enfermedad definitoria de sida, candidiasis oral o fiebre quiera que sea su recuento de linfocitos CD4. Las interaccio-
inexplicada de ms de 20 das de duracin (recomendacin nes farmacolgicas, el riesgo de toxicidad farmacolgica y el
AI). Se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de desarrollo del sndrome inflamatorio de reconstitucin in-
160/800 mg cada 48 horas. Se podr suspender tras alcanzar mune (SIRI) asociado al inicio del TAR son los principales
recuentos de linfocitos CD4 superiores a 200 clulas/l y factores que condicionan la decisin de inicio del TAR ade-
carga vrica indetectable durante 3-6 meses. ms del tuberculosttico7. En pacientes con un recuento de

Medicine. 2014;11(49): 2928-32 2931


ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

linfocitos CD4 menor de 50 clulas/l se debe iniciar el


TAR a las dos semanas del tratamiento de la TBC, mientras
Bibliografa
que en aquellos con cifras de linfocitos CD4 mayores de 50 r Importante rr Muy importante
clulas/l se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase
intensiva del tratamiento de la tuberculosis (8 semanas), ya Metaanlisis Artculo de revisin
que ello reduce el riesgo de efectos adversos y de SIRI sin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
comprometer la supervivencia. Se aconseja el empleo de iso- Epidemiologa
niazida ms rifampicina ms pirazinamida ms etambutol
durante 2 meses, seguido de 7 meses ms con isoniazida ms
rifampicina.
1. Estbanez-Muoz M, Soto-Abnades CI, Ros-Blanco JJ, Arribas JR. Ac-
tualizacin en la patologa pulmonar relacionada con la infeccin por
VIH. Arch Bronconeumol. 2012;48:126-32.

2. Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS.
Curr Opin Pulm Med. 2005;11:203-7.
Conflicto de intereses
3. Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunode-
ficiency virus-infected patient. Semin Respir Infect. 2003;18:80-6.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



4. Madeddu G, Fiori LM, Mura S. Bacterial community-acquired pneumo-
nia in HIV-infected patients. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:201-7.

5. rr Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H.
Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections
in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from
CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine As-
sociation of the Infectious Diseases Society of America. MMWR
Recomm Rep. 2009; 58:1-198.
6. Hauser PM, Bille J, Lass-Flrl C, Geltner C, Feldmesser M, Levi M, et
al. Multicenter, prospective clinical evaluation of respiratory samples
from subjects at risk for Pneumocystis jirovecii infection by use of a com-
mercial real-time PCR assay. J Clin Microbiol. 2011;49:1872-8.
rr
7. Panel de Expertos de Gesida-SEIMC y Plan Nacional sobre el
Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida para
el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (actualizacin enero de 2013). Dis-
ponible en: www.gesida-seimc.org/pcientifica/dcconsensos

2932 Medicine. 2014;11(49):2928-32