You are on page 1of 8

Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN

Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
P-IV-141-04-08 C 1/8
Prosedur Tetap Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur Utama
01/04/2008

dr. R.P.H. Siahaan, MM., MHA.
I. Pengertian Tata cara dalam menerapkan dan mengaplikasikan standar
asuhan keperawatan (SAK) agar sesuai dengan proses
keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan Rumah Sakit
Martha Friska.

II. Tujuan Sebagai acuan dan pedoman penerapan langkah – langkah dalam
penerapan standar asuhan keperawatan (SAK) dalam setiap unit
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Martha Friska.

III. Kebijakan Kebijakan Direktur Rumah Sakit Martha Friska mengenai
Standar Asuhan Keperawatan di setiap unit pelayanan
keperawatan.
IV. Prosedur Petunjuk Tehnik Pelaksanaan Proses Keperawatan

1. Pengertian :
Proses keperawatan adalah metode pendekatan yang
digunakan oleh tenaga perawatan dalam membantu pemecahan
masalah pasien yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan baik secara
induvidu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

2. Tujuan :
2.1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam
praktek keperawatan
2.2. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan
2.3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistimatis
2.4. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam
berbagai macam situasi
2.5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas
tinggi

3. Tahap - tahap proses keperawatan
3.1. Pengkajian
Perawat mengumpulkan data-data tentang kesehatan pasien
secara terus menerus selama pasien dirawat, kriteria
pengukuran :
 Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh keadaan,
kebutuhan saat ini meliputi aspek bio – psikososio -
spiritual
 Metode pengumpulan data menggunakan tehnik :
a) Wawancara
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi)
 Pemeriksaan penunjang
 Sumber data

Jelas 3. Kriteria pengukuran :  Cara merumuskan Diagnosa Keperawatan Rumus PES : Problem (masalah) + Etiologi (penyebab) + Symptom (gejala / tanda) PE : Problem + Etiologi  Penyebab masalah dapat diatasi atau diminimalkan melalui tindakan keperawatan  Diagnosa keperawatan dicatat dalam dokumentasi keperawatan 3. Dokumen No. Aktual / resiko yang mengancam kesehatan 3. Diagnosa Suatu pernyataan masalah pasien yang nyata maupun resiko berdasarkan data yang sudah dikumpulkan. jangka panjang 2. Keputusan tentang tindakan yang akan dilaksanakan  Rencana keperawatan dicatat dalam dokumentasi keperawatan . Aktual / resiko yang mengancam perilaku  Merumuskan tujuan Menetapkan tujuan berdasarkan : 1. Dapat diukur 4. Dinyatakan dalam bentuk hasil perilaku pasien  Menentukan tindakan keperawatan : 1. Alternatif tindakan keperawatan 3.3.2. Realistik dapat dicapai dengan alat yang tersedia 5. Perencanaan Perawat menyusun atau menentukan apa yang harus dilakukan untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan kesehatannya Ada 3 tahap perencanaan yaitu : a) Memprioritaskan masalah b) Merumuskan tujuan c) Menentukan tindakan Kriteria pengukuran :  Prioritas masalah 1. Bersifat individual terhadap keadaan kebutuhan pasien 2.data dicatat dalam dokumentasi keperawatan 3. Waktu jangka pendek. Aktual yang mengancam kehidupan 2. Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 2/8 Data diperoleh dari : a) Pasien b) Keluarga terdekat c) Hasil pemeriksaan penunjang  Data .

Nama pasien : diisi dengan jelas dan lengkap 2. Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No.Identitas : Cukup jelas .4. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 3/8 3. Peraturan Rumah Sakit Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang peraturan Rumah Sakit dengan jelas dan lengkap 6. . Evaluasi Perawat mengevaluasi kemajuan pasien sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil minimal 1 x 24 jam dengan format SOAP. Rekam Medik : diisi dengan jelas dan lengkap 3. No. Kriteria pengukuran :  Tindakan keperawatan harus sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan  Tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai standar  Tindakan keperawatan harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan 3.5. ikutilah penjelasan di bawah ini : 1. Dokumen No. Implementasi / Pelaksanaan Perawat melaksanakan tindakan sesuai dengan yang disusun dalam rencana keperawatan. Pengkajian ini berguna untuk mengidentifikasi masalah yang ada pada pasien sehingga dapat segera diatasi. Nama Jelas Pasien dan Petugas yang memberi informasi Kolom ini diisi dengan nama perawat dan keluarga disertai dengan tanda tangan keluarga serta perawat Petunjuk pengisian Format Pengkajian Awal di Ruang Rawat Inap Format Pengkajian : Merupakan sekumpulan data tentang keadaan pasien. Kamar : diisi dengan jelas dan lengkap 4. Peraturan Kegawatdaruratan Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang peraturan kegawatdaruratan dengan jelas dan lengkap 7. Observasi :  Keadaan Umum  Kesadaran  Suhu  Nadi  Respiration Rate  Tekanan darah  Tinggi badan  Berat badan . Petunjuk pengisian Format Orientasi Pasien di Ruang Rawat Inap : 1. Fasilitas Kamar : cek list dengan benar dan jelas 5. Untuk lebih jelas cara pengisian format pengkajian ini.Tanggal/jam masuk : Diisi tanggal dan jam berapa pasien masuk ke ruangan 2.

coret yang tidak perlu  Penglihatan : pupil diisi dengan reaksi dan besarnya pupil bagi pasien yang koma. hidung. Martha Friska  Riwayat penyakit terdahulu : Diisi jenis penyakit yang pernah diderita pasien  Terapi yang pernah didapat : Diisi dengan obat . Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 4/8 3. coret yang tidak perlu  Respiratori : cukup jelas. Aktifitas sehari-hari di rumah :  Dapat menolong diri sendiri  Ditolong dengan bantuan orang lain  Dibantu sepenuhnya a) Eliminasi : buang air kecil diisi berapa kali sehari b) Kebersihan perorangan : mandi. Dokumen No. coret yang tidak perlu  Persarafan : cukup jelas.hari : diisi apa-apa saja yang dilakukan pasien setiap hari  Olah raga rutin : diisi jenis olah raga yang dilaksanakan oleh pasien dan berapa kali seminggu berolah raga tersebut f)Kebiasaan religius . coret yang tidak perlu  Genito urinaria : cukup jelas. Keadaan psikososial :  Hubungan pasien dengan keluarga : diisi dengan bagaimana hubungan / keterikatan pasien dengan keluarganya  Reaksi pasien terhadap penyakit : kolom ini menunjukkan bagaimana reaksi pasien saat menderita penyakit 7. Anamnesa  Riwayat penyakit sekarang : Diisi keluhan utama pasien dari rumah sampai pasien masuk RS. gosok gigi (diisi berapa kali sehari) cuci rambut (berapa kali seminggu) c) Kebiasaan makan / minum : diisi berapa kali sehari dan berapa jumlahnya apakah ada jenis makanan yang alergi d) Kebiasaan tidur : diisi berapa jam sehari e) Kebiasaan aktifitas :  Kegiatan sehari . coret yang tidak perlu 6. Item yang lain jelas  Telinga. diisi ada atau tidak. Keadaan emosi : cukup jelas.  Alergi makanan / obat diisi jenis makanan dan obat yang menimbulkan alergi Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. coret yang tidak perlu 5. Refleks cahaya.obat yang dikonsumsi oleh pasien 4. Pemeriksaan Fisik :  Kardiovaskular : cukup jelas. tenggorokan : cukup jelas. coret yang tidak perlu  Pencernaan : cukup jelas.

etiologi. Rencana Tindakan Rencana Tindakan keperawatan ditulis dengan menggunakan kalimat perintah atau instruksi yang mengandung kata kerja. Nama jelas Kolom ini diisi dengan nama perawat yang membuat . symptom 8.tanda vital setiap 4 jam . Sedangkan Data Subjektif adalah data yang berasal dari pernyataan. bulan dan tahun saat pengkajian dilakukan dan nama perawat yang melakukan pengkajian Petunjuk pengisian Format Rencana Keperawatan MPKP 1. Tanggal/Jam : Pengisian sesuai dengan tanggal dan jam disusunnya perencanaan 6. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 5/8 8. Tes Diagnostik : diisi jenis . Perawat : diisi tanggal. 7.hal yang perlu diperhatikan 10. 9. selama perawatan dan pada saat pasien pulang. coret yang tidak perlu 5. Tanggal. Penulisan diagnosa keperawatan diurut dengan menggunakan nomor sesuai dengan prioritas masalah. Tujuan Adalah hasil akhir yang diharapkan dari rangkaian tindakan keperawatan yang dilakukan.Lakukan perubahan posisi tidur pasien setiap 2 jam Rencana tindakan dapat berupa tindakan mandiri dan kolaborasi 10. keluarga tentang keadaannya. palpasi dan perkusi. Data Objektif dan Subjektif : Data Objektif adalah data yang diperoleh perawat melalui pengkajian langsung dengan cara observasi.Observasi tanda .jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan 9. Dokumen No. keluhan dan penjelasan pasien. Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. auskultasi. Umur : Usia pasien saat masuk Rumah Sakit 4. Nama : Mengisi nama pasien yang jelas dan lengkap 2. Contoh : . terdiri dari pernyataan masalah. perumusan tujuan dapat mengacu pada pernyataan masalah dari diagnosa keperawatan. Diagnosa Keperawatan : Diisi dengan diagnosa yang menggambarkan respon pasien terhadap masalah kesehatannya. Ruangan : Bagian dan kamar dimana pasien dirawat 3. Jenis kelamin : Cukup jelas. Catatan khusus : kolom ini diisi bila ada hal . Pada saat masuk Rumah Sakit Martha Friska. Nama.

pemasangan / perawatan / pencabutan kateter. benar dan tepat 4. Kolom vital sign terdiri dari :  Pernafasan (P) diisi dengan tinta warna hijau  Nadi (N) diisi dengan tinta warna merah  Suhu (S) diisi dengan tinta warna biru  Tekanann Darah (T) diisi dengan tinta warna hitam 4. Kolom hal – hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin. bantu eliminasi BAK. Pengisian implementasi tindakan keperawatan diisi setiap pergantian shift dan sesuai jam pemberian 8. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 6/8 Petunjuk pengisian Format Kardeks Rawat Inap 1. benar dan tepat 3. Kolom pemasukan cairan dan pengeluaran cairan ditulis jenis dan jumlah cairan yang masuk dan keluar 6.) pada kolom yang tersedia. Nama pasien Mengisi nama pasien dengan jelas dan lengkap 2. memandikan. pernafasan diisi sesuai hasil observasi klien. ubah posisi. 5. misalnya pemberian obat khusus. pengeluaran cairan. pemasangan / perawatan / pencabutan O2 . bantu eliminasi BAB. rencana keperawatan Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. latihan mobilisasi. Petunjuk Pengisian Format Catatan Harian Pemberian Obat 1. suhu. penyuluhan kesehatan / rencana pulang. kemudian keterangan tentang obat yang tidak diberikan dituliskan pada format implementasi tindakan keperawatan pada kolom hal – hal . garis dibuat setelah selesai mengukur Petunjuk Pengisian Implementasi Tindakan Keperawatan 1. Jika obat tidak diberikan. Untuk obat – obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi dimulai dari baris bawah 3. No. Rekam Medik Mengisi nomor Rekam Medik pasien dengan jelas. perawatan mulut. Pada kolom obat : untuk obat – obat baru diisi oleh dokter dan untuk selanjutnya dapat diisi oleh perawat 2. hasil laboratorium dll. Cairan parenteral : dituliskan jenis dan sisa cairan setiappergantian dinas 7. enema. Nama Pasien Mengisi nama pasien dengan jelas dan lengkap 2. latihan nafas dalam. nadi. kebersihan tempat tidur. pemasangan / perawatan / pencabutan infus . Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jam pemberian dan paraf pada kolom yang tersedia 4. No. perawatan luka. cukup memberikan tanda titik (. komunikasi terapeutik. Tanggal Mengisi tanggal dengan jelas dan tepat 3. kompres. pemasangan / perawatan / pencabutan NGT. Dokumen No. Mengisi tindakan yang akan dilakukan seperti : pemasukan cairan. Rekam Medik Mengisi nomor Rekam Medik pasien dengan jelas. memberikan makan / diet. Grafik tekanan darah.

keadaan umum (kesadaran. diagnosa. Dokumen No. Perawat yang serah terima pasien harus menandatangani format dan menuliska nama yang jelas. benar dan jelas yang terdiri dari : nama pasien. mobilisasi. RM. dengan mengacu pada tujuan. No. nadi. sesuai dengan keadaan pasien. ruangan.Tanda hemodinamik belum stabil 4. pindah ke ruangan (kelas. gelisah dan lain . dokter yang merawat. Tanggal dan jam : Kolom ini diisi dengan tanggal dan jam dilakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan. Tindakan Keperawatan : Kolom ini diisi dengan pelaksanaan dari rencana tindakan yang telah disusun. 2. tinggi badan. Laporan pergantian dinas ditandatangani oleh perawat Associated (PA) Petunjuk Pengisian Serah Terima Pasien Pindah Ruangan 1. tanggal. tindakan. terapi obat – obatan. alat – alat yang terpasang. lain – lain. Format pengisian pindah ruangan diisi dengan lengkap. Evaluasi Kolom ini diisi dengan kesimpulan dari hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan. infus. maka penulisannya menggunakan kata kerja dalam kalimat aktif. ingatkan klien untuk berganti posisi (range of motion) dan lain - lain 2. Penulisan tindakan keperawatan berbeda dengan rencana tindakan. pengeluaran. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 7/8 Petunjuk Pengisian Catatan Keperawatan 1.00 melakukan observasi tanda .lain)  Hal – hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan memerlukan pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya  Pesan untuk dinas berikutnya (misal hasil laboratorium terakhir belum ada. rekam medis lengkap. respiratory rate. jam). berat badan. 2. istimewa Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. diet. Nama jelas / Tanda tangan : Kolom ini diisi oleh perawat yang melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi serta ditanda tangani Petunjuk Pengisian Format Laporan Pergantian Shift 1. pemeriksaan penunjang.Urine output 600cc / 12 jam . karena tindakan keperawatan menggambarkan pelaksanaan yang sudah dilakukan perawat. suhu. umur. benar dan lengkap . tidak semua rencana tindakan dilaksanakan. Pada kolom laporan pergantian dinas diisi :  Keadaan umum klien (missal keadaan umum : tenang. Contoh : Evaluasi : .tanda vital dengan hasil : Suhu 37 o C 3. Contoh : pukul 12. tekanan darah).

Format resume perawatan ditandatangani oleh Kepala Seksi atau Perawat Primer V. 1. Ditandatangani oleh perawat yang memberi penjelasan kepada pihak atau keluarga pasien Petunjuk Pengisian Format Penolakan Tindakan Keperawatan Format penolakan tindakan keperawatan : perawat menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang tindakan keperawatan dan segala sesuatu yang berhubungan dengan tindak lanjut dari tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan apabila terjadi penolakan terhadap tindakan keperawatan yang akan dilakukan maka keluarga atau pihak pasien harus diberitahu resiko serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan perawatan tersebut 1. Resepsionis . Kolom resume perawatan diisi pada waktu klien akan pulang dan mengidentifikasi secara spesifik hal – hal yang perlu dilakukan klien di rumah 2. Rekam Medik 3. Unit Terkait 1. Dokumen No. Diisi oleh pihak pasien atau keluarga pasien dan ditandatangani oleh pihak pasien dengan nama yang jelas 2. Ditandatangani oleh perawat yang memberi penjelasan kepada pihak atau keluarga pasien Petunjuk Pengisian Resume Perawatan 1. Laboratorium 2. Revisi Halaman Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 8/8 Petunjuk Pengisian Format Persetujuan Tindakan Keperawatan Format persetujuan tindakan keperawatan : perawat menjelaskan kepada pihak pasien atau keluarga pasien tentang tindakan keperawatan dengan jelas dan tindak lanjut dari tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Diisi oleh pihak pasien dan ditandatangani oleh pihak pasien dengan nama yang jelas 2. Ditandatangani oleh saksi atau keluarga pasien dengan nama yang jelas 3. Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN Martha Friska KEPERAWATAN (SAK) No. Ditandatangani oleh saksi atau keluarga pasien dengan nama yang jelas 3.