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OTITIS MEDIA AGUDA Y CRONICA, UNA ENFERMEDAD FRECUENTE Y EVITABLE

La otitis media aguda es una de las afecciones mas comunes durante la infancia (generalmente son resultado de la
afectacin de las vas respiratorias superiores).

De acuerdo al tiempo de evolucin, la otitis media se va a dividir en aguda (cuando el proceso dura menos de 3
semanas), subaguda (la infeccin perdura de 3 sem a 3 meses) y crnica (se prolonga mas de 3 meses).

La otitis media aguda es la inflamacin del odo medio secundaria a un proceso infeccioso viral o bacteriano, que
aparece de forma sbita y de corta duracin.

Los grmenes causales ms frecuentes de OMA son: Haemophilus influenzae y Moraxella ccatarrhalis. De forma menos
frecuente el Streptococcus A y el Staphylococcus aureus; adems de agentes virales: virus sincitial respiratorio,
parainfluenza e influenza. La diversidad de patgenos depende tambin de la regin geogrfica. La prevalencia de H.I.
como causal de la OMA predomina sobre el Streptococcus neumoniae ante la implementacin del uso de la vacuna
conjugada heptavalente antineumococcica (reduce la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva, neumona, otitis
media y enfermedad neumoccica asociada a resistencia antibitica en nios y adultos)

Fisiopatologa de la OMA:

El odo medio es una cavidad entre el conducto auditivo externo y el odo interno. En condiciones normales, esta cavidad
es estril y mantiene presiones normales para la ptima conduccin del sonido. La trompa de eustaquio regula la
presin, al comunicar el odo medio con la nasofaringe, manteniendo as una adecuada ventilacin. Este conducto acta
tambin como drenaje de secreciones del odo medio y su mucosa evita la llegada de agentes patgenos. Las funciones
normales del tubo se pueden alterar por una mala posicin, por cambios de presin o por lesiones de su mucosa
provocadas por factores externos, como la nicotina o las infecciones virales. Cuando el funcionamiento normal de la
trompa de eustaquio se ve afectado por alguno de los mecanismos descritos, agentes bacterianos que residen
habitualmente en la nasofaringe, pueden llegar hasta el odo medio induciendo un proceso inflamatorio (interleucinas y
TNF alfa).

Los sntomas cardinales de la OMA son otalgia (es mas relevante) y otorrea adems de fiebre, irritabilidad y nauseas,
asociados a rinitis o anorexia. La membrana timpnica puede presentarse protruyente, opaca o hiperemica.

Para el dx observar: sntomas agudos y recientes, signos de inflamacin de la membrana timpnica y efusin en el odo
medio.

Hallazgos otoscopicos: abombamiento de la membrana timpnica y su enrojecimiento, acortamiento o ausencia del


reflejo luminoso, hipomovilidad. La efusin genera dolor que puede ceder considerablemente ante la timpanocentesis.
En casos graves, se puede identificar ruptura de la membrana timpnica puntiforme con salida de secrecin
serohematica. Suele cursar con hipoacusia conductiva

Epidemiologia: Se estima que mas del 80% de nios presentaran un episodio de OMA antes de los 3 a y que el 40%
desarrollara 6 o mas recurrencias hacia los 7 a. La OMS estima que 65-330 millones de individuos desarrollara O
Supurativa y 60% de ellos sufrir de un dficit auditivo. Tambin estima que ocurrirn 51 mil muertes/ao de menores
por complicaciones de la OMA, principalmente debidas a infeccin intracraneal.

Tratamiento

Como primera lnea, reduccin y control de los sntomas agudos: otalgia y fiebre. Administracin sistmica de
analgsicos (paracetamol o ibuprofeno). El uso de antibiticos tpicos no han demostrado efectividad, no obstante el
uso de anestsicos tpicos deben ser usados sistemticamente en mayores de 3 aos solo ante membrana timpnica
integra, ya que permitir reducir las molestias significativas.
En cuanto al uso de antibiticos, es controversial ya que se han reportado casos desde resolucin espontanea hasta la
indicacion inmediata de antibiticos. Estudios sistematicos han reportado que en casos graves deben prescribirse
antibioticos con el fin de reducir la afectacin y efectos adversos.

Los antibiticos de primera lnea en OMA no complicada son amoxicilina (50 mg/kg/dia, 2-3 dosis), cefaclor (40-50
mg/kg-dia, 2 dosis); ante bacterias productoras de betalactamasas amoxicilina+ ac. Clavulanico (80-90 mg/kg dia, 2-
3dosis). Otras alternativas: trimetropin+sulfametoxazol, cefixime, cefuroxime axetil. Se recomienda administrarla por 7 a
10 dias, aunque estudios de terapias cortas han demostrado efectividad en terapias cortas de 5 dias en mayores de 2
aos.

En cuanto al uso de descongestionantes, esteroides o antihistamnicos, no estn recomendados por no demostrar su


eficacia.

Como tratamiento complementario se recomienda la remocin de secreciones; no se introduce agua en caso de


perforacin de la membrana timpnica.

El tratamiento quirrgico solo se realiza para el drenaje de odo en casos graves (reducir presin y otalgia) o cuando no
responden al tratamiento-> timpanocentesis

Mastoidectomia simple solo ante complicaciones de mastoiditis, absceso subperiostico entre otros.

Complicaciones

Otras complicaciones tenemos: paralisis facial, absceso subperiostico, afecciones intracraneales (son inusuales pero con
alto potencial de morbimortalidad) como: meningitis, absceso cerebral, epidural, trombosis del seno lateral, etc.

MASTOIDITIS AGUDA O PETROSITIS APICAL AGUDA.

Sndrome de Gradenigo: una complicacin poco frecuente de la otitis media aguda

El sndrome de Gradenigo consiste en una trada clnica dada por otitis media aguda, parlisis unilateral del VI par
craneano y dolor retroorbitario ipsilateral/del mismo lado (por irritacin de la rama oftlmica del nervio trigmino). Se
atribuye a una petrositis apical aguda (=mastoiditis), complicacin evolutiva de una infeccin del odo medio. Las
complicaciones de la OMA se han vuelto cada vez menos frecuentes gracias al uso adecuado de la terapia antibitica. A
pesar de ello, an existen casos de complicaciones intratemporales o intracraneales con riesgo de morbimortalidad
elevada.

Mastoiditis aguda: por afectacin de las celdillas mastoideas donde existe acumulacin de secrecin por aumento de la
presin, necrosis de las trabculas, coalescencia de pus y formacin de abscesos comprometiendo al V y VI pares
craneales . Puede extenderse a zonas contiguas y manifestarse con otras complicaciones extra o intracraneales.

Estrabismo: los ejes visuales no tienen a misma direccion

Se presenta el caso clinico de un nio de 2 y 11 meses, sexo masculino que cursa con OMA supurado izquierda con 8
dias de evolucin, en tratamiento con amoxicilina+ac clavulanico. Fiebre en las primeras 48 hrs, luego se mantuvo en
apirexia (Ausencia de fiebre, en especial durante el intervalo que hay entre dos accesos de fiebre). Presencia de vomitos
espordicos, en las ultimas 48 h irritable y prefiere permanecer acostado. Se observa estrabismo del ojo izquierdo (la
inflamacin del sexto par craneano contribuye a la parlisis del msculo recto lateral, resultando en estrabismo y
diplopa) con torticolis a la derecha (probablemente consecuencia del dolor facial ipsilateral y la diplopa
concomitantes); ausencia de ptosis palpebral (descenso permanente del prpado superior). No hay signos menngeos y
no presenta otras alteraciones en general.

Se realiza una TC de crneo con enfoque de mastoides. Se observa ocupacin total de celdas y antro mastoideos
izquierdos, con ocupacin casi total de la caja del timpano.
Se inicia con ceftriaxona y gentamicina EV (plan antibitico dirigido a estos grmenes que alcancen concentraciones
suficientes en odo medio, mastoides y lquido cefalorraqudeo) y analgesia reglada. Se realiza microdrenaje de ambos
odos en block quirrgico, obtenindose pus. Se agrega hidrocortisona EV. Se promueve la motilidad ocular izquierda
mediante oclusin del ojo derecho.

. Se realiza resonancia magntica (RM) de crneo que muestra ocupacin de ambas mastoides, de aspecto inflamatorio
y trombos en seno sigmoideo y golfo de la yugular en lado izquierdo y trombosis parcial del seno lateral.

Se mantiene hospitalizado durante 15 das con antibioticoterapia intravenosa, completando los 21 das de tratamiento
en forma ambulatoria con antibiticos va oral y corticoides en descenso. Retroceso del edema de papila y correccin de
la oftalmoplejia(incapacidad de mover voluntariamente el globo ocular) externa a los 2 meses del ingreso. No se realiz
imagen para control de la trombosis. Al mes del ingreso se realiz potenciales evocados auditivos que fueron normales.

Los factores de riesgo para el desarrollo de este sndrome son: exposicin a dosis altas de corticoides, diabetes mellitus
e inmunodeficiencias de cualquier tipo(8). En este caso clnico no exista ninguno de los factores de riesgo mencionados.
Sin embargo, por tratarse de un nio con una infeccin bacteriana frecuente, tratada en forma adecuada y oportuna,
que presenta una gravedad inusual, es importante evaluar en la evolucin la inmunidad para despistar la presencia de
inmunodeficiencias congnitas(9). Al momento de la comunicacin la dosificacin de inmunoglobulinas y las poblaciones
linfocitarias fueron normales

El diagnstico diferencial del sndrome de Gradenigo incluye tumores como meningiomas, sarcomas o neurinomas y
aneurismas. Para ello, las pruebas de imagen son imprescindibles para confirmar el diagnstico y descartar en primer
lugar por importancia, tumores intracraneanos (TC Y RM)

Por su proximidad al pice petroso las trombosis habitualmente ocurren a nivel del seno cavernoso, seno sigmoideo y
vena yugular. En este caso se hallaron imgenes compatibles a nivel del seno lateral izquierdo.

El uso de anticoagulantes en pacientes con trombosis venosas cerebrales parece ser seguro y se asocia con aparente
reduccin del riesgo de muerte. En nios, se prefiere el uso de heparinas de bajo peso molecular. En este caso se
discuti la posibilidad de la anticoagulacin pero por tratarse de trombos de muy pequeo tamao, mviles y con flujo
mantenido, se adopt una conducta expectante bajo tratamiento antibitico.

En la actualidad el sndrome de Gradenigo constituye una rara complicacin de la OMA pero potencialmente grave. Su
presentacin frustra o incompleta y con un perodo de latencia variable obligan a su conocimiento para tener un alto
ndice de sospecha. Solo el diagnstico temprano y tratamiento adecuado y oportuno pueden contribuir a evitar
complicaciones ms graves. Resulta un problema establecer por qu ocurri esta complicacin en un paciente
previamente sano, sin inmunodeficiencia conocida y en quien el diagnstico y tratamiento de la OMA se realiz
conforme a las recomendaciones. En este sentido, analizar la posible etiologa y el estado inmunitario del paciente
resulta relevante.

Prevencin:

Cuidando de infecciones de vas respiratorias superiores agudas.