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Inventario para la planificación de servicios y

programación individual
(INVENTORY FOR CLIENT AND AGENCY PLANNIG, BRUININKS,HILL, WEATHERMAN Y
WOODCOCK)VALIDACION EN ESPAÑA: DELFIN MONTERO CENTENO, 1999)

Apellido y nombre:

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Dirección:

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Calle

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Población Comuna

Provincia: __________________________________________________________________

Teléfono: _________________________________

Nombre de la Escuela:

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Responsable del caso: ________________________________________________________

Teléfono: _________________________________

Padres o tutores: _____________________________________________________________

Teléfono: _________________________________

Persona que contesta: ________________________________________________________

Teléfono: _________________________________

Relación con la persona evaluada:

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Día Mes
Motivo de la evaluación: _________________________________________________
Año

Fecha de Evaluación ____

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Fecha de Nacimiento _____ _____

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A. INFORMACIÓN DESCRIPTIVA

1. SEXO ___ Masculino ___ Femenino

2. ESTATURA ___________ cms

3. PESO ______________ kilos

MODO PRINCIPAL DE EXPRESIÓN ___ Ninguno ___ Gestos ___ Habla ___ Lenguaje de signos gestuales o manuales ___ Tableros de símbolos o aparatos para la comunicación ___ Otro: ______________________________________ 5. ESTADO CIVIL ___ Soltero/a ___ Casado/a ___ Separado/a ___ Divorciado/a ___ Viudo/a 6. su madre o un pariente son sus tutores legales ___ Su tutor legal es una persona que no es pariente suyo/a ___ Su tutor es una institución pública o una asociación de padres. ___ Otro: ________________________________________ . ESTADO LEGAL ___ Adulto plenamente responsable ante la ley ___ Su padre.4.

esquizofrenia. etc) esquizofrenia. NIVEL DE RETRASO MENTAL (marque uno) . situacional o episódico (depresión.B CATEGORÍA DIAGNÓSTICA (Marque con una cruz en el casillero que corresponde) DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICO Ninguno Ninguno Autismo Autismo Ceguera Ceguera Lesión cerebral o neurológica Lesión cerebral o neurológica (síndrome cerebral crónico) (síndrome cerebral crónico) Parálisis Cerebral Parálisis Cerebral Drogodependencia Drogodependencia Sordera Sordera Epilepsia y/o convulsiones Epilepsia y/o convulsiones Retraso Mental Retraso Mental Problema de salud física Problema de salud física ________ ______________ Enfermedad mental (psicosis. ansiedad. etc) Otros: __________________________ Otros: ____________________ C LIMITACIONES FUNCIONALES Y ASISTENCIA NECESARIA 1. etc) ansiedad. Enfermedad mental (psicosis. etc) Problema de salud mental Problema de salud mental situacional o episódico (depresión.

___ No tiene retraso ___ Severo (CI 20-35) ___ mental ___ Profundo (CI por Desconocido/Desarrollo ___ Leve (CI 52-70) debajo de 20) Lento/ De riesgo ___ Moderado (CI 36- 51) 2. FRECUENCIA DE ATAQUES EPILÉPTICOS (marque una) ___ Ninguno o controlado ___ Mensualmente ___ Uno cada dos o más meses ___ Uno o más a la semana 5. VISIÓN (marque una) ___ Visión buena (con lentes o sin lentes) ___ Problemas de visión que limitan la lectura o su movilidad (con lentes o sin lentes) ___ Poca o nula visión (incluso con lentes) 3. SALUD (marque una) . AUDICIÓN (marque una) ___ Puede oír voces normales (con o sin audífonos) ___ Puede oír sólo voces altas (con o sin audífonos) ___ Audición pobre o nula (incluso con audífonos) 4.

___ No limita sus actividades diarias ___ Limita un poco sus actividades diarias ___ Muchas o significativas limitaciones en las actividades diarias 6. PRECISA DE LA ATENCION DE UN/A ENFREMERO/A O UN/A MÉDICO (marque una) ___ Menos de una vez al mes ___ Semanalmente ___ Mensualmente ___ Diariamente ___ Necesita tener disponible atención médica en cualquier momento. MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE (marque todos los que correspondan) ___ Ninguno ___ Para epilepsia: ___ Para problemas de salud (física): _____________________________ ___________ ___ Otros: ___ Para problemas anímicos o ____________________________________ emocionales (por ejemplo ___ Desconocidos ansiedad o insomnio): _______________ 8. durante las 24 horas 7. BRAZO / MANO (marque una) ___ No presenta limitaciones en las actividades diarias .

MOVILIDAD (marque una) ___ Camina sin problemas y sin ___ Limitado a la cama durante la mayor ayudas parte del día ___ Camina solo con dificultad ___ En cama todo el día ___ Generalmente en sillas de ruedas. AYUDAS PARA SU MOVILIDAD (marque todas las que correspondan) ___ Ninguna ___ Necesita ayuda de otra persona de ___ Necesita aparatos y ayudas vez en cuando (bastón. ___ Con algunas limitaciones en las actividades diarias ___ Con limitaciones en la mayoría de las actividades diarias 9. o no camina 10. etc): ___ Necesita ayuda de otra persona _________________________________ permanentemente . sillas de ruedas.

Se pone de pie por sí mismo/a. LA REALIZA MUY BIEN.tal vez necesite que se le pida que lo haga. LA REALIZA. Mete objetos pequeños en recipientes y los vuelve a sacar después. marcas o garabatos. 3. manteniendo la cabeza y la espalda derecha y firme (sin apoyo) durante treinta segundo. NUNCA O RARA VEZ. 2. Hace rayas. . Se mantiene de pie sin ayuda y camina. con lápiz o con pinturas en una hoja de papel. como chicles o dulces. al menos durante cinco segundo apoyándose en muebles u otros objetos. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces. uno a dos metros. Pasa objetos pequeños de una mano a otras. Se sienta solo/a. Se mantiene de pie.tal vez necesite que se le pida que lo haga.siempre o casi siempre-sin que se le pida.¼ de las veces. 0 1 2 3 Toma objetos pequeños con la mano. Gira las manillas de las puertas y las abre. Quita el envoltorio de objetos pequeños.D CONDUCTAS ADAPTATIVAS 1.aún pendiéndoselo 1. al menos. DESTREZAS MOTORA Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión: 0. AUNQUE NO MUY BIEN. Sube y baja las escaleras (aunque sea agarrándose a la barandilla) alterando los pie de un escalón a otro.

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA x0 x1 x2 x3 + + = DESTREZAS MOTORAS PUNTUACIÓN DIRECTA MÁXIMA (63) . Sube por una escalera de dos metros de altura (por ejemplo. la introduce en un sobre y luego la cierra. Escribe su nombre copiándolo de un modelo. Levanta y lleva una bolsa llena por lo menos a una distancia de seis metros y lo deposita en el suelo. que deben ser atornilladas o encajadas entre sí con tuercas y tornillos (por ejemplo. la de un tobogán o la de una escalera de tijera) Corta con tijeras siguiendo una línea recta y gruesa. Enhebra una aguja de coser. juguetes y muebles desarmados). Dobla una carta en tres partes iguales. Arma objetos de por lo menos diez piezas.

ALTO. SEÑORAS. LA REALIZA. espera por lo menos dos minutos a que se le llegue su turno (por ejemplo. En actividades grupales. 5. que pueden ser comprendidas por alguien que le conozca bien. 4. Tiende los brazos buscando la persona con la que desea contactar 2. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces. o de cualquier otra manera. . cuando se le pide. NUNCA O RARA VEZ. 10.¼ de las veces. 3. un programa de TV o una película de cine) 15. Recuerda o sabe cómo localizar números telefónicos y llama a sus amigos.siempre o casi siempre-sin que se le pida. tales como despedirse o aplaudir. imita acciones. Cuando se le pide. Cuando se le llama por su nombre. espera su turno para chutear la pelota o beber un trago de agua) 11. para responder a preguntas sencillas. Reacciona correctamente ante la mayoría de las señales. Ofrece ayuda a otras personas (ejemplos: mantiene la puerta abierta para que pase una persona que tiene manos ocupadas o recoge un objeto que se ha caído a alguien) 12. como por ejemplo: “¿quieres?” 6.aún pendiéndoselo 2. STOP. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona pueda entenderla (por ejemplo. 3. rótulos o símbolos más comunes (por ejemplo. 2. Señala objeto o personas conocidas en una lámina. 7. 0 1 2 3 1. cuando está con sus amigos en lugares públicos (por ejemplo. Indica “sí” o “no” moviendo la cabeza. PELIGRO) 14. AUNQUE NO MUY BIEN. la micro o el teatro) 13. 4. 8. gira la cabeza hacia quien le llama. en el cine. CABALLEROS. Formula preguntas simples (por ejemplo: “¿qué es esto?”) 9.tal vez necesite que se le pida que lo haga. sin llamar la atención de los demás. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión: 1. Entrega juguetes u otros objetos a otra persona. Se comporta de una manera adecuada. LA REALIZA MUY BIEN. Habla usando frases de tres o cuatro palabras. Dice al menos diez palabras.tal vez necesite que se le pida que lo haga.

notas o cartas legibles y comprensibles. etc) ____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA x0 x1 x2 x3 + + = DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS PUNTUACIÓN DIRECTA MÁXIMA (63) . Escribe. 16. accidente. 17. 18. para ser enviadas por correo. Llama ayuda cuando ve a alguien en peligro (desmayo. bomberos. a mano o a máquina. Localiza la información que necesita en las páginas amarillas de la guía telefónica o en anuncios clasificados del periódico.

Mantiene sus manos bajo el chorro de agua para lavárselas. cinturones. cuando está frente al lavamanos 5. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga 3. Traga alimentos blandos 2. la seca y luego guarda los platos en su lugar 16. cierres y cordones de los zapatos 13. Lava la loza. Utiliza el cuchillo para cortar alimentos. sin derramar casi nada 6. como huevos fritos. quitándose y poniéndose la ropa. de acuerdo a un horario regular o cuando se le lleva al baño 9. sopa o “sandwiches” .¼ de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga 2. Usa shampoo. cuando lo usa 12. incluyendo botones. Prepara y combina comidas simples. se enjuaga y seca el pelo 15. LA REALIZA MUY BIEN. Elimina orina y heces al sentarse en la taza del baño. aunque sea al revés 10. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo 1. Come alimentos sólidos usando la cuchara. LA REALIZA. (es posible que se orine o defeque encima no más de una vez al mes) 11. Se pone camisetas o polerones.siempre o casi siempre- sin que se le pida 0 1 2 3 1. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión: 0. si es preciso. AUNQUE NO MUY BIEN. para facilitar la tarea 4. 3. Alarga sus brazos y piernas cuando se le viste. completa y correctamente. Baja la tapa de la taza del baño. Permanece sin orinarse al menos durante tres horas 7. Se viste por sí mismo(a). en vez de tratar de comer trozos demasiado grandes 14. Se quita el pantalón o la falda y la ropa interior 8. Hace uso de la taza del baño. Coge y come alimentos como galletas o papas fritas 3.

prepara y sirve una comida completa para más de dos personas 21. Prepara listas de compras de al menos seis productos para adquirir en un almacén o supermercado 19. Realiza pequeñas reparaciones de su ropa. o se lo encarga a la persona adecuada para que lo haga _____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA x0 x1 x2 x3 + + = DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL PUNTUACIÓN DIRECTA MÁXIMA (63) . cambiar las sábanas. como zurcirse un roto o coserse un botón. Carga y maneja una lavadora. Planifica. 17. sacudir los mueble y barrer el piso 18. Arregla su dormitorio. utilizando la cantidad de detergente y el programa apropiados 20. lo cual incluye guardar la ropa.

Va solo(a) a una pieza determinada cuando se le manda (por ejemplo: “vete a esperar a la cocina”) 3. en un patio o parque sin barandas. en máquinas automáticas (por ejemplo. que cuestan al menos cien pesos. cruza calles. Intercambia un objeto por dinero o por otro objeto de valor (por ejemplo. avenidas o cruces sin señalizar. un libro por otro o por dinero) 7. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un encargo. Encuentra juguetes u objetos que se guardan siempre en el mismo lugar 2. cuando se le pide que lo haga 5. Usa correctamente las palabras “día” y “noche” 6. LA REALIZA MUY BIEN. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres días antes. mes. 4. potencialmente peligrosas y aparatos de piezas móviles (por ejemplo. Cuenta con precisión el vuelto. aunque es posible que no cuente el vuelto correspondiente 10. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga 4.siempre o casi siempre- sin que se le pida 0 1 2 3 1. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por ejemplo. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo 1. En su barrio. año) 11. Indica cuando ha finalizado una tarea rutinaria o que se le encargó 4. para tomar una micro o ver un programa de televisión) 12. sin que nadie le acompañe 9. anotándolas si es necesario . después de comprar algo con un billete de dos mil pesos 13. Dice la fecha completa de su nacimiento (día. Permanece sin alejarse durante diez minutos. LA REALIZA. Maneja herramientas manuales eléctricas.¼ de las veces- tal vez necesite que se le pida que lo haga 2. DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión: 1. un taladro eléctrico. dulces o bebidas) 8. AUNQUE NO MUY BIEN. una batidora o una licuadora) 14. Compra objetos.

una semana (ocio. por lo menos. Rellena formularios y asiste a entrevistas de selección para buscar trabajo 18. por lo menos durante dos horas 17. Recibe facturas por correo y efectúa los pagos antes de que venza el plazo 19. Hace balance mensual de su cuenta bancaria o libreta de ahorros _____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA x0 x1 x2 x3 + + = DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD PUNTUACIÓN DIRECTA MÁXIMA (57) E PROBLEMAS DE CONDUCTA . Administra su dinero de manera que cubre los gastos de. Trabaja en una tarea a ritmo regular. transporte y otras necesidades) 16. 15.

CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA INSTRUCCIONES: Indique si esta persona muestra problemas de Comportamiento Autolesivo Hábitos Atípicos conducta en cada una de las categorías. Destrucción de Objetos Retraimiento Conducta Disruptiva Conducta No Colaboradora . Si la respuesta es “si”. Heteroagresividad Conducta Social Ofensiva describa el problema principal e indique la frecuencia y gravedad.

es un problema moderado 1. es un problema grave 4. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por rayando objetos propios o de otros? esta conducta? (Marque una) a. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. pellizcándose o c. es un problema grave 2. Ligeramente grave. Menos de una vez al mes 2. dando patadas. marque nunca (0) para frecuencia y no es grave (0) para gravedad. mordiéndose. no es un problema PRINCIPAL: 1. mordiendo. Extremadamente grave. Ligeramente grave. Si la respuesta es “si”. tirándose el pelo. De una a seis veces por semana 4. De una a diez veces al día tirando el pelo. COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO O DAÑO A SI MISMO 5.1. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por mordiéndose las uñas) esta conducta? (Marque una) a. pinchando. dándose cabezazos. Si la respuesta es “si”. Muy grave. es un problema moderado Si la respuesta es “no”. es un problema b. De una a diez veces al día . Extremadamente grave. Una o más veces en una hora Se hace daño en su propio cuerpo (por ejemplo: golpeándose. arañando. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por _____________________________________________________ esta conducta? (Marque una) Si la respuesta es “no”. tirando. No es grave. describa el PROBLEMA PRINCIPAL: c. Nunca 2. Medianamente grave. De una a tres veces al mes 3. Una o más veces en una hora a. es un problema leve ___________________________________________________________ 2. golpeando con otro objeto). Menos de una vez al mes 2. Si la respuesta es “si”. Medianamente grave. describa el PROBLEMA 0. picando o c. De una a tres veces al mes 2. rasgando o cortando. Nunca crítico 1. De una a seis veces por semana golpeando. cortándose o pinchándose. Extremadamente grave. No es grave. 3. es un problema grave 4. 5. no es un problema 1. De una a tres veces al mes 4. quemando. es un problema crítico 3. 0. Medianamente grave. frotándose la piel. De una a seis veces por semana 4. Muy grave. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. marque nunca (0) para frecuencia y no es grave (0) para gravedad. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. Menos de una vez al mes 3. DESTRUCCION DE OBJETOS Intencionalmente rompe. describa el PROBLEMA 0 No es grave. es un problema crítico b. estropea o destruye cosas ¿por ejemplo: golpeando. 3. Muy grave. no es un problema PRINCIPAL: 1. Una o más veces en una hora 3. HETEROAGRESIVIDAD O DAÑO A OTROS Causa dolor físico a otras personas o a animales (por ejemplo: 3. es un problema leve _____________________________________________________ 2. Ligeramente grave. es un problema leve b. Nunca 1. De una a diez veces al día 5. 4. es un problema __ moderado Si la respuesta es “no”. marque nunca (0) para frecuencia y no es grave (0) para gravedad. arañándose.

chuparse sus manos u otros objetos. meterse el dedo en la nariz. es un problema crítico b. Si la respuesta es “si”. Ligeramente grave. Medianamente grave. Extremadamente grave. es un problema moderado Si la respuesta es “no”. acosándoles o importunándoles. gritando o chillando) 5. c. Muy grave. CONDUCTA SOCIAL OFENSIVA 5. hablar solo(a). De una a tres veces al mes Interfiere las actividades de otros (por ejemplo: abrazándose en 3. es un problema grave Si la respuesta es “no”. hacer 0. eructar. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 2. De una a tres veces al mes 3. mentir. Nunca 1. comer tierra u otros objetos. De una a seis veces por semana 4. es un problema leve a. extrañas. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. describa el PROBLEMA PRINCIPAL: _____________________________________________________ 2. 4. Ligeramente grave. es un problema moderado 0. riéndose o llorando sin motivo. es un problema moderado _____________________________________________________ 3. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por partes de su cuerpo (tics nerviosos). es un problema grave 1. De una a seis veces por semana exceso a otros. De una a diez veces al día Son conductas poco usuales. balancearse. 1. es un problema crítico 2. expeler esta conducta? (Marque una) ventosidades. De una a diez veces al día 6. es un problema crítico b. HABITOS ATIPICOS Y REPETITIVOS (ESTEREOTIPIAS) 4. RETRAIMIENTO O FALTA DE ATENCION . no es un problema grave (0) para gravedad. es un problema leve b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. blasfemar o utilizar un lenguaje soez. Una o más veces en una hora Son conductas que ofenden a otros (por ejemplo: hablar en voz muy alta. No es grave. acercarse demasiado o tocar en exceso a otros. discutiendo o quejándose. marque nunca (0) para frecuencia y no es 0. Una o más veces en una hora a. Menos de una vez al mes 4.4. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por escupir a otros. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por _____________________________________________________ esta conducta? (Marque una) Si la respuesta es “no”. 4. describa el PROBLEMA PRINCIPAL: 2. marque nunca (0) para frecuencia y no es 3. tocarse los genitales. describa el PROBLEMA PRINCIPAL: c. Extremadamente grave. comer excesivamente poco o de manera exagerada. Extremadamente grave. Medianamente grave. orinar en lugares no apropiados) 0. Nunca 1. Si la respuesta es “si”. Menos de una vez al mes 7. De una a tres veces al mes 3. amenazar. Menos de una vez al mes 2. decir tonterías. es un problema leve a. De una a diez veces al día interrumpiendo. buscando pelea. dar sacudidas con c. No es grave. Muy grave. Medianamente grave. no es un problema 1. torcerse los dedos. marque nunca (0) para frecuencia y no es grave (0) para gravedad. Muy grave. mirar fijo a un objeto al vacío. Si la respuesta es “si”. 4. No es grave. no es un problema muecas o ruidos extraños) 1. De una a seis veces por semana 5. Una o más veces en una hora vez (por ejemplo: ir y venir por la habitación. es un problema grave grave (0) para gravedad. rechinar los esta conducta? (Marque una) dientes. Ligeramente grave. que se repiten una y otra 5. CONDUCTA DISRUPTIVA 2. Nunca 3.

es un problema grave 4. robar o no a. Medianamente grave. engañar. mostrarse muy inactivo(a). GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por c. es un problema moderado 3. es un problema grave 3. Si la respuesta es “si”. es un problema crítico 4. 0. PRINCIPAL: _____________________________________________________ a. no hacer sus tareas o no respetar las reglas. Menos de una vez al mes 3. marque nunca (0) para frecuencia y no es b. Ligeramente grave. a la escuela o trabajo. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por esta conducta? (Marque una) esta conducta? (Marque una) 0. De una a seis veces por semana 5. De una a diez veces al día 3. No es grave. concentración en diversas actividades. Extremadamente grave. Menos de una vez al mes b. No es grave. Medianamente grave. CONDUCTAS NO COLABORADORAS expresar temores poco corrientes. es un problema crítico . es un problema moderado 2. Nunca 1. Ligeramente grave. es un problema leve 1. Si la respuesta es “si”. no es un problema 0. Una o más veces en una hora 4. dormir excesivamente. describa el PROBLEMA respetar la ley). demostrar muy poca negarse a obedecer. Extremadamente grave. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) grave (0) para gravedad.Son problemas de falta de relación con otros o de no prestar atención (por ejemplo: mantenerse alejado(a) de otras personas. De una a tres veces al mes 4. Una o más veces en una hora c. De una a seis veces por semana 2. 8. negarse a compartir o esperar su turno. marque nunca (0) para frecuencia y no es PRINCIPAL: grave (0) para gravedad. De una a tres veces al mes 1. Muy grave. Son conductas en las que la persona no colabora (por ejemplo: mostrarse triste o preocupado(a). actuar de manera desafiante o poner mala cara. llegar tarde a la escuela o al trabajo. es un problema leve 2. Muy grave. ____________________________________________________ Si la respuesta es “no”. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. De una a diez veces al día 5. no es un problema 1. negarse a asistir hablar negativamente de si mismo(a)). describa el PROBLEMA Si la respuesta es “no”. Nunca 2.

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9. REACCION A LA CONDUCTA PROBLEMA EN CUALQUIER CATEGORIA: ¿Cómo reacciona habitualmente usted u otras personas ante los problemas de conducta de la persona evaluada? ( Marque una) .

Otras . Le piden a la persona que se esfuerce o corrija la 9. cambian de 1. el/ella la sala. Se necesita ayuda para controlarle (son precisas dos o situación mas personas para ello) 10. Piden que la persona salga de la habitación o del aula. razonando con 6. Le trasladan o le ponen limites físicamente 4.0. Modifican o reestructuran el entorno. reforzando 7. Le retiran ciertos privilegios obtenidos anteriormente otras mas positivas 8. Le piden que abandone la conducta. o que se siente en otro lugar 3. Deliberadamente ignoran esta(s) conducta(s). etc. No hacen nada o le consuelan materiales 2. No hay problemas de conducta 5..

Orfanato y/u hogar de menores Otros: ________________________________________________ Otros: ____________________________________ No se recomienda ningún cambio Comentarios: .Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ F. GRUPO FAMILIAR CON EL QUE VIVE (Marque con una cruz solo una alternativa) RESIDENCIA ACTUAL RECOMENDACIÓN DE CAMBIO Con padres o familiares Con padres o familiares Padres adoptivos o familia sustituta Padres adoptivos o familia sustituta Independiente en su casa Independiente en su casa Semi independiente con supervisión regular Semi independiente con supervisión regular Internado. Orfanato y/u hogar de menores Internado.

en grupo integrado Escuela común con profesora particular Escuela común con profesora particular Escuela Especial Escuela Especial Liceo de enseñanza media Liceo de enseñanza media Taller Laboral Taller Laboral Taller protegido Taller protegido Puesto de trabajo ordinario con supervisión y apoyo (por Puesto de trabajo ordinario con supervisión y apoyo (por ejemplo. AUNQUE CONVIENE ESTUDIAR SU USO Ninguno. esparcimiento) Psicólogo Psicólogo Otro: Otro: _____________________________________________ __________________________________________________ Otro: Otro: _________________________________________ __________________________________________________ No se recomienda ningún cambio Comentarios: . diagnóstico y evaluación Detección. Ninguno. hogar de anciano Escuela básica Escuela básica Escuela común. Jardín infantil o guardería. Jardín infantil o guardería. G. esparcimiento) Actividades Extraprogramáticas (deportes. hogar de anciano Sala cuna. diagnóstico y evaluación Intervención o estimulación temprana Intervención o estimulación temprana Educador diferencial Educador diferencial Terapeuta ocupacional Terapeuta ocupacional Kinesiólogo Kinesiólogo Médicos especialistas. Sin programa diurno fuera de casa Sala cuna. Sin programa diurno fuera de casa Ninguno. empleado en empresa) Empleo ordinario Empleo ordinario Otro: ________________________________________________ Otro: ______________________________________ No se recomienda ningún cambio Comentarios: H. empleado en empresa) ejemplo. en grupo integrado Escuela común. ¿cuál?:_________________________________ ¿cuál?:___________________________ Servicio especializados de salud mental Servicio especializados de salud menta Actividades Extraprogramáticas (deportes. OCUPACIÓN DIARIA OCUPACIÓN ACTUAL RECOMENDACIÓN DE CAMBIO Ninguno. Médicos especialistas. Detección. SERVICIOS DE APOYO UTILIZA ACTUALMENTE NO LOS EMPLEA ACTUALMENTE.

no hay transporte Visitó a amigos o vecinos fuera de su residencia No tiene dinero Fue de compras o comió fuera (sólo o con otros) Tiene problema de salud Asistió a actividades sociales o de ocio fuera de casa Presenta problemas de conducta Tiene un “hobby” (ocupa su tiempo libre con una actividad No dejan que salga solo personal) Otro: _______________________________________________ Otro: ___________________________________________ Comentarios: .I ACTIVIDADES SOCIALES Y DE OCIO ACTIVIDADES DURANTE EL MES PASADO (MARQUE TODAS LAS FACTORES QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES QUE CORRESPONDAN) (MARQUE TODOS LO QUE CORRESPONDAN) Ninguna Ninguna Habló por teléfono con parientes o amigos Carece de interés Visitó a parientes Nadie quiere acompañarle.