You are on page 1of 24

TINJAUAN PUSTAKA

KOLELITHIASIS

2.1 Anatomi
2.1.1 Embriologi
Cikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan sebesar 3 mm, yang
timbul di daerah ventral usus depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian
kaudal menjadi kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak
menjadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang seperti pohon di
antara sel hati tersebut. 1
2.1.2 Anatomi
Kandung empedu adalah kantung berbentuk buah pir, panjang sekitar 7
sampai 10 cm, dengan kapasitas rata-rata 30 sampai 50 ml. Ketika obstruksi, kandung
empedu dapat distensi dan berisi hingga 300 ml. 3
Kandung empedu terletak di fossa pada permukaan inferior hati. Sebuah
garis dari fossa ini ke vena cava inferior membagi hati menjadi lobus hati kanan dan
kiri. Kantong empedu dibagi menjadi empat bidang anatomi: fundus, corpus (tubuh),
infundibulum, dan leher. Fundus adalah bulat, akhirnya yang biasanya meluas 1
sampai 2 cm di atas margin hati. Berisi sebagian besar otot polos organ, berbeda
dengan corpus, yang merupakan tempat penyimpanan utama dan berisi sebagian
besar jaringan elastis. Tubuh memanjang dari fundus dan mengecil ke leher, daerah
berbentuk corong yang menghubungkan dengan duktus sistikus. Leher biasanya
mengikuti kurva lembut, konveksitas yang dapat diperbesar untuk membentuk
infundibulum atau kantong Hartmann. Leher terletak di bagian terdalam dari fossa
kandung empedu dan meluas ke bagian bebas dari ligamen hepatoduodenal. 3
Lapisan peritoneum yang sama yang meliputi hati meliputi fundus dan
permukaan inferior kantong empedu. Kadang-kadang, kandung empedu memiliki
penutup peritoneal lengkap dan ditangguhkan dalam mesenterium dari permukaan
rendah hati, dan jarang, itu tertanam jauh di dalam parenkim hati (sebuah kantung
empedu intrahepatik). 3
Kantong empedu dilapisi oleh satu, sangat dilipat, epitel kolumnar tinggi
yang mengandung kolesterol dan lemak gelembung-gelembung. Lendir disekresikan
ke kandung empedu berasal dari kelenjar tubuloalveolar ditemukan di mukosa yang
2

melapisi infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi absen dari tubuh dan
fundus. Lapisan epitel kandung empedu didukung oleh lamina propria. Lapisan otot
memiliki serat longitudinal dan melingkar miring, tapi tanpa lapisan berkembang
dengan baik. Subserosa perimuskular mengandung jaringan ikat, saraf, pembuluh,
limfatik, dan adiposit. Hal ini ditutupi oleh serosa kecuali kantong empedu tertanam
dalam hati. Kantong empedu berbeda histologis dari saluran pencernaan dalam hal ini
tidak memiliki mukosa muskularis dan submukosa. 3

Gambar 1. Anatomi Hepar 8

Gambar 2. Anatomi Hepar dan Kandung Empedu 8


3

Empedu di sekresi oleh sel hepar ke dalam ductulus biliaris yang bersatu
menjadi ductulus biliaris interlobularis yang bergabung untuk membentuk ductus
hepaticus dexter dan ductus hepaticus sinister. Ductus hepaticus dexter menyalurkan
empedu dari lobus hepatis dexter, dan ductus hepaticus sinister menyalurkan empedu
dari lobus hepatis sinister, termasuk lobus caudatus dan hampir seluruh lobus
quadratus. Setelah melewati porta hepatis, kedua ductus hepaticus bersatu untuk
membentuk ductus hepaticus communis. Dari sebelah kanan ductus cysticus bersatu
dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus (biliaris)
yang membawa empedu ke dalam duodenum. 4
Ductus choledochus berawal di sisi bebas omentum minus dari persatuan
ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Ductus choledochus melintas ke
kaudal di sebelah dorsal pars superior duodenum dan menempati alur pada
permukaan dorsal caput pancreatic. Disebelah kiri bagian duodenum yang menurun,
ductus choledochus bersentuhan dengan ductus pancreaticus. Kedua ductus ini
melintas miring melalui dinding bagian kedua duodenum, lalu bersatu membentuk
ampulla hepatopancreatica. Ujung distal ampulla hepatopancreatica bermuara ke
dalam duodenum melalui papilla duodeni major. Otot yang terdapat pada ujung distal
ductus choledochus menebal untuk membentuk musculus sphinter ductus
choledochi. Jika musculus sphinter ductus choledochi mengkerut, empedu tidak dapat
memasuki ampula hepatopancreatica dan atau duodenum, maka empedu
terbentdung dan memasuki ductus cysticus ke dalam vesica biliaris untuk dipekatkan
dan disimpan. 4
4

Gambar 3. Anatomi Kandung Empedu, Vesica biliaris (fellea), saluran


empedu. 8

2.2 Fisiologi
Fungsi kandung empedu, yaitu:
a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada
di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini
adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.
b. Garam empedu menyebabkan meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu 3,5
Kandung empedu mampu menyimpan 40-60 ml empedu. Diluar waktu makan,
empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati tidak dapat
5

segera masuk ke duodenum, akan tetapi setelah memasuki ductus hepaticus,


empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung
empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari garam-
garam anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira lima kali
lebih pekat dibandingkan empedu hati.
Empedu disimpan didalam kandung empedu selama periode interdigestif dan
diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Pengaliran cairan empedu
diatur oleh 3 faktor, yaitu :
1. Sekresi empedu oleh sel hati
2. Kontraksi kandung empedu
3. Tahanan sfingter koledokus
Dalam keadaaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialirkan ke dalam
kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter
relaksasi dan empedu mengalir ke duodenum.
Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormone duodenum, yaitu
kolesistokinin (CGK), yang merupakan stimulus yang lebih kuat. Reseptor CGK telah
dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu. Pengosongan
maksimum terjadi dalam waktu 90 120 menit setelah konsumsi makanan.
Empedu secara primer terdiri dari air, lemak, organic, dan elektrolit, yang
normalnya disekresi oleh hepatosit. Zat terlarut organik adalah garam empedu,
kolesterol, dan fosfolipid. 1,3
Sebelum makan, garam-garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu
dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati. Makanan di dalam duodenum
memicu serangkaian sinyal hormonal dan sinyal saraf sehingga kandung empedu
berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir ke dalam duodenum dan
bercampur dengan makanan.
Empedu memiliki fungsi, yaitu membantu pencernaan dan penyerapan lemak,
berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin
yang berasal dari penghacuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol, garam
empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu
menggerakkan isinya, bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang ke dalam
empedu sebagai limbah dari sel darah merah yang dihancurkan, serta obat dan
limbah lainnya dibuang dari empedu dan selanjutnya dibuang dari tubuh.
6

Garam empedu kembali diserap ke dalam usus, disuling oleh hati dan dialirkan
kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik.
Seluruh garam empedu didalam tubuh mengalami sirkulasi sebanyak 10-12
kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah kecil garam empedu masuk ke dalam
usus besar (kolon). Di dalam kolon, bakteri memecah garam empedu menjadi
berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur pokok ini diserap kembali dan sisanya
dibuang bersama tinja. Hanya sekitar 5 % dari asam empedu yang di sekresi ke
dalam feces. 1,3

2.3 Definisi Kolelithiasis


Istilah kolelithiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat
ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada
keduanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam
kandung empedu (kolesistolitiasis). kalau batu kandung empedu ini berpindah ke
dalam daluran empedu ekstrahepatik disebut batu saluran empedu sekunder atau
koledokolithiasis sekunder.
Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary
calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung
empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Gambar 4. Batu dalam kandung empedu


Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol, pigmen
empedu,kalsium dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu pada
anak-anak adalah tipe batu pigmen, 15-20% tipe batu kolesterol dan sisanya dengan
komposisi yang tidak diketahui.
7

Batu empedu dapat bervariasi ukurannya dari sebesar pasir hingga sebesar
bola golf Jumlah yang terbentuk juga bisa mencapai beberapa ribu. Bentuknya juga
berbeda-beda tergantung dari jenis:
Kandungannya Secara garis besar batu empedu dapat dibedakan menjadi 3
jenis, yaitu :
1. Batu kolesterol
Batu kolesterol murni jarang terjadi dan memperhitungkan <10% dari semua batu.
Mereka biasanya terjadi sebagai batu-batu besar tunggal dengan permukaan yang
halus. Sebagian besar batu kolesterol lainnya mengandung jumlah variabel pigmen
empedu dan kalsium, tapi selalu > 70% kolesterol. Batu-batu ini biasanya banyak,
dengan ukuran variabel, dan mungkin sulit dan faceted atau tidak beraturan irreguller
berbentuk seperti murbei, dan lembut. Warna berkisar dari keputihan kuning dan hijau
menjadi hitam.
Kebanyakan batu kolesterol yang radiolusen; <10% yang radiopak. Apakah murni
atau alam campuran, acara utama umum dalam pembentukan batu kolesterol jenuh
empedu dengan kolesterol. Oleh karena itu, kadar kolesterol empedu dan batu
empedu kolesterol tinggi dianggap sebagai salah satu penyakit. Kolesterol sangat
nonpolar dan tidak larut dalam air dan empedu. Kelarutan kolesterol bergantung pada
konsentrasi relatif dari kolesterol, garam empedu, dan lesitin (fosfolipid utama dalam
empedu). Supersaturasi hampir selalu disebabkan oleh kolesterol hipersekresi bukan
oleh sekresi berkurang dari fosfolipid atau garam empedu. 3
Jenis kolesterol ini merupakan 80% dari keseluruhan batu empedu.
Penampakannya biasanya berwarna hijau namun dapat juga putih atau kuning. Batu
kolesterol dapat terbentuk jika empedu mengandung terlalu banyak kolesterol
dibadingkan dengan garam empedu. Selain itu 2 faktor yang: berperan dalam
pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik kantung empedu kita berkontraksi
untuk mengeluarkan empedu dan adanya protein dalam hati yang berperan untuk
menghambat masuknyaolesterol kedalam batu empedu.
Kenaikan hormon estrogen kehamilan mendapat terapi hormone dan KB dapat
meningkatkan kandungan kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya
sehingga mempermudah pembentukan batu empedu.
8

2. Batu pigmen
Batu pigmen mengandung < 20% kolesterol dan berwarna gelap karena
kandungan kalsium bilirubinate. Jika tidak, batu pigmen berwarna hitam dan coklat
memiliki sedikit dan harus dianggap sebagai entitas yang terpisah.
Batu pigmen hitam biasanya ukuran kecil, rapuh, hitam, dan kadang-kadang
spiculated. Mereka dibentuk oleh jenuh kalsium bilirubinate, karbonat, dan fosfat,
paling sering sekunder untuk gangguan hemolitik seperti sferositosis herediter dan
penyakit anemia sel sabit, dan pada penyakit sirosis. Seperti batu kolesterol, mereka
hampir selalu terbentuk di kandung empedu. Bilirubin tak terkonjugasi jauh lebih larut
dari terkonjugasi bilirubin dalam empedu. Deconjugation bilirubin terjadi biasanya
dalam empedu pada tingkat yang lambat. Tingkat berlebihan bilirubin terkonjugasi,
seperti di negara-negara hemolitik, menyebabkan peningkatan laju produksi bilirubin
tak terkonjugasi. Sirosis dapat menyebabkan peningkatan sekresi bilirubin tak
terkonjugasi. Ketika kondisi berubah menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dalam
empedu deconjugated, curah hujan dengan kalsium terjadi. Di negara-negara Asia
seperti Jepang, akun batu hitam untuk persentase yang jauh lebih tinggi dari batu
empedu dibandingkan di belahan bumi Barat.
Batu coklat biasanya dengan ukuran < 1 cm, berwarna kuning kecoklatan,
lunak, dan sering lunak. Dapat membentuk di dalam kantong empedu atau di saluran
empedu, biasanya sekunder terhadap infeksi yang disebabkan oleh stasis empedu.
Endapan kalsium bilirubinate dan badan sel bakteri membentuk bagian utama dari
batu.
Bakteri seperti Escherichia coli mensekresikan -glucuronidase yang
enzimatik membelah bilirubin glukuronida untuk menghasilkan larut bilirubin tak
terkonjugasi. Hal endapan dengan kalsium, dan bersama dengan badan sel bakteri
mati, membentuk coklat yang lembut batu di saluran empedu.
Batu coklat biasanya ditemukan di saluran empedu dari populasi Asia dan
berhubungan dengan stasis sekunder untuk parasit infeksi. Dalam populasi Barat, batu
coklat terjadi sebagai empedu utama batu saluran pada pasien dengan penyempitan
empedu atau batu empedu saluran lain yang menyebabkan stasis dan kontaminasi
bakteri. 3
9

3. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50%
kolesterol.

Gambar 5. Klasifikasi batu dalam kandung empedu

2.4 Epidemiologi
Penyakit batu empedu merupakan salah satu masalah yang paling umum
yang mempengaruhi saluran pencernaan. Laporan otopsi menunjukkan prevalensi
batu empedu dari 11% menjadi 36 %. Prevalensi batu empedu berhubungan dengan
banyak faktor, termasuk usia, jenis kelamin, dan latar belakang etnis. Kondisi tertentu
predisposisi yang pengembangan batu empedu. Obesitas, kehamilan, faktor makanan,
penyakit Crohn, reseksi ileum terminal, operasi lambung, sferositosis herediter,
penyakit sel sabit, dan talasemia yang semua yang berhubungan dengan peningkatan
risiko mengembangkan batu empedu.
Wanita tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan batu empedu
dibandingkan laki-laki, dan kerabat tingkat pertama pasien dengan batu empedu
memiliki prevalensi dua kali lipat lebih besar. 6
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di
negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara
publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.
Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000
kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya. Kasus batu empedu sering ditemukan di
Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus
ribu penderita ini menjalani pembedahan.6 Dua per tiga dari batu empedu adalah
asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang
menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik
10

batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode
selanjutnya. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi
relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan
nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus
meningkat.6
Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai
batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk
primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung
empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah
Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.6

2.5 Etiologi
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3%
bilirubin.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun
yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh
perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.3
Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang
biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena
kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di
luar empedu.

2.6 Manifestasi Klinis


Pada anamnesis, didapatkan setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung
empedu adalah asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul berupa dyspepsia yang
kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak.
Pada asimptomatik, keluhan berupa nyeri didaerah epigastrium, kuadran kanan
atau precordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih
dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri
kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul secara tiba-tiba.
Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, scapula, atau puncak bahu,
disertai mual dan muntah.
11

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah


makan antacid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada
waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan
sehingga pasien menarik nafas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum
setempat (Murphy sign). 1
Gejala empedu simtomatik utama yang terkait dengan batu adalah nyeri. Rasa
sakit adalah konstan dan peningkatan keparahan selama setengah jam pertama atau
lebih dan tipikal berlangsung selama 1 sampai 5 jam. Hal ini terletak di epigastrium
atau kuadran kanan atas dan sering menyebar ke punggung bagian atas kanan atau
antara skapula. Rasa sakit parah dan datang pada tiba-tiba, biasanya pada malam hari
atau setelah makan lemak. Hal ini sering dikaitkan dengan mual dan muntah kadang-
kadang. Rasa sakit adalah episodik. Pasien menderita serangan diskrit nyeri, antara
yang mereka merasa baik. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan ringan kuadran
kanan atas nyeri selama episode nyeri. Jika pasien sakit gratis, pemeriksaan fisik
biasanya kategorinya sekutu biasa-biasa saja. Nilai laboratorium, seperti jumlah dan
fungsi hati WBC tes, biasanya normal pada pasien dengan batu empedu dipersulit. 3

2.7 Patofisiologi
Hepatolitiasis ialah batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari awal
percabangan duktus hepatikus dextra dan sinistra meskipun percabangan tersebut
mungkin terdapat diluar parenkrim hati. Batu tersebut umumnya berupa batu pigmen
yang berwarna coklat, lunak, bentuk seperti lumpur dan rapuh. Hepatolitiasis akan
menimbulkan kolangitis piogenik rekurens atau kolangitis oriental yang sering sulit
penanganannya.
Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus
sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat
menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga
menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu empedu berulang melalui duktus
sistikus yang sempit dan dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat
menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus dan striktur. Kalau batu terhenti di
dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur,
batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus.
12

Kolelitiasis asimptomatik biasanya diketahui secara kebetulan, sewaktu


pemeriksaan ultrasonografi, pembuatan foto polos abdomen, atau perabaan
sewaktu operasi. Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan
kelainan.

2.8 Faktor Risiko


Faktor risiko untuk kolelitiasis, yaitu :
a. Usia
Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis di
bandingkan dengan usia yang lebih muda. Di Amerika serikat 20 % wanita lebih
dari 40 tahun mengidap batu empedu. Semakin meningkat usia, prevalensi
batu empedu semakin tinggi. Hal ini disebabkan oleh:
1. Batu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan.
2. Meningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empedu sesuai dengan
bertambahnya usia.
3. Empedu semakin itogenik bila usia semakin bertambah.
b. Jenis Kelamin
Wanita memiliki risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan
dengan pria, hal ini disebabkan karena pada wanita dipengaruhi oleh hormon
estrogen, yang berpengaruh terhadap peningkatan eksresi kolesterol oleh
kandung empedu. Hingga decade ke-6, 20 % pada wanita dan 10 % pada pria
menderita batu empedu dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya
usia, walaupun umumnya selalu pada wanita.
c. Berat Badan (BMI)
Pada orang yang memiliki Body Mass Indeks (BMI) tinggi, mempunyai risiko
lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis, hal ini dikarenakan dengan tingginya BMI
maka kadar kolesterol di dalam kandung empedu tinggi dan mengurangi garam
empedu serta mengurangi kontraksi / pengosongan kandung empedu.
d. Makanan
Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani berisiko
untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Jika
kadar kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu melebihi batas normal,
13

maka cairan empedu dapat mengendap dan lama kelamaan menjadi batu.
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan
gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan
penurunan kontraksi kandung empedu.
e. Aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya
kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.

2.9 Diagnosis
Diagnosis batu empedu simtomatik atau kolesistitis kronis tergantung pada
kehadiran gejala-gejala yang khas dan demonstrasi batu pada pencitraan diagnostik.
USG abdomen adalah tes diagnostik standar untuk batu empedu. Batu empedu
kadang-kadang diidentifikasi pada radiografi abdomen atau CT scan. Dalam kasus ini,
jika pasien memiliki gejala yang khas, USG kantong empedu dan saluran bilier harus
ditambahkan sebelum intervensi bedah. Batu dapat di diagnosis kebetulan pada
pasien tanpa gejala harus dibiarkan di tempat seperti yang dibahas sebelumnya di
anamnesa. Kadang-kadang, pasien dengan serangan khas nyeri bilier tidak memiliki
bukti batu pada ultrasonografi. Kadang-kadang hanya lumpur di kantong empedu
ditunjukkan pada ultrasonografi. Jika pasien memiliki serangan nyeri bilier yang khas
dan lumpur terdeteksi pada dua atau tiga kali, kolesistektomi dibenarkan. Selain sludge
dan batu, cholesterolosis dan adenomyomatosis dari kantong empedu dapat
menyebabkan gejala empedu yang khas dan dapat dideteksi pada ultrasonografi.
Cholesterolosis disebabkan oleh akumulasi kolesterol dalam makrofag di mukosa
kandung empedu, baik secara lokal atau polip. Ini menghasilkan penampilan
makroskopik klasik dari "strawberry kandung empedu." Adenomyomatosis atau
kolesistitis glandularis proliferans adalah dikarakterisasikan pada mikroskop oleh
hipertrofi bundel otot polos dan dengan ingrowths dari kelenjar mukosa ke dalam
lapisan otot (pembentukan sinus epitel). Polip granulomatosa berkembang di lumen
di fundus, dan dinding kandung empedu menebal dan septae atau striktur dapat
dilihat di kantong empedu. Pada pasien simptomatik, kolesistektomi adalah
pengobatan pilihan untuk pasien dengan kondisi ini.
14

2.10 Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan
pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi
leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin
serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali
serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap
setiap kali terjadi serangan akut.1

2. Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung
empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat
dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar
atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura
hepatika.1

Gambar 6. Foto rongent pada kolelitiasis

3. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)


USG akan menunjukkan batu di kandung empedu dengan sensitivitas dan
spesifisitas > 90 %. Terdapat batu dengan bayangan akustik dan mencerminkan
15

gelombang ultrasound kembali ke transduser ultrasonik. Karena batu memblokir


bagian dari gelombang suara ke daerah belakang dan menghasilkan bayangan akustik.3
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik
maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang
menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab
lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena
terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada
batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. 1

Gambar 7. USG Kandung Empedu Normal


Terlihat kontur, besar dan batas yang normal, dinding tidak menebal. Terletak
diantara parenkim hati lobus kanan pada fossa vesika felea. Ekocairan homogen

Gambar 8. Kolelitiasis terlihat hiperekoik dengan bayangan akuistik di bawahnya


16

4. Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena
relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga
dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan
ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan
hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati.
Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung
empedu.1

2.11 Komplikasi
Komplikasi Kolelithiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat
menimbulkan perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, icterus obstruktif,
kolangitis, kolangiolitis piogenik, fisitel bilienterik, ileus batu empedu, ankreatitis
dan perubahan keganasan.
Batu empedu dari ductus koledokus dapat masuk ke dalam duodenum
melalui papila Vater dan menimbulkan kolik, iritasi, perlukaan mukosa,
peradangan, udem, dan striktur papilla vater.
1. Kolesistitis Akut
Hampir semua kolesititis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu
yang terjebak di dalam kantung Hartmann, komplikasi ini terjadi pada penderita
kolelittiasis 5%.
Gambaran klinis, keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran kanan atas,
yang kadang-kadang menjalar ke belakang di daerah scapula. Pada kolesistitis,
nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, lepas,
dan defans muscular otot dinding perut. Kandung empedu yang membesar dan
dapat diraba. Pada separuh penderita dapat disertai mual dan muntah.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosir meningkat atau
dalam batas normal.
Pada pemeriksaan USG kolesistisis akut ialah sering ditemukan batu,
penebalan dinding kandung empedu, hidrops dan kadang-kdang terlihat eko
cairan di sekelilingnya yang menandakan adanya perikolesisitisis atau perforasi.
Sering diikuti rasa nyeri pada penekanan dengan transduser yang dikenal sebagai
Morgan sign positif atau positive transducer sign. 9
17

Gambar 9. Kolesistitis akut, ditandai dengan penebalan dinding


Dan adanya ekocairan disekelilingnya (cirri khas) sebagai reaksi
perikolesistisis

2. Kolesititis Kronik
Kolesititis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling umum
ditemukan. Penyebabnya adlah hampir selalu batu empedu. Diagnosis Kolesititis
kronik adalah kolik bilier, dyspepsia dan ditemukan batu kandung empedu pada
pemeriksaan ultrasonografi. Nyeri kolik bilier yang khas dapat dicetuskan oleh
makanan berlemak dan khas kolik bilier dirasakan di perut kanan atas, dan nyeri
alih ke titik boas.
Kandung empedu sering tidak/sukar terlihat. Dinding menjadi sangat tebal dan
eko cairan lebih terlihat hiperekoik. Sering terdapat pada kolesistisis kronik lanjut
dimana kandung empedu sudah mengisut (contracted gallbladder). Kadang-
kandang hanya eko batunya saja yang terlihat pada fossa vesika felea.9
18

Gambar 10. USG Kolesistitis kronik, terlihat dinding yang menebal, kandung
empedu mengkisut dan batu yang disertai bayangan akuistik.

3. Keganasan
Insidens tumor ganas primer saluran empedu pada penderita dengan
kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis, pada perempuan dan laki-laki tidak berbeda.
Umur kejadian rata-rata pada 60 tahun, jarang pada usia muda. Jenis tumor
kebanyakan adenokarsinoma pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.
Gambaran histologik tumor dapat murni sebagai adenokarsinoma, yang juga
disebut kolangiokarsinoma.
Keganasan kandung empedu jarang ditemukan dan biasanya terdapat pada
usia lanjut. Kebanyakan berhubungan dengan batu empedu. Risiko timbul
keganasan sesuai dengan lamanya menderita batu kandung empedu. Tumor gans
primer kandung empedu adalah jenis adenokarsinoma dengan penyebaran
invasive langsung ke dalam hati dan porta hati.
Gambaran klinis, keluhan biasanya ditentukan oleh kolesistolitiasis. Sering
ditemukan nyeri menetap di perut uadran kanan atas, mirip kolik bilier. Apabila
tejadi obstruksi duktus sstikus, akan timbul kolesistitis akut. Diagnosis, pada
pemeriksaan fisik didapatkan teraba massa di daerah kandung empedu. Massa ini
tidak akan disangka tumor apabila disertai tanda kolesistitis akut.
Pada pemeriksaan ultrasonografi terlihat sebagai massa dengan batas tidak
rata dan melebar sampai ke parenkim hati. 9
19

Gambar 11. Keganasan : Terlihat massa padat di dalam kandung empedu


dengan batas ireguler,tidak menimbulkan bayangan akustik, kandung
empedu membesar,sehingga batasnya dengan parenkim hepar tidak tegas.
Terlihat area anekoik sekeliling kandung empedu (perikolesistitis)

4. Kolangitis
Kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi, akan ditemukan gejala
klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan
sampai sedang biasanya kolangitis bacterial non piogenik yang ditandai dengan
Trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri di daerah hati dan ikterus.
Apabila tejadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatic, akan
timbul lima gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcoat, ditambah
syok, kekacauan mentau atau penurunan kesadaran sampai koma.
20

2.12 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan batu empedu simtomatik harus disarankan
untuk memiliki elektif kolesistektomi laparoskopi. Sambil menunggu operasi, atau jika
operasi harus ditunda, pasien harus disarankan untuk menghindari lemak makanan
dan makanan besar. Pasien diabetes dengan batu empedu simtomatik harus memiliki
cholecystectomy segera, karena lebih rentan untuk mengembangkan cholesistitis akut
yang sering parah. Wanita hamil dengan batu empedu simtomatik yang tidak dapat
dikelola harap dengan diet modifikasi dapat dengan aman menjalani kolesistektomi
laparoskopi selama trimester kedua. Kolesistektomi laparoskopi aman dan efektif pada
anak-anak dan dewasa, kolesistektomi, laparoskopi terbuka, untuk pasien dengan batu
empedu yang simptomatik. Sekitar 90 % dari pasien dengan gejala khas empedu dan
batu tersebut diberikan bebas dari gejala setelah kolesistektomi. Untuk pasien dengan
gejala atypikal atau dispepsia (kembung, bersendawa, kembung, dan intoleransi lemak
dari makanan), hasilnya tidak seperti yang menguntungkan. 3
Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang
hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi
makanan berlemak. 1
Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun
telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani
pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu
tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan
pembatasan makanan. 1
Pilihan penatalaksanaan antara lain :
1. Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga
kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi
adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas
yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum
untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
2. Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan
sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90%
batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil risiko
21

kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan


mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.2 Kandung empedu diangkat
melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya
kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah
mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien
dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini
dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di
rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja,
nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan
adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi
seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama
kolesistektomi laparaskopi.

Gambar 12. Kolesistektomi laparaskopi


3. Disolusi medis
Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan
adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi
hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol.
Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan
bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat
ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien.10 Kurang dari 10%
batu empedu dilakukan cara ini an sukses.2 Disolusi medis sebelumnya harus
memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya
22

< 20 mm, batu kurang dari 4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik
paten.
4. Disolusi kontak
Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten
(Metil-Ter-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang
diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada
pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah
angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun).
5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-
manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada
pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

Gambar 13. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)


6. Kolesistotomi
Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di
samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang
bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.
7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan,
lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam
saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada
sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang
menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi
telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000
23

penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur


ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif
dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung
empedunya telah diangkat.

Gambar 14. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

2.13 Prognosis
Untuk penderita dengan ukuran batu yang kecil, pemeriksaan serial USG
diperlukan untuk mengetahui perkembangan dari batu tersebut. Batu bisa menghilang
secara spontan. Untuk batu besar masih merupakan masalah, karena risiko
terbentuknya karsinoma kandung empedu (ukuran batu > 2cm). Karena risiko
tersebut, dianjurkan untuk mengambil batu tersebut.
24

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2. Penerbit Buku


Kedokteran EGC. Jakarta ; 2005. Hal 570-579.
2. Coopeland III EM, MD Kirby I, Bland MD. Sabiston Buku Ajar Bedah. Jakarta; 1995.
3. Brunicardi, CF. Andersen, D.K, Billiar RT, Dunn LD, dkk. Schwartzs Principles of
Surgery. Tenth Edition. Book 2. Page 1309 1334.
4. Moore KL, Anne MR. Anatomi klinis dasar. Jakarta : Hipokrates. 2002 ; Hal 122 -
123.
5. Price S, Lorraine M. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 1.
Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 2006.
6. Lesmana L. Batu empedu. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 3. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2000. 380-384.
7. Robbins, dkk. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku KEdokteran EGC.
Jakarta ; 2007.
8. Putz RV, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA Batang Badan. Panggul dan
Ekstremitas Bawah Jilid I. Edisi 21. Editor: Suyono YJ. Jakarta; 2000. Hal 142-150.
9. Iljas, Mohammad. 2008. Ultrasonografi Hati. Dalam Radiologi Diagnostik edisi ke
2. Jakarta: balai penerbit FKUI