You are on page 1of 35

CASO CLINÍCO

RIESGO VASCULAR

Antonella Francesca Simonetti
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Bellvitge.
L´Hospitalet de Llobregat.
Barcelona

CASO CLINÍCO
„MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 58 años que ingresa por fiebre y dolor torácico derecho.

„ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
„ No alergias medicamentosas
„Fumador activo desde los 13 años de 2 paquetes/día
„ Criterios clínicos de bronquitis crónica
„ HTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento ni control (refiere cifras
TAs >190, habitualmente)
„ Hipercolesterolemia diagnosticada en la empresa sin control.
„ Niega diabetes

„ANTECEDENTES FAMILIARES
„Hermano fallecido de forma súbita a los 55 años

CASO CLINÍCO

„ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere disnea fiebre y dolor torácico derecho de 48 h de evolución

„ EXPLORACIÓN FISICA
„Constantes: febrícula:37.6ºC,TA:192/114 mmHg, FR:24 por min,
FC:110 lpm, peso:41.8Kg, altura:155cm, IMC:18.5, IC:75cm
„Cardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo plurifocal sistólico 2-
3/6,soplo carotídeo derecho,pulsos pedios y tibiales posteriores
indetectables.
„Respiratorio: crepitantes en base derecha
„Neurológico: normal

signos de hipertrofia ventricular izquierda. Homocisteina: 11.urea: 56 mg/dl.2 µmol/L „ Bioquímica básica de orina:normal „ECG:ritmo sinusal. colest: 161 mg/dl. función hepática normal. glucosa 138mg/dl. creat :1. „Ecocardiografia:hipertrofia ventricular izquierda . TG: 63 mg/dl.24L).06 mg/dl. cLDL: 120mg/dl.CASO CLINÍCO „ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS „ Analítica: leucocitos 15900 (90S. cHDL: 28 mg/dl.

de los dos sistemas carotídeos.4 (patológico) . Arteries vertebrals sin alteraciones significativas. falta de visualización de arteria carótida interna izquierda que sugiere pseudooclusión alta u oclusión total.25cm con importante reducción del diámetro luminal „ ÍNDICE TOBILLO-BRAZO: 0. „ECOGRAFIA ABDOMINAL: severos cambios ateroscleróticos de la aorta abdominal con dilatación aneurismática infrarrenal de 4.con estenosis filiforme en la salida de la arteria carótida interna derecha.CASO CLINÍCO „ ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA: severa ateromatosis generalizada.

CASO CLÍNICO „ Tratamiento al alta: Hidroclortiazida 50mg/dia. . sobre la que se realiza angioplastia y colocación de endoprótesis. con cifras superiores a 160/105 mm Hg „ Angio-Resonancia Nuclear Magnética: zona de estenosis crítica en la unión de los tercios medio y proximal de la arteria renal derecha y tan solo un discreto afilamiento de la arteria renal izquierda.arteria renal izquierda con estenosis proximal del 90%. Amlodipino10mg/dia „ Seguimiento: crisis hipertensivas. Losartan 100mg/dia. „ Arteriografía de arterias renales: arteria renal derecha normal.

PNEUMONIA 2. BRONQUITIS CRONICA 3. ATEROMATOSIS CAROTIDEA 6.CASO CLÍNICO DIAGNOSTÍCOS: 1. ARTERIOPATIA PERIFÉRICA 7. HIPERTENSION ARTERIAL 4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA 5. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL 8. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL .

Arterioesclerosis: proceso generalizado Tabaco HTA Edad Dislipemia Diabetes Fact. genéticos Inflamación Aterosclerosis Carótidas Coronarias Aorta Periférica .

ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL ƒ Prevalencia del 1-5% de los pacientes con HTA ƒ Incidencia: aumenta con la edad (>40% por encima de los 75a) ƒ Clara relación con aterosclerosis en otros territorios (40% de los pacientes con CI. EAP) ƒ Riesgo cardiovascular en pacientes con aterosclerosis arteria renal: ƒ Estenosis > 95%: supervivencia del 40% a los 4 años ƒ Entre los pacientes con insuficiencia renal. el RV y la mortalidad son superiores en aquellos con aterosclerosis del arteria renal . aterosclerosis aórtica.

CARDIACA C. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL ATEROSCLEROSIS ISQUEMIA RENAL GENERALIZADA ACTIVIDAD INSUFICIENCIA NEUROENDOCRINA HTA RENAL HVI ACELERACIÓN ATEROSCLEROSIS TROMBOSIS I. ISQUEMICA ICTUS PROGRESIVA . RENAL I.

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL „ Definición: diámetro anteroposterior de la aorta ≥ 3 cm „ Etiología: … -Factores hereditarios (hasta un 18% entre hermanos varones) … -Etiología aterosclerótica (FRCV) „ Tratamiento: … Pacientes con AAAs corregir y tratar los FRCV … Historia familiar de aneurisma:recomendaciones y tto FRCV .

GRUPOS DE RIESGO DE AAA: Prevalencia(%) Varones >50 años 3-4 HTA 8-10 Enf. coronaria 8-12 EAP 7-12 Ictus 9-11 Aneurismas en otra localización 10-15 Familiar de primer grado 20-25 .

ATEROMATOSIS CAROTIDEA „ Porqué estudiar enfermos asintomaticos? … algunos pacientes “asintomáticos” pueden haber sufrido un accidente isquémico pauci.sintomatico: hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con FRV presentan lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen .

económico y fiable en la determinación de aterosclerosis carotídea.10:E16-22 . composición de la placa (material lipídico. „ Buen marcador de la carga aterosclerótica y del RCV a medio plazo „ Detecta aterosclerosis en todas sus fases: engrosamiento intimal.Circulation.ECOGRAFIA CAROTIDEA „ Método incruento. fases avanzadas. calcio. fibrosis) Aumento del espesor íntima-media Presencia de una placa Greenland et al.2000.

37: 1226-33. J Vasc Surg 2003. .ESTUDIO SMART: PREVALENCIA DE ESTENOSIS CAROTÍDEA >70% EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA DE OTRA COMORBILIDAD 14 12 10 % población 8 6 4 2 0 EAP Aneurisma Enfermedad Diabetes HTA Dislipemia aórtico coronaria Kurvers et al.

visualizar la presencia de placas. establecer el pronóstico y establecer el RCV . ictal aterotrombótica de orígen carotideo „ Cuantificación del grosor íntima media (GIM).INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA CAROTÍDEA „ Diagnóstico de aterosclerosis carotídea en pacientes con clinica neurológica.

MEDICIÓN DEL GIM „ Se asocia con los diferentes factores de riesgo clásico „ Se correlaciona bien a lesiones coronarias por angiografía „ Los estudios epidemiológicos prospectivos han demostrado una mejora en la predicción de eventos cardiovasculares respecto a FRCV clásicos „ El valor del GIM refleja muy bien el RCV global pero debe ajustarse por edad y cifras de TA „ El aumento de GIM se asocia de forma independiente con el riesgo de padecer un evento coronario o cerebrovascular Junyent M et al.2005.Med Clin(Barc).2002.The Atherosclerosis Risk in Communities Study Am J Epidemiol.155 Bots ML et al The Rotterdam Study.N Engl J Med 1999.96 O´Leary et al cardiovascular Health Study Collaborative research Group.Circulation.340 .1997.125 Chambless et al.

QUE DICEN LAS GUÍAS? „ NCEP-ATPIII: puede ser utilizada para identificar personas con un riesgo mayor del atribuido a los FRCV „ AHA: en personas asintomáticas <45 años puede mejorar la información de los FRCV „ European Stroke Conference: la falta de estandarización la hace no recomendable en la mayoría de pacientes. . La falta de consenso en su utilización se explica por la escasa disponibilidad y la falta de estandarización de la técnica. „ International Panel on management of Familial Hypercholesterolemia: el GIM ayuda a estratificar el riesgo coronario en estos pacientes donde la predicción del riesgo con los FRCV es poco útil.

especialmente en aquellos sujetos con riesgo intermedio mayores de 45 años o con un FRCV extremo.CONCLUSIONES „ Sería aconsejable disponer de la técnica en los centros donde existan unidades de riesgo CV. . „ La presencia de GIM ≥ 0. „ Medir el GIM tiene valor.9mm o placas apoyaría una actitud más enérgica.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ¾ Prevalencia: ¾ 16% de la población europea y americana ≥ 55 años ¾ 27 millones de personas afectadas ¾ Manifestaciones clínicas: ¾ 75% asintomáticos ¾ sintomáticos: „ Claudicación intermitente „ Isquemia crítica de la extremidades ¾ Pronóstico: ¾ 70 .30% empeoran clínicamente ¾ 10% requieren amputación .80% permanecen estables ¾ 20 .

8% realizan el ITB. piel seca. úlceras. … Frialdad. síndrome de Leriche. cambios tróficos. poplíteos y femorales. . ¾ Exploración física: sólo el 60% de los internistas exploran los pulsos pedios. … Pulsos pedios (ausencia congénita 4-32%). … Manifestaciones clínicas: claudicación intermitente. pulsos tibiales posteriores. gangrena.DIAGNÓSTICO DE LA EAP ¾ Historia clínica: sólo el 37% de los internistas realizan una historia dirigida de la EAP. isquemia crítica.

N Engl J Med 2001. 344: 1608 .INDICE TOBILLO-BRAZO ¾ Pronóstico para el paciente ¾ Identifica de forma precoz la presencia de arteriopatía periférica y permite realizar recomendaciones para evitar su progresión ¾ Mejora la estratificación del riesgo ¾ Sirve de guía para la antiagregación ¾ Control enérgico de FRCV ¾ Permite recomendar la búsqueda de enfermedad arterial en otro territorio Hiatt WR.

41-0.90: obstrución ligera … 0.91-1.INDICE TOBILLO-BRAZO „ ITB alta sensibilidad 90% y especificidad 98% para estenosis >50% en arterias de miembros inferiores.30: normal … 0.71-0.70: obstrución moderada … <0.40: obstrución grave . „ Como se calcula: TA Tobillo/TA brazo „ Interpretación: … >1.30: no comprensible … 0.

4 0. 1999.2% de Incremento en el Resgo Relativo a ITB = 1 Riesgo Relativo 2 por cada 0. Cerebrovasc Dis.2 0. Estudio CAPRIE: ITB: Predictor de eventos isquémicos Relación Inversa entre ITB y Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años 2.039) 1. .6 0.1 de descenso del valor del ITB (P = 0.9(Suppl 1):1–128.5 1 0 0.8 1 ITB Dormandy JA.5 10.

EAP: TRATAMIENTO ¾ Ejercicio físico ¾ Reducción del riesgo cardiovascular aterotrombótico … Dejar de fumar … Tratamiento de la HTA … Fármacos hipolipemiantes … Control de la diabetes ¾ Fármacos antiagregantes … Aspirina … Clopidogrel ¾ Tratamiento sintómatico … Eficacia demostrada: Cilostazol (1A). … Sin eficacia demostrada:Pentoxifilina (2B). Prostaglandinas .

Importancia diagnóstico EAP „ Aprox. 25% de pacientes con EAP presentan síntomas „ Aprox.6 veces superior de fallecer a consecuencia de cardiopatía coronaria .1 veces superior para mortalidad por cualquier causa y 6. 20% de > 65 años presenta la enfermedad „ EAP es un fuerte marcador de existencia de enfermedad arteriosclerótica en otros territorios vasculares „ Pacientes con EAP tienen un riesgo 3.

hay que evaluar si los pacientes que presentan sintomas o FR asociados sufren EAP „ Hay tratamiento disponibles para proteger a los pacientes con EAP de futuros IM o ictus .Importancia diagnóstico EAP „ La EAP facilmente es pasada por lo alto tanto por los pacientes como por médicos.

MEDIDAS EN EL PACIENTE CON EAP ASINTOMÁTICA „ Valoración de la aterosclerosis en otros territorios „ Modificación de los factores de riesgo „ Tratamiento antiagregante .

OBJETIVOS DE LÍPIDOS. . PRESIÓN ARTERIAL Y GLUCEMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Lípidos Colesterol-LDL <100 mg/dL Triglicéridos <150 mg/dL Colesterol-HDL >40 mg/dL* Presión arterial <130/80 mm Hg Control glucémico Objetivo Hemoglobina glicosilada <7% Glucemia en ayunas <126 mg/dL Glucemia postprandial <180 mg/dL *En mujeres se recomienda un objetivo mayor en 10 mg/dL.

AAS tendria que ser usada en lugar de clopidogrel (Grado 2A). … Clopidogrel efectivo (Grado IC+). . Clagett et al . 126 (suppl): 609S. Chest 2004.TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy ¾ Recomendaciones: … AAS (75-325 mg/d) en paciente con manifestación clínica de enfermedad coronaria o cerebrovascular o EAP (Grado IA) y en paciente sin estas manifestaciones clínicas (Grado IC+).

LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA Alteraciones de la pared de las arterias Calcificaciones carótidas coronarias (Hipertrofia ventricular Izquierda) Inflamación Disfunción endotelial .

EXPLORACIÓN DE LA ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA „ ITB „ ECOGRAFIA CAROTIDEA „ TAC (detección de calcio coronario) „ RMN alta resolución (permite conocer la estructura de las placas de ateroma) .

. excepto si con muy bajo riesgo Objectivo: detectar y tratar la aterosclerosis subclínica es decir al PACIENTE VULNERABLE.variedad de las técnicas es amplia y el coste diferente .Mujeres de 55.75 años .SHAPE(screening for heart Prevention and Education) Screening no invasivo en: .todos los hombres asintomáticos entre 45.75 años.

.

Muchas gracias por la atención .