You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO BARU PUSKESMAS KOTO BARU
Jalan. Hamparan Besar Koto Baru 37151 Jalan. Hamparan Besar Koto Baru 37151
Telp ( 0748) 21722e-mail : kotobaru.puskesmas@yahoo.com Telp ( 0748) 21722e-mail : kotobaru.puskesmas@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / / PKM-KB /2017 Nomor : 812 / / PKM-KB /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Koto Baru Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Koto Baru Kecamatan
Koto Baru Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa Koto Baru Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa
dengan teliti kesehatan seseorang dengan teliti kesehatan seseorang
Nama : Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Berat Badan : ........ Kg Berat Badan : ....... Kg
Tinggi Badan : ........ Cm Tinggi Badan : ....... Cm
Golongan Darah : “ A / B / AB / O ” Golongan Darah : “ A / B / AB / O ”
Pekerjaan : Pekerjaan :
Atas Permintaan : Sendiri Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Alamat :

Berkesimpulan bahwa yang tersebut di atas : SEHAT / TIDAK SEHAT Berkesimpulan bahwa yang tersebut di atas : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk : Untuk :

Koto Baru, Mai 2015 Koto Baru, Mai 2015
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. H. FAISAL RACHMAN, MKT Dr. H. FAISAL RACHMAN, MKT
NIP.19811226 201101 1 007 NIP.19811226 201101 1 007
Catatan: Catatan:
Berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkan Berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkan
Surat keterangan ini. Surat keterangan ini.