LAPORAN KASUS

Stroke Iskemik

Disusun Oleh:

Nodya Melinda Noori

11 2015 370

Pembimbing:

dr. Sholihul M, Sp.S. Msi. Med

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA BARAT
 Periode : 11 Agustus s.d 9 September 2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul :

Stroke Iskemik

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Saraf

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

Disusun Oleh:

Nodya Melinda Noori 11 2015 370

Telah disetujui oleh :

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing Pengesahan

dr. Sholihul M, Sp.S. Msi. Med

BAB I
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 12Agustus 2017
Dirawat yang ke :
Tanggal Periksa : 12 Agustus 2017
No. RM : 845960

II. ANAMNESA
Alloanamnesa dengan istri pada tanggal 15 Agustus 2017 pukul 21.00 WIB di
Unit Stroke RSPAD Gatot Subroto

KELUHAN UTAMA
Lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan

KELUHAN TAMBAHAN
Bicara pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Cijantung, dengan diagnosis cephalgia
kronis dd/ encephalitis. Pasien masuk ke IGD RSPAD Gatot Soeboroto diantar oleh istri
pasien dengan keluhan yaitu penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Sebelum terjadi
penurunan kesadaran, pasien mengeluh nyeri kepala sejak 3 minggu SMRS, nyeri kepala
dirasakan terus menerus, seperti tertusuk-tusuk diseluruh kepala. Nyeri kepala dapat
muncul kapan saja saat sedang tidak beraktivitas, tidak membaik atau berkurang saat
tidur, dan semakin lama nyeri kepala dirasakan semakin berat. Pasien mengaku tidak
merasakan pusing berputar. Pasien tidak memiliki keluhan infeksi pada daerah wajah
seperti pada telinga, hidung, tenggorokan, gigi. Nyeri kepala tidak disertai mual, namun
pasien sempat muntah beberapa kali, muntah tidak menyemprot, isi muntahan berisi
makanan tidak terdapat darah ataupun cairan lainnya.
Keluhan nyeri kepala disertai demam yang tidak terlalu tinggi selama 3 minggu
SMRS dan dirasakan sepanjang hari tidak naik turun. Tidak ada keluhan susah BAK,
BAB ataupun BAB cair. Tidak ada keluhan pegal-pegal pada seluruh badan. Pasien juga
mengeluh merasa kaku pada leher sejak 1 minggu SMRS. Pasien menyangkal adanya
nyeri pada sendi dan otot leher sebelumnya.
Pasien juga memiliki riwayat sering batuk berdahak dengan dahak berwarna putih
kurang lebih sejak 6 bulan SMRS, keluhan batuk timbul tidak disertai rasa sesak, pasien
hanya meminum obat warung dan biasanya sembuh sendiri, Pasien menyangkal adanya
riwayat TB. Pasien mengaku tidak memilliki kontak dengan penderita batuk kronis atau
orang yang memiliki gejala seperti pasien. Namun terdapat penurunan berat badan lebih
dari 7 kg selama 1 tahun terakhir, karena nafsu makan pasien menurun. Pasien juga
sebelumnya sering demam dengan sebab tidak jelas, demam tidak terlalu tinggi, dan
dapat mereda sendiri. Pasien juga sering berkeringat pada malam hari walaupun udara
kamar sejuk.
Kemudian pasien dibawa ke RS Cijantung. Setelah 5 hari dirawat, karena tidak
kunjung membaik dan terjadi penurunan kesadaran, pasien lalu dirujuk ke RSPAD. Pada
saat penurunan kesadaran tidak terjadi kejang. Penurunan kesadaran dirasakan muncul
secara perlahan-lahan. Awalnya pasien masih dapat diajak bicara, namun sejak beberapa
hari perawatan pasien menjadi bicara tidak nyambung dan sampai akhirnya pasien selalu
cenderung seperti mengantuk. Pasien menyangkal terdapat riwayat trauma kepala
sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya riwayat tumor.
Pada hari perawatan ke 5 di RSPAD istri pasien mengamati bahwa anggota gerak
sebelah kiri pasien tampak lebih lemah dan sulit untuk digerakkan. Lalu perlahan kaki
pasien sebelah kiri juga mengalami kelemahan dan jika digerakkan/diangkat terasa sakit.
Keluhan kebas ataupun kesemutan disangkal pada seluruh ekstremitas. Pasien tidak
pernah mengalami mual, muntah ataupun kejang selama dirawat di RSPAD. Untuk BAK
terpasang kateter dan BAB masih normal.
Gejala ini baru pertama kali terjadi. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat
kejang, penurunan kesadaran maupun kelumpuhan sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, hiperkolesterol, riwayat
 stroke, penyakit ginjal, penyakit hati. Pasien tidak ada riwayat alergi. Pasien tidak
memiliki riwayat penggunaan obat obatan yang diminum rutin ataupun obat-obatan
terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat minum - minuman beralkohol. Pasien selama ini
memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah mencapai 1 bungkus
dalam 1 hari sejak pasien masih muda.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
jantung, hiperkolesterol, riwayat stroke, penyakit ginjal, penyakit hati. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat kejang, penurunan
kesadaran maupun kelumpuhan sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma
kepala, ataupun riwayat tumor. Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya. Pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat obatan yang diminum rutin
ataupun obat-obatan terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat minum - minuman
beralkohol. Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan
jumlah mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien masih muda.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal di keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit atau
dengan keluhan serupa seperti pasien. Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung.

RIWAYAT KELAHIRAN/ PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN

Pasien lahir normal cukup bulan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan tidak
terhambat, pasien sama dengan teman-teman seusianya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen, E 3 M 6 V 4 GCS : 13
 BB : 55 kg
TB : 160 cm
Gizi : 21,48 kg/m2 ( normal )
sesuai kriteria IMT WHO Asia pasifik
Tanda Vital
Kulit
Tekanan Darah Kanan : mmHg
Tekanan Darah Kiri : mmHg
Nadi Kanan : x/menit
Nadi Kiri : x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4C
Mata : pupil bulat +/+, isokor +/+, 3mm/3mm,
reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,
hematom (-)
Leher :pembesaran KGB (-), JVP
Jantung : BJ I-II, murni - regular, Gallop (-), Murmur(-)
Paru : suara napas vesikuler kedua lapang paru,
Rhonki (+)/(+),
Wheezing(-)/(-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstemitas :Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2

STATUS PSIKIATRI
Tingkah Laku : Wajar
Perasaan Hati : Hipothym
Orientasi : Kurang Baik
Jalan Pikiran : Koheren
Daya Ingat : Kurang

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Somnolen, E 4 M 6 V4 GCS: 12
Sikap Tubuh : Berbaring
Cara Berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan Abnormal : Tidak ada

KEPALA
 Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER
Sikap : Normal
Gerakan : Terbatas
Vertebra : Tidak dilakukan
Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : negatif negatif
Laseque : < 70 <
70
Kerniq : < 135 <
135
Brudzinsky I : negatif negatif
Brudzinsky II : negatif negatif

NERVI CRANIALIS
N I. Olfaktorius
Daya Penghidu : normosmia / normosmia

N II. Optikus
Ketajaman Penglihatan : pasien dapat mengetahui hitungan jari
Pengenalan Warna : pasien dapat mengetahui warna pisang
Lapang Pandang : baik, sama dengan pemeriksa
Fundus : Tidak dilakukan

N III. Occulomotorius/ N IV.Trochlearis /N VI. Abduscen

Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exopthalmus : (-) (-)
 Enopthalmus : (-) (-)
Gerakan Bola Mata
Lateral : baik
Medial : baik
Atas Medial : baik
Bawah Medial : baik
Atas : baik
Bawah : baik
Pupil
Ukuran : 3mm 3mm
Bentuk : Bulat Bulat
Iso/anisokor : Isokor Isokor
Posisi : ditengah ditengah
Reflek Cahaya Langsung : (+) (+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)

N V. Trigeminus
Menggigit : baik
Membuka Mulut :Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Sensibilitas
Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Reflek Masseter : (+) (+)
Reflek Zigomatikus : (+) (+)
Reflek Kornea : (+) (+)
Reflek Bersin : Tidak dilakukan

N VII. Fasialis
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris kanan kiri
Kedipan mata : Simetris kanan kiri
Lipatan nasolabial : lipatan nasolabial kanan menghilang
 Sudut mulut : sudut mulut kanan menurun
Aktif
Mengerutkan dahi : simeteris kanan dan kiri
Mengerutkan alis : simeteris kanan dan kiri
Menutup mata : Simetris kanan kiri
Meringis : bibir
Menggembungkan pipi : dadad
Gerakan bersiul : tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

N VIII. Vestibulocochlearis
Mendengan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Tes swabach : Tidak dilakukan
Tes rinne : Tidak dilakukan
Tes webber : Tidak dilakukan

N IX. Glosopharingeus
Arcus pharynx : Simeteris kanan dan kiri
Posisi uvula : ditengah tidak ada deviasi
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X. Vagus
Denyut nadi : Teraba pulsasi reguler
Arcus pharynx : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Bersuara : Melemah
Menelan : Baik

N XI. Accesorius
Memalingkan kepala : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Sikap bahu : Simetris kanan kiri
Mengangkat bahu : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
N XII. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Kekuatan lidah : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Atrofi lidah : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Artikulasi : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Tremor lidah : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Gerakan : Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 3333
5555 2222
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

SISTEM REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Achilles : (+) (+)
Refleks Periosteum : Tidak dilakukan
Refleks Permukaan :
Dinding perut : Simetris
Cremaster : Tidak dilakukan
Spinchter Anii : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : Kanan Kiri
Hoffman Trommer : (-) (-)
 Babinski : (+) (-)
Chaddock : (+) (-)
Openheim : (+) (-)
Gordon : (+) (-)
Schaefer : (+) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Proprioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Tekan dalam : Tidak dapat dinilai

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan
Tes Tandem : Tidak dapat dilakukan
Tes Fukuda : Tidak dapat dilakukan
Disdiadokinesis : Tidak dapat dilakukan
Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan
Dismetri : Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk telunjuk : Tidak dapat dilakukan
Tes tumit lutut : Tidak dapat dilakukan
 FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : tidak dapat dinilai, terpasang kateter
Retensi : tidak dapat dinilai, terpasang kateter
Anuria : tidak dapat dinilai, terpasang kateter
Defekasi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Fungsi emosi : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Fungsi orientasi : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Fungsi memori : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)
Fungsi kognisi : Tidak dapat dinilai
(pasien tidak kooperatif)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 25/6/2017 6/7/2017 12/7/2017 15/7/2017
Darah rutin
Hemoglobin 13 18 gr/dL 13.8 12.3 13.3 12.0
Hematokrit 40 52 % 39 36 38 35
Eritrosit 4.3 6.0 juta/uL 5.0 4.4 4.8 4.4
Leukosit 4800 10800 /uL 10830 12970 12480 13990
Trombosit 271000 330000 380000 342000
LED 150000 - 19 - 5
Hitung Jenis: -
400000 /uL
 Basofil <15mm/jam 0 - - 1
0 - - 0
Eosinophil 81 - - 84
Neutrofil 01% 9 - - 7
13% 10 - 8
Limfosit 50 70 % 78 81 80 81
20 40 % 28 28 28 28
Monosit
28% 35 35 35 34
MCV 80 96 fl 13.20 - 14.00
MCH 27 32 pg - -
MCHC 32 36 gr/dL
RDW 11.5 14.5 %

Koagulasi

0-400 ng/mL - 4890 - -

D-dimer

Kimia Klinik
Ureum 20 50 mg/dL - 27 -
24
Kreatinin 0.5 1.5 mg/dL - 0.6 -
HbA1C < 5.7% 0.8 - - -
Natrium 135 147 mEq/L 125 116 120
-
Kalium 3.5 5.0 mEq/L 3.7 4.5 3.9
Klorida 95 105 mEq/L 132 91 82 84
Gula Darah Sewaktu 70 140 mg/dL - - 91
4.0
Aseton - -
Natrium (urine) Negatif 100 - 32

Kalium (urine) 30-300 mEq/24 89 26

jam -
Klorida (urine) 88
25-100 mEq/24
jam
85-170 mEq/24
jam
Analisa Gas Darah
- 7.421 - -
7.37-7.45
PH - 37.5 - -
33-44 mmHg - 100.1 - -
pCO2 - 24.6 - -
71-104 mmHg
pO2 - 0.9 - -
22-29 mmol/L - 98.8 - -
Bikarbonat (HCO3)
(-2) 3 mmol/L
Kelebihan Basa (BE)
94-98 %
Saturasi O2
Imunoserologi
WIDAL
S. Typhi O negatif - -
S. Paratyphi AO negatif negatif
S. Paratyphi BO negatif negatif - -
S. Paratyphi CO negatif negatif - -
S. Typhi H negatif 1/ 160
S. Paratyphi AH negatif negatif -
S. Paratyphi BH negatif negatif
S. Paratyphi CH negatif negatif
negatif
Procalcitonin 0.09 0.17
0.02 0.5 ug/L

Anti HIV Penyaring Non reaktif

Metode 1 Non reaktif Reagen
Intec
Metode 2
Tidak
Non reaktif
Metode 3 dikerjakan
Non reaktif Tidak
Kesimpulan
dikerjakan
Non reaktif
Nonreaktif
CD4
410 1590 cel/uL
299

Urin lengkap
- Kuning - -
Kuning
Warna - Keruh - -
Jernih - 1.015 - -
Kejernihan - - -
1.000-1.030
Berat jenis - 7.0 - -
5.0-8.0 - - -
pH - Negatif - -
negatif
protein - Negatif - -
negatif - - -
Glukosa - Negatif - -
negatif
Keton - +++ - -
negatif - - -
Darah - - -
negatif Negatif
Bilirubin
negatif 0.1
Urobilinogen Negatif
negatif
Nitrit +/positif 1
negatif
Leukosit Esterase
Foto thoraks AP pada tanggal 17Juli 2017

Kesan :
Infiltrat minimal lapangan atas paru kanan yang superposisi dengan bayangan costae
Ukuran jantung tidak membesar
CT Scan Kepala tanpa Kontras (17/07/2017)
Kesan :
Infark multiple di kapsula eksterna kanan, kapsula interna krus posterior, basal
ganglia kiri, subkortikal lobus frontal kanan kiri, mesencephalon dan pons, disertai
pelebaran ventrikel lateralis bilateral dapat sesuai gambaran meningitis
Tidak tampak SOL intraparenkim cerebri/cerebelli.

CT scan kepala tanpa kontras tanggal 25 Juni 2017

Kesan :
 Infark lacunar di periventrikel lateralis kiri cornu anterior
Tidak tampak perdarahan epidural, subdural, subarachnoid maupun intraparenkim
serebri/serebelli

V. RESUME
Seorang laki laki berusia 42 tahun, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1
hari SMRS, disertai nyeri kepala, demam dan kaku leher. Saat ini terdapat keluhan
lemah pada anggota gerak kiri sejak hari perawatan ke 5. Pasien menyangkal adanya
riwayat TB. Namun pasien memiliki riwayat sering batuk berdahak berwarna putih,
sering demam dengan sebab yang tidak jelas, anoreksia, penurunan berat badan
signifikan dalam 1 tahun terakhir, sering berkeringat pada malam hari, riwayat kontak
dengan penderita TB (-). Penyakit ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien selama ini
memiliki riwayat mengkonsumsi rokok 1 bungkus per hari sejak pasien masih muda.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembesaran KGB di daerah leher. Pada pemeriksaan
neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal positif yaitu kaku kuduk (+), laseque
(+), kernig (+) dan pada pemeriksaan motorik didapatkan hasil tidak terdapat atrofi, dan
normotonus dengan gerakan yang terbatas pada ektremitas kiri dengan kekuatan motoric
untuk ekstremitas atas kiri 3 dan ekstremitas bawah 2.
Pada pemeriksaan penunjang yaitu darah lengkap didapatkan hasil hemoglobin
rendah, leukositosis, HIV non reaktif, CD4 menurun, dan hiponatremia. Pada
pemeriksaan urin lengkap terdapat darah (+++) dan leukosit esterase (+). Foto thorax AP
didapatkan hasil infiltrat minimal lapangan atas paru kanan yang superposisi dengan
bayangan costae, dan CT scan tanpa kontras didapatkan hasil sesuai dengan gambaran
meningitis.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, Cephalgia dengan Rangsang meningeal
dan Hemiparesis sinistra tipe UMN
Diagnosis Topis : Leptomeningens
Diagnosis Etiologi : WD : Susp. Meningitis TB
DD : Meningitis bakterialis
Encephalitis
Subarachnoid hemorrage
 Abses cerebri
Diagnosis Sekunder : Hiponatremia
Infeksi Saluran Kemih
Anemia Normositik Normokrom

VII.PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9 % / 12 jam
- Inj. Ampicilin 3x 1gr
- Paracetamol 500mg (IV) bila suhu >38 C
- Inj. Omeprazole 1x40mg
- NaCl caps 3 x 100mg (PO)
- KSR 3x2 caps (PO)
- Fluconazole 1x200 mg (PO)

Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Head up 30
- Konfirmasi lab untuk ketersediaan jarum spinal untuk dilakukan Lumbal
Punksi
- Konsul PD hiponatremia
- Konsul Paru foto thoraks ulang posisi top lordotik, sputum BTA, jamur
- Teratur dan rutin minum obat setiap hari
- Makan dan minum yang teratur dan bergizi

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
Quo ad sanam : Dubia ad malam
Quo ad cosmeticum : Dubia ad malam

BAB II
 DISKUSI KASUS

Meningitis adalah peradangan yang mengenai sebagian atau seluruh selaput otak
(meningens) yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan serebrospinal.
Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu
Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.1
Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor
yang mempengaruhi gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan.
Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa
minggu.1
Pada pasien ini dapat didiagnosis penurunan kesadaran dengan hemiparesis sinistra
tipe UMN et causa suspek meningitis TB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada tanggal 19 Juli 2017 sebagai berikut:
Dari alloanamnesis terhadap istri pasien didapatkan keterangan pasien laki-laki
berusia 42 tahun, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh istrinya dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, disertai nyeri kepala, demam, dan kaku leher yang
sudah dirasakan kurang lebih 3 minggu. Hal ini sesuai dengan manifestasi awal meningitis
TB yaitu: demam yang tidak terlalu tinggi, lemas, nyeri kepala, lethargi, confusion, dan kaku
leher. Manifestasi ini berkembang dengan perlahan pada meningitis TB dibandingkan dengan
meningitis bakterialis, yaitu 1 minggu atau 2 minggu bahkan lebih. 2
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami penurunan
kesadaran yaitu delirium dengan GCS 11 E3M6V2 dan ditemukan pembesaran KGB di
daerah leher. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal positif yaitu
kaku kuduk (+) dan hemiparesis sinistra tipe UMN dengan kekuatan motorik:
5555 3333
5555 2222
Bagian otak yang bertanggung jawab terhadap kesadaran adalah:
1. Ascending Articular Activating System (ARAS). ARAS terletak di batang otak dan
bertanggung jawab atas bangkitnya kesadaran.
2. Korteks serebri, talamus dan saraf saraf penghubung yang berfungsi normal. Struktur
tersebut bertanggung jawab atas fungsi kognitif.3
Perubahan kesadaran terjadi bila salah satu dari dua bagian otak tersebut mengalami
gangguan fungsi. Defek minor, misalnya kerusakan memori dan disorientasi dapat sangat
sulit terdeteksi, terutama bila ada gangguan bahasa, visus atau fungsi wicara yang menyertai.3
 Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan
fokal.3
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
Perdarahan subarakhnoid
Radang selaput otak
Radang otak
Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
Karena proses penyakitnya yang kronis, tanda-tanda keterlibatan saraf kranial
(biasanya kelumpuhan mata, kelumpuhan wajah atau tuli) dan papilledema mungkin ada pada
saat masuk ke rumah sakit (20% kasus). Kadang-kadang penyakit ini dapat timbul bersamaan
dengan defisit neurologis fokal akibat infark hemoragik, dengan tanda tekanan intrakranial
yang meningkat atau dengan gejala yang dapat ditemukan pada sumsum tulang belakang dan
akar saraf. Hipotermia dan hiponatremia telah menjadi gejala tambahan dalam beberapa
kasus ini.2
Inflamasi akut pada pia arahnoid menyebabkan pelebaran ruangan subarakhnoid
karena eksudat yang dihasilkan dari inflamasi tersebut. Selanjutnya saat korteks subpia dan
jaringan ependim yang menyelimuti ventrikel juga ikut meradang maka akan menyebabkan
terjadinya serebritis dan atau ventrikulitis. Pembuluh darah yang terpapar dengan dengan
eksudat inflamasi subarakhnoid mengalami spasme dan atau trombosis yang selanjutnya akan
menyebabkan iskemia dan akhirnya infark. Pada CT scan kepala penderita dengan meningitis
kronik yang berat akan ditemukan gambaran hiperdensitas ruangan subarakhnoid yang lebih
terlihat pada fisura hemisfer serebri. Selanjutnya gambaran CT tanpa kontras akan
menunjukkan peningkatan densitas pada sisterna basalis dan fisura hemisfer serebri, serta
menghilangnya kecembungan sulkus. Pada pemeriksaan foto roentgen dada, jarang
ditemukan pembesaran hilus, adenopati dan bayangan inflitrat. Gambaran radiologi dapat
berkisar dari bayangan samar pada apeks sampai adanya kalsifikasi. Tes tuberkulin tidak
bermanfaat pada penderita dewasa karena jarang menunjukkan hasil yang positif, sekitar 35%
sampai 60% penderita meningitis TB tidak bereaksi pada tes tuberkulin, faktor yang dapat
menjelaskan hal tersebut adalah karena adanya malnutrisi, imunosupresi, debilitasi, dan
imunosupresi umum karena penyakit sistemik.5,6
Dari pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, didapatkan hasil elektrolit
imbalans dan leukositosis. Dari pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan kesan terdapat
infiltrat minimal pada lapang paru kanan atas yang superposisi dengan costae. Sehingga
disarankan untuk dilakukan foto thoraks ulang dengan posisi top lordotik, untuk mendapatkan
hasil yang lebih jelas. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan kesan infark multiple di kapsula
eksterna kanan, kapsula interna krus posterior, basal ganglia kiri, subkortikal lobus frontal
kanan kiri, mesencephalon dan pons, disertai pelebaran ventrikel lateralis bilateral dapat
sesuai gambaran meningitis.
Pemeriksaan penunjang yang paling penting adalah lumbal punksi, yang sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian antibiotik. Namun pada pasien ini belum dilakukan karena
tidak tersedianya jarum. Pada meningitis tuberkulosis, cairan serebrospinalnya jernih, tidak
berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk cob web atau pellicle atau sarang laba-
laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan
limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah
40mg%. Keberhasilan kultur dan identifikasi bakteri tuberkulum pada lapisan endapan CSF
yang diwarnai dengan metode Ziehl-Neelsen juga sangat penting untuk menegakkan
diagnosis dan terapinya.2
Berikut ini merupakan kriteria diagnostik dari meningitis TB:4
1. Definit
- Klinis meningitis / meningoensefalitis plus
- Analisa CSF tidak normal plus
- Pewarnaan Basil tahan asam positif pada cairan serebrospinal ( secara
mikroskopis) dan atau kultur positif untuk for M. Tuberculosis dan atau
PCR TB positif.
2. Probable
- Klinis meningitis / meningoensefalitis plus
- Analisa CSF tidak normal plus
- Salah Satu dari
o Basil tahan asam ditemukan pada jaringan lain
o Foto torak sesuai dengan TB paru aktif
3. Possible
- Klinis meningitis / meningoensefalitis plus
- Analisa CSF tidak normal plus
- Salah satu dari
o Riwayat TB
o Sakit > 5 hari
o Gangguan kesadaran
o Tanda neurologis fokal
o Dominasi mononuclear pada cairan serebrospinal, Rasio glukosa
serum dengan LCS < 0,5 cairan serebrospinal berwarna
kekuningan (xantokrom)

Stadium Meningitis TB:4

1. Grade I (inisial/ prodromal) : GCS 15

Stadium ini berlangsung selama 1-2 minggu, ditandai dengan gejala-gejala non
spesifik seperti demam, sakit kepala, iritabilitas, mengantuk (drowsiness), dan malaise.
Tidak terdapat kelainan neurologis fokal, tapi infants dapat mengalami stagnasi
pertumbuhan dan gangguan perkembangan.

2. Grade II (transisi) : GCS 11-14

Biasanya mulai dengan lebih mendadak. Tanda yang paling umum adalah letargi,
kaku kuduk, kejang, tanda Brudzinski atau Kerniq positif, hipertoni, muntah, gangguan
saraf kranial, dan tanda-tanda kelainan neurologis fokal yang lain. Perburukan penyakit
secara klinis biasanya sejalan dengan perkembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan
intrakranial, dan vaskulitis. Pasien tampak mengantuk, disorientasi disertai tanda
rangsang meningeal. Refleks tendon meningkat, refleks abdomen menghilang, disertai
klonus patela dan pergelangan kaki.
 3. Grade III (terminal) : GCS 10

Stadium ketiga ditandai dengan koma, hemiplegia atau paraplegia, hipertensi, postur
deserebrasi, deteriorasi tanda vital dan pada akhirnya kematian. Pasien koma, pupil
terfiksasi, spasme klonik, pernafasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh.
Hidrosefalus terdapat pada dua pertiga kasus dengan lama sakit 3 minggu.

Berdasarkan anamnesis pada pasien didapatkan penurunan kesadaran, demam, nyeri

kepala, kaku kuduk, nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan batuk yang hilang
timbul sejak awal tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 11 E3M6V2 , kaku kuduk
(+) dan defisit neurologis fokal yaitu hemiparesis sinistra tipe UMN, dan setelah pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan, pasien dapat didiagnosis suspek meningitis tuberkulosis
grade II sesuai dengan kriteria dan stadium meningitis TB, walaupun belum dilakukan
pemeriksaan lumbal punksi dan kultur sputum BTA.
Pada sekitar dua pertiga pasien tuberkulosis, terdapat bukti adanya TB aktif di tempat
lain, biasanya di paru-paru dan kadang-kadang di usus halus, tulang, ginjal, atau telinga. Pada
beberapa pasien, hanya lesi paru yang tidak aktif yang ditemukan, dan pada yang lainnya
tidak ada bukti tuberkulosis di luar sistem saraf. Pada penelitian Cleveland, yang terdiri dari
35 pasien, TBC paru aktif ditemukan pada 19 pasien, tidak aktif pada 6 pasien, dan
keterlibatan hanya di sistem saraf 9 pasien; serta hanya 2 dari 35 pasien yang memiliki tes
tuberkulin nonreaktif.2
Pada pasien ini telah diberi tatalaksana awal yaitu sebagai berikut:
- IVFD NaCl 0,9 % / 12 jam
Pemberian NaCl untuk hemodinamik.
- Inj. Ampicilin 3x1gr
Karena belum dilakukan lumbal punksi sehingga diagnosis belum dapat
ditegakkan, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil leukositosis,
maka pemilihan antibiotik untuk pasien dengan suspek meningitis TB diberikan
antibiotik broad spectrum lini pertama.
- Paracetamol 500mg (IV)
Pemberian paracetamol melalui IV dilakukan apabila suhu >38 C
- Inj. Omeprazole 1x40mg
Pemberian omeprazole untuk mencegah terjadinya mual dan muntah pada
pasien.
- NaCl caps 3 x 100mg (PO)
 Pemberian NaCl kapsul adalah untuk mengoreksi elektrolit imbalans yaitu
hiponatremia pada pasien.
- KSR 3x2 caps (PO)
Pemberian KSR kapsul adalah untuk mengoreksi elektrolit imbalans yaitu
hipokalemia pada pasien.
- Fluconazole 1x200 mg (PO)
Pemberian Fluconazole adalah untuk profilaksis infeksi oportunistik seperti
jamur, karena pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil CD4 pasien rendah.

Apabila sudah dilakukan pemeriksaan lumbal punksi dan diagnosis meningitis TB

sudah ditegakkan, maka penatalaksanaan yang harus segera dilakukan adalah:4

2 RHZE/S + 7-10 RHZ

Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:

Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis yaitu isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, etambutol dan atau streptomisin. Terapi dilanjutkan hingga 7-10
bulan dengan 3 obat anti tuberkulosis, yaitu rifampisin, isoniazid dan pirazinamid.
Rifampicin ( R ) : 10 mg/kgBB/hari (PO)
Efek samping : Hepatotoksik
Isoniazid ( H ) : 5 mg/kgBB/hari (PO)
Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
Pyrazinamid ( Z ) : 25 mg/kgBB/hari (PO); maks 2 g/hari
Efek samping : Hepatotoksik
Ethambutol ( E ) : 20 mg/kgBB/hari (PO); maks 1,2 g/hari
Efek samping : Neuritis optika
Streptomycin ( S ) 20 mg/kgBB/hari (IM)
Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler

Kortikosteroid dapat digunakan pada pasien yang memiliki resiko tekanan

intrakranialnya meningkat, dan hanya digunakan bersamaan dengan obat antituberkulosis.
Perlu dicatat bahwa dalam penelitian randomized control trial yang dilakukan di Vietnam,
termasuk pasien dengan dan tanpa AIDS, penambahan dexamethasone intravena (0,4 mg / kg
sehari selama seminggu dan kemudian dosis meruncing selama 3 minggu) mengurangi angka
kematian dari 41% menjadi 32% namun tidak berpengaruh pada kecacatan residual.2
Dexametason pada meningitis TB hanya direkomendasikan untuk pasien HIV
Negatif:4
Meningitis TB grade I
 Minggu I : 0,3 mg/kgBB/hari IV
Minggu II : 0,2 mg/kgBB/hari IV
Minggu III-IV : mulai 4mg/ hari PO & diturunkan 1mg/hari tiap minggu
Meningitis TB grade II/III
Minggu I : 0,4 mg/kgBB/hari IV
Minggu II : 0,3 mg/kgBB/hari IV
Minggu III : 0,2 mg/kgBB/hari IV
Minggu IV : 0,1 mg/kgBB/hari IV
Minggu V-VIII : mulai 4mg/ hari PO & diturunkan 1mg/hari tiap minggu
Steroid diberikan untuk:
Menghambat reaksi inflamasi
Mencegah komplikasi infeksi
Menurunkan edema serebri
Mencegah perlekatan
Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi Steroid :
Kesadaran menurun
Defisit neurologist fokal

Prognosis Quo ad vitam, Quo ad fungsionam, Quo ad sanam dan Quo ad

cosmeticum adalah Dubia ad malam karena hingga saat ini diagnosis belum ditegakkan dan
jika penyakitnya tidak segera diobati, maka dapat terjadi confusion dan semakin lama terjadi
perburukan yaitu penurunan kesadaran secara progresif hingga terjadi stupor dan koma,
ditambah dengan kelumpuhan saraf kranial, kelainan pupil, defisit neurologis fokal, tekanan
intrakranial yang meningkat, dan sikap decerebrasi. Bahkan dalam beberapa kasus, keadaan
dapat menjadi fatal dalam onset 4 sampai 8 minggu.2

Kematian keseluruhan pasien dengan tuberkulosis SSP masih signifikan (sekitar

10%), bayi dan orang tua berisiko besar. Diagnosis dini, seperti yang diperkirakan,
meningkatkan kemungkinan bertahan hidup. Pada pasien yang terlambat diobati pada
penyakit ini, ketika koma telah terjadi, tingkat kematian hampir 50%. Sekitar 20-30% orang
yang survive masih memiliki beragam sisa gejala neurologis, terutama adalah berkurangnya
fungsi intelektual, gangguan kejiwaan, kejang berulang, gangguan visual dan okulomotor,
tuli, dan hemiparesis.2
 KESIMPULAN

Pasien ini dapat didiagnosis penurunan kesadaran et causa suspek meningitis

tuberkulosis dengan hemiparesis sinistra tipe UMN berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Penurunan kesadaran dapat terjadi bila salah satu dari dua bagian otak yaitu ARAS di
batang otak atau korteks serebri mengalami gangguan fungsi akibat infark yang
dihasilkan oleh inflamasi akut pada lapisan meningens.
Hemiparesis sinistra tipe UMN juga dapat terjadi akibat pembuluh darah yang
terpapar dengan dengan eksudat inflamasi subarakhnoid mengalami spasme dan atau
trombosis yang selanjutnya akan menyebabkan iskemia dan akhirnya infark.
Gold standard untuk menegakkan diagnosis meningitis tuberkulosis ada dengan
pemeriksaan lumbal punksi.
Tatalaksana untuk meningitis tuberkulosa adalah dengan menggunakan regimen OAT
yaitu 2 RHZE/S + 7-10 RHZ, kortikosteroid, tirah baring dan head up 30o.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aminorf, J.M., Greenberg, A.D., and Simon, P.R., 2005. Clinical Neurology. Edisi
7. USA:Lange Medical Books/McGraw-Hill.p 155-157
2. Adam R.D., Victor M., Ropper A.H. 2005. Principles of Neurology.8th ed. McGraw Hill.
New York.
3. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
4. Thwaites et al. 2005. Journal of Infectious Diseases.
5. Schossberg, D. 2006. Infections of the Nervous System. Springer Verlag. Philladelphia,
Pennsylvania.
6. Tsumoto, S. 2001. Guide to Meningoencephalitis Diagnosis. JSAI KKD Chalenge.