You are on page 1of 2

SURAT PERMOHONAN

OBAT NON FORMULARIUM RSIA PERMATA HATI

Nama Dokter (DPJP) :......................................................................
Bagian/SMF :......................................................................
mengajukan obat di luar formularium RSIA Permata Hati, sebagai berikut :
Nama produk :......................................................................
Spesifikasi :......................................................................
Indikasi :......................................................................
Dosis / Signa :......................................................................
Lama Pemberian :......................................................................
untuk digunakan oleh pasien di RSIA Permata Hati, dengan data sebagai berikut :
Nama pasien :......................................................................
Tanggal lahir :......................................................................
Diagnosa :......................................................................
Data penunjang :......................................................................
Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Tim Farmasi dan Terapi RSU. Luramay, atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Makassar, ……………….

Dr. Agus Sudarso, Sp. PD
(Dokter DPJP)
Penilaian Tim Farmasi dan Terapi :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
............................

Kesimpulan : Disetujui / Tidak Disetujui

Makassar,
Tim Farmasi dan Terapi,

( Nufadilah Bakri, S.Si, Apt)

..................................................................................................................... atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih........ Dr.............................................. Makassar...... SURAT PERMOHONAN OBAT DILUAR FORMULARIUM NASIONAL Nama Dokter (DPJP) :.............. Pd Ketua Komite Medik Dokter (DPJP) Penilaian Tim Farmasi dan Terapi : ............................................................................ M............. sebagai berikut : Jenis No Nama Obat Indikasi Dosis/Signa Lama pemberian sediaan 1 2 3 4 5 untuk digunakan oleh pasien di RSIA Permata Hati.................................................................................................. Dr.............................. . mengajukan obat di luar formularium RSIA Permata Hati.... Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Panitia Farmasi dan Terapi RSIA Permata Hati....Si......................................... Diagnosa :.... S.. Agus Sudarso Sp..................A dr............................. Mengetahui......... Makassar.. Tanggal lahir :...........Kes Nurfadilah Bakri...............................................................................................Armanto Makmun................... Bagian/SMF :.................. dengan data sebagai berikut : Nama pasien :..... Apt Direktur RSIA Permata Hati Ketua Tim Farmasi dan Terapi ......... Kesimpulan : Disetujui / Tidak Disetujui Menyetujui................................................................ Data penunjang :............... Hadia Angraeni Sp..............................................