RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut NOC: Manajemen nyeri :
berhubungan dengan Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
penekanan pada areal Nyeri terkontrol termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
inflamasi Tingkat kenyamanan kualitas dan ontro presipitasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3 x 24 jam, klien dapat : 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator : mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
Mengenal faktor-faktor penyebab 4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri
Mengenal onset nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Tindakan pertolongan non farmakologi 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
Menggunakan analgetik 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim (farmakologis/non farmakologis)..
kesehatan. 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
Nyeri terkontrol dll) untuk mengetasi nyeri..
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Melaporkan nyeri 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.
Frekuensi nyeri 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
Lamanya episode nyeri pemberian analgetik tidak berhasil.
Ekspresi nyeri; wajah 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Perubahan respirasi rate
Perubahan tekanan darah Administrasi analgetik :.
Kehilangan nafsu makan 1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan
. frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
samping.

2 Ketidakseimbangan NOC: Nutrition Management

nutrisi kurang dari Fluid balance 1. Monitor intake makanan dan minuman yang
kebutuhan tubuh b.d. Hydration dikonsumsi klien setiap hari
ketidakmampuan Nutritional Status : Food and Fluid Intake 2. Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang
menggunakan glukose Kriteria Hasil : dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi
(tipe 1) Mempertahankan urine output sesuai dengan3. Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein
Batasan karasteristik: usia dan BB, BJ urine normal, HT normal dan vitamin C
BB berkurang 20% Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas4. Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan
BMI kurang dari 18.5 normal 5. Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
HB kurang dari 12 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas6. Lepas NGT bila klien sudah bisa makan lewat oral
Albumin dibawah 3 turgor kulit baik, membran mukosa lembab,. Memberikan KIE tentang diet DM
GDS kurang dari 90 tidak ada rasa haus yang berlebihan Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet DM
Kulit nampak keriput Kolaborasi dengan dokter tentang nafsu makan pasien:
mual
Massa otot atropi
Diet DM, 2100 kal
Tidak mau makan
Mual
3 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan askep.x24 jam diharapkan NIC :
b.d Kehilangan volume perawat akan menangani dan meminimalkan Fluid management
cairan secara aktif, episode hipo/ hiperglikemia. 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kegagalan mekanisme 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengaturan 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
4. Monitor vital sign
 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi

4 PK: Hipoglikemia NOC : Managemen Hipoglikemia:

PK: Hiperglikemi Circulation status 1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
Tissue Prefusion : cerebral 2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula
Kriteria Hasil : darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat,
a. mendemonstrasikan status sirkulasi tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
Tekanan systole dandiastole dalam rentang bingung, ngantuk.
yang diharapkan 3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis
Tidak ada ortostatikhipertensi jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan mg/dl
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan Managemen Hiperglikemia
kemampuan 1. Monitor GDR sesuai indikasi
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan 2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula
orientasi darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
memproses informasi kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
membuat keputusan dengan benar muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
 polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur
atau kadar Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala
Hiperglikemia menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton pada urine
10.Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama,
warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan
kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

5 Perfusi jaringan tidak NIC :

efektif b.d hipoksemia Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan. sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi