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Rev Clin Esp. 2012;212(10):482---487

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

ORIGINAL BREVE

Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea
C. Campo-López, P. Flors-Villaverde∗ y J.R. Calabuig-Alborch

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

Recibido el 2 de abril de 2012; aceptado el 29 de junio de 2012
Disponible en Internet el 13 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen
Síndrome de embolia Objetivos: Revisar la incidencia, las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas, así
grasa; como la mortalidad del síndrome de embolia grasa (SEG) en la última década.
Embolismo pulmonar; Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes diagnosticados de
Fractura de huesos SEG postraumático entre enero de 2001 y diciembre de 2011 en un solo centro.
largos; Resultados: Se evalúan 19 pacientes, 16 varones y 3 mujeres, con edad media de 27 años. Todos
Politraumatismo presentaban fracturas de huesos largos como consecuencia de un politraumatismo, múltiple
en el 78,9%. La clínica respiratoria fue la más frecuente (89,5%), seguida de la neuroló-
gica (68,4%) y del exantema petequial (63,2%). El tiempo medio de presentación desde el
ingreso fue de 42 h. En todos se realizó estabilización precoz de la fractura previa al episo-
dio embólico. En ningún caso se utilizaron corticoides profilácticos. El tratamiento quirúrgico
definitivo tuvo una demora media de 7 días y la estancia media hospitalaria fue de 34 días. La
incidencia de SEG fue de 0,14% y la mortalidad del 10,5%.
Conclusiones: El SEG postraumático afectó fundamentalmente a pacientes jóvenes, politrau-
matizados, con fracturas de huesos largos. Presentaron manifestaciones de la tríada clínica
clásica (respiratorias, neurológicas, exantema), tras un periodo asintomático inicial de menos
de 2 días. Su incidencia global fue baja.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Fat embolism syndrome after bone fractures
Fat embolism
syndrome; Abstract
Pulmonary embolism; Objectives: To review the incidence, clinical features, diagnosis, therapy and mortality rates
Long bone fracture; of fat embolism syndrome (FES) in a tertiary referral hospital in the last decade.
Multiple injuries Patients and methods: Retrospective and descriptive study of patients diagnosed with post-
traumatic FES between january 2001 and december 2011.
Results: A total of 19 patients, 16 men and 3 women, with an average age of 27 years were
evaluated. All had long bone fractures, multiple in 78.9%, as a result of multiple injuries.

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pabloflors@hotmail.com (P. Flors-Villaverde).

0014-2565/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2012.06.011

estando . Pacientes y métodos Cuatro pacientes presentaban fractura aislada de un solo hueso (en 3 ocasiones de fémur y en una de tibia).2%). El diagnóstico también el tratamiento empleado. Steroids prophylaxis was not used in any of the cases. manifes. fundamentalmente en aquellos con fractu. The mean hospital stay was 34 days. followed by neurological symptoms (68.L. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Introducción traumático ingresados en nuestro centro entre enero de El síndrome de embolia grasa (SEG) es una complicación 2001 y diciembre de 2011.elsevier. puesto que no una vez establecido el síndrome. el cociente entre el número de casos de ras y puede incluir medidas más controvertidas como el uso SEG en un año y los ingresos por fractura de hueso largo profiláctico de corticoides. Todos los casos. la incidencia del SEG postraumático de seleccionando únicamente los casos en que este se presen- relevancia clínica está descrita en un porcentaje muy infe. Para el cálculo de inci- el que es fundamental su prevención.5%. esto es. Aunque cerca del tes fallecidos. y en 2 de una precipitación accidental. rash) after an initial asymptomatic period of less than 2 days. S. They all had symptoms of the classic clinical triad (respiratory. Se ha asociado tam.2%) y 3 mujeres (15. la necesidad por la tríada clínica de insuficiencia respiratoria. Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea 483 Respiratory symptoms were the most frequent (89.5%). incluyendo los pacien- segunda y tercera década de la vida. y parece aumentar proporcionalmente al los criterios de Gurd-Wilson6 . una pronta sospecha diagnóstica y un tratamiento de soporte adecuado pueden reducir de modo sustancial las complicaciones y la mortalidad. The overall incidence of FES was 0.2 y el 35%. presentados en la tabla 1. and mortality was 10. que oscila según las series publicadas. la estancia hospitalaria y la mortalidad. hallazgos analíticos y radiológicos. Los resultados se presentan en forma de porcentajes aceptados6 . tanto preventivo como resulta un reto en la práctica médica diaria. All rights reserved. pancreatitis aguda. número de fracturas involucradas2. En este Los datos recogidos fueron registrados en una base de sentido se han publicado en las últimas décadas diversos datos y tratados con ayuda del programa estadístico SPSS® criterios diagnósticos. que comienza con la dencias se utiliza la media de las incidencias hospitalarias inmovilización temprana y la fijación precoz de las fractu. day 15/04/2017.3 . neurological. Se analizaron la edad y el sexo de los pacientes. The overall incidence was low.Document downloaded from http://www. diendo a la presencia del SEG como diagnóstico principal ras cerradas de huesos largos1 . anuales. Se seleccionaron los pacientes a potencialmente grave incidente en pacientes con fracturas partir de los archivos del servicio de documentación. prestando especial aten- existen exploraciones que permitan un diagnóstico de cer. rior de casos.8%). Conclusions: Post-traumatic FES mainly affected young patients with multiple injuries and long bone fractures. se presenta con mayor frecuencia en la hospital durante el periodo descrito. Definitive surgical treatment had mean delay of 7 days. La escasez de estudios sobre esta afección en nuestro En el periodo de estudio. 3.4%) and petechial rash (63. embolismo graso. El SEG aparece típicamente tras un intervalo sos fracturados y su número.14%. así como los extensas. Como descriptor de la búsqueda se empleó 90% de estos pacientes presentan fenómenos subclínicos de el diagnóstico de embolia grasa codificado según CIE-9-MC. Una vez establecido el cuadro (fémur. teza y este continúa siendo eminentemente clínico. junto con alteraciones ratorio. motivo por y de medias ± desviación estándar. All patients underwent early stabilisation of the fracture prior to the embolic event. tibia y húmero) en dicho periodo. ortopédicos que implican manipulación de la médula ósea4 . requiriendo la presencia de 2 criterios mayores o bien de bién. aten- esqueléticas. The average time of presentation of the syndrome after admission was 42 hours. Se evaluó analíticas tales como anemia y trombopenia. de ingreso en el Servicio de Reanimación y de soporte respi- taciones neurológicas y petequias.0. No existe tratamiento específico. Dieciséis de ellos eran varones los aspectos clínicos. 19 pacientes fueron diagnosticados medio ha motivado este trabajo. entre El diagnóstico de SEG se confirmó en cada caso siguiendo el 0. que se estima es cercana al Resultados 5-15%3 . el trau- así como con otras circunstancias tales como quemaduras matismo causal y las manifestaciones clínicas. clínico. taba de manera concurrente con una fractura esquelética. el tiempo transcurrido entre el libre de síntomas de 24 a 72 h y se manifiesta típicamente diagnóstico de la fractura y el cuadro clínico. con algunos procedimientos un criterio mayor y al menos 4 criterios menores. liposucción o infusión parente.es. ción al uso de corticoides. Los 15 Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas enfermos restantes presentaban fracturas múltiples (de 2 o de todos los pacientes con diagnóstico de SEG de origen más huesos) que afectaban siempre a fémur o tibia. Se valoró el tipo de hue- ral de lípidos5 . En 17 casos el traumatismo era consecuencia de un accidente de tráfico. © 2012 Elsevier España. siendo los de Gurd y Wilson los más 20. aunque en menor medida. Dada su asociación con los o secundario en los informes de alta de la totalidad del politraumatismos.5 ± 3 años). diagnósticos y terapéuticos y revisar la (84. a excepción de incidencia y la mortalidad del SEG en la última década. This copy is for personal use. tenían menos de 35 años de edad (edad media: 27. que se propone describir de SEG tras un traumatismo.

3%). This copy is for personal use. considerando La radiografía simple de tórax mostró alteraciones en 15 fémur.4%) 2 pacientes en quienes se realizó infiltrados intersticio- deterioro del nivel de conciencia y 12 (63. Este estudio se propone describir la epidemio- logía general y las principales características clínicas del síndrome de embolia grasa incidente en nuestro medio. Campo-López et al ¿Qué sabemos? El síndrome de embolia grasa afecta sobre todo a pacientes con fracturas cerradas de huesos largos. 13 (68. Es de diagnóstico difícil y potencialmente muy grave.7 h. solo 2 compro. La tomografía hospitalario fue de 42. intersticial o mixto (fig. en forma de infiltrados bilatera- (tabla 2).9%). ¿Qué aporta este artículo? El síndrome de embolia grasa afecta fundamental- mente a pacientes jóvenes.4) Fiebre (T > 38 ◦ C) Anemia súbita inexplicable Afectación de SNC Trombopenia Aumento VSG Petequias Partículas grasas en fondo de ojo Partículas grasas en orina Partículas grasas en esputo FC: frecuencia cardiaca.elsevier. T: Figura 2 Sección de tomografía computarizada de tórax. afectando al 0. La incidencia global fue del 0. Wilson RI6 .1%) y cutánea en tan solo uno de ellos (5. FiO2 < 0. Su incidencia glo- bal es baja. muestra infiltrados intersticio-alveolares pulmonares bilatera- Fuente: Gurd AR. calculada El estudio analítico mostró anemia en 9 (47. Figura 1 Radiografía de tórax mostrando infiltrados intersti- Los Editores ciales bilaterales (señalados con flechas negras). mayores. del 0. La incidencia de SEG en el periodo estudiado.8%) concurrían los 3 criterios en 6 casos. les de tipo alveolar. Diecisiete (89.14% de los pacientes con fracturas de huesos largos.6%) pacientes.32% después de fracturas toria en 8 (42. En 7 enfermos (36. neurológicas y de coagulopatía.2%) exantema alveolares bilaterales (fig. con fracturas múltiples de huesos largos. 484 C. De todas las fracturas de fémur.5 ± 5.04% con posterioridad a fue neurológica en 10 de los 19 pacientes (52. fue del 0. Disponemos de pocos estudios efectuados en nuestro entorno. múltiples de huesos largos (2 o más huesos.6%) y 14 de ellos taquipnea (73. cercana al 10%. metían la cadera. Dos enfermos El tiempo medio de presentación del SEG tras el ingreso tenían además derrame pleural bilateral.14% de los 19 pacientes (78. otros 10 taquicardia (52. describiéndose además en uno . respira- fracturas únicas de tibia y del 3. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 2). PaO2 : presión arterial de oxígeno. Presenta manifestaciones clínicas respiratorias.04% tras nia en 6 (31. la tibia en 9 y ambos petequial. tibia y húmero).es. politraumatizados. Diez de los pacientes presentaron fiebre (52.6%). 1).4%) y trombope- como la media de las incidencias anuales.6%). La manifestación clínica inicial fracturas únicas de fémur.5%) de los axial computarizada (TAC) de tórax mostró en los únicos pacientes presentaron insuficiencia respiratoria. day 15/04/2017. les (señalados con flechas negras). Tabla 1 Criterios de Gurd y Wilson (el diagnóstico de sín- drome de embolia grasa requiere de 2 criterios mayores o de un criterio mayor y 3 criterios menores) Criterios mayores Criterios menores Insuficiencia respiratoria Taquicardia (FC > 120 lpm) (PaO2 < 60 mmHg.Document downloaded from http://www. el fémur comprometido en 12 casos. propias de la clínica clásica del síndrome y una morta- lidad considerable.7%). que temperatura axilar.

08 2007 806 0 0 194 0 0 40 2 5 1. de un ron esteroides tras el diagnóstico de SEG.44 1. con una base fisiopato- paciente que posteriormente presentó secuelas neurológi. Se Discusión efectuaron 4 TAC craneales que no demostraron alteracio- nes estructurales y una resonancia magnética (RM) cerebral Más de un siglo después de su descripción el SEG continúa que detectó isquemia de territorios profundos en el único siendo una entidad controvertida. Es de destacar forma de coma vigil. con una estancia media neurológicas aparecen en el 80% de los casos y suelen ser sín- de 13.Document downloaded from http://www.6 ± 5 días. Las manifestaciones ron en el Servicio de Reanimación. tomas transitorios.5%).186 3 0.es. This copy is for personal use. lógica todavía no bien definida y un amplio espectro de cas. que en 9 de los casos fue caso8 .17 2011 704 0 0 126 0 0 25 1 4 1. pueden precisar ventilación mecánica. SEG: síndrome de embolia grasa. asociación que podría justificar la heterogéneas.287 3 0. politraumatismo como consecuencia. (68.211 2 0. Otras manifestaciones clínicas descritas son cisaron ventilación mecánica invasiva y en 3 ocasiones se el fracaso renal agudo.5 años. casi siempre.13 212 0 0 40 0 0 1. Todos los pacientes recibieron Los aspectos clínicos descritos en nuestro trabajo resul- tratamiento profiláctico de tromboembolismo pulmonar con tan muy parecidos a los recogidos en estudios previos. motivada por complicaciones respiratorias. day 15/04/2017. El exantema petequial (63. el más tardío.08 2010 751 1 0.4 49 3 6.08 2001-2011 8.6%) recibie.296 4 0. efectuado con posterioridad al neurológicas y exantema petequial7 . 18 enfermos (94. Ningún enfermo recibió profilaxis 27. Siete de los pacientes pre.294 1 0.6%).86 1. la ictericia aplicó ventilación mecánica no invasiva.4%). con una duración variable entre 5 y 11 días y mayor frecuencia del SEG en la segunda y la tercera décadas dosis máximas de 80 mg/día de dexametasona.89 1. manifestaciones clínicas que hacen de su diagnóstico un En ninguna ocasión se buscó la presencia de partículas proceso especialmente complejo.6 síndrome viene determinada fundamentalmente por la gra- días. Solo un enfermo. aunque pueden dejar secuelas en algún miento de soporte respiratorio. TISEG : tasa de incidencia anual de SEG.08 2005 771 0 0 188 0 0 36 0 0 1. con una edad media de gulación a dosis plenas. La clínica respiratoria diagnóstico de SEG en todos los sujetos salvo en uno. la depresión miocárdica. dad del 10.205 1 0.08 2003 754 0 0 247 1 0. ambos a consecuencia ción fue de 42. La historia clínica típica grasas en sangre. y en todos los casos habían presentado un con corticoides.4 ± 1.10.25 1. y la fiebre9 . La estancia media hospitalaria fue de que muchos pacientes tuvieron fiebre (52. de ellos la imagen correspondiente a un émbolo graso. de la vida. presentó con posterioridad secuelas neurológicas en algo superior a otras series publicadas2. Todos los pacientes recibieron trata. es la más frecuente (presente casi en un 100% de los casos) en quien el SEG se presentó tras la cirugía.5 h. siguiendo pautas accidente de tráfico.elsevier.14 n: número de pacientes afectos.234 1 0. La morbimortalidad del media de la intervención tras el diagnóstico fue de 7.7%) ingresa.4 ± 3. es la de un paciente joven que ha presentado una fractura lizó lavado broncoalveolar a ninguno de los pacientes. orina o esputo. 6 pacientes (31.31 2004 776 1 0.3 días. con un cua- ingreso. aunque también mascarillas de efecto Venturi. El síndrome comienza tras un precoz e inmovilización de la fractura en el momento del primer periodo asintomático. El exantema petequial está presente en el 20-50% de en forma de oxígeno suplementario en cánulas nasales o los casos y es el signo clínico más específico. seguida de las manifestaciones neurológicas y de infartos extensos de territorios cerebrales profun. La mortali- 33.071 1 0. heparinas de bajo peso molecular y ninguno recibió anticoa.295 1 0.14 157 0 0 29 0 0 1.959 19 0. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.04 2.32 13.5%.5%).336 3 0.25 2002 763 0 0 213 0 0 50 1 2 1. La demora y generalmente es la más precoz. En concordancia con lo descrito en la de complicaciones respiratorias. no obstante.255 1 0. cerrada de miembro inferior y es trasladado desde el lugar En todos los pacientes se llevó a cabo estabilización del accidente sin inmovilizar.12 1.13 133 0 0 35 1 2. Tres sujetos requi. El tiempo de presentación tras la hospitaliza- Dos pacientes fallecieron (10. la clínica respiratoria fue la más fre- se demostró la presencia de un foramen oval permeable cuente (89.2%) tuvo una frecuencia dos.22 2009 709 1 0. .361 2 0.04 431 15 3. Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea 485 Tabla 2 Distribución anual de pacientes con fracturas de huesos largos y de síndrome de embolia grasa Fracturas de fémur Fracturas de tibia Fracturas múltiples Total de fracturas Periodo anual Pacientes SEG TISEG Pacientes SEG TISEG Pacientes SEG TISEG Pacientes SEG TISEG n n % n n % n n % n n % 2001 704 0 0 241 0 0 48 3 6. rieron fármacos vasoactivos. de entre 24 y 72 h. vedad del cuadro respiratorio y hasta el 50% de los pacientes Tras el diagnóstico de SEG.15 2008 793 0 0 167 0 0 38 3 7. Se trata de individuos jóvenes. Los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico dro característico de insuficiencia respiratoria. en quien literatura sobre el SEG. así como tampoco se rea.286 0 0 2006 756 0 0 193 0 0 41 1 2.11 . alteraciones de las fracturas.

El uso profiláctico de corticoides es La anemia y la trombocitopenia fueron las alteraciones controvertido y se acepta hoy en día en pacientes de analíticas más destacables en los pacientes incluidos en esta alto riesgo (fractura múltiple con compromiso de hueso serie. en todos los estudios la incidencia superior en pacientes tras analíticas ni se realizó LBA. sin embargo. largo). Es difícil establecer comparacio- estudios histológicos. Pese a que no dispone. Estas diferencias. La incidencia real del síndrome varía en gran medida en vasculares.elsevier.9 . ya que la incidencia varía en gran La radiografía simple de tórax y la TAC torácica a menudo medida en función del tipo de fracturas consideradas para muestran infiltrados bilaterales difusos. y esto puede llegar a suponer grandes dife- tar émbolos con características de embolismo graso (baja rencias metodológicas.32%. podrían explicarse en . Campo-López et al observada en nuestra serie es también congruente con la sea angio-TAC o una gammagrafía de ventilación perfusión. conducente a descartar razonablemente la presencia de un El diagnóstico del SEG es fundamentalmente clínico.14%.11 ninguno recurrir en el proceso diagnóstico del SEG a otros proce.es. el estudio torácico se amplió con angio-TAC únicamente La incidencia del SEG en pacientes con fracturas múltiples en 2 ocasiones. En el registro RIETE se debe basarse en la observación de los signos clínicos clási. no se determinaron glóbulos lipídicos en mues. diagnóstica con sensibilidad suficiente para descartar un epi- mente por diversos autores. y los aumentos de la velocidad de sedimentación globu. Otras alteraciones analíticas demuestran que reducen la incidencia y la intensidad de descritas en el SEG son la hipocalcemia. Calculada sobre fractura simple de fémur. descrita en otros estudios. Para el cálculo de la incidencia en densidad). Con posteridad se han propuesto que comienza con insuficiencia respiratoria aguda en dichas nuevos criterios. en el momento actual quizá resulte razonable postraumático17 . En todos los casos revisados en este estudio se bal de 0. se obtuvieron incidencias del 0. 6 mg/kg durante 48 h. sí se posterioridad.Document downloaded from http://www. en orina. en ausencia de explicaciones venosa profunda o TEP postraumático tras inmovilización alternativas. y no se dispone de suficiente evidencia como para reco- lar. circunstancias. siendo una constante presentada. aunque su significado es incierto y no parece dad de los casos implicaría ya una demora media de al menos correlacionarse adecuadamente con la intensidad del sín. es quizá difícil de justificar en cia decreciente de las últimas publicaciones atribuida a la el momento actual la omisión de un estudio de imagen. otros estudios. partículas de grasa en sangre. fractura simple de tibia. algodonosos retinianos y hemorragias petequiales o peri. La RM cerebral resulta de gran utilidad en el esta serie se consideraron los pacientes hospitalizados por manejo de los pacientes con SEG15 . en líquido cefa. en cualquier combi- un émbolo de consistencia grasa. En cuanto al tratamiento quirúrgico. 40 h tras el ingreso (el tiempo medio de presentación del drome. son históricamente los más sodio tromboembólico sería tal vez el único argumento para aceptados y aquellos en los que se han apoyado la mayor dejar de instaurar tratamiento anticoagulante a un paciente parte de series publicadas. de sus combinaciones). Sin embargo. aunque no modifican la mortalidad del SEG. han descrito recientemente 578 pacientes con trombosis cos en un paciente de riesgo.11 . una prueba en 19746 . que en 198713 . el hecho de que se lorraquídeo o en esputo puede tener una alta especificidad realizara con posterioridad al diagnóstico en la casi totali- diagnóstica. de la proteína C reactiva. basados estos últimos exclusivamente en En todos los pacientes revisados en nuestro trabajo se las manifestaciones respiratorias. desprendiéndose una incidencia glo- tésicos. en pautas cortas (p. algo menor a la descrita en otras series2. Las biopsias de piel. nes en este sentido. cuya gran mayoría pre. entre un 0. ya mejora de las medidas preventivas. si bien siguen la tenden- dos tras un politraumatismo. day 15/04/2017. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. y tromboembolismo pulmonar (TEP). En este sentido. Los estudios realizados hasta el momento agudo de los focos de fractura. 486 C. Al igual que en otras series2. Otro hallazgo característico que podría ser útil en el SEG). la TAC helicoidal de pulmón puede detec. había realizado una estabilización precoz de la fractura mos de exploraciones complementarias con sensibilidad o previa al episodio embólico. examen de fondo de ojo ni con fracturas múltiples. desarrollo del SEG. de miembros inferiores. evitando limitarse a criterios meramente clí. pulmón o riñón pueden las distintas series. los estudios. En las últimas décadas se han publicado diver. aunque desconocemos su sensibilidad y especificidad14 . también inferior a la referida en principal diagnóstico alternativo en pacientes inmoviliza. así como sobre sentó las alteraciones inespecíficas descritas. como los de Schonfeld12 y los de Linde. utilizaron en un tercio de los casos una vez establecido nicos. la anemia es muy frecuente en pacien. Sin embargo. quedaría por demostrar si una ciru- diagnóstico precoz del SEG.2% en las más recientes y también revelar depósitos de material lipídico. esta medida se ha descrito especificidad suficientes como para realizar un diagnóstico como la principal medida para la prevención del SEG de certeza. aunque su realización fractura de hueso largo (tibia.04%. ej. tes politraumatizados. el cuadro clínico. de la lipasa sérica y de la mendar su uso rutinario una vez instaurado el cuadro fosfolipasa A29 . En este sentido. fémur. En la serie un 35% en las primeras publicadas2 . This copy is for personal use.. Teniendo en cuenta el nación) fue del 3. Se ha sugerido que la determinación de clínico4. es la presencia de macrófagos gía programada con mayor premura podría haber evitado el con inclusiones lipídicas en el lavado broncoalveolar (LBA). típicos pero muy el cálculo. de entre los que se describen con profiláctica con anterioridad al SEG. y puede justificarse por el sangrado en 6 dosis)18 . en una de las cuales logró visualizarse (2 o más huesos de los descritos. Los propuestos por Gurd y Wilson sentaban fracturas óseas16 . realizó radiografía simple de tórax. húmero y cualquiera puede verse dificultada por la presencia de materiales pro. con sutiles modificaciones introducidas posterior. de los cuales al menos 223 pre- sos criterios diagnósticos. la hipoalbuminemia la hipoxemia. En La principal diferencia de esta serie con respecto a estu- el examen de fondo de ojo se pueden observar exudados dios previos radica en las incidencias calculadas de SEG. cuestión que no se detalla en la mayoría de inespecíficos. de nuestros pacientes habían recibido corticoides de forma dimientos accesorios.

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