You are on page 1of 15

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT (CKB )

OLEH :

1. M. YUNUS
2. MOH. YULIS EKA
3. ANTO PIRWANTO
4. SRI EKTIN
5. VIVIN DEWI

PRESEPTOR

Ns. LIZA FITRI, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
2017

Identitas Pasien Nama : Tn. nafsu makan menurun.00wib dengan keluhan nyeri ulu hati. badan masih terasa lemas apalagi bila beraktivitas. Keluhan Utama Saat Pengakajian Saat pengkajian klien mengatakan mual bertambah ada muntah 3x. . mual dan muntah ≥ 10x.RM : 749180 Ruang : Teratai B.dr.14 No. Pengkajian 1. nafsu makan berkurang. Riwayat Penyakit Saat Ini Klien mengeluh nyeri ulu hati. nyeri ulu hati masih.Yunus Bengkulu Tanggal 14 agustus 2017 pukul: 09. LAPORAN KASUS Tanggal Masuk: 14-Agustus-2017 Tanggal Pengkajian: 14-Agustus-2017 A.L Umur : 20 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Belum kawin Alamat : Kampung bahari RT.RR 20 x/menit P : Nyeri karena peningkatan asam lambung Q : Nyeri seperti disayat R : Nyeri diarea epigastrium S : Skala nyeri 4-5 T : Nyeri bertambah bila ditekan dan setelah makan 3. Alasan Utama datang Ke RS Klien datang ke RS. badan lemas sejak 2 hari yang lalu.M. 2.

skala nyeri 6. 2.kuku. Pengkajian Fisik 1. BB sebelum sakit 55 kg. tampak klien meringis. Riwayat Pengobatan dan Alergi Klien tidak mempunyai alergi. satu tahun yang lalu. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang Data sistemik: a. C. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien didalam keluarganya ada yang mengalami gastritis tapi belum ada yang sampaidirawat. Personal Hygiene Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga. Keadaan umum Keadaan umumklien lemah.kulit bersih tampakagak kering. Nyeri akut . kesadaran compos mentis. 6. Sistem persepsi sensori Pendengaran : Tidak ada masalah disistem pendengaran Penglihatan : Tidak ada masalah dan tidak menggunakan alat bantu dengar Pengecapan : Tidak ada gangguan pengecapan dan gangguan penghidu Peraba : Tidak ada gangguan indra peraba Masalah keperawatan : Tidak ada . 4. BB saat dirawat 54 kg. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Klien mengatakan pernah dirawat dengan sakit yang sama. Sikap Klien tampak menahan nyeri diperut. 3. Masalah keperawatan: . rambut tampak bersih.

pupil isokor Masalah keperawatan: Tidak ada c. Sistem penglihatan Kedua mata simetris. sklera an ikterik. tidak ada edema. tidak ada sumbatan jalan nafas Masalah keperawatan: Tidak ada d. konjungtiva an anemis.V6. Sistem pernapasan Frekuensi pernafasan 20x/menit. suara nafas bersih. kelopak mata normal. palpebra normal. respon cahaya ada. Tidak ada suara tambahan Akral teraba hangat. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah : 100/80 mmHg Nadi : 90x/menit. bunyi nafas vesikuler. e. tidak ada nyeri tekan.b.M5 Bicara spontan dan lancar. koordinasi baik. status motorik normal Kekuatan otot normal 5 5 5 5 Gaya gerakan dan keseimbangan normal Tidak ada gejala rangsangan meningeal Masalah keperawatan: Tidak ada 2) Sistem saraf-saraf otak Tidak ada gangguan pada ke12 nervuous dan tidak ada masalah keperawatan yang timbul 3) Reflek Tidak ada reflek patologis . crt < 3 detik. Sistem saraf 1) Sistem saraf pusat Kesadaran: compos mentis Gcs: E4. teraba: terartur Bunyi jantung : Normal reguler.

Clorida 95 96-106 mmol/I . keseimbangan kurang. f. muntah +. Sistem reproduksi Tidak ada masalah keperawatan yang timbul D. SGOPT 32 <41 U/L 5. kemampuan mengunyah normal. klien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan. Sistem gastrointestinal Nafsu makan menurun. Natrium 143 135-155 mmol/I 6.4-5.5-1. abdomen normal. Kreatini 0. bibir agak kering. klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari harus dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat. Masalah keperawatan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh g. terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium. Kalium 3. Data Penunjang (Laboraturium) NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan 1. turgor kulit baik. Sistem musculoskletal Rentang gerak klien penuh. Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas h. cara berjalan tidak tegap (agak sempoyongan).3 mmol/I 7. kemampuan menelan normal.2 mg/dl 3.9 0. tidak ada lesi.6 3. tidak ada luka. genggaman tangan kanan dan kiri lemah. tidak ada memar Masalah keperawatan: Tidak ada i. tidak ada keluhan nyeri menelan. Sistem integumen Warna kulit normal. tidak ada fraktur dan oedema. Ureum 34 20-40 mg/dl 2. mual + . SGOT 33 Lk: =< 40 Pr: =<40 U/L 4.

Klien asam dan pepsin b.Muntah ± 3x dari kebutuhan tubuh .d mengatakan kelambung mual mual dan muntah ↓ muntah DO: Mual/muntah .Klien tampak hanya menghabiskan ¼ porsi yang disediakan .Nyeri tekan epigastrium + .Klien Reflukisi duodenum tubuh b.BB saat pengkajian 54 kg 2.Klien ↓ seimbangan mengatakan Menurun tonus dan peristaltic nutrisi tidak nafsu lambung kurang dari makan ↓ kebutuhan .E. DS: Menurunkan barner lambung terhadap Nyeri akut . DS: Erosi mukosa lambung Ketidak . Terapi yang diberikan Infus RL 20 gtt/menit (IV) Prosagon 1x1 gr (IV) Ondansetron 3x1 gr (IV) Cefotaxime 2x1 gr (IV) Sucralfat 3x1 gr (PO) Strocain 3x1 gr (PO) F.Keadaan umum ↓ klien lemah Ketidak seimbangan nutrisi kurang . Analisa Data No Data senjang Analisa data Masalah keperawatan 1.BB sebelum sakit 55 kg .d mengatakan ↓ inflamasi nyeri daerah ulu Inflamasi (mukosa hati ↓ lambung DO: Nyeri epigastrium teriritasi) .

. . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. 2.Klien ↓ aktivitas b. 3.Klien tampak Nyeri akut sesekali meringis memegangi daerah perut (ulu hati) skala nyeri 5 3.Klien mengatakan setelah ke kamar mandi ia kelelahan G. DS: Gastritis Intoleransi . Intoleransi aktivitas b.d inflamasi (mukosa lambung teriritasi).d mual muntah.Keadaan umum ↓ klien lemah ADL Intoleransi aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat .d mengatakan ia Mual/muntah keletihan tidak bisa ↓ melakukan Intake nutrisi ketubuh menurun aktivitas sendiri ↓ DO: Lemas . Diagnosa 1.d keletihan. Nyeri akut b.

00 tindakan makanan nutrisi kebutuhan WIB keperawatan .Untuk signifikan menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan 2 Nyeri akut 14 Setelah .Observasi non . mengontrol suhu.Monitor . jam nutrisi sering nutrisi seimbang dan .Klien mempengaruhi nyaman mampu nyeri.Lakukan .Nafsu makan kolaborasi yang dapat meningkat dengan ahli mengubah (dapat gizi untuk menghabiska menurunkan n ½ porsi pemasukkan makan i dan .Kontrol akan diambil hilang dengan lingkungan .Beri makan .Lakukan toksin endogen .Untuk b.d inflamasi /8/2017 dilakukan pengkajian mengetahui (mukosa 15.dmual selama 3x24 sedikit tapi asi kekurangan muntah.MR : 749180 Umur : 20 th Ruang : Melati Diagnosa Tgl dan Tujuan Rencana No Rasional keperawatan waktu keperawatan keperawatan 1 Ketidakseimb 14/8/ Setelah .L No.Gejala yang adekuat adanya menyertai dengan kriteria mual/muntah akumulasi hasil: .Untuk jam nyeri verbal ketidak mengetahui dapat nyamanan tindakan yang berkurang atau .00 tindakan nyeri secara tindakan yang lambung WIB keperawatan konprehensif akan diambil teriritasi).Awasi .Klien . Intervensi Keperawatan Nama pasien : Tn. selama 3x24 .Tingkatkan .Mengidentifik angan nutrisi 2017 dilakukan konsumsi asi kekurangan kurang dari 15.H.dan nyeri kebisingan .Tidak terjadi memerlukan penurunan intervensi BB yang .Mengidentifik tubuhb.Agar klien bisa kriteria hasil: yang dapat merasa lebih .

Kaji faktor .Pertahankan .00 tindakan melakukan klien dalam WIB keperawatan aktivitas beraktifitas selama 3x24 .Menambah aktivitas fisik status nutrisi energi dan tanpa disertai yang adekuat mencegah peningkatan . 15.Untuk + timmedis pemberian .Kolaborasi rasa nyeri .Mampu dalam .Nadi.Mengetahui aktivitas b.Libatkan kelemahan TD.Anjurkan nyaman .Pantau pasien .Melatih dengan kriteria alternatif kemampuan hasil: sampai klien dalam .Anjurkan berlebihan ditoleransi aktivitas .Mencegah jam klien dapat yang klien meningkatkan menyebabkan melakukan aktivitas yang keletihan aktivitas dapat .Rasa nyaman dengan .d 2017 dilakukan untuk kemampuan keletihan.Skala nyeri obat nyeri 0-1 3 Intoleransi 14/ 8 / Setelah .Memberikan melakukan peningkatan motivasi ADL tanpa kemampuan kepada klien bantuan aktivitas klien untuk secara melakukan mandiri aktivitas mandiri . mengatakan istirahat .Untuk mengenal farmakologi pengalihan nyeri .Mampu teknik non .Berpartisipas istirahat beraktifitas i dalam .Agar klien bisa nyeri merasa lebih berkurang .RR keluarga fisik .

Melakukan O: kolaborasi .Klien WIB kurang dari makanan mengatakan kebutuhan .Klien . 14/8/2017 Nyeriakutb.00 nflamasi(muk pengkajian nyeri mengatakan WIB osalambungte secara masih terasa riritasi). 14/8/201 Ketidakseimb .BB turun dari 55 kolaborasi kg ke 54 kg dengan tim medis A: Masalah belum untuk pemberian teratasi obat anti muntah P: intervensi dilanjutkan 2.Klien hanya gizi sesuai terapi makan ¼ porsi .L No.00 angan nutrisi konsumsi .Keadaan umum dengan ahli gizi masih lemas untuk .Mengevaluasi S: 16. sedikit tapi sering .di .Melakukan S: Klien 16.Memonitor mengatakan adanya mual belum nafsu muntah makan .Muntah 3x menentukan diit . CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Tn.Melakukan .menganjurkan masih mual tubuh b. komperehensif nyeri di ulu hati .Mengobservasi O: Tampak klien non verbal masih meringis ketidak sambil sesekali nyamanan memegang .Meningkatkan teratasi waktu istirahat P: Intervensi klien dilanjutkan .MR : 749180 Umur : 20 Tahun Ruang : Teratai Diagnosa No Tgl/waktu Implementasi Evaluasi Paraf keperawatan 1.d klien makan porsi muntah mual muntah.Menganjurkan teknik non .Mengontrol perut (ulu hati) lingkungan agar skala nyeri 3-4 klien nyaman A: Masalah belum .

14/8/2017 Intoleransi .d untuk melakukan mengatakan WIB keletihan.Melakukan kolaborasi dengan tim dokter 3.Menganjurkan tidur aktivitas A: Masalah baru alternatif sambil teratasi sebagian istirahat P: Intervensi .00 aktivitas b. aktivitas badan terasa .Mengkaji faktor lemas yang O: Klien tampak menyebabkan masih terbaring keletihan lemah ditempat .Memantau pasien S: Klien 16.Melibatkan keluarga dalam peningkatan kemampuan aktivitas klien . farmakologi .Mempertahankan dilanjutkan status nutrisi yang adekuat .

30 b. 15/8/2017 Ketidakseimb .Menganjurkan teknik non farmakologi .d klien makan porsi lagitapi terkadang mual muntah.Mengobservasi O: Tampak klien non verbal sudah mulai ketidak tenangekspresi nyamanan wajah tidak .Keadaan umum obat anti muntah masih lemas .NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf keperawatan 1.d inflamasi pengkajian nyeri mengatakan nyeri WIB (mukosa secara ulu hati mulai lambung komperehensif berkurang teriritasi).Klien WIB kurang dari makanan mengatakan kebutuhan .Melakukan S: Klien 15.Meningkatkan sebagian waktu istirahat P: Intervensi klien dilanjutkan .Melakukan kolaborasi .Muntah - . sedikit tapi sering mual . .30 angan nutrisi konsumsi .Mengevaluasi S: 15.Klien adanya mual mengatakan muntah belum nafsu .Memonitor . 15/8/2017 Nyeri akut .menganjurkan muntah tidak tubuh b.Klien hanya bisa menghabiskan makan ¼ porsi A: Masalah teratasi sebagian P: intervensi masih dilanjutkan 2.Mengontrol meringis skala lingkungan agar nyeri 1-2 klien nyaman A: Masalah teratasi .Melakukan makan masih kolaborasi sedikit-sedikit dengan tim medis O: untuk pemberian .

aktivitas badannya tidak .Keadaan umum istirahat masih lemah tapi .Menganjurkan begitu lemas lagi aktivitas O: alternatif sambil .d untuk melakukan mengatakan WIB keletihan. dengan tim dokter untuk pemberian therapi farmakologi 3.Mempertahankan klien sudah bisa status nutrisi ke wc dengan yang adekuat bantuan keluarga .Klien sudah keluarga dalam mulai makan peningkatan A: Masalah teratasi kemampuan sebagian aktivitas klien P: Intervensi dilanjutkan .Melibatkan . 15/8/2017 Intoleransi .Memantau pasien S: Klien 16.00 aktivitas b.

00 aktivitas b. 16/8/201 Intoleransi .Klien tampak menghabiskan lebih dari ½ porsi makanan yang di sediakan .Mempertahankan terasa segar status nutrisi O: yang adekuat .Klien WIB kurang dari sedikit tapi sering mengatakan kebutuhan .00 angan nutrisi klien makan porsi . aktivitas badanya sudah .Klien mual muntah.NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf keperawatan 1.Melakukan skala nyeri 0-1 kolaborasi .Melakukan S: Klien 16. mual – tubuh b. 16/8/201 Nyeri akut ..d inflamasi pengkajian nyeri mengatakan nyeri WIB (mukosa secara ulu hati - lambung komperehensif O: teriritasi).d adanya mual . 16/8/2017 Ketidakseimb .00 b.Klien tampak juga makan- makanan seperti buah dan roti.Menganjurkan S: 16.Keadaan umum . . muntah mengatakan sudah menghabiskan lebih dari ½ porsi makanan O: .Memantau pasien S: Klien 16.Obat lambung dengan tim diteruskan dokter A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan dirumah 3. A : Masalah teratasi P : intervensi distop 2.Memonitor muntah .Ekspresi wajah waktu istirahat tenang dan tidak klien meringis lagi .d untuk melakukan mengatakan WIB keletihan.Meningkatkan .

.Klien sudah mau aktivitas klien pulang A: Masalah teratasi P: intervensi distop dan dilanjutkan dirumah .Melibatkan sudah tampak lebih keluarga dalam segar peningkatan .Infus sudah diaktif kemampuan .