You are on page 1of 6

PUS DAN KB

A. Status kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah keluarga menggunakan alat kontrasepsi/KB?
 Ya
 Tidak

2. Apa jenis KB yang digunakan?
 Pil  Suntik
 Spiral  Implant/susu
 Kondom  Tidak ada (Alasan.......................)

3. Apa keluhan yang dialami selama menggunakan KB?
 Pusing  Berat badan meningkat
 Tensi meningkat  Haid tidak teratur
 Haid yang lama  Lain-lain ..............................
 Flek hitam pada wajah

4. Bagaimana cara menanggulanginya?
 Dihentikan untuk sementara
 Ganti alat kontrasepsi yang lain
 Berhenti dan tidak menggunakan alat kontrasepsi

5. Tempat keluarga memperoleh pelayanan KB, sebutkan ......
 Posyandu  Praktik bidan
 Puskesmas  Praktik dokter
 Balai pengobatan  Lain-lainnya
 Rumah sakit

6. Apa alasan keluarga tidak menggunakan KB?
............................................................................................................................

7. Apa penyakit yang ibu alami selama 3 bulan terakhir?
 Anemia (kurang darah)  Haid tidak teratur
 Diabetes mellitus (kencing manis)  Keputihan
 Hipertensi (tekanan darah tinggi)  Mual Muntah
 Varises (pembuluh darah bengkak)  Tidak ada
 Hipotensi (tekanan darah rendah)  Lain-lainnya
 Jantung

8. Apa ada masalah kesehatan pada sistem reproduksi yang dialami keluarga?
 Ya, sebutkan ..............................
 Tidak

9. Bagaimana usaha dalam mengatasi masalah kesehatan sistem reproduksi tersebut?
 Berobat ke dokter  Berobat ke bidan
 Berobat ke puskesmas  Berobat tradisional

...............10................. sebutkan ......... Apakah ada mendapat pendidikan kesehatan tentang sistem reproduksi?  Ya.  Tidak .....

apakah jenis imunisasi yang pernah ibu dapatkan selama kehamilan?  Imunisasi Tetanus Toxoid  Imunisasi Influenza  Imunisasi Polio  Imunisasi Pneumococcal  Imunisasi Difteri  Tidak Pernah (Alasan .... IBU HAMIL B......... mmHg Pemeriksaan Leopold: Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : Konjungtiva : Wajah : 1..... BB sebelum hamil .... kg TB = .................. 3.kg BB saat ini ........ Trimester ....... P... Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?  1 kali  4 kali  2 kali  > 4 kali  3 kali 4...................... A.... Apa saja keluhan yang ibu rasakan saat ini?  Mual  Tidak nafsu makan  Muntah.... Kemana biasanya ibu memeriksakan kehamilan?  Dokter spesialis  Dukun  Bidan/perawat  Balai Pengobatan  Puskesmas  Tidak pernah (Alasan ...... Jika Ya.. Apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi selama kehamilan saat ini?  Pernah  Tidak pernah 5........ Status Kesehatan Ibu Hamil G.......... berapa kali dalam sehari  Lain-lain . Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan nutrisi selama keluhan?  Tetap makan banyak  Sehari 1 x saja  Makan sedikit tapi sering  Tidak makan sama sekali .  Pusing 7... Usia kehamilan . Apakah kehamilannya direncanakan?  Ya  Tidak 2.........cm LILA = ...... cm TD : ……...) Trimester I 6........)  Posyandu  Lain-lain .......

... Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan yang dirasakan?  Berobat ke dokter  Menggunakan tanaman tradisional  Berobat ke Puskesmas  Membeli obat di warung  Berobat ke Bidan/Perawat  Dibiarkan saja  Berobat ke Rumah Sakit  Lain-lain .......... 13........... Apakah ibu mengalami penurunan berat badan?  Ya  Tidak 10.......... alasan .............................. ..8.... Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe?  Ya  Tidak........... Informasi yang diperoleh ibu berasal dari:  Puskesmas  Posyandu  Rumah Sakit  Kader  Praktek dokter/bidan/perawat  Media Informasi Trimester II 16.....  Pengobatan alternatif 9..... 12... Apakah ibu ada melakukan hubungan suami istri selama kehamilan saat ini?  Sering  Jarang  Selalu  Tidak pernah 14.... Apakah ibu setiap hari mengkonsumsi tablet Fe?  Ya  Tidak............................ Apa saja keluhan ibu saat ini:  Kram otot  Sesak napas  Pusing  Gatal-gatal pada perut dan leher  Mual  Konstipasi  Muntah  Kembung  Susah tidur  Lain-lain ......... Apa jenis makanan yang ibu makan dalam sehari?  Nasi  Nasi + Sayur + Lauk  Nasi + Lauk  Nasi + Sayur + Lauk + Buah  Nasi + Sayur  Nasi + Sayur + Lauk + Buah + Susu 11........ alasan ......................... Jenis informasi kesehatan tentang kehamilan yang pernah diperoleh ibu?  Gizi ibu hamil  Tanda-tanda bahaya kehamilan  Senam hamil  Informasi seksualitas  Informasi tentang ANC  Tidak pernah 15....

......... 24.... Apakah ibu mengkonsumsi vitamin saat ini?  Ya.............. Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan tersebut?  Berobat ke dokter  Menggunakan tanaman tradisional  Berobat ke puskesmas  Membeli obat di warung  Berobat ke bidan  Dibiarkan saja  Berobat ke rumah sakit  Lain-lain ............ Apakah keluhan ibu saat ini ?  Konstipasi  Sakit kepala  Sering BAK  Sulit tidur  Sesak nafas  Lain-lain ............ Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan tersebut?  Berobat ke dokter/perawat/bidan  Pengobatan alternatif  Berobat ke puskesmas  Membeli obat di warung  Berobat ke rumah sakit  Dibiarkan saja  Menggunakan tanaman tradisional  Lain-lain .. Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan nutrisi selama keluhan?  Tetap makan banyak  Sehari 1 x saja  Makan sedikit tapi sering  Tidak makan sama sekali 18. 25................. Apakah ibu mengalami penambahan berat badan?  Ya  Tidak Trimester III 22... jelaskan ........  Pengobatan alternatif 19..17...... Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara pada kehamilan saat ini?  Ada  Tidak. Jenis informasi kesehatan tentang yang pernah diperoleh ibu menjelang persalinan?  Perawatan payudara  Posisi ibu saat tidur  Tanda-tanda persalinan  Perawatan bayi baru lahir  ASI Eksklusif  Lain-lain ..  Bengkak pada kaki 23.............. sebutkan  Tidak 20..... . Apakah ibu mengikuti senam hamil?  Ya  Tidak 21.

...26... Asma.... Jika Ya... Apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan Hb pada trimester ini?  Ya  Tidak 33...... dll) 29.. Apa saja penyakit yang dialami ibu saat ini?  Hipertensi (tekanan darah tinggi)  Sesak nafas  Diabetes (kencing manis)  Lain-lain . Apakah ibu ada melakukan hubungan suami istri menjelang persalinan?  Sering  Jarang  Selalu  Tidak pernah 28. Apakah ibu ada melakukan olah raga ringan (jalan-jalan pagi)?  Sering  Jarang  Selalu  Tidak pernah 27... berapa nilai Hb?  < 10 gr/dl  > 10 gr/dl ... Apakah selera makan ibu baik?  Ya  Tidak 31. Berapa penambahan berat badan ibu selama hamil?  < 6 kg  7 – 13 kg  > 13 kg 32.  Penyakit paru (TBC... Berapa kali ibu makan dalam sehari?  1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali 30.