DINAS KESHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PADANG LUA

KECAMATAN BANUHAMPU KABUPATEN AGAM
Jln. Raya Bukittinggi Padang Km.5 Padang Lua Telp. (0752)7839180
www.kabupaten-agam.go.id hc.padanglua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : / / HCPDL-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. NOFIYENDRI
NIP : 19671101 200212 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I (III/D)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Oganisasi : Puskesmas Padang Lua Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SAWITRI HERNALIZA
NIP : 197101031991013002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Oganisasi : Puskesmas Padang Lua Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Menurut pengetahuan saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
keuangan Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Padang Lua, 14 Februari 2017

Kepala Puskesmas Padang Lua

drg. NOFIYENDRI
NIP. 19671101 200212 1 004
 DINAS KESHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS PADANG LUA
KECAMATAN BANUHAMPU KABUPATEN AGAM
Jln. Raya Bukittinggi Padang Km.5 Padang Lua Telp. (0752)7839180
www.kabupaten-agam.go.id hc.padanglua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : / / HCPDL-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. NOFIYENDRI
NIP : 19671101 200212 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I (III/D)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Oganisasi : Puskesmas Padang Lua Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SALMA
NIP : 19660302 198603 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tingkat I (III/D)
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Oganisasi : Puskesmas Padang Lua Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Menurut pengetahuan saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
keuangan Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Padang Lua, 01 Februari 2017

Kepala Puskesmas Padang Lua

drg. NOFIYENDRI
NIP. 19671101 200212 1 004