You are on page 1of 6

Denpasar, ………………………..

Nomor Formulir : ………………………………. Kepada

Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal

IMB Menara/Tower, Antena dan PTSP Kota Denpasar

di –

Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

NPWP : ………………………………………………………………………….

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………….

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………….

Sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Nomor 34 Tahun 2010 tentang Pemutihan Ijin
Mendirikan Bangunan Menara / Tower dan atau Antena maka dengan ini kami mengajukan surat
permohonan untuk mendirikan Menara / Tower dan atau Antena di atas tanah :

a. Pipil No ………………………… / Persil No………….. Klas ………………………
An………………………………………………………………………………………….
b. Akte Jual Beli / Sertifikat No ……………………………………………………………
An. …………………………………………………………………………………………
c. Egedom Hak Pakai Guna Bangunan No …………………………………………………..
An. …………………………………………………………………………………………
Terletak di …………………………………………………………………………………
(sebagaimana gambar terlampir)

KONSTRUKSI
1. Dasar : ……………… 6. Plafon : ………………….
2. Dinding : ……………… 7. Kap : ………………….
3. Pilar : ……………… 8. Atap : ………………….
4. Lantai : ……………… 9. Luifel : ………………….
5. Lantai Loteng : ……………… 10. Tembok Penyengker : …………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :

1. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli).
2. Surat Pernyataan Penyanding.
3. Salinan Akte Pendirian Perusahaan.
4. Salinan NPWP.
5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain).
6. Salinan KTP / Keterangan Domisili.
7. Salinan Persetujuan Prinsip Membangun yang dilegalisir.
8. Gambar (2 Set) : Gbr. Peta Lokasi, Gbr. Site Plan & denah Plan, denah tower dan bangunan,
Gbr. Potongan Memanjang dan melintang, Gbr. Struktur/Konstruksi tower (disertai Soft Copy
Gambar)
9. Salinan Pelunasan PBB tahun terakhir.
10. RAB Tower.
11. Surat Pernyataan melaksanakan pembangunan tidak pada RTH 0 % Status kepemilikan dan
atau penguasaan atas tanah tidak dalam sengketa serta sudah pernah memiliki PPM
Menara/Tower, Antena.
12. Surat Pernyataan tidak berkeberatan dan tidak menuntut ganti rugi apabila dikemudian hari
dilakukan penataan kembali terhadap pembangunan tower bersama.
13. IMB (Ijin Mendirikan Bangunan) untuk tower rooftop.
14. Perjanjian Kerjasama pemanfaatan tower sebelum th. 2007

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Meterai
6.000

(……………………………..)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................................
....

Nama Perusahaan : ..................................................................................................................

Alamat Perusahaan : ...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan tidak menuntut ganti rugi apabila di
kemudian hari dilakukan penataan kembali terhadap pembangunan Tower Bersama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak
manapun.

Denpasar, …………………….
Hormat kami,

Meterai
6.000

(……………………………..)

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah, Camat,

(……………………..) (………………………..)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................................
......

Nama Perusahaan : ....................................................................................................................

Alamat Perusahaan : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pembangunan Menara/Tower, Antena yang kami lakukan
tidak berada pada RTHK 0%, status kepemilikan dan atau penguasaan atas tanah tidak dalam
sengketa serta sudah pernah memiliki Persetujuan Prinsip Membangun Menara/Tower, Antena
(terlampir).

Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak
keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, …………………….
Hormat kami,

Meterai
6.000
(……………………………..)

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah, Camat,

(……………………..) (………………………..)

DENAH LOKASI USAHA
Penanggung jawab,

( …………………………………… )
KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

Materai
6000,-

(........................................)