You are on page 1of 2

FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK : ………………………………………………
TANGGAL / BULAN : ………………………………………………
RT / RW : ………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………………
KECAMATAN / PUSKESMAS : ………………………………………………

ALAMAT (RT / JENTIK
NO NAMA KEPALA KELUARGA KETERANGAN*)
RW) (+) (-)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH

Keterangan :
*) Positif (+) dimana ? Tanggal …………….
Contoh : - Bak Mandi - Kaleng Bekas Petugas Jumantik
- Drum - Ban Bekas
- Tempayan - Dispenser
- Alat pot tanaman - Tempat minum burung
- Pecahan Botol - dll (……………………………...)

Lembar Putih untuk Supervisor / Puskesmas
Lembar Merah Muda untuk Arsip Kader Jumantik
LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA / ABATESASI SELEKTIF

PUSKESMAS : UPTD. Psukesmas TemindungTAHUN :
KECAMATAN : Samarinda Utara RT :
KELURAHAN : RW :
TANGGAL : SIKLUS : I / II / III / IV

JENTIK JUMLAH ABATE /
NO NAMA KEPALA KELUARGA
(+) (-) SENDOK

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tanggal …………….
Petugas Jumantik

(……………………………...)