You are on page 1of 13

HARAP DIPERHATIKAN

:

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

............... 2014 Kepada Yth...... KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up................................. Pekerjaan : ....................... mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2014.................................... Pendidikan : ..................... Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2.............................. Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014................ Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.....Muhamad.................................. Agama : ......................................................................................................000... Alamat/Kode Pos : ............................................................... ................................................................ .. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku.......... saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ............ Tempat/tanggal lahir :Sragen ........- ......... MATERAI 6............... PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI .............................kholil.......... 3....................................Suku................................................................ ........banu..... PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengan hormat................................................. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A........ Hormat saya...... Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.................................... termasuk : 1......................................

Sragen Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak kandung Dengan ini saya menyatakan. Banyurip. saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya. 04 april 2014 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan Parmin Paimin M. atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini. menurut ketentuan yang berlaku. Sragen Apabila yang bersangkutan. sambungmacan. Nurudin Tempat/Tgl Lahir : Ngawi 06 Juli 1961 Pekerjaan : Petani Alamat : Ringin harjo Rt 20. Banyurip.Nurudin SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : . saya selaku orang tua/wali Nama : Paimin / M. menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Mengetahui Sragen. Nama : Muhamad Banu Kholil Tempat/tgl lahir : Sragen 28 april 1995 Alamat : Ringin harjo Rt 20. sambungmacan.

000. MATERAI 6. untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.- Paimin M. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran. Sragen Dengan ini menyatakan. Mengetahui Sragen.Nurudin Muhamad Banu Kholil Mengetahui Lurah/Kepala Desa Parmin KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA JAWA TENGAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP . Banyurip. sambungmacan.04 april 2014 Orang tua / wali yang menyatakan. bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Nama : Muhamad Banu Kholil Tempat/tgl lahir : Sragen. 28 april 1995 Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : Ringin harjo Rt 20.

Islam .Nama Lengkap : Muhamad Banu Kholil Agama : .

..................................................... ...................... Nama ibu kandung : Sugini Tempat/tanggal lahir : Sragen................................................... Banyurip................................................................................. sambungmacan............................. ....................................................................................... Nama ayah kandung : Paimin / M.................. ................ ..................... : .............. .................. Sragen 3................................................................. .................................................................................. Golongan Darah : ....................................... Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis Rambut : hitam Indonesia . .................................................................................................................... Ciri lain : ........................................ Sambung Macan............... ........ hitam Jawa ........................ PT/Akd : .............................................................................. Kawin/Belum kawin : Belum Kawin Jenis Kelamin Pria Alamat : Ringin harjo Rt 20 Tempat Lahir : Sragen Banyurip........................................... Pengalaman kerja : ................... Nama ayah wali ........ Sragen Tanggal Lahir : 28 april ............ Nurudin Tempat/tanggal lahir : Ngawi 06 juli 1961 Pekerjaan : Petani Alamat : Ringin harjo Rt 20............ KELUARGA 1.. Banyurip..................... sambungmacan................................................................................... ...................................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : SD N Banyurip 2 ............................... ................. Mata : oval........................................................................... Suku : jawa ..................... ...................................... Prestasi: ...................... . Sragen 2............................... 14 April 1969 Pekerjaan : Petani Alamat : Ringin harjo Rt 20... .............. SMP : SMP N 2 Gondang .... SMA : SMK AN NAJAH ................................

3. Saudara dari ibu No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Lain-lain : 1. d. c. . jabatan. b. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 5. Saudara dari bapak No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 7. Saudara No Nama Lengkap L/P Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 Arif Febri L 24 Kandung Swasta Sragen 2 Mudyah Nafiah P 14 Kandung Swasta Sragen 6. b. c. b. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi. Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 4. d. tahun) : a.

Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA . Nama : Muhamad Banu Kholil Tempat/Tanggal Lahir : Sragen 28 april 1995 Pendidikan : SMK Alamat : Ringin harjo Rt 20. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014. 4. d. dan II. sambungmacan. saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa Pas foto 4x6 Parmin (warna) Muhamad Banu Kholil KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA JAWA TENGAH SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan. c. Banyurip. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Sragen selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ....... tanggal .. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan.. apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku... Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di SEMARANG*. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI......Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA..... pada hari ........

....... Mengetahui Sragen.000... 28 april 1995 c.... Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.- ...- .000. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya....... Tempat/tgl lahir : Sragen.. saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.... Nama : Muhamad Banu Kholil b......... Alamat : Ringin harjo.. Muhamad Banu Kholil SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1.. Sambungmacan..... 3.. 04 april 2014 Lurah / Kepala Desa calon MATERAI 6.. 4.. Pendidikan : SMK e......KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH MATERAI 6.. Yang bertanda tangan dibawah ini : a... Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar........ Banyurip. Agama : islam d...... Sragen MENYATAKAN 2......

... Parmin Muhamad Banu Kholil Camat .. 04 april 2014 Calon siswa yang membuat pernyataan. Nurudin Tempat/tgl lahir : Ngawi 06 juli 1961 Pekerjaan : Petani Alamat : Ringin harjo Rt 20............... Sragen.. 6. 4.......... Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri................ Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar....... Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.. Banyurip.. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Paimin M.... sambungmacan...................... Banyurip.... Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.... Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan........- Muhamad Banu Kholil Paimin Muhamad Nurudin ...... maka saya bersedia untuk : a.. Orang tua wali MATERAI ........ sambungmacan......... Sragen selaku orang tua/wali dari : Nama : Muhamad Banu Kholil No Ujian : .. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku........000.. Tempat/tgl lahir : Sragen 28 april 1995 Pendidikan : SMK Alamat : Ringin harjo Rt 20....... 2.. b. Sragen Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1.. 3.

4238 22. 4237 11. 3427 32.3 7 4 2 8 A B C D E 1. 8274 . 2347 25. 7234 17. 3842 28. 4732 26. 3248 20. 4382 18. 8247 12. 3742 4. 8723 29. 4238 9. 2347 19. 3247 39. 7432 2. 3428 3. 4378 14. 7438 40. 7483 6. 7823 21. 2487 33. 2438 8. 7843 37. 2437 31. 2437 5. 7348 42. 8734 35. 2438 30. 4283 7. 2384 16. 7284 41. 7842 38. 4387 23. 4328 34. 7843 24. 3742 15. 4238 27. 8723 36. 2348 13. 2834 10.

8437 44.43. 7438 .