You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan / Perusahaan :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Telah membaca peraturan dan tata tertip K3LM (terlampir) di lingkungan Proyek
Pembangunan Jalan Tol Kayu Agung - Palembang - Betung Paket II Seksi 2 Sta

2. Dalam melaksanakan pekerjaan sanggup melaksanakan Peraturan, Instruksi
Kerja, Prosedur K3LM yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi / denda
kelalaian sebesar Rp 150.000. (seratus lima puluh ribu rupiah ) perkejadian,
perhari yang akan dipotongkan/diperhitungkan pada proses pembayaran.

3. Jika ada pekerja yang melakukan pelanggaran tersebut sebanyak 3 (tiga) kali
selama proyek berjalan, maka pekerja yang bersangkutan akan dikeluarkan dan
tidak dipekerjakan pada proyek tersebut diatas.

Jakarta, ......................

...........................