You are on page 1of 22

497-596 11/5/11 15:39 Pgina 535

Tratamiento ortodncico-quirrgico
de los dientes incluidos 16
Cosme Gay Escoda

Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben co- 16.1. ALVEOLOTOMA Y ALVEOLECTOMA
locarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peli- CONDUCTORAS
grosas para los dientes vecinos. El tratamiento deber ser precoz por los
siguientes motivos: La alveolectoma conductora consiste en la exposicin permanente
Para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva. de la corona dentaria, previa exresis de los tejidos y los obstculos que
Por razones estticas. alteran la erupcin. Se respeta el gubernaculum dentis, es decir el po-
Para evitar que los dientes se desven y erupcionen en una po- der y fuerza de erupcin del diente, y nos limitamos a dejarle el ca-
sicin anormal. mino libre para que vaya a su correcta posicin en la arcada dentaria.
As pues, ante cualquier diente incluido con valor esttico y fun- Esta tcnica tiene su indicacin en inclusiones leves, si la erupcin
cional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque des- est retardada y siempre que radiolgicamente se compruebe una direc-
tacaremos los incisivos y caninos, estar indicada su colocacin en la cin correcta de la erupcin. La alveolectoma conductora, pues, sim-
arcada dentaria mediante los mtodos ortodncico-quirrgicos. Por plemente facilita la erupcin dentaria, y es un buen procedimiento en ni-
tanto, la inclusin de un incisivo o de un canino puede conllevar un os, en los que, por su edad, no est recomendada la traccin ortodncica
tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce aos o en los inci-
frente a un cordal incluido para el que probablemente la extraccin qui- sivos antes de los diez aos.
rrgica sea el tratamiento ms conveniente; en casos excepcionales Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiolgica es recomendable hacer
tambin este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pi- la exposicin quirrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la
lar de puente en una prtesis fija. En la decisin teraputica influyen erupcin espontnea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del
tambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientes momento en que el diente debera haber erupcionado en la arcada maxilar.
incluidos, situacin del diente incluido, si tenemos espacio en la ar- Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintos
cada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya sea tipos de obstculos:
local, regional o general, la edad y estado de la denticin, la comple-
jidad del tratamiento y la experiencia clnica del profesional que lleva Mucosa gingival fibrosa
el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determi- Suele ser una secuela de un traumatismo con prdida prematura de los
nantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medios dientes temporales o por ciruga previa en la zona. Se produce generalmente
econmicos. en la regin incisal superior, y provoca retraso en la erupcin de los incisi-
La tcnica quirrgica y la metodologa ortodncica empleadas de- vos. En estos casos se debe realizar la exposicin de 1/3 de la corona me-
ben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto diante un colgajo de reposicin apical y excepcionalmente con reseccin de
las reglas biomecnicas y biolgicas bsicas obtendremos resultados la mucosa fibrtica. En estos casos no se efecta la exresis de ningn tipo
poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una co- de tejido por lo cual se le denomina alveolotoma conductora (figura 16.1).
laboracin estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la apli- En la fibromatosis tambin existe una mucosa gingival con fibras
cacin de las tcnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy sa- colgenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupcin
tisfactorios. ya que no se dejan penetrar por los dientes.

A B

Figura 16.1. Mucosa gingival


fibrosa. (A) Dificultad en la erup-
cin de los 4 incisivos superio-
res. (B) Exposicin de 1/3 de la
corona dentaria mediante un col-
gajo trapezoidal de reposicin
apical (alveolotoma conductora).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 536

536 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

Figura 16.3. Odontoma complejo que ocupa el ngulo mandibular derecho.

Obstculo dentario
La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erup-
cin de un diente permanente que est situado en una posicin correcta.
En nuestra experiencia ms del 75% de los incisivos centrales in-
cluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron es-
pontneamente tras la extraccin del mesiodens y del diente temporal
(alveolectoma conductora).

Figura 16.2. Odontoma compuesto en la regin canina superior que im- Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilares
pide la erupcin del 1.3 y 1.4. Los odontomas son tumoraciones odontognicas benignas, relati-
vamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, den-
tina, cemento y pulpa, y sus localizaciones ms frecuentes son la regin
Obstculo seo del tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denomina
Numerosos estados patolgicos seos pueden alterar la erupcin odontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, se
dentaria. La decisin entre efectuar la exodoncia junto con la exresis pueden encontrar casos con mltiples dientes enanos malformados (fi-
de la lesin o favorecer la erupcin de los dientes implicados, depender gura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregular
de numerosos factores: de tejido dentario calcificado (figura 16.3).
Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesin En todos los casos deberemos eliminar el obstculo que exista a la
con un importante ndice de recidiva deberan ser sacrificados. erupcin y exponer toda la corona dentaria mediante la exresis sea (os-
En las lesiones benignas, depender de cmo obtener una correcta tectoma, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El diente
exresis del tumor, de la posicin dentaria, del estado de desarrollo del puede mantenerse expuesto mediante la colocacin de una corona blanda
diente, de las posibles anomalas que afecten al diente y de los benefi- de acero inoxidable o con cemento quirrgico que se ir renovando pe-
cios que implique su conservacin. Normalmente la mayora de dientes ridicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupcin
no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera- espontnea, al estar la corona expuesta, se optar por aplicar traccin or-
puticas justifiquen lo contrario. todncica y as guiar y colocar el diente hasta su posicin correcta.

A B

Figura 16.4. Alveolectoma con-


ductora. (A) Localizacin del
diente incluido. (B) Va de erup-
cin, con exposicin permanente
de la corona dentaria.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 537

Cosme Gay Escoda 537

A B

Figura 16.5. (A) 2.5 recubierto parcialmente por enca queratinizada que dificulta su erupcin. (B) Alveolectoma conductora mediante gingivectoma,
pero conservando intacta la enca queratinizada vestibular.

Se recomienda actuar quirrgicamente cuando la fuerza eruptiva sea


activa; por ello entraremos en accin lo ms pronto posible evitando as
que los dientes erupcionen en posiciones anmalas, por razones estti-
cas y funcionales evidentes.
La tcnica ms sencilla de la alveolectoma conductora sera la gin-
givectoma o escisin simple de la enca que cubre el diente incluido,
dejando un collar de enca adherida alrededor de ste de al menos 3 mm.
Posteriormente se coloca un cemento quirrgico para impedir el cierre
de la herida. A la semana se retira el cemento quirrgico y el paciente
recibe instrucciones de higiene bucal rigurosas para evitar la prolifera-
cin gingival. Esta tcnica est indicada en inclusiones leves, es fcil y
de rpida ejecucin pero su mayor inconveniente es la prdida de en-
ca adherida que suele comprometer la salud periodontal (recesin gin-
gival) del diente implicado. No es una tcnica recomendable en nuestra
opinin, salvo que no comporte la prdida de enca adherida (figura 16.5).
En los casos de enca fibrosa o fibromatosis gingival efectuaremos
la gingivectoma necesaria para exponer los dientes permanentes, teniendo
presente que en ocasiones existen dientes temporales incluidos en este Figura 16.6. Quiste de erupcin del 2.1.
mazacote de tejido blando, que deben ser extrados conjuntamente con
la enca sobrante. En ocasiones puede estar indicada la ostectoma de la lunar que se sutura apicalmente, dejando a la vista la corona clnica que
cresta alveolar con el fin de facilitar la erupcin de los dientes perma- corresponda a la edad del paciente (figura 16.7). Hemos efectuado una
nentes. Actualmente se prefiere hacer un colgajo trapezoidal de reposi- alveolotoma conductora ya que no hemos realizado la exresis de nin-
cin apical, evitando la exresis de tejido gingival y nos aseguramos que gn tipo de tejido bucal.
la erupcin dentaria se producir en enca queratinizada. La presencia de un quiste dentgero o folicular, podr llegar a im-
Son relativamente frecuentes los quistes de erupcin; se producen pedir la erupcin del diente afectado, e incluso puede desplazar ste o a
por un agrandamiento del folculo dentario por una hemorragia, lo cual otros dientes a una zona que haga imposible su erupcin en la arcada (fi-
les da un aspecto de tumefaccin fluctuante azulada. Suelen presentarse gura 16.8). Si es factible debe hacerse la marsupilacin del quiste, con-
en los incisivos y premolares superiores (figura 16.6). En estos casos se siguiendo as la erupcin del diente (figura 16.9). En ocasiones si el
recomienda la exposicin dentaria haciendo un pequeo colgajo semi- diente afectado tiene la raz formada puede hacerse la exresis del quiste

A B

Figura 16.7. Canino incluido con


un quiste de erupcin. (A) Inci-
sin semilunar. (B) Exposicin de
la corona dentaria (alveolotoma
conductora).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 538

538 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

Figura 16.8. Quiste folicular del 2.1 que impide la erupcin de los incisi-
vos superiores del lado izquierdo.

folicular, dejando la corona dentaria fenestrada, con o sin su reubica-


cin; con posterioridad se har traccin ortodncica. Si la raz est for- Figura 16.9. Marsupializacin de un quiste folicular. (A) Quiste folicular
mada en menos de 1/3 de su tamao normal, la simple manipulacin del del primer molar inferior. (B) Marsupializacin con exposicin de la corona
quiste folicular nos puede llevar a la avulsin del germen en cuestin. dentaria (visin oclusal).
Igualmente la manipulacin de quistes en dientes de una sola raz, nor-
malmente cnica y con poca insercin sea, puede terminar con su exo-
doncia; para evitarlo el ayudante sujetar el diente empujndolo hacia 16.2. TRASPLANTE DENTARIO
apical, mientras el cirujano hace la exresis del quiste folicular justo
en su insercin en el cuello dentario. Dentro del captulo de la implantologa bucal pueden estudiarse dis-
Tras la marsupializacin podemos colocar un cemento quirrgico tintas tcnicas:
durante una semana y posteriormente se deja que el diente erupcione Reimplante.
normalmente, irrigaremos convenientemente la herida con el fin de que Trasplante.
no se acumulen en ella restos de alimentos, que pudieran inducir com- Implante.
plicaciones infecciosas. Reubicacin.
Tanto la alveolotoma conductora (corte de los tejidos) como la al-
veolectoma conductora (corte y exresis de los tejidos) son los mto- 16.2.1. REIMPLANTE
dos ms fisiolgicos para tratar las inclusiones dentarias. Es la maniobra quirrgica que tiene por objeto volver a colocar un
Las ventajas de estas tcnicas son: diente en el alvolo que le corresponde y del cual fue eliminado quirr-
- Evitan la prdida de hueso alveolar cervical y posibles lesiones pul- gicamente o a causa de un traumatismo. El reimplante tiene indicacin
pares como consecuencia de una traccin ortodncica brusca o dema- sobre todo en traumatologa, cuando se ha producido la avulsin denta-
siado rpida. ria y se vuelve a recolocar el diente en su sitio en la arcada. Esta ma-
- El paciente no tiene necesidad de llevar ortodoncia fija. niobra estar contraindicada si existe mal estado de la denticin, altera-
- El tiempo de intervencin quirrgica es menor (normalmente no ciones de la oclusin, mal estado del hueso alveolar o un estado deficiente
excede los 15 minutos). del diente a reimplantar. Tras la reimplantacin se fija e inmoviliza el
- La formacin del margen gingival es lo ms parecido al proceso diente y al cabo de unas semanas se hace la endodoncia.
normal que acontece en la erupcin dentaria fisiolgica, evitando as Es recomendable guardar el diente avulsionado en suero fisiolgico
la aparicin de patologa periodontal. o solucin salina, en saliva o sumergido en leche tibia o fra, procurando
Los inconvenientes de estas tcnicas son: traumatizarlo lo menos posible y envolviendo el diente en una funda
- Slo pueden aplicarse en casos de inclusin moderada o leve, en plstica, ya que de ello depende en gran medida el xito del reimplante.
dientes con buena direccin de erupcin y con su fuerza de erupcin As pues, el reimplante dentario, precisa de dos condiciones: a) rapi-
conservada. dez de ejecucin y b) traumatismo mnimo del diente implantado. Ac-
- La velocidad de erupcin es algo lenta, por lo que aumenta la du- tuando de esta forma se evita la lesin del ligamento periodontal (de-
racin del tratamiento (5 a 12 meses). secacin de sus clulas) durante el perodo de conservacin extrabucal.
- La erupcin espontnea raramente ocurre si la formacin radicu- La conveniencia de practicar la endodoncia del diente en el mismo
lar est completada. momento del reimplante es un tema controvertido. En nuestra opinin
- El diente puede no erupcionar espontneamente y ser necesaria es preferible esperar un tiempo conveniente para disminuir el trauma-
la traccin ortodncica y eventualmente una segunda intervencin qui- tismo sobre el diente reimplantado. En controles sucesivos y una vez fi-
rrgica para fenestrar el diente incluido (15% de los casos). Por este mo- jado el diente puede decidirse la endodoncia o denervacin del mismo.
tivo algunos autores recomendan colocar un medio de traccin en la pri- Los resultados de esta tcnica son deficientes y siempre van en re-
mera intervencin quirrgica. lacin inversa al tiempo que ha transcurrrido entre la avulsin y la reim-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 539

Cosme Gay Escoda 539

plantacin. Si pasan ms de 30 60 minutos el pronstico es muy som- A


bro, con menos del 50% de xitos a los 5 aos. Si pasan ms de 2 ho-
ras slo funciona un 2% de los casos a los 5 aos. En estos casos la in-
mersin del diente en fluoruro antes de reimplantarlo y la colocacin de
esta misma substancia en el hueso alveolar, reduce la reabsorcin sea
y radicular y favorece la osteognesis, producindose as una anquilo-
sis pero con una reabsorcin de reemplazo ms lenta.
Al estudiar la experiencia conjunta de numerosos autores entre los
que destaca Andreasen, se comprueba que los reimplantes que son via-
bles a largo plazo son los que se realizan inmediatamente o antes de
los 30 minutos, ya sea por el propio paciente, por sus familiares o por el
odontlogo.
La curacin primaria suele ser ms rpida en las personas jvenes.
As la duracin del reimplante suele ser inversamente proporcional a
la edad del paciente, ya que los jvenes tienen un estado radicular ms B
favorable.
En general, los dientes temporales avulsionados no deben reim-
plantarse, ya que exigen siempre el tratamiento endodncico y sobre
todo porque se producir su anquilosis con un proceso de reabsorcin
alterado y consecuentemente se dificultar en gran manera la erupcin
de los dientes permanentes de recambio.
En casos excepcionales puede extraerse un diente (normalmente un
molar), actuar sobre el alvolo mediante legrado de una lesin periapi-
cal, efectuar el tratamiento y obturacin de los conductos ya sea por va
ortgrada, retrgrada o combinada, y en estas condiciones se vuelve a
introducir el diente en el alvolo y se inmoviliza por los diversos pro-
cedimientos que existen con este objetivo (frulas de acrlico, ligaduras
almbricas, etc.). Debe quedar siempre fuera de oclusin, y se puede op-
tar tambin por no colocar ningn tipo de fijacin. Grossman remarca
que en estos casos la reabsorcin de la raz a los 5 aos es comn en ms C
de la mitad de los casos.
Algunos autores realizan la extraccin de los dientes con enferme-
dad periodontal avanzada, profundizan el alvolo y vuelven a reim-
plantarlo. Esta tcnica denominada intrusin de reimplante elimina la
movilidad dentaria al producirse la anquilosis y mejora la esttica con
la intrusin. Sus resultados son muy controvertidos.
Al efectuar la extraccin de un diente a reimplantar o a trasplan-
tar debemos ser muy cuidadosos, especialmente con el cemento, ya
que su lesin implicar resorciones cemento-dentinarias, y con el li-
gamento periodontal, porque su lesin producir anquilosis y poste-
rior prdida del diente. As pues, la reimplantacin eficaz depende
de la reinsercin sana del ligamento periodontal en el cemento. El li-
gamento periodontal y el cemento que quedan en la raz del diente avul-
sionado o extrado, tienen una sensibilidad extrema a la desecacin ex-
Figura 16.10. Trasplante dentario. (A) Arcada dentaria superior con un ca-
trabucal, a los cambios de temperatura, a la contaminacin y a la
nino incluido por vestibular. (B) Localizacin del diente incluido. (C) Ex-
manipulacin. Si estos tejidos sufren un dao irreversible, la reinser- traccin atraumtica del canino incluido.
cin normal no se produce y el hueso se une directamente con la su-
perficie radicular producindose anquilosis y la posterior reabsor-
cin de la raz dentaria. 16.2.2. TRASPLANTE
La revascularizacin pulpar despus de la reimplantacin se produce Esta intervencin consiste en transferir un diente al lugar de otro.
si la accin se ejecuta inmediatamente despus de la avulsin del diente Esta maniobra quirrgica tiene variantes y distintas denominaciones, de
y si su pice est relativamente abierto. La relativa inmadurez de estos acuerdo con el tipo de acto a realizar; puede efectuarse con dientes del
tejidos periapicales es la que facilita la revascularizacin; se recobra la mismo individuo o de otro sujeto.
vitalidad pulpar, aunque no a expensas de una reinervacin. Si se con- Se distinguen distintos tipos de trasplante:
sigue la revitalizacin pulpar y de la vaina de Hertwig, la raz seguir su
proceso de desarrollo y maduracin. Autlogo
Para indicar esta tcnica la relacin entre beneficios y riesgos tiene Traslado de un diente de un alvolo a otro de la misma persona (au-
que ser favorable, como en todo procedimiento quirrgico. As, debe totrasplante). Debe ser considerado trasplante el traslado de un canino
existir una necesidad clara de reimplantar el diente, con un claro bene- incluido al lugar que normalmente le corresponde en la arcada denta-
ficio funcional y esttico aunque su pronstico a largo plazo sea malo. ria (figuras 16.10 y 16.11).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 540

540 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A A

Figura 16.12. Trasplante dentario. (A) Germenectoma del tercer molar


y preparacin del nuevo alvolo. (B) Colocacin en la situacin del pri-
mer molar.

Figura 16.11. Trasplante dentario. (A) Preparacin del nuevo alvolo den-
tario. (B) Conservamos el diente extrado en un recipiente adecuado. (C)
Inmovilizacin del diente en la arcada.

Homlogo
Traslado de un diente de una persona a otra.

Heterlogo
Traslado de un diente de un individuo a otro de especie distinta. B
Tanto el trasplante homlogo como el heterlogo no tienen aplica-
cin en el hombre.
En la actualidad los dientes cuyo trasplante tiene vigencia son: el ca-
nino incluido (de su zona de inclusin a su situacin normal en la ar-
cada) y el cordal incluido (de su zona de inclusin a la situacin del pri-
mer molar). Esta ltima posibilidad est indicada cuando deba hacerse
la extraccin del primer molar (figuras 16.12 y 16.13). El tercer molar
superior suele ser muy apropiado por su forma y tamao para reempla- Figura 16.13. Trasplante dentario. (A) Inmovilizacin del diente en su
zar el segundo molar temporal en caso de agenesia del segundo pre- nueva situacin. (B) Colocamos cemento quirrgico para protegerlo.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 541

Cosme Gay Escoda 541

A B

Figura 16.14. Trasplante dentario. (A) Avulsin del 1.1 por un traumatismo. (B) Trasplante de un premolar superior a la posicin del incisivo central.

molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior - Medir adecuadamente el rea de insercin. El lecho del trasplante
avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reim- debe estar compuesto de esponjosa con buena irrigacin sangunea y
plante por lo tanto tendr mal pronstico, por un autotrasplante de un permitir la formacin de un alvolo. En todos los casos no deben le-
premolar que deba extraerse por motivos ortodncicos (falta de espacio sionarse estructuras adyacentes como el nervio dentario inferior. En el
en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la maxilar superior no se puede perforar el suelo del seno maxilar.
mandbula deben colocarse con la cspide palatina en el lado vestibular - Conservar al mximo el hueso alveolar. La preparacin del nuevo
por motivos oclusales (figura 16.14). alvolo seguir la metodologa y tcnicas que empleamos en implan-
En la prctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante den- tologa.
tario son muy raras, y no se disponen de estadsticas suficientemente - Realizar una mnima reseccin del septo interradicular.
amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos - Lavar previamente el lecho seo con suero fisiolgico estril.
de permanencia de diez a veinte aos en la nueva localizacin. As pues, - La infeccin periapical, segn algunos autores, no se considera
esta tcnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la rea- contraindicacin para el trasplante. No obstante, puede ser oportuno efec-
lizamos nos permite ganar unos aos antes de efectuar una solucin pro- tuar el procedimiento en dos tiempos. Si en la zona receptora hay una
tsica, o puede ser una ltima oportunidad para conservar dientes en pa- inflamacin periapical crnica hacemos la extraccin y dejamos que ci-
cientes que no aceptan los tratamientos ortodncico-quirrgicos. En catrice el alvolo durante cuatro semanas, tiempo suficiente para obte-
ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que ner la curacin. Posteriormente hacemos la extraccin del diente a tras-
posteriormente nos ser til para poder colocar un implante dentario. plantar y lo colocamos en el alvolo receptor preparado convenientemente.
Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previa- El diente trasplantado se puede colocar en su nuevo alvolo de dis-
mente la extraccin no traumtica del diente a trasplantar, y con pos- tintos modos:
terioridad crear el nuevo alvolo (fresado del hueso para configurar el - Tcnica de Hale. Lo colocamos erupcionado, en su posicin nor-
receptculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder mal pero sin contacto oclusal (figura 16.11).
a la contencin del mismo en el alvolo neoformado. El diente a tras- - Tcnica de Apfel. Lo colocamos debajo del colgajo mucogingival, y
plantar debe tener un tamao mesiodistal adecuado y un desarrollo ra- esperamos su erupcin a medida que el germen vaya desarrollando su raz.
dicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raz La insercin del diente a trasplantar deber cumplir los siguientes
ya formada, debera realizarse la endodoncia en el mismo acto o con requisitos:
posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con Andreasen, que los me- - El diente a trasplantar ser insertado en el alvolo conservando
jores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/3 su saco pericoronario.
de raz), es decir, ni con la raz ya completamente formada, ni cuando - Se evitar forzar el contacto con el hueso alveolar, sin hacer ma-
slo existe un pequeo esbozo radicular. En estos casos normalmente el niobras bruscas como intentos de impactacin en el alvolo. El diente
paquete vsculo-nervioso se reconecta y el diente recupera su vitali- trasplantado deber flotar en el lecho seo, pero con una fijacin su-
dad pulpar al cabo de unas semanas de la intervencin quirrgica. ficiente. Es recomendable que exista una ligera movilidad en un rango
No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infeccin fisiolgico, ya que la inmovilizacin completa favorece la anquilosis y
local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvolo traumatizado, la posterior reabsorcin radicular.
o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higinicos deficientes. - La infra o suboclusin franca del diente trasplantado deber ser
El diente a trasplantar una vez extrado ser conservado durante unos la regla, tanto en la tcnica de Hale como en la de Apfel.
minutos en una solucin compuesta por: suero fisiolgico (10 cc), pe- - Deber colocarse algn aditamento (cemento quirrgico, protec-
nicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g). tor de resina, etc.) para mantener el diente trasplantado en una posi-
En cuanto a la preparacin del lecho seo donde se va a colocar el cin correcta y conservando el espacio necesario entre los dientes ve-
diente, debemos considerar los siguientes puntos: cinos. Este aditamento se mantendr durante tres semanas en boca.
- Efectuar primero la extraccin del diente a reemplazar y posterior- - Se efectuar un control radiolgico de la evolucin radicular cada
mente haremos la extraccin del diente a trasplantar. Por este motivo en tres meses y posteriormente cada ao. Deben comprobarse la vitalidad
aquellos casos en los que la posicin del canino es extremadamente des- y la movilidad dentaria y medir las posibles bolsas periodontales. Si que-
favorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal remos efectuar movimientos ortodncicos, stos pueden empezar tres
debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento. meses despus.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 542

542 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.15. Osteocorticotoma. (A) Diseo del colgajo y de la osteotoma. (B) Trasplante del diente con su hueso alveolar.

En el grupo dentario anterior estas tcnicas de trasplante slo se rpido que la reabsorcin por anquilosis, por lo que la prdida del diente
indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos qui- se produce en pocos meses.
rrgico-ortodncicos. Globalmente, las tcnicas de trasplante tienen una En la evaluacin radiogrfica veremos una radiotransparencia ad-
indicacin excepcional. El xito de las mismas y de los reimplantes yacente a la reabsorcin radicular. El perfil del defecto puede ser va-
depende del estado del ligamento periodontal. Al practicar estas tcni- riable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irre-
cas es difcil que se produzca la curacin con el periodonto intacto; es gular de la anquilosis.
muy frecuente que ste pierda vitalidad y se produzca la curacin por Bordais y cols. hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes
anquilosis con posterior reabsorcin de la raz por sustitucin. dentarios en el que constat la aparicin de un cierto grado de alveoli-
La indicacin de hacer un trasplante dentario es siempre una deci- tis, por otra parte normal, alrededor del rea vestibular del lecho seo
sin delicada, que no deber efectuarse sin un estudio previo, preciso en el que se efecta el trasplante dentario.
y minucioso. Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al es-
Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este tado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado
campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; as Hauteville re- (pice cerrado), por insercin incorrecta, o porque el diente ha sido trau-
marca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 aos matizado en el curso de la intervencin. Tambin pueden ser debidos a
y muy raramente permanecen ms de 10 aos en la arcada dentaria. problemas en el lecho o alvolo, como sera el caso de haber efectuado
As tras el reimplante o el trasplante puede producirse: una preparacin sea inapropiada o por dejar el alvolo demasiado grande
en correspondencia con el diente a trasplantar.
Curacin con periodonto normal
Existe una reabsorcin superficial. Para poder conseguir esto es pre- 16.2.3. IMPLANTE
ciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se reco- Es la maniobra quirrgica que consiste en introducir en un alvolo
mienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras perio- vaco o en un alvolo quirrgicamente preparado, un cuerpo extrao con
dontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotoma, fines protticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se intro-
es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando as duce en el alvolo puede ser una raz o tornillo -de porcelana, de hi-
la lesin del ligamento periodontal (figura 16.15). droxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde
fijaremos posteriormente una prtesis.
Reabsorcin por anquilosis
La anquilosis est causada por la destruccin del ligamento perio- 16.3. MTODOS ORTODNCICO-QUIRRGICOS
dontal, con lo que se produce la reabsorcin anquiltica con destruccin
de la raz y su sustitucin simultnea por hueso. Hay una aposicin di- Son aquellos procedimientos en los que se combina la ciruga y la
recta del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposi- ortodoncia, con el fin de colocar un diente en su posicin normal. En
cin de tejido periodontal. principio, se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con
La evaluacin radiogrfica nos dar el diagnstico. No se evidencia valor esttico y funcional; para ello la combinacin de ciruga y orto-
espacio periodontal en el lugar de la reabsorcin. Los mrgenes del doncia es el mtodo ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio
defecto son irregulares. necesario para la ubicacin de dicho diente. La ciruga debe lograr la vi-
La anquilosis progresa de forma gradual y asintomtica, a pesar de sualizacin del diente incluido, para poder proceder posteriormente a su
todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos aos. traccin ortodncica.
El tratamiento quirrgico debe ser conservador, salvando la mayor
Reabsorcin inflamatoria cantidad de mucosa o fibromucosa, tejido seo, dientes vecinos y pa-
La reabsorcin de la raz es una respuesta directa al proceso infla- pilas interdentarias. Es muy importante que el cirujano respete las zo-
matorio. Se asocia a patologa pulpar por lo que es esencial realizar te- nas donde podran provocarse reabsorciones radiculares irreversibles, y
rapia endodncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho ms para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permi-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 543

Cosme Gay Escoda 543

A B

Figura 16.16. Incisiones vestibulares en inclusiones submucosas. (A) Incisin para fenestracin de un 2.1 incluido. (B) Incisin para fenestracin de un
1.3 incluido.

tir la recuperacin periodontal necesaria para la buena vitalidad y es- Normalmente se utiliza aparatologa fija, aunque algunos autores
tabilidad futura del diente. emplean aparatologa removible (placa con resortes). La aparatologa
En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra removible tiene varios inconvenientes: carecemos de un control tridi-
en una posicin favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva; mensional sobre el diente, no se puede aplicar una fuerza constante,
no obstante, ser preciso: resulta incmoda, depende de la cooperacin del paciente y general-
- Eliminar cualquier obstculo, mucoso, seo o dentario existente mente debe terminarse el caso con aparatologa fija.
(extraccin de los dientes temporales que an no han sido exfoliados En el caso del canino incluido por palatino primero se aplican fuer-
con la presencia del diente permanente incluido). En ocasiones la ex- zas ortodncicas para extruirlo y despus para vestibulizarlo. De esta
traccin de los dientes temporales se efecta unas semanas antes para forma disminuye el tiempo de tratamiento y es menos laborioso conse-
ganar enca queratinizada que ser necesaria para hacer un colgajo de guir el torque final deseado.
reposicin apical. El ortodoncista debe participar activamente en la planificacin del
- Hacer una alveolotoma o una alveolectoma conductora. caso, ya que debemos saber si tenemos el espacio suficiente para colo-
- Cuando el canino est incluido puede estar indicada la extraccin car el diente en la arcada o si deberemos proceder de alguna forma para
del primer premolar para dejarle un espacio para erupcionar. Si el segundo obtenerlo. No podemos por tanto aplicar un tratamiento de este tipo
premolar est incluido, casi siempre estar indicada su exodoncia. sin el consenso entre el cirujano bucal y el ortodoncista.
- Los cordales incluidos son tributarios casi siempre de extraccin, y El canino superior incluido es el diente que con mayor frecuencia
en casos excepcionales de trasplante dentario. Es relativamente frecuente es tributario de este tipo de tcnicas, seguido a distancia de los incisivos
ver pacientes con el segundo molar impactado y sin posibilidades de erup- superiores y los caninos inferiores.
cionar, por la accin del tercer molar que ha ocupado su espacio. Debe
prevenirse esta situacin con la extraccin precoz del cordal incluido. 16.3.1. FENESTRACIN. TCNICA QUIRRGICA
Si un diente no ha erupcionado y est en una posicin desfavora-
ble,se han producido una prdida de su fuerza eruptiva y su impactacin, 16.3.1.1. Anestesia
el caso exigir un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga. Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregional, aun-
Los mtodos ortodncico-quirrgicos son: que en numerosos casos al tratarse de nios debemos ayudarnos de
una premedicacin farmacolgica, de sedaciones endovenosas o inha-
Fenestracin y tratamiento ortodncico latorias e incluso en determinados casos, por la complejidad del pro-
En primer lugar se realiza la fenestracin del diente incluido, es de- blema o las caractersticas del paciente, ser necesaria la anestesia ge-
cir, la eliminacin adecuada de hueso y mucosa alrededor del diente, con neral con intubacin nasotraqueal.
el fin de liberar y visualizar la corona para poder cementar un botn o
bracket. Con este medio de traccin se activa el diente que se ir colo- 16.3.1.2. Incisin
cando en su posicin correcta en la arcada con la tcnica de ortodoncia Tenemos dos opciones:
pertinente. Cuando la inclusin es muy superficial, y se palpa el diente in-
La ciruga localiza el diente incluido y deja descubierta una porcin cluido a travs de la mucosa vestibular puede hacerse un abordaje di-
suficiente de su corona que nos permite fijar un medio de traccin; asi- recto, es decir, que efectuamos dos incisiones verticales encima mismo
mismo, debe proporcionar unos tejidos duros y blandos que hagan po- del diente afectado, preparando as un colgajo que posteriormente ser
sible que este diente sea funcional. suturado apicalmente (figura 16.16). En el paladar efectuaremos una sola
incisin sobre el diente incluido.
Fenestracin con reubicacin dentaria y posterior tratamiento El abordaje directo slo lo indicaremos en inclusiones submucosas
ortodncico en las que es posible palpar bien el diente incluido. De otro modo este
En este caso se aade un pequeo movimiento quirrgico que favo- tipo de abordaje no es recomendable porque pueden aparecer distintos
rezca la visualizacin de la corona y facilite el tratamiento ortodncico. problemas:
As pues el tratamiento ortodncico-quirrgico se basa fundamen- La situacin y las dimensiones de la ventana son difciles de de-
talmente en la fenestracin del diente incluido, la colocacin de un terminar de entrada.
medio de traccin (bracket, banda ortodncica, etc.) y el tratamiento or- La ostectoma y la liberacin sea del diente incluido no puede ha-
todncico que precisar de la traccin con ferulizacin normalmente de cerse en buenas condiciones y podemos daar los tejidos dentarios y los
todo el maxilar, y fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y 60 gramos. tejidos blandos adyacentes.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 544

544 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

El sangrado no permitir el cementado de un bracket en la misma


intervencin. Est contraindicado el uso del bistur elctrico para hacer
hemostasia, y se han descrito necrosis seas extensas por este motivo.
Cuando la inclusin es ms profunda y est por vestibular se pre-
parar un colgajo normalmente de grosor completo siguiendo los surcos
gingivales y las papilas interdentarias con una o dos descargas (col-
gajo triangular o trapezoidal). En el paladar se realiza un colgajo de gro-
sor completo con una incisin a lo largo de la cresta gingival, que sigue
los surcos gingivales hasta el borde libre, festonea los cuellos denta-
rios y secciona las papilas interdentarias (colgajo envolvente). La inci-
sin en este caso debe extenderse hasta 4 5 dientes del rea que de-
sea tratarse (figura 16.17). Si al hacer esto se secciona la arteria palatina
anterior, el sangrado deber controlarse colocando una ligadura a travs
de la mucosa y alrededor del vaso en el lado distal de la herida.
Autores como Klammt prefieren la incisin palatina paramarginal, Figura 16.17. Incisin sulcular para fenestrar un canino incluido por pa-
rodeando incluso el foramen nasopalatino, porque cree que la sutura latino. Preparacin de un colgajo envolvente.
de mucosa sobre mucosa cicatriza mejor.
La incisin ser diseada de acuerdo con la va de abordaje ele- Si se sospecha que el diente incluido est anquilosado parcialmente
gida (vestibular, palatina o lingual), y depender de la situacin y orien- se recomienda movilizarlo suavemente dentro de su mismo alvolo. De
tacin exacta del diente incluido. En estos casos es de gran ayuda la esta forma la traccin ortodncica posterior har viable su reposicin en
radiologa pero la exploracin clnica nos da muchsima informacin: la arcada dentaria. Si la anquilosis es total, la nica solucin es la exo-
palpacin por encima de la mucosa del bulto que produce la corona, in- doncia quirrgica.
clinacin de los dientes vecinos al diente incluido, etc. La mayora de autores recomiendan la extraccin en la misma in-
tervencin del diente temporal no exfoliado ya que esta accin induce
16.3.1.3. Despegamiento mucoperistico en muchos casos un cambio de orientacin del diente incluido. Ericson
Con un periostotomo fino de Freer, se levanta un colgajo mucope- y Kurol recomiendan extraer el diente temporal cuando su recambio per-
ristico, hasta visualizar adecuadamente la zona que presenta la inclu- manente est incluido en malposicin ya que en sus estudios el 78%
sin dentaria. En el paladar esta maniobra es ms dificultosa por las ca- de estos dientes en menos de 18 meses cambiaron favorablemente su
ractersticas propias de la fibromucosa palatina (figura 16.17). Para orientacin de forma espontnea.
despegar las zonas ms gruesas de fibromucosa nos ayudamos de los pe- En las figuras 16.18 y 16.19 podemos ver las secuencias quirrgi-
riostotomos de Obwegeser. cas aplicadas a un canino superior incluido por palatino y de un canino
mandibular incluido por vestibular.
16.3.1.4. Ostectoma liberadora
Con pieza de mano con fresa redonda de carburo de tungsteno del 16.3.1.5. Preparacin de la ventana mucosa
n 8 se efecta la eliminacin del hueso que cubre la corona del diente En este apartado pueden presentarse cuatro eventualidades:
incluido, mientras vamos irrigando el campo operatorio con suero fi- - Si hemos efectuado un abordaje palatino directo, haremos la ex-
siolgico o agua destilada estril. Al realizar esta maniobra se debe pro- resis de la mucosa necesaria para dejar bien visible la corona dentaria;
curar no lesionar ni el diente incluido, ni los dientes u otras estructuras para ello ampliaremos la incisin inicial.
anatmicas vecinas. - Si hemos levantado un colgajo palatino envolvente haremos la re-
Con esta ostectoma efectuada a baja velocidad y con irrigacin per- posicin del colgajo, y lo suturaremos de forma adecuada; en la zona de
manente debemos conseguir la correcta visualizacin y total liberacin la enca donde se sita el diente incluido, marcaremos una cruz, y rea-
de la corona del diente incluido sin lesionar el folculo dentario, pro- lizaremos la exresis de sus brazos en funcin del objetivo de conseguir
curando no manipular cerca de la lnea amelocementaria. Debe evitarse la visualizacin completa de la corona dentaria (figura 16.18).
cualquier maniobra que pueda lesionar el cemento ya que este hecho - Si hemos efectuado un abordaje vestibular directo con un colgajo
comportara la aparicin de lesiones periodontales como la migracin rectangular, lo suturamos apicalmente (colgajo de reposicin apical).
apical del epitelio de unin. Si se fresa en exceso se produce una mayor - Si hemos levantado un colgajo vestibular (triangular o trapezoi-
prdida sea en el postoperatorio. dal), haremos la reposicin del colgajo y prepararemos un nuevo col-
Laskin recomienda utilizar una fresa bibiselada con un motor a baja gajo de reposicin apical (figura 16.19).
velocidad, ya que este tipo de fresa no corta el esmalte y por tanto no En ningun caso recomendamos efectuar gingivectomas o exresis
daa el diente incluido. Si la posicin de los dientes vecinos lo permite, de enca queratinizada (vestibular) ya que deben respetarse al mximo
se recomienda hacer un surco de unos 2 mm alrededor de toda la corona. estos tejidos blandos con el fin de evitar problemas periodontales.
Otros autores utilizan un escoplo de 2 mm y martillo para efectuar la os- Si existe sangrado de los bordes de la ventana mucosa, se hace com-
tectoma, sin daar el esmalte del diente incluido. Howe recomienda em- presin de la zona o bien la ligadura del vaso si es suficientemente im-
plear una pinza gubia. portante. Nunca deben coagularse con bistur elctrico los bordes de la
Deben eliminarse todos los restos de hueso o tejidos blandos, ex- fenestracin puesto que ello inducira retracciones de la enca.
cluidos los restos del folculo dentario. Recuerde que nunca debe ha- Debe conseguirse, al final, la exteriorizacin de la corona dentaria,
cerse la exresis completa del saco folicular, ya que este hecho com- o como mnimo de toda una de sus caras (vestibular o palatina) o del
prometera la formacin de un periodonto normal. Se regulariza la borde incisal.
superficie sea y se hace una limpieza profusa con suero fisiolgico o En caso de ser partidarios de colocar un medio de traccin (bracket)
agua destilada estril. en el mismo acto operatorio o en los casos que queramos efectuar una
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 545

Cosme Gay Escoda 545

A B C

Figura 16.18. Fenestracin de un canino incluido superior (1.3). (A) Incisin sulcular palatina. (B) Extraccin del 5.3. Ostectoma para visualizar la co-
rona dentaria. (C) Sutura y exresis de la fibromucosa palatina necesaria.

A B

C D

Figura 16.19. Fenestracin de un canino inferior incluido (4.3). (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma para localizar la corona del ca-
nino incluido. (C) Exposicin de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparacin de un nuevo colgajo de reposicin apical.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 546

546 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

Figura 16.20. Alambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario


(tcnica del lazo) para traccin submucosa.

traccin submucosa, deberemos tener un campo exange con una he-


mostasia efectiva. Podemos utilizar para ello un taponamiento con gasa
o con colgeno texturado, infiltracin de anestesia local con adrenalina,
lavado con H2O2, toques con el electrobistur, etc. Con hilos de retrac-
cin que contienen adrenalina se puede obtener una hemostasia muy
efectiva alrededor de la corona.

16.3.1.6. Colocacin del cemento quirrgico


En la ventana mucosa ya preparada, colocamos cemento quirrgico Figura 16.21. Traccin con un pin cementado.
o tiras de gasa yodofrmica vaselinada, con el fin de evitar el cierre de
la fenestracin, con unos puntos de sutura en forma de X o de V, para
que no se nos caiga.
Nosotros preferimos poner poco cemento quirrgico, slo el sufi-
ciente para evitar el cierre de la ventana. Otros autores realizan la apo-
sicin del cemento quirrgico sobre el canino fenestrado y lo extienden
sobre los brackets de los dientes vecinos para asegurar su estabilidad y
evitar la necesidad de colocar puntos de sutura que lo sujeten.
Se levanta el cemento quirrgico a los 7-10 das. Igualmente reti-
ramos los puntos de sutura.

16.3.1.7. Colocacin del medio de traccin


Una vez retirado el cemento quirrgico, colocamos el medio de trac-
cin ortodncico elegido, que normalmente suele ser un bracket.
Pueden utilizarse distintos medios de traccin: Figura 16.22. Traccin con un bracket de cementado directo.
- Alambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario en forma
de lazo (tcnica del lazo) (figura 16.20). Se aplica en las fenestracio-
nes para traccin submucosa desde que Leslie lo describi en 1942 y ha - Botn cementado con una ligadura metlica de acero, oro o plata.
sido el ms utilizado hasta 1975. La estabilidad y adherencia del botn es siete veces superior a la
- Banda ortodncica preformada. del bracket. ste, debido a su tamao y base, no es adecuado para
- Corona de acero inoxidable, onlays preformados o un pequeo cas- adherirse a la superficie palatina. La fijacin de cadenitas de oro y plata
quete hecho con una impresin del diente, que se cementa a la corona en el botn garantiza una transmisin eficaz de las fuerzas ortodn-
con oxifosfato de zinc. cicas.
- Clavo o pin roscado o cimentado. Andreason recomienda la co- - Pasadores de cementado directo.
locacin de un tornillo o clavo en el diente, lo que exigir realizar un - Imn cementado al diente incluido con una resina fotopolimeriza-
agujero en la superficie de la corona con el consiguiente peligro de le- ble. Existe la posibilidad de mover los dientes no erupcionados mediante
sionar la pulpa dentaria, adems de poder fracturar el diente y alterar su la aplicacin de fuerzas magnticas, es decir, con la colocacin estra-
anatoma (figura 16.21). tgica de imanes, obteniendo una direccin de la fuerza magntica lo
- Ligadura metlica colocada a travs de una perforacin efectuada ms ptima posible y adecuada a nuestros intereses. Una vez el diente
en la corona del diente incluido. La perforacin debe alejarse de la c- ha erupcionado, se retira el imn y se finaliza el tratamiento con apara-
mara pulpar y del borde incisal para evitar una lesin pulpar o la frac- tologa ortodncica. Sandler y Springate consideran este tratamiento con
tura del puente de esmalte. Cuando el diente est erupcionado el orifi- el uso de imanes de particular inters para obtener buenos resultados en
cio es tapado con composite. el tratamiento de premolares inferiores incluidos.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 547

Cosme Gay Escoda 547

- Bracket ortodncico de cementado directo (figura 16.22). Hemos explicado la tcnica de la fenestracin, es decir, con visua-
Los medios de traccin ms utilizados sn el botn o el bracket lizacin del diente incluido y con la colocacin de un aditamento ade-
cementados. La sistemtica para aplicar estos medios de traccin, segn cuado para la traccin ortodncica extramucosa.
Worbendau y Guyomard, es la siguiente: Pero algunos autores como McBride prefieren la localizacin y li-
- Preparacin de la superficie del esmalte. Debe visualizarse un m- beracin del diente incluido y posterior traccin intramucosa o submu-
nimo de 5 a 6 mm de esmalte para que pueda recibir por lo menos un cosa (erupcin cerrada). En este caso no se efecta abordaje directo, sino
botn de 4 mm de dimetro. La superficie de esmalte se limpia con al- que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o tra-
cohol antes de secar cuidadosamente la zona. Si se coloca el medio de pezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente in-
traccin en la misma intervencin quirrgica no es necesario el acon- cluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de traccin que
dicionamiento previo del esmalte utilizando una pasta abrasiva (pulidor suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botn ce-
de goma) ya que el diente incluido se visualiza en el mismo momento. mentado; se repone el colgajo suturndolo de forma adecuada. Queda
Al no existir la maduracin posteruptiva del esmalte, las porosidades en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la
preeruptivas del mismo incrementan la adherencia del composite. Des- mucosa bucal a nivel de la incisin mediocrestal, y se actuar sobre l
pus de 2 horas de dejar expuesto el diente al medio bucal la superfi- (conexin al arco) para realizar la tcnica ortodncica indicada (figura
cie del esmalte queda recubierta por una pelcula adquirida de muco- 16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botn
protenas que es ms resistente al efecto del cido. ser necesario volver a pegarlo.
- Grabado del esmalte con una solucin de cido ortofosfrico al Nosotros usamos generalmente la traccin extramucosa (erupcin
37%. Normalmente se utiliza un gel coloreado que se deposita sobre el abierta) es decir con visualizacin del diente incluido y no nos gusta la
esmalte con la punta de una esptula. A los 2 minutos se aspira este gel, traccin submucosa (erupcin cerrada) por los siguientes motivos:
se irriga profusamente, y se evita secar el campo con aire a presin. La - La reseccin sea u ostectoma debe ser ms amplia.
superficie tratada adquiere un aspecto rugoso caracterstico y de color - Frecuentemente se producen lesiones cementarias a nivel del cue-
blanco mate. llo del diente incluido.
- Colocamos en su sitio el botn o bracket fijndolos con composite - Dificultad en colocar el medio de traccin. El cementado directo
fotopolimerizable. Es preferible fijar el bracket con la ligadura (alam- de un botn con una ligadura es ms fcil de colocar y menos peligroso
bre o cadena de oro) ya colocada previamente a la cementacin, ya que poner un alambre alrededor del cuello dentario.
que as es menos probable que el bracket se despegue del diente. A los - Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusin a la
10 minutos de cementar el bracket puede iniciarse la traccin ortodn- traccin.
cica, si as est programado. - Si se despega el botn cementado, hecho que sucede a menudo,
Nosotros preferimos el bracket de ortodoncia colocado al retirar el hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y
cemento quirrgico a los 7 a 10 das, no en la misma intervencin qui- repetir la tcnica.
rrgica, puesto que en este caso la utilizacin de substancias grabado- - No existe control visual de la erupcin, ya que la traccin es a cie-
ras para cementarlo sobre el diente podran afectar los tejidos perio- gas. Por ello es til que el cirujano tome notas o fotografas intraope-
dontales y provocar la anquilosis del diente fenestrado, adems de que ratorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecnica adecuada.
es difcil conseguir un campo seco para colocar correctamente este La direccin de la fuerza de traccin tratar de simular la erupcin na-
aditamento ortodncico. No obstante, estos problemas pueden evitarse tural; en este tipo de traccin una mecnica errnea puede hacer erup-
con los nuevos materiales adhesivos y una tcnica muy depurada. Las- cionar el diente a travs de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca
kin sigue recomendando la tcnica de la corona, aportando como ven- de la unin mucogingival lo que producir prdida de insercin y un
tajas que as no deben usarse procedimientos dolorosos para evitar el margen gingival inadecuado.
cierre de la herida y porque ofrece una insercin positiva que no depende - El tratamiento ortodncico suele ser ms difcil.
exclusivamente del material adhesivo. No obstante, la traccin intramucosa podr indicarse como recurso
El diente fenestrado con el medio de traccin colocado, al cabo de en caso de existir dificultades en la realizacin de la fenestracin para
unas semanas, tendr los tejidos blandos adaptados a su corona, pero sin traccin extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del pro-
llegar a cubrirla. Cuando se haya producido la suficiente erupcin ver- ceso alveolar o en las inclusiones intraseas profundas (canino cer-
tical ya sea de forma espontnea o por traccin, se guiar el diente para cano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sera muy difcil
alinearlo en la arcada siguiendo la tcnica ortodncica adecuada al caso. preparar un colgajo de reposicin apical y las probabilidades de xito
seran escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en in-
16.3.1.8. Tratamiento ortodncico clusiones muy favorables por su posicin submucosa y con un eje lon-
Una vez colocado el medio de traccin se inicia la tcnica orto- gitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ven-
dncica adecuada a cada caso, de acuerdo con las normas expuestas en taja de esta opcin es la preservacin de la enca adherida alrededor del
la disciplina de ortodoncia. Normalmente se espera a que se produzca diente una vez ste ha erupcionado y adems se obtiene una esttica co-
espontneamente la suficiente erupcin vertical, para iniciar las trac- rrecta sin formacin de cicatrices. Para algunos autores, la traccin in-
ciones pertinentes para alinear el diente en la arcada dentaria. tramucosa reproduce mejor la erupcin fisiolgica, manteniendo la in-
La traccin del diente fenestrado se hace generalmente con brackets tegridad periodontal del diente as tratado.
en todos los dientes presentes en la arcada (arco que feruliza todos los Para Vermette y cols. la fenestracin de caninos incluidos situados
dientes), mediante cadeneta elstica o hilo elstico o con un resorte com- por vestibular con un colgajo de reposicin apical y traccin extramu-
plementario. cosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista esttico y
La presencia del ortodoncista durante la intervencin quirrgica le funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongacin de la corona
permite tener una visin exacta de la situacin del diente incluido y de clnica, prdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los
su relacin con los dientes vecinos, lo que le facilitar la planificacin casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posicin del ca-
teraputica (biomecnica a emplear). nino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la traccin sub-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 548

548 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

B
A

C D

Figura 16.23. Fenestracin para traccin intramucosa. (A) Preparacin de un colgajo triangular vestibular. (B) Ostectoma para liberar el diente incluido.
(C) Colocacin de un botn cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisin mediocrestal.

mucosa, siendo el mtodo que mejores resultados aporta. Algunos au- sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores propo-
tores como Crescini y cols. realizan la traccin submucosa, primero nen en los dientes en posicin vestibular la realizacin de un colgajo de
visualizando el diente (ostectoma) para despus hacer una tunelizacin reposicin apical que permita a stos erupcionar conservando intacta su
sea y mucosa para pasar el medio de traccin (cadeneta de oro) y su- enca adherida (de 2 a 3 mm como mnimo). Esta tcnica consiste en ha-
turar encima el colgajo. cer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia api-
Al efectuar la fenestracin para traccin extramucosa debe tenerse cal (base del colgajo ms ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar
especial consideracin con los siguientes puntos: preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efecta adems una
- No se debe hacer la ventana mucosa en enca no queratinizada, incisin horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o enca
ya que si la erupcin acontece en esta zona se producirn alteraciones alveolar; es posible hacer la exresis de una pequea parte de la enca
periodontales. La erupcin de un diente en mucosa alveolar libre im- adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como
pedir la formacin del epitelio gingival, lo que inducir problemas mu- hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en acorden en su por-
cogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24). cin apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de co-
- No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos rona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unin amelocementaria;
al realizar la fenestracin o reseccin de la mucosa. posteriormente colocamos un cemento quirrgico para prevenir el sobre-
- No debemos hacer la fenestracin en el fondo del vestbulo bu- crecimiento de los tejidos blandos adyacentes. A la semana se retira el ce-
cal, puesto que adems de que existirn problemas periodontales, esta mento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista
ventana se cerrar fcilmente. puede colocar el bracket y comenzar la traccin ortodncica a partir de las
Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a dos semanas de la intervencin quirrgica (figura 16.25). Hauteville y Co-
largo plazo de las fenestraciones con traccin extramucosa, les llevaron a hen remarcan que con esta tcnica el diente al seguir su camino hacia la
la conclusin de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colo- arcada tirar del colgajo consiguindose una enca adherida adecuada. No
carse adecuadamente en la arcada pero sin enca adherida, lo cual produ- obstante, debemos evitar una extrusin excesivamente rpida que pueda
ca graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha provocar prdida de insercin y recesin gingival.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 549

Cosme Gay Escoda 549

A B

C D

Figura 16.24. Caninos superiores incluidos por palatino. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Colgajo envolvente palatino y ostectoma que nos deja
ver las coronas de los dos caninos. (C) Sutura del colgajo palatino con puntos sueltos en 8 y reseccin de la fibromucosa que permite ver adecuadamente
las coronas dentarias. (D) Colocamos cemento quirrgico sujetado con puntos de sutura.

Con esta tcnica conseguiremos que la erupcin del diente incluido pero en todos estos casos se recomienda disear correctamente el col-
se produzca en enca queratinizada imitando el proceso normal de la gajo y que ste sea siempre de espesor parcial.
erupcin dentaria. Cuando erupciona un diente debe producirse la fu- En todos los casos debe vigilarse que la incisin horizontal nos pro-
sin de dos epitelios: el epitelio reducido del esmalte y el epitelio de la porcione una banda de enca queratinizada que por lo menos tenga el ta-
enca queratinizada. Si falta uno de los dos, se altera la formacin del mao mesiodistal del diente fenestrado.
periodonto marginal (hueso alveolar cervical, insercin conjuntiva y el El colgajo de reposicin apical est indicado cuando la gingivecto-
epitelio de unin). ma (alveolectoma) no deja suficiente cantidad de enca adherida alre-
Debemos recordar que distintos factores influyen en obtener un pe- dedor del cuello dentario o bien cuando existe riesgo de que el diente
riodonto normal: erupcione en mucosa no queratinizada.
- Correcta dimensin vestbulo-lingual del periodonto. Las ventajas de esta tcnica son:
- Extensin suficiente de tejido gingival queratinizado cubriendo la - Preservacin de una cantidad adecuada de enca adherida que evita
cresta alveolar. la prdida de hueso marginal y la recesin gingival.
- Correcta localizacin del punto de emergencia del diente en erupcin. - Minimiza la necesidad de colocar cemento quirrgico y facilita
- Tamao del diente permanente. el cementado inmediato del aditamento ortodncico.
Si el diente incluido, igualmente por vestibular, no est centrado res- - La tcnica puede indicarse incluso cuando el diente est en el fondo
pecto a su futuro emplazamiento en la arcada dentaria, deber realizarse del vestbulo, aunque no se recomienda a menos que se complemente
un colgajo de reposicin apical lateral. El colgajo deber ser de espesor con una reubicacin.
parcial, es decir, que el periostio se deja adherido al hueso, y tras eli- - La reposicin apical del colgajo permite una mayor movilidad de
minar la mucosa que tapa el diente incluido, lo suturaremos el colgajo los tejidos marginales especialmente en aquellos casos en los que hay
lateralmente en su cuello. As pues la enca queratinizada en ocasiones que desplazar mucho el diente hacia oclusal, con su nueva enca adhe-
puede obtenerse de la cresta alveolar con el fin de no daar la de los dien- rida, hasta la posicin adecuada.
tes cercanos ya erupcionados. En este caso el colgajo ser de grosor par- Como inconvenientes podramos destacar:
cial hasta la lnea mucogingival, donde se har de espesor completo; - Favorece el acmulo de placa por lo que se requiere que el paciente
quedar una pequea zona de hueso al descubierto que cicatrizar por tenga una higiene cuidadosa.
segunda intencin (figuras 16.26 y 16.27). Esta tcnica puede ser til, - Posibles cicatrices gingivales que sern antiestticas si el paciente
especialmente si no podemos indicar la reubicacin del diente incluido, tiene una lnea de sonrisa alta (sonrisa gingival).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 550

550 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B C

Figura 16.25. Colgajo de reposicin apical en un


canino incluido por vestibular centrado sobre su fu-
turo emplazamiento en la arcada dentaria (A) As-
pecto preoperatorio. (B) Incisiones verticales di-
vergentes hacia apical e incisin semilunar en la
enca adherida. (C) Preparacin de un colgajo tra-
pezoidal y ostectoma liberadora. (D) Corona del
canino totalmente expuesta. (E) Sutura del colgajo
al cuello del diente fenestrado.

A B C

Figura 16.26. Colgajo de espesor parcial de reposicin


apical lateral. (A) Incisiones verticales. (B) Despegamiento
del colgajo sin el periostio. Exresis de la mucosa y el hueso
que cubre el diente incluido. (C) Sutura del colgajo al cue-
llo dentario. El hueso queda protegido por el periostio y cu-
rar por segunda intencin.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 551

Cosme Gay Escoda 551

A B C

Figura 16.27. Colgajo de reposicin apical lateral. (A) Incisin vestibular para visualizar la corona dentaria. (B) Reseccin mucosa y del hueso que cu-
bre el diente incluido. Preparacin del colgajo de reposicin lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado.
Colocamos cemento quirrgico en la zona que dejamos cruenta.

- Es posible una intrusin despus de finalizar el tratamiento de or- A


todoncia, que podra estar relacionada con el reposicionamiento del col-
gajo. Al posicionarse ste por encima de la unin mucogingival y trac-
cionar ortodncicamente del diente, la mucosa es estirada y esto produce
una tendencia a la recuperacin elstica de la misma, con una pequea
intrusin del diente tras retirar la aparatologa.
La ciruga atraumtica y con fenestraciones en enca queratinizada
ha minimizado las complicaciones asociadas al tratamiento conserva-
dor de los dientes incluidos. Los estudios que evalan el estado perio-
dontal de los caninos incluidos tratados, comparndolo con el de sus ho-
mlogos contralaterales, encuentran pocas diferencias en el sondaje
periodontal y en el nivel del hueso alveolar. En nuestra experiencia (Ala-
ejos y cols.) no encontramos diferencias estadsticamente significativas
en ninguno de los parmetros estudiados entre el grupo experimental
(caninos fenestrados por vestibular con un colgajo de reposicin api- B
cal y efectuando traccin extramucosa) y el grupo control (caninos con-
tralaterales que habian erupcionado normalmente). Los parmetros es-
tudiados, a los tres aos despus de finalizar el tratamiento ortodncico,
fueron: ndice de placa, ndice gingival, sangrado al sondaje, profundi-
dad de sondaje y anchura de enca queratinizada (figuras 16.28 y 16.29).
En ocasiones la tcnica de la fenestracin es simultnea a la exre-
sis de un obstculo, como puede ser la extraccin de un diente super-
numerario. Si el diente incluido est en buena posicin y tiene poder
de erupcin, no ser necesaria la traccin ortodncica y el gubernacu-
lum dentis llevar el diente a su posicin en la arcada dentaria. Pero
esta eventualidad no siempre es as, puesto que en ocasiones la elimi-
nacin del obstculo no implica que se produzca la erupcin de forma
espontnea. As, Morning refiere que en los dientes retenidos por odon-
tomas, el 45% erupcionaron tras su exresis quirrgica y en cambio, el
55% precisaron una segunda intervencin con fenestracin y posterior
C
traccin ortodncica. Esto nos lleva a pensar que en la mayora de ca-
sos en que exista un obstculo y el problema sea importante, ya puede
hacerse de entrada la exresis del obstculo y la fenestracin del diente
incluido con el posterior tratamiento ortodncico (figura 16.30).
En el caso de estar indicada la extraccin de un premolar por nece-
sidades de espacio u otros motivos, recomendamos aplazarla unas se-
manas hasta comprobar la respuesta del canino a la traccin ortodn-
cica. Este consejo es extensible a cualquier exodoncia necesaria en un
plan teraputico de otra inclusin dentaria

16.3.2. REUBICACIN
La reubicacin dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste
en la movilizacin en el interior del hueso del diente incluido conser-
vando la vitalidad pulpar. Figura 16.28. Canino incluido por vestibular. (A) Aspecto preoperatorio.
Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente (B) Fenestracin con la sutura de un colgajo de reposicin apical. (C) As-
se consigue: pecto a los 15 das de la intervencin quirrgica.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 552

552 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.29. Abordaje directo en un 1.3 incluido. (A) Colgajo levantado y ostectoma que nos permite visualizar correctamente el canino incluido. (B)
Colgajo suturado alrededor del cuello del diente fenestrado para traccin extramucosa.

normal en la arcada; en estos casos es frecuente que se produzca la de-


tencin del crecimiento radicular y en los controles clnicos y radiogr-
ficos que deben realizarse, se comprobarn las posibles complicaciones
que esta eventualidad plantea, puesto que a fin de cuentas casi estamos
efectuando un trasplante dentario. En todos los casos el objetivo ideal es
mover el diente, manteniendo su vitalidad pulpar. El riesgo ser mayor
en relacin con la distancia o amplitud del movimiento en la zona apical.
Los dientes con pices abiertos toleran mejor el movimiento y se les puede
inclinar o movilizar segn convenga, aunque en ocasiones puede dete-
nerse el crecimiento radicular a pesar de producirse su erupcin.
Si el diente tiene la raz completamente formada, se recomienda ha-
cer ligeros movimientos y en principio slo cambios de inclinacin; en
caso contrario, con casi absoluta seguridad se producir la necrosis pul-
par y ser preciso el tratamiento endodncico. Los movimientos de in-
clinacin y de rotacin leves alrededor del pice, comportan que el pa-
quete vsculo-nervioso no se rompa y la vitalidad dentaria permanezca
Figura 16.30. Incisivo superior incluido por culpa de un diente supernume-
intacta. No obstante, si el diente est en una posicin muy desfavorable
rario. Indicaremos la extraccin del supernumerario y la fenestracin del 1.1. y es preciso un movimiento de traslacin o de todo el diente, ste se eje-
cutar contando con la posibilidad de precisar tratamiento de conductos
- Favorecer su posible erupcin correcta. si sobreviene la degeneracin pulpar.
- Facilitar el desplazamiento hacia una zona o posicin ms idnea
funcionalmente. 16.3.2.1. Indicaciones
La tcnica de la reubicacin tiene que ser muy cuidadosa, con slo Las indicaciones de la reubicacin dentaria son las siguientes:
ligeros movimientos realizados con periostotomos, botadores rectos o - Muy mala posicin del diente incluido. Casos en los que sin efec-
de Pott. Para poder hacer estos movimientos es preciso que exista un es- tuar la reubicacin no se planteara la posibilidad de colocarlo en la ar-
pacio suficiente y ste se consigue: cada dentaria.
- Tras efectuar una ostectoma. - Cuando al traccionar ortodncicamente hay posibilidades de le-
- Porque queda espacio tras la extraccin de un diente supernume- sionar los dientes contiguos. La reubicacin consigue evitar estos obs-
rario, la exresis de un quiste, etc. tculos que representan los dientes vecinos, puesto que trasladamos el
En ocasiones el espacio existente ya es suficiente y no son necesa- diente a un lugar ms funcional.
rias otras maniobras para obtenerlo. - Cuando el diente fenestrado queda en el plano anteroposterior muy
La reubicacin no se recomienda cuando el diente incluido ya tiene lejos del lugar que le corresponde en la arcada dentaria. En estos casos
la raz completamente desarrollada. La situacin ideal es cuando el diente posiblemente la ventana mucosa, si es por vestibular, estar fuera de la
tiene aproximadamente 2/3 de la raz formada, es decir que no existe enca adherida y en un altsimo porcentaje de casos el diente erupcio-
an cierre apical. En esta ltima situacin pueden efectuarse movimientos nar en mucosa alveolar libre con los problemas periodontales que esto
de cambio de inclinacin, rotacin dentaria e incluso sera posible ha- implica.
cer una ligera traslacin. - Cuando se presume un tiempo de traccin ortodncico muy pro-
Cuando el diente tiene 2/3 de raz formada puede optarse por hacer longado. En la mayora de los casos la reubicacin puede reducir el
un movimiento de traslacin y dejar el diente erupcionado en su posicin tiempo de tratamiento a la mitad.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 553

Cosme Gay Escoda 553

A B

C D

E F

Figura 16.31. Reubicacin dentaria. (A) Anestesia. (B) Incisin sulcular. (C) Preparacin de un colgajo palatino envolvente. (D) Ostectoma liberadora.
(E) Movimiento dentario. (F) Fenestracin para traccin extramucosa del 1.3.

16.3.2.2. Condiciones previas bular y palatino) en las situaciones intermedias aunque finalmente
Antes de efectuar la reubicacin deben tenerse presente distintos fac- el diente se intentar desplazar hacia el lado ms favorable para co-
tores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente in- locarlo en la arcada. En el estudio radiolgico tambin puede valo-
cluido candidato a un tratamiento ortodncico-quirrgico: rarse la posibilidad de que exista una anquilosis del diente incluido
- Motivacin y colaboracin del paciente. (evidenciar el espacio periodontal, el saco folicular, etc.).
- Valoracin radiogrfica de la situacin del diente incluido (orto- - Estudio de la inclinacin del eje longitudinal del diente incluido.
pantomografa, telerradiografa lateral de crneo, radiografas pe- - Relacin con estructuras vecinas, capaces de ser lesionadas durante
riapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la la fase quirrgica.
intervencin quirrgica la situacin exacta del diente incluido en los - Estudio de los movimientos a efectuar en la traccin ortodncica.
tres planos del espacio, para poder escoger la mejor va de abordaje. - Edad del paciente y estado de desarrollo radicular. El mejor mo-
Si est cerca de la cortical externa el abordaje ser por vestibular, mento para hacer la reubicacin es cuando el paciente es joven y
y si est cerca de la cortical interna el abordaje ser por palatino o cuando se conjugan:
lingual; excepcionalmente deber hacerse un abordaje doble (vesti- . Desarrollo radicular adecuado (2/3 de la raz formada).
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 554

554 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.32. Reubicacin dentaria. (A) Colgajo triangular. (B) Ostectoma y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparacin de
un colgajo de reposicin apical que nos deja el 1.3 en buena posicin para traccin extramucosa.

A B

Figura 16.33. Reubicacin dentaria (A) Localizacin del 2.3 incluido. (B) Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona ms idnea para
la traccin ortodncica.

. La fuerza eruptiva del diente es todava activa. - Eliminacin de hueso y tejido blando para hacer camino al diente
. El hueso alveolar est an en crecimiento. incluido.
- Valoracin de la situacin del diente tras producirse la erupcin post- - Los movimientos de reubicacin deben ser moderados y en todo caso
fenestracin (vestibular-palatino). que no sean lesivos para el diente implicado y los dientes y tejidos veci-
- Estudio de la discrepancia seodentaria antes de iniciar el procedi- nos (figura 16.33). El diente reubicado debe quedar en una posicin esta-
miento quirrgico-ortodncico. ble y sin movilidad, es decir que no puede estar flotando en los tejidos.
- Estudiar las posibilidades de xito de una corona expuesta. Es un re- - Exposicin total o parcial de la corona dentaria (fenestracin para
quisito para poder colocar un bracket de cementado directo. hacer una traccin extramucosa).
- Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que - Colocacin de cemento quirrgico durante 10 das, con la finali-
es muy importante disponer de l, para conseguir un ambiente to- dad de favorecer la granulacin del epitelio alrededor del cuello denta-
talmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente su- rio y adems para impedir que los tejidos cicatricen, lo cual favorecera
perficie para poder traccionar. la anquilosis.
- Estudio de las fuerzas de traccin ortodncica. Debemos hacer una - Colocacin de un medio de traccin, tras retirar el cemento qui-
traccin con ferulizacin normalmente de todo el maxilar, ya que rrgico. Normalmente adherimos un bracket. El tratamiento ortodncico
apoyarse en uno o dos dientes est contraindicado. Las fuerzas or- activo puede iniciarse a partir de las 3 semanas de la intervencin (fi-
todncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas. gura 16.34).
La reubicacin tambin puede tener indicaciones en premolares que
16.3.2.3. Tcnica quirrgica por su mala situacin seran tributarios de exodoncia. Igualmente puede
La tcnica quirrgica es similar a la ya comentada en la fenestracin, aplicarse a los segundos molares en mesioversin; en este caso reco-
con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido mendamos realizar la extraccin del tercer molar y la reubicacin del
se efectan distintos movimientos para reubicarlo (figuras 16.31 y 16.32). molar de los 12 aos (figura 16.35). Enderezar un segundo molar in-
No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicacin: clinado hacia mesial con ortodoncia puede ser muy difcil, y en todo caso
- Localizar quirrgicamente el diente incluido sin lesionarlo. sera preciso descubrir el diente para poder aplicar una fuerza posterior.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 555

Cosme Gay Escoda 555

A B

Figura 16.34. Inclusin dentaria (1.2 y 1.3). (A) Visin preoperatoria. (B) Resultado final despus de haber efectuado la fenestracin con reubicacin y
traccin ortodncica.

A B C

D E

Figura 16.35. Reubicacin de un 4.7 en me-


sioversin. (A) Estado inicial. (B) Efectuamos
presin por mesial del 4.7. (C) 4.7 en posicin
normal. (D) Colocacin de cemento quirrgico.
(E) Reubicacin del 4.7 con extraccin del 4.8.

En estos casos es ms recomendable que la intervencin quirrgica com- tabilidad y adems nos aseguraramos la presencia de otro molar por si
bine la exposicin o fenestracin del molar con su reubicacin o su cam- fracasa el procedimiento. El cordal se extraer cuando la conservacin del
bio de posicin. segundo molar est asegurada. No obstante, como hemos dicho
La tcnica de la reubicacin puede aplicarse tanto al segundo como anteriormente, en muchas ocasiones es precisa la extraccin del tercer mo-
al tercer molar. Debemos recordar que al inclinar el molar hacia distal lar ya que si no sera imposible desplazar hacia distal el segundo molar.
se desplazar en direccin oclusal, por lo que la exresis de mucosa debe Los segundos premolares superiores e inferiores son dientes que a
ser muy prudente, ya que siempre estamos a tiempo de eliminar tejido menudo estn en mala posicin y que por tanto pueden ser tributarios
sobrante. Si la exresis de tejidos blandos ha sido muy amplia quedar de reubicacin (figura 16.38). En estos casos solemos seguir esta se-
alguna superficie radicular expuesta, lo cual es considerado un factor cuencia:
pronstico negativo (figura 16.36). - Extraccin del diente temporal.
Casi siempre se hace necesaria la ostectoma de la zona oclusal y - Ostectoma del alvolo para abrir la cripta dentaria y visualizar el
distal para que as se conforme una cavidad alveolar que pueda dar ca- diente permanente.
bida al dimetro mesiodistal del molar. Posteriormente haremos una os- - Elevacin cuidadosa del premolar en desarrollo hasta colocarlo en
tectoma por vestibular para dar cabida a un botador recto que apli- posicin erecta y con la superficie oclusal a nivel de la cresta alveolar.
cado a la cara mesiovestibular de la corona, la inclinar hacia distal hasta El folculo puede dejarse intacto aunque se recomienda abrirlo con el
alinearla correctamente. Normalmente el molar queda estable y per- fin de comprobar la posicin exacta del diente; esta accin no comporta
manece sin movilidad en la posicin deseada; si no es as, colocamos ningn problema sobreaadido.
materiales reabsorbibles (colgeno, gelatina, etc.) entre la raz y la cara - Estabilizar el diente en esta posicin, ya sea por si mismo o colo-
mesial del alvolo para obtener su estabilidad. Nosotros recomendamos cando algn fragmento de material reabsorbible entre la corona y el hueso
efectuar tcnicas de regeneracin tisular guiada con fragmentos pe- alveolar.
queos de hueso autlogo, obtenidos de la cortical externa de la zona La erupcin completa suele acontecer dentro de los 6 a 12 meses de
del tercer molar o del ngulo mandibular, cubiertos por una membrana efectuar la reubicacin, con el nico inconveniente de que en ocasiones
de colgeno (accin de barrera reabsorbible). Finalmente colocamos los se detiene el crecimiento radicular, aunque esto no comporta prdida de
puntos de sutura precisos para adaptar el tejido gingival (figura 16.37). estabilidad.
Laskin al reubicar un segundo molar en mesioversin no recomienda En el postoperatorio recetaremos antibiticos y analgsicos para con-
efectuar la extraccin del cordal ya que cree que esto empeorara su es- trolar el dolor y la tumefaccin, que suele ser poco importante. El pa-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 556

556 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.36. Reubicacin del 4.7. (A) Detalle de la ortopantomografa preoperatoria en la que se visualiza la inclusin del 4.7 y 4.8 y la presencia de un
quiste seo traumtico en la zona apical del 4.6. (B) Extraccin del 4.8 y el 8.5 y enderezamiento del segundo molar inferior derecho.

A B

Figura 16.37. Reubicacin del 3.7. (A) Detalle de la ortopantomografa preoperatoria. (B) Detalle de la ortopantomografa despus de la extraccin del
2.8 y el 3.8 y la reubicacin del 3.7.

B C

D
A

Figura 16.38. Reubicacin de un premolar incluido. (A) Estado inicial. (B) Extraccin del molar temporal y ostectoma liberadora. (C) Colocacin del
premolar en una posicin ms favorable. (D) Erupcin en la arcada dentaria.

ciente debe tomar una dieta blanda durante una semana y por lo menos llena los espacios que existan alrededor de las races. Si se produce la
durante un mes deber masticar por la hemiarcada no intervenida. La prdida de la vitalidad pulpar o la aparicin de patologa periapical, se
curacin suele acontecer sin problemas y la neoformacin de hueso re- indicar la teraputica endodncica pertinente.