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dor

Dor oncológica:
conceitualização e tratamento
farmacológico

I. Considerações iniciais crônicos”, “Metadona só deve ser prescrita por es-

“D
OR ONCOLÓGICA ” É UMA EXPRESSÃO UTI - pecialistas”, “Agora que iniciamos o opioide,
LIZADA PARA CARACTERIZAR A DOR, NA MAIO- vamos suspender todas as medicações para a
RIA DAS VEZES DE MÚLTIPLAS ETIOLOGIAS QUE dor”, “Morfina deprime a respiração e encurta a
se somam e se potencializam, de um paciente vida” e, finalmente, o tão famoso quanto fol-
com câncer, e que pode ou não estar diretamente clórico dito popular: “Melhor vivo com dor do
relacionada com a doença de base e sua evolução. que morto sem dor” (...)
Em 2009, a International Association for the
Study of Pain (IASP) ressaltou a importância do III. Dados epidemiológicos
conhecimento das estratégias para controle da dor Embora menos de 15% dos pacientes com doença
pelo médico da atenção primária.1 A dor, sintoma não metastática relatem dor, 80% ou mais dos pa-
mais estudado em todas as faixas etárias, ainda re- cientes com câncer disseminado experimentam
presenta um grande desafio para a maioria dos dor que exige tratamento.2 A maioria dos pa-
médicos, podendo chegar à opiofobia, talvez pelo cientes referidos para controle de sintoma rela-
treinamento pouco eficaz ou ausente durante sua cionado ao câncer tem pelo menos dois locais
formação acadêmica. anatomicamente distintos de dor, e mais de 40%
Uma vez que a abordagem não farmacológica têm quatro ou mais locais.3
Divulgação

da dor não é tema deste artigo, alerto de que o A dor oncológica associada à participação direta
sucesso do tratamento da dor depende de uma do tumor ocorre em 65% a 85% dos pacientes com
abordagem multidisciplinar, sendo igualmente fun- câncer avançado,4 enquanto a terapia do câncer é
damentais o fisioterapeuta, o enfermeiro, o psicó- responsável pela dor em 15% a 25% dos que re-
logo, o terapeuta ocupacional, o nutricionista, o cebem quimioterapia, cirurgia ou radiação.5 A dor
voluntário, o representante espiritual, o assistente causada por problemas não relacionados direta-
social e todos os que verdadeiramente praticam o mente ao câncer afeta de 3% a 10% dos pacientes.
Cuidado, na essência de seu significado. Trabalhos mostram, porém, que a dor pode ser
completamente aliviada em 80% a 90% dos pa-
II. Desfazendo mitos cientes, e um nível aceitável de alívio pode ser al-
Além da falha no treinamento médico básico, o cançado na maioria dos restantes.6,7
Adriana Thomaz
tratamento da dor do paciente com câncer torna- Pacientes idosos são frequentemente subtrata-
* Médica responsável pelo se ainda mais complicado pelos mitos e precon- dos e sub-representados em trabalhos científicos.
serviço de Dor e Medicina ceitos que o cercam: “Morfina é para paciente A “Qualidade de Vida relacionada à Saúde”
Paliativa do CENTRON – Centro de terminal e seu uso significa que a morte está pró- (HRQoL) é considerada um dos end-points mais
Tratamento Oncológico;
xima”, “Dor muito intensa deve ser tratada por via difíceis em oncogeriatria, cuja população apre-
médica especializada em psico-
oncologia e terapia do luto no parenteral”, “O uso regular de opioides leva à de- senta limitações metodológicas como o uso de
CLINICOOP; membro da AAHPM, pendência e, secundariamente, ao abuso”, “Opioi- instrumentos não validados, dificuldade com
IASP, IPOS, IAHPC e ANCP (*) des são contraindicados quando há história de questionários e alta incidência de demência e ou-
drogadição, assim como em pacientes renais tras comorbidades.

24 agosto/setembro 2010 Onco&

cujo diagnóstico é uma “experiência emo. durante a 2. aguda ou crônica. Exemplos: neuralgia pós-her- relação a eles. São considerados fatores de risco para a de. Provocada por distensão de víscera oca. os pés apertados náuseas. psi- fato. Segundo Plumb. Nocicepção é uma sensação (como a b. apoio social queimação. Du. V. ardor. Visceral tátil.IV.8 homens têm diagnóstico de depressão se. Exemplo: dorsalgia “doer”. acompanhada ou não de rante o espetáculo de dança. dentro dos padrões considerados de excelência. enquanto. da percepção) está totalmente voltada para a dança. dentro da sapatilha da bailarina podem não chamada de dor referida. década de 1960. tornou compreensível uma experiência individual. A dor é classificada como o quinto vide-se em: nociceptiva. Na associada a dano presente ou potencial. neuropática e complexa sinal vital e seu controle é um direito humano. Há uma delta e C). central ou periférico. para doer de compreende a dor no seu componente físico. Esse conceito presumir ou pensar que vai doer. social e espiritual. originando de resiliência e as perdas sofridas influenciam o es. tado emocional e. Classificação neurofisiológica da dor cional desagradável associada a um dano tecidual É baseada nos mecanismos desencadeantes e di- potencial”. ferroadas. já que a atenção (importante componente relacionada ao câncer de pâncreas. câncer e dor 1. cológico. Não é raro nos depararmos com uma dor que “não ganização Mundial de Saúde (OMS) como uma responde ao tratamento”. quase sempre. Dessa forma. Aspectos existenciais Encontrada em pacientes com tumores cujo cresci- como a espiritualidade – sentido de vida –. linfoadenopatias. Compreendendo a dor Dor total A partir de 1986. usado para descrever o aliviada pelo repouso. portanto. A nocicepção pode não ser percebida se a terística opressiva. dor com padrões complexos. Emoção. Onco& agosto/setembro 2010 25 . de estímulos nocivos. o paciente pode sentir sua dor de Relacionada a uma disfunção do sistema nervoso forma mais intensa. citados por Chochinov e Breitbart (2000). funda quando se trata da dor de um paciente com câncer. É descrita como idade. sabe-se acompanhada ou não de parestesia e alodínia (es- que mulheres são mais sujeitas à depressão do que tímulos que não gerariam dor são percebidos homens. a dor foi conceituada pela Or. a associação de drogas para o seu controle. a dor é volvido por Cicely Saunders. desen- crita em termos de tal dano” – ou seja. ainda que otimizado e “Experiência sensorial e emocional desagradável. Holland (1981) e pética e neuropatia periférica pós-quimioterapia. vômitos e sudorese. constritiva ou em cólicas.). olfativa etc. ou des. Somática ao estado de humor. variação no limiar de dor relacionada diretamente a. ou mista. processo neural de codificação e processamento Exemplos: dores ósseas e musculoesqueléticas. o grau mento provoca inflamação e compressão. Pode ser à distância. choques e pode ser e condição funcional. de forma analógica. explicado pelo entendimento Desencadeada ou exacerbada pelo movimento e do termo nocicepção. Chochinov. a dor. diferentes. qualquer lesão detectável. difícil localização. pode não estar associada a pressão em pacientes com câncer avançado: gênero. e dor é a percepção dessa sen. o conceito de Dor Total. Quanto ao gênero. Tal afirmação nos leva a uma reflexão pro. apresentando o dobro de incidência em como dolorosos). de atenção estiver voltada para outra situação. 3. “Nocicepção” e “dor” são ulcerações de pele. basta a dor outrora considerada intratável. Dor nociceptiva Todo estado emocional pode ter influência direta Resultado da ativação de nociceptores (fibras A- na percepção da dor como sofrimento. Dor complexa ou mista vera com mais frequência. exigindo. Dor neuropática quimioterapia. Persistente ou episódica. história anterior de depressão. de localização precisa. de carac- sação.

taquipnéia e caso. o medico e a equipe (. 4. a dor mais intensa das terapias e para avaliar mudanças na dor. pois a nenhuma dor . medo ou rejeição a determinada droga drogas adjuvantes. Requisite uma avaliação diagnóstica (por * Escala verbal (“nenhuma dor”. su- o prazer de suas relacoes pessoais.)” avaliação. interessa. a via oral deve * Qualidade ser privilegiada. mas quando são paciente para lutar pelos igualmente relevantes as alterações de humor. se há alguma manifestação de das drogas analgésicas e suas associações com simpatia. conforme as diretrizes pu- seus dias de vida e rouba blicadas pela IASP:9 portamento. no momento da * Significado da dor tomada. Tratar a dor nao gerindo uma dor não controlada. taquicardia. Atenção aos detalhes comportamentais resultantes de tumores cerebrais. elevação da pressão arterial. e muito. a * Escala de Faces (base na escala de Wong- constipação. de todas. nas demências e nas alterações cognitivo. dade da dor precisam ser respeitadas para o con- trole da dor daquela pessoa. RMN. Pelo relógio: As doses prescritas devem ser * Fatores de agravamento e alívio regulares. (nesse contexto. * Temporalidade 2. 6. Pela escada (Figura 2): Observar a hierarquia vando. * Medicação utilizada e seus resultados. TC. Para o indivíduo: A subjetividade e a veraci- acredita que possa melhorar sua dor ou agravá-la). Registre as medicações tomadas atualmente. Use um diário de dor para seguir a eficácia dor e “10” o máximo da dor. Avaliação da dor quando não apenas sinais indiretos de dor – como mascara a gravidade do A avaliação precisa da dor do câncer é fundamen. o padrão do sono e a inapetência. em caso de dor episódica * Fatores culturais e espirituais ou incidental. obser. contribuir para o plano do tratamento. os distúrbios do humor e outros. e so sublime e prazeroso. 2. o que o paciente 4. 1. * Escala analógica visual: 5. “dor exemplo. Princípios básicos para * Localização o tratamento da dor (OMS) * Intensidade 1. o com- o plano terapêutico.dor severa dor é bastante correlacionada com a fadiga. Avalie a presença de outros sintomas. “com ou sem dor”. sempre explicar ao paciente que “0” é nenhuma Maciel MGS. No caso do uso da escala de 0 a 10. É necessário redobrar a atenção nos idosos 5. testes laboratoriais) quando.. tira as forcas do tal para identificar a etiologia subjacente e traçar fácies de dor – têm importância. e moderada”. 3. Uso de adjuvantes frágeis. “dor severa”) somente se. Pela boca: Sempre que possível. de cuidados do paciente e da família. oferecendo-se ainda. Figura 1 Exemplo de Escala Unidimensional para Avaliação da Dor (“régua de dor”) 26 agosto/setembro 2010 Onco& .. mas essencial para que se assim como aquelas usadas no passado. inclusive. incluindo Escalas unidimensionais para avaliação da dor estabeleca uma relacao de a eficácia e o efeito adverso. “dor leve”. “A dor nao controlada VI. Baker) História da dor VII. 2004 3. a dose de resgate. incluindo a determinação dos objetivos a 10 e 0 a 4). (Figura 1) confianca entre o paciente. Incorpore uma abordagem psicossocial na * Escala de avaliação numérica (mais usadas: 0 sua família. no caso dos opi- * Sofrimento ou conflito existencial oides.

OMS. clorpromazina e levo- Indicados para a dor leve ou como adjuvante em mepromazina são os mais utilizados. de 500 mg a 1 g/dose. comodidade de via de adminis- 6/6 h a 8/8 h. Não opioides antiemético. Considerar o uso de “protetores” gástricos. à constipação intestinal. que deve ser tratada pro- terais. sedativos. podem necessitar de enema (fosfato de sódio via gesia. Atenção aos efeitos cola. da OMS (WHO’s Pain Relief Ladder) b. ansiolíticos. efeitos adicionais e colaterais. Analgésicos simples ou sintéticos. e. Especial atenção deve ser dada compressão medular.11 A metilnaltrexona foi re- usadas em combinação com outras drogas. chamada “Titulação de Opioides”. Os mais indicados são os tricíclicos (TCAs): 12.5-75 mg/dia. ou do tipo neuropática – na potência analgésica. A substituição deve respeitar a equi- da cápsula hepática. Antidepressivos jetável (SC) 20 mg/ml. Haloperidol. Neurolépticos Ação sobre a afetividade e no sistema de modu- Onco& agosto/setembro 2010 27 . e são antagonizados (anônimo) * Dipirona: Inicialmente pode ser usada sem asso. filaticamente através do estímulo à deambulação e É desaconselhado em idosos. exercícios físicos.10 d. Opioides prescreve laxativos” menores doses de opioides. e os ajustes devem seguir Indicado na dor de origem inflamatória do tipo uma progressão. Adjuvantes não absorvíveis. São derivados do ópio e classificados em naturais a. escolhido por sua intensidade * Paracetamol: Indicação semelhante à dipirona. quando possível. de e tempo de ação. terminado nível não produz um maior efeito f. “A mão que ser bastante positivo pelo efeito dose-excedente prescreve opioide (dose-sparing effect). Terapêutica farmacológica lação da dor. que causam compressão nervosa ou infiltração de plexos nervosos. por opioides e está disponível em apresentação in- a. 30-60 mg/dia. Atenção à hepatotoxicidade. associado a boa ingesta hídrica e laxativos do tipo estimulantes e 2. somática – na linfadenopatia e nas metástases Se descontinuados abruptamente. do tipo visceral – na distensão abstinência. c. Atenção ao idoso. de 4/4 h a 6/6 h.VIII. principalmente. podem gerar ósseas e cutâneas. Limitar a tração. AINH doses com resultados. Indicados principalmente nas dores ósseas. qualquer degrau da escada analgésica (Figura 2). gabapentina e pré-gabalina na dor neuropática e pós-herpética. em uso regular. Têm efeito 1. As doses iniciais devem ser as mais baixas b. em centemente aprovada para constipação induzida todos os degraus da escada analgésica. Psicoestimulantes. Anticonvulsivantes Carbamazepina é indicada na dor lancinante.5- 25 mg/dia. além de serem úteis na cefaleia pelo aumento da pressão intracraniana e na dor óssea. A venlafaxina (ISRSNs) pode ser uma boa opção neste caso: Figura 2 37. assim como a duloxetina Adaptação da “Escada Analgésica” (ISRSNs). pela naloxona. Casos refratários Sao drogas cuja indicação primária não é a anal. fracos ou fortes. alterando sua percepção. São conhecidas como coanalgésicas e retal) ou enteroclisma. Corticosteroides Ação sobre o edema associado à inflamação e ao crescimento tumoral. segundo a dose diária a 6 g. Bifosfonatos Têm efeito teto (o aumento da dose acima de de. Recomenda-se usar apenas um ciações. de 500 mg a 750 mg/dose. permitindo o uso de 3. analgésico) e o uso concomitante ao opioide pode indutores do sono e miorrelaxantes. opioide de cada vez. Dexameta- sona e prednisona principalmente.

* Morfina Contraindicada na insuficiência hepática. liberação lenta (12 horas) de 100 mg e cápsula de 25.13 Pode ser usada nas insuficiências apresentação não deve ser usada por sonda en. Opioides fortes lenta. disponível na forma injetável – ampolas de 50 e 100 mg e em supositórios de 100 mg via retal. Opioide sintético de ação semelhante à morfina.5 e 10 mg liberam. oral ou parenteral (IV ou SC). A pouca infor. traduzindo-se numa posologia confortável dovenoso. A ampola de 2 ml contém 1 mg/ml e a de * Codeína 1 ml contém 10 mg/ml e podem ser usadas IV ou Opioide natural. descritos são as principais razões para a chamada Está disponível sob a forma de comprimidos de 5 opiofobia. A partir de dose diária e sempre documentada. corporada ou não. con. É antitussígeno e obstipante. Atenção em pacientes demen- 28 agosto/setembro 2010 Onco& . 7. comprimido de de 2.13 * Tramadol Opioide sintético. Droga mais usada para dor moderada a severa cuja meia-vida é de 2 a 4 horas –prescrita. a metadona tem aproxi- tendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg. a. Possui SC de forma intermitente (a cada quatro horas) apresentação isolada (comprimidos de 7. frequência do seu uso. à dose diária de acordo com a oide forte. 30 ou ou contínua em 24 horas. Pode ser usado por via subcutânea de forma in.5. uma imediata e uma b. Oxicodona oral 5 mg ´ 10 mg Morfina oral tanto. asso. A * Oxicodona dose diária não deve exceder 400 mg. Os adesivos ração imediata de 50 e 100 mg. fazendo com que as apresentações orais tenham biodisponibi. horas. administrada oralmente. Deve ser prescrito a cada 6 Morfina oral 10 mg ´ 3 mg Morfina subcutânea horas. suficiências renal ou hepática graves. Tem metabolização hepática. analgésicas de resgate deve ser de 1/6 a 1/10 da clofenaco. Solução oral com 3 mg/ml. a cada 4 horas. por. qualquer que seja a via. 75 ou 100 mcg do medicamento a cada 50 mg. Disponível no Brasil em apresentações de Tramadol parenteral 100 mg ´ 10 mg Morfina oral 10.5 mg. sugere-se a substituição por um opi. oclusões gas- em pacientes predispostos.0. Boa custo é baixo e é bastante segura se respeitados os biodisponibilidade para uso oral. ou sob a forma de dripping (IV ou SC). Seu para dor neuropática e dores severas. Disponível em solução trointestinais com ou sem sonda nasoenteral e in- oral de 50 ou 100 mg/ml.12 A prescrição de doses 60 mg) ou associada ao paracetamol ou ao di. mas a meia-vida intervalos e o ajuste das doses.12 Atenção ao uso en. respectivamente. madamente a metade da potência da adminis- além das cápsulas de liberação cronometrada para tração parenteral e pode ser usada por via uso a cada 12 horas com 30. hora e devem ser prescritos em dose equipotente ciado a 325 mg de paracetamol. A exceção está apenas * Metadona nas apresentações de liberação lenta – a cada 12 Opioide sintético de uso especialmente indicado horas. Quando oral e comprimidos de liberação imediata. imprevisível impõe sua utilização cuidadosa mação sobre as vantagens do uso e os mitos já (citações variam muito de 8-58h e até 12-96h). Opioide sintético com boa disponibilidade por Tramadol oral 50 mg ´ 10 mg Morfina oral uso oral e poucos efeitos colaterais. Não amassar ou partir os comprimidos. Sedação e depressão res- piratória são raras no paciente bem conduzido. porém de alto custo. * Fentanil transdérmico lidade cerca de duas vezes maior que a parenteral. Opioides fracos teral).5. administrado por via transdérmica ao longo de 72 termitente ou contínua. comprimido de libe. 20 ou 40 mg para uso a cada 12 horas pela dupla camada de liberação. Está disponível sob a forma de solução e 10 mg e solução injetável 10 mg/ml. para ser in- 360 mg/dia. 60 e 100 mg (esta subcutânea. pois pode diminuir o limiar convulsivo especialmente nos casos de disfagia. ou ainda comprimido de 37. renal e hepática. A Codeína oral 100 mg ´ 10 mg Morfina oral via subcutânea é possível e especialmente útil em cuidados paliativos. 50. 5. Também ao total de morfina oral usado em 72 horas. Prescrever a cada 4 horas.

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