You are on page 1of 2

D I NAS K E S E HATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK IBU DAN ANAK PONED MARGAASIH
Jalan Rancamalang Komplek Margaasih RT.05 RW.16 No.17 Tlp. (022) 6672801 Bandung

Margaasih : …………………

SURAT KETERANGAN IBU HAMIL
Nomor : ….. / ….. / 20…

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..…………
Umur : …………………………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………

Dengan hasil pemeriksaan dokter / Bidan, Pasien ini dinyatakan
Hamil ……………………… Bulan / Minggu
Taksiran Persalinan ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Margaasih
Pada tanggal : …………………..

Kepala PONED Klinik Ibu dan Anak
Kecamatan Margaasih

dr. Nita Emilia Thamrin
NIP. 19701203 200701 2 008

D I NAS K E S E HATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN KLINIK IBU DAN ANAK PONED MARGAASIH Jalan Rancamalang Komplek Margaasih RT.17 Tlp. (022) 6672801 Bandung .05 RW.16 No.