You are on page 1of 8

New Markets Tax Credit Project Intake Form

Part I ‐ General Information Today's Date

Project Title 

Project Street Address

City  State  Zip Code

County Contact Name 

Contact Phone Number Contact Email

11 Digit Census Tract Code  (If project occupies two tracts please list both) 

Community Type (Please Check One):
Major Urban Area (total urban/suburban population greater than 1 million)
Minor Urban Area (total urban/suburban population less than 1 million)
Rural Area (Areas not contained within major urban or minor urban areas)

Part II ‐ Project Details

Please describe the proposed project providing as much detail as possible:
Borrowing Entity Name For‐Profit or Nonprofit

Name of Entity Occupying NMTC Project Site Does the project include new construction, 
renovation, expansion of facilities, or major 
equipment purchase?

Square Footage of Facility Planned Use of Facility

Yes No NA
Is the project site control or lease agreement executed?
Are architectural plans/drawings complete?
Is phase I environmental study complete?
Is appraisal/ other cost basis documentation available?
Are all required permits applied for or received?
Does this project involve construction?
If yes, has a General Contractor been retained?
Estimated Start Date of Construction:

Part III ‐ Community Goods or Services to Low‐Income Communities

If the project will increase access to community goods and/or services for residents of low‐income 
communities or low‐income persons (healthcare, social services, educational, cultural, etc.), please 
describe the number of people to be served, and how the project will serve them.

Will the project be located in a rural community with a population of less than 20,000, or will it 
provide services to 51% or more clients who are residents of communities with population less 
than 20,000?

Yes No
Will the project provide an essential community facility carrying out a function customarily 
provided by a unit of local government, or be a public improvement needed for the orderly 
development of a rural community? [For example, a nonprofit providing health services (hospitals, 
medical/dental clinics, skilled nursing or assisted living facilities, etc.); public services (town halls, 
courthouses, fire or police stations, prisons, etc.); community, social or cultural services (childcare 
or community centers, transitional housing, libraries or schools, etc.); or transportation facilities 
such as streets, roads or bridges].

Yes No

If yes, please provide additional detail if not included elsewhere:

Part IV ‐ Project Financing

Total Estimated Project Cost NMTC Allocation Requested

(Please Check One)
Sources of Financing Excluding NMTC and Amount Equity Public Private

Yes No
Are there commitment letters in place?
Has a legal counsel been selected?
If so, who?
Part V ‐ Project Eligibility

In addition to being in a CDFI NMTC‐qualified census tract, projects must be located in areas that 
meet ONE OF THE FIRST FIVE or TWO OF THE FOLLOWING ELEVEN characteristics to be considered 
an area of “deeper distress”. We’re looking for maximum impact to target areas.  If you believe 
your project meets the below criteria for "deeper distressed", please indicate any that apply. 

Census Tract Meets at Least 1 of the Following:
Poverty Rate greater than 30%
Median Income that does not exceed 60% of area median income
Unemployment rate at least 1.5 times the national average
Located in a Non‐Metropolitan County with respect to the 2010 census
Serves a Targeted Population ‐ project is 60% owned by Low‐Income Persons (LIPs) 
OR 60% of employees are LIPs OR at least 60% of customers are LIPs

OR Census Tract meets at least 2 of the following:
Poverty Rate > 25%, but < 30% OR Median Income > 60%, but < 70% OR
unemployment >1.25 times national average, but < 1.5 times
SBA designated HUB Zone (Note: Project must qualify and receive certification)
Brownfield Redevelopment Area
Encompassed by a HOPE VI Redevelopment Plan
Federally designated Native American/Alaskan Native/ Hawaiian Homelands Area
Area designated as distressed by the Appalachian Regional Commission or Delta 
Regional Authority
Colonias Area as designated by the U.S Department of Housing and Urban 
Federally designated medically underserved area if QLICI will support health related 
Federally designated Promise Zones, Impacted Coal Counties, Base Realignment and 
Closure areas, State Enterprise zone programs, or other similar state/local programs 
targeted towards particularly economically distressed communities.
County where FEMA issued a “major disaster declaration” and the initial investment 
will be made within 36 months of the disaster declaration.
Census tracts identified as Food Deserts under the HFFI definition (USDA‐ERS), to the 
extent QLICI activities will increase access to healthy food.

Part VI ‐ Borrowing Entity QALICB Qualification

Are any of the following businesses either proposed or operating at the NMTC project site: 
massage parlor, hot tub facility, suntan facility, country club, racetrack
or other facility used for gambling, store whose principal purpose is the sale of
alcoholic beverages for consumption off premises, development or holding of
intangibles for sale, and/or a private or commercial golf course?

Yes No

If yes, please explain:
Would any proposed revenues of the NMTC project come from the rental of residential property 
(apartments or live/work units)?

Yes No

If yes, estimate the percentage for each building:

Part VII ‐ Determination of Need for NMTC

Could this project move forward without the existence of the NMTC enhancement?

Yes No

If no, please indicate what specific benefit NMTCs will provide so the project can move forward 
(e.g. Lower LTV, Non‐Traditional Collateral, Lower Blended Interest Rate,  more flexible underwriting, 
financial leverage etc.) :

Part VIII ‐ Community Impact

Please fill in all that apply:

Expected Community Impact ‐ Housing
Describe any housing component of the project?  

Total # units

Are these rental or for‐sale units?

# units affordable to low‐income people

Expected Community Impact ‐ Incremental  Investment 
In what ways will your project help spur additional 
private or public investment in the immediate 
vicinity of the project?  
Estimate the dollar value of the incremental 
investment described above. 

Expected Impact ‐ New Job Creation   
Number and type of full and part‐time new jobs to 
be created

Avg. wages new jobs  (please provide a range if 
Job benefits to be offered (e.g. insurance, sick pay, 
holidays, 401k, life insurance, child care etc.)

Number and types of new jobs that will require 
only a high school education
Will job training be offered?

Will jobs have career paths?

What, if any, efforts will be made to target jobs to 
low‐income community residents or other low‐
income people?
Will jobs target women, minorities, veterans, or 
the disabled or other target populations?

Expected Impact ‐ Job Retention
Number and types of jobs to be retained

Avg. wages retained jobs  (please provide a range if 

Job benefits offered

Expected Impact ‐ Construction Job Creation
Number of temporary FTE construction jobs to be 
created (One FTE is a 35‐hour or more work week)

Avg. wages construction jobs  (please provide a 
range if applicable)
What, if any, efforts will be made to utilize 
minority/women/veteran owned businesses?

OTHER Expected Impacts
Describe commercial goods or services the project 
will provide to residents of Low‐Income 
Communities or Low‐Income Persons  (e.g. access 
to retail, restaurants, or pharmacies, etc.) 

How many Low‐Income People will benefit from 
planned commercial goods or services?
Describe the community goods or services to Low‐
income Communities or Low‐Income Persons the 
project will provide (e.g., access to social, 
educational, health care, or cultural, etc.) 
How many Low‐income People will benefit from 
planned community goods or services?
Describe how the project remediates 
environmental contamination, meets LEED 
certification standards; and/or directly support the 
production or distribution of renewable energy 
resources (e.g. biomass, hydro, geothermal, solar, 
wind, etc.).
If applicable, describe how the project  improves 
access to fresh and healthy foods  (e.g. retail outlets 
such as grocery stores, supermarkets and farmer’s 
markets for Low‐Income Persons or Low‐Income 
Does the project provide space and/or an explicit 
set‐aside for locally owned,
minority or women‐owned businesses or non‐
profit tenants?

Does the project create environmentally 
sustainable outcomes through green
building concepts, location near mass transit, 
adaptive reuse of existing building
or materials, etc.?

Please describe any other impacts the project 
offers to the community 

Part IX ‐ Additional Information 

Are you seeking or do you plan to seek state or federal tax credits (including NMTC) with other 

Yes No

If yes, please indicate who:

Have you received New Markets Tax Credits for past projects?

Yes No

If yes, please name the tax credit type(s) and entity(ies):

Please list any additional information you wish to provide:
If you have any questions please contact: Mr. Jason L. Lee
  Community Ventures 
1450 N Broadway
Lexington, Kentucky 40505
Phone 859‐231‐0054

For Internal Use Only:
Verified NMTC‐ Qualified Location (Yes or No)