You are on page 1of 12

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

Randulawang, 2015

Nomor : 800 / XI /2015 Kepada Yth.

Lampiran :1 (satu) lBendel Kepala BPJS Kabupaten Blora

Perihal :Permohonan kerjasama di

BLORA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Kistyoko, SKM,M.Kes.

NIP : 19660404 198703 1 007

Pangkat/Gol :Pembina /IVa

Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

Mengajukan permohonan kerjasama menjadi faskes BPJS Kesehatan
untuk :

Nama Instansi : UPTD Puskesmas Randulawang

Alamat : Jl.Raya Doplang-Randublatung Km 3 Kode Pos 58384

Sebagai kelengkapan data kami lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Ijin Operasional Puskesmas
2. Surat ijin Praktek (SIP) dokter/ dokter gigi, surat ijin Kerja (SIK) bagi tenaga
kesehatan lain.
3. Surat pernyataan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku dan surat
pernyataan memberikan kemudahan akses rekam medis
4. Form Self Assesment recredensialing

Demikian dan atas dikabulkannya permohonan ini maka kami sampaikan
terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Randulawang

A. KISTYOKO SKM,M.Kes.

NIP.19660404 1987 1 007

19660404 1987 1 007 . Yang bertanda tangan dibawah ini.Kes.Blora Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Karangmojo Ds.M. 189/SIK/ /2014. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : 10 September 2015 Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. KISTYOKO SKM. 8 Juni 1976 NIP :19760608 199702 1 001 Alamat :Dk.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. Tempat/Tgl Lahir :Blora. Randulawang Rt 07 Rw IV Kec. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama : SUGINO.S. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec.SIT. NIP. Jati Kab.

M.19660404 1987 1 007 . NIP.Kes. Yang bertanda tangan dibawah ini. Tempat/Tgl Lahir :Tuban.Amd. KISTYOKO SKM. Jati Blora Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. Tgl 25 Juni 1978 NIP :19780725 200501 2 014 Alamat :Rt 23/ Rw 04 Doplang Kec. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Ninik Nur Indah.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. 189/SIK/ /2015.

Tgl 07 Januari 1982 NIP :19820107 200801 2 007 Alamat : Rt 02/Rw 04 Desa Plosorejo Kec. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. 189/SIK/ /2015. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A.ST.19660404 1987 1 007 . Yang bertanda tangan dibawah ini. KISTYOKO SKM. Tempat/Tgl Lahir :Blora.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No.Kes.S.Randublatung Blora Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Sri Ariyatun. NIP.M.

Ngawi. Tgl 18 Pebruari 1968 NIP :19680218 19803 1 007 Alamat :Rt 01/Rw 01 Ds Kedunggudel Kec.Amk.M. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Tempat/Tgl Lahir :Grobogan.Kes.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. 189/SIK/ /2015. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : September 2015 Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Supriyanto.19660404 1987 1 007 . NIP. KISTYOKO SKM.Widodaren Kab. Untuk bekerja sebagai perawat di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

13 Desember 1969. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. NIP :19691213 200604 2 005 Alamat :Rt 01/Rw 02 Ds Randublatung Kec.Kes. Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.Randublatung Blora.19660404 1987 1 007 . Amd. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Yety Fitriana H. KISTYOKO SKM.M. 189/SIK/ /2015 Yang bertanda tangan dibawah ini. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Tempat/Tgl Lahir :Sragen.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. NIP.

NIP. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Yang bertanda tangan dibawah ini. KISTYOKO SKM.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. 189/SIK/ /2015. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Tutuk Sri Sunarti.M.19660404 1987 1 007 . Tempat/Tgl Lahir :Blora. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A.Kes. Amd. Tgl 18 April 1975 NIP :19750418 200212 2 004 Alamat :Rt 01/Rw 02 Ds Jegong Kec. Jati Blora Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Amd. NIP. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A.19660404 1987 1 007 . 189/SIK/ /2015. Tempat/Tgl Lahir :Blora. Jati Blora Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Dinik Listyowati.Kes. KISTYOKO SKM.M. Yang bertanda tangan dibawah ini. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. Tgl 16 Nopember 1976 NIP :19761116 200212 2 005 Alamat :Rt 01/ Rw 01 Ds Randulawang Kec.

NIP.19660404 1987 1 007 . KISTYOKO SKM. Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. Tgl 24 September 1967 NIP :19670924 199301 2 001 Alamat :Rt 01/rw 01 Ds Pelem Kec. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Yang bertanda tangan dibawah ini. 189/SIK/ /2015. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Endang Mulyaningsih.Jati Blora Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Tempat/Tgl Lahir :Ngawi.Amd.M.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No.Kes.

Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A.Tgl 03 Maret 1977 NIP :19770303 200604 2 021 Alamat :Rt 03/Rw 06 Ds Pelem Kec. Jati Blora Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec.19660404 1987 1 007 . Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Sugati. NIP.Kes.M. Amd.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. Yang bertanda tangan dibawah ini. Tempat/Tgl Lahir :Pati. 189/SIK/ /2015. KISTYOKO SKM.

Dikeluarkan di : Randulawang Pada tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A.19660404 1987 1 007 . KISTYOKO SKM. 189/SIK/ /2015. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG JL Raya Doplang – Randublatung Km 3 Kec. Tempat/Tgl Lahir : Blora. NIP. Tgl 16 Juli 1979 NIP :19790716 200701 2 001 Alamat :Dkh Banyuurip Ds Kepoh Kec.M. Amd.Jati Kode Pos 58384 Surat Ijin Kerja No. Yang bertanda tangan dibawah ini.Kes. Jati Blora. Untuk bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Randulawang Demikian dan agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Kepala UPTD Puskesmas Randulawang memberikan Ijin Kerja Kepada : Nama :Hety Insrofi.

M. DAFTAR NAMA KARYAWAN PUSKESMAS RANDULAWANG BELUM MEMPUNYAI SURAT IJIN KERJA (SIK)/MASIH DALAM PROSES NO NAMA JABATAN KET 1 Supriyanto Perawat 2 Sugino Perawat 3 Sri Ariyatun Perawat 4 Ninik Nur Indah Perawat Kepala UPTD Puskesmas Randulawang A. KISTYOKO SKM.Kes.19660404 1987 1 007 . NIP.