You are on page 1of 8

MANAJEMEN KASUS

“F.20.0. SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Oleh:
Aulia Bahtiar Rahman
09711189

Pembimbing:
dr. Anisa Renang Y, M.Sc, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

2017

. S Usia Pendidikan Pekerjaan Perawat Alamat Klaten Hubungan Perawat Lama kenal Sifat kenal Perawat A. dengan pasien mulai sering menyendiri dan marah-marah tanpa alasan yang jelas. RM. Alloanamnesis Alloanamnesis diperoleh dari: Narasumber Nama Tn. Identitas Pasien Nama : Tn. Pasien sering mengamuk dan memarahi orang tuanya. Perubahan pasien terjadi ketika remaja. Menurut perawat. S Usia : 36 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan :- Alamat : Klaten Status : Belum menikah Tanggal masuk : Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2017 Tempat pemeriksaan : Bangsal Geranium II. RM. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke RSJD Dr. Keluhan sudah terjadi bertahun-tahun. Sebelum masuk ke RSJD Dr. Soedjarwadi diantar oleh orang tuanya dengan gejala sering mengamuk. tanpa ada perubahan berarti dari keluhan yang dialami. Pasien berkata sering melihat wanita telanjang dan pernah diajari ayahnya melakukan onani ketika muda. pasien sudah beberapa kali dibawa berobat ke orang-orang pintar oleh orang tuanya tanpa hasil yang memuaskan. Keluhan Utama: Mengamuk B. keluhan yang berulang-ulang telah berlangsung bertahun- tahun. Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. Soedjarwadi. STATUS PASIEN I. Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak menyayanginya dan sering mermarahi pasien.

Riwayat prenatal Pasien lahir dibantu oleh dukun beranak dengan persalinan normal. tidak mau bergaul dengan teman-temannya dan sering mengurung diri di kamar. C. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-13 tahun) Pasien bermain dan bergaul dengan teman-temannya dengan baik. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. pemalu. Riwayat Penyakit Dahulu a. 4. Riwayat lahir cukup bulan dengan berat badan 3 kg 2. Pasien berkata bertemu tuhan dan disiksa serta ditelanjangi oleh tuhan. Pasien sering menyendiri dan berkata kalau merasa takut.Pasien mengalami gangguan jiwa sejak usia remaja b. serta dapat berjalan pada usia 1 tahun 3. Hal lain yang sering dilakukan pasien adalah melakukan onani yang tidak dapat dikontrol dengan bisa beberapa kali sehari. Pasien kadang diejek teman Karena jelek. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0-3 tahun) Pasien tidak mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Kondisi medik Riwayat Kejang (-) Riwayat Trauma Kepala (-) Riwayat Asma (-) Riwayat penggunaan Alkohol (-) Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (-) D. Riwayat Masa Dewasa . Riwayat Gangguan Mental .Pendidikan : Tidak digali . 5. minder.Pernikahan dan percintaan Pasien belum menikah . Sampai sekarang pasien sering merasa melihat sosok gadis kecil yang mengajaknya berbicara tiap malam. Masa kanak-kanak akhir (usia 14-20 tahun) Pasien menunjukkan perubahan perilaku menjadi pendiam.Pekerjaan : Pasien tidak pernah bekerja .Agama : Tidak digali .

di Bangsal Geranium RSJD dr. Pasien sadar bahwa sebelum ini pernah dirawat di tempat lain. III. Pasien merasa kalau dirinya jelek dan merasa malu karena hal itu. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. Karena perasaan kurang disayang oleh kedua orang tua. Adik pasien saat ini telah menikah dan tinggal terpisah dari orang tuanya dan tidak ada keluhan gangguan jiwa seperti pasien. tampak gizi baik. perawatan diri cukup. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien tidak merasa sakit jiwa namun tahu alasan kenapa dibawa ke RSJD karena ngamuk. Keadaan umum Tampak seorang laki-laki. pasien sering marah dan merasa tidak suka dengan ayahnya sendiri. Kesadaran Compos mentis E4V5M6 c. a. b. RM. . Orientasi Waktu : Jelek ( tidak dapat menyebutkan hari) . Selama ini pasien tinggal Bersama kedua orang tuanya.Hukum : Pasien tidak pernah bertindak melanggar dengan hukum E. Status Psikiatri Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Mei dan 3 Juni 2017. berpenampilan sesuai usia. Riwayat Keluarga Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Pasien Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

Produktivitas pasien berbicara spontan. Bentuk Pikir  Realistik : (+) g. Logore (-) 6. Jangka panjang : Baik . Isi Pikir  Pengalaman mistik : (-)  Fantasi : (+)  Fobia : (-)  Obsesi – kompulsi : (-)  Waham :  Waham kebesaran : (-)  Waham diancam : (-)  Waham curiga : (+)  Waham kejar : (-)  Waham kendali : (-)  Waham broadcasting : (-)  Waham sisip pikir : (-) h. Jangka pendek : Baik . b. Sirkumstansial (-) . Kognitif  Daya konsentrasi : Baik  Daya ingat . Progresi/Arus Pikir a. f. Neologisme (-) 3. 2. menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan dengan intonasi yang kurang jelas dan nada yang biasa. Sikap dan Tingkah Laku Sikap : Kooperatif Tingkah laku : Normoaktif e. Flight of idea (-) 7. Magical Thinking (-) 4. Koheren (+). Jangka segera : jelek (dapat tidak dapat mengulang 3 nama benda setelah perhatiannya dialihkan selama kurang lebih 10 menit)  Pikiran Abstrak : Jelek. Kontinuitas pikiran 1. Tempat : Baik (dapat menyebutkan tempat) Orang : Baik (dapat mengenali dan menyebutkan nama orang tua dan saudara- saudaranya) d. pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan menjawab sesuai pertanyaan. Irrelevan (-) 5.

8. k. Pemeriksaan sistem Cerebrospinal : Dalam batas normal Kardiovaskular : Dalam batas normal Respirasi : Dalam batas normal . Persepsi  Halusinasi . Keadaan Umum : Compos mentis. Remming (-) 11. Perhatian Dapat Ditarik Dapat Dicantumkan (DDDD) m. pasien merasa melihat sosok anak kecil dengan kaki cacat setiap malam yang mengajaknya bicara dengan ajakan untuk berhenti melakukan onani  Ilusi : (-) n. Taraf dipercaya Dapat dipercaya. Afek Afek : datar Mood : Eutimik Keserasian : inappropiate J. Daya nilai Norma sosial : Baik Uji daya nilai : Baik l. Pengendalian impuls Pasien belum bisa menahan emosi ketika marah. kesan gizi cukup 2. Muthisme (-) i. Bloking (-) 10. Visual : (+). Vital Sign TD : 120/80 mmHg Respiratory : 24 kali/menit Nadi : 78 kali/menit Suhu : 36.7 º C 3. Pemeriksaan Fisik 1. II. Tangensial (-) 9. Auditori : (-) . Insight Derajat IV o.

RM. Soedjarwadi diantar oleh orang tuanya dengan gejala sering mengamuk. rawat diri cukup. mood eutimik. insight IV. Skizofrenia Paranoid Diagnosis Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid Diagnosis Axis III : Belum ada diagnosis Diagnosis aksis IV : Masalah keluarga dan lingkungan sosial Diagnosis aksis V : (GAF 70-61) beberapa gejala ringan dan menetap. pemeriksaan sistem dalam batas normal. V.0. Pasien berkata sering melihat wanita telanjang dan pernah diajari ayahnya melakukan onani ketika muda. pasien sudah beberapa kali dibawa berobat ke orang-orang pintar oleh orang tuanya tanpa hasil yang memuaskan. keluhan yang berulang-ulang telah berlangsung bertahun-tahun. Dari hasil pemeriksaan psikiatri didapatkan tampak laki-laki. Pasien sering mengamuk dan memarahi orang tuanya. pengendalian impuls meluapkan kekecewaan dengan amarah. Soedjarwadi. tanpa ada perubahan berarti dari keluhan yang dialami. kesadaran CM. taraf dipercaya dapat dipercaya. Digesti : Dalam batas normal Urogenital : Dalam batas normal Integumentum : Dalam batas normal Muskuloskeletal : Dalam batas normal III. Sebelum masuk ke RSJD Dr. Diagnosis Multiaksial Diagnosis Axis I : F. secara umum masih baik. sikap dan perilaku kooperatif normoaktif. RM. sesuai umur sebenararnya. dengan pasien mulai sering menyendiri dan marah-marah tanpa alasan yang jelas. Keluhan sudah terjadi bertahun-tahun.20. Terapi . orientasi w/t/o baik. suhu 36. Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg.7 º C. daya nilai baik. Sampai sekarang pasien sering merasa melihat sosok gadis kecil yang mengajaknya berbicara tiap malam. RR 24 kali/menit. Perubahan pasien terjadi ketika remaja. disabilitas ringan dalam fungsi. kognitif baik. Pasien sering menyendiri dan berkata kalau merasa takut. Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak menyayanginya dan sering mermarahi pasien. perhatian dapat ditarik dapat dicantumkan. Menurut perawat. IV. halusinasi visual. Hal lain yang sering dilakukan pasien adalah melakukan onani yang tidak dapat dikontrol dengan bisa beberapa kali sehari. isi pikir terdapat waham curiga. afek datar. Pasien berkata kalua membenci ayahnya. keserasian inappopriate. Resume Pasien datang ke RSJD Dr. bentuk pikir realistik. arus pikir koheren. nadi 78 kali/menit.

Gejala negative - 10. Onset jelas - 4. VI. PROGNOSIS BAIK SKIZOFRENIA KEMUNCULAN 1. Ada faktor pencetus yang jelas - 3. sexual. Riwayat sosial. . Riwayat keluarga dengan gangguan mood - 8.Melatih pasien untuk mengatasi halusinasi. sexual. Farmakologi .janda/duda + 7. dan pekerjaan + pramorbid yang buruk 5.Memberi pengertian pada pasien bahwa Tuhan tidak datang untuk menyiksa pasien seperti yang dibayangkan pasien. Non-Farmakologi . Tidak menikah. Onset lambat - 2. PROGNOSIS BURUK SKIZOFRENIA KEMUNCULAN 1. 2. Riwayat penyerangan - NO. Sistem pendukung yang baik - 9. Onset muda + 2. Sistem pendukung yang buruk - 9. Faktor yang memperberat dan memperingan NO. terutama untuk mengontrol gejala-gejala positif dan memiliki efek samping gejala ekstra piramidal. Gejala gangguan mood - 6.Memotivasi pasien untuk meminum obat teratur. 1. . Perilaku menarik diri. Riwayat sosial. merupakan antipsikotik atipikal yang dapat digunakan untuk gangguan kejiwaan akut ataupun kronis. Tidak ada faktor pencetus - 3. Tanda dan gejala neurologis - 11. Tidak ada remisi dalam tiga tahun - 13. Menikah - 7. Gejala positif + VII. Riwayat trauma perinatal - 12. dan pekerjaan - pramorbid yang baik 5. Riwayat keluarga skizofrenia - 8.autistic + 6.bercerai.Risperidon 2 x 2 mg. Onset tidak jelas - 4. Banyak relaps + 14. Prognosis Dubia ad malam .