You are on page 1of 3

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN/
NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN
1 Fatamurkhana Tj. Pauh Mudik 08 Mei 1977 - IRT 30 Desember 2007 I -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI
DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN
STATUS ISTERI/ JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TIDAK PENGADILAN
ANAK SUAMI KELAMIN SEK/KUL
TUNJ. (KHUSUS A.1)
KE KAWIN BEKERJA
1 M. Fahri Al-Qodri Jambi 29 September 2008 Ak 1 L Dapat Belum Belum Tidak -
2 M. Dzaka Abqari Kerinci 28 Oktober 2011 Ak 1 L Dapat Belum Belum Tidak -
3 M. Dzaky Arkan Kerinci 28 Oktober 2011 Ak 1 L Tidak Belum Belum Tidak -

000.Pd Pondok Tinggi 06 November 1972 19721106 1995032 001 PNS 05 Februari 1996 I 4.P / N.CF Kerinci 28 April 2005 Ak 1 L Tidak Belum Belum Sekolah - .DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) C.- D. yaitu Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji DARI STATU DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN ISTERI/ JENIS MASIH/TIDAK NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR S TIDAK PENGADILAN SUAMI KELAMIN SEK/KUL ANAK TUNJ. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN/ NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR N. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini.I.I. S.K PEKERJAAN LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN 1 Fitri Susilawati. (KHUSUS A.000.1) KE KAWIN BEKERJA 1 Yufa Ficanysha Pondok Tinggi 08 Maret 1997 Ak 1 P Dapat Belum Belum Sekolah - 2 Dinda Fica Yulifany Keinci 02 Juli 2000 Ak 1 P Dapat Belum Belum Sekolah - 3 Muhammad Firzhan.

000. (KHUSUS A.I.- B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini. yaitu Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak kandung ( Ak ) Anak tiri ( At ) Anak angkat (Aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS MASIH/TIDAK NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK PENGADILAN LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN SEK/KUL TUNJ.DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A.1) KE KAWIN BEKERJA 1 Andang Mukti Sungai Penuh 21 Juli 1994 Ak 1 L Dapat Belum Belum Kuliah - 2 Moprya Sungai Penuh 27 Mei 1998 Ak 1 L Dapat Belum Belum Sekolah - 3 Amaldo Sungai Penuh 27 Agustus 2002 Ak 1 L Tidak Belum Belum Sekolah - .K PEKERJAAN LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN 1 Erneti.I.P / N. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN/ NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR N.000. S.Sos Koto Dian 10 Juni 1971 19711006 199102 2 001 PNS 04 Juli 1993 I 3.