You are on page 1of 1

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KOMISARIAT RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp. (024) 76928010 Fax (024) 76928011

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS

Periode 2016-2021

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Unit Kerja :

No Hp :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Pengalaman berorganisasi :

Pengetahuan Ttg PPNI :

Bersedia mengikuti seluruh kegiatan yang dilakukan PPNI KOMISARIAT RSND dan bertanggung

jawab atas segala sesuatu yang nantinya dibebankan kepada saya

Semarang,….Agustus 2016

(…………………………………..)