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Introduccin a la clnica
Objetivo General:
Al finalizar la experiencia el alumno estar en condiciones de
realizar la
filiacin, enfermedad actual y funciones biolgicas de la
anamnesis de una
historia clnica de un paciente en consultorio, en piso de medicina
y en una
emergencia mdica.
Objetivos Especficos:
- El alumno ser capaz de realizar la filiacin, enfermedad actual y
funciones biolgicas de una historia clnica de un paciente en
consultorio de medicina.
- El alumno ser capaz de realizar la filiacin y enfermedad actual
y
funciones biolgicas de una historia clnica de un paciente en piso
y en
emergencia de medicina
Habilidad 1: Realizar la filiacin, enfermedad actual y funciones
biolgicas de un paciente en consultorio de medicina
Requerimientos por cada alumno:
- 01 Mandil o scrab .
Ambientes:
Consultorio Externo-
Etapas del desarrollo de la Habilidad:
1.- Ingresa al consultorio
2.-Saluda adecuadamente al paciente y se presenta
( Soy ,
alumno del 6to ciclo de medicina de la USJB ) SIEMPRE lo trata de
usted.
3.- se sienta adecuadamente y dirige su mirada al paciente.
4.- Inicia el interrogatorio preguntando el nombre y el apellido del
paciente.
5.- Realiza las preguntas para completar la filiacin (escribe los
datos ms
relevantes)
-Cundo ha nacido o cuando es la fecha de su nacimiento o
cuntos aos
tiene y cundo es la fecha de su cumpleaos? Donde ha nacido?
--Cual es su estado civil? Si no responde se le pregunta si es
soltero, casado,
conviviente o viudo
Ha estudiado? Si la respuesta es afirmativa : Hasta qu ao ha
estudiado?
--Cual es su ocupacin? o A que se dedica?
En qu distrito vive?
6.-Inicia la enfermedad actual, con la siguiente pregunta Por qu
problema
acude a la consulta? o En qu lo puedo ayudar?
-Tiempo de enfermedad: Desde cuando esta enfermo? o Desde
cuando
tiene el problema?
-Relato de la enfermedad actual: Preguntar caractersticas
semiolgicas de
cada uno de los sntomas y su evolucin.
7.- Inicia la exploracin de las funciones biolgicas, preguntando
por las
caractersticas de cada una de ellas (Sed, orina, apetito,
deposiciones, sudor
peso ,sueo y estado de animo) , no aceptar Normal sino hay que
describirlas y si hay variacin preguntar desde cuando?
Habilidad 2: Realizar la filiacin, enfermedad actual y funciones
biolgicas de un paciente en un piso de medicina
Requerimientos por cada alumno:
- 01 Mandil o scrab .
Ambientes: sala de hospitalizacion
Etapas del desarrollo de la Habilidad:
1.- Ingresa al piso de medicina y se acerca a la cama del paciente.
2.-Saluda adecuadamente al paciente y se presenta
( Soy ,
alumno del 6to ciclo de medicina de la U SJB) SIEMPRE lo trata de
usted.
3.- Se coloca al lado derecho de la cama del paciente , se sienta
adecuadamente ( NO en la cama del paciente u otra cercana) o
esta de pie y
dirige su mirada al paciente.
Si el paciente no puede dar informacin se realiza el interrogatorio
al familiar
responsable.
4.- Inicia el interrogatorio preguntando el nombre y el apellido del
paciente.
5.- Realiza las preguntas para completar la filiacin (escribe los
datos mas
relevantes)
-Cundo ha nacido o cual es la fecha de su nacimiento o cuntos
aos tiene
y cundo es la fecha de su cumpleaos? Donde ha nacido?
--Cual es su estado civil? Si no responde se le pregunta si es
soltero, casado,
conviviente o viudo
Ha estudiado? Si la respuesta es afirmativa Hasta qu ao ha
estudiado?
--Cual es su ocupacin ? o A que se dedica?
En donde vive? Cual es su direccin? Tiene telfono? Cual es?
-Cual es su religin?
Si necesito comunicarme con un familiar de usted Con quien me
comunicara? Cual es su telfono?
6.-Inicia la enfermedad actual, con la siguiente pregunta Por qu
problema ha
acudido al hospital o a la emergencia o En qu lo puedo ayudar?
-Tiempo de enfermedad: Desde cuando esta enfermo? o Desde
cuando
tiene el problema?
-Relato de la enfermedad actual: Preguntar caractersticas
semiolgicas de
cada uno de los sntomas y su evolucin.
7.- Inicia la exploracin de las funciones biolgicas, preguntando
por las
caractersticas de cada una de ellas (Sed, orina, apetito,
deposiciones, sudor ,
peso ,sueo y estado de animo) antes de hospitalizarse , no
aceptar Normal
sino hay que describirlas y si hay variacin preguntar desde
cuando?
Habilidad 3: Realizar la filiacin, enfermedad actual y funciones
biolgicas de un paciente en emergencia de medicina
Requerimientos por cada alumno:
- 01 Mandil o scrab .
Ambientes:
SALA DE EMERGENCIA
Etapas del desarrollo de la Habilidad:
1.- Ingresa a la emergencia de medicina y se acerca a la cama del
paciente.
2.-Saluda adecuadamente al paciente y se presenta
( Soy ,
alumno del 6to ciclo de medicina de la USJB ) SIEMPRE lo trata de
usted.
3.- Se coloca al lado derecho de la cama del paciente y est de pie
y dirige
su mirada al paciente.
Si el paciente no puede dar informacin se realiza el interrogatorio
al familiar
responsable.
4.- Inicia el interrogatorio preguntando el nombre y el apellido del
paciente.
5.- Realiza las preguntas para completar la filiacin (lo ms
relevante por estar
en emergencia)
Cuntos aos tiene? Donde ha nacido?
-Cual es su ocupacin? o A qu se dedica?
6.-Inicia la enfermedad actual, con la siguiente pregunta Por qu
problema ha
acudido a la emergencia o En qu lo puedo ayudar?
-Tiempo de enfermedad: Desde cundo est enfermo? o Desde
cundo
tiene el problema?
-Relato de la enfermedad actual: Preguntar caractersticas
semiolgicas de
cada uno de los sntomas y su evolucin.
7.- Inicia la exploracin de las funciones biolgicas, preguntando
por las
caractersticas de cada una de ellas (lo ms relevante al caso por
estar el
paciente en emergencia )
GUIA DE PRACTICAS 2
Objetivo General:
Al finalizar la experiencia el alumno estar en condiciones de
realizar los
antecedentes de la anamnesis de una historia clnica de un
paciente en
consultorio , en el servicio de hospitalizacin en medicina y en
emergencia.
Objetivos Especficos:
- El alumno ser capaz de realizar los antecedentes de la
anamnesis de
una historia clnica de un paciente en consultorio de medicina.
- El alumno ser capaz de realizar los antecedentes de la
anamnesis de
una historia clnica de un paciente hospitalizado.
Habilidad 1: Realizar los antecedentes de la anamnesis de un
paciente en
consultorio de medicina y en el servicio de hospitalizacin de
medicina.
Temas y Habilidades previas que se debe dominar:
- Sabe como realizar la filiacin, enfermedad actual y funciones
biolgicas
de un paciente en consultorio de medicina o en el servicio de
hospitalizacin de medicina .
Requerimientos por cada alumno:
- 01 Mandil o scrab.
Ambientes:
Consultorios y servicios de hospitalizacin
Etapas del desarrollo de la Habilidad:
1.- Ingresa al consultorio y espera al paciente sentado
adecuadamente cerca
al escritorio o ingresa al servicio de hospitalizacin , se acerca al
paciente
,se coloca al lado derecho de la cama y se sienta adecuadamente (
NO en la
cama del paciente u otra cercana) o de pie y dirige su mirada al
paciente.
2.-Saluda adecuadamente al paciente y se presenta
( Soy ,
alumno del 6to ciclo de medicina de la USJB ) SIEMPRE lo trata de
usted.
3.-Inicia el interrogatorio preguntando el nombre y el apellido del
paciente.
4.-Inicia el interrogatorio para conocer los antecedentes
personales generales,
mencionando que le va a realizar unas preguntas que son
importantes para
conocer ms de su problema o enfermedad o para su chequeo
mdico.
En caso de que acude por un problema de salud a consultorio debe
preguntar
principalmente los antecedentes personales y familiares
relevantes e
importantes relacionados al problema de salud.
En caso de chequeo mdico en consultorio o en paciente
hospitalizado seran:
De que material es su vivienda o casa? Cuantas habitaciones
tiene?
Cuantas personas viven con usted?Tiene luz?Tiene agua? y
Tiene
desage?
Antes ha trabajado si la respuesta es SI Que trabajos ha
realizado antes?
En que consiste su alimentacin? Puede decirme que alimentos
comi el da
de ayer?
Realiza alguna actividad fsica o ejercicio o caminatas?
Usted fuma? si la respuesta es SI Cuantos cigarrillos al da?
Con que
frecuencia fuma ?Desde cuando?
Usted toma alcohol? Si la respuesta es SI Que tipo de bebida
toma?
Cuanto toma? ,Desde cuando? Con que frecuencia toma
alcohol?
Alguna vez ha consumido drogas? si la respuesta es SI que tipo
de droga
usa?Desde cuando? , Con que frecuencia?
Usted se siente con stress? Si la respuesta es SI Por qu?
Ha viajado en este ltimo ao? Si la respuesta es SI A donde?
Cundo?
Cuanto tiempo estuvo?
5.- Contina el interrogatorio para conocer los antecedentes
fisiolgicos de
crecimiento y desarrollo :
Conoce datos de su nacimiento? Si la respuesta es SI Sabe si se
presentaron complicaciones antes de su nacimiento? Cuales
fueron?
Como naci? Se presentaron complicaciones? Cuales fueron?
Que vacunas ha recibido? Presento algn problema durante sus
estudios en
el colegio?
6.-Contina el interrogatorio para conocer los antecedentes
fisiolgicos de
Salud sexual y reproductiva , mencionando que se le va a realizar
unas
preguntas de su salud sexual y reproductiva que son importantes
para su
historia clnica :
Ha tenido relaciones sexuales? si la respuesta es SI Cuando fue
su primera
relacin sexual?Cuantas parejas ha tenido ? Ha tenido
relaciones sexuales
con personas de su mismo sexo?Usa algn mtodo
anticonceptivo?
Ha presentado alguna infeccin de transmisin sexual? Si la
respuesta es SI
Cul fue? Qu tratamiento recibi?
Si es mujer en edad sexual reproductiva
A que edad fue su primera menstruacin?Cuando ha sido la
fecha de su
ultima menstruacin?
Rgimen catamenial: Cuantos das dura su menstruacin? y
Cada cuantos
das se presenta?
Presenta alguna molestia durante su menstruacin?
Tiene flujo vaginal?
Ha estado embarazada? si la respuesta es SI Cuantas veces?
Ha
presentado algn aborto? Cmo as fue ese aborto?Cuantos de
sus hijos
nacieron a los 9 meses? Cuantos hijos tiene actualmente?
Se ha realizado Papanicolao? Si la respuesta es SI Cuando fue la
ltima
vez? Y Cual fue el resultado?
Se ha realizado mamografa? Si la respuesta es SI Cundo se ha
realizado?
y Cual fue el resultado?
Ha sido sometida a alguna ciruga ginecolgica?
Si es mujer post menopusica
Cuando ha sido la fecha de su ultima menstruacin?
Presenta flujo vaginal?
Ha estado embarazada? si la respuesta es SI Cuantas veces? ,
Ha tenido
algn aborto? , Como as fue ese aborto? Cuantos nacieron a los
9
meses?cuantos hijos tiene actualmente?
Ha sido sometida a alguna ciruga ginecolgica?
Se ha realizado Papanicolao? Si la respuesta es SI Cuando fue la
ultima
vez ? Y Cual fue el resultado?
Se ha realizado mamografa ? Si la respuesta es SI Cundo se ha
realizado? y Cual fue el resultado?
Ha sido sometida a alguna ciruga ginecolgica?
Si es hombre
Se ha realizado estudios de prstata?
7.-Continua el interrogatorio para conocer los antecedentes
patolgicos ,
preguntando:
Usted es alrgico a alguna medicina? si la respuesta es SI Por
qu refiere
que es alrgico? A qu medicamento?
Ha tenido Usted alguna enfermedad? si la respuesta es SI Cual
fue?
Cuando fue? Recuerda el tratamiento que le dieron?
Ha estado hospitalizado anteriormente? Cuando fue? En donde
lo
hospitalizaron? Por que razn lo hospitalizaron? Recuerda el
tratamiento
que le dieron?
Ha sido sometido a alguna ciruga? De que lo operaron? Cundo
fue? En
que institucin lo operaron?
Ha sufrido algn accidente? Cuando fue? y Que le sucedi?
Ha recibido alguna transfusin? Cuando fue? Por que le
transfundieron?
Usted toma algn medicamento? si la respuesta es SI Que
medicamento?
Que dosis? Que frecuencia?
8.-Finaliza el interrogatorio para conocer los antecedentes
familiares
preguntando:
Como est constituida su familia? Cuales son sus edades?
Alguno de sus
familiares ha fallecido? Si la respuesta es SI A que edad y cual
fue la causa
de su muerte?
Algn familiar directo sufre de alguna enfermedad? Si la
respuesta es SI
Qu enfermedad y desde cuando? Algn familiar sufre de
diabetes,
hipertensin arterial , colesterol elevado?
Habilidad 2: Realizar los antecedentes de la anamnesis de un
paciente en
emergencia.
Temas y Habilidades previas que se debe dominar:
- Sabe como realizar la filiacin, enfermedad actual y funciones
biolgicas
de un paciente en el servicio de hospitalizacin de emergencia .
1.- Ingresa a la emergencia , se acerca al paciente y est de pie y
dirige
su mirada al paciente.
2.-Saluda adecuadamente al paciente y se presenta
( Soy ,
alumno del 6to ciclo de medicina de la USJB ) SIEMPRE lo trata de
usted.
3.-Inicia el interrogatorio preguntando el nombre y el apellido del
paciente.
4.-Inicia el interrogatorio para conocer los antecedentes
personales relevantes
al problema de salud que lo trae a la emergencia.
Se debe preguntar por los antecedentes personales que son ms
importantes
conocer en todo paciente que acude a la emergencia:
Si es mujer en edad sexual reproductiva:
Cuando ha sido la fecha de su ultima menstruacin?
Antecedentes patolgicos:
Usted es alrgico a alguna medicina? si la respuesta es SI Por
qu refiere
que es alrgico? A qu medicamento?
Ha tenido Usted alguna enfermedad? si la respuesta es SI Cual
fue?
Cuando fue? Recuerda el tratamiento que le dieron?
Ha estado hospitalizado anteriormente? Cuando fue? En donde
lo
hospitalizaron? Por qu razn lo hospitalizaron? Recuerda el
tratamiento
que le dieron?
Ha sido sometido a alguna ciruga? De qu lo operaron? Cundo
fue?
Usted toma algn medicamento? si la respuesta es afirmativa
Que
medicamento? Qu dosis? Qu frecuencia?
8.-Finaliza el interrogatorio para conocer los antecedentes
familiares
preguntando:
Alguno de sus familiares ha fallecido? Si la respuesta es
afirmativa cual fue
la causa de su muerte? Si fue de origen cardiovascular : A qu
edad fue?
Algn familiar directo sufre de alguna enfermedad? Si la
respuesta es SI
Qu enfermedad y desde cundo? Algn familiar sufre de
diabetes,
hipertensin arterial , colesterol elevado?