You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT G.

30 S/PKI
Nomor : SKBD / NO / Rt. 22 / 14.U/ 200

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAMSUDIN
Umur :
Perkerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : KETUA RT 22
Alamat : JL. A.YANI NO.23 RT.22 RW.08 14 ULU
PALEMBANG
Menyatakan, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Ayah/Wali dari :
Nama : BURHANUDDIN
Umur : 46 TAHUN
Agama : ISLAM
Perkerjaan : PEGAWAI PT.PLN (Persero)
Alamat : JL.A,YANI LR.GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
2. Ibu/Wali dari :
Nama : JAMILA
Umur : 46 TAHUN
Agama : ISLAM
Perkerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. A.YANI LR.GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
Adalah memang benar tidak terlibat G.30 S/PKI dan Orpol/Ormas lainnya
yang dilarang/terlarang oleh Pemerintah Republik Idonesia. Surat pernyataan ini
adalah untuk melengkapi administrasi persyataan melamar/pendaftaran SECABA
POLRI
Anak/Calon :
Nama : RACHMAD HARDADI
Umur : 19 TAHUN
Agama : ISLAM
Perkerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. A.YANI LR.GU GUMAY NO.1154 RT.22 RW.08
KEL.14 ULU PALEMBANG
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bila
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku. Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan seperlunya. Untuk Melamar
SECABA POLRI.
Palembang.
Ketua Rt. 22 Kel.14 Ulu Plg.
Nomor :
Tanggal :

Mengetahui Nomor :
Kepala Kelurahan 14 Ulu Tanggal :

Mengetahui
Kepala Wilayah Kec.SU II Plg