FICHA DE DATOS PACIENTE REUMATOLOGICO –ARTRITIS REUMATOIDECODIGOS PARA LLENAR LA HOJA DE DATOS SOBRE FRECUENCIA DE OA Nombre de la Institución: _______________________________DEdel

centro: ___________ País: ______________ EN LOS PAISES MIEMBROS # PANLAR QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO Estado o Provincia: ___________________ Fecha de Recolección de datos: _______________________________
Sexo: Masculino: M Femenino: F Iniciales del # de nombre identificación 2. Edad 3. Raza: Caucásico: C Blanco: B Mestizo: M Negro: N Oriental: O Indio Americano: I Procedencia: Urbano: U Sub-urbano: SU Rural: R 1.

1
Sexo

2
Edad

3
Raza

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8. Localización de la AR: Interfalángicas proximales: IFP 4 5. 6 Interfalángicas distales IFD Procedencia CoEstratificación Actividad Codo: laboral Hombro: Ho social Columna:C Caderas: CA Rodillas: RO Tobillos:T Pies: Ps Otras: O

11. Criterios Revisados de la ARA para la Clasificación8 la -Artritis Reumatoide (AR) de 7 9 1. Rigidez matutina Fecha Localización de la Clasificación de la AR aproximada en AR de tres o más áreas articulares 2. Artritis que se diagnostico la 3. Artritis de las articulaciones de las artrosis por manos primera vez 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoides

4.

5. Estratificación social. 6. Actividad laboral: Oficios del hogar: OH Oficinista: OF Deportista: D Trabajador en construcción: TC Agricultor: A Otros: O

9. Clasificación de la AR: Clase I :Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria(autocuidado, vocacionales y no vocacionales). .Clase II :Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitación en las actividades no vocacionales. Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales. Clase IV : Limitación en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales. 10. Manifestaciones clínicas: - Nódulos subcutáneos: NS
-Tumefacción simétrica: TS -Dolor articular: DA -Rigidez matutina: RM -Pérdida de peso: PP -Inflamación en manos: IM -Deformidad en manos: DM

6. Factor reumatoideo sérico
7. Alteraciones radiográficas 12. Comorbilidad:
-Insuficiencia Renal: IR -Cáncer: C -Epoc: EP -Insuficiencia cardiaca congestiva: ICC

-Diabetes: D - Hipertensión Arterial: HA -Otras: Z (Especificar) 13. Índice de masa Corporal 14. Aplicar el HAQ. 15. Plan terapéutico:

7. Tiempo de evolución: Colocar en números hace cuanto tiempo diagnosticaron la artrosis (meses años).

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Antiinflamatorios ¿cuál? Glucocorticoides ¿Cuál? Metrotexato Sales de Oro Hidroxicloroquina

#

10 Manifestaciones Clínicas

11
Cumple Criterios Revisados de la ARA para la Clasificación de la -Artritis Reumatoide (AR)

12 Coomorbilidad

13 IMC

14 Puntuación del HAQ

15 Plan terapéutico

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