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DOCUMENTACIN CLNICA

Y
ARCHIVO

ERRNVPHGLFRVRUJ
DOCUMENTACIN CLNICA
Y
ARCHIVO

Mercedes Tejero lvarez


Ex-Jefe Mdico del Servicio de Documentacin Clnica
y Archivo de la Fundacin Jimnez Daz,
Clnica de la Concepcin, Madrid

Colaboradores:
Miguel Cuch Alfaro
Miguel Garca Ribagorda
Ricardo Escorihuela Esteban
Antonio Robles Albarrn

ERRNVPHGLFRVRUJ
Mercedes Tejero lvarez, 2004

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,


ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.


Doa Juana I de Castilla, 22. 28027 MADRID
Espaa

E-mail: www.diazdesantos.es/ediciones
Internet: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 84-7978-611-6
Depsito legal: 51.546-2003

Diseo de Cubierta: ngel Calvete


Fotocomposicin: Fernndez Ciudad, S. L.
Impresin: Fernndez Ciudad, S. L.

Impreso en Espaa
Con mi agradecimiento a
M.a Dolores Navajos Romero
NDICE

PRLOGO .................................................................................................. XV

INTRODUCCION ...................................................................................... XXI

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA

Introduccin ................................................................................................ 3

Captulo 1
Tipos de historia clnica .............................................................................. 5
1. Historia Clnica hospitalaria tradicional ........................................ 5
2. Historia Clnica de Urgencias ........................................................ 5
3. Historia Clnica orientada por problemas. HCOP ......................... 6
4. Historia Clnica en Atencin Primaria ........................................... 6
5. Historia Clnica informatizada ....................................................... 6
6. Historia Clnica sociosanitaria ....................................................... 7
Definicin y obligatoriedad ........................................................................ 7
Funciones de la historia clnica ................................................................... 8
Requisitos de la historia clnica .................................................................. 9

Captulo 2
Creacin de la historia clnica. CMBD. Nmero de HC ............................ 11
X DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

CMBD. Conjunto mnimo bsico de datos ................................................. 12


Tipos de clasificacin numrica de la HC .................................................. 18
Constitucin de la historia clnica ............................................................... 19
1. Contenido fsico ............................................................................. 19
2. Contenido asistencial ..................................................................... 20

Captulo 3
Normativa de la historia clnica .................................................................. 23
1. Identificacin de la historia clnica ................................................ 23
2. Documentos de la historia clnica................................................... 27
3. Especificacin y ordenamiento de los documentos de la historia
clnica ............................................................................................ 28
4. Informe de alta mdica .................................................................... 32

Captulo 4
Aspectos legales de la historia clnica de mbito nacional ......................... 35
Acceso a la historia clnica. Prestatarios ..................................................... 44

SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Introduccin ................................................................................................ 55

Captulo 5
Concepto de archivo de historia clnica ....................................................... 57
Diagrama de flujo de la historia clnica ...................................................... 59

Captulo 6
Funciones del archivo de historias clnicas ................................................. 61
Gestin de carcter diario ........................................................................... 63
1. Procedimiento de prstamos de historias clnicas ......................... 63
2. Procedimiento de devoluciones de historias clnicas ..................... 70
3. Mantenimiento de registros ........................................................... 72
4. Recuperacin de la informacin. Mecanismos de control ............. 73
5. Mantenimiento de la historia clnica nica .................................... 77
6. Indicadores de calidad de un archivo de historias clnicas ............ 78
7. Disposicin de peticiones desde el SAP (ATP) ............................. 82
NDICE XI

Captulo 7
Gestin de carcter general ......................................................................... 85
1. Diseo y normalizacin de los documentos de la historia cl-
nica ...................................................................................... 85
2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica ................ 87
3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo... 87
4. Elaboracin de la Normativa del Archivo de Historias Clnicas
para las Secretaras Asistenciales ............................................ 87
5. Consecucin de un archivo centralizado: tipos de archivo .......... 88
6. Consecucin de la informatizacin de la gestin de archivo ....... 90
7. Garanta de la confidencialidad de la informacin ...................... 91
8. Bsqueda de soluciones al problema del espacio ........................ 92
9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas
o Comisin de Documentacin Clnica ..................................... 102
10. Control de calidad de la historia clnica ...................................... 103
11. Sistemas de acceso rpido a la informacin ................................. 103
Digitalizacin de la historia clnica ............................................................ 103
Digitalizacin del Informe de Alta ............................................................. 107
Digitalizacin radilgica ........................................................................... 107
Informatizacin del Informe de Alta .......................................................... 108

Captulo 8
Organizacin interna del archivo de historias clnicas ............................... 111

Captulo 9
Secretaras Asistenciales Departamentales ................................................. 115
Respecto a la identificacin de la HC ................................................... 116
Respecto al contenido de la HC ............................................................ 116
Respecto a la custodia de las HH CC .................................................... 117
Respecto a documentos aislados ........................................................... 117
Respecto a consultas externas ............................................................... 118
Respecto a la ubicacin de las HH CC en los despachos de los depar-
tamentos ....................................................................................... 118

Captulo 10
Ubicacin y equipamiento del Servicio de Documentacin Clnica
y Archivo...................................................................................... 121
XII NDICE

Captulo 11
Criterios de Acreditacin Hospitalaria para un Archivo de Historias Clnicas. 125
1. rea funcional. Organizacin ........................................................ 126
2. Instalaciones y Equipamiento ........................................................ 126
3. Funciones y normas y procedimientos .......................................... 126
4. Garanta de la calidad de los servicios a las necesidades del hos-
pital .............................................................................................. 127

Captulo 12
Crtica de la situacin actual de la historia clnica y los archivos ............... 131

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

Captulo 13
La calidad en la historia clnica .................................................................. 135
Introduccin .......................................................................................... 135
Concepto ............................................................................................... 136
Evaluacin de la calidad ....................................................................... 136
Finalidad de la evaluacin .................................................................... 137
Metodologa .......................................................................................... 138
Aspectos a valorar en la historia clnica ............................................... 139
Hoja de filiacin (hoja clnico estadstica) ........................................... 139
Hoja de anamnesis ................................................................................ 140
Hoja de exploracin clnica .................................................................. 140
Hojas de evolucin ............................................................................... 140
Hojas de analtica y exploraciones complementarias ........................... 141
Hoja quirrgica ..................................................................................... 141
Hoja de anestesia .................................................................................. 142
Registros de Enfermera ....................................................................... 142
Hoja de necropsia ................................................................................. 143
Informe de alta ...................................................................................... 144
Anlisis de los resultados del documento revisado .............................. 144
Anlisis del resultado de la historia clnica revisada ............................ 145
Otros aspectos a valorar ........................................................................ 146
Conclusiones ......................................................................................... 147
Bibliografa ........................................................................................... 147
NDICE XIII

Captulo 14
Archivos Externos de Documentacin Clnica ........................................... 149
1. Introduccin ................................................................................... 149
2. Problemtica y planteamientos iniciales ........................................ 153
3. Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo ..... 159
4. Implantacin del servicio de archivo externo ................................ 165
5. Servicios de apoyo a la gestin del Archivo Central ..................... 173

Captulo 15
La historia clnica informatizada ................................................................ 175
Introduccin .......................................................................................... 175
Caractersticas de la HCI ...................................................................... 176
Requisitos ............................................................................................. 177
Ventajas e inconvenientes de la HCI .................................................... 177
Accesibilidad y seguridad ............................................................................ 178
Confidencialidad ......................................................................................... 179
Legalidad .................................................................................................... 179
Conceptos .................................................................................................... 180
Situacin actual ........................................................................................... 181
Tarjeta TSI .............................................................................................. 182
Bibliografa ................................................................................................. 183

Captulo 16
Codificacin de la informacin clnica ....................................................... 185
1. Introduccin: Conceptos de Diagnstico y Clasificacin .............. 185
2. Antecedentes histricos de la Clasificacin de Enfermedades ...... 186
3. Requisitos de una Clasificacin Internacional ............................... 189
4. La codificacin .............................................................................. 190

Bibliografa General ................................................................................. 209

Siglas utilizadas ......................................................................................... 217


PRLOGO

Inmensa satisfaccin, a la vez que profundo sentimiento de gratitud, me pro-


duce el encargo de presentar este trabajo de la doctora Mercedes Tejero. Satisfac-
cin, por cuanto representa el resultado incitado por su magnfica labor docente en-
tre nosotros, en el Proyecto Dosis-2000, y mltiples motivos de gratitud; baste con
que tal encargo es bien lo s, una muestra ms de su generosa amistad que de-
bida a los mritos propios para poderlo hacer como merecen los contenidos de la
obra y las cualidades profesionales de su autora. Aqu, contraviniendo lo que es ha-
bitual, la redaccin del prlogo ms distingue a quien lo firma que al libro mismo.
En cualquier caso, el nico mrito que se me puede atribuir es haber iniciado y
proseguido hasta la actualidad la direccin del Proyecto de Documentacin y Sis-
temas de Informacin Sanitaria, que iniciamos en la Universidad Complutense de
Madrid promediada la dcada de los ochenta. Mrito que se concreta en haber
concitado, en este empeo, a un cualificado grupo de profesores y un animoso
plantel de alumnos, que desde entonces se han ido incorporando a los Servicios de
Admisin y Documentacin Clnica de tan diversos hospitales de la geografa
espaola, incluso de ms all de nuestras fronteras. Por otra parte, es cierto que
constantemente he insistido acerca de la necesidad de elaborar un cuerpo de doc-
trina estructurado y sistemtico de las materias motivo de nuestra formacin de
postgrado y de la actividad profesional a la cual van orientadas. Responsabilidad
que incumbe tanto al profesorado como a cada uno de los nuevos profesionales
que de nuestras aulas, o procedentes de otros lugares, y que han sabido inteligen-
te y perseverantemente desarrollar en la prctica, con no pocos esfuerzos y sobra-
dos contratiempos, e incluso ingratitudes, en sus respectivos puestos de trabajo.

Es bien sabido que la constitucin de la documentacin como materia cient-


fica y quehacer profesional es de institucionalizacin relativamente muy joven. La
publicacin en 1934 del Tratado de Documentacin (Le Livre sur le livre: Tho-
XVI DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

rie et Practique) de Paul Otlet que con el trabajo conjunto de Henri La Fon-
taine, culminara la edificacin y puesta en marcha de la misma. En nuestro
pas, contando con los brillantes precedentes de Javier Lasso de la Vega y la es-
cuela catalana de documentalistas, se funda la primera ctedra de Documentacin
hace 25 aos en la Facultad de Ciencias de la Informacin de la Universidad
Complutense, siendo desde entonces catedrtico el distinguido profesor Jos L-
pez Yepes. Aos antes, seran decisivas las contribuciones y enseanzas del doc-
tor Jos Mara Lpez Piero, prestigioso catedrtico de Historia de la Medicina y
fundador de una fecunda escuela de documentalistas. Producto del profundo co-
nocimiento aunado con su firme conviccin, tenaz entrega y gil diligencia, dara
lugar, entre otros logros, a la creacin del Centro de Documentacin e Informtica
Mdica en la Universidad de Valencia, y la dotacin de una ctedra de Docu-
mentacin Mdica, tan eficazmente dirigida por la profesora Mara Luz Terrada,
a quien ha sucedido recientemente el competente profesor Rafael Peris. Con tan
esplndido asentamiento intelectual e institucional, la documentacin fue toman-
do carta de naturaleza en otras Facultades de Medicina a travs de sus profesores
de historia; y en esta direccin nos situamos nosotros desde un principio, apli-
cando las enseanzas de la escuela valenciana en nuestras actividades docentes en
la licenciatura de Medicina.
Promediada la dcada de los ochenta, fundados en nuestra experiencia clnica
y cierto conocimiento de las realidades y vicisitudes del sistema sanitario, vis-
lumbramos la emergente necesidad de formacin de postgraduados en materias
centradas en la documentacin clnica y sistemas de informacin sanitaria que se-
ran requeridos en las instituciones de asistencia hospitalaria. Entonces gestamos
nuestro proyecto teniendo como banco de pruebas una serie de cursos monogr-
ficos de doctorado, y tuve la afortunada ocasin de conocer, y por ende de apre-
ciar en lo que valen, a unos cuantos mdicos que yo llamo con especial cario
los prehistricos, que haca tiempo se ocupaban con tenaz laboriosidad,
acusada pericia y proverbial talento de estos menesteres en hospitales de gran
prestigio. Entre ellos: Mercedes Tejero, Jefe Mdico del Archivo de Historias Cl-
nicas de la Fundacin Jimnez Daz, que nos orient en todo, inscribindose en mi
biografa en el mismo plano de afecto y devocin que guardo por la seorita Cha-
mn, mi maestra de prvulos. Fuimos creciendo, pero Doa Mercedes se mantu-
vo siempre expectante y sin soltarnos de la mano, hasta que todos hemos visto
complacidos cmo la constitucin de los Servicios de Admisin y Documentacin
Clnica en la red hospitalaria pblica, y tambin consecutivamente en los cen-
tros privados, es hoy una arraigada realidad cada vez ms y mejor valorada a pe-
sar de haber tropezado con opiniones escpticas y actitudes recelosas, a veces in-
justas, cuando no espurias e incluso mostrencas.
En el mismo mbito universitario, recproca y paulatinamente se van inclu-
yendo tales materias formando parte de los contenidos de asignaturas troncales y
constituyendo asignaturas optativas y de libre configuracin. En la Complutense
PRLOGO XVII

de Madrid estn presentes y son muy demandadas por los estudiantes en diversas
licenciaturas y diplomaturas sanitarias y documentales, a consecuencia de lo
cual el Rectorado, de acuerdo con Centros y Departamentos implicados, tiene en
proyecto la creacin de una Facultad de Documentacin que integrara los estu-
dios de la Escuela Universitaria de Biblioteconoma y Documentacin con el
segundo ciclo de la Licenciatura de Documentacin impartida hasta ahora en la
Facultad de Ciencias de la Informacin, y precisamente se propone un nuevo plan
de estudios con la creacin de una especialidad de Documentacin Biosanitaria,
con asignaturas que tratan desde la Codificacin de Diagnsticos y Procedi-
mientos, hasta la Documentacin Clnica y Archivos de Historias Clnicas.
En el marco de la Formacin Profesional, desde la promulgacin del decreto
543/95 (BOE, 5-6-1995), que puso en marcha la titulacin de Tcnico Superior de
Documentacin Sanitaria, el profesorado y alumnos de los centros se han visto
con serias dificultades debidas a la dispersin y escasez de los oportunos recursos
didcticos para alcanzar los objetivos oficialmente programados, que a duras pe-
nas, sinsabores y agobios han ido sorteando, pero que de algn modo habrn re-
dundado en detrimento del adecuado rendimiento acadmico, adems del coste en
trminos de descontento, disgusto e insatisfaccin de personas e instituciones
comprometidas en esta andadura pedaggica.
Todo lo anterior queda dicho para justificar debidamente mi sincera y pro-
funda conviccin sobre la pertinencia del libro de la doctora Tejero. Manual, el
cual se inscribe en la ininterrumpida contribucin realizada en congresos y reu-
niones por las sociedades de documentacin mdica, la publicacin de artculos en
publicaciones peridicas y algn otro libro aparecido hasta la fecha como el tan
oportuno y bien trabajado bajo la direccin del doctor Orencio Lpez (1997),
que asientan los fundamentos para proseguir de forma ascendente en la necesaria
consolidacin de estas disciplinas, en la cual dada mi condicin universitaria
no puedo dejar de aludir y animar acerca del inters intrnseco que tiene la pre-
sentacin de tesis doctorales, y extrnseco tambin, puesto que contar con un n-
mero significativo de profesionales del sector con el grado de Doctor es una cre-
dencial nada despreciable.
En fin, no tiene sentido adentrarse en el ejercicio de la crtica, puesto que la
entraable amistad que siento y me dispensa la autora empaa la necesaria obje-
tividad, pero s debo aadir alguna consideracin de otra naturaleza. Precisa-
mente pero no por casualidad, en estos das he revisado algunos escritos de
Don Carlos Jimnez Daz, Maestro de Mercedes y en parte mo tambin. Mientras
avanzaba en la lectura del Prefacio de su Tratado de la Prctica Mdica (1959)
pensaba que lo mejor sera copiarlo literalmente en su integridad; sin duda sera el
mejor y ms apropiado prlogo para el escrito de Mercedes. El problema es que
con otros tantos textos de Don Carlos llegaba a idntica conclusin. Entonces alar-
gara el prlogo ms y ms. Se beneficiara el lector, pero quiz no lo consintiera
XVIII DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

el editor. Procurar, pues, abreviar y quede aqu, que tal es el grado de identifi-
cacin con las ideas del Maestro estoy seguro que sin proponrselo consciente
y reflexionadamente, que no puede ser producto slo del conocimiento obte-
nido de una de sus autnticas y genuinas lecciones magistrales, sino esencial
pauta de conducta intelectual aprehendida por impregnacin, y ahondada en la
usanza vivenciada cotidianamente en lo que ha supuesto uno de los ms vivifi-
cantes santuarios laicos de la medicina madrilea.
He de concluir destacando varios aspectos ntimamente interrelacionados en-
tre s que aprecio en este libro. Primero, la atinada seleccin de sus contenidos. En
lo sustantivo, se encuentra compendiado lo que es bsico, firme y necesario para
la ulterior construccin individual. Una seleccin clara, que no considera prc-
tico lo que es trivial, sino lo que es necesario y til, a la vez que estimulante para
la formacin, para el conocimiento instructivo de la materia tratada. En segundo
lugar, se observa enseguida que todo lo escrito es fruto de la experiencia de mu-
chos aos en la direccin de un archivo de historias clnicas, contrastada tambin
en su actividad docente. Se nota que es un producto vivo manado de lo vivido in-
mediata y prolongadamente, no de la inerte erudicin que pudiera aportar el apa-
rato bibliogrfico consultado, que ni siquiera ha utilizado la autora. Tal vez si se
hubiera regido por la bibliografa existente, el libro hubiera perdido su frescura.
Sera otro, pero desde luego no el que demandbamos sus alumnos y amigos. As,
nos entrega el testimonio del entusiasmo y vocacin de su trabajo en la Fun-
dacin Jimnez Daz, ejercido con la necesaria devocin y el deseo de ver claro
y de ver ms que reclamaba Don Carlos, y el espritu abierto a recoger las en-
seanzas de la realidad y de la crtica discusin e intercambio con sus discpulos,
que tanto para Don Carlos como para cualquier otro que de una u otra forma nos
dedicamos a este menesteroso pero fascinante oficio de la enseanza constituyen
nuestros mejores maestros. Todava resta apuntar una tercera cualidad: El estilo
directo, positivo y explcito de su redaccin. El libro est elaborado en todas sus
fases, desde su planteamiento, redaccin y entrega a la imprenta, con sinceridad,
naturalidad y sencillez, expresin fidedigna de la exquisita personalidad de la au-
tora. Plasma el talante y proceder que caracterizan sus clases, con idntica es-
pontaneidad que ponderada, elegante y cordialmente mantiene en la con-
versacin informal en un pasillo o tomando un caf, y en cualquier otra
manifestacin relacional con los dems. Manifiesta, sin ms, su peculiar y cabal
saber ser y estar.
Don Carlos escriba que el hombre en su accin procede en gran medida
partiendo de esquemas, los cuales no pueden ser prefabricados. Se puede vivir en
una casa prefabricada, pero no tener un hogar que no sea resultado de nuestro
modo de ser y de vivir, de nuestras preferencias, ilusiones, aficiones y reacciones.
Los esquemas deca el Maestro son el resultado congruente de sus conoci-
mientos, y sus sentimientos, de su total personalidad, elaborados subconsciente-
mente mientras vive, hacindoles vivir, al tiempo que se vive de ellos. Pero, los
PRLOGO XIX

esquemas ajenos se pierden o no sirven del todo a la individualidad de cada uno.


En consecuencia, podemos concluir que este es un libro elemental, no slo un re-
sumen informativo y normativo, tampoco un mero repertorio de datos esquem-
ticos, sino que contiene elementos sobre los que aprender, integrar y construir los
fundamentos para una formacin ulterior progresiva.
Motivos sobrados, pues, para felicitar a la doctora Tejero por su obra, a la vez
que hemos de felicitarnos todos los que nos hallamos comprometidos con el
rea de conocimientos y la actividad profesional de la Documentacin y Archivos
de Historias Clnicas.
Pedro Navarro Utrilla

Profesor Titular de Historia de la Medicina.


Director del Proyecto DOSIS 2000.
Universidad Complutense. Madrid.
INTRODUCCIN

El propsito de este libro es dirigirse fundamentalmente a todos aquellos que


orientan su futuro hacia la Documentacin Clnica, pero tambin a aquellos pro-
fesionales asistenciales que tengan cierto inters en conocer de cerca cmo fun-
ciona un Servicio de Documentacin Clnica, sus posibilidades, sus problemas y
sus expectativas.
Existen publicaciones que de forma ms extensa inciden en las materias de
este libro de manera exhaustiva, pero en este manual he procurado que la expo-
sicin de los temas sea clara, sencilla y tan ordenada como fuera posible, tenien-
do en cuenta que para el lector al que va dirigido es su primera toma de contacto
con la Historia Clnica y el Archivo. He decidido evitar los lenguajes graves y so-
lemnes que pueden pretender dar una mayor riqueza expresiva y que suelen llevar
a una lectura quizs farragosa, porque creo que lo didctico debe ser lgico, cla-
ro y preciso.
Mi nico fundamento de autor es la experiencia de veinticinco aos dirigiendo
como Jefe Mdico el Servicio de Documentacin Clnica y Archivo de la
Fundacin Jimnez Daz, Clnica de Nuestra Seora de la Concepcin, de Madrid.
Estos aos de prctica me han llevado a conocer los problemas que se plantean
da a da, cmo mejorar y racionalizar el trabajo y qu ideas se pueden aplicar a la
realidad de la asistencia hospitalaria.
Pero tengo que decir que mi autntica justificacin para escribir este libro es el
impulso y aliento que he recibido por parte de los alumnos de los cursos de
Master en Documentacin y Sistemas de Informacin Sanitaria, Proyecto DOSIS-
2000, y de su director, el profesor Pedro Navarro, que me animaron a volcar mis
clases de la Universidad Complutense en un libro que sirviera de base para futu-
ros alumnos.
XXII DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Mi deseo es que esta expectativa se cumpla y que el lector encuentre en este


libro un manual para conocer los conceptos que he podido conformar en estos
aos de experiencia y reflexionar sobre las posibilidades que el futuro plantea en
este mundo de la historia clnica.
PRIMERA PARTE

Documentacin clnica
INTRODUCCIN

La historia clnica es el documento que contiene toda la informacin de utili-


dad clnica sobre el estado de salud o enfermedad de la poblacin atendida en el
rea de salud.
Partiendo de este concepto moderno de lo que es la historia clnica, podramos
hacer un repaso histrico de lo que ha constituido la recogida del conocimiento
mdico sobre el paciente a lo largo de la evolucin humana.
Sin embargo, para no ser exhaustivos, podremos simplemente mencionar y dar
por conocidos, desde las tablillas de arcilla de Sumeria, los papiros egipcios, el pe-
riodo griego, los concilia medievales y la Observatio del Renacimiento. Llegar-
amos luego al Empirismo Clnico y los conceptos de los siglos XVIII, XIX y XX,
hasta llegar a la actualidad. Todo ello est magistralmente estudiado por D. Pedro
Lan Entralgo y lgicamente conocido por el lector de este libro, por lo tanto no
entraremos en consideraciones puntuales.
Baste recordar que con el tiempo esta documentacin clnica fue dejando de
ser un documento debido solamente al trabajo y estudio personalizado de un
slo mdico y ha pasado a ser en los hospitales actuales un producto de todo
un equipo asistencial, de la labor de los servicios centrales y de los servicios ad-
ministrativos y cuyo tratamiento posterior genera extraordinaria cantidad de datos
y en cuya elaboracin intervienen profesionales y expertos, no slo con finalida-
des mdicas, sino tambin con miras empresariales y econmicas.
Sin embargo, si hiciramos un estudio sobre la historia clnica que existe ac-
tualmente en la mayora de los hospitales, los resultados llevaran al desaliento a un
estudioso perfeccionista. Realmente la historia clnica resulta ser una coleccin
desestructurada de documentos en soporte de papel, contenida en una carpeta, a la
que slo aspiramos a almacenar y encontrar cuando sea solicitada. El mdico a
4 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

menudo no utiliza la hoja de historia clnica normalizada, sino que escribe sobre
hojas en blanco, en las que vuelca a veces informacin importante. El acceso a la
historia clnica no est restringido, sino que las historias clnica son accesibles tan-
to a personal mdico como sanitario, incluso a personal administrativo.
Hay hospitales en que las historias clnicas se mantienen todava en miniar-
chivos departamentales, sin que sean accesibles para el resto del hospital, alma-
cenadas en archivadores y estanteras y en ocasiones en el suelo. (J. Canosa).
Es cierto que muchos de estos defectos son heredados de tiempos en que los
hospitales no daban a la historia clnica la importancia que tena, pero tambin es
cierto que la presin asistencial que existe hoy en da en los hospitales lleva a los
profesionales a jerarquizar su tiempo, dando ms importancia a la asistencia m-
dica que a la documentacin que genera, y el personal de secretara asistencial re-
parte su tiempo de trabajo sin criterios establecidos para sus funciones.
Afortunadamente cada vez hay ms profesionales documentalistas dedicados,
tanto a conocer mejor todo lo relacionado con la historia clnica, como a intentar
su optimizacin, su control y la mejora de sus aplicaciones. Los avances tecno-
lgicos nos van a ayudar a modernizar la historia clnica y estamos seguros de que
los profesionales futuros no van a perder la oportunidad que se les brinda.
Debo puntualizar que en este libro no enfocamos la historia clnica desde el
punto de vista intrnseco de su creacin y de su elaboracin como prctica inte-
lectual mdica. De su atenta anamnesis, de sus cuidadosos interrogatorios al en-
fermo, de esa observacin y raciocinio durante el proceso ya han escrito inmejo-
rablemente grandes mdicos, grandes figuras y nos han enseado cmo la historia
clnica es la esencia misma del acto mdico.
Sin embargo, la historia clnica tiene otro aspecto: documental, funcional, de
cumplimiento, de uso, que es del que vamos a tratar en este libro y que es el as-
pecto que interesa y ocupa al DOCUMENTALISTA.
1
Tipos de historia clnica Definicin y obligatoriedad Fun-
ciones de la historia clnica Requisitos de la historia clnica.

TIPOS DE HISTORIA CLNICA

1. Historia clnica hospitalaria tradicional

Es la historia clnica que todos conocemos y que figura como modelo tradi-
cional en la mayora de los hospitales.
La informacin se estructura en los siguientes apartados:
a) Anamnesis y exploracin clnica.
b) Juicio clnico previo (o impresin diagnstica).
c) Evolucin clnica.
d) Pruebas complementarias y procedimientos diagnsticos.
e) Procedimientos terapticos.
f) Juicio diagnstico.
Todos los datos llevan un ordenamiento cronolgico.

2. Historia Clnica de Urgencias

En algunos hospitales se la denomina as, pero es mejor la denominacin


de Parte de Asistencia de Urgencias, ya que en realidad no constituye una
autntica historia clnica. Es el documento donde queda reflejada la asisten-
cia prestada al paciente en Urgencias y los resultados de las pruebas reali-
zadas.
6 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

3. Historia clnica orientada por problemas. HCOP

Propuesta por WEED L. L. en 1969, recoge la informacin en una lista de pro-


blemas.
a) Datos iniciales: Anamnesis, exploracin clnica y exploraciones comple-
mentarias.
b) Lista de problemas: Inventario de los problemas (sntomas, sndromes,
diagnsticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y que
llevan un nmero de orden.
c) Plan inicial: Descripcin de diagnsticos y tratamiento para cada uno de
los problemas.
d) Evolucin: Hoja de evolucin de sntomas o problemas, sus diagnsticos
finales y tratamiento.
Esta historia clnica implica, segn sus defensores, mayor rigor en la recogida
de datos, con mayor atencin hacia el enfermo, y su estructura permite una rpi-
da consulta, pero en realidad esta historia clnica exige una esforzada elaboracin,
lo que significa un gasto de tiempo para estructurarla. De ah su escasa utilizacin
en los hospitales.

4. Historia clnica en Atencin Primaria

Es un tipo de historia clnica necesariamente diferente de la historia clnica


hospitalaria, ms simple lgicamente por sus problemas de menor relevancia
que los problemas de los pacientes que llegan a un hospital, pero que est justifi-
cando ltimamente el gran inters que tiene para un seguimiento personal y fa-
miliar. En muchos casos esta historia clnica sigue la orientacin de la HCOP.
Sin embargo, estos tres ltimos tipos de historia clnica expuestos no entran
dentro de nuestra reflexin en este libro, ya que es la HISTORIA CLNICA
HOSPITALARIA TRADICIONAL a la que nos hemos dedicado y de la que va-
mos a tratar.

5. Historia clnica informatizada

La informatizacin de la historia clnica ha sido concebida con la finalidad de


hacer desaparecer de los hospitales la cultura del papel, es decir, para evitar por
una parte las historias clnicas voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revi-
siones, y que terminan siendo farragosas, complicadas de revisar, generalmente
desordenadas y muchas veces confusas, y por otra parte, tambin para evitar estos
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 7

Archivos colosales que existen ya en la mayora de los hospitales y cuyo creci-


miento en progresin continua invade metros cbicos hospitalarios, alternativa-
mente asignables a otros fines.
En su defensa podramos enarbolar la teora economicista de evitar el gasto
considerable en papel de la historia tradicional, evitar personal dedicado a la
bsqueda, control y prstamo de la historia, o bien evitar el gasto originado por
contratos con Archivos Externos.
Pero no nos engaemos, el tema econmico no es una buena defensa de la his-
toria clnica informatizada. En cambio s lo es la facilidad que proporciona para el
acceso a cualquier historia clnica, para su consulta y la posibilidad de actualiza-
cin en tiempo real. Sin embargo, este tema de la historia clnica informatizada lo
trataremos ms ampliamente en el Captulo 15 de Historia Clnica Informatiza-
da, en la Tercera Parte de este libro.

6. Historia clnica sociosanitaria

Es un elemento comn para la comunicacin entre el mbito sanitario y el de


los cuidados sociales. Esto es lo que aspira lograr el Ministerio de Sanidad con el
sistema RAI (Residente Assesment Instrument), una suerte de historia clnica so-
ciosanitaria especialmente til para el seguimiento de pacientes de larga estancia,
en convalecencia, con problemas de salud mental o en atencin domiciliaria
(DM 20.2.01).

DEFINICIN Y OBLIGATORIEDAD

Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.V, Art.14, punto 1:


La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de
los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la m-
xima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos
en el mbito de cada centro.

Cap. I, Art. 3:
Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e infor-
maciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un pa-
ciente a lo largo del proceso asistencial.
Es una relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos,
tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo,
que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.
8 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

En realidad es el eje central de la informacin asistencial.


La obligatoriedad de la HC queda reflejada en la Ley General de Sanidad del 25
de Abril de 19 86, en su Artculo 10, punto 11, en el que literalmente se especifica que
los usuarios del Sistema Sanitario Pblico tienen derecho a que quede constancia por
escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institucin hos-
pitalaria, el paciente, familiar o persona a l allegada, recibir su Informe de Alta.
Estarn excluidos de la obligatoriedad:
a) Los casos de recin nacidos no patolgicos.
b) Los casos de realizacin de exploraciones solicitadas desde otros centros
hospitalarios.
c) Los pacientes de Urgencias absolutas, es decir, que no requieren en ese
momento continuar su estancia en el hospital.
(Manual del INSALUD sobre Admisin y Documentacin Clnica 1989).
Hay que recordar que en el caso de las Urgencias, la documentacin produci-
da en dicha asistencia le es entregada al propio paciente, acompaando al propio
Informe o Parte de Asistencia. Sin embargo, el propio servicio de Urgencias
conservar la copia del Informe de Urgencias, por ejemplo durante 5 aos, para
dar margen a las necesidades burocrticas de los pacientes, y despus puede pro-
cederse a su destruccin.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA

La atencin hospitalaria del paciente en un centro asistencial da lugar a la re-


cogida de una informacin que es necesario conservar, ya que su utilidad cubre
varios aspectos:
a) Puramente asistencial, para el seguimiento del estudio mdico del paciente.
b) Como garanta de la calidad asistencial, como registro de la autntica ac-
tividad de produccin sanitaria.
c) Para la investigacin clnica y epidemiolgica.
d) Para la docencia.
e) Para el Servicio Jurdico Legal.
f) Para proporcionar series estadsticas sobre morbilidad y mortalidad hos-
pitalaria.
g) Para planificacin y gestin de recursos asistenciales, como producto hos-
pitalario.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 9

h) Para controles operativos externos e internos: inspeccin de la S.S., audi-


torias, etc.
i) Como fondo histrico-documental.
La obviedad de estos aspectos hace que no sea necesaria una exposicin ms
prolija.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica debe ser:


NICA
INTEGRADA Y
ACUMULATIVA
Respecto a NICA, lo establece la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de
1986, Artculo 61, que dice: En cada rea de Salud debe procurarse la mxima
integracin de la informacin relativa a cada paciente, por lo que el principio de
Historia Clnica Sanitaria nica para cada uno deber mantenerse al menos
dentro de los lmites de cada Institucin Asistencial. Estar a disposicin de los
enfermos y de los facultativos que directamente estn implicados en el diagnstico
y tratamiento del enfermo, as como a efectos de Inspeccin Mdica o para fines
cientficos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su
intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud
de sus competencias, tenga acceso a la Historia Clnica. Los poderes pblicos
adoptarn las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.
De forma que la historia clnica deber ser:
NICA por paciente para todo el hospital, sin permitir que existan varias his-
torias de un mismo enfermo.
INTEGRADA, porque debe integrar toda la documentacin generada en el
proceso asistencial.
ACUMULATIVA, porque debe acumular todos los episodios generados por
el paciente a lo largo de sus sucesivas asistencias hospitalarias.
(Manual del INSALUD sobre Admisin y Documentacin Clnica. 1989).
2
Creacin de la historia clnica. CMBD. Nmero de HC CMBD.
Conjunto mnimo bsico de datos Tipos de clasificacin numrica de
la historia clnica Constitucin de la historia clnica.

CREACIN DE LA HISTORIA CLNICA. CMBD. NMERO DE HC

El origen de la historia clnica se encuentra en el Servicio de Admisin, en el


inicio mismo del acceso del paciente al hospital, donde el enfermo est lgica-
mente obligado a facilitar datos sobre su identidad como individuo social.
Estos datos que llamaremos datos de filiacin o datos administrativos, sern
recogidos en un fichero llamado Fichero Maestro de Pacientes.
Asimismo, Admisin adjudicar al paciente un nmero de HC, que ser
nico por enfermo y que se mantendr a lo largo de todas sus asistencias al
hospital, ya sean episodios de atencin ambulatoria o en rgimen de ingresado.
Este nmero de HC no se podr asignar a ningn otro paciente en ninguna cir-
cunstancia.
Los casos en que existe exencin de asignacin de nmero de HC son los mis-
mos casos que tratamos anteriormente en la exclusin de obligatoriedad para
historia clnica:
a) Los recin nacidos no patolgicos.
b) Los pacientes que acuden a realizar exploraciones solicitadas por faculta-
tivos ajenos al hospital.
c) Los pacientes asistidos en Urgencias, que no requieren una continuidad en
su tratamiento.
(Manual del INSALUD sobre Admisin y Documentacin Clnica. 1989).
Este nmero de HC slo podr ser modificado por el Servicio de Documen-
tacin Clnica y Archivo y lo har solamente en casos de errores o duplicaciones.
12 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

En algunos hospitales, segn el criterio del INSALUD esta asignacin de


nmero de HC corresponder al propio Archivo, ya que el INSALUD considera
como nico servicio el llamado S.A.D.C., Servicio de Admisin y Documenta-
cin Clnica.

CMBD. CONJUNTO MNIMO BSICO DE DATOS

Es un conjunto mnimo de datos del alta hospitalaria establecido con la reco-


mendacin de la Comisin de las Comunidades Europeas sobre Datos Mnimos
Bsicos Europeos (Commissin of the European Communities sobre European
Minimum Basic Data).
Lo constituyen los datos de filiacin del paciente que ha recogido Admisin
en su Fichero Maestro de Pacientes y que se complementan con los datos clnicos
aportados por la codificacin del proceso asistencial al alta hospitalaria.
Segn acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud y diversas Comunidades
Autnomas, est establecida la obligatoriedad de tener instaurado el CMBD para
cada ingreso o alta de pacientes en los hospitales. En este fichero se recogern to-
das las altas del hospital, estn o no codificadas. La estructura de la base de datos
con los campos de cumplimentacin obligatoria es la siguiente, segn la Direccin
General de Organizacin y Planificacin Sanitaria. Subdireccin General de Pla-
nificacin e Informacin Sanitaria. (5.5.98) y segn acuerdo del Consejo Interte-
rritorial y diversas Comunidades Autnomas:
Se remiten a dos ficheros diferenciados:
Fichero de Altas.
Fichero de Ciruga Mayor Ambulatoria.

FICHERO DE ALTAS
HISTORIA: Nmero de la historia clnica del paciente.
El paciente se identificar nica y exclusivamente por el nme-
ro de historia clnica, lo que exige la utilizacin de un nmero de
historia nico por paciente en cada hospital. En caso de que el
nmero de historia tenga menos de 8 caracteres, se justificar a
la izquierda, dejando las restantes posiciones a la derecha en
blanco.
FECNAC Fecha de nacimiento.
SEXO 1. Hombre.
2. Mujer.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 13

3. Indeterminado, incluye todo lo que est identificado como 1 o


2, tanto los estado intersexo como la falta de informacin.
RESIDE Domicilio del paciente.
Cdigo postal del domicilio del paciente.
Se define la residencia habitual como el lugar donde reside la
mayor parte del ao, y si ese criterio no fuera suficiente, el lugar
donde estuviera censado.
Si se desconoce, se cumplimentarn al menos las dos primeras
cifras correspondientes a la provincia (Instituto Nacional de Es-
tadstica), seguidas de tres ceros.
En el caso de residentes en pases extranjeros se anotar 54
seguido de las tres cifras del cdigo ISO (International
Standardizacion Organization) del pas.
REGFIN Financiador:

Se distinguen las siguientes posibilidades:


1. Financiacin pblica (Prestaciones sanitarias cuyo importe no procede re-
clamarlo a un tercero obligado al pago).
2. Organismo o entidades responsables del pago adscritos a la Administra-
cin Central, Autonmica o Territorial (Incluye la asistencia sanitaria prestada a
los asegurados o beneficiarios pertenecientes a la Mutualidad General de Fun-
cionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial, Instituto Social de la
Fuerzas Armadas, etc., que no tengan concertada asistencia sanitaria con el IN-
SALUD).
3. Empresas colaboradoras (Asistencia prestada a asegurados o beneficiarios
en los supuestos de empresas autorizadas para colaborar voluntariamente en la
gestin del Rgimen General de la Seguridad Social, en aquellas prestaciones
cuya atencin corresponda a la empresa colaboradora conforme al concierto o
convenio subscrito. Se incluirn en este mismo cdigo aquellos pensionistas de
Empresas Colaboradoras que an mantienen en vigor los conciertos suscritos en
su da para la asistencia sanitaria a este colectivo).
4. Mutuas de accidentes de trabajo (Incluye la asistencia sanitaria prestada
en los supuestos de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, cuando
esta est concertada con una Mutua).
5. Entidades de seguro de accidentes de trfico (Se incluyen los pacientes
cuyo ingreso se produzca como consecuencia de un accidente de trfico, inde-
pendientemente de que el paciente sea o no beneficiario del sistema de S.S.).
14 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

6. Varios y particulares (Incluye los usuarios, asegurados o no, que reciben


asistencia de cuyo pago es responsable un tercero. Se incluirn en este apartado
todos los particulares y los pacientes que tienen financiada su estancia en el
Hospital por una entidad aseguradora libre u obligatoria no contemplada en los
apartados anteriores. Tambin se incluirn los extranjeros privados que no tengan
cubierta su asistencia por convenio internacional).
Incluye:
Entidades privadas, Sociedades de Seguro Libre, etc.
Seguros obligatorios, excluidos el del vehculo de motor (escolar, depor-
tistas federados y profesionales, de viajeros, de caza, taurinos no profe-
sionales, festivos...).
Convenios o conciertos con otros organismos o entidades, en los trminos
del convenio o concierto que no estn incluidos en otros apartados.
Agresiones, responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedad
causadas a la persona asistida.
Usuarios que no tengan reconocido el derecho a la asistencia sanitaria.
7. Convenios internacionales (Asistencia sanitaria prestada a extranjeros
durante su estancia en Espaa, incluida en los convenios para pases comunitarios
y en convenios bilaterales).
8. Instituciones penitenciarias (asistencia prestada a los internos de los Cen-
tros Penitenciarios).
FECING Fecha de ingreso
TIPING Circunstancias del ingreso:
1. Urgente (incluye el parto no programado, el recin nacido patolgico, el
procedente de Ciruga Mayor Ambulatoria y el judicial). Se realiza con una orden
de ingreso urgente.
2. Programado (se considera ingreso programado el concertado con fecha
anterior al mismo, cualquiera que sea la procedencia del enfermo, como consultas
externas, hospitalizacin previa en el mismo hospital o en otro, etc, y al margen
de si proceden de lista de espera o de un servicio sin demora de ingreso). Se rea-
liza con orden de ingreso programada.
SERVIC Servicio que da el alta al paciente. Los cdigos de los servicios
constan en las admisiones hospitalarias. En caso de alta voluntaria, defunciones o
fugas, figurar el ltimo servicio donde el paciente estuvo ingresado.
FECALT Fecha del alta.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 15

TIPALT Circunstancias del alta:


1. Al domicilio.
2. Traslado a otro hospital.
3. Alta voluntaria (cuando el alta se produce a instancias del propio pa-
ciente o cuando el paciente abandona el centro donde estaba ingresado sin que
exista indicacin mdica o sin conocimiento del hospital).
4. Exitus.
5. Traslado a centro sociosanitario (se considera centro sociosanitario aquel
centro que sustituye al propio domicilio y que se destina a acoger a personas de
ms de 60 aos o a aquellos colectivos de edad inferior que presentan falta de re-
cursos sociales, problemas sanitarios no agudos pero con un grado de patologa
que requiere tratamiento preventivo o de rehabilitacin permanente, as como con-
trol mdico o farmacutico continuo, sea o no del INSALUD).
FECINT Fecha de la intervencin. Slo debe cumplimentarse en el caso de
que al paciente se le haya practicado una intervencin quirrgica o cualquier
procedimiento realizado en quirfano. En caso de haberse realizado ms de una,
se registrar la fecha de la primera de ellas.

C1 Diagnstico principal, codificado segn la tercera edicin de


CIE-9-MC:
La afeccin que despus del estudio necesario se establece que
fue la causa de ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio
del Servicio Clnico o Facultativo que atendi al paciente, aun-
que durante su estancia hayan aparecido complicaciones im-
portantes e incluso otras afecciones independientes. Estas se
consignarn en los campos siguientes (C2 a C13).
C2-13 Otros diagnsticos (segn la tercera edicin de la CIE-9-MC):
Aqullos que coexisten con el principal en el momento del ingreso
o se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, que influyen
en la duracin de la misma o en el tratamiento administrado. Deben
excluirse los diagnsticos relacionados con un episodio anterior y
que no tienen que ver con el que ha ocasionado el actual ingreso.
P1-13, T1-8 Procedimientos quirrgicos y/u obsttricos y otros procedi-
mientos.
Son procedimientos quirrgicos realizados en quirfano.
Los procedimientos obsttricos pueden realizarse en quirfano
(cesreas) o en salas de partos, en este ltimo caso no se tratara
de un procedimiento quirrgico.
16 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Otros procedimientos son aquellos procedimientos diagnsticos


y/o teraputicos que requieren recursos materiales y humanos
especializados e implican un riesgo para el paciente.
Se codificarn con la tercera edicin de la CIE-9-MC.
HOSPITAL Cdigo que figura en el Catlogo Nacional de Hospitales.
CIAS_PRO Se cumplimentar con los 6 primeros dgitos del Cdigo de
Identificacin de Asistencia Sanitaria (CIAS) del mdico de
cabecera del paciente (recogido en el reverso de la tarjeta sani-
taria y compuesto por 10 dgitos ms una letra). Los dos pri-
meros corresponden a la Comunidad Autnoma, los dos si-
guientes al Sector Sanitario y los dos ltimos a la Zona Bsica
de Salud a la que est adscrito el paciente.

Se cumplimentar en todos los casos, incluso si el paciente proviene del Area


de Salud asignada al hospital.
Cuando no se disponga del nmero CIAS, se cumplimentarn al menos los dos
primeros dgitos, y si se conoce el Sector Sanitario al que pertenece el paciente, los
dos siguientes, en ambos casos seguidos de ceros hasta completar los seis dgitos.

FICHERO DE CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

En este fichero se recogern todos los procedimientos de Ciruga Mayor Am-


bulatoria.
Se denomina Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) a las intervenciones
quirrgicas, realizadas con cualquier tipo de anestesia, que requieren cuidados
postoperatorios especficos pero poco intensivos y de corta duracin, por lo que se
realizan sin ingreso hospitalario y el paciente abandona el hospital pocas horas
despus del procedimiento.
Los campos de este fichero sern idnticos a los del fichero de altas, a excep-
cin de los siguientes, que no proceden en el caso de la CMA: FECING, TIPING,
FECALT y TIPALT. Comprender, por lo tanto, los siguientes:
HISTORIA; FECNAC; SEXO; RESIDE; REGFIN; SERVIC;
FECINT; Campos C, P y T; HOSPITAL; CIAS_PRO.
Este CMBD es el ncleo esencial del sistema de informacin hospitalaria y es
imprescindible para todo el trabajo hospitalario. De la calidad del CMBD se de-
riva el impacto en la complejidad y en la financiacin del hospital.
Adems de los datos obligatorios del CMBD, Admisin deber recoger e in-
cluir en el Fichero Maestro de Pacientes algunos puntos que complementarn la
filiacin:
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 17

Nmero de D.N.I. o Pasaporte.


Nacionalidad.
Telfono.
Nmero de la Seguridad Social.
Lugar de nacimiento (provincia).
Nmero de habitacin o cama, si procede.
Mdico responsable del paciente.
Estos datos resultarn muy convenientes al hospital a la hora de resolver
problemas de identidad del paciente, avisos para Listas de Espera y avisos al en-
fermo para cambios de citacin.
Ya hemos visto que Admisin deber incluir en el Fichero Maestro de Pa-
cientes el departamento especfico que va a atender al enfermo como ingreso, pero
tambin deber hacerlo como consulta ambulante.
Una vez introducidos todos los datos del CMBD, Admisin podr emitir eti-
quetas adhesivas por ordenador, en nmero suficiente y previamente establecido,
que luego identificarn toda la historia clnica: sobre, carpetas y documentos. En
estas etiquetas figurarn mnimamente:
Apellidos y nombre del paciente.
Direccin.
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Nmero de historia clnica.
Departamento asistencial al que va destinado el paciente.
Fecha de consulta ambulante o de ingreso en su caso.
Estos dos ltimos datos de las etiquetas sern muy tiles a la hora de querer
localizar en la historia clnica la carpeta de una determinada asistencia, dentro de
una historia clnica posiblemente engrosada por asistencias mltiples.
Admisin emitir nuevas etiquetas identificatorias en cada nuevo paso del pa-
ciente por el hospital.
La fecha ser la del nuevo episodio.
El departamento ser el mismo, si se trata de revisin, o distinto departamen-
to, si el paciente va dirigido esta vez a otro servicio diferente.
18 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

TIPOS DE CLASIFICACIN NUMRICA


DE LA HISTORIA CLNICA

Cada hospital podr elegir uno de estos tipos de clasificacin numrica, aten-
diendo a su disponibilidad de espacio y a la cualificacin del personal de que dis-
ponga.
a) Numrico secuencial.
b) Alfanumrico.
c) Por dgito terminal.

a) Numrico secuencial.
Cada paciente en su primer paso por el hospital, por el servicio de Admisin, re-
cibe un nmero consecutivo, que no variar a lo largo de las sucesivas asistencias.
Ventajas: Es un mtodo seguro y simple, de fcil lectura, ordenacin y bs-
queda por personal no cualificado.
Inconvenientes: La bsqueda de la historia clnica resulta imposible si no se
conoce el nmero de la historia clnica.

b) Alfanumrico.
Por fecha de nacimiento.
El nmero constar de 6 dgitos, AAMMDD, (dos dgitos para el ao, dos d-
gitos para el mes, dos dgitos para el da) ms las iniciales del primer y segundo
apellido.
Ventajas: Los datos figuran en la cartilla del asegurado.
Inconvenientes: Numeracin excesivamente larga.
Enfermos con la misma fecha de nacimiento.
Complicaciones con el paso al ao 2000.

c) Por dgito terminal.


Los dgitos se leen de derecha a izquierda, dividiendo sus dgitos en dos o tres
grupos. La historia clnica se archiva teniendo en cuenta primeramente el ltimo
grupo de dgitos, luego el grupo siguiente, etc.
Ejemplo: La historia clnica 40 13 25 quedar ordenada entre la 40 03 25 y la
40 23 25.
Ventajas: Ahorro de tiempo en bsqueda. Mejor reparto de las historias cl-
nicas en las estanteras.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 19

Inconvenientes: Se necesita contar con espacio suficiente para distribucin de


todos los dgitos. En caso de saturacin del Archivo es muy laboriosa la seleccin
para ampliar el Archivo. El archivado es ms lento que utilizando el sistemanu-
mrico secuencial.

CONSTITUCIN DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica la constituyen los documentos, progresivamente ms nu-


merosos y complejos que componen los episodios hospitalarios de un paciente y
que deben estar siempre dispuestos para su consulta.
Deberemos distinguir entre:
1. Contenido fsico.
2. Contenido asistencial.

1. Contenido fsico

La historia clnica est fsicamente constituida por:


a) Un sobre de cartn o de un papel suficientemente resistente y prefe-
rentemente con trama de nylon, con fuelle, de un tamao aproximado
de 45 37 cm, con pequeas variaciones en cada hospital, de forma
que pueda contener las carpetas de la HC y las Rxs. Existen tambin en
el mercado sobres de polietileno, reciclables, antihumedad e irrompi-
bles. Cuando el volumen de la documentacin de un paciente sobrepa-
se la capacidad del sobre de la HC, se generarn dos o ms sobres, que
sern definidos en su exterior como segundo sobre o tercer sobre,
y tambin se har figurar el nmero de sobres de que consta dicha
HC.
b) Una o varias carpetas en cartulina, de tamao ligeramente mayor de DIN
A4, que contendrn los documentos de la HC en DIN A4, tanto de asis-
tencia ambulatoria como de episodios de ingresos hospitalarios. En estas
carpetas se incluirn tambin las exploraciones en papel continuo, los re-
gistros grficos, fotografas e imgenes realizadas.
c) Las radiografas existentes, dentro de sus propios sobres de Radiologa.
Dentro del sobre de la HC no estarn incluidas las pelculas de cateterismos,
los registros encefalogrficos o los videos. Todo este material ser archivado en
otras estanteras, propias del servicio que lo produce, en un local adjunto al local
de almacenaje de las historias clnicas del archivo.
20 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Existen dos motivos para su exclusin del sobre de la historia clnica: su in-
cidencia en el engrosamiento del sobre, que dificulta su manejo, y su utilizacin
realmente limitada en la prctica diaria.
Hemos de considerar, muy a mi pesar, que ltimamente existe una corriente
en algunos hospitales de que coexistan por separado un sobre con las carpetas de
documentos de la HC y por otro lado otro sobre conteniendo las radiografas. Na-
turalmente se archivan separadamente en bloques diferentes de estanteras o
compactos, en sobres normalizados, pero de medidas diferentes.
De hecho, algunos hospitales, en los cuales la HC estaba ya constituida por un
nico sobre de HC, integrando documentacin y radiografas, estn procediendo
a su separacin. De forma que en este sistema se puede entregar nicamente la
documentacin al departamento asistencial y se retienen las radiografas, que
slo se prestan si el mdico las reclama. En esta prctica se estn dando casos en
que, prestada la documentacin a un servicio, luego se prestan nicamente las ra-
diografas a otro servicio que solicita la HC posteriormente.
No puedo encontrar ventajas a este fraccionamiento de la HC, como no sea
encontrar separada la documentacin a la hora de que el hospital decida la digi-
talizacin del papel y no la digitalizacin de las placas radiogrficas. Pero s
puedo aducir en su contra que la bsqueda y archivado de la HC implicar una
doble bsqueda y un doble archivado, adems de un ms complejo control de
prstamos. Esta prctica llevar a una prdida de tiempo que, por irracional, lle-
var a un aumento de costes, que es siempre a lo que conduce la prdida de
tiempo.
Sin embargo, no he querido dejar de presentar aqu esta tendencia para cono-
cimiento del lector.

2. Contenido asistencial

Deber contener la informacin asistencial generada durante la atencin al


paciente en todas y cada una de sus visitas a un determinado centro asistencial o
rea sanitaria.
Los datos deben permitir su consulta integrada de tal manera que por
medio de una bsqueda nica puedan recuperarse todos los datos de la HC
de un mismo paciente, y ello con independencia de su origen en el tiempo
o de la unidad donde se recogieron.
Los datos deben permitir igualmente su consulta coherente y ordenada,
para lo cual todas las anotaciones que en ella se realicen debern contener
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 21

la fecha, la identificacin de la persona que la realiza y la unidad del


centro sanitario a la que pertenece.
Los datos deben permitir igualmente su consulta selectiva y diferenciada
por episodios asistenciales que constituyen bloques homogneos de in-
formacin que contienen la totalidad de los datos que se han generado en
una fraccin determinada de tiempo, como consecuencia de un determi-
nado modo de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial con-
creta: hospitalizacin, consulta ambulatoria, urgencias, hospital de da u
otras que pudieran establecerse.
(Grupo de Expertos en Informacin y Documentacin Clnica. Docu-
mento final del 26 de Noviembre 1997).
Deber ser inteligible, es decir que est escrita en letra legible, con frases
concisas y comprensibles y sin abreviaturas y, si se hace uso de ellas, han
de ser internacionalmente aceptadas. (COMB, 1994)
Deber ser respetuosa, sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo,
para otros colegas o para la institucin o sus directores. (COMB 1994).
Deber ser veraz. El Cdigo Penal de 1995 contempla esta conducta de-
lictiva en el Ttulo XVIII, Captulo II De las falsedades documentales,
pudiendo incurrir en un delito de falsedad de documentos.
Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15
Punto 1: La historia clnica incorporar la informacin que se considere
transcendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
paciente.
Punto 2: La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia
sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico,
permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido
mnimo de la historia clnica ser el siguiente:
a) La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica
b) La autorizacin de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias
i) El consentimiento informado.
22 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
l) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los prrafos b), c), i), j), k), l), o) y p) slo sern exigibles en la cumplimen-
tacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se
disponga.
Punto 4: La historia clnica se llevar con criterios de unidad y de integra-
cin, en cada institucin asistencial, como mnimo, para facilitar el mejor y ms
oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado pa-
ciente en cada proceso asistencial.
3
Normativa de la historia clnica.

NORMATIVA DE LA HISTORIA CLNICA

En realidad constituye la Normativa de la Historia Clnica que el INSALUD


recomienda que exista en todos los hospitales.
Est constituida por:
1. Identificacin de la historia clnica.
2. Documentos de la historia clnica.
3. Especificacin y ordenamiento de los documentos.
4. Informe de Alta.
5. Aspectos legales. Acceso a la historia clnica. Prestatarios.

1. Identificacin de la historia clnica

En el sobre de la historia clnica deber figurar impresa la identificacin del


hospital.
Este sobre llevar una etiqueta adhesiva identificatoria, de las emitidas por
Admisin, con la identificacin del paciente y de la unidad asistencial.
En el ngulo inferior izquierdo del sobre figurar el nmero de HC bien visi-
ble (macrodgitos), bien en cdigo de barras o bien en cdigo de claves de colores.
(Figuras 3.1, 3.2, y 3.3).
La utilizacin de cdigos de color permite reducir al mnimo la tasa de errores
de archivado y facilita la bsqueda visual. Los macrodgitos agilizan la recupe-
24 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Figura 3.1. Fuente: Habilclass, 1700


PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 25

Figura 3.2.
26 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Figura 3.3. Fuente: Servicio mvil


PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 27

racin fsica de la HC y la clasificacin para su archivado. El cdigo de barras


acelera de forma notable el registro de movimientos, aumenta su seguridad y fa-
cilita la deteccin de errores de manipulacin.
Los cdigos de color o escalas colorimtricas consisten en una banda vertical
en el lado lateral izquierdo del sobre de la HC, en la que figurarn los colores
correspondientes a los dgitos, en su orden y en sentido vertical. Se adjudicar un
color diferente a los dgitos del 0 al 9. En las estanteras se visualizarn bandas de
un mismo color, a excepcin del ltimo dgito, que variar de color del 0 al 9. Si
en las bandas unicolores se detecta una HC de diferente color, responder
inequvocamente a un error de archivado.
En el caso de utilizar dgito terminal, las variaciones de color se encontraran
en los dgitos variables centrales.
Esta identificacin del sobre de la HC (macrodgitos, cdigos de color o cdigos
de barras) ser a su vez la identificacin de que dicha HC ha pasado alguna vez por
el archivo. Si carece de ella, significar para el archivo que es una HC nueva.
Un buen mtodo de identificacin es utilizar cdigos de color y adems eti-
quetas identificatorias que existen comercialmente y que incluyen: cdigos de ba-
rras, macrodgitos y apellidos y nombre del paciente. Naturalmente se colocarn
en el ngulo inferior izquierdo del sobre de la historia clnica, para facilitar el ar-
chivado y la bsqueda de la historia clnica.
La carpeta y los documentos de la HC irn debidamente identificados con las
etiquetas adhesivas identificatorias, emitidas por Admisin, y as mismo los so-
bres que contienen las radiografas.
En algunos hospitales los documentos de la HC llevan ya impresos, informa-
tizados, los datos identificadores del paciente.

2. Documentos de la historia clnica

Los documentos debern ser normalizados en su estructura fsica y lgica y di-


seados de forma que resulten de fcil cumplimentacin y uso. Esto es lo que lla-
mamos Historia Clnica Normalizada, es decir, regularizada, tipificada o ajus-
tada a un tipo, modelo o norma.
La estructura empleada ha de ser perfectamente legible y debe utilizarse la
terminologa normalizada en la prctica profesional, evitndose el empleo de
abreviaturas, enmiendas, tachaduras y anotaciones marginales (Normativa del
INSALUD, 1989).
Es cierto que la historia clnica debe ser normalizada, pero no debemos caer en
una normalizacin excesivamente rgida, ya que los documentos clnicos lgica-
28 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

mente deben ir evolucionando y deben permitir modificaciones que irn siendo


marcadas por la experiencia de su uso y por el desarrollo de la asistencia.

3. Especificacin y ordenamiento de los documentos


de la historia clnica

01. Hoja de autorizacin del Ingreso (cumplimentada por el paciente o su


responsable legal).
02. Hoja de filiacin (cumplimentada informticamente por Admisin).
03. Hoja de Urgencias (si existe paso previo por Urgencias).
04. Hoja de anamnesis.
05. Hoja de exploracin fsica.
06. Hojas de evolucin (con anotaciones de periodicidad diaria, pero sin in-
cluir comentarios subjetivos, a posibles efectos judiciales posteriores).
07. Hoja de exploraciones solicitadas.
08. Hoja de rdenes mdicas.
09. Hojas de registros de enfermera.
Hoja de valoracin del paciente al ingreso.
Hoja de planificacin y ejecucin de cuidados.
Hoja de constantes.
Hoja de balance hdrico.
Hoja de reanimacin.
Hoja de incidencias y evolutivo de enfermera.
Hoja de medicacin.
Informe de Enfermera al alta.
Todas las hojas de Enfermera van en algunos hospitales incluidas en un
sobre titulado Registros de Enfermera, algo mayor de DIN A4, con el
fin de despejar en la carpeta el resto de la documentacin.
10. Hojas de analtica con los resultados de los laboratorios.
11. Hoja de informe sobre procedimientos diagnsticos realizados (Rxs,
ECG, EEG, etc.).
12. Hoja de informes de interconsultas.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 29

13. Hoja de consentimiento informado o autorizacin del Paciente para ex-


ploraciones, trasfusiones y tratamientos.
14. Hoja de infeccin hospitalaria.
15. Hoja de informe anatomopatolgico.
16. Hoja de Alta Voluntaria, si se diera el caso.
17. Consentimiento escrito del donante vivo, en caso de extraccin o tras-
plante de rganos.
18. Hoja de autorizacin de necropsia, si se realizara.
19. Hoja de necropsia, si se realiza.
20. Informe de alta provisional, si fuese necesario.
21. Informe de alta mdica.

En los enfermos que han sido intervenidos habr que aadir:


Hoja preoperatoria.
Hoja quirrgica.
Hoja de preanestesia.
Hoja de anestesia.
En los casos de enfermos vistos en consultas ambulantes la documentacin
lgicamente ser menos considerable:
Hoja de anamnesis.
Hoja de exploracin fsica.
Hoja de exploraciones solicitadas.
Informes sobre procedimientos diagnsticos realizados.
Hojas analticas.
Hoja de consentimiento informado.
Hoja de informe anatomopatolgico.
Hoja de informe de alta mdica.
Las historias clnicas obsttricas tendrn sus caractersticas especiales y
contendrn adems:
Protocolo del parto.
Revisin del recin nacido.
Monitorizacin.
30 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Respecto a la forma en que el mdico debe cumplimentar cada una de las ho-
jas de la historia clnica, este cometido excede las intenciones de este libro y que-
da integrado en la prctica clnica hospitalaria.
Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15, punto 3:
La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que inter-
vengan en ella.
La Hoja de Consentimiento Informado o Autorizacin del Paciente para ex-
ploraciones, transfusiones y tratamientos es obligatoria por la Ley General de Sa-
nidad, ley 14/1986 del 25 de Abril, Artculo 10, punto 6. Consiste en un escrito
del paciente o representante legal, dando su consentimiento tanto para el ingreso,
como para la prctica de procedimientos quirrgicos y exploraciones especiales.
Respecto a la protocolizacin del consentimiento informado hemos de sealar
que no son vlidas las frmulas genricas, sino que debe elaborarse un consenti-
miento informado para cada acto mdico. Existen muchos modelos de docu-
mentos de consentimiento informado, pero todos deben poseer:
1. Prembulo, con los datos de identificacin de la persona objeto del con-
sentimiento o de sus representantes legales, del testigo si lo hay (familiar,
otro mdico) y del mdico que informa y del que obtiene el consenti-
miento, que no tiene por qu ser el mismo.
2. Cuerpo del documento, que contiene la informacin que se da al pacien-
te.
a) Intervenciones quirrgicas.
b) Tcnicas exploratorias de alto riesgo.
c) Caractersticas del paciente.
3. Frmula de aceptacin del consentimiento.
a) Declaracin del paciente de haber recibido la informacin acerca de
los apartados anteriores, alternativas con pros y contras, y la eleccin
del paciente.
b) Manifestacin del paciente acreditativa de estar satisfecho con la in-
formacin recibida, solventando las dudas planteadas, posibilidad de
revocar el consentimiento informado y expresin de su consenti-
miento para someterse al procedimiento.
4. Lugar, fecha y firma del interesado, mdico y testigos si los hay.
Sin embargo, si algn lector tiene un mayor inters en conocer con detalle las
normativas existentes, diferentes modelos, conjunto de sentencias relativas al
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 31

consentimiento informado, responsabilidades del centro sanitario, consentimiento


informado verbal y revocacin del consentimiento, creo conveniente remitir al
lector a dos libros que cumplen ampliamente estos objetivos: Aspectos mdico-
legales de la historia clnica de M.Teresa Criado del Ro, Ed. Colex, 1999 y
Aspectos legales de la relacin clnica de Julio Csar Galn, Jarpyo Editores,
2000.
Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. I, Art. 2 y 3:
Punto 2: Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter
general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento
que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada,
se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
Punto 3: El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de
recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.
Si existiese un documento de Instrucciones previas o Voluntades Anticipa-
das de la persona que va a ingresar, este paciente o sus familiares debern entregar
este documento al centro sanitario, y ser incorporado a la HC del paciente.
Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. IV, Art. 11, punto 1: Por
el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre,
manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta se cumpla en el
momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de ex-
presarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una
vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del
mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante
para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo
sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
Para un episodio asistencial todos estos documentos de la historia clnica de-
bern ir debidamente ordenados dentro de la carpeta de la historia clnica y segn
el orden en que los hemos expuesto.
Los episodios asistenciales sucesivos debern ir en carpetas individuales, en
las que sus etiquetas adhesivas nos proporcionan datos sobre el departamento asis-
tencial que produce ese episodio y fecha de asistencia, facilitndonos as una r-
pida bsqueda de una carpeta determinada.
Sin embargo, en la prctica diaria del trabajo hospitalario todos podemos de-
tectar cmo los documentos de la historia clnica no suelen, en gran nmero de ca-
sos, cumplir el orden establecido.
Esto ocurre porque esta labor de ordenamiento de los documentos en la car-
peta de la historia clnica est a cargo de las secretaras asistenciales, cuya presin
de trabajo hace que esta labor se reduzca en muchas ocasiones a reunir los docu-
mentos de forma desordenada, en el mejor de los casos.
32 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Si un archivo decidiera, llevado por un prurito perfeccionista, devolver a los


departamentos asistenciales las historias clnicas que no llegaran con sus docu-
mentos ordenados, slo conseguira que esas historias clnicas se almacenaran en
dichos departamentos, creando as los temidos archivos departamentales.

4. Informe de alta mdica

Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.I, Art. 3: Informe de alta


mdica: el documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario al
finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de
ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diag-
nstico y las recomendaciones teraputicas.
Ser cumplimentado por el mdico que da el alta al paciente, cuando este cau-
se alta, bien en hospitalacizacin, bien en rgimen de ambulatorio.
El original de este informe deber ir en la historia clnica, una primera copia
para el paciente y una segunda copia para codificacin.
La Ley General del 28 de Abril del 86 es taxativa al exigir sin distincin de
centros y categoras la obligatoriedad de un informe de alta (Art. 10, punto 11).
Esta exigencia de la ley queda formalmente regulada para los pacientes
hospitalizados en la Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984, BOE nm.
221, de 14 de Septiembre de 1984:
1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un Informe de Alta para los pa-
cientes hospitalizados.
2. El Informe de Alta ser entregado en mano al paciente o, por indicacin
del mdico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se
produzca el alta.
3. La cumplimentacin de los procedimientos del alta que se regulan a con-
tinuacin ser requisito indispensable para el abono del concierto por
prestacin de servicios a la Seguridad Social.
Igualmente tendremos en cuenta la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.
VI, Art. 20, sobre el informe de alta.
Art. 3.o Los requisitos mnimos que debe cumplir el Informe de Alta de hos-
pitalizacin sern:
1. Estar escrito a mquina o con letra claramente inteligible.
2. Referidos a la identificacin del Hospital y unidad asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y telfono.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 33

b) Identificacin, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial


o servicio clnico que d el alta.
c) Nombre, apellidos y rbrica del mdico responsable.
3. Referidos a la identificacin del paciente:
a) Nmero de historia clnica del paciente y nmero de registro de en-
trada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, dife-
renciando sexo masculino o femenino.
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
4. Referidos al proceso asistencial:
a) Da, mes y ao de admisin.
b) Da, mes y ao de alta.
c) Motivo del alta: Por curacin o mejora, alta voluntaria, fallecimien-
to o traslado a otro centro para diagnstico y/o tratamiento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clnica y exploracin fsica del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo,
en su caso, los resultados de las pruebas complementarias ms signi-
ficativas para el seguimiento de la evolucin del enfermo. En caso de
fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrn los ha-
llazgos ms significativos de esta, en un apartado especfico.
g) Diagnstico principal.
h) Otros diagnsticos, en su caso.
i) Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos, en su caso. En caso de
parto se especificar para cada producto de la concepcin, su peso al
nacer, sexo y estado natal del recin nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones terapeticas.
Art. 4.o En el caso de que por algn motivo falten datos para entregar el in-
forme de alta que contenga un diagnstico definitivo, se elaborar un informe de
alta provisional, que ser sustituido en su da por el definitivo y remitido al pa-
ciente o, por indicacin del mdico responsable, al familiar o tutor legal. Con-
tendr los requisitos mnimos contemplados en el art. 3.o, con excepcin de los
puntos 4.d, 4.e y 4.f, siendo sustituido el punto 4.g por diagnstico provisional.
34 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Como hemos podido ver, el Informe de Alta es el documento base de toda la


historia clnica y contiene los puntos ya tratados, obtenidos en Admisin, del
CMBD, completados ahora con los puntos que ha cumplimentado el mdico co-
dificador.
Sin el Informe de Alta el archivo considerar incompleta la historia clnica y
deber devolver la historia al servicio asistencial responsable, para la confeccin
de este documento y su inclusin dentro de la historia clnica.
Debemos recordar que la obligatoriedad del Informe de Alta afecta igualmente
a las historias clnicas de pacientes de rgimen ambulatorio, segn el Real De-
creto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud, Anexo 1, Art. 5, Apartado 4.o
Siendo, como es, una hoja resumen de la historia clnica, es muy interesante
que en los hospitales informatizados se pueda almacenar el informe de alta in-
formticamente, de forma que se pueda tener acceso a l desde cualquier unidad
asistencial y en cualquier momento.
Precisamente, con los medios tcnicos actuales se puede acceder a que el
propio mdico dicte por registro de voz digitalizado el Informe de Alta direc-
tamente y que vaya quedando registrado en ordenador, de forma que, segn va
dictando, el mdico puede visualizar cmo queda su Informe de Alta en pantalla.
Estos sistemas de reconocimiento de voz estn empezando a demostrar su apli-
cacin en el mbito mdico. Permiten escribir cartas, informes, ponencias o art-
culos de investigacin, dirigindose directamente al ordenador. Existe en el mer-
cado un sistema, diseado para mdicos, que es capaz de reconocer en tiempo real
y con un bajo riesgo de error ms de 100.000 trminos. La fiabilidad es superior
al 95%. El micrfono discrimina la voz del usuario del resto de sonidos am-
bientales; el sonido le lleva a un diccionario fontico, en el que se encuentran to-
dos los trminos que la aplicacin incluye. En tiempo real la palabra enunciada es
comparada con las figuras en este glosario.
Este sistema liberara a las secretaras asistenciales del trabajo de pasar al or-
denador los Informes de Alta y el hospital podra entonces encargarles de un or-
denamiento correcto de la documentacin de la historia clnica.
Pero por ahora, y hasta que el hospital establezca este nuevo registro, la ni-
ca solucin ser que el archivo cuente con personal suficiente para que se dedique
a la revisin y ordenamiento de los documentos de la historia clnica. El presu-
puesto econmico no sera alto en comparacin con los beneficios que reportara
a la asistencia clnica. El facultativo podra tener fcil acceso a la informacin que
deseara, sin prdida de tiempo en bsquedas laboriosas.
4
Aspectos legales de la historia clnica de mbito nacional Acceso
a la historia clnica. Prestatarios.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLNICA


DE AMBITO NACIONAL

La historia clnica es el documento mdico-legal en donde queda registrada


toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y activida-
des mdico-sanitarias realizadas con l y todos los datos relativos a su salud, que
se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia.
De aqu extraemos la importancia mdico-legal de la HC, ya que incluye el de-
recho del paciente, el deber y derecho del mdico, es un elemento de prueba en los
casos de responsabilidad mdica profesional y es el elemento fundamental de la ela-
boracin de los informes periciales sobre responsabilidad profesional mdica.
Resea de legislaciones que afectan a la HC y al acceso a la informacin o al
prstamo de la historia clnica:

Ley Orgnica del 5 de Mayo de 1982, n.o 1/82. Proteccin civil.


Art.1:
El derecho fundamental al honor, a la intimidad personal y familiar y a la
propia imagen ser protegido civilmente frente a todo tipo de intromisiones, de
acuerdo con lo establecido en la presente Ley Orgnica.

Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984.


BOE nm. 221, del 14 de Septiembre de 1984.
Sobre la obligatoriedad y contenido del Informe de Alta para pacientes hos-
pitalizados. (Ver pginas anteriores Informe de alta mdica).
36 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Ley Orgnica del 25 de Abril de 1986, n.o 14/86


Art. 8, punto 1:
El hospital debe tener un sistema organizado de informacin sanitaria.

Art. 10, punto 3:


Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda informacin rela-
cionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y pri-
vadas que colaboren con el sistema pblico.

Art. 10, punto 11:


Todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su
proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institucin hospitalaria, el pa-
ciente, familiar o persona a l allegada recibir su Informe de Alta.

Art. 61:
En cada rea de Salud debe procurarse la mxima integracin de la infor-
macin relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clnico-sanita-
ria nica por cada uno deber mantenerse, dentro de los lmites de cada institucin
asistencial. Estar a disposicin de los enfermos y de los facultativos que direc-
tamente estn implicados en el diagnstico y el tratamiento del enfermo, as
como a efectos de inspeccin mdica o para fines cientficos, debiendo quedar
plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar
y el deber de guardar su secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga
acceso a la historia clnica. Los poderes pblicos adoptarn las medidas precisas
para garantizar dichos deberes y derechos.

Art. 10, punto 6.


Todo paciente tendr derecho a la libre eleccin entre las opciones que le
presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consenti-
miento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin.

Ley Gral. de Sanidad, ley 14/1986 del 25 Abril, Art. 10


Punto 5: El paciente tiene derecho a que se le d en trminos comprensibles,
a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y
escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas del tra-
tamiento.
Punto 6: A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable
mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario
para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos:
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 37

a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica.


b) Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponder a sus familiares o personas a l allegadas.
c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones
irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas. Ley 30/1992, Art.70.


La Historia Clnica es el conjunto de informacin de cada paciente que ge-
neralmente tiene su substrato en papel, pero tambin por las nuevas tecnologas
puede recibirse a travs de los medios tcnicos, telemticos, informticos o au-
diovisuales.
Ley Orgnica del 29 de Octubre de 1992, n.o 5/92. Regulacin del trata-
miento automatizado de los datos de carcter personal (LORTAD).
Art. 7, punto 3:
Los datos de carcter personal y que hagan referencia al origen racial, a la sa-
lud y a la vida sexual slo podrn ser recabados, tratados automticamente y ce-
didos cuando por razones de inters general as lo disponga una Ley o el afectado
consienta expresamente.

Art. 8:
Las instituciones y los centros sanitarios pblicos y privados y los profesionales
correspondientes podrn proceder al tratamiento automatizado de los datos de carc-
ter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tra-
tados en los mismos, de acuerdo en lo dispuesto en la Ley General de Sanidad.

Art. 10. Deber de secreto:


El responsable del fichero automatizado y quienes intervengan en cualquier
fase del tratamiento de los datos de carcter personal estn obligados al secreto
profesional respecto a los mismo y al deber de guardarlos, obligacin que sub-
sistir an despus de finalizar sus relaciones con el titular del fichero automati-
zado o, en su caso, con el responsable del mismo.

Art. 14, punto 1. Derecho de acceso:


El afectado tendr derecho a solicitar y obtener informacin de sus datos de
carcter personal, incluidos en los ficheros automatizados.
Art. 23. Creacin:
Podrn crearse ficheros automatizados de titularidad privada que contengan
datos de carcter personal cuando resulte necesario para el logro de la actividad u
38 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

objetos legtimos de la persona, empresa o entidad titular y se respeten las ga-


rantas que esta Ley establece para la proteccin de las personas.

Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sa-


nitarias del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 6.
Por el que se constituye en obligatoriedad:
La comunicacin o entrega, a peticin del interesado, de un ejemplar de su
historia clnica o determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la
obligacin de su conservacin en el centro sanitario.

Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sa-


nitaras del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 4.
Por el que se constituye en obligatoriedad:
El informe de consulta externa de atencin especializada.

Ley de Propiedad Intelectual, Real Decreto Legislativo 1/1996 del 12 de


Abril. Art. 10 y 11.
Son objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, ar-
tsticas o cientficas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, ac-
tualmente conocido o que se invente en el futuro, comprendindose entre ellas: los gr-
ficos, mapas y diseos relativos a la topografa, la geografa y en general a la ciencia.

Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Ca-


rcter Personal (LOPD)
Modifica la LORTAD, ampliando las posibilidades de utilizacin de los
datos personales.
En trminos no jurdicos el artculo 12 aclara que se puede encomendar a
empresas privadas la gestin y custodia de historias clnicas, incluidas las que es-
tn en soporte papel, pues a ellas extiende tambin su mbito la ley.

Cdigo Deontolgico, art. 15.2


El mdico est obligado a conservar todos los protocolos clnicos y los ele-
mentos materiales de diagnstico. En caso de no continuar con su conservacin
por transcurso del tiempo, previo conocimiento del paciente, podr destruir el ma-
terial citado, sin perjuicio de lo que disponga la legislacin especial.

Cdigo Deontolgico, art. 20, 1999


Cuando un mdico cesa en su trabajo privado, su archivo podr ser trans-
ferido a otro colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su vo-
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 39

luntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesin el archivo deber ser des-
truido.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del pa-


ciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica.

Cap. I, Art. 2
Punto 2: Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere con carcter ge-
neral, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que
debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se
har por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
Punto 3: El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de
recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.
Punto 7: La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la docu-
mentacin clnica est obligada a guardar la reserva de vida.

Cap. I, Art. 3:
Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y cons-
ciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus
de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que
afecta a su salud.
Documentacin clnica: El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un
conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial.
Historia clnica: El conjunto de documentos que contienen los datos, valo-
raciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin cl-
nica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Informe de alta mdica: El documento emitido por el mdico responsable en
un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que espe-
cifica los datos de este, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial
prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas.

Cap. IV, Art. 8. Consentimiento informado.


Punto 1: Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informa-
cin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
Punto 2: El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se
prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedi-
40 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

mientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de proce-


dimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercu-
sin negativa sobre la salud del paciente.

Cap. IV, Art. 11. Instrucciones previas.


Punto 1: Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de
edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta
se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea
capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud
o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos
del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante
para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo
sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
Punto 3: No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordena-
miento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de
hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la his-
toria clnica del paciente quedar constancia razonada de las anotaciones rela-
cionadas con estas previsiones.

Cap. V, Art. 14. Definicin y archivo de la historia clnica.


Punto 1: La historia clnica comprende el conjunto de los documentos rela-
tivos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los m-
dicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de ob-
tener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente,
al menos en el mbito de cada centro.
Punto 2: Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cual-
quiera que sea el soporte, papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que
consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conserva-
cin y la recuperacin de la informacin.
Punto 3: Las Administraciones sanitarias establecern los mecanismos que
garanticen la autenticidad del contenido de la historia clnica y de los cambios
operados en ella, as como la posibilidad de su reproduccin futura.

Cap. V, Art. 15. Contenido de la historia clnica de cada paciente.


Punto 1: La historia clnica incorporar la informacin que se considere
trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del pa-
ciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito
o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus
procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de
atencin primaria como de atencin especializada.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 41

Punto 2: La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia


sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico,
permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido
mnimo de la historia clnica ser el siguiente:
a) La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica
b) La autorizacin de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
l) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los prrafos b), c), i), j), k), l), ) y o) slo sern exigibles en la cumplimen-
tacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se
disponga.

Punto 3: La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacio-


nados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesio-
nales que intervengan en ella.

Punto 4: La historia clnica se llevar con criterios de unidad y de integra-


cin, en cada institucin asistencial, como mnimo, para facilitar el mejor y ms
oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado pa-
ciente en cada proceso asistencial.

Cap. V, Art. 16. Usos de la historia clnica.


Punto 1: La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente
a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales
del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente tienen acceso
42 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

a la historia clnica de este como instrumento fundamental para su adecuada


asistencia.
Punto 2: Cada centro establecer los mtodos que posibiliten en todo mo-
mento el acceso a la historia clnica de cada paciente por los profesionales que le
asisten.
Punto 3: El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos,
de salud pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la
Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley
14/1986, General de Sanidad, y dems normas de aplicacin en cada caso. El
acceso a la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos de
identificacin personal de paciente, separados de los de carcter clnico-
asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato,
salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se
exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se
considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los clnico-
asistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en
el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia
clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de queda caso.
Punto 4: El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios
slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias
funciones.
Punto 5: El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones
de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, tiene acceso a las historias
clnicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la
asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del
centro en relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sani-
taria.
Punto 6: El personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejer-
cicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Cap. V, Art. 17. La conservacin de la documentacin clnica.


Punto 1: Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la docu-
mentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y se-
guridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asisten-
cia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco
aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial
Punto 2: La documentacin clnica tambin se conservar a efectos judicia-
les de conformidad con la legislacin vigente. Se conservar, as mismo, cuando
existan razones epidemiolgicas, de investigacin o de organizacin y funciona-
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 43

miento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se har de forma que se


evite en lo posible la identificacin de las personas afectadas.
Punto 4: La gestin de la historia clnica por los centros con pacientes hos-
pitalizados, o por los que atiendan a un nmero suficiente de pacientes bajo
cualquier otra modalidad asistencial, segn el criterio de los servicios de salud, se
realizar a travs de la unidad de admisin y documentacin clnica encargada de
integrar en un solo archivo las historias clnicas. La custodia de dichas historias
clnicas estar bajo la responsabilidad de la direccin del centro sanitario.
Punto 6: Son de aplicacin a la documentacin clnica las medidas tcnicas
de seguridad establecidas por la legislacin reguladora de la conservacin de
los ficheros que contiene datos de carcter personal y, en general, por la Ley Or-
gnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

Cap. V, Art. 18. Derechos de acceso a la historia clnica.


Punto 1: El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas sealadas
en el apartado 3 de este artculo, a la documentacin de la historia clnica y a ob-
tener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularn el
procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
Punto 2: El derecho de acceso del paciente a la historia clnica puede ejer-
cerse tambin por representacin debidamente acreditada.
Punto 3: El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia
clnica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la con-
fidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del
paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su ela-
boracin, los cuales pueden oponer al derecho del acceso la reserva de sus ano-
taciones subjetivas.
Punto 4: Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual
slo facilitarn el acceso a la historia clnica de los pacientes fallecidos a las per-
sonas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo
hubiese prohibido expresamente y as se acredite. En cualquier caso el acceso de
un tercero a la historia clnica motivado por un riesgo para su salud se limitar a
los datos pertinentes. No se facilitar informacin que afecte a la intimidad del fa-
llecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a ter-
ceros.

Cap. V, Art. 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clnica.


El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un meca-
nismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas. Dicha custodia per-
mitir la recogida, la integracin, la recuperacin y la comunicacin de la infor-
44 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

macin sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por


el artculo 16 de la presente Ley.

Cap. VI, Art. 20. Informe de alta.


Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el derecho
a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial,
un informe de alta con los contenidos mnimos que determina el artculo 3. Las
caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn
reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas.

ACCESO A LA HISTORIA CLNICA. PRESTATARIOS

Nos remitimos a la lectura de la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap V,


Art. 16, punto 3, sobre el acceso a la historia clnica.
Ya que el archivo es el encargado de la guardia y custodia de esta informa-
cin, que tiene carcter confidencial, es el propio archivo el que debe garantizar
esta confidencialidad, manteniendo unas estrictas normas con respecto a su prs-
tamo.
Los posibles prestatarios se recogen en:
Prestatarios dentro del propio hospital.
Prestatarios ajenos al hospital.
El propio paciente.
Un familiar del paciente.
Otros casos de peticionarios.

Prestarios dentro del propio hospital.


Tienen derecho a esta informacin:
1. Todos los mdicos del hospital.
2. Asesora Jurdica.
3. Atencin al Paciente.
4. Enfermeras, cuando necesiten la HC para realizar un estudio encaminado
a asistencias a congresos, etc.
5. Inspeccin de la Seguridad Social.
Quedan excluidos: El resto del personal no mdico, administrativos, auxiliares
clnicos, personal de limpieza, etc., aunque pertenezcan al hospital.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 45

Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 16, pun-


tos 4 y 6.
Normas de utilizacin:
a) La publicacin total o parcial de las historias clnicas slo podr hacerse en
revistas o libros mdicos, pero sin revelar datos que puedan identificar al
paciente. Iguales medidas se respetarn en los casos de presentacin de ma-
terial a congresos.
b) Cuando sea necesaria la publicacin de fotos o pelculas que muestren par-
tes del cuerpo del paciente y que puedan identificarlo, ser obligatorio el
permiso por escrito del paciente.

Prestarios ajenos al hospital.


1. Otros centros hospitalarios.
Mediante peticin escrita o peticin por fax del Jefe de Archivo del hospital peti-
cionario, dirigida al Jefe de Archivo del hospital que presta la historia clnica. Se inda-
gar telefnicamente sobre los documentos necesarios al hospital peticionario, en el
caso de historias clnicas voluminosas. Se proporcionarn copias de dichos documentos
y, si el hospital lo precisa, copias de las radiografas especificadas, RM, Scanner, etc.

2. Personal sanitario del rea de Salud.


Por motivos de investigacin, estudios epidemiolgicos, seguimiento de pa-
cientes, etc. La consulta de las historias clnicas se realizar exclusivamente en el
archivo del hospital, sin posibilidad de prstamos.

3. Organismos pblicos o privados.


En casos de incapacidades laborales, tramitacin de pensiones, compaas de
seguros, INEM, etc., mediante consentimiento escrito del paciente y de acuerdo
con la normativa legal vigente.

4. Organismos Judiciales:
Estas prestaciones corren a cargo de peticiones realizadas a la Asesora Jur-
dica del hospital, que a su vez solicita la historia clnica al Archivo.
En la mayora de los casos la Asesora Jurdica proporciona al Juzgado ex-
clusivamente copias de los Informes de Alta.
Sin embargo, existen casos en los que el juez pide la entrega de la historia cl-
nica ntegra.
Sobre este tema tenemos que tener en consideracin las opiniones del magis-
trado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, J. M.
46 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

lvarez Cienfuegos: Cuando el Juez pide la entrega de la historia clnica en blo-


que, el mdico tendr derecho a exigir que precise qu datos son necesarios para
la investigacin. No existe a priori un deber de entregar, sin motivacin judicial
suficiente, toda la historia clnica.
Si el Juez insiste en la entrega de la historia clnica en bloque, lo ms seguro
es hacerlo, para no incurrir en un delito de desobediencia judicial, pidiendo al ma-
gistrado que le dispense del secreto profesional (D.M. 30.9.96).
Los lmites difusos sobre estos temas quedan de manifiesto en otro plantea-
miento hecho por Roberto Cantero, letrado del INSALUD en D.M. (30.9.96): La
base esencial para imputar una responsabilidad penal al mdico es la Historia Cl-
nica. Si esta se convierte en el nico medio para procesar al facultativo, equivale
a declarar contra s mismo. Esto vulnera la Constitucin, lo que amparara su ne-
gativa a apartarse del proceso.
En las causas penales se enfrentan dos principios:
1) El deber-derecho al secreto profesional (Art. 53.1 de la Constitucin).
2) El deber de prestar colaboracin a jueces y tribunales (Art. 118 de la
Constitucin. Ley Orgnica del Poder Judicial, Julio 1985, Art. 17.1 y
11.1, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Art. 262).
En las causas civiles el asunto es menos conflictivo, pero no parece necesario
proporcionar al Juez la historia clnica completa, sino nicamente la informacin
precisa para el caso.
Es legal y estoy completamente seguro que es ticamente aceptable, en vir-
tud del principio de no-maleficencia, no entregar al Juez la historia clnica com-
pleta, sino aquello que exactamente quiere, excepto si la pide expresamente en-
tera, por escrito naturalmente, y si esto ocurre que lo fundamente debidamente,
porque habitualmente intentan amilanar, cuando no amenazar, al pobre Jefe de
Hospital ordenndole que enve la historia clnica sin ms... (Dr. Jess Gon-
zlez Cajal, Presidente del Comit Asistencial de tica. Hospital de la Princesa.
Madrid. Mdica 98. Gestin de Riesgos Mdicos y Prevencin de Demandas).
Hay que resear igualmente el comentario de John D. Donaldson (Presidente
del Comit de Responsabilidad Profesional de la Academia Americana de O.R.L.)
(D.M. 24.10.96): La historia clnica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo
del mdico procesado.
La naturaleza de la informacin clnica que puede necesitar un Juzgado o
Tribunal para resolver un procedimiento judicial estar en funcin de la accin
que se ejercite: una reclamacin por responsabilidad civil del mdico por mala
praxis, una accin de responsabilidad objetiva derivada del mal funcionamiento
del servicio de salud, un procedimiento para declarar la incapacidad laboral de un
trabajador o un proceso de familia. Es evidente que en cada uno de estos casos la
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 47

calidad y cantidad de la informacin clnica que pueda necesitar un Juez para


atender, con garantas, un proceso judicial no ser siempre el mismo (Jos Ma-
ra Alvrez-Cienfuegos Surez. magistrado de la Sala de lo Contencioso-admi-
nistrativo del Tribual Supremo. Mdica 98. Gestin de Riesgos Mdicos y Pre-
vencin de Demandas).
El mdico se coloca en una situacin muy difcil cuando no entrega la HC,
porque en este caso no puede demostrar su inocencia al carecer del elemento de
prueba. Y en peor situacin se coloca si dice que no la entrega porque no la posee
o la ha perdido, pues ya est indicando que acta de forma negligente al no
cumplir con su obligacin de realizarla y conservarla (M. Teresa Criado del Ro,
Aspectos mdico-legales de la historia clnica).
De todo lo expuesto queremos remarcar la importancia que tiene una historia
clnica bien hecha. Que la historia clnica sea completa, actualizada, ordenada, res-
petuosa, inteligible y verdadera (M. Teresa Criado del Ro. Aspectos mdico-
legales de la historia clnica).
Como colofn a estas consideraciones debemos tener en cuenta que las peti-
ciones de historias clnicas por motivos judiciales se han incrementado conside-
rablemente en los ltimos aos.

El propio paciente

El derecho al acceso y copia de la HC del paciente queda primeramente esta-


blecido por la Constitucin Espaola, art. 105 b, en que se consagra el derecho de
los ciudadanos a acceder a los archivos y registros de la Administracin.
Igualmente queda recogido en la Ley 30/1992 de Rgimen Jurdico de las Ad-
ministraciones Pblicas y Procedimiento Administrativo Comn, art. 35 y 37. En el
punto 8 del art. 37 se dice que este derecho conllevar el de poder obtener copias o
certificados de los documentos cuyo examen sea autorizado por la Administracin,
previo pago, en su caso, de las exenciones que se hallen legalmente establecidas.
Y ya queda establecido por el Real Decreto 63/1995 del 20 de Enero, de Or-
denacin de las Prestaciones Sanitarias, art. 5, apartado 6, del anexo 1, en el
que se recoge la obligatoriedad de entregar una copia de su historia clnica al in-
teresado, en caso de que la solicite.
La Orden de 18 de Enero de 1996, para la aplicacin y desarrollo del Real De-
creto 1300/1995, del 21 de Julio, sobre incapacidades laborales del sistema de Se-
guridad Social, recuerda este derecho cuando dice que el trabajador puede apor-
tar si la tiene, la copia del historial clnico elaborado por el Servicio de Salud, as
como pruebas y exploraciones complementarias de los centros e instituciones sa-
nitarias.
48 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, pun-


tos 1, 2, 3 y 4.
Los pacientes que desean copias de sus informes deben cumplimentar en el SAP del
hospital (Atencin al Paciente) un Impreso de Peticin del propio hospital y presentar su
DNI. El Jefe Mdico de Archivo realiza las copias de los documentos de la historia cl-
nica que juzgue convenientes, para su posterior entrega al paciente en el SAP.
En otras ocasiones el paciente solicita documentos como exploraciones clni-
cas, radiografas, etc, y en este caso llevar el mismo procedimiento de peticin
escrita, pero adems el paciente deber presentar una solicitud motivada del m-
dico que le requiere estos estudios, entregndose al enfermo copia de dichas
pruebas y conservando el hospital los originales.
Hay que subrayar que el Grupo de Expertos en Informacin y Documentacin
Clnica, en su Documento Final, del 26 de Noviembre de 1997, apunta que, cuando el
motivo de acceso a la informacin clnica no sea el de asistencia sanitaria en el centro
o rea sanitaria donde esta se cre y/o se conserva, podr establecerse una tasa eco-
nmica a sufragar por el peticionario, para cubrir los gastos que se derivan de la pre-
paracin de datos para permitir la consulta de la documentacin (copias de radiogra-
fas, scanner, RM, etc.), aunque esta posibilidad no tiene por ahora un refrendo legal.
De todas formas, el mdico requeridor siempre tendr la historia clnica a su
disposicin en el archivo del centro sanitario para su consulta si procede, pero no
se le remitir la historia clnica completa aunque la pida a travs del enfermo.
Sin embargo, el problema surge en el caso de que el paciente solicite un
ejemplar de su historia clnica. Su derecho a esta peticin est articulado en el
Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias
del Sistema Nacional de Salud, Anexo 1, Ap. 6, ya mencionado.
Pero existe una contradiccin si tenemos en cuenta la Ley de Propiedad Inte-
lectual (ver pg. 39), por la que el mdico que escribe la historia clnica es el au-
tor intelectual de ella, incorporando a la historia sus conocimientos y reflejando
los juicios basados en ellos. Y es autor de la historia clnica, porque, siendo cier-
to que utiliza determinados datos proporcionados por el enfermo, el mdico aa-
de una informacin elaborada a partir de sus conocimientos.
Deberemos tener en cuenta las advertencias de A. Luna y E. Osuna (Proble-
mas mdico-legales en el almacenamiento y custodia de la historia clnica. Pro-
piedad intelectual Med. Clin. 1987), cuando comentan: Qu ocurre con las
exploraciones complementarias solicitadas por el mdico? Desde nuestro punto de
vista estos datos proceden de pruebas o exmenes solicitados en base a un anli-
sis intelectual de los datos obtenidos, gracias a una elaboracin que tiene todas las
caractersticas de un proceso creador y, por tanto, la propiedad intelectual de los
resultados obtenidos correspondera al mdico que los solicit. En el caso del m-
dico, que trabaja en rgimen de dependencia respecto de una institucin o centro
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 49

hospitalario, realiza una actividad propia de un empleo que desempea. En estas


circunstancias, cuando los productos son consecuencia de la actividad natural del
empleado (en sentido amplio), corresponde la propiedad intelectual al patrono.
Sobre el tema de quin es el propietario de la historia clnica, no todos los
expertos estn de acuerdo y la Ley General de Sanidad resulta insuficiente e in-
completa en su regulacin.
Segn Roberto Cantero, letrado de la Asesora Jurdica Central del INSA-
LUD: El propietario de la historia clnica es el Centro; el paciente es titular de la
intimidad en ella reflejada y el mdico dueo de su aportacin intelectual y ad-
ministrador del inters de terceros all registrados (D.M. 3-9-1996).
Por otra parte no hay que olvidar la Recomendacin 97/5 sobre Proteccin de
Datos Mdicos, del Consejo de Europa, en la que se limita el derecho del paciente
a su propia historia clnica si el conocimiento de la informacin es probable que
cause un dao a la salud del afectado.
ltimamente un Grupo de Expertos nombrado por Enrique Castelln, Subse-
cretario de Sanidad, sobre el tema de Informacin y Documentacin Clnica, sostie-
ne que el paciente no tiene por qu tener acceso a una copia ntegra de su historia cl-
nica. El dictamen seala que el enfermo tendr acceso a los resultados de las
exploraciones y los informes mdicos, sin tener acceso a las puntualizaciones de ca-
rcter subjetivo que el facultativo pueda hacer en la historia clnica (D.M. 17-12-97).
A pesar de todo lo expuesto, en el caso de que haya que dar satisfaccin a esa
posible exigencia del paciente, especficamente reconocida por la ley, deber
aportrsele una copia de la historia clnica, de la que se hayan eliminado nica-
mente las apreciaciones subjetivas del mdico, con el fin de proteger su propia in-
timidad, salvo que consienta expresamente en su entrega (Ver LEY 41/2202, de
14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 3). Sin embargo se debe cuidar de que en
la narracin de hechos que contiene dicha historia clnica estn consignados das
consecutivos sin faltar ninguno, ya que en otro caso se puede considerar proce-
salmente como negligencia.
Aunque el paciente tenga derecho al acceso y copia de la historia clnica,
generalizar esto sera poco prctico para los centros, porque supondra una mayor
carga de trabajo, y para el paciente no sera ms productivo que un Informe de
Alta completo (M. Teresa Criado del Ro. Aspectos mdico-legales de la
historia clnica).

Un familiar o allegado del paciente


Nos remitimos al LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 2.
El familiar o allegado del paciente cumplimentar igualmente el Impreso de
Solicitud del hospital y presentar su DNI. Esta peticin estar acompaada de
50 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

una autorizacin escrita y firmada por el propio paciente, en la que conste su DNI,
en consideracin a la confidencialidad de la historia clnica.
La Ley en un futuro prximo deber definir si el centro tiene la obligacin de
entregar una sola copia o todas las que los diferentes familiares o allegados
crean poder solicitar.
Cuando se trate de un menor, se presentar DNI del padre o la madre y foto-
copia del libro de familia.
No se les conceder acceso a la historia clnica completa en el caso de un fa-
llecido, ya que careceran obviamente de una finalidad asistencial. En estos casos
se deber contar con una autorizacin judicial (Snchez Caro, J., 1997).
Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18,
punto 4.
Si lo que solicitan los familiares es un Informe de Alta del fallecido, debern
presentar el libro de familia y el certificado de defuncin para evitar prestaciones
a extraos.
Otros casos no contemplados
anteriormente
Precisarn en todo caso el consentimiento por escrito del paciente.
Siempre con autorizacin de la Direccin Mdica, debidamente asesorada
por la Asesora Jurdica del hospital.
En todos los casos el Archivo debe asegurarse de que la tramitacin del prs-
tamo es adecuada, que la confidencialidad queda respetada y que se garantizan los
derechos y deberes del hospital con el paciente.
El Archivo no se puede limitar a ocuparse del depsito de la historia clnica
en sentido material, sino que debe observar una conducta de custodia, guarda y
cuidado que exigen una conducta activa y diligente, cuya inobservancia puede ge-
nerar responsabilidad, si se producen perjuicios evidentes y concretos para el pa-
ciente. (Sentencia del Tribunal Supremo 27.01.97 sobre el deber de custodia de
la historia clnica en los centros sanitarios).
SEGUNDA PARTE

Archivo de historias clnicas


En la Primera Parte de este libro hemos tratado de la Documentacin Clnica
y en esta Segunda Parte vamos a reflejar cmo se trata la documentacin en un
hospital.
Sabemos que la documentacin clnica se origina inicialmente en el servicio
de Admisin, ya que all se registran los datos administrativos del paciente.
Sabemos tambin que en los servicios asistenciales se elabora la documenta-
cin propiamente clnica, siguiendo unas reglas de normalizacin de la historia
clnica, que constituye, junto al material radiogrfico, la historia clnica que todos
conocemos.
Pero, una vez creada la historia clnica:
Cmo es tratada a su llegada al Archivo?
Con qu prontitud puede el mdico acceder a la historia clnica, una vez ar-
chivada?
Qu beneficio reporta la historia clnica al hospital, una vez llegada al Ar-
chivo?
Qu hace el Archivo para obtener un seguimiento de la historia clnica en el
hospital, cuando la historia se encuentra fuera del Archivo?
En realidad, aunque sea de forma imprecisa, al hacernos estas preguntas nos
estamos introduciendo en los contenidos propios acerca del funcionamiento del
Archivo, sus procedimientos y sus objetivos. A todo ello nos vamos a dedicar en
esta Segunda Parte de este libro.
INTRODUCCIN

Quiero recordar al lector que algunos de los mdicos que actualmente dirigi-
mos archivos de hospitales accedimos en su da a este puesto desde otras espe-
cialidades de la Medicina, con la consiguiente falta de informacin sobre la ma-
teria, ya que en nuestra poca no exista ningn organismo que se ocupara de
formarnos. De manera que nuestra formacin en este campo fue autodidacta, di-
rigida por la experiencia propia adquirida a lo largo de los aos.
El estado de los archivos de historias clnicas era entonces lamentable en la
mayora de los casos y considerados como dependencias de escasa consideracin
en los hospitales.
Los directores mdicos o los gerentes de los hospitales, cuya duracin en el
cargo no sola exceder de los cinco aos, no tenan tiempo, dedicados a funciones
ms relevantes, asistencia, investigacin, enseanza, formacin econmica
hospitalaria, apertura de nuevos servicios, necesidades de nuevos quirfanos,
como para informarse o interesarse por los archivos de historias clnicas, tradi-
cionalmente olvidados desde los equipos directivos.
Poco a poco, bien por parte de la Administracin, bien por parte de los propios
hospitales, se inicia cierto inters por la situacin de los archivos y con ello empie-
za a crearse un grupo, pequeo al principio y ahora ya importante, de mdicos di-
rigiendo los archivos hospitalarios tradicionalmente dirigidos por personal ad-
ministrativo, con lo que estos servicios empezaron a mejorar, tanto en la calidad
de la prestacin como en la incorporacin de nuevos sistemas de trabajo.
De todas formas, es imprescindible sealar que ha sido relevante en el caso
de los hospitales que han conseguido estas mejoras y progresos la actitud de
una buena disposicin por parte de los equipos directivos del hospital hacia los
documentalistas clnicos que gestionan los Archivos de Historias Clnicas.
56 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Respecto a las formas de trabajo en la Gestin del Servicio de Documentacin


Clnica y Archivo existen variados criterios a seguir, dependiendo de cada centro
asistencial. Sin embargo, la experiencia me anima a reflejar en este libro una de-
terminada forma de trabajo, que nos ha llevado durante 25 aos a unos ptimos
resultados en nuestra gestin.
5
Concepto de archivo de historias clnicas Flujo de la historia
clnica

CONCEPTO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Primeramente vamos a considerar el cambio de denominacin que ha experi-


mentado el Archivo en los ltimos aos.
A medida que fue adquiriendo la importancia que realmente tiene, cambi su
ttulo de Archivo de Historias Clnicas por el de Servicio de Documentacin
Clnica y Archivo, denominacin impulsada desde el INSALUD, y ltimamen-
te ya ha pasado a titularse Unidad de Gestin de Informacin Clnico-Asisten-
cial, ya que sus resultados finales proporcionan el ms importante capital infor-
mativo de las instituciones.
Sin embargo, la denominacin primaria de Archivo de Historias Clnicas si-
gue vigente en el ambiente hospitalario y en la mayora de libros y publicaciones,
tanto espaolas como extranjeras.
Vayamos al concepto. El Archivo de Historias Clnicas es la unidad mdico-
hospitalaria que se encarga de:
El depsito y custodia de las historias clnicas generadas en el hospital.
Su prstamo a los servicios peticionarios.
Su recuperacin de los servicios asistenciales.
El mantenimiento de la ordenacin de la documentacin clnica.
El tratamiento de la historia clnica con el fin de ser un centro dinmico de
informacin.
Actualmente, por iniciativa del INSALUD, se considera a nuestro servicio in-
cluido en un departamento comn que es el denominado S.A.D.C., Servicio de
58 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Admisin y Documentacin Clnica, que adems engloba al servicio denomi-


nado Atencin al Paciente o Informacin al Usuario, y que depende direc-
tamente de Direccin-Gerencia. Respondiendo a esta iniciativa, el Ministerio de
Sanidad ha impulsado el Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio, por el que se ha
creado la categora y modalidad de Mdico de Admisin y Documentacin Cl-
nica en el mbito de las instituciones sanitarias del INSALUD.
Atendiendo a este criterio de unificacin, el servicio est empezando a ser de-
nominado como Gestin Sanitaria y Documentacin Clnica (GESDOC), que
incorporara Admisin, Archivo, Atencin al Paciente y Calidad-Informacin.
La experiencia nos dice que centralizar bajo una sla jefatura de servicio las
cuatro secciones mencionadas no nos dar la visin de conjunto deseada, sino
que puede originar un descontrol de jefatura mdica sobre alguna o algunas de
ellas.
De todos modos, debemos considerar que el carcter de ambos servicios,
Admisin y Documentacin Clnica y Archivo, es diferente.
Admisin es un servicio hospitalario emisor de datos. Se orienta al registro y
difusin de datos, por medio de las terminales de ordenador a todo el hospital.
Por el contrario, Archivo es un servicio hospitalario recepetor de datos, ya que
la recepcin de las Historias Clnicas (HH CC) desde todo el hospital conlleva una
recepcin de datos, de los que se obtendr una Informacin Clnica mediante la
Codificacin, y una Informacin Cientfica mediante los Estudios Cientficos que
realizan los mdicos con las HH CC. Pero estos datos obtenidos no se emiten a
todo el hospital por va informtica, a diferencia de lo que sucede con los datos de
Admisin.
Es cierto que el Archivo se apoya para su trabajo en los ficheros de Admisin
Fichero Maestro de Pacientes y Fichero de Histrico de Visitas, pero igual-
mente se apoyan en estos ficheros todos los servicios del hospital, sean asisten-
ciales o administrativos, para conocer datos del paciente y en conjunto todos los
datos del CMBD.
De forma que, bajo nuestro punto de vista, Admisin y Archivo son dos ser-
vicios independientes, con la misma interrelacin que pueda existir en un hospi-
tal entre la mayora de sus departamentos y debo dejar aqu constancia de esta opi-
nin personal.
Respecto a la obligatoriedad de la existencia de un archivo en los centros asis-
tenciales, nos remitimos a la ltima LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V,
Art. 14, punto 2.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 59
6
Funciones del archivo de historias clnicas Gestin de cracter
diario.

FUNCIONES DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Se pueden dividir en:

Funciones de carcter diario.


1. Prstamos de historias clnicas.
2. Devoluciones de historias clnicas.
3. Mantenimiento de registros.
4. Recuperacin de la informacin. Mecanismos de control.
Seguimiento de la historia clnica.
Recuperacin de la historia clnica.
Codificacin. Informacin clnica.
5. Mantenimiento de la historia clnica nica.
6. Indicadores de calidad de un archivo.
Disponibilidad de la historia clnica.
7. Disposicin de peticiones desde el SAP.

Funciones de carcter general.


1. Diseo y normalizacin de la historia clnica.
2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica.
3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo.
62 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

4. Elaboracin de la Normativa del Archivo para las Secretaras Asisten-


ciales.
5. Consecucin de un Archivo Centralizado.
6. Consecucin de la Informatizacin de la Gestin de Archivo.
7. Garanta de la confidencialidad de la informacin.
8. Bsqueda de soluciones al problema de espacio.
9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas.
10. Control de calidad de la historia clnica.
11. Bsqueda de Sistemas de Acceso Rpido a la Informacin.

Todas estas Funciones responden a las competencias del Archivo:


Gestin del Servicio.
Diseo de la organizacin.
Aseguramiento del funcionamiento.
Control, mantenimiento, evaluacin y optimizacin del sistema de infor-
macin.
Aseguramiento del cumplimiento de las normas y la legislacin vigente.
Proteccin de la integridad y confidencialidad de los datos segn la nor-
mativa legal vigente.
Garanta del acceso a la HC por parte de los usuarios legalmente recono-
cidos.
Diseo y ejecucin de los criterios de control de calidad aplicables al
sistema.
Determinacin y diseo de la automatizacin de los procesos, definiendo
las necesidades de recursos.
Coordinacin de las actividades con otras unidades de informacin.
La especificacin puntualizada de las Funciones queda mejor definida si
nos apoyamos en la Gestin del Archivo de Historias Clnicas, ya que toda la
gestin se apoya en cada una de las funciones, para su cumplimiento.
De forma que pasaremos directamente a presentar la Gestin del Archivo de
Historias Clnicas y podremos comprobar cmo cada uno de los puntos de las
Funciones queda reflejado en la Gestin.
Para la Gestin es hoy en da imprescindible que los archivos cuenten con ser-
vicios informticos; sobre todo con un hospital informatizado.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 63

Gracias a los datos informatizados de Admisin, podremos tener la relacin


entre nmero de historia clnica y nombre y apellidos del paciente por el Fichero
Maestro de Pacientes. Con ello conseguimos la localizacin cruzada de la his-
toria clnica por apellidos y nombre y el nmero de historia clnica, que suelen
exigir las Normas de Acreditacin Hospitalaria.
Tendremos as mismo acceso al CMBD para una completa identificacin del
paciente.
Por otra parte, la Unidad de Citacin y las Secretaras Asistenciales citan a los
pacientes asimismo informticamente en las Consultas Externas, y Admisin in-
troduce los ingresos, con lo que el Servicio de Archivo recibe informacin de to-
dos los pasos del paciente por el hospital. Si a esta informacin aadimos los re-
gistros del propio Archivo sobre los prstamos de historias clnicas, tendremos
asegurada la localizacin de la historia clnica, asunto contemplado en las
Normas de Acreditacin Hospitalaria.

GESTIN DE CARCTER DIARIO

1. Procedimiento de prstamos de historias clnicas.


2. Procedimiento de devoluciones de historias clnicas.
3. Mantenimiento de registros.
4. Recuperacin de la informacin.
Mecanismos de control.
4.1. Seguimiento de la historia clnica.
4.2. Recuperacin de la historia clnica.
4.3. Codificacin. Informacin clnica.
5. Mantenimiento de la historia clnica nica.
6. Indicadores de calidad de un archivo.
Disponibilidad de la historia clnica.
7. Disposicin de peticiones desde el SAP.

1. Procedimientos de prstamos de historias clnicas

Los procedimientos que vamos a presentar a continuacin son producto de la


experiencia propia y pueden servir como ejemplo de gestin; pero naturalmente
cada hospital puede llevar procedimientos particulares, ms adecuados a su per-
sonal, a su horario de trabajo y a su funcionalidad. Por otra parte, debemos sea-
64 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

lar que algunos de estos procedimientos, tal y como los presentamos, sern ms
giles de llevar a cabo si el Archivo cumple por turnos el horario de 24 horas y
presentarn, por tanto, menos cuestiones a solucionar. Sealamos que los proce-
dimientos que exponemos incluyen la circunstancia de que el Archivo tenga ex-
ternalizadas todas o parte de sus historias clnicas.
Esta gestin de Archivo consiste en proveer, en concepto de prstamo, de las
historias clnicas que precisen los diferentes servicios para la asistencia de los pa-
cientes atendidos en el hospital.
Debemos aclarar que el Archivo no deber prestar documentos ni material ra-
diogrfico independientemente de la propia HC, ya que debemos evitar en todo
momento su fraccionamiento. Siempre se prestar la HC completa.
Igualmente se atienden estos prstamos para necesidades de Sesiones Clnicas,
Estudios Cientficos, Asesora Jurdica y Direccin Mdica. En el apartado de
Prestatarios de la Parte Primera de este libro referente a la Historia Clnica ya
estuvimos tratando de todos los casos posibles de estos prstamos.
Debemos sealar que existe una jerarqua en el prstamo, segn el peticionario:
Prioridad de Urgencias.
Segunda prioridad de los Ingresos.
Tercera prioridad de las Consultas Ambulantes.
Resto de peticionarios.

El propio Programa de prstamos de la HC informtico debe contener una


lista de prestatarios, con lo que se impedir prestar la historia clnica a servicios
administrativos, personal no incluido en dicha lista, etc. Esta lista de prestatarios
ser confeccionada por el Archivo de Historias Clnicas.

1.1. Procedimiento de prstamos para


ingresos programados

1. Bien por el sistema informtico desde Admisin, bien por listados de las
Secretaras Asistenciales, Archivo tendr conocimiento de los ingresos
que estn programados.
2. Si el sobre de la HC est en el Archivo, se procede a recuperar directa-
mente la HC si se halla en el propio Archivo, o bien se solicita la que se
encuentre depositada en el Archivo Externo.
3. El Archivo registra informticamente el prstamo y enva la HC a la se-
cretaria asistencial de la planta donde el enfermo va a ingresar.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 65

4. En el caso de que la HC est prestada a otro servicio, el Archivo lo har


constar en la Hoja de Informacin de Ingreso, para su localizacin por la
secretaria asistencial correspondiente.

1.2. Procedimiento de prstamos para ingresos urgentes

1. Admisin, al generar el ingreso de un paciente, transmite automtica-


mente por el ordenador una informacin al Archivo. Archivo recibe por
su impresora una hoja de ingreso por paciente, en la que figuran el n-
mero de HC, el nombre y apellidos del enfermo, el departamento en el
que ingresa, y la fecha y la hora del ingreso.
2. Si el sobre de la historia clnica existe en el Archivo, se proceder a re-
cuperar la historia clnica y se enviar inmediatamente a la unidad asis-
tencial correspondiente.
3. Si el paciente ingresa por Urgencias, la HC ya habr sido solicitada al Ar-
chivo por Urgencias y ser trasladada junto al paciente desde Urgencias a
la unidad de hospitalizacin donde vaya destinado el enfermo.
4. Si se encuentra en el Archivo Externo, se solicitar la historia clnica de
forma urgente y se enviar al servicio asistencial correspondiente.
5. En los hospitales en los que el horario de trabajo del Archivo no sea
de 24 horas, existir un desfase entre el ingreso urgente y la recepcin
de la historia clnica en el servicio. En estos casos este inconveniente
podra quedar solventado por la existencia de los informes de alta
informatizados o digitalizados y a los que tendr acceso el mdico en la
pantalla de ordenador y por los que obtendr la informacin necesaria
hasta la maana siguiente, en que recibir la historia clnica. Si no
existiera en el hospital digitalizacin o informatizacin de los informes
de alta, siempre es posible solicitar por fax una copia de los informes al
Archivo Externo, disponiendo de ellos a los pocos minutos de su
solicitud.
6. Archivo registrar informticamente el prstamo y enviar la HC al ser-
vicio asistencial.
7. En el caso de que la historia clnica est prestada a otro servicio, Archivo
lo har constar en la Hoja de Informacin de Ingreso, para su localizacin
por la secretaria asistencial correspondiente.
8. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC en
Archivo), se har constar este dato en la Hoja de Informacin de In-
greso.
66 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

1.3. Procedimientos de prstamos para consultas externas


con citas programadas

1. La Unidad de Citacin y las Secretaras Asistenciales citan informtica-


mente a los pacientes, generando en el ordenador una agenda diaria de ci-
tas con tiempo de antelacin (citas programadas).
2. El sistema informtico emite para el Archivo unos listados clasificados
por consultas externas y subclasificados por nmero de HC, en los que fi-
guran igualmente el nombre y apellidos de cada paciente.
3. El servicio de Archivo solicita al ordenador el listado, correspondiente a
determinado da, 72 horas antes de la fecha prevista para la consulta.
4. Si la HC existe en el Archivo se proceder a recuperar directamente la
HC si se encuentra en el propio Archivo, o bien se solicita la que se en-
cuentre en el Archivo Externo.
5. El Archivo registra informticamente el prstamo y enva la HC a la con-
sulta externa correspondiente 24 horas antes de la consulta del paciente.
6. En el caso de que la HC est prestada a otro servicio, Archivo lo har
constar en el listado, para su localizacin por la secretaria asistencial
correspondiente.
7. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC en el
Archivo), se har constar este dato en el listado.

En todos estos casos los listados con sus prstamos y sus incidencias irn
acompaando a las HH CC en su reparto a los servicios.
Este reparto de historias clnicas lo harn los celadores de Archivo diariamente
a primera hora. El celador verificar con la secretaria asistencial dicho listado y
las historias clnicas correspondientes entregadas en ese reparto.

1.4. Procedimientos de prstamos para urgencias

1. La peticin se realizar normalmente de forma directa desde Admisin de


Urgencias y en el propio Archivo.
2. Si el sobre de la historia clnica existe en el Archivo, se proceder a su en-
trega al personal de Urgencias.
3. Archivo registrar informticamente el prstamo.
4. Si el sobre de la historia clnica se encuentra en el Archivo Externo, se so-
licitar la HC de forma urgente, se registrar informticamente el prsta-
mo y se proceder a su entrega al personal de Urgencias.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 67

5. Igualmente, para ms inmediatez, se puede proporcionar a Urgencias co-


pias de los Informes de Alta, enviados por fax desde el Archivo Externo.

1.5. Procedimiento de prstamos para consultas externas sin cita programada

1. Cuando un paciente solicita ser visto con cierta urgencia en una consulta
externa de forma no programada y se le cita para el da siguiente, la Se-
cretara Asistencial solicitar la historia clnica por medio de peticin in-
dividual por ordenador al Archivo.
2. Se sigue el mismo procedimiento que en el caso de las Consultas Externas
Programadas.

1.6. Procedimientos de prstamos para incluir documentacin

1. En el caso de que, despus de enviada la historia clnica al Archivo, se re-


cibieran en el servicio asistencial determinadas pruebas que exigen tiem-
po o alguna radiografa, retenida por inters o por descuido, la Secretara
Asistencial solicitar, para su inclusin, la historia clnica al Archivo
por peticin individual por el ordenador o bien confeccionar una
Hoja de Peticin manuscrita, si son varias las inclusiones a realizar.
2. Se sigue el mismo procedimiento que en casos anteriores.

1.7. Procedimiento de prstamos para estudios cientficos

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando


con Hojas de Peticin de HH CC para Estudios Cientficos que confeccionan
los mdicos con los datos de sus propios protocolos. Las historias clnicas estarn
preparadas a las 24 horas y en grupos de 25 HH CC diarias por estudio. Los m-
dicos podrn revisar las HH CC en el rea de Consulta del propio Archivo o bien
podrn revisarlas en sus propios despachos, en el caso de que as lo precisen.

1.8. Procedimiento de prstamos para asesora jurdica

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando


con peticiones realizadas por Asesora Jurdica en hojas manuscritas. La docu-
mentacin estar preparada a las 24 horas de la peticin.
68 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

1.9. Procedmiento de prstamos para la direccin mdica

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero mediante


peticin telefnica por la Secretara de Direccin Mdica. La documentacin es-
tar preparada a las 24 horas de la peticin.

1.10. Procedimiento de prstamos para la inspeccin


de la seguridad social

Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando


con Hojas de Peticin de HHCC confeccionadas y manuscritas por la Inspeccin
de la Seguridad Social. La documentacin estar preparada a las 24 horas de la
peticin en grupos de 25 HHCC diarias.
El mismo procedimiento se sigue con las HHCC solicitadas por la Consejera
de Salud, Codificacin y Auditoras.

1.11. Procedimiento de prstamo o reproduccin


de documentacin clnica para el paciente

El paciente deber dirigirse para sus peticiones al SAP (Servicio de Atencin


al Paciente) o Unidad de ATP (Atencin al Paciente) donde cumplimentar una
Hoja de Solicitud, impresa por el Hospital.
El segundo requisito ser la presentacin de su DNI.
Atencin al Paciente dirigir la peticin al Archivo que deber tramitar esta so-
licitud de forma adecuada, valorando cada caso de peticin con suficiente informacin
y recabando siempre la peticin del paciente por escrito. Una vez realizadas por el Ar-
chivo las copias de los informes y realizadas las copias del material radiogrfico, se-
rn recogidas por ATP, que se encargar de su entrega al paciente interesado.
En la mayora de los casos el paciente solicita una copia del o de los informes
de alta, por extravos, presentacin para la Administracin o informacin para
otros mdicos.
Si el paciente solicitara radiografas, scanner, resonancia magntica o alguna
otra exploracin clnica sin informacin subjetiva, para evitarse nuevas explo-
raciones costosas, ATP pedir al paciente una solicitud motivada del mdico
que se las haya reclamado y entonces se le proporcionarn copias de dichas Rx,
RM o scanner.
Ya en el Captulo 4 dejamos reflejada la opinin del Grupo de Expertos en
la que apuntan la conveniencia de establecer una tasa econmica, a sufragar por el
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 69

peticionario, para cubrir los gastos de la realizacin de dichas copias, pero hasta el
momento este punto no tiene refrendo legal.

Si el hospital no desea incurrir en este coste de realizacin de copias y prefiere


prestar al paciente los originales, lo podr hacer mediante la firma del paciente en
un documento en el que se compromete a su devolucin, cuando el proceso para
el que los necesite haya concluido.
En el caso de que el paciente solicite en casos extremos una reproduccin o
copia de su historia clnica completa (amparado por la ley), el Archivo podr rea-
lizar una copia, exceptuando los documentos de carcter subjetivo, por ejemplo
las hojas de evolucin clnica y las de enfermera, cuyo acceso lesionara los de-
rechos de autor de esta informacin. Sin embargo, el enfermo tendr que justi-
ficar la necesidad de que la historia clnica sea completa, ya que en la mayora de
los casos le resultar suficiente con las exploraciones clnicas y el informe de alta.
Si el motivo de la peticin es un informe para seguimiento de una enferme-
dad, se enviar el citado informe al mdico solicitante y se le indicar que la his-
toria clnica est a su disposicin en el Archivo del centro, para su consulta si pro-
cede. No se remitir la historia clnica, aunque la solicite de forma expresa o la
pida a travs de la familia/enfermo (J. Curiel Renero. M.C. 1997).
En caso de conflicto o duda, el Archivo se comunicar con el mdico res-
ponsable de la historia clnica e incluso con Direccin Mdica y Asesora Jurdi-
ca.

1.12. Procedimiento de prstamo o reproduccin


de documemtacin clnica para familiares o allegados
Si el solicitante no es el propio paciente sino un familiar o allegado, las con-
diciones sern las mismas que se han descrito anteriormente.
Pero el procedimiento aadir los siguientes requisitos:
Autorizacin firmada del propio paciente para acceder a su historia.
Fotocopia del DNI del paciente.
Solicitud del familiar o allegado.
Fotocopia del DNI del familiar o allegado.

Si lo que solicitan los familiares es un informe de Alta del fallecido, debern


presentar el libro de familia, para evitar prstamos a extraos.
No se les conceder acceso a la historia clnica completa en el caso de un fa-
llecido, ya que careceran obviamente de una finalidad asistencial. En estos casos
se deber contar con una autorizacin judicial (Sanchez Caro, J., 1997).
70 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

1.13. Procedimientos de prstamos de historias clnicas


para otros hospitales

Cuando un paciente cambie de residencia habitual y le corresponda entonces


un hospital de diferente rea de Salud, el hospital podr entregar una copia de la
historia clnica del enfermo al nuevo centro asistencial.
El procedimiento ser mediante peticin escrita del Jefe de Archivo del hos-
pital solicitante al Jefe de Archivo del hospital prestador de la historia clnica, que
puede ser tramitada por fax.
En la mayora de los casos no ser necesario entregar una copia de la historia
clnica completa. Es posible, por conversacin telefnica, indagar si al nuevo hos-
pital solamente le interesa la documentacin ms reciente, y de ella determinados
informes de alta y determinadas pruebas, en casos de historias clnicas de muchos
aos de seguimiento asistencial.

2. Procedimientos de devoluciones de historias clnicas

1. Los celadores del Archivo recogern las HH CC de los servicios asisten-


ciales, tanto de plantas (ingresos) como de consultas externas, todos los
das a primera hora.
2. Se trasladarn al Archivo las HH CC y all se ordenarn numricamente.
3. Se introducirn las devoluciones de las HH CC en ordenador, anulando el
prstamo y quedando ya registradas informticamente en Archivo.
4. Se proceder al archivado fsico de las HH CC por los celadores en las es-
tanteras o armarios compactos.
5. Las HH CC que van destinadas a Archivos Externos, despus de recibidas
en ordenador, quedarn dispuestas para ser recogidas por Archivos Ex-
ternos, lo que se realizar diariamente a primera hora de la tarde.
6. Si algn sobre de HH CC est deteriorado, se proceder a su cambio.

2.1. Procedimiento de entradas de historias clnicas nuevas

1. Al llegar las HH CC, recogidas de los servicios, al Archivo, se proceder


a separar las HH CC NUEVAS.
2. Se realizar una identificacin visible del nmero de HC en el sobre:
a) Por macrodgitos.
b) Por cdigo de barras.
c) Por cdigos de colores.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 71

3. Se proceder al ordenamiento numrico de los sobres.


4. Se har una comprobacin cruzada de datos. (nmero de HC y apellidos
y nombre).
5. Se introducirn en el ordenador como HH CC recibidas o creadas, con lo
que ya pasarn a existir informticamente en Archivo.
6. Se proceder a su archivado fsico.

2.2. Control de existencia de informe de alta

Es conveniente que el Archivo supervise, en los casos de historias clnicas de-


vueltas al Archivo y de historias clnicas nuevas, si existe el Informe de Alta en
todos los casos.
Sin embargo, dado el gran volumen de historias clnicas que se maneja en al-
gunos hospitales en que estas historias pueden llegar a ser entre 700 y 1.500
historias clnicas diarias, esta labor se hace casi imposible si no se cuenta con per-
sonal suficiente en el Archivo.
En estos casos es aconsejable hacer una supervisin por muestreo; aunque el
mejor sistema es la reeducacin del personal mdico y de las secretaras asisten-
ciales para que lleguen al convencimiento de que la historia clnica sin Informe de
Alta no es una historia clnica, de que es un cumplimiento obligatorio por la
Ley y de que los primeros perjudicados por su ausencia son los propios profesio-
nales a la hora de revisin del paciente, reingreso, estudios cientficos, codifica-
cin, etc.
Si en este muestreo se detectara alguna historia clnica que no contenga su In-
forme de Alta, se devolver la historia clnica al servicio asistencial correspon-
diente, para su confeccin.

2.3. Historias clinicas problemticas

A la llegada de las HH CC al Archivo, recogidas de los departamentos del


hospital, los celadores extraern del conjunto de HH CC aquellas que presenten al-
guna irregularidad.
Las irregularidades ms frecuentes son las siguientes:
Caso 1. Sobre de HC sin etiqueta identificadora del paciente. Esto puede de-
berse a que la Secretara Asistencial haya olvidado pegar la etique-
ta o bien que el nmero de etiquetas emitido por Admisin haya re-
sultado insuficiente.
72 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Solucin: Despus de revisada la HC, Archivo emitir etiquetas


identificadoras y la HC queda regularizada.
Caso 2. Sobre de HC que, sin tener nmero de HC reciente, no muestra
Identificacin del Archivo (macrodgitos, cdigo de barras o c-
digo de colores).
a) Puede ser una HC nueva para el Archivo, aunque su nmero de
HC sea antiguo. Esto puede deberse a que la fecha en que Ad-
misin adjudic al paciente ese nmero de HC fue con ocasin
de una urgencia que no cre historia clnica, como ya hemos in-
dicado anteriormente.
b) Puede ocurrir que se trate de una revisin del paciente en que, por
error, Archivo no haya recibido informacin de su revisin y la HC
del Archivo no fue proporcionada en su da al servicio asistencial.
c) Se puede deber a que la Secretara Asistencial haya sustituido el
sobre de Archivo por un sobre nuevo.
Solucin: Despus de revisada la HC, Archivo regularizar la HC y
la tramitar informticamente. O bien la unir a la HC existente ya
en Archivo.
Caso 3. Sobre de HC con alguna inscripcin manuscrita, dirigida al Jefe
Mdico de Archivo, en la que la Secretaria Asistencial nos hace ver
alguna anomala (paciente con doble nmero de HC, error en el
nombre o apellidos del paciente, etc.).
Solucin: Correccin del doble nmero tal y como se expone ms
adelante, en el punto Mantenimiento de la Historia Clnica nica,
o correccin informtica de los datos errneos.

3. Mantenimiento de registros

Archivo har un registro informtico de datos en tiempo real para los prsta-
mos, cumplimentando los siguientes puntos:
Departamento receptor: Asistencial.
Asesora Jurdica.
Direccin Mdica.
Inspeccin de la Seguridad Social.
Codificacin.
Consejera de Salud.
Auditoras.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 73

Fecha de entrega de la HC.


Fecha prevista de devolucin de la HC.
Motivo del prstamo: Urgencias.
Ingresos.
Consultas externas.
Estudios cientficos.
Otros motivos.
La fecha prevista de devolucin de la HC ser calculada segn sea ingreso
o consulta externa y el nmero de das para calcularla se basar en un tiempo
razonable de retencin, que puede ser flexible y que llevar a una recuperacin
igualmente flexible.
En el caso de los estudios cientficos se har constar adems el nombre del
mdico solicitante.
En el resto de los casos el solicitante es el departamento, el cual ser respon-
sable de la historia clnica prestada, en la persona de la secretaria asistencial co-
rrespondiente.
Cumplimentando estos registros de prstamos obtendremos el Fichero de Lo-
calizacin de la HC o Fichero de Prstamos de la HC.
A la devolucin de la historia clnica al Archivo se anular el prstamo infor-
mticamente, como ya hemos indicado en Devoluciones, y quedar ya la his-
toria clnica informticamente en Archivo, en tiempo real.

4. Recuperacin de la informacin. Mecanismos de control

4.1. Seguimiento de la historia clnica

La localizacin de la HC nos la proporciona en primera instancia el Fichero de


Prstamos de la HC, creado informticamente en la propia gestin del Archivo.
Si la HC prestada a un departamento sufre un segundo o tercer prstamo in-
terconsultas se proceder a consultar el Fichero Histrico de Visitas, que nos in-
forma del paso del paciente por el hospital.
Este fichero se confecciona con los datos informticos de Admisin para los
ingresos, donde figuran las fechas del ingreso y alta y el departamento asistencial.
Por otra parte, la Unidad de Citacin y las Secretaras Asistenciales introducen
en el ordenador los pasos del paciente por las Consultas Externas, con fechas y
departamentos, y todo ello en orden cronolgico.
74 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Puede ocurrir que una historia clnica figure como prestada a una consulta ex-
terna, pero al iniciar un ingreso, la consulta externa presta la historia clnica a la
sala donde el enfermo ingresa. Para que este prstamo interdepartamental sea ri-
guroso debe existir en el sistema informtico un Programa de Prstamos Inter-
nos donde estos prstamos puedan ser registrados por la secretara asistencial,
consignando fecha y departamento, con lo que la localizacin de la historia clnica
en el hospital queda asegurada.
En el caso de que el sistema informtico del hospital no cuente con un Pro-
grama de Prstamos Internos y una secretara asistencial preste una historia cl-
nica a otro departamento, ella deber informar del prstamo al Archivo telefni-
camente y all se cambiar el registro informtico del prstamo al nuevo
departamento asistencial.

4.2. Recuperacin de la historia clnica. Historias clnicas reclamables

Respecto a los prstamos de historias clnicas para Estudios Cientficos,


suele ocurrir que algunos mdicos prefieren revisar las historias clnicas en sus
propios despachos, en lugar de disponer del rea de Consulta del Archivo. De
forma que si se ocasiona algn retraso en la devolucin de estas historias clni-
cas, el Jefe Mdico de Archivo debe ocuparse de reclamarlas verbalmente, po-
nindose en contacto con el mdico responsable para conocer los motivos de su
retraso.
Esta gestin se puede realizar de igual forma con Asesora Jurdica, Direccin
Mdica y Codificacin, dado el menor volumen de historias prestadas, y tambin
en casos de problemas de dificultad de localizacin en servicios asistenciales.
Sin embargo, esta gestin no se puede realizar sistemticamente por este
procedimiento en el caso de historias clnicas prestadas a los servicios asisten-
ciales, por su gran volumen. A este respecto conviene que se haga peridicamente
una solicitud al ordenador de Historias Clnicas Prestadas desde determinada
fecha y por servicios.
Con estos listados informticos se trabaja, envindolos a los diferentes de-
partamentos que tengan retrasos en la devolucin de determinadas historias cl-
nicas, solicitando explicacin sobre el motivo del retraso.
Igualmente se puede realizar un control sobre HH CC nuevas que no hayan
llegado al Archivo, una vez pasado un perodo razonable. Esta gestin se realiza
mediante solicitud al ordenador, al igual que en el caso de HH CC prestadas.
Hay que tener en cuenta que el aumento de asistencia en las consultas y la dis-
minucin del tiempo de estancia del enfermo ingresado llevan a que el paciente
incida de una forma consecutiva en diversos servicios asistenciales, de forma que
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 75

la historia clnica, cada vez ms frecuentemente, pasa por distintos departamentos


antes de ser devuelta al Archivo.
De todas formas la experiencia nos dice que la mayora de los retrasos se de-
ben, bien a la complejidad de la asistencia del enfermo (multiplicidad de servicios
que le atienden), bien a pacientes cuya patologa requiere que el servicio asisten-
cial mantenga la historia clnica a disposicin continuada (Unidad de Dilisis, On-
cologa, etc.), bien por protocolo de tratamiento.
En otros casos los servicios retienen la historia clnica por solicitud de ingre-
so en fechas prximas, hasta el momento de prestarla a su planta, donde ingresa-
r el paciente.
Sin embargo, lo importante es que Archivo tenga en todos los casos asegura-
da la localizacin informtica de la historia clnica.

4.3. Codificacin. Informacin clnica

La recuperacin de documentos (recuperacin de la historia clnica) atien-


de a la investigacin clnica.
La recuperacin de datos (codificacin) atiende a la informacin clnica y
actividad asistencial.

La codificacin ha resultado ser por ahora el mejor sistema existente en la ac-


tualidad para poder valorar el coste de cada proceso hospitalario. Y este conoci-
miento del coste nos va a encaminar a conseguir una mejor economa hospitalaria.
Naturalmente, la codificacin se apoya en un estudio econmico previo de
cada proceso hospitalario, que resulta de valorar el coste que ocasiona dicho pro-
ceso en cada uno de los campos que se ocupan del estudio y tratamiento del pa-
ciente.
Pero, sobretodo, la codificacin va a terminar de cumplimentar el CMBD, que
sintetiza con un lenguaje normalizado, de forma til, la informacin clnico ad-
ministrativa de todo alta del paciente.
Para una eficaz codificacin ser necesario que el informe de alta sea lo ms
completo posible y que la historia clnica est siempre a disposicin de los mdi-
cos codificadores.
En este libro no vamos a exponer la Clasificacin de Diagnsticos y Proce-
dimientos Quirrgicos. CIE-9-MC, porque consideramos que este tema como tal
debe ser conocido por el lector manejando los manuales de la Clasificacin y
practicando con ellos. Sera absurdo que aqu repitiramos lo que ya existe en vo-
lmenes especializados, sobre todo porque lo que implica es una enseanza ab-
solutamente prctica.
76 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Sin embargo en el Captulo 16 se va a tratar de este tema por un profesional


experto que va a exponer de una manera precisa sus conocimientos y las reper-
cusiones de la Codificacin sobre la Informacin Clnica Hospitalaria.
Hay un punto que deseo advertir y es que en la mayora de los hospitales la co-
dificacin slo se realiza sobre los procesos hospitalarios que han ocasionado In-
greso. La patologa de los pacientes de las Consultas Externas no se codifica en un
gran nmero de los hospitales y esto se debe a que la codificacin, tal y como se
est realizando actualmente, va sobre todo dirigida hacia una informacin pura-
mente econmica, siguiendo las pautas americanas para costes hospitalarios.
Es decir, esta codificacin no es lo que podramos llamar netamente mdica o
cientfica, destinada a la utilidad cientfica de los mdicos, sino que est dirigida
a la utilidad de los economistas del hospital.
No est dirigida al estudio cientfico por dos motivos:
En la mayora de los hospitales no se codifican los procesos de las con-
sultas externas que representan un importante sector de la patologa estu-
diada en el hospital.
En la clasificacin del CIE americano existen algunos cajones de sastre
que engloban en un slo cdigo variadas patologas que al profesional m-
dico le interesara que figurasen fraccionadas o especificadas, para una ca-
sustica cientfica y para una localizacin de determinada patologa, con la
relacin de los casos que la presentaron en su da.
Podemos poner un ejemplo: Si queremos localizar los pacientes que presen-
taron litiasis renal coraliforme, no podremos ofrecer al mdico los casos que
presentaron esta patologa concreta, sino que tendremos que remitirle a litiasis
renal sin especificar, cuando al mdico, en este caso, slo le interesaban las co-
raliformes que representan tan slo un 10 % aproximadamente de las litiasis re-
nales.
Los hospitales que tengan informatizados todos los informes de alta (ingresados
y de consultas externas) no tendrn este problema, ya que el ordenador podr ofre-
cer la bsqueda informtica por campos y proporcionar patologas bien especifi-
cadas e igualmente proporcionar patologas de los enfermos no ingresados.
Pero he considerado necesario sealar aqu la condicin economicista que
tiene la codificacin, para que no nos lleve a pensar que en la mayora de los hos-
pitales nos puede proporcionar casusticas clnicas cientficas bien definidas,
sino solamente casustica de procesos que han originado hospitalizacin.
En el ao 1955 el doctor Jimnez Daz edit para su hospital una Clasifi-
cacin de Enfermedades, creada por l mismo y con sus propios cdigos, cla-
sificacin que se estuvo utilizando para codificar en la Fundacin Jimnez Daz
hasta que en el ao 1971 se empez a codificar con la Clasificacin de Enfer-
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 77

medades de la OMS. No queramos dejar de sealar al lector el carcter pio-


nero de Don Carlos y el valor que, ya en el ao 1955, l mismo dio a la codifi-
cacin en su hospital.

5. Mantenimiento de la historia clnica nica

En las Admisiones del hospital (Admisin Central, Admisin de Urgencias,


Unidad de Citacin) suele ocurrir, quizs por la excesiva presin asistencial, que
se adjudique un segundo nmero de historia clnica a un paciente que ya tena su
propio nmero de un paso anterior por el hospital.
Esto, que puede parecer inaudito a un observador externo, ocurre en la
mayora de los hospitales y tiene una mala repercusin en el funcionamien-
to del hospital, tanto a nivel de la asistencia, como del propio funciona-
miento administrativo, sobre todo en la gestin del propio Archivo que se
encuentra con dos historias clnicas de un mismo enfermo y con diferentes
nmeros de HC.
Tambin puede ocurrir, aunque es menos frecuente, que en casos de similitud
de nombre y apellidos, y por los mismos motivos que se han sealado en el caso
anterior, se adjudique a un paciente nuevo el nmero de historia clnica de otro
enfermo ya registrado anteriormente en el hospital.
Estas situaciones debe corregirlas el Jefe Mdico de Archivo o el documen-
talista, que podrn anular informticamente el nmero errneo dado por las Ad-
misiones o crear un nmero nuevo para el segundo paciente, segn el caso.

1. Casos de un mismo paciente con dos nmeros de HC.


Es necesario verificar previamente, releyendo los documentos de las dos
historias clnicas creadas, que el paciente realmente es el mismo, mediante
comprobacin de antecedentes personales, familiares, patologas que presenta
o incluso se debe llegar al contacto telefnico con el propio enfermo, en caso de
duda.
Se conservar normalmente el nmero de HC ms antiguo y se har desapa-
recer el nmero errneo de toda la documentacin de la historia clnica.
Se unirn ambas documentaciones y as obtendremos la Historia clnica
nica documental.
Se anular el nmero errneo en el ordenador y se le introducir informtica-
mente en un grupo de Registros de nmeros vacos, haciendo figurar en este re-
gistro la referencia al nmero correcto, consiguiendo as la Historia clnica nica
informtica.
78 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

2. Casos de dos pacientes diferentes con un mismo nmero de Historia


Clnica.
Archivo debe estudiar la historia clnica y separar los episodios de cada en-
fermo, creando dos HH CC diferentes pero consiguiendo la Historia clnica ni-
ca documental para cada paciente.
Al enfermo que tena su nmero correcto se le mantiene este nmero de HC.
Al segundo enfermo se le elegir un nmero de HC del grupo de Registros
de nmeros vacos antes mencionado, que coincida aproximadamente con la fe-
cha en que acudi por vez primera al hospital.
Se le adjudicar este nmero de HC a toda su documentacin y se le re-
gistrar con ese nmero en el Fichero Maestro de Pacientes, consiguiendo
as que cada uno de los dos enfermos tenga su propio nmero de HC y obte-
niendo tambin as en ambos casos la Historia clnica nica informtica y la
Historia clnica nica documental para cada paciente.
Conviene solicitar al ordenador peridicamente listados de enfermos que
tengan los mismos apellidos y nombre y la misma fecha de nacimiento. De
esta forma podremos desarrollar la labor de deteccin de dobles nmeros de
historia clnica y podremos llevar a cabo el mismo procedimiento que hemos
desarrollado.
En los hospitales en que tradicionalmente existan archivos departamentales,
ser fundamental para la correcta funcin y gestin del archivo, que estos archivos
entren a formar parte del Archivo Central. (Normas de Acreditacin Hospitalaria).

En este procedimiento de centralizacin de las historias clnicas es posible que


nos encontremos con pacientes con una numeracin diferente segn los departa-
mentos, para cada una de sus historias clnicas.

Entonces ser necesario realizar los pasos indicados anteriormente para su uni-
ficacin y consecucin de la Historia clnica nica informtica y documental.

6. Indicadores de calidad de un archivo de historias clnicas

Una de las funciones del Archivo consiste en mantener, controlar y evaluar el


archivo documental. Para ello se deben disear y ejecutar los criterios de control
de calidad aplicables al sistema.
Para ello nos apoyaremos en los indicadores de calidad de un archivo de his-
torias clnicas.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 79

Las posibilidades de que una historia clnica no se encuentre en Archivo son:


a) Historia Clnica nueva, que no ha llegado todava al archivo.
b) Historia Clnica que est prestada a un departamento asistencial.
c) Historia Clnica que est prestada para un estudio cientfico y otros motivos
no asistenciales.
El Archivo tiene la posibilidad informtica de solicitar al ordenador listados de
historias clnicas prestadas, de historias clnicas nuevas que no han llegado y de
historias clnicas que se encuentran en el Archivo.
El indicador de calidad clave en un Archivo es la Disponibilidad de la histo-
ria clnica. Se puede definir como el porcentaje de historias clnicas que el Ar-
chivo facilita, del total de las que se le pide cada da. Para llegar a este indicador
de calidad trabajaremos con dos gestiones:
a) Censo de historias clnicas actualizado.
b) Elaboracin peridica del movimiento de las historias clnicas.

a) Censo de historias clnicas actualizado.


1. ndice de HH CC dentro.
2. ndice de HH CC fuera.
3. ndice de HH CC reclamables (superado el tiempo de prstamo).
4. ndice de errores de localizacin de la HC.
5. Tasa de errores en el archivado manual.

La disponibilidad de la HC es:
Directamente proporcional al ndice de HC dentro.
Inversamente proporcional al resto de los ndices.

1. ndice de HH CC dentro.
Es el porcentaje de HH CC que estn dentro del Archivo, de todas las
HH CC procesadas para prstamos. El ndice debe ser de un 90% al me-
nos.
2. ndice de HHCC fuera.
Es la relacin entre el nmero de HH CC que estn fuera del Archivo y la
media diaria de salidas en los 12 meses precedentes. El estndar prefijado es
de < 5, es decir no deberan estar fuera del Archivo un nmero de HH CC
superior a 5 veces las HH CC que salen cada da.
80 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

3. ndice de HH CC reclamables.
Es la relacin entre el nmero de HH CC reclamables y la media diaria de
salidas del Archivo en los 12 meses precedentes. El plazo de reclamacin
lo marca el propio Archivo. El estndar prefijado es de < 1. Normalmen-
te se triplica.
4. ndice de errores de localizacin de la HC.
Se debe a los errores que se producen al dar entradas y salidas en el or-
denador. Mide, por tanto, los errores en el sistema informtico de locali-
zacin de las HC.
Ordenador: Fuera del Archivo.
Archivo: Comprobado dentro del Archivo.
Este ndice es la relacin entre el nmero de HH CC que figuran fuera en
el ordenador o en situacin de reclamables, pero se encuentran en Ar-
chivo, y el nmero total de HH CC reclamables. El estndar es de 4,5 %.
Se comprueba con la revisin anual de las HH CC de las estanteras o de
los armarios compactos, controlndolas con los listados de HHCC re-
clamables. Se puede realizar cada 6 meses o cada menos tiempo, segn
juzgue el propio Archivo.

5. Tasa de errores de archivado manual.


Es la proporcin entre las HH CC mal archivadas en el ao y el nmero de
HH CC archivadas en ese ao. No debe superar el 2 . El realizar este estudio
resulta farragoso y ocupa excesivo tiempo de trabajo, ya que supone en reali-
dad comprobar manualmente la ordenacin total de las HH CC de un Archivo.
Por ejemplo, un Archivo de un hospital pequeo, con aproximadamente
90.000 HH CC, ocup 75 horas de trabajo para constatar solamente la tasa
de errores de archivado manual.
Debemos valorar el tiempo que se puede perder en esta labor en hospita-
les con Archivos de entre 500.000 y 1.500.000 HH CC. Por tanto, es
aconsejable realizar este estudio sobre muestreo y segn las zonas de ar-
chivado ms densas.

b) Elaboracin peridica del movimiento de las HH CC.


Esta funcin se puede realizar en el periodo de tiempo que se estipule necesario y
consiste simplemente en recuentos manuales por listados de los servicios peticiona-
rios. Este recuento nos ofrecer la actividad y el trfico de entradas y salidas de las
historias clnicas entre el archivo y los servicios del hospital. Existen Programas de
Gestin de HH CC que permiten obtener estadsticas peridicas de actividad.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 81

Los estndares en todos los casos tienen como fuente la bibliografa, o bien se
obtienen a partir de la prctica habitual por expertos.
Otros indicadores de calidad de un Archivo de HHCC:
Estos indicadores son meramente orientativos y naturalmente no cumplen la
metodologa ni los criterios establecidos en el indicador de calidad anteriormen-
te expuesto, pero son prcticos, menos farragosos, y en realidad reflejan de forma
muy difana la calidad de un Archivo:
Controlar el tiempo de respuesta entre peticin y suministro de la HC.
Ejercer un control sobre dobles nmeros de HC por paciente.
Recabar el nmero de HHCC extraviadas al ao.
Hacer un control sobre el nmero de HHCC reclamables.
Medir el nmero de reclamaciones que puedan hacer los servicios al Archivo.
Recabar la opinin de los usuarios sobre la gestin de Archivo.
Contabilizar los episodios codificados. Es un ndice de control de las HHCC
de pacientes ingresados.
Medir la media de diagnsticos codificados por episodio.
Contar con seguridad fsica en el Archivo, como controles de prevencin de
incendios.
Contrastar peridicamente o cambiar las claves de acceso informtico del
personal de Archivo.
Limitar el acceso al Archivo nicamente al propio personal de Archivo.
Existen tres modelos de trabajo ya establecidos para los Sistemas de Calidad, apli-
cables a los sectores sanitarios:
ISO (International Organization for Standarization)
(ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002)
JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)
EFQM (European Fundation for Quality Management)

Estos sistemas de calidad son los fundamentos para trabajar sobre la Calidad
aplicada a la informacin clnica Actualmente se estn poniendo en prctica en
algunos hospitales de nuestro pas, aunque en algunos casos solo de forma
departamental, pero en un futuro prximo sern de necesaria utilizacin en todos
los hospitales.
Para la gestin de la calidad del Archivo se trabajar para un Plan de Calidad
con cualquiera de los tres modelos, teniendo como base en todos:
82 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Deteccin de posibilidades de mejora.


Priorizacin de los problemas detectados.
Anlisis de las causas.
Definicin de criterios.
Implantacin de acciones de mejora.

Y se realizarn Auditorias Internas que lleven a medidas correctoras; y Audi-


torias Externas, para llegar a una Certificacin de Calidad.
Hasta que estos modelos se implanten de forma generalizada en los grandes
hospitales, habremos de trabajar con los mtodos ms simples, anteriormente
citados, que si se ponen en prctica de forma continuada, nos acercarn a la ca-
lidad deseada para mejorar la labor del Archivo.
Quiero mencionar aqu, que respecto a la calidad de funcionamiento de un Ar-
chivo, algunos hospitales que mantuvieron durante largo tiempo sus archivos en
cierta forma ineficaces, se han encontrado en la actualidad con un Archivo difcil
de reorganizar e incluso de centralizar, el personal de Archivo existente no cum-
pla las expectativas deseadas en eficiencia y los hospitales han tenido que buscar
una solucin.
Esta solucin la ofrecen empresas privadas especializadas en la Gestin de Ar-
chivos Hospitalarios y que, mediante contratacin de servicios, se encargan de
gestionar las historias clnicas bien en los propios locales del Archivo del Hospi-
tal, bien en locales propios de dichas empresas, o bien ofrecen la labor de la cen-
tralizacin de las historias clnicas que previamente se estaban manteniendo en ar-
chivos departamentales, o incluso simplemente reorganizan el Archivo y la
Gestin, dejando posteriormente que el Archivo del Hospital siga realizando su
gestin, una vez centralizadas las historias clnicas y reorganizado el sistema de
trabajo.

7. Disposicin de peticiones desde el SAP (ATP)

Procedimiento:
a) El servicio de Atencin al Paciente (SAP o ATP) recoge las solicitudes
de los pacientes o de sus familiares o allegados. Recaba DNI, nmero de
S.S., autorizaciones y especificaciones bien definidas del o de los informes
o material radiogrfico que solicite el paciente.
b) Estas solicitudes son dirigidas al Archivo diariamente.
El Jefe Mdico de Archivo, o el personal de enfermera con el que cuente
el servicio, se encargar de valorar y seleccionar cuidadosamente el o los
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 83

informes e igualmente seleccionar las Rxs, escner, RM o mamografas


que solicite el paciente.
c) Se realizarn copias de los informes y el material radiogrfico se enviar al
departamento radiolgico correspondiente, para la realizacin de sus co-
pias. En algunos hospitales el propio Archivo cuenta con una copiadora de
material radiogrfico.
d) El Archivo recoger estas copias a las 24 horas y tramitar, junto con el o
los Informes, su envo al SAP, conservando siempre una copia de la soli-
citud convenientemente archivada por orden de nmero de HC.
e) Si el paciente presentara alguna duda, el SAP le facilitar el contacto te-
lefnico con el Jefe Mdico de Archivo.
7
Gestin de carcter general Protocolo de destruccin de docu-
mentos Digitalizacin de la historia clnica Digitaliacin del In-
forme de Alta Digitalizacin radiolgica Informatizacin del In-
fome de alta.

GESTIN DE CARCTER GENERAL

Cada punto de esta gestin est derivado igualmente de las siguientes Fun-
ciones del Archivo de Carcter General:
1. Diseo y normalizacin de la historia clnica.
2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica.
3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo.
4. Elaboracin de la Normativa del Archivo para las Secretaras Asisten-
ciales.
5. Consecucin de un archivo centralizado.
6. Consecucin de la Informatizacin de la gestin de archivo.
7. Garanta de la confidencialidad de la informacin.
8. Bsqueda de soluciones al problema del espacio.
9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas.
10. Control de calidad de la historia clnica.
11. Bsqueda de sistemas de acceso rpido a la informacin.

1. Diseo y normalizacin de los documentos de la historia clnica

Se realiza de acuerdo con la Comisin de Historias Clnicas, a la cual el


Jefe de Archivo pertenece, y con los departamentos del Hospital.
86 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Sobre el diseo se considerarn los formatos externos e internos de la docu-


mentacin: textos a cumplimentar, secuencia de datos, membretes, espacios en
blanco para el texto libre del mdico, dibujos si son necesarios.
Se establecern medidas del documento, calidad del papel a utilizar, necesidad
de papel de copia, etc, y se revisarn los documentos en caso de que se necesiten
cambios en determinada documentacin.
Sobre la normalizacin de los documentos repetimos lo dicho en la Norma-
tiva de la Historia Clnica en la Parte Primera de este libro, es decir, deben
ajustarse a un modelo establecido por el hospital, que sea til a todos los usuarios,
aunque admitiendo ciertas modificaciones propias de determinados departamen-
tos, siempre que sean aceptadas por la Comisin de Historias Clnicas.
Esta normalizacin de la documentacin clnica ha de conseguir tres aspectos
bsicos:
Normalizacin de la estructura externa.
Unificacin de los documentos.
Simplificacin y normalizacin de la estructura interna (contenido).
Normalizacin de la estructura externa:
Se tendr en cuenta el tamao de la documentacin, normalmente DINA4, y el
grosor del papel, aconsejando 70-80 g.
Referente al marco externo, se marcarn los mrgenes de los documentos.
En cuanto al contenido, se delimitarn dos zonas: la zona denominada cabe-
cera y la zona denominada cuerpo, destinada al contenido del documento.

La cabecera del documento dispondr de tres reas diferenciadas:


rea de identificacin del hospital.
rea de identificacin del documento.
rea de identificacin del paciente.

Todos los documentos llevarn un nmero de orden que deber aparecer en el


ngulo inferior izquierdo y corresponder al orden establecido por el hospital en
la ordenacin de los documentos.
Respecto al contenido, este ser tema a tratar por la Comisin de Historias Cl-
nicas con los representantes mdicos de cada especialidad, de forma que termi-
narn coexistiendo documentos comunes a la mayora de los servicios asisten-
ciales y documentos especficos de algunas especialidades, segn las necesidades
propias de cada departamento.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 87

En el ao 1998 el Ministerio de Sanidad contaba ya con un borrador del texto


de una ley para unificar la documentacin clnica de toda Espaa, pero el proyecto
definitivo todava no ha sido entregado.

2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica

Denominada tambin Reglamento de Uso de la HC.


En el Captulo 3, referente a la Historia clnica, hemos tratado de la historia cl-
nica normalizada, de sus documentos, el orden de los mismos y la identificacin de
la historia clnica.
La Normativa de la Historia Clnica consiste en la recogida de todos estos
puntos, que deben figurar en un folleto o cuadernillo, del que deben disponer todos
los departamentos del hospital.
Se cubre as la conveniencia de que los mdicos del hospital y las secretaras
asistenciales conozcan la regulacin de la HC, sus requisitos, sus prestatarios y los
aspectos legales que envuelven a la historia clnica.
Se redacta en la Comisin de Historias Clnicas y ser revisada de forma pe-
ridica.

3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo

Forma parte tambin del llamado Reglamento de Uso de la HC.


Recoge en un folleto o cuadernillo, impreso por el hospital, todos los procedi-
mientos de la gestin de Archivo, tanto de la gestin de carcter diario, como de la
gestin de carcter general, ya mencionados.
As se informar al mdico y a las secretaras asistenciales de los procedi-
mientos de gestin del Archivo y de las reas que cubre.
Se redactar igualmente en la Comisin de Historias Clnicas y ser igual-
mente revisada de forma peridica.

4. Elaboracin de la Normativa del Archivo de Historias Clnicas


para las Secretaras Asistenciales

Esta normativa queda recogida en Captulo 9. Ser redactada por el Archivo,


supervisada por la Comisin de Historias Clnicas e igualmente ser revisada de
forma peridica.
88 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

5. Consecucin de un archivo centralizado. Tipos de Archivo

Presentaremos los distintos tipos de Archivo con los que nos podemos en-
contrar:

1. Archivo Central
Es aquel que rene todas las historias clnicas de todos los departamentos asis-
tenciales del hospital, con un nico sistema de numeracin de historia clnica y un
nico sistema de archivado.
Es el nico tipo de Archivo que puede conseguir la Historia clnica nica in-
tegrada y acumulativa que exige el Ministerio.

2. Archivos descentralizados

Existen hospitales en que, por motivos estructurales, sus edificios estn divi-
didos en bloques arquitectnicos asistenciales diferentes. Por ejemplo: General,
Materno-Infantil, Traumatologa, etc. Por tradicin estos bloques han resultado ser
independientes en su gestin y han originado sus propios archivos, con su propio
sistema de numeracin de historia clnica (en un bloque puede ser numrico se-
cuencial y en otro dgito terminal) y su propio sistema de archivado (en un bloque
las historias clnicas contienen documentacin y radiografas conjuntamente y en
otro se archivan ambas separadamente).
En estos hospitales el Archivo del bloque general deber conseguir que el sis-
tema de numeracin de la historia clnica sea el mismo para los diferentes bloques
y que el sistema de archivado sea nico.
Si no se consigue esta unificacin de criterios, el paciente tendr una Historia
en cada bloque, con diferente nmero de historia clnica en cada uno y no se cum-
plir el requisito de Historia Clnica nica, Integrada y Acumulativa, con todos
los perjuicios que mencionamos cuando se trat del tema.
En el caso de que coexistan diferentes Admisiones en los bloques, el sistema
informtico les facilitar el disponer de numeracin de historia clnica indistinta-
mente a los tres bloques por acceso secuencial cronolgico, para poder solucionar
esas diferentes numeraciones y as conseguir un nico nmero de historia clnica
por enfermo.

3. Archivos departamentales

Dentro de un hospital, con criterios unificados de numeracin y archivado,


puede ocurrir que, bien por un tradicionalmente mal funcionamiento del Archivo,
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 89

bien por un falso sentido de propiedad de la historia clnica, algunos departa-


mentos retengan sus historias de una forma crnica.
Con esta actitud se llega al mismo punto que en el caso de los archivos des-
centralizados: no se cumplir el requisito de la Historia Clnica nica, Integrada
y Acumulativa.
Se deber crear un Archivo Central o bien, si existe, se le reorganizar (me-
dios adecuados, personal interno necesario, personal externo temporal hasta con-
seguir la reorganizacin, empresas externas, etc.).
Una vez organizado o reorganizado, se proceder paulatinamente, por servi-
cios, a la incorporacin de las historias clnicas al Archivo Central.
Estas historias clnicas sern contrastadas informticamente para conocer si ya
existe en el Archivo Central otra parte de cada historia clnica incorporada y se
proceder a su unificacin documental.
Es recomendable incorporar las HH CC de cada servicio al Archivo Central de
forma escalonada. En no mucho tiempo los departamentos del hospital contarn
nicamente con las HH CC de sus enfermos ingresados o de revisin y todo el res-
to de las HH CC se encontrarn en el Archivo Central, consiguiendo la ya famo-
sa Historia Clnica nica, Integrada y Acumulativa.

4. Archivos marginales

Son aquellos que no archivan las historias clnicas, sino solamente aquellas
pruebas que resultan incmodas para archivar dentro del sobre de la propia his-
toria clnica. Por ejemplo: pelculas de cateterismos, grficas de electroencefalo-
grafa, videos, etc.
Los propios departamentos que los producen los pueden archivar en locales
adjuntos al propio local de archivado del Archivo Central.
Ya explicamos los motivos de su existencia en la Primera Parte de este libro:
su incidencia en el engrosamiento del sobre de la historia clnica, dificultando su
manejo, y su utilizacin realmente limitada en la prctica diaria.

5. Archivos especficos

Responden a tres departamentos a los que se permite mantener su documen-


tacin propia, por su carcter especfico:
PSIQUIATRA, por su carcter superconfidencial, si as lo desea el departa-
mento.
90 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

ESTOMATOLOGA, por tener su informacin normalmente en fichas.


GENTICA, porque constituye un mero estudio, a menudo sin continuidad
asistencial.

Estos departamentos archivan sus documentos en archivos propios, adjuntos


igualmente al Archivo Central, o en su caso, en Archivos externos.
Los archivos marginales y los archivos especficos tienen justificada su exis-
tencia. Los archivos descentralizados han tenido ya su motivo explicitado por el
que deben unificar criterios.
Sin embargo los archivos departamentales sern un tema prioritario en cual-
quier archivo hospitalario para encontrar su solucin, para que dejen de existir
como tales.
Se deber conseguir una integracin paulatina de dichos archivos perifricos
en el Central, para poder llegar a la tan mencionada, pero importantsima, Histo-
ria clnica nica, integrada y acumulativa.
Este propsito se deber seguir sin pausa, con un procedimiento diario de re-
cuperacin de las historias y su incorporacin al Archivo Central, departamento
por departamento y justificando esta necesidad ante los diferentes servicios, reti-
centes o no, con el ofrecimiento de un archivo que funcione correctamente.

6. Consecucin de la informatizacin de la gestin de archivo

Todava existen escasos archivos que no estn informatizados en su gestin y


siguen trabajando con volantes de peticin y testigos en las estanteras, de forma
que el trabajo es farragoso, no siempre exacto, con posibilidad de errores, ms
lento y difcilmente cuantificable.
La localizacin de la historia clnica (dnde se encuentra en determinado
momento) es ms lenta cuando se producen las peticiones.
Si adems el hospital carece de informatizacin en Admisin, la utilizacin de
ficheros de control manual hace ms laboriosa la tarea. Al no poseer control in-
formtico del paso del paciente por el hospital, el conocimiento de la situacin de
la historia clnica en el hospital es prcticamente inexistente.
La disponibilidad de la historia clnica es ms lenta, ya que es ms lento el
procedimiento de gestin.
En resumen, las mejoras en la gestin y la inmediatez de la obtencin de datos
hacen que la informatizacin sea actualmente imprescindible para un buen fun-
cionamiento del Archivo. Esto supone naturalmente que la informatizacin abar-
que el servicio de Admisin, Citacin de Pacientes y Citacin de Secretaras
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 91

Asistenciales, ya que sus datos emitidos son totalmente necesarios para alimentar
la gestin de Archivo.
Cuando un hospital sin informatizar llega a un punto en que se decide por la
informatizacin existen dos posibilidades de asumirla: puede tener o crear su
propio departamento de Informtica, que ser quien se encargue de elaborar el
software, o bien puede adquirir un paquete informtico ya diseado por casas
comerciales.
En el primer caso, el Departamento de Informtica del hospital va a elaborar
un programa de gestin para el Archivo de acuerdo con las necesidades de este
servicio y se van a crear los programas, podramos decir a medida, aunque la
configuracin ser laboriosa y pasar un tiempo considerable desde la toma de de-
cisin hasta que el Archivo pueda utilizar los programas.
En el segundo caso, de compra de un paquete informtico, la implantacin de
los programas es inmediata, sin esperas de configuracin, pero el Archivo debe
adaptarse al programa del paquete, en vez de adaptarse el programa a las necesi-
dades del servicio. Hay que valorar que las casas comerciales que venden estos pa-
quetes suelen posteriormente presentar dificultades a la hora de solicitar cambios
para sus programas. Sin embargo, hay que reconocer que su implantacin es ms
rpida que en el caso de que el programa vaya a ser diseado por el propio hospital.
En todo caso, el personal de Archivo deber ser capaz de aplicar como usua-
rio las utilidades, funciones y procedimientos de un sistema operativo monou-
suario, conocer la utilizacin de las aplicaciones informticas y tener capacidad de
anlisis centrada en la mejora del sistema.

7. Garanta de la confidencialidad de la informacin

El Archivo debe conseguir la confidencialidad mediante:


Claves de entrada para los registros informticos, controladas o cambiadas
peridicamente.
Acceso restringido a los locales de almacenaje de historias clnicas.
Rigurosidad en el prstamo de la historia clnica, siguiendo las pautas que
quedaron dictadas en el Captulo 4, respecto a Prestatarios de la Historia
Clnica.
Tradicionalmente en los hospitales no se ha exigido un Compromiso de
confidencialidad al formalizar un contrato de trabajo con un trabajador,
bien sea mdico, DUE, auxiliar de clnica o celador. Pero en estos mo-
mentos la Administracin debera ya obligar a los hospitales a formalizar
este requisito en sus contratos, como otra garanta ms de confidencialidad.
92 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Mantener el secreto sobre la enfermedad y sobre los datos de la historia clnica


del paciente es un derecho reconocido por todas las Cartas de Derechos de los
Pacientes Usuarios del Hospital.
Igualmente nos remitimos a la LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 19.

8. Bsqueda de soluciones al problema del espacio


El crecimiento de la zona de archivado de historias clnicas se debe a dos causas:
El engrosamiento paulatino de determinadas historias clnicas de enfermos
recurrentes con sucesivos episodios asistenciales, que incrementan el vo-
lumen de la propia historia clnica.
La continua incorporacin de historias clnicas nuevas al Archivo.
De forma que el Archivo debe buscar soluciones a este problema de creci-
miento continuo. De lo contrario nos encontraramos con esos archivos a los que
todo el mundo denuesta y que, como se poda leer hace unos aos en un diario de
Madrid, el Profesor Rof Carballo recordaba como esos inoperantes e intiles ar-
chivos de nuestros hospitales, que inundan los pasillos de historias clnicas.
Para solucionar el problema del espacio tenemos cinco propuestas:
a) Destruccin de la historia clnica.
b) Expurgo de la historia clnica.
c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo.
d) Utilizacin de Archivos Externos.
e) Sistemas de reduccin documental.

a) Destruccin de la historia clnica


Al hablar de la destruccin de la historia clnica irremediablemente debemos
pensar en cules son las normativas acerca de la conservacin de la historia clnica.
Las posibles decisiones respecto a este tiempo de conservacin se encuentran
en la finalidad de la HC. Se elabora por una finalidad asistencial; pero existen
otros fines como son la investigacin y la docencia, los fines legales, fines de ges-
tin y para la evaluacin de la calidad de la asistencia.
Debemos recordar que en Espaa el Cdigo Deontolgico (Art. 15.2) seala
que se puede proceder a la destruccin de la documentacin mdica del paciente
siempre y cuando se realice con conocimiento de este y sin perjuicio de la legis-
lacin existente al respecto.
Respecto a la conservacin de la documentacin clnica remitimos al lector a
la LEY, 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 17, en todos sus puntos.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 93

En cuanto a la destruccin de documentos, incluimos aqu el Protocolo, creado


por el docor Miguel Cuch Alfaro, durante su estancia en el Hospital 12 de Octu-
bre de Madrid, como Jefe de la Unidad de Archivo, que ser de gran utilidad para
los hospitales que decidan optar por la destruccin de documentos una vez supe-
rado su periodo de conservacin indicado por la Ley.

PROTOCOLO DE DESTRUCCIN DE DOCUMENTOS


DEL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID.
UNIDAD DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIN CLNICA

Con el fin de preservar la confidencialidad de los datos contenidos en


los documentos que se generan en el centro hospitalario se establece el si-
guiente protocolo:
1. OBJETO: el presente protocolo pretende establecer las pautas a se-
guir para la destruccin de documentos en formato papel o Rx que contengan
datos sensibles y confidenciales que se encuentren incluidos dentro de las ca-
tegoras descritas ms adelante (por ejemplo: duplicados en la historia clnica
o que carezcan ya de valor para la asistencia del paciente).
2. ALCANCE: se contemplan en este protocolo todos los documentos
asistenciales o administrativos generados en la asistencia del paciente o en el
tratamiento de datos del personal del centro.
3. TIPOS DE DOCUMENTOS que pueden destruirse:
Documento de carcter clnico: aquel que se cre para la asistencia sa-
nitaria del paciente y que se encuentra o debiera encontrase en la his-
toria clnica, carece de inters por haber sido expurgado segn nor-
mativa del hospital basada en la legislacin vigente o que no se
disponga de datos suficientes para poder identificar al individuo.
Documento clnico - administrativo: aquel que se gener como con-
secuencia del contacto del paciente con el hospital (por facturacin, re-
gistro, lista de espera, etc.) y que ya no es preciso guardar porque di-
cho contacto ha finalizado.
Documento puramente administrativo: aquel que se gener en el tra-
tamiento de datos bien del paciente o bien del personal del centro para
la gestin administrativa.
Documentos confidenciales: aquellos que se generan en la gestin
propia del hospital, una vez quedan obsoletos.
Otros documentos: aquellos que no estn contemplados en las cate-
goras anteriores y que con la autorizacin de la Direccin del centro
puedan incluirse.
94 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

4. CLASIFICACIN DE LOS DOCUMENTOS SEGN EL


NIVEL DE EXIGENCIA PARA SU DESTRUCCIN.
TIPO A: Documento mxima confidencialidad que requiere los ms
estrictos filtros y requisitos para su destruccin. Para poder
destruirlo precisar, adems de los requisitos enumerados
anteriormente, la autorizacin de la Gerencia o de la Direc-
cin Mdica. Consideramos entre estos: documentos de tipo
clnico.
TIPO B: Documento de alto nivel de confidencialidad que requiere para su
destruccin de la autorizacin de la Direccin de Gestin. Consi-
deramos entre estos los documentos de carcter puramente admi-
nistrativo.
TIPO C: Documento confidencial que requiere la autorizacin del Jefe
de Servicio que genera los documentos. Son los documentos
que se generan en la gestin propia del hospital.
TIPO D: Documento que slo precisa la autorizacin de algn responsable
del servicio. Se pueden considerar entre estos: listados informticos
procedente de la explotacin de datos administrativos o de gestin
sanitaria.
TIPO E: Documentos sin especificar de bajo nivel de confidencialidad
(testigos de peticiones de HC, etc.).

5. DESARROLLO: procedimiento para la destruccin de un documento.


En primer lugar se comunicar al Servicio de Archivo la necesidad de
destruccin de documentos mediante un escrito en el que constarn al menos
los siguientes datos:
Descripcin del tipo de documento a destruir.
Servicio originario de dicho documento.
Servicio que solicita la destruccin (con sello).
Persona que tramita la destruccin.
Autorizacin con firma del Jefe de Servicio y/o de la Direccin corres-
pondiente.
Motivo de la destruccin.

A continuacin se entregar al Servicio de Archivo, que valorar si los do-


cumentos cumplen los requisitos de destruccin.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 95

Posteriormente, una vez aceptado, se dar aviso al servicio peticionario


para que enve los documentos al Archivo, donde quedarn custodiados has-
ta que se pueda realizar su destruccin. Al recibirlos se entregar la copia de
la peticin de destruccin firmada con el recib del Archivo.
Una vez recibida y cuantificada la documentacin se proceder a su re-
gistro en la base informtica del archivo creada para tal fin (con acceso res-
tringido) o bien el libro de registro de destrucciones autorizadas.
Se acordar con el servicio peticionario la fecha para realizar la destruc-
cin de los documentos y, si se considera oportuno, se permitir la presencia
de una persona de ese mismo servicio, procedindose a introducir en bolsas
las partculas o tiras resultantes de la destruccin para su reciclado posterior.
En casos excepcionales (slo para documentos tipo A y B) se podr soli-
citar un documento acreditativo de que los documentos reflejados en la soli-
citud han sido ciertamente destruidos, firmado por el Jefe de Servicio de
Archivo.
Todo este procedimiento para la destruccin de documentos, est disea-
do para la utilizacin de una destructora de gran capacidad.
Si se utilizase la incineracin como mtodo elegido se respetarn los
puntos que figuran en este protocolo.

Con respecto a la destruccin de Rx catalogadas para su destruccin, po-


demos decidir entre el mismo sistema de utilizacin de una destructora de do-
cumentos o bien a juicio del hospital proceder a la introduccin en un circui-
to de recuperacin de su plata.

6. PERSONAL ENCARGADO DE LA DESTRUCCIN DE DO-


CUMENTOS.
La eliminacin de documentos se realizar por el personal del hospital
adscrito al Archivo hasta que el volumen para destruir sobrepase la capacidad
de trabajo del personal de dicho servicio, en ese caso ser responsabilidad del
servicio peticionario proporcionar los recursos humanos necesarios para po-
der desarrollar esta tarea extraordinaria.
NOTA: se adjunta impreso estndar para la solicitud de destruccin de
documentos.

El presente protocolo ha sido aprobado por la Comisin de Historias


Clnicas en la reunin del 24 de febrero de 2000 y por la Comisin de Di-
reccin del da 21 de marzo de 2000.
96 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

SOLICITUD DE DESTRUCCIN DE DOCUMENTOS

Servicio que solicita la destruccin: _______________________________


Descripcin del documento (fecha en la que se ha originado el documento,
cantidad, etc.):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Tipo de documento:

A B C D E

Doc. Clnico. Doc. Administrat. Doc. gestin pro- Doc. Tipo lista- Doc. Muy baja
pia hospital dos, etc. confidencialidad

Gerente o Dir. Dir. Gestin Jefe Servicio Responsable Ser- Persona del Ser-
Mdico vicio vicio

Servicio donde se origin el documento:____________________________


Motivo de la destruccin (marcar con una X):

Documento duplicado
Documento obsoleto
Doc. procedente de expurgo
Doc. sin identificacin posible
Otros

Persona que tramita la destruccin: ______________________________


Firma de la persona que autoriza la destruccin (con sello del Servicio):

El Director El Jefe de Servicio El responsable del V.o B.o Jefe Servicio


(A, B) (C) Servicio (D, E) de Archivo

Solicita acreditacin de la destruccin? (slo tipo A y B):


S No
Fecha de la solicitud: de de 200
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 97

En cuanto a la destruccin de la documentacin se deber realizar por inci-


neracin o utilizando una destructora de documentos, para as respetar la Ley de
Proteccin de Datos. Cualquier otra va ser ilegal.

b) Expurgo de la historia clnica

Hasta ahora esta propuesta ha sido tan difcil de llevar a cabo que prctica-
mente se poda desestimar. Naturalmente, hablando de un expurgo responsable,
no realizado por personal no mdico, sino por el profesional que ha asistido al en-
fermo o por mdicos especialistas en la patologa de cada historia clnica. Dada la
intensa actividad hospitalaria existente hoy en da, esta propuesta es verdadera-
mente imposible de cumplir por cada profesional.
Sin embargo, el Boletn Oficial del Pas Vasco decret el 17.3.98 la conser-
vacin y expurgo de las historias clnicas para los hospitales de esta Comunidad,
indicando los documentos a conservar y cules de los documentos podrn ser des-
truidos a partir de 5 aos desde la fecha del ltimo Informe de Alta, incluyendo
radiografas y otros documentos iconogrficos. De forma que se conservaran de
manera definitiva los siguientes documentos:
Informes de Alta.
Hojas de Alta Voluntaria.
Hojas de Consentimiento Informado.
Informes Quirrgicos y Obsttricos.
Informes de Anestesia.
Informes de Exploraciones Complementarias.
Informes de Necropsia.
En realidad este expurgo parece basarse en los criterios de seleccin docu-
mental de la historia clnica, por los que se puede separar el volumen activo del
volumen pasivo y que estn encaminados hacia una poltica de pasivos, sepa-
rando la documentacin activa de la documentacin pasiva.
El volumen activo es la parte de la historia clnica que se puede prestar para
la asistencia del paciente y est formada por la documentacin de los episodios de
consulta y cierta documentacin de los ingresos hospitalarios (Informe de Alta,
Evolucin, Protocolo Quirrgico, Grfica Anestsica, Hojas de Exploraciones
Complementarias, Analtica de hasta 1 ao de antigedad, ECG de hasta 1 ao de
antigedad).
El volumen pasivo es el resto de la documentacin y contiene, por tanto, el
resto de los documentos.
98 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Sin embargo, en la prctica diaria hospitalaria la ejecucin de estos criterios


llevara un tiempo considerable de trabajo en los archivos y nunca podremos
valorar si al profesional mdico le va a poder interesar consultar algn documento
o prueba que ya puede estar contenido en el volumen pasivo y se tendra en-
tonces que hacer una segunda bsqueda para proporcionarle el documento que le
interesa. Realmente la ejecucin de estos criterios no resulta practicable.
Sobre esta decisin de la Comunidad Vasca y de sus responsables no nos po-
demos mostrar partidarios, pero es algo que conviene reflejar aqu para su conoci-
miento. Personalmente creo que un hospital docente sufrira una prdida de infor-
macin notable aplicando estas medidas, sobre todo considerando un periodo de
tiempo tan corto como de 5 aos de conservacin total. Igualmente, se producira un
vaco en el caso de responsabilidad legal, teniendo en cuenta que, aunque el plazo
para demandar a la Administracin es de un ao, este muchas veces se alarga por-
que slo empieza a contar desde que se conoce el dao y se consolidan las secuelas.
Hay que sealar que en su momento el Colegio de Mdicos de Vizcaya ha im-
pugnado este decreto autonmico (D.M. 12-1-2000)
La Ley Catalana 21/2000 de 29 de Diciembre sobre Documentacin Clnica,
indica que se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevan-
tes para la asistencia, transcurridos diez aos desde la ltima atencin al pacien-
te, de una forma similar al Decreto Autonmico, antes expuesto, del Pas Vasco.

c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo

Se entiende comunmente como Historia Clnica Pasiva aquella en la que el pa-


ciente falleci o lleva ms de 10 aos sin ocasionar asistencia en el hospital.
La idea de Archivo Pasivo es agrupar y almacenar, ordenadamente por su-
puesto, dichas historias clnicas en un lugar escindido del Archivo Central o Ar-
chivo Activo, con el fin de que no ocupen un espacio utilizable de archivado y
bsqueda de frecuencia diaria. Este local para Archivo Pasivo puede estar situado
en una zona del hospital poco til para otros servicios o trabajos, descongestio-
nando as la zona del Archivo Activo.
Sin embargo, hay que entender que este concepto de Archivo Pasivo se ori-
gin en las empresas bancarias, en las que determinados documentos no se deb-
an destruir, pero ya no tenan vigencia para trmites bancarios.
Deberamos considerar las historias clnicas como documentos muy diferentes
de los documentos bancarios. En los hospitales docentes son numerosas las his-
torias clnicas de xitus o de pacientes que fueron asistidos en aos anteriores a los
10 aos establecidos para pasividad y que son solicitadas por los mdicos del hos-
pital para realizar estudios cientficos o para labores de docencia.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 99

Aunque en estos casos no sean los enfermos los que ocasionan movimientos de
la historia clnica, s lo ocasionan los profesionales del hospital. Igualmente ocurre
con solicitudes de historias clnicas desde Asesora Jurdica o desde el propio pa-
ciente, para que los familiares conozcan patologas de carcter hereditario, incluso
para conocer fechas de fallecimiento a efectos legales particulares. En resumen, son
historias clnicas que ocasionan movimientos, y por lo tanto, son activas.
La necesidad de la existencia de Archivo Pasivo se origina nicamente en los
hospitales que no trabajan con Archivos Externos. Si un hospital tiene todas sus
historias clnicas en su propio edificio, en ese caso s ser conveniente esta divi-
sin de sus historias clnicas en Archivo Activo y Archivo Pasivo, atendiendo al
menor requerimiento de esta documentacin.
Pero debemos recordar que frecuentemente las historias clnicas anterior-
mente comentadas pasan del Archivo Pasivo al Archivo Activo y, por otra parte,
mensualmente o anualmente, pasarn determinadas historias clnicas del Archivo
Activo al Archivo Pasivo, es decir, las que cumplan los requisitos de xitus o de
sobrepasar los 10 aos sin actividad. Con lo cual el Archivo Central que tenga es-
tablecido este sistema de Archivo Activo y Pasivo tendr que contar con este tr-
fico interior continuo de estas historias clnicas. Si la cifra de 10 aos se reduce,
por ejemplo a 5 aos, este trfico se ver incrementado notablemente.
Pero en el caso de que el hospital trabaje con Archivos Externos, esta divisin
fsica de Archivo Activo y Pasivo no tiene objeto. Todas las historias clnicas, en
este caso, se mantendrn en su orden establecido en el Archivo Externo y el co-
nocimiento de cules son las historias clnicas activas y cules las pasivas nos lo
dar el sistema informtico en el momento en que sea necesario. Igualmente se
podr obtener de forma informtica la relacin de xitus del hospital, siendo to-
talmente innecesaria la divisin fsica del Archivo.

d) Archivos Externos

Este tema de los Archivos Externos est desarrollado ampliamente en el Ca-


ptulo 14.
Esta solucin a la falta de espacio de los hospitales viene siendo adoptada des-
de hace varios aos por numerosos centros en nuestro pas. Tiene la ventaja de
que el coste del servicio prestado se contrarresta con la eliminacin de problemas
crnicos para el Archivo y para el Hospital:
Continua necesidad de mayores espacios de archivado.
Compra peridica de estanteras o armarios mviles.
Nuevas contrataciones de personal para trabajar con un creciente nmero
de HH CC.
100 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

De forma que se obtienen los siguientes beneficios:


Se reducen los trabajos de Archivo.
Se tiene un conocimiento informtico completo de los Archivos Externos.
Se tiene la posibilidad de controlar el crecimiento del Archivo Hospitalario.

Los Archivos Externos son empresas privadas, que se dedican a la custodia y


gestin de Archivos de Historias Clnicas. Estn situadas en las afueras de los n-
cleos de poblacin, con reparto y recogida diaria de las historias clnicas del
hospital y que llevan un completo control informtico de entradas y salidas de las
historias clnicas, con conservacin de todos los registros desde el comienzo del
contrato y conexin on-line con el archivo del centro hospitalario.
Queda garantizada la confidencialidad por la profesionalidad del personal
del Archivo Externo y por su propio sistema de control informtico.
Hay que mencionar que dicho personal firma en su contrato de trabajo un
compromiso de confidencialidad, requisito que no se cumple con el personal
que trabaja en los propios Archivos Hospitalarios.
Estos Archivos Externos superan todas las normas de seguridad establecidas,
normas que generalmente no se cumplen en la mayora de los Archivos Hospita-
larios del pas, o se cumplen parcialmente.
Las historias clnicas se solicitan por mdem en el curso de la maana y el
hospital las tiene en su poder a primera hora de la tarde.
El hospital suele enviar a los Archivos Externos las historias clnicas ms an-
tiguas, conservando en el Archivo propio del hospital nicamente las ms re-
cientes, como por ejemplo los 2 ltimos aos.
Vamos a dejar constancia aqu del comentario de J. Canosa (Problemtica del
Archivo de Historias Clnicas. Informtica y Salud. 1992): se contrata a socie-
dades privadas externas de gestin documental que almacenan, custodian y recu-
peran las historias clnicas que el hospital solicita y que compensan con su efi-
ciencia la que no existe en los hospitales.
Desde el punto de vista legal es definitoria la aportacin de la nueva Ley de
Proteccin de Datos publicada en el Boletn Oficial del Estado el 14 de Diciembre
de 1999. Segn Jos Mara Alvrez-Cienfuegos, magistrado de lo Contencioso-
administrativo del Tribunal Supremo, que analiza la nueva ley, considera que las
medidas de proteccin que instaura se extienden no slo a las historias clnicas
informatizadas, sino a las que se encuentran en cualquier tipo de soporte, tambin
el convencional. Explica igualmente que, segn el artculo 12, no se considera
comunicacin de datos el acceso de un tercero a los datos cuando dicho acceso
sea necesario para la prestacin de un servicio al responsable del tratamiento. En
trminos no jurdicos, este artculo aclara que se puede encomendar a empresas
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 101

privadas la gestin y custodia de historias clnicas, incluidas las que estn en so-
porte papel, pues a ellas extiende tambin su mbito la ley, precisa este magis-
trado (D.M. 1.12.99)

e) Sistemas de reduccin documental

Desde hace muchos aos los hospitales de todo el mundo han estado
intentando reducir la historia clnica. Despus de intentos consecutivos se lleg a
la microfilmacin, no slo de los documentos, sino tambin de las radiografas.
Para una comprensin rpida del tema, explicaremos nuestra experiencia.
Despus de una visita a hospitales alemanes en el ao 78, donde era una prctica
aceptada y normalizada, decidimos su aplicacin en las historias clnicas de
nuestro hospital.
En el ao 1980 microfilmamos las historias clnicas de todo el ao 1979.
Lo realizamos tal y como se realizaba en Alemania y con los mismos sistemas.
Los documentos se microfilmaron en pelcula de 16 mm y las radiografas en
pelcula de 25 mm mediante un barrido electrnico que daba una extensa
gama de grises. Se introdujeron las pelculas, cortadas por historia clnica, en
un jacket fcilmente manejable y se conserv un rollo de seguridad en alma-
cenaje antifuego.
El ahorro de espacio fue espectacular. Los 20 m de estanteras de 5 alturas que
entonces ocupaban las 15.000 historias clnicas de aquel ao 79, fueron sustituidos
por baldas de ficheros de jackets de un armario electrnico, es decir, 3 metros
lineales de 20 cm de altura. Se puede decir que el ahorro de espacio fue de un 90
%. Sin embargo, hay que reconocer que fue muy farragoso para el archivo el tener
que ordenar cronolgicamente, tanto los documentos de la historia clnica como
las placas radiolgicas antes de su tratamiento de microfilmacin.
En Alemania este sistema de microfilmado tena validez legal, es decir, era tan
vlido en un juicio como la propia historia clnica en papel. Sin embargo, en Es-
paa el microfilmado no tena refrendo legal, ni lo tiene en la actualidad, de for-
ma que cualquier microfilmado que actualmente se pueda realizar en Espaa
implica la conservacin de la historia clnica original.
Despus del microfilmado se pusieron en circulacin en el hospital las his-
torias clnicas en jackets durante un ao. Al cabo de este tiempo realizamos una
encuesta entre los servicios asistenciales para conocer su opinin sobre el siste-
ma. El resultado fue que un 60 % de los servicios prefera la historia clnica en
papel y sus placas radiolgicas originales. De forma que, a la vista de la en-
cuesta, decidimos suspender el sistema, ya que no tena suficiente aceptacin por
parte de los profesionales y no debamos imponerles algo que no les convenca
plenamente.
102 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Desde el principio, pensando en que poda no tener aceptacin plena,


decidimos trabajar con contratacin de servicios; sin compra de equipos que
perjudicara al hospital econmicamente si se decida suspender la
experiencia. De forma que la suspensin del sistema no ocasion prdidas de
inversin.
En Alemania el sistema era completamente aceptado por los mdicos, pero
hay que tener en cuenta que las formas de trabajo de los profesionales varan de
unos pases a otros.
Sin embargo, no se descarta que la microfilmacin vuelva a ser utilizada en un
futuro, si se quieren mantener historias clnicas antiguas y destruir el papel, na-
turalmente cuando exista una cobertura legal.

9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas


o Comision de Documentacin Clnica

La Comisin de Historias Clnicas es un rgano consultivo, dependiente de la


Comisin Central de Garanta de la Calidad del Centro hospitalario.
Sus funciones principales son:
Crear la Normativa de la Historia Clnica y revisarla peridicamente.
Crear la Normativa del Funcionamiento del Archivo y revisar peridi-
camente.
Crear la Normativa de Archivo para las Secretaras Asistenciales y re-
visarla peridicamente.
Evaluar la calidad de la historia clnica, mediante la realizacin de audi-
toras, con la finalidad de detectar defectos en la elaboracin de la misma,
analizar las causas de dichos defectos y proponer soluciones para su co-
rreccin a los rganos ejecutivos del hospital.
Colaborar en la mejora de la infraestructura tcnica del archivo.
El nmero de componentes de la Comisin es variable, segn los hospitales,
pero no debe ser nutrido por la misma razn de su efectividad.
Cinco personas es un nmero apropiado.
Se puede sugerir que dicha Comisin est integrada por:
El Presidente de la Comisin, designado desde la Direccin Mdica, y que
deber ser un Jefe Mdico del hospital.
El Secretario de la Comisin, que ser el Jefe Mdico de Archivo y que se
encargar de llevar Acta de todas las reuniones.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 103

Tres vocales que sern nombrados por la Direccin Mdica del hospital,
pero admitiendo propuestas del Presidente y del Secretario de la Comisin,
y sern mdicos internistas o bien de servicios centrales o cirujanos o es-
pecialistas clnicos. Uno de estos vocales podr ser un supervisor o super-
visora de enfermera.
Estos profesionales podrn ser renovados cuando la Comisin lo juzgue, bien
a efectos de rotacin, bien cuando no contemplen con inters los objetivos de la
Comisin.
El nmero de reuniones debe tener carcter mensual o bien celebrar cuatro
reuniones anuales como mnimo.
En cada reunin se tratarn los objetivos designados en la reunin anterior y se
fijar fecha para la siguiente.
Todos los planteamientos tendrn un carcter informativo y las Actas sern
entregadas a la Direccin Mdica, que tomar decisiones con carcter ejecutivo,
en caso de que sea necesario.

10. Control de calidad de la historia clnica

Remitimos al lector al Captulo 13 de este libro, donde este tema est desa-
rrollado ampliamente.

11. Sistemas de acceso rpido a la informacin

Digitalizacin de la historia clnica.


Digitalizacin del Informe de Alta.
Digitalizacin radiolgica.
Informatizacin del Informe de Alta.

DIGITALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA

A principios de los aos 80 aparecen en el mercado espaol variadas casas co-


merciales de informtica que se interesan por el problema de los archivos hospi-
talarios y presentan ellas mismas sus soluciones informticas.
En una segunda etapa nos presentan tecnologas basadas en el almacena-
miento masivo de documentacin clnica en soportes pticos, discos compactos,
escaneado, etc.
104 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

La aparicin de estas nuevas tecnologas hace que los hospitales empiecen a


pensar en dar efectivamente soluciones actuales a sus Archivos, pero no es hasta
principios de los aos 90 cuando esta idea aparece reflejada en los planes del Mi-
nisterio de Sanidad.
En el Proyecto de Gestin de Calidad, elaborado por el Ministerio, se in-
cluyen ya unos puntos que afectan a la historia clnica:

En las medidas a corto plazo:


Punto 2: Centralizacin de las HH CC.
Punto 3: Estandarizacin de la HC.
Punto 4: Unificacin de la HC.
Punto 7: Existencia de Comisiones Hospitalarias.

En las medidas a largo plazo:


Punto 2: Informatizacin de las HH CC.
Digitalizacin de imgenes de alta resolucin de las placas ra-
diolgicas.

Algo ms tarde, en 1992, aparece el Proyecto Germen (Gestin Electr-


nica de Registros Mdicos Nacionales), tambin liberado desde el Ministerio de
Sanidad y en el que se impulsa un archivo electrnico de la documentacin cl-
nica.

Fue un plan piloto que en un principio compendiaba a cinco hospitales de la red,


Marqus de Valdecilla, de Santander,
Hospital La Paz, de Madrid,
Hospital Del Ro Ortega, de Valladolid,
Hospital Doce de Octubre, de Madrid,
Hospital Clnico de San Carlos, de Madrid,

con la intencin de extender el tratamiento posteriormente al resto de la red hos-


pitalaria nacional. Sin embargo, este plan piloto fue suspendido al cabo de cierto
tiempo por dificultades surgidas en el curso de su ejecucin.
Segn este proyecto, se permitira la captura, indizacin, bsqueda, recupe-
racin y difusin selectivas de informacin multimedia procedente de las historias
clnicas de los hospitales, con control de acceso a los usuarios. En resumen, se tra-
tara de un Archivo informatizado de las historias clnicas.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 105

Sus objetivos seran:


Integracin de todos los documentos de la HC.
Su almacenamiento en discos pticos, de forma que la informacin fuera ac-
cesible a todos los puntos del hospital que se designaran. No sera necesario
buscar a travs de listados el dato que se necesitara, sino que desde un re-
positorio central se distribuira a grandes servidores departamentales y se
terminara en los pequeos sistemas de trabajo.
Su interpelacin con el Fichero Maestro de Pacientes, con el fichero
CMBD, mediante un gestor de Banco de Datos relacional.
Y, aprovechando la estructura del Informe de Alta, posibilitar las bsquedas
en modo documental sobre los campos que lo componen. De esta forma,
adems, se solucionara el problema de los dobles nmeros de historia cl-
nica para un mismo enfermo, ya que su aplicacin analizara los contenidos
de los ndices primarios (paciente y nmero de HC) y, cuando coincidiera el
contenido de varios de ellos, lanzara un mensaje de alerta de duplicidad.

Segn las casas comerciales de digitalizacin, en las aplicaciones para la his-


toria clnica se recomiendan las siguientes valoraciones:
Tratar historias clnicas nuevas.
Posteriormente o simultneamente tratar, las historias clnicas consultadas
en los ltimos cinco aos.
Hacer una seleccin de los documentos a digitalizar.
Desgrapar, quitar clips, desdoblar documentos, etc.
Ordenar los documentos.
Dividir las historias clnicas por lotes.
Utilizar digitalizacin automtica si los documentos son uniformes.
Valorar que, si los documentos no son uniformes, disminuye la velocidad de
captura de las imgenes, segn la tipologa de cada documento.
Valorar el sistema de escaneo a emplear.
Valorar el poder de resolucin a emplear.
Valorar el software de captura.
Valorar el hardware.
Necesidad de hacer controles de calidad y validacin.

VENTAJAS de la digitalizacin de la historia clnica:


Mejora la integracin.
106 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Reduce el volumen del archivo de uso diario. Ahorro de espacio.


Alta velocidad de recuperacin.
Facilidad de duplicacin.
Elimina el problema de extravo de la historia clnica.
Solventa la necesidad de personal para cubrir los diferentes turnos.

INCONVENIENTES:
Alto coste inicial.
Necesidad de personal especializado.
Alto coste de mantenimiento.
Incomodidad de consultas de algunos documentos de imagen (tira de ECG,
por ejemplo).
Documentos manuscritos poco legibles.
No est bien definido el tiempo de perdurabilidad de los soportes.
Rapidez de innovacin tecnolgica.
Carencia de validez legal, lo que implica la conservacin de la historia
clnica en papel.

A estos inconvenientes tendremos que aadir que la digitalizacin de las placas


radiolgicas sigue actualmente presentando serias dudas sobre la calidad ofrecida y
se aconseja prudencia en su aplicacin, en la que por otra parte habr que valorar si
el proceso resulta rentable para cualquier hospital del mbito nacional.
Es una solucin que se est aplicando actualmente en algunos hospitales, so-
bre todo en la Comunidad Catalana.
Su punto dbil es que, si se escanea la historia clnica completa, resulta un
proceso excesivamente caro para la mayora de los hospitales espaoles.
Para un menor coste econmico, sera necesario escanear nicamente los do-
cumentos ms relevantes, lo cual implica un trabajo de seleccin de documentos
en cada historia clnica.
De todas formas, el desarrollo tecnolgico est evolucionado constantemente
y genera disfuncin con el paso del tiempo. Puede ocurrir que la informacin
guardada en el formato de ayer resulte incomprensible para la aplicacin de la que
se dispone pasado un cierto tiempo y quizs implicara una migracin continua de
la informacin acumulada hacia sistemas ms actuales.
Deberemos estar pues en suspenso, en una actuacin prudente, esperando
mejores expectativas en la calidad de la tecnologa ptica y en que las soluciones
ofrezcan un coste ms asequible para los hospitales.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 107

La Comisin Europea est estudiando varios programas de desarrollo de sis-


temas para soportar determinados aspectos particulares de los registros sanitarios.
Y entre ellos se encuentra EURIPACS, de diagnstico por imagen, pero que l-
timamente parece haberse detenido en su desarrollo.
Tambin existe un proyecto de colaboracin, SYNAPSES, entre ocho pases
europeos, que est planificando cmo especificar y validar una arquitectura abier-
ta para la historia clnica europea del futuro, que proporcionar acceso inmediato
y uniforme a informacin relevante sobre el paciente a los responsables de la pres-
tacin de asistencia, con independencia del lugar y del formato en que se alma-
cene dicha informacin. Esta Historia Sanitaria Abierta (Open Health Care Re-
cord) contemplada por SYNAPSES estara integrada y accesible en toda Europa.
Igualmente, se ha desarrollado un sistema integrado de informacin hospi-
talaria, SONHO, como parte de un proyecto paneuropeo para una red de infor-
macin de salud estratgica en Europa, SHINE. El sistema SONHO se ha dise-
ado para asegurar un sistema integrado de gestin de pacientes, que evitar la
redundancia de datos introducidos, mejorar la calidad de la informacin sobre
los pacientes, proporcionar acceso ms rpido a datos mdicos actualizados y
exactos, y eliminar la divisin tradicional entre informacin mdica y admi-
nistrativa.

DIGITALIZACIN DEL INFORME DE ALTA

As como la digitalizacin de la historia clnica presenta inconvenientes y es-


cepticismos, tanto por el problema de las placas radiolgicas como por la necesi-
dad de conservar los documentos en papel por motivos legales, en cambio la di-
gitalizacin del Informe de Alta es una cmoda solucin para un acceso rpido a
la informacin fundamental de la historia clnica.
Mediante el escaneo de los Informes de Alta conseguiremos un almacena-
miento de esta documentacin y su posterior recuperacin en cualquier momento
y por cualquier profesional mdico que tenga clave de acceso a esta informacin.

DIGITALIZACIN RADIOLGICA

El problema, que hasta ahora planteaban las imgenes radiolgicas, ya que su


digitalizacin posterior no ofreca una buena calidad de imagen, se solventa ac-
tualmente con la tecnologa radiolgica digitalizada.
De esta forma el hospital recoge en Radiologa directamente estas imgenes
en formato digital y posteriormente pueden trasmitirse a los distintos puestos de
acceso.
108 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

La digitalizacin de los servicios de Radiologa requiere fundamental-


mente una reconversin de la organizacin del departamento y de la cultura
del centro.
Digitalizar el servicio de diagnstico por imagen es un proceso complicado,
ya que las radiografas ocupan mucha memoria y requieren un servidor aparte.
Adems, en algunos casos es necesario poner dos monitores, uno para ver la
imagen y otro para introducir los datos, lo que supone reordenar y redisear
totalmente la consulta. En todo caso, ser posible acceder a un archivo multime-
dia, en el que podrn verse vdeos de las artroscopias, radiografas y resonancias
magnticas. (Joseba Beitia, D.M. 18-11-99).
Sus ventajas son:
Inmediatez en la disposicin de la informacin y de las imgenes en todo
el hospital.
Evitar la prdida de estudios.
Evitar la repeticin de exploraciones.
Sacar ms rendimiento a las herramientas de diagnsticos.
Segn Joaqun Piqueras, coordinador del Centro de Proyectos de Radiologa
Digital del Hospital Valle de Hebrn, Barcelona, debemos recordar que las nuevas
tecnologas de la informacin en radiologa iniciaron su implantacin en los
grandes servicios de Radiologa de EE UU durante la dcada de 1960, e indica
que la incorporacin de estas tecnologas en radiologa es un proceso irreversible.
Este proceso permite la conexin de los servicios de un centro, pero adems la
conexin de este con otros centros diferentes (teleradiologa).
El sistema de comunicacin de imgenes de radiologa PACS, e incluye la
transmisin de imgenes, tanto radiolgicas, como de otras especialidades mdicas,
entre ellas las ecografas, endoscopias y anatoma patolgica (DM 20-2-01).
Ya en este siglo XXI se precisar de Hospitales Digitalizados en imgenes,
en datos de laboratorio, en informes, en tratamientos farmacolgicos, interven-
ciones realizadas, planes de actuacin para enfermera, etc. Y precisarn para es-
tas funciones de un cableado estructurado y sistemas apropiados para fijar ciertos
principios de seguridad.

INFORMATIZACIN DEL INFORME DE ALTA

Cuando en un hospital no son viables econmicamente otros sistemas de ac-


ceso rpido ms sofisticados, la informatizacin del Informe de Alta es la mejor
posibilidad de cumplir este objetivo.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 109

Es el menos costoso de los sistemas y proporciona acceso rpido y mltiple de


todos los Informes de Alta de un paciente, en cualquier lugar del hospital y en
cualquier momento.
El centro contar con una lista de personal mdico autorizado al acceso a di-
cha informacin.
El Informe de Alta puede ser dictado por el mdico a la Secretaria Asistencial,
bien directamente, bien por cinta grabada con posterior introduccin en ordenador.
Este Informe de Alta debe estar estructurado informticamente por campos,
pero, debido a la multiplicidad de especialidades, un informe demasiado estruc-
turado puede resultar conveniente para determinados departamentos pero im-
procedente para otros. Quizs se debera recomendar una estructura elemental que
marque algunos campos, pero que no limite el texto libre necesario en determi-
nadas especialidades.
El Informe de Alta informatizado constituye un banco de datos altamente
beneficioso para el hospital.
El sistema puede optimizarse con la utilizacin del reconocimiento de voz,
con la inmediatez que procura y su grabacin en tiempo real.
Este sistema de reconocimiento de voz es un excelente logro en los avances
tecnolgicos. El sistema aprende la forma de hablar de cada usuario, con lo que
cuanto ms se utiliza mejores resultados se consiguen. Incorpora un vocabulario
de ms de 100.000 trminos y ofrece la posibilidad de que el usuario aada otras
65.000 palabras adicionales. La facilidad y simpleza del interfaz del programa
hace posible que el usuario hable con su ordenador y cree y edite sus docu-
mentos (D.M. 28-10-99).
Son soluciones ya existentes en el mbito comercial.
La informatizacin de los Informes de Alta se encuentra incluida en las apli-
caciones a demanda del Plan RENOVE, de aplicaciones informticas de los cen-
tros del Insalud.
8
Organizacin interna del archivo de historias clnicas

ORGANIZACIN INTERNA DEL ARCHIVO


DE HISTORIAS CLNICAS

Esta unidad de Archivo y Documentacin se configura como un rgano de


apoyo a las distintas unidades operativas. (Manual del Insalud. Enero 1.990).
Debemos recordar el Real Decreto 521/87 sobre Organizacin Hospitalaria,
que incluye como adscritos a la divisin mdica del hospital los servicios o uni-
dades de Documentacin Clnica y Archivo.
La lnea jerrquica y la responsabilidad del personal quedan definidas de la si-
guiente forma:

Archivo y Documentacin Clnica:


Un Jefe Mdico, responsable del funcionamiento del Archivo.
Personal administrativo, que asuma la gestin de la documentacin clnica,
o documentalistas.
Celadores, que se encarguen de la difusin, entrega y recogida de la do-
cumentacin clnica, e igualmente de su archivado y de su bsqueda.

Codificacin e Informacin Clnica:


Un Mdico experto, responsable de la unidad, que asuma el tratamiento de
los datos del sistema de informacin.
Mdicos codificadores, que se encarguen de la codificacin de los episo-
dios de hospitalizacin. Enfermeras o documentalistas.
112 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Personal administrativo para introduccin de datos en ordenador.


Celador, que se encargue de la mensajera de la documentacin clnica ne-
cesaria para la codificacin.

Competencias del Jefe Mdico de Archivo:


1. Tenencia de la responsabilidad ltima del servicio.
2. Coordinacin con el Comit de Historias Clnicas, del cual ser secre-
tario.
3. Conocimiento de los ltimos avances tecnolgicos que afecten a la his-
toria clnica y al archivo, optimizando el sistema de Informacin.
4. Valoracin de estos sistemas, contrastndolos con sus posibilidades en la
prctica diaria hospitalaria, determinando la definicin de las necesida-
des de recursos.
5. Diseo de la organizacin del servicio y planificacin del trabajo, para
asegurar un ptimo rendimiento.
6. Control de la gestin diaria.
7. Resolucin de los casos de Historias Clnicas Problemticas.
8. Disposicin de peticiones desde el SAP (ATP).
9. Control y resolucin de los dobles nmeros de historia clnica, dados por
Admisin. Consecucin de la historia clnica nica.
10. Aseguramiento del cumplimiento de las normas y de la legislacin vi-
gente.

Los puntos 7, 8 y 9 podrn ser competencia de documentalistas bien entrena-


dos por el Jefe Mdico.

Horario de trabajo:
En algunos hospitales este horario es de 8:00 de la maana a 15:00 de la tarde,
excepto domingos y festivos.
Sin embargo, otros hospitales pueden mantener econmicamente un horario
ms amplio: las 24 horas del da y los 365 das del ao.
Estos horarios diferentes vienen marcados por los recursos econmicos de los
propios hospitales, ya que mantener cubiertos los diferentes turnos laborales im-
plica un coste econmico considerable.
De todas formas hay que tener en cuenta que si un hospital implanta cual-
quiera de los sistemas de acceso rpido a la informacin, se resolver el pro-
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 113

blema de acceso a la informacin o al Informe de Alta en cualquier hora y en


cualquier da, sin tener necesidad de que el personal de archivo cubra laboral-
mente esas 24 horas y esos 365 das, con un consiguiente ahorro econmico. Los
mdicos estaran informados en todo momento y normalmente no ocasionara pro-
blema el que la historia clnica les fuese suministrada algunas horas ms tarde del
ingreso urgente del paciente.
9
Secretaras Asistenciales Departamentales.

SECRETARAS ASISTENCIALES DEPARTAMENTALES


Las siguientes consideraciones que vamos a exponer pueden constituir la
Normativa del Archivo de Historias Clnicas para las Secretaras Asistenciales:
Sus funciones se pueden dividir:
Con respecto a la documentacin clnica.
Con respecto al proceso asistencial.

Con respecto a la documentacin clnica:


Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, rela-
cionadas con la historia clnica.
Confeccin de los Informes de Alta o Informes para otros servicios.
Creacin de la historia clnica, en los casos de pacientes nuevos para el hos-
pital, con inclusin y ordenacin de los documentos de la historia clnica.
Creacin de una nueva carpeta asistencial, en el caso de pacientes con his-
toria clnica previa, y la inclusin y ordenacin de los nuevos documentos
en su carpeta correspondiente, dentro de la historia clnica prestada por el
Archivo.
Custodia y conservacin de la historia clnica en prstamo.

Con respecto al proceso asistencial:


Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, rela-
cionadas con Admisin.
Mantenimiento de registros.
116 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Captura y/o actualizacin de datos del paciente y del episodio asistencial.


Tareas perifricas delegadas de Admisin para la gestin (citas) de pacien-
tes.

Respecto a la identificacin de la HC

1. Todo sobre de HC deber identificarse con la etiqueta adhesiva identifi-


cadora emitida por Admisin.
Igualmente se identificar la carpeta que contendr la documentacin.

2. Se recomienda identificar sobre y carpeta como primer acto, antes de que


las etiquetas se hayan agotado en el transcurso asistencial, de forma que a
ningn sobre ni carpeta le falten sus etiquetas identificadoras.
3. En un cambio de sobre de HC, porque el original est deteriorado, no se
reutilizarn sobres desechados de otros pacientes. Provocan confusin de
datos. Siempre se utilizar sobre nuevo.
Tampoco se har figurar el nmero de HC en macrodgitos. Solamente lo
debe hacer el Archivo.
4. Se crear una carpeta para cada proceso asistencial, de forma que al re-
visar la historia clnica, sea fcil localizar la carpeta de un determinado
episodio, por los datos de fecha y de departamento de la etiqueta identi-
ficadora.
Si las sucesivas revisiones fueran del mismo departamento y no de otro,
pueden guardarse dentro de la carpeta original.
Si dicha carpeta se hiciera algo voluminosa, se abrir una nueva carpeta
(igualmente bien identificada), para que siga conteniendo sucesivas re-
visiones del mismo departamento.
5. No se mezclarn episodios de diferentes departamentos dentro de una ni-
ca carpeta.

Respecto al contenido de la HC

1. Toda la documentacin ir contenida dentro de su carpeta y no quedarn


documentos ni etiquetas sueltas dentro del sobre de la HC.
2. Los documentos de la HC irn ordenados segn el orden de la Norma-
tiva de la HC, que debe figurar siempre en sitio bien visible para la Se-
cretara Asistencial para casos de duda.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 117

3. No se incluirn radiografas dentro de la carpeta de la documentacin.


4. No se enviarn al Archivo historias clnicas sin el Informe de Alta co-
rrespondiente. Si el paciente no se realizara las pruebas solicitadas o
bien no acudiera a la consulta, se cumplimentar un Informe de Alta, in-
dicando esta incidencia.
5. No se fraccionar la documentacin de la HC. Ejemplo: quedarse un de-
partamento con la documentacin propia y prestar el resto de la HC a otro
servicio que necesite dicha HC.
6. No se admitirn dentro de la HC sobres no identificados o documentacin
doblada. La documentacin, sin dobleces, se incluir siempre dentro de la
carpeta del proceso asistencial.
7. Las hojas de Enfermera irn incluidas en su propio sobre ad hoc titulado
Registros de Enfermera, debidamente identificado, y no en la carpeta
del episodio.
8. En el sobre de la HC no se deben incluir videos, folletos mdicos ni
cuadernillos ajenos a la propia documentacin de la HC.

Respecto a la custodia de las HH CC

1. No se retendrn HH CC en los departamentos sin un motivo justificado.


Debern enviarse al Archivo, siempre que tengan Informe de Alta y
cumplan la normativa, sin que se ocasionen retrasos.
2. Cuando la HC de un paciente conste de dos o ms sobres se retendrn
TODOS ELLOS en el departamento en el que se est atendiendo al pa-
ciente, hasta el envo de la HC COMPLETA al Archivo. El no cumpli-
miento de esta norma puede acarrear problemas de control informtico de
la HC en el Archivo.
3. Las Secretaras Asistenciales no solicitarn al Archivo HH CC para Es-
tudios Cientficos de los mdicos de su departamento. Son los propios
mdicos los que deben solicitar las HH CC por los impresos de Peticin
de historias clnicas para Trabajos Cientficos que debern proporcionar
al Archivo para su gestin. Si no se cumplimenta la peticin de esta for-
ma, la Secretara Asistencial quedara informticamente como responsa-
ble de la custodia de una HC de la que luego no tendr constancia de su
asistencia.
118 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Respecto a documentos aislados

1. En los casos en que, despus de enviada la HC al Archivo, se recibieran


en el departamento determinadas pruebas que exigen tiempo, se solicita-
r la HC al Archivo, para incluir dichos documentos en su carpeta co-
rrespondiente.
2. En el caso de que el personal mdico entregue a las secretaras alguna ra-
diografa, retenida bien por inters o por descuido, la secretara solicitar
la HC al Archivo para su inclusin.

Respecto a consultas externas

1. Las Secretaras Asistenciales llevarn una relacin de las HH CC que


presten a otros servicios o bien se introducirn estos prstamos en orde-
nador, cuando exista un Programa de Prstamos Internos informtico.
Otra opcin ser informar telefnicamente al Archivo para que se realice
el cambio en el Programa de Prstamos de HH CC.
2. Las citas de los pacientes se deben introducir en el Programa de Cita-
ciones del ordenador con prontitud, recomendando que se realice cuan-
do el enfermo recibe su Informe de Alta en la ltima visita. La finalidad
es que el Archivo disponga de la relacin de citas programadas con tiem-
po suficiente para su trabajo.
3. En el caso de enfermos no programados se deber solicitar la HC al Ar-
chivo, por el sistema de peticin individual por ordenador.
4. En el caso de que el enfermo no vuelva por la consulta para continuar el
estudio o bien simplemente se recomiende su ingreso, la secretara debe-
r confeccionar un Informe de Alta, indicando este hecho, si la HC va a
ser enviada al Archivo.
5. En el caso de detectar que un paciente tiene dos nmeros de HC, la se-
cretara asistencial se pondr en contacto con el Archivo, para correccin
de errores y unificacin informtica de la HC por parte del Jefe Mdico
del Archivo.
6. No se debe encargar al paciente de la recogida de su HC en otro de-
partamento. En estos casos los pacientes presentarn posteriormente
quejas en Direccin Mdica de sus paseos por el hospital en bsqueda
de su HC.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 119

Respecto a la ubicacin de las HH CC en los despachos


de los departamentos

1. Las HH CC no debern estar en el suelo en ningn caso ni por ningn moti-


vo.
2. Si el departamento no cuenta con mueble o estantera adecuados para la
ubicacin de las HH CC, la secretara asistencial se pondr en contacto
con la Jefatura de Secretaras para comunicar dicha necesidad y que le
sean instalados.
3. Deber existir un lugar fijo destinado a disponer las HH CC para recoger
por el celador del Archivo y otro lugar fijo destinado a que el celador del
Archivo deposite las HH CC solicitadas por el departamento.
4. No utilizar para este fin ni sillas ni camillas ni otros lugares inadecuados.
10
Ubicacin y equipamiento del Servicio de Documentacn Clnica y
Archivo.

UBICACIN Y EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO


DE DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

El Archivo se puede seccionar en cuatro reas:


rea de depsito de las historias clnicas.
rea de trabajo administrativo.
rea de codificacin.
rea de consulta.

rea de depsito de las historias clnicas

Deben ser locales con suelo resistente, de aproximadamente 3.500 kg, por me-
tro cuadrado; por tanto, locales situados generalmente en los stanos de los edi-
ficios en la mayora de los hospitales. Aunque quizs el ideal lo situaramos en un
edificio aislado, aunque bien comunicado con el resto del Hospital.
Si el Archivo mantiene documentacin y radiografas en un nico sobre, se debe-
r contar con estanteras fijas metlicas a dos caras, de 50 cm de fondo por 40 cm de
altura, con una altura total mxima de cuatro estanteras. Estas estanteras estarn se-
paradas por pasillos, de forma que varias personas puedan trabajar al mismo tiempo
(bsqueda mltiple). Se considera aconsejable que estas estanteras cuenten con placas
verticales separadoras colocadas cada 30 cm, para que las historias clnicas archivadas
mantengan su verticalidad. La numeracin del sobre quedar siempre a la vista.
En otros casos se opta por armarios compactos, con estanteras, de los cuales
un armario es fijo y el resto mviles, deslizantes sobre carriles, dejando un pasillo
122 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

real y varios pasillos virtuales. Tericamente se aprovecha mejor el espacio de


este rea de depsito, pero limita su uso a una sola persona trabajando, ya que los
dems pasillos en este caso se cierran, siendo til nicamente cuando la bsque-
da es nica en determinado pasillo. Adems, el movimiento de los armarios re-
quiere maniobras con volantes o discos giratorios que conllevan prdidas de
tiempo y esfuerzo.

rea de trabajo administrativo

Debe contar con un ambiente propicio, aire acondicionado y fcil acceso


para todo el hospital. Puede estar situado en el rea administrativa del hospital,
pues no requiere suelos resistentes. En esta zona se realizar el control fsico de
reparto y recepcin de las historias clnicas por parte de los celadores. Igualmen-
te los administrativos y celadores trabajarn aqu con su infraestructura inform-
tica, realizando la gestin propia del archivo.

rea de codificacin

Como hemos comentado anteriormente, esta Unidad de Informacin Clnica y


Codificacin est ya desligada en algunos hospitales del propio Servicio de Do-
cumentacin Clnica y Archivo y ubicada en una zona administrativa del hospital.

rea de consulta

En el rea de trabajo administrativo del Archivo existir un lugar adecuado


para que los mdicos que lo deseen puedan revisar las historias clnicas dentro del
propio Archivo.

Todo el rea dispondr de fax propio, mdem conectado con archivos exter-
nos y fotocopiadoras para reproduccin de documentos, tanto para enviar a los de-
partamentos del hospital con las historias clnicas, como para necesidades de los
mdicos que revisan las historias clnicas en el propio Archivo, como para sumi-
nistrar a los pacientes copias de sus Informes de Alta solicitados en Atencin al
Paciente. Igualmente, podr contar con una copiadora de material radiogrfico
para reproducciones y entrega a los pacientes.

Segn los estudios de condiciones de trabajo para los centros hospitalarios, ha-
br que tener en cuenta los siguientes puntos:
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 123

Las estanteras metlicas sern resistentes, sin bordes punzantes, tendrn


un anclaje apropiado y no superarn una altura que precise medios para
acceder a zonas altas.
Los cuadros elctricos tendrn suficiente grado de proteccin y las bases
de enchufes y clavijas estarn correctamente instaladas.
Respecto a incendios, se contar con sistemas automticos de extincin o
bien deteccin automtica, existirn dos extintores porttiles cada 250
metros cuadrados, estarn correctamente distribuidos y los periodos de
control no superarn el ao. El personal estar suficientemente adiestrado
en el manejo de estos medios de extincin. La zona de salida tendr una
clara sealizacin normalizada.
Los pasillos o zonas de acceso no estarn ocupados por equipos o mate-
riales almacenados que dificulten la circulacin.
El estado de conservacin del suelo no ser deficiente en cuanto a pre-
sentar irregularidades.
El grado de limpieza en la zona ser claramente suficiente.
No existir desorden y acumulacin de materiales en mesas y mbitos de
trabajo.
La superficie til de trabajo ser suficiente en funcin del personal que la
ocupe: 2 metros cuadrados por persona.
Existir vestuario con taquillas individuales para el personal, as como ase-
os suficientes.
La iluminacin (si es artificial) ser suficiente y no se producirn molestias
debidas a deficiencias en la iluminacin.
Existirn luces de emergencia.
Segn la ubicacin del Archivo, se precisarn humidificadores o deshu-
midificadores.
Si no existe ventilacin natural, se instalarn sistemas de renovacin de
aire, con aporte de aire exterior.
Se medir de forma peridica el ndice de polvo ambiental que exista en el
rea de Depsito de las HHCC.
Existirn medidas contra biodepredadores.
Estas medidas en conjunto debern tomarse, si el Archivo no cuenta con
ellas, considerando el enorme volumen de papel y radiografas que constituye la
zona de almacenaje y su ndice de acumulacin de polvo y de combustibilidad.
11
Criterios de Acreditacin Hospitalaria para un Archivo de Historias
Clnicas.

CRITERIOS DE ACREDITACIN HOSPITALARIA


PARA UN ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Establecen mecanismos mnimos de garanta ante la sociedad, acerca de ni-


veles mnimos de calidad en la atencin sanitaria prestada.
Surgieron primeramente en EE UU, Canad y Australia, y posteriormente em-
pezaron a instaurarse en los pases europeos.
La Acreditacin Hospitalaria representa un papel incentivador de la compe-
tencia y de la mejora continuada de la calidad de los centros sanitarios y repre-
senta igualmente un prestigio para el hospital que sea acreditado.
En Espaa falta la puesta en marcha de un sistema de acreditacin estatal,
pero vamos a presentar la Acreditacin para un Archivo de Historias Clnicas
extrado de un libro que estudia el sistema para el conjunto del hospital y as con
esta extraccin nos limitaremos a nuestro tema. El libro es el Manual Prctico
de Acreditacin de Hospitales, de A. L. Carrasco Prieto y E. Gonzlez Arias,
que juzgamos como idneo para nuestro propsito. Segn estos autores la Acre-
ditacin es un procedimiento externo de verificacin y evaluacin del cumpli-
miento de determinados criterios y estndares previamente establecidos, del
cul se obtiene finalmente un dictamen-acreditacin sobre su nivel de adecua-
cin.
Este procedimiento podr ser realizado por organizaciones privadas o por la
propia Administracin Pblica.
126 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

1. rea funcional. Organizacin

El hospital cuenta dentro de su estructura organizativa con un servicio que


asume la gestin del Archivo Central de historias clnicas y de la documentacin.
El servicio cuenta con un responsable que, con la denominacin de Jefe, y de-
pendiendo de la Direccin Mdica del Hospital, est encargado de su organizacin
y funcionamiento. Ser preferentemente un mdico de plantilla del hospital con
experiencia de al menos 5 aos en el centro y con formacin adecuada.
El responsable dispone de un escrito que especifica el nivel de responsabilidad
del personal que trabaja en el Archivo, as como las relaciones de dependencia or-
gnica.
El Archivo cuenta con la plantilla de personal administrativo y auxiliar nece-
sario para garantizar su adecuado funcionamiento durante las 24 horas del da o la
existencia de procedimientos que permitan el acceso a la informacin durante las
24 horas del da.

2. Instalaciones y Equipamiento

Ubicacin adecuada, bien sealizada y con buena comunicacin con el resto


del hospital.

Dispone de reas diferenciadas:


Zona de depsito de historias clnicas.
Zona de trabajo administrativo.
Zona de lectura de historias clnicas.
Zona de Codificacin e Informacin Clnica.

Cada historia clnica integrar toda la informacin existente sobre un pacien-


te (hospitalizacin, consultas externas, urgencias).
El Archivo contar con la infraestructura informtica adecuada para el mejor
logro de sus fines.

3. Funciones y normas y procedimientos

El hospital cuenta con normas y procedimientos escritos que especificarn el


mbito y actuacin y las funciones a desarrollar por el archivo, elaboradas y
aprobadas por el Equipo Directivo y la Gerencia y revisadas al menos con carc-
ter anual, reflejando la fecha de la ltima revisin.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 127

Esta reglamentacin incluye al menos los siguientes aspectos:


Criterios y sistemtica de peticin y acceso a las historias clnicas depo-
sitadas en el Archivo.
Criterios y procedimientos elegidos para la asignacin de nmero de his-
toria clnica.
Sistemtica y procedimientos para la ordenacin de los depsitos en el Ar-
chivo Central y mecanismos de control para la localizacin y control de
las historias dentro y fuera del archivo.
Requisitos de admisin de las historias clnicas para su depsito, inclu-
yendo ordenacin, composicin y secuencia documental.
Criterios y procedimientos de archivo y almacenamiento de la documen-
tacin clnica en depsitos de activo y pasivo, aplicacin de tcnicas de
microfilmacin, escner o almacenamiento de la documentacin fuera
del hospital.
Normas sobre cumplimentacin de la documentacin clnica por el per-
sonal mdico y de enfermera, incluyendo sistemas de codificacin de
diagnsticos y otros datos bsicos de informacin sanitaria de cada pro-
ceso asistencial.
Criterios protocolizados y metodologa a seguir para la evaluacin peri-
dica de la calidad de las historias clnicas por muestreo.

4. Garanta de la calidad de los servicios a las necesidades del hospital

El hospital cuenta con un modelo unificado de historia clnica que, con indepen-
dencia de modelos y hojas de recogida de informacin semiolgica o de exploracio-
nes especficas para las distintas especialidades, se halla implantado en el hospital con
carcter general. Dicho modelo est elaborado por la Comisin de Historias Clnicas
del hospital, aprobado por la Gerencia, con el visto bueno de la Direccin Mdica y
de Enfermera y revisado al menos cada 3 aos por el citado rgano colegiado.
Adems de estos controles externos, el Archivo debe realizar peridicamente
revisiones de control de calidad formal de las historias clnicas, al menos con una
periodicidad mensual y mediante procedimientos de muestreo.
El Archivo debe disponer de mecanismos de revisin y evaluacin peridica
de adecuacin y calidad de sus servicios, efectuando controles destinados a veri-
ficar la fiabilidad de la informacin generada y al anlisis de los circuitos y flujos
informativos que soportan el desarrollo de sus funciones.
La metodologa de verificacin se realizar mediante:
128 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Entrevistas y encuestas.
Observacin directa.
Anlisis documental.
Los resultados son reflejados habitualmente en un informe escrito.
Hay que recordar que en Espaa se cuenta con un programa nacional de
acreditacin docente de hospitales, para la formacin postgraduada (Programa
MIR), desarrollado por el Ministerio de Sanidad y Consumo conjuntamente con el
Ministerio de Educacin, en base a las competencias que la Administracin Cen-
tral tiene atribuidas por la Ley General de Sanidad de 1986 sobre esta materia, y
que esta experiencia es la nica que con carcter estatal se ha llevado a cabo en
nuestro pas. Las visitas de inspeccin son desarrolladas por equipos mdicos ins-
pectores de la plantilla del Ministerio de Sanidad.

En este programa se suelen incluir criterios como los siguientes:


1. Existe un Archivo Central que recibe todas las historias clnicas del
hospital, sin existir archivos departamentales?
(S/NO)
2. Existe una historia clnica NICA por paciente?
(S/NO)
3. El Archivo conoce el censo de HH CC, movimientos y localizacin f-
sica de las HH CC?
(S/NO)
4. Existe una localizacin cruzada de HC por apellidos y nombre y n-
mero de HC?
(S/NO)
5. Existe acceso al paciente por diagnsticos codificados?
(S/NO)
6. Todas las HH CC son fcilmente localizables, estn dentro o fuera del
Archivo?
(S/NO)
7. Existen controles diarios de la existencia de dobles nmeros de HC y se
procede a su correccin y unificacin de la HC?
(S/NO)
8. El prstamo de historias clnicas se realiza desde la cita previa infor-
mtica del paciente ?
(S/NO)
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 129

9. Las HH CC prestadas en un da determinado y las HH CC que estn


fuera del Archivo ese mismo da es de una razn de < 5?
(S/NO)
10. El hospital dispone de una normativa de historias clnicas conocida y
difundida, con criterios de funcionamiento para la custodia, conserva-
cin y prstamo de la documentacin clnica?
(S/NO)
11. Es la Unidad de Codificacin la responsable de la codificacin clnica
de los diagnsticos y procedimientos?
(S/NO)
12. Con estas mismas pautas se pueden cuestionar todos los criterios respecto
al rea funcional, Organizacin, Instalacin, Equipamiento y Funciones,
normas y procedimientos que hemos expuesto anteriormente.
(S/NO)

De todas formas, a medida que la tcnica moderna vaya introducindose en el


tema de la historia clnica y del Archivo, irn surgiendo nuevos puntos para con-
testar en nuevos programas de Acreditacin y en cambio otros programas quedarn
obsoletos. Es decir, que los criterios irn modificndose en un futuro de acuerdo
con los cambios tecnolgicos y se irn adaptando a la nueva realidad hospitalaria.
Recientemente el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas es-
tn preparando un rgano independiente que ser encargado de acreditar la calidad
de los hospitales y sus servicios. El ministro quiere que sea un organismo con
validez para todo el territorio nacional. En un primer momento la idea es que se
vaya haciendo con carcter voluntario por los servicios que quieran conseguir
cierto prestigio. La incgnita estriba en quin ser el encargado de realizar el
certificado de calidad. (D.M. 1-9-98).
En Barcelona, en Junio de 2000, se celebraron las IX Jornadas Nacionales de
Documentacin Mdica, en cuyo programa se trat de la Calidad aplicada a la
Informacin Clnica monogrficamente. Este es un tema de acusada actualidad
y podemos aqu ofrecer un breve resumen.
El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dicho siste-
ma est inmerso en una fase de reforma y rediseo. Esto lleva a hacer un anlisis de la
situacin de los servicios sanitarios y sobre todo de la informacin clnica.
Para ello ser necesario articular mecanismos de evaluacin de calidad. Para la
informacin clnica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad:
ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001,
ISO 9002).
130 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

JCAHO (Joint Commission on Acreditatiion of Healthcare Organizations),


que tiene un importante listado respecto a la Documentacin Clnica.
EFQM (European Fundation for Quality Management).
Son actividades de monitorizacin: comprobacin de existencia o no
existencia de unos determinados requisitos y estndares, o el nivel existente de de-
terminados indicadores, con el objeto de asegurarnos que estn al nivel que deben
estar, e indentificar cules deben ser mejorados, si es que resultan problemticos.
Las diferencias entre los tres modelos residen en:
1. Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalan.
2. Finalidad y consecuencias de la evaluacin.
3. Algunos aspectos de la metodologa con que se realizan las evaluaciones.

Por el momento, en nuestro pas, estos modelos para la calidad se estn po-
niendo en prctica en un cierto nmero de hospitales, pero su prctica en grandes
hospitales resulta todava algo compleja.
Sin embargo, es evidente que, dado el inters creciente por la calidad en el
sector salud, estos modelos para la calidad irn imponiendo su prctica en un ma-
yor nmero de hospitales y en hospitales con un mayor volumen de pacientes.
Hasta la implantacin ms generalizada de estos modelos, que por otra
parte implican participacin desde los equipos directivos de los hospitales hasta el
ltimo de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el mtodo que hemos
expuesto anteriormente, el cual, si se pone en prctica de forma continuada, nos
acercar a la calidad deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto
hospitalario.
12
Crtica de la situacin actual de la historia clnica y los archivos.

CRTICA DE LA SITUACIN ACTUAL


DE LA HISTORIA CLNICA Y LOS ARCHIVOS

Hasta aqu, todo lo anteriormente expuesto en este libro tiene un carcter


terico, adems de prctico, pero en mi opinin personal conviene que el lector
reciba tambin una impresin sobre la realidad con la que puede encontrarse en
una visita detenida al los archivos de algunos hospitales.
En la mayora de los archivos hospitalarios se est planteando la resolucin de
deficiencias que hasta ahora eran comunes y generalizadas a todos los hospitales.
Todava existen archivos que siguen manteniendo estas deficiencias y va-
mos a pasar a enumerarlas.
Habr archivos que slo sufran dos o tres de estos defectos y el resto los ten-
gan superados; por tanto, su enumeracin no quiere decir que puedan coexistir en
su totalidad.

Las deficiencias suelen ser las siguientes:


Imposibilidad de recoger una historia mdica integral del enfermo.
Existencia de sistemas de numeracin heterogneos en los hospitales que
mantienen diferentes Admisiones en diferentes edificios, lo cual impide reunir to-
dos los documentos pertenecientes a un mismo paciente.
Desorden interno de informes, datos analticos y radiolgicos en la historia cl-
nica o bien ordenaciones particulares, ms orientadas a los especialistas que a re-
flejar la cronologa de los episodios.
Coexistencia de doble nmero de historia clnica para un mismo paciente.
132 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Existencia de casos de un slo nmero de historia clnica, asignado a ms de


un enfermo.
Prdida por extravo de la historia clnica en los servicios asistenciales.
Necesidad de grandes espacios fsicos para el Archivo, sin bsqueda de solu-
ciones al problema del espacio.
Falta de personal de Archivo para cumplir el trabajo por turnos, de forma que
se incumple el suministro de la historia clnica en tardes o fiestas o fines de se-
mana.
Existencia de archivos departamentales.
Plazos inadecuados de devolucin de la historia clnica al Archivo y ausencia
de procedimientos de obliguen su retorno.
Maltrato fsico de las historias clnicas por ineficacia o desmotivacin del per-
sonal de Archivo.
Archivos con diferentes sistemas de numeracin de la historia clnica o dife-
rentes tamaos de sobres de las historias clnicas o diferentes formatos de los do-
cumentos de la historia clnica, como consecuencia de criterios o polticas dife-
rentes puestas en marcha por sucesivos Jefes Mdicos de los Archivos.
Falta de seguridad, por desproteccin frente al fuego y al agua.

Es necesario que cada Servicio de Documentacin Clnica y Archivo intente


mejorar su situacin y corregir estas deficiencias, mediante controles de calidad,
para lograr conseguir credibilidad ante los profesionales del Hospital y poder lle-
gar en el tiempo a la Calidad Total.
TERCERA PARTE

Colaboraciones
13
La calidad en la historia clnica Aspectos a valorar en la historia
clnica.

MIGUEL CUCH ALFARO


Jefe Mdico de Admisin y Documentacin clnica
Hospital de Mstoles
Madrid

LA CALIDAD EN LA HISTORIA CLNICA

Introduccin

El documento bsico de la praxis mdico-asistencial con el que se va a en-


contrar necesariamente cualquier documentalista que realice su labor en un centro
sanitario es la historia clnica.
La historia clnica pasa por las diferentes etapas de la cadena documental, ya
que hay una recogida y seleccin de los datos y de los documentos que integrarn
la historia clnica y un anlisis de esa documentacin, con su descripcin, indi-
zacin y resumen (informe de alta hospitalario), almacenamiento, prstamo y
recuperacin de la documentacin (investigacin) y de los datos (codificacin).
Una historia clnica de calidad siempre responder a una buena calidad asis-
tencial. Sin embargo, debemos reconocer que una buena calidad asistencial no
siempre queda reflejada en la historia clnica, en la prctica hospitalaria.
Generalmente la presin asistencial, que lleva a veces a una incompleta reco-
gida de datos, la especializacin, que cada vez recoge campos ms fragmentados,
la falta de revisin de la historia clnica en el servicio y cierto descuido en la in-
clusin y en el ordenamiento de los documentos, son las causas ms frecuentes de
una historia clnica imperfecta.
Esto puede llevar a una evaluacin inexacta de la calidad de la asistencia, si
contramos exclusivamente con la evaluacin de la calidad de la historia clnica.
El hospital deber cuidar la calidad de la historia clnica, si tenemos en cuen-
ta que la documentacin clnica en papel sigue siendo el soporte generalizado de
la historia clnica en todos los hospitales, hasta el momento, ms o menos prxi-
136 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

mo, ms o menos lejano, en que se llegue a universalizar la historia clnica in-


formatizada.

Concepto

La calidad de la historia clnica como concepto nos remite a la conformidad de


la misma a unos parmetros, ya establecidos, que incluyen su aspecto formal, su con-
tenido, su informe de alta y el circuito establecido de la propia historia clnica.
El documento que rene dichos parmetros ser el punto de partida para con-
feccionar los resultados de la evaluacin.

Evaluacin de la calidad

Debemos recordar ante todo que las Normas de Acreditacin Hospitalaria


inquieren en sus formularios sobre la existencia en el hospital de criterios proto-
colizados de evaluacin de la calidad de muestras de historias clnicas.
En la mayora de los hospitales esta evaluacin o audit interno suele recaer en
los profesionales mdicos que conforman la Comisin de Historias Clnicas,
llevndose a cabo con una periodicidad previamente marcada por cada hospital.
Por otra parte existe el audit externo que est orientado a procedimientos de
homologacin y acreditacin y que es realizado por la Administracin Sanitaria o
bien por organismos profesionales competentes en esta actividad.
El audit consiste en el desarrollo de tcnicas de investigacin y anlisis para
determinar si una actividad est siendo realizada de acuerdo con unos objetivos
previos.
Las diferencias principales del audit sobre otras metodologas para la evalua-
cin de la calidad son:
La evaluacin de los resultados obtenidos en el estudio se realiza mediante su
comparacin con otros previamente determinados como ptimos.
El estudio se realiza con carcter retrospectivo.
El audit exige que se aplique a un problema concreto, bien delimitado y
definido.
La duracin del audit debe concretarse previamente, ya que se trata de es-
tudios puntuales, limitados en el tiempo.
El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dicho
sistema est inmerso en una fase de reforma y de diseo. Esto lleva a hacer un
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 137

anlisis de las situacin de los servicios sanitarios y, sobre todo, de la informacin


clnica.
Para ello ser necesario articular mecanismos de evaluacin de calidad, y
para la informacin clnica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad:
ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001, ISO
9002).
JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations),
que tiene un importante listado respecto a la Documentacin Clnica.
EFQM (European Fundation for Quality Management).
Son actividades de monitorizacin: comprobacin de existencia o no exis-
tencia de unos determinados requisitos y estndares, o el nivel existente de de-
terminados indicadores, con el objeto de asegurarnos que estn al nivel que de-
ben estar, e identificar cules deben ser mejorados, si es que resultan
problemticos.

Las diferencias entre los tres modelos residen en:


1. Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalan.
2. Finalidad y consecuencias de la evaluacin.
3. Algunos aspectos de la metodologa con que se realizan las evaluaciones.

Por el momento en nuestro pas estos modelos para la calidad se estn po-
niendo en prctica en un nmero pequeo de hospitales, preferentemente hospi-
tales de pocos pacientes y desde hace poco tiempo.
Sin embargo, es evidente que, dado el inters creciente por la calidad en el
sector salud, estos modelos para la calidad irn imponiendo su prctica a un ma-
yor nmero de hospitales, con un mayor volumen de pacientes
Hasta la implantacin ms generalizada de estos modelos que implican
participacin, desde los equipos directivos de los hospitales hasta el ltimo
de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el mtodo que expo-
nemos en este libro, que si se pone en prctica de forma continuada nos acer-
car a la calidad deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto
hospitalario.

Finalidad de la evaluacin

La finalidad de establecer controles peridicos de calidad de la historia clni-


ca estriba en la necesidad de eliminar o corregir defectos, acercndonos conti-
nuamente al nivel mximo de excelencia, es decir, al objetivo cero errores.
138 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

La consecuencia ser provocar los cambios necesarios en los hbitos de tra-


bajo para conseguir las mejoras, pero sin interferir en la labor de los profesionales,
sino teniendo siempre en cuenta sus necesidades y haciendo que se involucren en
los objetivos e intereses de la mejora de la calidad de la historia clnica.

Metodologa

Consiste en el anlisis, desarrollo y manejo del instrumento de medida que


vamos a utilizar.
Se definir un procedimiento de seleccin de puntos de muestreo. La mues-
tra debe ser lo suficientemente amplia y representativa como para dar un
perfil fiable de la calidad de la Historia Clnica y permita mejorar la misma
por documento especfico;
por servicios;
por mdicos;
por patologas;
por pacientes hospitalizados o de consultas externas.
Se describir el proceso o seleccin de la muestra aleatoria
Ser necesario un catlogo oficial de documentos, Normativa de la His-
toria Clnica, vigente y actualizado.
Se marcar un instrumento de medida para la evaluacin y se elaborar un
cuestionario para recogida de la informacin.
Se establecern criterios a valorar para los apartados del cuestionario.
Se establecern estndares para realizar las comparaciones de calidad.
Se asignar un valor a cada tem.
Se realizar una puntuacin global para la historia clnica.
Se presentarn los resultados en tablas o en grficos.

El estndar utilizado es el valor del criterio juzgado como ptimo. Podr


proceder de una opinin cientfico-tcnica de los expertos o bien se obtiene
como resultado de la prctica habitual.
El personal que recoja los datos debe ser personal imparcial, responsable y en-
trenado.
Se trabajar con cuestionarios en los que se anotar la respuesta: S o NO.
En los casos de cumplimentacin parcial se adjudicar un % en la respuesta
(vase cuadro del apartado anlisis de los resultados del documento revisado).
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 139

Aspectos a valorar en la historia clnica

a) En el aspecto formal:
1. La historia clnica es nica, integrada y acumulativa?
2. La historia clnica tiene identificados sobre, carpeta y documentos?
3. Existe un formato unificado de documentos?
4. Estn incluidos todos los documentos pertinentes? Ejemplo: no consta
informe de alta.
5. Son legibles los documentos?
6. Estn ordenados los documentos dentro de cada episodio?
7. Estn diferenciados los distintos episodios en diferentes carpetas y estn
estas debidamente identificadas?

b) En el ciruito establecido:
1. Ha sobrepasado la historia clnica en llegar al Archivo el tiempo esta-
blecido?
2. Est disponible la historia clnica a todos los profesionales del hospital?
3. Es mnimo el tiempo que el Archivo tarda en hacer llegar la documen-
tacin al servicio o al mdico solicitante?
4. El Archivo asegura, por sus medios, la confidencialidad de los docu-
mentos?

c) En su contenido
Se considerarn los siguientes tems:

Hoja de filiacin (hoja clnico estadstica)

1. Ha consignado Admisin los datos personales y administrativos com-


pletos del paciente?
2. Ha rellenado Admisin todos los datos de clasificacin del enfermo?
(clasificacin econmica, entidad aseguradora, nmero de la Seguridad
Social, cdigo CIAS, rgimen, tipo de contrato, titular).
3. Ha cumplimentado Admisin los datos del ingreso? (nmero de pa-
ciente, fecha, cama, servicio, motivo de la hospitalizacin, procedencia,
doctor a quien va dirigido el paciente, diagnstico crnico, diagnstico de
admisin, alergias).
140 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Hoja de anamnesis

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. La fecha que figura en la anamnesis corresponde a la fecha de asistencia
del enfermo?
3. El motivo de ingreso o consulta aparece reflejado?
4. Estn consignados los sntomas de la enfermedad actual?
5. Es legible la redaccin utilizada?
6. Hay constancia de exploraciones realizadas, tratamientos anteriores e in-
tervenciones quirrgicas realizadas al paciente?
7. Est completado el interrogatorio por rganos y aparatos?
8. Hay respuesta a los antecedentes personales y familiares?
9. Se han recogido los aspectos socioeconmicos del paciente?

Hoja de exploracin clnica

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. La fecha que figura en la hoja de exploracin fsica corresponde a la fe-
cha de asistencia del enfermo?
3. Se cumplimenta la exploracin sistemtica por rganos y aparatos?
4. Queda consignado a partir de la anamnesis y la exploracin fsica un
diagnstico clnico previo?

Hojas de evolucin

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Figura el diagnstico clnico previo?
3. Se mencionan otros diagnsticos posibles para un diagnstico dife-
rencial?
4. Figura da a da la estancia del paciente con las anotaciones corres-
pondientes de evolucin y actuaciones?
5. Se razonan las solicitudes de pruebas complementarias?
6. Se aducen razones para llegar al tratamiento?
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 141

7. Figura la firma del mdico en todas las fechas de evolucin consignadas?


8. Figuran los medicamentos ordenados y la duracin de dicho trata-
miento con firma del mdico que lo ordena?
9. Estn consignadas las posibles reacciones adversas a la medicacin?
10. En caso de alta figuran las condiciones al alta del paciente?
11. En caso de fallecimiento figura el o los motivos, la hora del xitus y la
firma del mdico que le atendi?

Hojas de analtica y exploraciones complementarias

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Siguen un orden cronolgico?
3. Est fechada la solicitud de analtica y firmada por el mdico?
4. Consta el diagnstico previo en la peticin?
5. Estn bien identificadas las hojas de resultados de pruebas?
6. Figuran firmados los informes de radiologa, informes solicitados a
otros servicios, biopsias, etc.?

Hoja quirrgica

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Consta la fecha y la hora del comienzo de la intervencin?
3. Se consigna la duracin de la intervencin?
4. Est suficientemente descrita la tcnica quirrgica empleada?
5. Figuran los hallazgos operatorios y las posibles complicaciones?
6. Se consignan los resultados de las biopsias intraoperatorias?
7. Hay referencia al tratamiento postoperatorio y a la reanimacin?
8. Est firmada la hoja por el cirujano?
9. Figura identificado todo el equipo que ha participado en la intervencin?
142 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Hoja de anestesia

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Est descrita la tcnica anestsica?
3. Se consignan las posibles complicaciones?
4. Se anota el estado del enfermo en el curso de la anestesia?
5. Consta la firma del anestesista?

Registros de Enfermera

Todas las hojas estn firmadas por la enfermera responsable en cada turno?

Hoja de valoracin del paciente al ingreso

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Consta la fecha y la hora?
3. Estn cubiertos los datos generales? (procedencia, antecedentes pato-
lgicos, hbitos y costumbres, medicacin que toma en la actualidad,
diagnstico mdico de entrada).
4. Figuran las constantes vitales?
5. Figuran vas venosas y drenajes?
6. Se ha hecho una valoracin de necesidades bsicas? (respiracin, ali-
mentacin, eliminacin, comunicacin, movilizacin, descanso-sueo,
higiene piel y mucosas, seguridad y riesgo).
7. Figura la necesidad de sondas? (vesical, gstrica, rectal).
8. Figura la necesidad de oxgeno?
9. Figuran los telfonos de familiares para avisar en caso necesario?
10. Figura la firma de la enfermera que recibe el paciente?

Hoja de medicacin

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 143

2. Figuran las posibles alergias?


3. Figura el diagnstico del enfermo?
4. Figuran los diferentes medicamentos en dosis, da y tiempo de adminis-
tracin?
5. Figura la dieta?
6. Figuran medicaciones extras?

Hoja de control de pruebas

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Estn reflejados los datos relevantes de bioqumica clnica, hematologa,
medicina nuclear, metabolismo, nutricin y hormonas, fisiologa respira-
toria, microbiologa, inmunologa, radiodiagnstico, interconsultas, elec-
trocardiograma, etc.?

Grficas de constantes

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Las grficas comprenden toda la estancia del enfermo da a da?
3. Recogen los parmetros bsicos diariamente? (tensin arterial, tempe-
ratura, etc.).
4. Estn siempre firmadas por la enfermera?

Hoja de necropsia

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Existe autorizacin por parte de la familia?
3. Hay un apartado de solicitud motivada?
4. Existen diagnsticos clnicos?
5. Constan los hallazgos anatomopatolgicos por aparatos?
6. Figura el diagnstico anatomopatolgico final?
144 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Informe de Alta

1. Est identificado el documento con los datos administrativos del pa-


ciente?
2. Figura el departamento asistencial que ha atendido al paciente?
3. Est consignada la fecha de ingreso y alta?
4. Est mecanografiado?
5. Figura el motivo del ingreso o motivo de la consulta?
6. Incluye en su primera parte un resumen de la anamnesis, exploracin y
antecedentes?
7. Estn consignados los resultados relevantes de las pruebas realizadas al
paciente?
8. En caso de ingreso estn reseados la evolucin y tratamientos admi-
nistrados durante la estancia?
9. En caso de intervencin quirrgica est consignada la tcnica quirr-
gica (con fecha) llevada a cabo y el resultado de su anatoma patolgica?
10. Constan el diagnstico o los diagnsticos finales sin abreviaturas no
normalizadas?
11. Se especifica el tratamiento a seguir por el paciente?
12. Se especifica el rgimen de vida a seguir?
13. Est consignada la necesidad de sucesivas revisiones en el propio hos-
pital o por su mdico de cabecera
14. Est identificado el mdico responsable del paciente?
15. Est firmado por el mdico responsable del paciente?

Anlisis de los resultados del documento revisado

Para el anlisis de un documento, como por ejemplo un informe de alta, re-


cogeramos los datos de la forma siguiente:
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 145

Informe de Alta 0 1 2

1. Identificacin del paciente NO S


2. Identificacin del Servicio NO S
3. Fecha del ingreso y alta NO S
4. Mecanografiado NO S
5. Motivo del ingreso/consulta NO S
6. Anamnesis, exploracin y antecedentes 0-50% 50-75% 75-100%
7. Resultados relevantes de pruebas 0-50% 50-75% 75-100%
8. Evolucin y tratamientos 0-50% 50-75% 75-100%
9. Tcnica quirrgica y anatoma patolgica 0-50% 50-75% 75-100%
10. Diagnsticos finales NO S
11. Tratamiento a seguir NO S
12. Rgimen a seguir NO S
13. Necesidad de revisiones NO S
14. Identificacin y mdico responsable NO S
15. Firma del mdico responsable NO S

Una vez sumados los puntos recogidos en la tabla anterior en funcin del gra-
do de cumplimentacin comprobamos en qu lugar del siguiente baremo se en-
cuentra el documento a estudio:

29-30 puntos informe de alta de excelente calidad.


26-28 puntos informe de alta de buena calidad.
21-25 puntos informe de alta de calidad aceptable.
16-20 puntos informe de alta de calidad mejorable.
0-15 puntos informe de alta de psima calidad.

Anlisis del resultado de la historia clnica revisada

Finalmente, pasaremos a realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en la


valoracin de cada documento y de forma general consideraremos:
146 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

1. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 90 y un 100%


del total posible consideraremos que la historia clnica valorada es de ex-
celente calidad.
2. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 75 y un 90% del
total posible consideraremos que la historia clnica valorada es de buena
calidad.
3. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 50 y un 75% del
total posible consideraremos que la historia clnica valorada es de calidad
mejorable.
4. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan un porcentaje menor del
50% del total posible consideraremos que la historia clnica valorada
necesita de medidas de mejora de calidad.
El baremo establecido para valorar la historia clnica completa, segn la im-
portancia de cada documento o grupo de documentos, es el siguiente:

Informe de Alta 20%


Hoja de necropsia 5%
Registros de enfermera 15%
Hoja quirrgica 5%
Hoja de anestesia 5%
Hojas de analtica y exploraciones complementarias 5%
Hojas de evolucin 15%
Hoja de exploracin clnica 10%
Hoja de anamnesis 15%
Hoja de filiacin (hoja clnico estadstica) 5%

Otros aspectos a valorar

En el caso de que el punto de muestreo sea una patologa determinada, el es-


tudio se elaborar sobre una muestra aleatoria de cierto nmero de HH CC que
tengan un mismo diagnstico principal.
En cada episodio se acta de la siguiente forma:
1. Se crea un protocolo para todos los datos que deben existir en el episodio
de la HC para apoyar ese diagnstico.
2. Se anota el nmero de datos que estn cumplimentados en cada HC.
3. A mayor nmero de datos cumplimentados, mayor nivel de calidad.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 147

Conclusiones

A la vista de los resultados de las evaluaciones de las HH CC, se elaborarn


recomendaciones o medidas correctoras para mejorar la calidad formal de las HH
CC, el proceder de los facultativos responsables e incluso la labor del propio Ar-
chivo.

Bibliografa

CLARAMBO M. et al. Estudio de la calidad de la Historia Clnica. VI Congreso Na-


cional de Documentacin Mdica. Rev. Papeles Mdicos. Junio. Bilbao, 1999.
CUESTA A., MORENO J. A., GUTIRREZ R. La calidad de la asistencia hospitala-
ria. Barcelona. Ed. Doyma S. A., 1986.
Hospital 12 de Octubre. Comisin de Historias Clnicas. Estudio descriptivo sobre
la calidad de los informes de alta. Madrid, 1999.
LPEZ O. Gestin de pacientes en el hospital. El servicio de Admisin y Docu-
mentacin Clnica. Madrid. Ed. Olalla, 1997.
Revista Papeles Mdicos. Junio 2000. Barcelona.
VUORI H.V. El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona. Ed.
Masson, 1991.
IX Jornadas Nacionales del Documentacin Mdica. Junio 2000. Barcelona.
14
Archivos externos de documentacin clnica Introduccin
Problemtica y planteamientos iniciales Requisitos, condiciones e
instalaciones de un archivo externo Implantacin del servicio de ar-
chivo externo Servicios de apoyo a la gestin del archivo central.

MIGUEL GARCA RIBAGORDA.


Director Mdico Gerente
de Documentalia, S. A. (1987-2000)
Madrid.

ARCHIVOS EXTERNOS DE DOCUMENTACIN CLNICA

1. Introduccin

En el presente captulo queremos analizar el papel que desempean los Ar-


chivos Externos en la gestin diaria de los Servicios de Documentacin Clnica
y Archivo de Historias Clnicas de los Centros Asistenciales nacionales, junto a
las labores de apoyo que brindan las empresas de servicios documentales. Co-
mentaremos las ventajas, inconvenientes, seguridad, confidencialidad, rentabili-
dad, resultados, proyeccin y futuro de dichos servicios aplicados en el mbito
hospitalario.

1.1. Antecedentes

En Estados Unidos y Japn a finales de los aos 70, y en Europa, Canad y


Australia a principios de los aos 80, comenzaron a lanzarse al mercado una serie
de empresas de servicios documentales cuyo principal producto era el archivo ex-
terno con depsito, custodia, gestin y consultas de fondos documentales pro-
piedad de terceros.
Inicialmente este servicio se ofert a empresas, compaas y organismos ofi-
ciales para la documentacin general y administrativa de carcter fundamental-
mente pasivo, registrndose un xito comercial digno de mencin. Ante tal de-
manda del servicio, el mercado se fue ampliando a otras reas ms especficas
como: custodia de archivos en soporte magntico, custodia de originales en tra-
tamiento de microfilmacin, informatizacin, grabacin de datos, digitalizacin,
expurgos y destruccin documental en cualquier tipo de soporte fsico, custodia y
150 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

gestin de archivos vivos activos o muy activos, entre los que se encuentra la ma-
yora de la documentacin clnica.
En Espaa, la introduccin de los AE (Archivos Externos) en el mbito hos-
pitalario, puede parecer una consecuencia lgica basada en la adopcin de nuevas
tecnologas para solucionar viejos problemas. Sin embargo, la realidad fue muy
distinta. A mediados de los aos 80, cuando las empresas de servicios docu-
mentales propusieron a la Administracin Sanitaria tales servicios, inicialmente el
rechazo fue casi unnime al plantearse una serie de problemas tcnicos y legales
que ms adelante comentaremos. A favor del proyecto solo se poda argumentar
los buenos resultados obtenidos con la documentacin administrativa, pero las es-
peciales caractersticas de la documentacin clnica hicieron surgir dudas muy ra-
zonables. Pasemos a analizar dichas singularidades.

1.2. Anlisis comparativo de la documentacin clnica y administrativa

A nivel tcnico, existen dos diferencias fundamentales entre ambas docu-


mentaciones, el crecimiento y la actividad. Estas caractersticas se acompaan de
problemticas muy diferentes en relaccin al espacio y la gestin.

1.2.1. Consideraciones sobre el Espacio y Crecimiento

Por regla general se acepta que en todo archivo, durante un periodo de tiempo
determinado, el volumen de documentacin creada menos el volumen expurgado
o destruido generar un crecimiento positivo, nulo o negativo, siendo las necesi-
dades de espacio directamente proporcionales a ste. Por lo tanto, para disear el
volumen de un archivo deberemos cuantificar la vigencia o vida media docu-
mental junto a lacantidad y velocidad de crecimiento de los fondos.
La mayor parte de la documentacin administrativa tiene una vigencia limi-
tada a 4 o 5 aos, tras los cuales se impone su expurgo, mientras que la docu-
mentacin clnica no se puede o no se debe destruir por su valor histrico, cien-
tfico, asistencial, social, personal, legal, etc., incluso una vez fallecido el paciente.
Las leyes comunitarias y especialmente la espaola, no contemplan el expurgo y
destruccin de la documentacin clnica, siendo cada da ms abundante la juris-
prudencia al respecto. Incluso en los casos donde se cambia el soporte fsico de
papel a magntico, no se autoriza expresamente la destruccin de los originales.
Por lo tanto, si en la ecuacin anteriormente mencionada el factor negativo
casi siempre es cero, los archivos de documentacin clnica estarn irremedia-
blemente condenados a saturarse tarde o temprano, ya que ser literalmente
imposible disear un archivo con capacidad suficiente para ubicar los fondos
que se generarn en un periodo de tiempo infinito.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 151

El factor positivo de la ecuacin est representado por el incremento continuo


de los fondos y su velocidad ser proporcional al grado de actividad asistencial. El
volumen total de los fondos aumenta de dos maneras. Por un lado se produce la
incorporacin de nuevas HC, y por otro, el implemento documental que en cada
episodio asistencial sufre toda HC ya creada. Esto ltimo no suele ocurrir con la
documentacin administrativa donde su consulta no implica obligatoriamente
un aumento de volumen, que de existir suele ser insignificante comparado con el
de la documentacin clnica.

1.2.2. Consideraciones sobre la Gestin y Actividad

Desde el punto de vista de los AE, la gestin de la documentacin clnica pre-


senta unas caractersticas que no posee el resto de los fondos en general. Podemos
resumir dichas singularidades en urgencia, vigencia y rotacin, estando todas ellas
muy directamente relacionadas.

URGENCIA. A este respecto no es necesario ser un documentalista profe-


sional para entender que no existe otro tipo de fondos cuya gestin, control, dis-
ponibilidad inmediata y rapidez de entrega pueda influir ms poderosamente so-
bre la salud, la vida o la muerte de una persona. Por lo tanto, los archivos de
documentacin clnica debern gozar de una gestin mucho ms gil y efectiva
que la supuestamente exigible en los archivos de documentacin administrativa.

VIGENCIA. Se entiende fcilmente que la actividad de un archivo ser pro-


porcional a la vida media de los fondos durante la cual exista la probabilidad de
ser consultados. Con respecto a la vida media de los fondos clnicos, deberemos
considerar los siguientes extremos:
Por regla general, en casi todos los archivos est comprobado que la acti-
vidad de los fondos administrativos es inversamente proporcional a su an-
tigedad, soportando ms consultas los nuevos que los antiguos. Esto
tambin ocurre en la documentacin clnica. A su vez, cuanto ms antiguo
es un documento menos probabilidades tiene de ser consultado. Sin em-
bargo, en la documentacin clnica una HC considerada pasiva por no ha-
ber sido consultada durante dcadas, en cualquier momento puede acti-
varse. Un ejemplo extremo sera el caso de una persona de 90 aos de
edad cuya HC solo registra dos episodios asistenciales, el nacimiento y la
autopsia. Conclusin: por muy antigua que sea una HC siempre puede ac-
tivarse, incluso a estudios o estadsticas con posterioridad al fallecimien-
to del paciente. Por lo tanto, en la documentacin clnica el concepto de
antigedad y pasividad es un tanto relativo, y en todo caso, la vida media
de un documento es muy larga y su velocidad de envejecimiento muy len-
ta, siempre comparada con la documentacin administrativa.
152 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Tambin se da la circunstancia de que cada ao aumenta la proporcin re-


lativa entre HC nuevas y antiguas, habida cuenta que en casi todos los
Centros se superan las cifras asistenciales del ao anterior.
Tanto en los AC de nueva creacin como en los antiguos con ms de 20 aos
de existencia, se repite la estadstica comprobada y documentada, donde apro-
ximadamente un 30% de los fondos soporta el 90 % de los movimientos do-
cumentales. Si slo considerramos fondos activos a los creados en los ltimos
12 o 24 meses, que en la documentacin administrativa equivale a la pasividad
casi total, nos encontraramos con que cada 4 o 5 aos el volumen de los fon-
dos se duplicara. Si extrapolramos estas cifras al campo asistencial, las
obras de ampliacin en consultas, plantas y quirfanos seran permanentes. Es
muy difcil que en uno o dos aos un Hospital genere fondos con un volumen
equivalente al 30% de los fondos generados en los 15 o 20 aos anteriores. Por
lo tanto, la actividad de los fondos afecta tanto a las HC de nueva creacin
como a un alto porcentaje de las antiguas, confirmndose una vez ms la ca-
racterstica del lento envejecimiento de la documentacin clnica.

ROTACIN. Entendemos por rotacin la actividad que soporta un slo do-


cumento o unidad de archivo en cierto periodo de tiempo. En este tema tambin
hay claras diferencias.
La consulta de la documentacin administrativa suele ser de forma puntual,
dura un cierto tiempo y cuando se devuelve al AE, disminuye la posibilidad de ser
consultada otra vez. La documentacin administrativa no tiene procesos crni-
cos ni revisiones peridicas y consecuentemente la rotacin de un mismo
documento administrativo es muy baja. Sin embargo, la documentacin clnica
presenta una rotacin media altsima, no solo en pacientes crnicos sino en su ge-
neralidad. No es nada raro que una HC sea devuelta a primeras horas de la ma-
ana, luego se pida de forma urgente al medio da y tambin se encuentre inclui-
da por la tarde en uno o ms listados de peticiones programadas a diferentes
consultas en los das siguientes. La explicacin puede estar en la duracin media
de los procesos patolgicos y el nmero de departamentos asistenciales que in-
tervienen en l.
Lo dicho se refuerza argumentando que los archivos perifricos ubicados en
los departamentos asistenciales son de difcil justificacin. Si cada uno de ellos re-
tuviera las HC de sus pacientes, el resto de los departamentos quedaran sin ac-
ceso a las mismas. Por tal motivo, toda HC consultada debe volver al AC en cuan-
to termine el episodio asistencial. Cuando un paciente debe ser atendido o
revisado en varios departamentos diferentes durante varios das ms o menos con-
secutivos, las entradas y salidas de la HC en el AC se multiplican.
En resumen, los argumentos anteriores vienen a explicar un hecho incuestio-
nable que diariamente se repite en los AE. Estadsticamente y manejando cifras
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 153

globales para un volumen de documentacin similar, la actividad de los fondos


administrativos es incomparablemente menor a la de los fondos clnicos. A su vez,
la proporcin de movimientos documentales en relacin a la cantidad de unidades
de archivo tambin es mucho mayor en los fondos clnicos.

1.2.3. Conclusiones

Ante tales consideraciones, la solucin del AE no solo parece hecha a me-


dida, sino que es la nica volumtricamente posible cuando un hospital no
dispone fsicamente de un metro cuadrado ms para las sucesivas ampliacio-
nes del AC.
No obstante, si bien es cierto que casi todos los AE estn preparados
para gestionar documentacin administrativa, no es cierto que por defini-
cin todos los AE estn capacitados para gestionar documentacin clnica
activa. Como mnimo debern gozar de las siguientes condiciones: capacidad
de crecimiento superior a la de sus clientes; garantizar todo tipo de consulta
documental en las fases iniciales de procesamiento, recogida, manipulacin,
transporte, recepcin, inventarios y archivado definitivo; medios informticos
suficientes para el control y posicionamiento en tiempo real de todas y cada
una de las unidades de archivo, as como todos sus movimientos anteriores;
tiempo de respuesta y entrega inmediatos; capacidad de gestin con personal
suficiente para atender de forma puntual un nmero 2, 3, o n veces superior
a la media diaria; medios tcnicos y mecnicos de reserva para subsanar las
posibles averas o incidencias del diario circuito documental que en ningn
caso se puede paralizar; etc.
En resumen, quedan de manifiesto las diferencias generales que distinguen la
documentacin administrativa de la clnica. Para terminar, valga otro ejemplo. En
los pases anglosajones, a nivel coloquial los documentalistas califican a las em-
presas de AE como Business Boxes o Live Archives en base al tipo de fondos cus-
todiados. Las primeras se identifican con la documentacin administrativa guar-
dada en cajas y contenedores normalizados a la misma medida, que se apilan en
grandes huecos de estantera industrial con poca accesibilidad ya que su consulta
es improbable. La segunda denominacin se refiere a los archivos vivos que nos
ocupan.

2. Problemtica y planteamientos iniciales

La entrada de documentacin clnica en los AE se vio condicionada a la so-


lucin de problemas de toda ndole, pero fundamentalmente fueron los planteados
a nivel legal, de usuario y de competencias, que pasamos a comentar.
154 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

2.1. Problemas legales

La Asesora Jurdica Sanitaria encontraba lagunas legales de muy difcil


interpretacin, habida cuenta que se planteaba poner en manos de particula-
res fondos protegidos por la Ley de Secretos Oficiales, generados en orga-
nismos estatales y que en ningn caso deberan salir de su entorno y donde
adems su consulta deba estar restringida al personal expresamente autori-
zado. En aquella poca el nico destino previsto para dichos fondos era el
Archivo General del Estado o sus homnimos en las respectivas Comunida-
des Autnomas.
Otro agravante consista en el contenido de los fondos con informacin de ter-
ceras personas de carcter confidencial. El derecho a la intimidad y el secreto pro-
fesional vienen amparados por la Constitucin Espaola y el Juramento Hipo-
crtico, y en aquel entonces se teman las consecuencias y reclamaciones que
pudieran interponer los particulares ante la Administracin por el mal uso o di-
fusin de tal informacin.
Hay que reconocer que las dudas de la Administracin Sanitaria eran total-
mente lgicas y las razones de peso. Sin embargo, existan antecedentes que
contradecan dichos argumentos. Por ejemplo, cuando un Centro Oficial necesi-
taba cambiar la ubicacin de sus archivos o trasladarlos al Archivo General del
Estado, casi siempre se vea obligado a contratar transportistas o empresas de mu-
danzas para ejecutar el servicio ante la imposibilidad fsica, material y legal de te-
ner tales recursos de forma permanente en plantilla. Por lo tanto, de forma tran-
sitoria los fondos se encontraban en manos de particulares.
En otros casos de fuerza mayor la transitoriedad adquira un carcter ms
prolongado. Nunca han sido infrecuentes las obras, reacondicionamientos, goteras,
incidencias, etc., que obligaban a trasladar urgentemente parte o la totalidad de los
fondos a almacenes o guardamuebles particulares, durante el tiempo indefinido
que duraran los trabajos que motivaron su traslado.
Llegados a este punto nos preguntamos: es un caso de fuerza mayor el co-
lapso total de un archivo de documentacin clnica por sobresaturacin, sin posi-
bilidad fsica de ampliacin, que altere y pueda paralizar la gestin asistencial de
un hospital ?
Todas estas cuestiones han quedado resueltas recientemente por la aportacin
definitoria de la nueva Ley de Proteccin de Datos publicada en el Boletn Oficial
del Estado el 14 de Diciembre de 1999. Segn Jos Mara Alvrez-Cienfuegos, ma-
gistrado de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, que
analiza la nueva ley, aclara que, segn el artculo 12 se puede encomendar a em-
presas privadas la gestin y custodia de historias clnicas, incluidas las que estn en
soporte papel, pues a ellas extiende tambin su mbito la ley. (D.M. 1.12.99).
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 155

2.2. Problemas de usuario

La mayor parte del personal facultativo de los Centros, inicialmente tambin


manifest su oposicin en base a las siguientes razones.
Los Departamentos Asistenciales, que de hecho son los usuario de los fondos,
estn acostumbrados a la inercia de muchos aos y cualquier modificacin en la
orgnica de gestin documental les produce una serie de lgicas molestias, que en
principio se suelen rechazar.
En aquella poca, este tipo de servicios eran totalmente desconocidos, y tras la
presentacin comercial del producto mucha gente an segua sin entender en
qu consista. Por mucho que se planteara como una solucin donde los fondos
iban a ubicarse en unas instalaciones modernas, protegidos con unas medidas de
seguridad igual o mejores que las actuales, atendidos por documentalistas profe-
sionales dotados de medios informticos y archivsticos de ltima generacin, con
un tiempo de respuesta perfectamente razonable, el usuario de los fondos no tena
otra perspectiva para interpretar el proyecto como el de una mudanza donde las
HC pasaban a una nave industrial de depsito de mercancas en general, para ser
gestionadas por mozos de almacn. En ms de una ocasin los usuarios comen-
taron que para pedir una HC del AE, habra que solicitarla con mucho tiempo de
antelacin, mantener muy buenas relaciones con el AC, recurrir a contactos in-
fluyentes y encomendarse a la Providencia. Hoy en da, cuando un Centro enva
fondos por primera vez a un AE, se sigue repitiendo la escena en la que algn
miembro autorizado del hospital se persona en el AC para solicitar la HC de algn
familiar o amigo, por miedo a que no vuelvan a aparecer tras su traslado.
Personal muy cualificado de los AC pronostic que si en un mismo almacn
se encontraban fondos de distintos Centros, sin duda, tarde o temprano las HC de
un Hospital apareceran en otro. En ningn caso se puede rebatir dicha afirmacin,
ya que todo hecho cuya probabilidad matemtica de ocurrir sea superior a cero,
ocurre. Pero consideramos mucho ms meritorio pronosticar cundo y cada cun-
to tiempo tendr lugar el suceso, sin ampararse en el ya lo habamos advertido
que es un trmino bastante amplio. Segn la informacin ms actualizada, hasta la
fecha no tenemos noticias de tales incidencias.
No obstante, estas reacciones son hasta cierto punto bastante lgicas y huma-
nas, sobre todo cuando se debe valorar un criterio con la escasa informacin
disponible en aquel momento. Nadie tena experiencia al respecto, ni haba pre-
cedentes, ni jurisprudencia, ni datos comparativos con otros Centros, ni resultados,
ni efectos de las posibles incidencias. Todo el mundo manifest sus dudas y re-
celos, pero a su vez, desde la Gerencia hasta el personal del Archivo, pasando por
la Direccin Mdica, Comisin de Historias Clnicas y Cuadros de Admisin,
todo el mundo exiga urgentemente la inmediata solucin de los problemas do-
cumentales. Finalmente, la decisin fue tomada por quien solo poda hacerlo, la
Direccin de los Centros.
156 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

2.3. Problemas de competencias


Cuando el personal de los Archivos de los Hospitales tuvo noticia del proyecto
del AE, se plantearon dudas y temores de diversa ndole, con incidencia y reper-
cusin muy variable, en base a un conflicto de competencias surgido al interpre-
tar el servicio como una medida privatizadora de parte de las labores inheren-
tes al Archivo de HHCC.
Debemos reconocer que por regla general la acogida fue buena, sobre todo en
los archivos donde los problemas de espacio y gestin originaban unas condicio-
nes de trabajo inapropiadas que se traducan en frecuentes quejas a la Direccin de
los Centros, reiteradas enfermedades profesionales y mal ambiente laboral. No
obstante, en otros Centros con muchos menos problemas, el personal de archivo
acogi el proyecto de muy buena gana y gran espritu de colaboracin.
Sin embargo, somos conscientes de que tras la aceptacin inicial, inmediata-
mente toda persona entra a considerar la repercusin que el proyecto pueda tener
sobre su puesto de trabajo y sus intereses personales. Es una reaccin tan natural
como humana pensar que si una empresa empieza llevndose parte de los fondos,
el da de maana puede llevrselos todos y muchos puestos de trabajo en el Ar-
chivo habrn perdido su razn de ser. La perspectiva de un traslado forzoso o un
despido, en algunos casos motiv una oposicin a los Archivos Externos en la que
llegaron a intervenir sindicatos, fuerzas sociales o representantes particulares
que no dudaron en adoptar posturas reivindicativas.
Sin embargo, en el problema de competencias se daba la misma paradoja
que en el problema de usuario, donde el personal que protesta de una medida no
tiene otra solucin alternativa, y al mismo tiempo exige una solucin urgente. En
este caso, la decisin tambin fue dictada por la Direccin de los Centros.

2.4. Planteamientos a favor

Posiblemente las nicas personas que desde el principio comprendieron la ne-


cesidad ineludible de este tipo de servicios, fueron los responsables y jefes de los
Servicios de Documentacin Clnica ya que personalmente sufran la problem-
tica de archivo de forma directa y diaria, siendo muy conscientes de que al al-
cance de la mano no haba otras soluciones de similar coste, eficacia y rapidez.
Acometer obras de ampliacin en un Archivo es un proceso largo y costossi-
mo, en el supuesto caso que se disponga del espacio necesario. De ser as, las
obras ya se habran realizado antes de llegar a la saturacin total del Archivo.
Cambiar el soporte fsico de los fondos de papel a magntico o microfilm,
es un proceso tanto o ms caro y laborioso que el anterior, y no se tiene la
seguridad absoluta de poder destruir los originales, obligndonos a su
custodia ilimitada, por motivos legales.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 157

Los archivos perifricos, los cambios de rdenes, expurgos de exitus, se-


leccin de HC pasivas o con pocos movimientos, separacin de las RX y
papel, etc., son medidas que en algunos Archivos ya se estaban practi-
cando pero con resultados insatisfactorios y provisionales, pues los fondos
expurgados haba que seguir custodindolos en otro sitio y el espacio re-
cuperado era insignificante comparado con la magnitud del problema.
No cabe duda de que todas las alternativas tienen ventajas e inconvenientes,
pero entonces y ahora todo el mundo acepta que la solucin del Archivo Externo,
como mnimo, es la menos mala.
De todas formas, el planteamiento que ms ha influido a favor de los Archivos
Externos ha sido el incesante crecimiento de los fondos. Mientras se debata la
conveniencia del sistema, en muchos archivos el flujo documental sobrepas los
cauces previstos y el desbordamiento del papel aneg amplias zonas de la gestin.
En tales circunstancias, al jefe del Archivo no le quedaba otro remedio que plan-
tear ante la Direccin del Centro la disyuntiva del cierre del archivo o la toma de
decisiones. Y estas fueron tomadas. Las consecuencias ya son historia y los re-
sultados hablan por s mismos segn detallamos en el siguiente apartado.

2.5. Desarrollo histrico de los archivos externos de documentacin clnica

Se listan los Centros Asistenciales espaoles que en el ao sealado han de-


rivado parte de sus fondos a empresas de AE. En la mayora de ellos, las cuanti-
ficaciones iniciales se han visto incrementadas con el paso de los aos, para ac-
tualmente encontrar fondos equivalentes a 30.000.000 de HC normalizadas al
sobre de 40 x 50 cm. Algunos de estos centros solamente han sido reorganizados
en sus HHCC, reorganizados en su Gestin de Archivo, pasivizacin de HHCC o
bien como servicio de gestin.

AO CENTRO CIUDAD

1985 Instituto Dexeus Barcelona


Consultorio Dexeus Barcelona

1986 Hospital Clnico Universitario San Carlos Madrid


Hospital Valle de Ebrn Barcelona
Hospital Clnico Universitario San Pablo Barcelona

1988 FJD - Clnica de Nuestra Seora


de la Concepcin Madrid
Hospital Universitario La Paz Madrid
Hospital 12 de Octubre Madrid
158 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

AO CENTRO CIUDAD

1989 Clnica Puerta de Hierro Madrid


Hospital Universitario de Getafe Getafe (Madrid)

1990 Complejo Hospitalario Mstoles - Alcorcn Mstoles (Madrid)

1991 Complejo Hospitalario Juan Canalejo La Corua


Hospital Clnico Universitario de Valencia Valencia
Consorcio del Hospital de la Cruz Roja Hospitalet de Llobregat

1992 Hospital de Basurto Basurto (Vizcaya)

1995 Hospital General De Galicia Santiago de Compostela


Complejo Hospitalario de Orense Orense

1996 Hospital Xeral Calde Lugo

1997 Hospital Severo Ochoa Legans (Madrid)


Hospital Provincial de Pontevedra Pontevedra
Hospital Central de Asturias Oviedo

1998 Hospital Clnico Universitario San Cecilio Granada


Complejo Hospitalario Reina Sofa Crdoba
Hospital Provincial Crdoba
Fundacin Hospital Alcorcn Madrid
Complejo Hospitalario Carlos Haya Mlaga
Hospital Virgen del Camino Pamplona
Hospital de Navarra Pamplona

1999 Hospital Virgen del Prado Talavera de la Reina


Hospital de Cabuees Gijn (Asturias)
Hospital Carlos III Madrid
Hospital Montecelo Pontevedra
Hospital Clnico Universitario de Salamenca Salamanca
Hospital Virgen de la Vega Salamanca
Hospital Virgen de la Arrexaca Murcia

2000 Hospital de Alarcos y Hospital del Carmen Ciudad Real


Complejo Hospitalario Juan Canalejo A Corua
Complejo Hospitalario de Toledo Toledo
Hospital Arnau de Vilanova Valencia
Hospital General Universitario Valencia
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 159

AO CENTRO CIUDAD

Hospital Comarcal Valdeorras Galicia


Complexo Hospitalario Ourense
Hospital Infanta Margarita de Cabra Crdoba
Hospital Comarcal de la Axarqua Mlaga
Hospital Universitario Santa Cristina Madrid
2001 Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria Tenerife
Hospital Virgen del Roco Sevilla
Hospital General de Vic Barcelona
Hospital Universitari La Fe Valencia
Hospital Universitari Arnau de Vilanova Lleida
Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles vila
Hospital Universitario La Paz Madrid
2002 Centro de Especialidades Coronel de Palma Madrid
Hospital Militar Generalsimo Franco Madrid
Instituto de Salud Carlos III Madrid
Hospital Universitario Guadalajara

3. Requisitos, condiciones e instalaciones


de un archivo externo

3.1. Seguridad
Se suele decir que en materia de seguridad todas las medidas son pocas y
desgraciadamente los hechos se encargan de demostrarlo. En el caso de los AE
actualmente operativos en el pas, por regla general las medidas de seguridad pue-
den calificarse de aceptables a buenas por las siguientes razones.
Como empresas de servicios operando en un mercado competitivo, la se-
guridad es un argumento comercial de primer orden, y bajo el punto de
vista del cliente puede ser un factor comparativo excluyente o decisivo.
Tales sistemas no solo protegen al contenido propiedad de terceros sino
tambin al continente propiedad de la empresa, o en su defecto, la sede so-
cial donde se realiza toda la actividad laboral productiva de la misma, que
en caso de siniestro se vera automticamente paralizada.
Las pertinentes licencias municipales de apertura y actividad que los lo-
cales destinados a tal fin necesitan aportar ante sus clientes y las compa-
as de seguros, se someten al obligado cumplimiento de las normativas en
la materia y a las correspondientes revisiones e inspecciones peridicas
donde se comprueba el estado y eficacia de las medidas y la vigencia de
los respectivos contratos de mantenimiento.
160 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

La reputacin que durante aos se ha fraguado una empresa de AE, auto-


mticamente desaparece ante cualquier tipo de siniestro por pequeo que
sea, y tal circunstancia se suele acompaar de la inmediata salida del
mercado.
No obstante, si hasta la fecha no se ha registrado ningn accidente en los AE
de documentacin clnica que actualmente operan en el pas, no quiere decir que
estos estn libres de aquellos y, por lo tanto, las medidas de seguridad deben de
extremarse al lmite. El titular de los fondos podr exigir y comprobar la exis-
tencia de las siguientes medidas:

Medidas de deteccin de humo y fuego:

Central microprocesada homologada, normativa NBE. CPI 96.


Detectores inicos, norma europea EN54-7, CEA, OECD.
Detectores termovolucimtricos, norma DIN 40050 TI./CI, proteccin
IP43, clasific. HQF.
Indicadores de accin saliente, norma AI-30.
Alarma acstica local y externa.
Vigilancia permanente con rondas horarias.
Comunicador telefnico automtico a la Central de alarmas, bomberos,
polica, patrulla local, personal de la empresa, etc.

Medidas activas de extincin:

Extintores de polvo polivalente antibrasa, eficacia 34A-233B-C, norma EN-3.


Extintores de CO2 para fuegos elctricos, norma UNE 23.110.
BIES (boca de incendio equipadas) norma NBE. CPI 96, cumplimentando
los puntos de la orden ministerial del 9 de diciembre de 1975.
Hidrantes exteriores, norma NBE. CPI 96.
Aljibe con bomba de presin.
Vigilancia permanente con rondas horarias.

Medidas antiintrusin:

Central homologada, norma NBE. CPI 96.


Detectores de infrarrojos.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 161

Comunicador telefnico automtico a la central receptora de alarmas, etc.


Vigilancia permanente con rondas horarias.

Medidas complementarias:

Boletines actualizados de las revisiones peridicas de los equipos y sistemas.


Entrenamiento peridico del personal en tales incidencias.
Equipamiento termoaislante, mscaras, guantes, etc.
Proteccin sectorializada RF-90.
Proteccin en vas de evacuacin RF-120.
Parmetros metlicos protegidos con pinturas intumescentes RF-90.
Instalacin y circuitos elctricos antideflagrantes.
Iluminacin y sealizacin de emergencia con circuito independiente.
Responsabilidad personalizada para el cumplimiento de los mtodos y pro-
cedimientos de seguridad.
Iluminacin exterior perimetral.
Acceso restringido e identificativo a las instalaciones.

3.2. Confidencialidad

Las empresas de servicios documentales como personas jurdicas y el personal


a su cargo como personas fsicas, deben garantizar por escrito que en ningn caso
podrn difundir la procedencia, cualidad, cantidad o singularidades de los fondos
bajo su responsabilidad.
Con respecto a las bases de datos inventariales o de gestin, asmismo se com-
prometern al obligado cumplimiento de la Ley Orgnica de Regulacin Trata-
miento Automatizado de Datos 5/1992, y la inscripcin de los ficheros en el re-
gistro General de la Agencia de Proteccin de Datos.

3.3. Capacidad ilimitada

Si los AE han sido creados para solucionar el problema de espacio, podremos


y debemos decir que cuando un Centro contrata estos servicios el problema ha
sido resuelto de forma total y definitiva. A partir de ese momento, la empresa de
AE deber solucionar por su cuenta y riesgo los problemas de espacio que se le
puedan presentar cuando el Centro decida aumentar los fondos en depsito.
162 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

En la prctica, el problema se traspasa desde el Centro al AE. En el caso de


que una empresa de AE manifieste una saturacin total el problema habr vuelto
al Centro y el AE no ser ms que otro archivo perifrico provisional que slo so-
luciona transitoriamente la necesidad de espacio. Por lo tanto, la capacidad ili-
mitada del AE ser una condicin contractual absolutamente necesaria.

3.4. Ubicacin del AE y tiempo de respuesta

Inicialmente se daba mucha importancia a la distancia que poda separar el AC


del AE como condicionante del tiempo de entrega de la documentacin solicitada.
No cabe duda de que, cuanto ms cerca se encuentren ambos archivos, menor ser
el tiempo de respuesta, pero hay que tener en cuenta que la frecuencia de consul-
tas urgentes siempre ser mucho menor que las programadas.
En las consultas programadas que se solicitan al AE con bastantes horas o das
de antelacin, la ubicacin del AE no tiene demasiada importancia, pudiendo en-
contrase a muchos kilmetros de distancia. Sin embargo, en las consultas urgen-
tes de entrega inmediata en menos de una hora, utilizando los ms rpidos mto-
dos de mensajera, el AE no se debe encontrar a ms de 20 o 25 Km del AC.
Sin embargo, un factor mucho ms importante que la distancia es la plantilla
del AE la cual debe estar suficientemente dotada de personal extra o de guar-
dia para atender fuera del trabajo diariamente programado, un nmero indeter-
minado de incidencias urgentes, pues est comprobado que un pequeo nmero
de urgencias pueden retrasar varias horas la salida del trabajo programado con un
volumen muchsimo mayor.

3.5. Accesibilidad a los fondos

Un factor muy a tener en cuenta en los AE es el tipo de infraestructura y es-


tanteras utilizadas para el archivado de los fondos, pues de ello depender su ac-
cesibilidad y el tiempo necesario para su recuperacin.
Algunas empresas utilizan cajas contenedores para ubicar las HC. No existe una
medida normalizada, pero la ms frecuentemente utilizada sera de 40 40 30 cm.
aproximadamente. Los contenedores tienen ventajas de conservacin, manipulacin,
transporte y confidencialidad, pero sobre todo permite apilar los fondos en el AE. Por
motivos econmicos, y para optimizar el espacio disponible, los AE suelen utilizar es-
tanteras industriales con grandes huecos de medidas superiores al 2 x 2 x 1 m, don-
de tienen cabida un gran nmero de cajas. Estas pueden depositarse directamente en
el hueco si vienen paletizadas, o pueden ser apiladas a mano formando varias filas de
cajas por frente, fondo y alto.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 163

Por regla general, ms de la mitad de dichas cajas no son accesibles directa-


mente desde los pasillos laterales y las que lo son se apilan a dos, tres o cuatro al-
turas. La consecuencia es que solo tienen acceso directo las cajas que se en-
cuentran en la altura superior de las filas que dan a los pasillos laterales. Si se
necesita consultar documentacin de otra caja, primero tendremos que quitar las
que se encuentran apiladas sobre la que nos interesa. El tiempo de gestin y ma-
nipulacin se dispara cuando necesitemos consultar cajas de las filas interiores, ya
que tendremos que manipular primero las de las filas exteriores. Si la actividad de
los fondos nos obliga a repetir esta operacin muchas veces al da, el ahorro ini-
cial en espacio ser rpidamente sobrepasado por los gastos de gestin y conse-
cuentes retrasos.
No cabe duda de que el acceso inmediato se obtiene archivando las HC en es-
tantera simple a dos caras con pasillos laterales y la numeracin a la vista sin con-
tenedores. Teniendo en cuenta que el sobre de HC ms frecuentemente utilizado
tiene unos 50 cm de largo, a dos caras ocupa 100 cm El pasillo mnimo regla-
mentario en ordenanzas de almacenes y archivos es de 80 cm. Por lo tanto, los ar-
chivos clnicos activos estarn condicionados a utilizar poco ms de la mitad del
espacio disponible, ya que el resto lo ocupan los pasillos.
Una solucin intermedia a las dos anteriores la aportan los armarios mviles
con un pasillo real por cada 4 o 5 pasillos virtuales. En la prctica, las bateras
de armarios con ms de 5 pasillos virtuales tienen un acceso limitado y un tiempo
de respuesta urgente alto, que aumenta proporcionalmente al nmero de pasillos.

3 .6. Controles de Calidad

Tanto en el campo de los AE como en el de la mayora de las empresas de ser-


vicios, en breve ser casi de obligado cumplimiento la presentacin del certifica-
do de calificacin conforme a la normativa UNE. EN. ISO 9002: 1994. Bien es
cierto que puede haber empresas muy profesionales y competitivas sin dicha ca-
lificacin, pero habr que tener en cuenta las razones por la que no la tienen, pri-
vndose de un argumento comercial tan importante.

3.7. Valoracin de los fondos documentales y responsabilidad civil


subsidiaria del AE

Desde la recogida inicial de los fondos, el AE se hace responsable de su de-


psito, custodia, conservacin y puesta a disposicin de su titular cuando as los
requiera. En caso contrario, el AE deber afrontar los daos y perjuicios que de
hecho se deriven. A tal fin ambas partes deben valorar y cuantificar econmi-
camente las indemnizaciones pertinentes en caso de prdida irreversible o sim-
164 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

ple extravo que haya producido un dao asistencial. Dicha valoracin es un


tema muy controvertido y de difcil cuantificacin por los siguientes motivos:
Se podra calcular el coste directo de repetir las exploraciones que se en-
cuentran en los sobres de HC, pero es muy difcil que un Centro guarde un
registro exacto de las mismas, fuera de la propia HC.
Ms complicado sera calcular el gasto asistencial general repercutido a
cada una de las HC.
Dentro del captulo de daos irreparables podamos decir que la mayo-
ra de la informacin perdida es irrepetible. No slo en los casos de exitus
en particular, sino en todos los pacientes en general por la obviedad de que
no podemos retroceder en el tiempo para repetir imgenes excepcionales o
analticas singulares de patologas pasadas.
Con independencia del valor econmico o cientfico de una HC en parti-
cular debido a sus singularidades, debemos atender tambin al valor cl-
nico asistencial, tanto a nivel social como personal. Cuando se pierde
documentacin clnica, todos podemos vernos afectados por una insufi-
ciente atencin. Si la urgencia del proceso y las condiciones del paciente
lo permiten, una minuciosa anamnesis puede en parte subsanar la falta de
documentacin, pero cuando las condiciones fsicas, mentales o sociales
de un paciente no permiten obtener ninguna informacin, este se ver
documentalmente desamparado ante la patologa anteriormente padecida
y las consecuencias son imposibles de valorar con anterioridad.
Tambin debemos considerar que la prdida de parte o la totalidad de los
fondos representa la ruina del patrimonio histrico de un Centro, ya que en
sus documentos se registra el esfuerzo asistencial, el desarrollo tecnolgico
o cientfico, y la actividad diaria en general.
Hasta la fecha, los AE actualmente operativos no han tenido que afrontar in-
demnizaciones de este tipo ante la Administracin, Centro o paciente en particu-
lar. Sin embargo, en las contadas ocasiones donde algunos hospitales han regis-
trado accidentes con destruccin irreversible de los fondos, los pacientes afectados
que han presentado reclamaciones han sido indemnizados con muy diversos cri-
terios. Por tal motivo, ser condicin indispensable que ambas partes y la com-
paa de seguros pacten por adelantado la cobertura del riesgo mediante pliza de
responsabilidad civil subsidiaria.

3.8. Medios de reserva

Un factor muy importante a tener en cuenta en los AE son los medios mate-
riales y humanos de apoyo y reserva ante cualquier imprevisto o avera. Lgica-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 165

mente, no se puede exigir a una empresa de AE que tenga ntegramente duplica-


do su inmovilizado en prevencin de averas, pero como mnimo deber garanti-
zar la continuidad del servicio a nivel informtico y de trnsitos.

4. Implantacin del servicio de archivo externo

4.1. Fase de Estudio y Proyecto de Servicios Documentales

Como cualquier otro tipo de servicio, su aprobacin e implantacin se deber


documentar mediante el correspondiente estudio, presupuesto y contrato. El es-
tudio y proyecto inicial se puede plantear de dos formas:
El Centro puede definir unilateralmente los propsitos y objetivos que consi-
deren oportunos. A las empresas de AE seleccionadas para ofertar sus servicios
se les facilitarn la misma informacin, datos, cifras, propsitos y objetivos a
modo de cuestionario donde estas slo tarifarn los servicios explcitamente so-
licitados. La visita al AC y la toma de datos in situ queda en segundo plano,
casi a voluntad de los licitadores que insistan en efectuarlas. Lgicamente, du-
rante la prestacin del servicio, las empresas se limitarn a ceirse a los datos
facilitados, considerando servicios extraordinarios todo tipo de imprevisto o
modificacin que no est recogida en las condiciones iniciales.
Otro sistema consiste en dejar hablar a los profesionales. El AC slo
plantear de forma genrica la problemtica padecida, dejando en manos de
las empresas la exposicin y argumentacin de las posibles soluciones. De
esta forma se podrn establecer diferencias tcnicas y econmicas entre las
respectivas ofertas. A tal fin, las empresas de AE debern visitar el AC, to-
mar contacto fsico con los fondos en estudio, recoger la mayor informacin
posible y comprobar por sus medios la problemtica y cifras expuestas.
Mediante el estudio y proyecto inicial, las empresas debern demostrar su
profesionalidad, experiencia, perfecto conocimiento de los fondos en estudio,
garantizar que la gestin se ver mantenida sin solucin de continuidad y
comprometerse con la eficacia de la solucin adoptada, su rentabilidad y los
objetivos perseguidos. De este modo, en caso de aparecer imprevistos, la res-
ponsabilidad ser compartida y no exclusiva del Centro. El estudio y pro-
yecto inicial, como mnimo deber contemplar los siguientes extremos:
Descripcin de todos los fondos del AC.
Descripcin de la gestin en el AC y posibles mejoras.
Planteamiento de la problemtica actual y futura del AC.
Posibles soluciones y razonamiento de la ms conveniente.
Ejecucin, fases, cronograma y plazos
Presupuesto.
166 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Esta fase se cierra con la contratacin de la oferta ms ventajosa, para inme-


diatamente comenzar los trmites administrativos y preparacin de los medios tc-
nicos y humanos. Habr que tener en cuenta el tiempo de respuesta para el inicio
de la prestacin, la capacidad de recepcin documental de la empresa seleccio-
nada, la capacidad de apoyo a la gestin interna del AC que en su da se pueda lle-
gar a necesitar, y por supuesto, dejar instrumentada la forma y condiciones para
restituir al Centro la documentacin custodiada cuando el contrato se extinga.

4.2. Fase de procesamiento, manipulacin y transporte

Esta fase se caracteriza por la toma de contacto entre el personal del AC y AE.
Desde el inicio se debern establecer las bases de comunicacin y colaboracin
entre ambas partes. El personal del AE deber ganarse el respeto y la colaboracin
del personal del AC demostrando su experiencia, profesionalidad, rigor, mtodo
y calidad del servicio, desde el momento en que la primera HC sea retirada de la
estantera. El inicio de los trabajos suele ser un momento crtico al coincidir
problemas logsticos con la lgica intranquilidad del AC por la perturbacin que
se puede producir en el desarrollo de la gestin diaria.
A las dificultades tcnicas inherentes al traslado ordenado de toneladas de do-
cumentacin, se suma la posibilidad de su consulta urgente en cualquier mo-
mento del proceso. Por lo tanto, las empresas de AE debern garantizar:
Rapidez y eficacia con las menores molestias posibles en el Centro. A tal
fin se tomar en consideracin la disponibilidad de la empresa para efec-
tuar los trabajos en turnos de tarde, noche o festivos, siempre fuera de las
horas de mxima actividad en el AC.
Seguridad, conservacin y accesibilidad inmediata a los fondos. En este
aspecto, rpidamente se puede averiguar la profesionalidad de una em-
presa especializada en el transporte de documentacin clnica en base al
material utilizado. La introduccin de los fondos en cajas de embalaje y
posterior apilamiento durante las fases del transporte implica un grado
de accesibilidad mucho menor que el traslado mediante mdulos estancos
de estantera porttil consultable, donde el acceso a los fondos es igual que
en su estantera original.
Mantenimiento del orden actual. La preparacin de los fondos, su mani-
pulacin, carga, transporte, descarga y ubicacin en el prearchivo para su
inventario, requiere un personal muy especializado y metdico capaz
de mantener en toda la serie el orden existente, desde que el primer bloque
de documentacin se saca de la estantera y se coloca en el mdulo de
transporte. Todos sabemos que un simple giro de mueca en la colocacin
del segundo bloque a continuacin del primero se acompaa de un corte
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 167

en la secuencialidad. Pero el orden no slo debe existir dentro de los m-


dulos de transporte, sino tambin entre ellos, debiendo numerarlos se-
cuencialmente y transportarlos en orden.
La experiencia ha demostrado que la subcontratacin de terceras empresas de
transportes o mudanzas para la realizacin de esta fase, puede tener consecuencias
imprevisibles.

4.3. Fase de inventarios

El inventario de los fondos a procesar al AE se puede efectuar antes o des-


pus del traslado inicial. En cada caso se decidir la conveniencia de una u otra
medida, pero por regla general se suele efectuar en el AE por las siguientes ra-
zones:
El inventario es una labor muy lenta, minuciosa y delicada, de duracin in-
determinada, donde las prisas son causa de muchos errores. Si se efecta
en el AC coincidiendo con la diaria gestin de las consultas y devolucio-
nes, las molestias sern mutuas y los costes se elevarn proporcional-
mente a la duracin
El control de los movimientos que se produzcan sobre los fondos ya in-
ventariados que permanezcan en su ubicacin inicial, debern ser regis-
trados y controlados por ambas partes, duplicndose el trabajo. A su vez,
el inventario inicial se ver modificado cada da.
Normalmente, cuando se toma la decisin del AE, la problemtica ha al-
canzado cotas insostenibles que exigen soluciones inmediatas. Si la reti-
rada efectiva de los fondos se difiere durante las semanas que necesita el
inventario inicial, la solucin de espacio se ver retrasada.
La manipulacin y transporte masivo de los fondos produce al Centro l-
gicas molestias al utilizarse espacios de almacenaje provisional, pasillos,
ascensores, accesos reservados a los camiones, etc. Cuanto ms breve
sea esta fase, mejor para todos.
El nico problema que plantea la ejecucin del inventario inicial en el AE,
consiste en que el Centro no tiene constancia documental del posible ex-
travo de HC durante la fase de procesamiento. Este problema, que tanto
preocupaba inicialmente, fue resuelto mediante la supervisin directa por
delegados del Centro de todas las fases de manipulacin y transporte has-
ta la descarga efectiva de los fondos en el AE. Si estos han sido traslada-
dos en el mismo orden en que se encontraban sobre estantera y por el ca-
mino no se ha quedado ninguno, los delegados tendrn la seguridad de que
el inventario es idntico en ambos archivos.
168 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Cada unidad de archivo ser inventariada mediante los datos referenciados ex-
ternamente en el sobre de HC o RX. Para ms seguridad se puede comprobar que
los documentos en l contenidos efectivamente corresponden al paciente exter-
namente referenciado.
La extensin del inventario la suelen marcar los criterios econmicos. Se
pueden plantear inventarios numricos, alfabticos, cronolgicos, mixtos, por
comprobacin de bases de datos ya existentes, o por desarrollo completo de una
nueva base de datos donde cada registro constar de tantos campos como datos in-
terese registrar de cada paciente.
El inventario general de los fondos no slo es necesario para un perfecto
control del AE, sino tambin para delimitar la responsabilidad de ambas partes en
caso de extravos o incidencias. La empresa de AE se hace responsable de la cus-
todia y conservacin de cada unidad de archivo registrada en el inventario inicial
y de las nuevas unidades que entren por la va de devoluciones. A tal fin ambas
partes debern delimitar perfectamente el concepto de unidad de archivo o in-
ventario, para clarificar desde el principio la responsabilidad legal del AE y de la
compaa de seguros que dar cobertura al servicio. En tal sentido, pasamos a de-
finir la nomenclatura y conceptos usualmente utilizados en los AE de documen-
tacin clnica.
Hasta la fecha, el soporte fsico de la documentacin clnica fundamen-
talmente es papel y placas de celuloide de RX, TAC, scanner, etc. Todos
estos documentos se agrupan y guardan en un sobre de papel o plstico
con medidas normalizadas, referenciado con el mismo nombre y nmero
de HC. Por lo tanto, entendemos por unidad de archivo e inventario cada
sobre de HC donde se archivan el conjunto de documentos (papel y pla-
cas) pertenecientes al mismo paciente en un Centro determinado.
En un porcentaje muy pequeo tambin podemos encontrar informacin
en formato de pelculas, diapositivas, microfilms, portas de cristal, bloques
de parafina, etc. Desde hace pocos aos, el soporte magntico de la infor-
macin va en aumento, pero por ahora su incidencia es tambin es muy
pequea. En estos casos la unidad de archivo e inventario deber ser deli-
mitada singularmente. A efectos prcticos, estos tipos de soportes fsicos
no se incluyen en los siguientes conceptos.
Aproximadamente en el 60% de los AC de los Centros nacionales, el pa-
pel y las placas se encuentran unificadas en un mismo sobre normalizado,
mientras que en el 40% restante se encuentran por separado en sobres nor-
malizados a dos medidas diferentes. En este caso, las unidades de archivo
e inventario sern respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del
mismo paciente.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 169

En un mismo Centro puede existir ms de una serie documental. En tal caso,


un paciente puede tener HC en dos o ms series sin que sus nmeros de HC
obligatoriamente tengan que ser iguales. De hecho, suele ser una extraa
coincidencia que a un paciente se le asigne el mismo nmero en series dife-
rentes, con lmites, rdenes y clasificaciones diferentes. En este caso, las
unidades de archivo e inventario sern respectivamente cada uno de los sobres
de HC y RX del mismo paciente, en cada una de las series inventariadas.
Cuando el volumen de la documentacin de un paciente sobrepasa la ca-
pacidad del sobre (unificado o por separado), se generarn dos o ms so-
bres referenciados con el mismo nmero y nombre que definiremos como
segundos sobres. Tambin aqu, las unidades de archivo e inventario se-
rn respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del mismo pa-
ciente, en la misma serie documental.
Dentro de una misma serie puede haberse asignado ms de un nmero al
mismo paciente, en cuyo caso lo denominaremos duplicado. Una vez
detectado el error, deber subsanarse por el AC.
Dentro de una misma serie puede haberse asignado el mismo nmero a
dos o ms pacientes, en cuyo caso lo denominaremos bis. Tambin
esta incidencia deber subsanarse por el AC.
En resumen, si el inventario inicial define como unidad de archivo a los sobres
de HC o RX mencionados, el AE ser responsable de todos y cada uno de ellos.
Lgicamente, el AE no ser responsable de la cantidad y cualidad de los docu-
mentos contenidos en los sobres, si no han sido a su vez inventariados.
La empresa de AE deber entregar al Centro el resultado del inventario con-
tratado. Como mnimo se listar una copia en soporte papel para efectuar el
muestreo comprobatorio sobre estantera. Si el ndice de errores de inventario de-
tectado sobrepasa el 1/1.000, se exigir a la empresa la ntegra repeticin del in-
ventario. La firma en conforme por ambas partes de los inventarios comprobados,
cierra finalmente esta fase.

4.4. Fase de gestin de AE

Entendemos por gestin de los fondos procesados al AE, el registro de toda


actividad documental que se produzca en ellos. Definimos como actividad docu-
mental los siguientes casos:
Primera entrada de la serie al AE registrndose en el inventario inicial
como est. Si la serie tiene orden numrico secuencial, o el inventario se
hace por comprobacin de una base de datos ya existente, en el inventario
inicial tambin se podrn registrar las faltas.
170 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Desplazamientos fsicos de entradas y salidas de uno o ms sobres de cada


HC o RX.
Consultas informativas, consultas telefnicas y las consultas practicadas en
las instalaciones del AE sin desplazamiento fsico de la HC al Centro.
Salida o envo por fax, mdem o mensajera de algn documento singular
contenido en el sobre de HC que permanece en el AE.
Entrada de segundos sobres o documentacin suelta.
En general, cualquier tipo de circunstancia que requiera atencin singular
sobre una HC.
El AE podr registrar dicha actividad de muchas formas, pero en sntesis, la
gestin consistir en la gnesis de una base de datos compuesta de registros
identificativos de cada unidad de archivo y de los movimientos que pueda sufrir,
permitiendo una perfecta localizacin y control en tiempo real de todas y cada una
de ellas. Dichos registros se compondrn de campos diseados especialmente para
atender las singularidades de cada serie en particular. En los campos se podr
identificar: nmero de HC; nombre del paciente; posicin del documento; fecha
del movimiento; incidencia; destino o departamento peticionario; departamento
devolucionario; nmero de sobres de HC o RX entregados y recibidos; fecha l-
mite de reclamacin; prstamos interdepartamentales; datos referenciales del pa-
ciente como n.o de S.S., n.o DNI, fecha de nacimiento, etc.; cualquier otro dato que
el AC estime oportuno en base al presupuesto disponible.
La comunicacin entre el AC y AE para la solicitud de peticiones podr ser
va telefnica, FAX, mensajera o de forma informatizada integral va mdem con
conexin permanente mediante terminal instalado en el AC y actualizacin en
tiempo real de cualquier actividad documental.
La gestin de los fondos procesados se deber mantener sin solucin de con-
tinuidad en todas las fases anteriormente descritas. Se deber exigir a la empresa
de AE que tenga preparado y operativo el hardware y software de gestin desde
antes de la recogida efectiva de los fondos, ya que el registro y control de las con-
sultas y devoluciones que puedan surgir en las fases de manipulacin y transpor-
te es tan normal y obligatorio como en fases posteriores.
Durante el tiempo que dure el inventario inicial, la gestin se mantendr inin-
terrumpida con independencia de que las consultas y devoluciones se efecten so-
bre los fondos inventariados o por inventariar. Mediante los campos de fecha del
movimiento y posicin se podr distinguir si el primer registro de actividad
coincide con la posicin fsica del sobre de HC en el segundo registro de actividad.
Nos explicamos. Normalmente, el primer registro de actividad de una HC en el AC
ser su registro inventarial. En el campo de posicin se har constar si est o
falta en la fecha que el documentalista ha inventariado esa franja de la serie.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 171

Supongamos que una HC entra al AC en el traslado inicial y sale a consultas


antes de ser inventariada. La base de datos tiene que registrar la salida en una fe-
cha anterior a la fecha del registro inventarial cuya incidencia ser falta. De
igual forma, cuando una HC no est en el traslado inicial y entra por devoluciones
antes de ser inventariada, la base de datos registrar una devolucin en fecha an-
terior a la del inventario cuya incidencia ser est. Por ltimo, si los movi-
mientos son en fecha posterior a la del inventario, su incidencia deber coincidir
con la del registro inventarial.
Nunca podr salir a consultas una HC que no ha tenido actividad y su posicin
de inventario sea falta. De ser as, existe fallo de inventario o fallo del registro
de una devolucin posterior al inventario. Sin embargo, es relativamente frecuente
encontrar una devolucin de una HC cuya incidencia de inventario es est. Esto
se debe a la aparicin de segundos sobres o documentacin suelta para adjuntar al
sobre original. En todo caso, esta actividad debe ser registrada para en la prxima
salida hacer entrega de los dos sobres recibidos en el AE en fechas diferentes. Si
slo se entrega un sobre habr que buscar fallo de inventario o de gestin.
Consideramos absolutamente necesario en la gestin de fondos clnicos,
crear y consultar un fichero histrico de movimientos donde se deben incluir to-
dos los registros de actividad. Es cierto que en los Centros de gran actividad asis-
tencial, las bases de datos pueden alcanzar proporciones gigantescas y no parece
necesario guardar docenas de movimientos anteriores de la misma HC. Sin em-
bargo, la experiencia demuestra lo contrario. Si de la actividad documental que-
remos sacar estadsticas de productividad o ndices de rotacin por ciertos de-
partamentos asistenciales, dicho dato ser fundamental. A su vez, en las series
ordenadas en dgito terminal donde peridicamente se deben hacer expurgos se-
lectivos, no slo interesa saber las HC sin movimientos en cierto periodo de
tiempo, sino tambin cuntas veces y cundo se ha movido cada HC, para tam-
bin expurgar las HC que han tenido 1, 2, etc. movimientos, y dejar en el AC las
que estn en continua actividad.
Un resultado prctico de la gestin son los listados en papel que se utilizan en
las bsquedas de consultas o archivado de devoluciones junto a los que acompa-
an a todas las entregas y retiradas de documentacin para su control y punteo.
Estos listados debern confeccionarse con los registros de actividad documental
anteriormente mencionados, seleccionados y combinados como se estime conve-
niente en cada tipo de listado. A su vez, cada registro se podr listar con todos o
parte de los campos que lo componen.
Para finalizar el apartado de gestin, slo nos queda comentar la necesidad de
codificar todos y cada uno de los departamentos peticionarios que puedan hacer
uso de la documentacin del AE. Si el campo departamento peticionario queda
de texto libre, la experiencia ha demostrado que existen docenas de formas dis-
tintas de escribir las abreviaturas de un departamento tan usual como el de Me-
172 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

dicina Interna. En tal caso, la informtica identificar como departamentos di-


ferentes a todos aquellos que no se escriban exactamente igual. En el supuesto que
los fondos solicitados a consultas se entreguen por separado agrupados y orde-
nados por cada departamento peticionario, la codificacin se har absolutamente
necesaria en prevencin de mltiples errores.

4.5. Fase de trnsitos

La fase de trnsitos de consultas y devoluciones entre el AC y el AE, establece


un circuito con flujo continuo de documentacin que viaja en ambos sentidos en-
tre dichos archivos. A tal fin, se debern delimitar los siguientes extremos:
Horarios y frecuencia de entregas y retiradas documentales.
Personal del AC que deber recepcionar y puntear los intercambios do-
cumentales.
Espacios accesorios necesarios para el archivado de las HC solicitadas y
devueltas al AE. Los intercambios con frecuencia diaria siempre necesi-
tarn menos espacios para el prearchivo de entrada y salida que con fre-
cuencias inferiores.
Orden de los fondos solicitados a consultas. Se podrn recepcionar en un
solo bloque o en varios ya ordenados y listados para su entrega inmediata
a cada uno de los departamentos peticionarios.
En ciertas ocasiones se ha planteado la posibilidad de entrega y retirada de los
fondos en cada uno de los departamentos peticionarios, pero no consideramos
apropiado perder el filtro canalizador y regulador que representa la centralizacin
de los trnsitos en el AC
Dependiendo del presupuesto disponible, las necesidades de cada Centro y la
actividad de los fondos del AE, el Centro y la empresa podrn pactar las si-
guientes modalidades de trnsitos:
Trnsitos urgentes con entrega fsica por mensajera a los pocos minutos
de su peticin.
Trnsitos ordinarios con varios cortes horarios a lo largo del da, o en una
sola entrega.
Trnsitos programados a fecha sealada.
Trnsitos durante noches y festivos.
Trnsitos gratuitos si el Centro dispone de vehculo y recepciona los fon-
dos en la salida del AE.
Consulta en el AE sin trnsito documental.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 173

5. Servicios de apoyo a la gestin del Archivo Central

Los servicios documentales aparejados al concepto de AE hasta ahora comen-


tado, pueden extenderse y ampliarse a parte o la totalidad de los fondos del AC. En
los ltimo aos se viene generalizando una mayor participacin de las empresas de
servicios documentales en la gestin diaria de los AC de algunos Centros asisten-
ciales, llegando hasta la contratacin integral y privatizacin total del AC.
Sera muy extenso enumerar todas y cada una de las labores de apoyo que se
pueden presta,r ya que en s mismas son todas las que componen el trabajo global
del AC, pero podemos sectorializarlas en la forma que sigue:
1. Apoyo informtico.
Estudio de las bases de datos del Centro.
Estudio de los movimientos anteriores de cada HC.
Seleccin de fondos activos y pasivos.
Comprobacin y depuracin de bases de datos.
Servicios de digitalizacin.
2. Desarrollo de labores bsicas.
Traslados documentales.
Inventarios.
Expurgos.
Referenciacin de estanteras.
Trabajos de ensobrado y restauracin documental.
Trabajos de etiquetado.
Comprobacin de referencias externas.
Comprobacin del contenido de los sobres de HC o RX.
3. Apoyo a la gestin.
Instalacin y desarrollo del hardware y software de gestin.
Introduccin de cdigos de barras.
Introduccin de escalas colorimtricas.
Metodologa y controles de calidad.
4. Apoyo de personal.
Contratacin eventual para trabajos puntuales.
Contratacin permanente.
Gestin integral.
15
La historia clnica informatizada Accesibilidad y seguridad
Confidencialidad Legalidad Conceptos Situacin actual.

RICARDO ESCORIHUELA ESTEBAN


Jefe Asociado
Departamento de Pediatra Fundacin Jimnez Daz
Madrid

LA HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA

Introduccin

Los avances en el campo de la informtica han llevado a un nuevo concepto


de la historia clnica que aunque aparentemente se centra en un cambio de forma,
sustituyendo el papel por un formato de tipo digital, en realidad la historia clnica
informatizada o historia clnica electrnica supone un cambio de fondo que va
a modificar todo el sistema de trabajo de la asistencia hospitalaria.
El profesor Pedro Navarro, de la Universidad Complutense de Madrid, ha
sugerido que la informatizacin de la documentacin mdica va a poner a dis-
posicin de los profesionales un autntico caudal de evidencia cientfica. A su
entender la expansin tecnolgica tiene que dejar su huella en la asistencia,
pero quienes la apliquen deben ser conscientes de que no slo es un instrumen-
to, sino que tambin puede modificar las pautas de pensamiento y las actuacio-
nes mdicas.
En poco tiempo tendremos en la mayora de los centros un documento elec-
trnico guardado en formato digital que facilitar el trabajo diario y que ofrecer
una accesibilidad gil y sencilla. Una historia clnica virtual distribuida electr-
nicamente, guardada en formato digital y transformada tecleando un ordenador.
No cabe duda de que el futuro de la clnica va a depender del desarrollo tecnol-
gico que tengan los hospitales.
El British Medical Journal dedica en uno de sus ltimos nmeros un artculo
para explicar cmo debera ser un sistema informtico de archivo de historias cl-
nicas, qu personas estaran autorizadas a verlas o transformarlas y cmo se po-
dra entrar en los datos de los enfermos.
176 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Ian Denley, analista de la empresa informtica System Computers, indica:


ante la extensin de la informtica y, dado que sus beneficios son mayores que
los problemas, la actividad no ha de ser de contencin de los avances, sino de
construccin, para que estos sean los ms eficaces y seguros posible.

Caractersticas de la HCI

1. La historia clnica informatizada no puede ser concebida como un mero


gestor de informes, sino ms bien como una base de datos relacional, cen-
trada en el paciente y estructurada por problemas.
2. En la historia clnica informatizada se trabaja primeramente con los datos
administrativos del paciente, que ya existan informticamente cuando se
utilizaba la HC en papel.
3. El sistema de informatizacin de la HC tiene como base la propia historia
clnica. Los campos de la pantalla siguen el camino que trazaban los
propios documentos de la HC tradicional.
4. El texto contiene anotaciones (prrafos de texto libre), que constituyen
la anamnesis, exploracin fsica, etc., acompaadas del nombre del m-
dico, especialidad, fecha y hora.
5. Igualmente contiene peticiones a laboratorios, radiologa, etc., que son
recibidas informticamente en estos servicios.
6. Queda abierta la consulta a los resultados de estos departamentos, a
otros informes, a rdenes de Enfermera, informes quirrgicos, etc., tal
como deben existir en la historia clnica en papel. La consulta de estos da-
tos queda registrada y aporta la identificacin del interesado.
7. En el caso de una HCI extensa, por sucesivos episodios de urgencias o re-
visiones o ingresos, siempre es posible acceder simplemente a los datos que
interesen o a los documentos ms recientes, eliminndose as los tiempos
muertos que se dan en las bsquedas en la historia clnica en papel.
8. La HCI no admite borrados de informacin, pero ofrece la posibilidad de
registros aadidos. Las anotaciones, pasado un tiempo establecido como
pueden ser 24 horas, no pueden ser modificadas ni por el propio anotador.
9. La obligacin de conservacin de la HCI es la misma que para la HC tra-
dicional.
En conclusin, la caracterstica ms destacable de la HCI es la fcil accesibi-
lidad a los datos del enfermo desde cualquier parte del hospital, en cualquier mo-
mento y con multiplicidad de dicho acceso, dado que es un sistema abierto, fle-
xible y estructurado por problemas.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 177

Requisitos

Los requisitos para la informatizacin de la HC se dividen en:


1. Recursos materiales: se refieren a un potente hardware que incluye una
red de ordenadores conectados con unos servidores centrales. Adems, es
necesario un software o programa que abarque las necesidades asisten-
ciales. En principio, conocidas las necesidades de los servicios, son el tc-
nico o ingeniero informtico los encargados de elaborar el programa y de
ajustar posteriormente los cambios que se requieran para su implantacin,
pero siempre en colaboracin con el mdico. Conviene resaltar el alto
coste que representan estos procesos de implementacin y mantenimien-
to.
2. Recursos humanos: el personal sanitario debe ser capaz de utilizar estos
recursos materiales con un nivel de usuario suficiente y deben existir
unos tcnicos informticos capaces de dar soporte a los usuarios durante
todo el horario asistencial.
3. Debemos aqu recordar que los hospitales que implanten la HCI y que
ya tenan previamente sus archivos tradicionales, debern mantener es-
tas HH CC en su forma original o digitalizadas o microfilmadas. Lo ms
conveniente ser implantar la HCI en los casos de pacientes nuevos
para no implicar dos sistemas en las HH CC de un mismo enfermo. El
tiempo har pasivas las HH CC tradicionales y activas las HH CC in-
formatizadas.

Ventajas e inconvenientes de la HCI

El trabajo diario con la historia clnica en papel presenta problemas de todos


conocidos:
1. Falta de orden en los documentos de la historia clnica. A menudo apa-
recen mezclados los informes de diferentes fuentes: laboratorios, enfer-
mera, etc.
2. Falta de uniformidad. La informacin se registra de maneras muy dife-
rentes segn las distintas formas de trabajo y de entender la documenta-
cin.
3. Ilegibilidad. La escritura a mano es frecuentemente de difcil o imposible
lectura.
4. Dificultad de acceso. El transporte desde el archivo central al lugar don-
de se precisa la historia clnica no siempre es rpido y el acceso a la his-
toria clnica es nico.
178 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

El cambio a la HCI debera representar la solucin para la mayora de los pro-


blemas. Algunas de las ventajas que presenta la HCI son:
1. Orden, organizacin y uniformidad de los documentos. Al unificar los as-
pectos documentales de la historia clnica, se facilita la comprensin de
los problemas del paciente y permite la reconstruccin posterior para el
informe de alta, sesiones clnicas o consultas de otros servicios. La apli-
cacin informtica puede abarcar tareas de gestin y administracin, tra-
bajos de revisin y medical audit.
2. La legibilidad es naturalmente absoluta.
3. La accesibilidad es fcil y rpida y el acceso es mltiple.
4. Como ventajas potenciales tenemos la recogida de informacin clnica ex-
plotable y favorecer el uso de guas de prctica clnica.
Sin embargo, la utilizacin de la HCI presenta una serie de inconvenientes:
1. Rigidez. Se necesita introducir datos codificados y estructurados.
2. Consumo de tiempo. Se necesita, para introducir todos los datos y co-
mentarios, ms tiempo del que normalmente se emplea para rellenar el
papel tradicional.
3. La comprensin de la informacin slo es posible para las personas que
estn familiarizadas con la estructuracin del sistema.
4. Los costes de adquisicin, instalacin y mantenimiento son altos.
5. Dependencia de la industria y de los tcnicos de informtica.
6. Fallos en la utilizacin por cadas de la red.
7. Posible reaccin negativa de los pacientes por posible desconfianza de la
confidencialidad de los datos, desconfianza de los aparatos, etc.
8. Hay documentos de la HC que no pueden ser informatizados por el mo-
mento, tales como grficas, tiras de ECG y EEG, imgenes como radiogra-
fas, medicina nuclear, etc., as como el consentimiento informado del
paciente, que naturalmente no tiene firma electrnica, y que podran pre-
cisar un tipo de archivo convencional hasta encontrar otro tipo de solucin.
9. Al ser un proceso en constante desarrollo, los problemas que surgen de
normalizacin, terminologa, datos de enfermera, etc., son constantes. Es-
tos perodos de desarrollo y de mejora pueden durar entre 5-10 aos y de-
sanimar a los menos optimistas.

ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD

El sistema de seguridad se lleva con niveles secuenciales de acceso a la in-


formacin que protegen del acceso a los datos por parte de personas no auto-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 179

rizadas. Estos niveles de acceso se cumplen mediante passwords y autoriza-


ciones.
Son los responsables del hospital los que decidirn ticamente quin puede ac-
ceder a los datos confidenciales de los pacientes.
Juan Juan, responsable del rea de Sanidad de Andersen Consulting, piensa
que hoy la seguridad no es un problema desde el punto de vista electrnico; por
eso deben eliminarse los tabes que la sociedad an tiene en ese sentido. (I Jor-
nadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998).
Aunque hay expertos que disienten de esta opinin, hay que reconocer que el
entorno electrnico es ms seguro que la HC tradicional en papel, ya que es ms
fcil que una HC tradicional se extrave, que conseguir entrar en un servidor in-
formtico.
Sobre las tecnologas disponibles para garantizar la seguridad en el acceso,
stas van desde la contrasea o palabra clave hasta las tarjetas inteligentes, pa-
sando por tcnicas biomtricas como el reconocimiento de la voz, de la retina o de
las huellas digitales. Esto ltimo es lo ms seguro, aunque su precio las hace inal-
canzables. (I Jornadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998).
Se posibilita la comunicacin con redes de salud, pero se mantendr la misma
cautela que con la HC tradicional.

CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad queda establecida incorporando a los sistemas los niveles


secuenciales de acceso a la informacin, que hemos comentado en el apartado de
accesabilidad.
Un administrativo no tiene por qu tener el mismo nivel de acceso a los da-
tos que el facultativo que est tratando al paciente. Por otra parte no puede dis-
cutirse el carcter documental de los soportes electrnicos, ya que la historia
clnica informatizada es un documento tan real como el papel Jos Mara Alva-
rez-Cienfuengos, magistrado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del
Tribunal Supremo. (II Jornadas de Admisin y Documentacin Clnica. Funda-
cin Hospital Alcorcn. Madrid, 1999).

LEGALIDAD

En el aspecto puramente legal tenemos que apoyarnos en el Real Decreto-ley


14/1999, publicado en el Boletn Oficial del Estado el 18 de septiembre de 1999,
y en el que se afirma: La firma electrnica avanzada, siempre que est basada en
180 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

un certificado reconocido y que haya sido producida por un dispositivo seguro de


creacin de firma, tendr, respecto de los datos consignados en forma electrnica,
el mismo valor jurdico que la firma manuscrita en relacin con los consignados
en papel y ser admisible en juicio.
Segn seala Jos Mara Alvarez-Cienfuegos, magistrado de la sala de lo
Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, sus efectos van mucho ms
all, pues la firma electrnica avanzada garantiza la autenticidad de las historias
clnicas tambin cuando interviene un equipo mdico pluridisciplinar. Este siste-
ma deja constancia de qu testimonio o documento aporta cada profesional a la
historia en los sucesivos episodios asistenciales. Adems, permite detectar quin
ha realizado cualquier manipulacin voluntaria e indeseable en el historial.
La posibilidad de contar con informacin firmada y encriptada puede ser un
impulso enorme para el intercambio de informacin entre hospitales, ahora que la
legislacin propugna la integracin de los datos asistenciales y de gestin. Ya
no ser necesario enviarlos por fax o por correo, sino que se podr recurrir al co-
rreo electrnico, lo que facilitar mucho las cosas.
La nueva Ley de Proteccin de Datos (B.O.E. 14.12.99) atiende ampliamente
todos los aspectos que pueden estar implicados en la utilizacin de la HCI.
Por todo lo expuesto se admite que una HCI podr ser utilizada como docu-
mento legal, ya que se dan las condiciones de:
Confidencialidad.
Acceso limitado.
Imposibilidad real de modificaciones.
Firma electrnica del mdico responsable.

CONCEPTOS

Firma electrnica. Conjunto de datos, en forma electrnica, anejos a otros da-


tos, electrnicos o asociados funcionalmente con ellos, utilizados como medio
para identificar formalmente al autor o los autores del documento.
Firma electrnica avanzada. La forma electrnica que permite la identifica-
cin del signatario y ha sido creada por medios que este mantiene bajo su exclu-
sivo control, de manera que est vinculada nicamente al mismo y a los datos a
los que se refiere, lo que permite que sea detestable cualquier modificacin ulte-
rior de stos.
Valor jurdico de la firma electrnica avanzada. El mismo que la manuscri-
ta, siempre que cuente con un certificado reconocido.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 181

Certificado reconocido. El que rene los requisitos establecidos en el real de-


creto-ley.
(Fuente: Real Decreto-ley 14/1999).

SITUACIN ACTUAL

Aunque existen muchas experiencias de HCI, son pocos los hospitales que han
conseguido la informatizacin de las historias clnicas en todos sus departamentos.
La HCI ha pasado por muchos proyectos en el mbito internacional y con muy
variadas opiniones sobre sus virtudes.
Los temas de normalizacin, terminologa, historia clnica de Enfermera, etc, es-
tn siendo abordados por expertos con la finalidad de superar mltiples obstculos.
Igualmente, debemos recordar que el tema de las grficas, tiras de ECG y de
EEG, imgenes (Medicina Nuclear, Endoscopias) y material radiolgico, as
como el Consentimiento Informado del Paciente (que no tiene firma electrnica)
constituyen informacin que deber mantenerse en su soporte original por el
momento; por lo cual no se excluye la existencia de un archivo para este tipo de
documentacin. Sin embargo, la digitalizacin radiolgica podr salvar de este ar-
chivado al material radiolgico.
Ya hemos apuntado que el tiempo que el mdico debe dedicar a teclear en el
ordenador naturalmente ser mayor que el tiempo que actualmente dedica para es-
cribir su HC con bolgrafo y papel. Y es este motivo el que ha llevado a que en
Canad y EE UU se hayan dado fracasos en la aceptacin de la HCI en determi-
nados hospitales.
Tambin debemos plantear un tema, quizs conflictivo: al ser un sistema di-
nmico, el hospital sufre un periodo de implementacin completa, que puede
oscilar entre 5 a 10 aos y que puede desanimar a los menos optimistas.
Para Jos Luis Monteagudo, Jefe del rea de Proyectos Internacionales del
Instituto de Salud Carlos III, la HCI sigue siendo una asignatura pendiente en to-
dos los pases de la Unin Europea. Existe una carencia de estndares recono-
cidos, hay diferencias internacionales y regionales en la legislacin, no se valora
adecuadamente la diversidad lingstica de la Unin y existe un mercado dema-
siado fragmentado (D.M. 24.5.99).
Actualmente en Europa nos encontramos en el Quinto Programa Marco,
dentro de un programa, IST (Tecnologas para la Sociedad de la Informacin),
que recoge todo un canal de acciones de lanzamiento propagandstico, como
gran meta de movilizacin de recursos hacia el futuro y de competencias de la
Unin Europea (II Jormada Madrilea de Admisin y Documentacin Mdica).
182 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

En Espaa existe una organizacin nacional, PROREC ESPAA, promovida


desde PROREC UNION EUROPEA, cuya accin es promover la difusin del uso
de la HCI a travs de una red de centros nacionales en cada pas.
Debemos mencionar que desde el Insalud se impulsa el plan RENOVE, que
recoge las aplicaciones informticas de los centros del Insalud y en el que estn
incluidos tanto el Archivo de Historias Clnicas, como los Informes de Alta.
Algunos pases, entre ellos Australia y Canad, han diseado ya modelos de
historia clnica electrnica compartida para todo su territorio nacional. La Unin
Europea cuenta de momento con proyectos piloto para establecer una historia cl-
nica electrnica nica y compartida. Respecto a los problemas de lenguaje, exis-
ten ya soluciones informticas que permiten traducciones automticas depen-
diendo del usuario que las consulte. En cuanto a la forma de acceso a los datos, se
coincide en sealar Internet como el medio idneo (DM 29.03.2001).
El lector podr encontrar detalles tcnicos y normas sobre la H.C. electrnica
en la revista Informtica y Salud (nmero especial sobre la H.C. electrnica)
marzo 2002.

Tarjeta TSI

La tarjeta TSI (Tarjeta Sanitaria Individual), llamada tambin Tarjeta In-


teligente de la Seguridad Social, sustituye a la cartilla de la S.S., es similar a las
que se utilizan para realizar operaciones bancarias en los cajeros automticos y
contiene una banda magntica o microprocesador para el almacenamiento de
datos de la persona del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y del Minis-
terio de Sanidad, unificando as la informacin sanitaria del Sistema Nacional
de Salud y de la Seguridad Social de la persona (Martnez, P., Diario Mdico
10.4.96).
Esta tarjeta TSI puede pasar a ser el sistema de llave o acceso a la HCI
como un mecanismo de seguridad al acceso de datos o bien puede pasar a ser en
un futuro el lugar donde quede albergada toda la HC.
Sin embargo estos dos planteamientos pueden resultar perjudiciales: por
una parte puede ser utilizada directamente por el paciente para ejercer su dere-
cho de acceso a su historia clnica y no de forma adecuada y comprensible, y
por otra parte plantea el problema del conocimiento de quin utiliza la tarjeta y
de asegurar que efectivamente quien la posee es su dueo (Madrid, M.A.,
1998).
Hemos querido reflejar aqu su existencia, ya que se comenz a utilizar en An-
daluca en 1994, se extendi su uso en 1995 a diversos Servicios de Salud, y pos-
teriormente est siendo implantada en todas las comunidades.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 183

Bibliografia

ALVAREZ-CIENFUEGOS J M. Diario Mdico 24-5-99.


CASTILLA CASTELLANO V. Mesa redonda Experiencias en Informatizacin de la
Historia Clnica. VI Congreso de Documentacin Clnica. Bilbao, 1999.
CRIADO DEL RO M T. Aspectos mdico-legales de la historia clnica. 1999.
Decreto Ley sobre reconocimiento de firmas electrnicas. B.O.E. 14/1999.
JUAN JUAN. I Jornadas Nacionales de Internet en Salud. Madrid ,1998.
Ley de Proteccin de Datos. B.O.E. 14-12-99.
NAVARRO P. II Jornada Madrilea de Admisin y Documentacin Mdica. 20-5-
1999.
SIMPSON K, GORDON M. The anatomy of a clinical information system. BMJ
1998. 316: 1655-1658.
16
Codificacin de la informacin clnica Caractersticas de la CIF-9-
MC Tomo I: ndice alfabtico de enfermedades Tomo II: Lista ta-
bular de enfermedades Tomo III: ndice alfabtico de procedimientos
Tomo IV: Lista tabular de procedimientos Tomo V: Apndices.

ANTONIO ROBLES ALBARN


Mdico Adjunto
Informacin Clnica y Codificacin
Fundacin Jimnez Daz
Madrid

CODIFICACIN DE LA INFORMACIN CLNICA

1. Introduccin: Conceptos de Diagnstico y Clasificacin

Dice D. Pedro Lan Entralgo que la historia del diagnstico mdico comienza
cuando los mdicos hipocrticos necesitaron de una palabra tcnica para desig-
nar la pesquisa y el logro de un conocimiento ms o menos cierto de la enferme-
dad a que haban de atender. As, cuando se diagnosticaba, se daba nombre y se
encuadraba la enfermedad o el padecimiento concreto, dentro de una clasificacin
de todas las posibles enfermedades.
A partir de esto, se puede decir que el trmino diagnstico 1 se usa con dos sig-
nificados diferentes: como clasificacin y como teora o conjetura de lo que le
pasa a un enfermo.
Como teora, el diagnstico supone el hallazgo de aquello que nos permite de-
terminar la naturaleza o ndole de una enfermedad, el conocimiento a partir de una
serie de hiptesis sobre lo que le pasa al paciente y/o sobre el paciente.
Como clasificacin 2 es un conocimiento que diferencia, se trata de conocer los
distintos conceptos, distinguiendo unos de otros, pero ordenando y agrupando a la
vez. Condensa en su enunciado una gran informacin sobre el paciente.

1
Diagnstico: Determinacin de la ndole o naturaleza de una enfermedad. Enunciado
formal de los problemas de un paciente, por parte del profesional, segn su grado actual de co-
nocimiento.
2
Clasificacin: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos (en-
fermedades, animales, plantas...), reunidos segn criterios que les permiten ser ordenados sistemti-
camente estableciendo entre ellos una jerarqua basada en relaciones naturales o lgicas.
186 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

En su relacin con el enfermo, el mdico tiene el privilegio de poner nombre


a los problemas, quejas, sntomas, estados de salud e incluso a las preocupaciones
que este somete a su consejo, atencin y cuidado; es algo que tiene por tanto unas
implicaciones importantes.
Es necesario disponer de una terminologa apropiada y claramente definida
para utilizarla coherentemente a lo largo de la historia natural de las enfermedades, es
decir, es importante contar con un lenguaje comn que permita expresar el primer
hecho o acto que el mdico realiza, el diagnstico, y posteriormente el intercambio de
la informacin y la comparacin de datos. Por ello, la preocupacin por mejorar el
proceso y los resultados de la relacin mdico-enfermo se ha plasmado a lo largo de
la historia de la Medicina en mltiples y a la vez diferentes Clasificaciones de En-
fermedades 3, que de alguna manera estructuran y ordenan la terminologa mdica, y
de las que puede beneficiarse cualquier profesional de la salud, habiendo constituido
siempre un pilar fundamental de la teora y de la prctica mdicas.
As pues, la uniformidad de las definiciones y en los sistemas clasificato-
rios, deben ser condiciones previas para el progreso del conocimiento cient-
fico en la sanidad.

Las clasificaciones son instrumentos bsicos para interpretar la realidad.


Representan unos datos ordenados con los mismos criterios, un len-
guaje comn, con terminologa apropiada y claramente definida.
Al clasificar, hacemos un acto fundamental para el estudio cuantitativo
de todo fenmeno y elemento esencial en la metodologa estadstica.
La clasificacin es un pilar fundamental de la teora y prctica mdicas.
Su uso ocupa actualmente un amplio espacio de las actividades de in-
vestigacin mdica.
A la vez que trata de mejorar el proceso y los resultados de la relacin
mdico-enfermo.

2. Antecedentes histricos de la Clasificacin de Enfermedades

En la sociedad mdica siempre ha habido gran inters para investigar las cau-
sas de muerte de la poblacin. Los mdicos hipocrticos ya intentan tipificar
las enfermedades, y el propio Galeno clasifica las enfermedades en gneros y es-
3
Clasificaciones de enfermedades: son sistemas de categoras numricas o alfanumricas
asignadas a entidades nosolgicas de acuerdo con criterios establecidos previamente. (Una entidad
nosolgica es una enfermedad descrita, diferenciada y clasificada).
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 187

pecies; pero el origen o primer intento de clasificar enfermedades para obtener


informacin se remonta al siglo XVI (1632), con las Tablas Mortuorias de Londres
preparadas por John Graunt, en las que identifica sesenta y tres causas de muerte.
Poco tiempo despus Sydenham (1628-1689), considerado el precursor de la
nosografa 4 moderna, basndose nicamente en lo observado por medio de los
sentidos, ya fuesen sntomas, conjunto de sntomas u otras caractersticas, habla de
especies morbosas, renunciando a plantear cualquier hiptesis sobre sus posi-
bles mecanismos, esencias o causas remotas. Este criterio tuvo gran aceptacin
durante el siglo XVIII, y a partir de l comenzaron a desarrollarse muchos sistemas
clasificatorios. Aparecen tambin otras clasificaciones con un carcter ms cien-
tfico, como las sistemticas, entre las que estn la Nosologa 5 methodica de
Franois de Lacroix, el Genera Morborum de Linnaeus, la Synopsis Nosologiae
Methodicae de Cullen(1785), etc., que en general son poco conocidas.
A finales de siglo, la teora de las especies morbosas de Sydenham empez a
decaer, y surgieron multitud de clasificaciones discordantes entre s, cada autor
clasificaba sntomas segn sus propias e inevitables interpretaciones, y se hizo in-
sostenible la creencia de la validez del sntoma observable como dato clasifica-
torio o nosogrfico fundamental.
La simple finalidad estadstica que inspir a Graunt hace que surjan en los l-
timos ciento cincuenta aos, sucesivos intentos de clasificar las enfermedades. Un
impulso notable lo da a mediados del siglo XIX (1855)William Farr, que elabor y
sugiri la utilizacin de una clasificacin con cinco grandes grupos de enferme-
dades: las epidmicas, las constitucionales, las de afectacin local, las propias del
desarrollo y las debidas a actos violentos, y consigui as agrupar cerca de ciento
cuarenta enfermedades o causas de muerte.
En la misma lnea, a Jacques Bertilln, en 1893, le correspondi la responsa-
bilidad de desarrollar una clasificacin ms universal de causas de muerte, a pe-
ticin del Instituto Internacional de Estadstica, la Lista Internacional de Causas de
Defuncin. Esta clasificacin fue el resultado de una mezcla de clasificaciones, es
la conocida como 1.a Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-1, y
se recomend su actualizacin cada diez aos. Las revisiones siguientes, incluidas
la 4.a (1929) y la 5.a (1938), mantuvieron bsicamente la estructura creada por
Bertilln.
Es en los aos cuarenta (1948), y bajo los auspicios y la coordinacin de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), cuando se publica la 6.a revisin, denomi-
nada Clasificacin o Lista Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas

4
Nosografa es la parte de la Nosologa que trata de la clasificacin y descripcin de la enfer-
medad.
5
Nosologa es la parte de la Medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las
enfermedades.
188 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

de defuncin o CIE-6. La aportacin ms destacada de esta clasificacin, es que por


primera vez incluye no slo causas de muerte, sino tambin de enfermedad o mor-
bilidad (lesiones, traumatismos, enfermedades en general, etc.).
En la 8.a revisin (1968) lo ms novedoso es la incorporacin del Glosario de
trastornos mentales y la gua para su clasificacin, de uso conjunto con la CIE-8.
Los cambios y las categoras nuevas que se introducen en la 9.a revisin de la
CIE (1978), demostraron una mejora importante en su funcionamiento. A pesar de
ello, se plantean discrepancias importantes con la utilidad de esta clasificacin de la
OMS, que result poco satisfactoria para muchos colectivos mdicos americanos,
que no vean reflejada su actividad en este sistema clasificatorio, y con la pretensin
de solucionar determinados problemas de gestin, facturacin, etc., la Asociacin
Mdica Americana (A.M.A.) decide modificarla para su uso en los EE UU; surge as
la Modificacin Clnica de la CIE-9 o CIE-9-MC 6. Fue preparada a iniciativa del
Centro Nacional de Estadstica de la Salud (NCHS) de los EE UU, por el Consejo de
Clasificaciones Clnicas, contando con el asesoramiento de representantes de la
OMS, y entra en vigor en 1979. La Health Care Financing Administration (HCFA)
y el propio NCHS son los encargados desde 1985 de la revisin peridica y coordi-
nacin de la clasificacin; su utilidad actual queda fuera de toda duda, y mejora de
forma sustancial la 9.a revisin de la OMS, aumentando notablemente su especifi-
cidad con la inclusin de un 5.o dgito en muchas de las categoras.
A partir de una intensa colaboracin internacional, se publica en 1992 la 10.a
revisin de la CIE CIE-10 de la OMS que supone un cambio radical en lo
que era la esttica de la clasificacin. Resumidamente, se trata de una clasifi-
cacin alfanumrica en su totalidad, con cuatro captulos nuevos pasa de die-
cisiete de la CIE-9-MC a veintiuno, con mayor nivel de especificidad, con la in-
clusin de trminos ms actuales, etc.; pero que de momento tiene solo un uso
limitado a determinadas reas de actividad, como la Salud Mental, y cuya utili-
zacin en el mbito oficial no parece que se produzca a corto plazo.
Mientras tanto, sigue siendo la CIE-9-MC la clasificacin de uso actual en la
mayora de los pases, la vigente a nivel oficial y recomendada por la Comisin
para las Comunidades Europeas desde 1982, siendo la base sobre la que se es-
tructuran la mayora de los sistemas clasificatorios por grupos homogneos de pa-
cientes, para la medicin de la casustica o case-mix hospitalario. As, en 1984 se
empez a financiar la asistencia del programa Medicare 7 en los EE UU, median-
te estos sistemas de agrupacin de pacientes, en concreto con los Grupos Rela-

6
Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a Revisin, Modificacin Clnica: Es la mo-
dificacin clnica de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revisin de la OMS (CIE-9),
realizada por la Comisin de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los EE UU en 1978, ase-
sorado por un Comit Directivo que inclua representantes de la OMS en Norteamrica.
7
Medicare: Seguridad social para la tercera edad, desarrollada en EE UU en 1965.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 189

cionados con el Diagnstico GRD 8; y aunque su mxima utilidad es la fi-


nanciera, el impacto clnico que han tenido ha sido tambin muy importante.
En 1987, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprob como
sistema de codificacin de la informacin clnica contenida en los historiales mdicos,
la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revisin, Modificacin Clnica.
Esta clasificacin es esencialmente de uso hospitalario, y tiene como caracterstica
principal la universalidad de su uso. Hay que tener presente que, en general, estas cla-
sificaciones estadsticas no sirven para objetivos primariamente diagnsticos ni te-
raputicos, y recordar que el objetivo limitado declarado por la OMS para su Clasi-
ficacin era solamente el almacenaje, la recuperacin y la tabulacin de los datos.
No es este el momento de hablar de otras clasificaciones vinculadas a espe-
cialidades concretas como el DSM (Diagnostic and Statiscal Manual of Mental
Disorders) de Psiquiatra, el Meary de Ortopedia y Traumatologa o las distintas
Clasificaciones para Atencin Primaria de la WONCA 9, ms o menos vinculadas
con la CIE, ni de otras creadas artesanalmente con la mejor intencin para su
utilizacin como herramientas de archivado o como medidas de actividad.

3. Requisitos de una Clasificacin Internacional

Sartorius 10, en 1988, escribi sobre la necesidad de que las Clasificaciones


de Enfermedad en Salud Mental tuvieran un carcter universal, fueran un mo-
delo comn en todo el mundo, y consecuentemente esa teora es aplicable a
toda clasificacin que quiera tener un uso generalizado, y por tanto, la etiqueta
de Internacional. Propona los siguientes requisitos:
Debe estar basada en puntos de acuerdo entre los profesionales de la salud
y entre ellos y otros posibles usuarios.
Fcil uso por aquellos que van a encontrarse los trastornos ms comunes.
Debe estar al servicio de otras clasificaciones.
Herramienta de intercambio de informacin.
Conservadora y no comprometida tericamente.
Estable.
Tener en cuenta las diferentes lenguas en las que va a ser utilizada.
Continuidad entre las sucesivas revisiones.
8
GRD: Sistema de clasificacin y de agrupacin de pacientes que permite relacionar los distintos
tipos de pacientes tratados en un hospital, su casustica, con el coste que representa su asistencia.
9
WONCA: Organizacin Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Acad-
micas de Mdicos Generales /Mdicos de Familia. Organizacin no gubernamental, que agrupa
numerosas sociedades nacionales de medicina de familia y comunitaria o de mdicos generalistas.
10
Norman Sartorius es Director de la divisin de Salud Mental de la OMS.
190 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

4. La codificacin
Tenemo,s por tanto, la herramienta principal para la codificacin, que es la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), y a partir de aqu co-
menzamos a hablar de la propia codificacin, dnde nace?, qu es?, qu se
codifica?, cmo se codifica?, dnde y quin codifica?, para qu sirve?, etc.

Dnde nace la codificacin?

Cuando Maran defini la Medicina como un compendio de ciencia, arte y


oficio, posiblemente no se imaginaba que, con el desarrollo en los ltimos aos de
la denominada tecnologa de la informacin, se iban a incorporar a esta los co-
nocimientos y avances de la electrnica, la informtica y la estadstica, como he-
rramientas insustituibles para, entre otras cosas, recoger, procesar, almacenar y ex-
plotar datos, generando as informacin til.
Para aprovechar estos recursos, sobre todo los informticos, y manejar la in-
formacin clnica, esta debe ser adems codificada.

DATO INFORMACIN CONOCIMIENTO

El esquema clsico procedente de la teora matemtica, nos ayuda en la com-


prensin. Nos sirve para concluir que con unos datos 11 correctamente codificados,
agrupados y analizados obtenemos informacin 12, y con el tratamiento adecuado
de la misma llegamos al conocimiento 13 de la realidad que queremos estudiar.
Es importante definir una serie de conceptos, que van a ser familiares a partir
de ahora.

Qu es un cdigo?

Tammes en el Diccionario de Economa lo define como un sistema con-


vencional de signos, nmeros y smbolos que permiten representar y transmitir
una informacin; un cuadro de equivalencia que hace posible la transformacin de
un sistema de signos en otro. La Real Academia Espaola (RAE) es ms conci-
sa y dice que es un sistema de signos y reglas que permite formular y compren-
der un mensaje o transmitir una informacin.

11
Dato: Antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una cosa (o para deducir
las consecuencias legtimas de un hecho). (RAE)
12
Informacin: Es el dato convenientemente analizado y comparado, de modo que pueda ge-
nerar actividades que mantengan o cambien el proceso que lo gener. (Ferrero).
13
Conocimiento: Es el saber que se obtiene a travs del tratamiento adecuado de la informacin,
que surge de los datos.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 191

Qu es la codificacin?

Es un proceso por el cual transformamos la informacin original en una


determinada notacin susceptible de ser entendida por el ordenador, en valores
numricos o en letras que faciliten su clasificacin o uso posterior.
Dentro de la Medicina es la asignacin de una categora numrica o alfanu-
mrica a cada una de las distintas entidades nosolgicas y procedimientos diag-
nsticos y teraputicos de la prctica mdica, de acuerdo con criterios establecidos
previamente para su clasificacin.
La codificacin es, por tanto, un importante nexo de unin entre la Me-
dicina y la Informtica, como mecanismo prioritario para la extraccin de to-
dos aquellos datos bsicos relacionados con el paciente, ya sean datos de
tipo administrativo o clnico-asistencial, en forma de un conjunto o resumen
de aquellos ms sobresalientes del episodio asistencial 14 del enfermo, y que
posteriormente podrn ser explotados y analizados de una forma ms rpida,
exhaustiva, precisa y fiable, mediante la utilizacin de la informtica. Ese n-
cleo de datos es el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD 15), que no son
ms que el desarrollo de sistemas de informacin centrados en el proceso
asistencial.

ENFERMEDAD

HISTORIA CLNICA CLASIFICACIN

INDIZACIN INFORMTICA

INFORME DE ALTA

DIAGNSTICOS
CODIFICACIN CLASIFICACIN
PROCEDIMIENTOS

C.M.B.D.

SISTEMA INFORMACIN SANITARIO

14
Episodio asistencial: Proceso o problema de un paciente desde su inicio hasta su resolucin,
que precisa atencin mdica, y que puede o no requerir ingreso en un centro hospitalario.
15
CMBD: Resumen estadstico de alta hospitalaria que incluye un paquete bsico de datos
relacionados con el paciente y con el proceso asistencial. Incluye siempre el diagnstico principal,
diagnsticos secundarios y procedimientos a los que el paciente ha sido sometido, teraputicos o
diagnsticos, debidamente codificados.
192 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

De dnde obtenemos los datos?,


Cul es la fuente de informacin bsica de salud?:
La HISTORIA CLNICA

En Medicina los datos se originan a partir de la documentacin del paciente, y


la recogida de todos estos datos se produce normalmente en un conjunto de do-
cumentos que conforman la historia clnica 16. Mdico y enfermo son protagonis-
tas del acto mdico, uno por su responsabilidad en la toma de decisiones clnicas
y otro por el proceso de enfermar e incluso por su mayor participacin en la toma
de decisiones, pero slo el mdico asume la responsabilidad de plasmar el resul-
tado de ese proceso asistencial en lo que llamamos historia clnica. La Joint
Commisin on Acreditation of Hospitals (JCAHO), organizacin dedicada a me-
jorar la calidad de la asistencia en los centros de atencin mdica, la define como
la recopilacin de la historia mdica de un enfermo realizada por profesionales de
la salud, sobre la enfermedad presente, hallazgos tras un examen, detalles del tra-
tamiento y anotaciones sobre el progreso o evolucin; y considera que es el re-
gistro legal de la atencin mdica.
La historia clnica es la fuente de informacin por excelencia en el entorno
sanitario, es el soporte bsico de la informacin que se genera en la relacin m-
dico-enfermo, un instrumento de comunicacin entre clnicos, investigadores,
estudiantes, epidemilogos; entre los distintos profesionales que intervienen en la
asistencia al paciente. Por lo tanto su principal funcin es la asistencial, aunque tam-
bin tenga una razn de ser muy importante en los campos de la Investigacin, Do-
cencia, Jurdico-Legal, Planificacin Sanitaria y de la Calidad Asistencial.

Qu es lo que se codifica?

Las posibilidades de asignar nmeros o smbolos para transformar, repre-


sentar y transmitir la informacin son ilimitadas. Est claro que se puede codificar
casi todo, y en este caso estamos hablando de clasificar enfermedades, de codifi-
car informacin procedente del desarrollo de la actividad clnica diaria, toda
aquella que queremos analizar o estudiar con ms detenimiento, y que con la uti-
lizacin del ordenador se consigue de una forma ms rpida, precisa y fiable.
En esa fuente de informacin bsica que es la Historia Clnica vamos a rea-
lizar lo que es el principio ms importante de la codificacin, la identificacin de
los DIAGNSTICOS y PROCEDIMIENTOS mdico-quirrgicos. Una vez que
estos han sido identificados procederemos a otro paso tambin clave, su indiza-
cin.
16
Historia clnica: Relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto an-
teriores personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el
juicio acabado de la enfermedad actual.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 193

La INDIZACIN es un concepto documental que N. Amat define como la


extraccin de las nociones o conceptos ms significativos que representan el
contenido de un documento, que se obtienen al examinarlo, y que representan, con
la mayor exhaustividad, pertinencia y precisin posible, el contenido del docu-
mento, que es aplicable a la codificacin, y as entendemos por INDIZAR:
identificar y ordenar el diagnstico principal y los secundarios, y los distintos pro-
cedimientos quirrgicos, obsttricos o diagnsticos, tarea que segn recomenda-
ciones de la A.H.A. (Asociacin Americana de Hospitales), debe realizar un fa-
cultativo mdico.
En un episodio asistencial podemos encontrar:
Diagnstico Principal.
Otros diagnsticos (Secundarios).
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
Otros procedimientos.

Diagnstico principal: El proceso patolgico, que tras el estudio pertinente


se considera la causa del ingreso del paciente en el hospital, de acuerdo con el cri-
terio del servicio clnico o del facultativo que atendi al enfermo.
No tendrn condicin de principal las complicaciones o nuevas patologas que
surjan durante el ingreso, aunque sean ms graves y prolonguen la estancia del pa-
ciente en el hospital.

Otros diagnsticos: Los procesos patolgicos que no son el principal y que


coexisten con el mismo en el momento del ingreso, o que se desarrollan a lo lar-
go de la estancia hospitalaria, o que influyen en la duracin de la misma o en el
tratamiento administrado.
Debern excluirse los diagnsticos de otros episodios anteriores que no tengan
relacin con este, y que no afecten al actual ingreso. Valorar asimismo la reper-
cusin de la patologa crnica en el episodio actual.

Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos: Todos aquellos procedimientos


en los que se ha utilizado un quirfano y/o sala de partos.
Normalmente debe estar en ntima relacin con el diagnstico principal; y
debe tener un fin teraputico ms que diagnstico o exploratorio.

Otros procedimientos: Aquellos procedimientos diagnsticos y/o teraputi-


cos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un
riesgo para el paciente.
Expresiones que recogen todas aquellas enfermedades, lesiones, traumatismos,
sntomas, signos, envenenamientos, accidentes, intervenciones quirrgicas, prue-
194 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

bas diagnsticas o teraputicas, que encontremos en la historia clnica, y ms con-


cretamente en el Informe de Alta 17o de Epicrisis de dicha historia. Conviene re-
cordar que hay una Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 sobre la obli-
gatoriedad y el contenido del Informe de Alta.
Esta informacin clnica forma parte de ese ncleo bsico de datos relacionados
con el paciente que llamamos CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos), que nace
con la caracterstica principal de la universalidad, y que tiene un uso bastante gene-
ralizado en EE UU y en Europa. Se trata de un conjunto de datos que se recogen al
alta de cada episodio de hospitalizacin, que se caracteriza por ser extensivo a todas
las altas hospitalarias y homogneo en cuanto al tipo de variables y su codificacin,
y que tambin tiene un amplio desarrollo normativo estatal y autonmico.

El C.M.B.D. es la aplicacin de la codificacin de diagnsticos y procedi-


mientos mediante la utilizacin de la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades, 9 revisin, Modificacin Clnica (CIE-9-MC).

Con qu se codifica?:

La Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revisin, Modificacin Cl-


nica (CIE-9-MC) es actualmente la herramienta utilizada para codificar.
La formacin en codificacin pasa por la realizacin de una serie de cursos te-
rico-prcticos, en ellos el Manual de aprendizaje de la CIE-9-MC (pendiente de
actualizacin) ejerce de gua terica en la iniciacin del conocimiento, uso y manejo
de la clasificacin, de sus caractersticas, as como en la metodologa para la codi-
ficacin. Aunque para la metodologa especfica de la codificacin hay que remi-
tirse al Procedimiento general de Clasificacin y a las Normas de utilizacin de la
CIE-9-MC que incluye la propia clasificacin y el manual de usuario.
Los cursos de formacin son promovidos generalmente desde organismos ofi-
ciales (Ministerio de Sanidad, Consejeras de Salud de las distintas autonomas,
Universidades, etc.).

Cmo se codifica?

PROCEDIMIENTO GENERAL DE CODIFICACIN

La utilizacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revi-


sin, Modificacin Clnica (CIE-9-MC) tiene un papel trascendental para el de-
17
Informe de Alta: Documento resumen de la historia clnica que persigue informar al paciente
y a su mdico de referencia del proceso asistencial que ha recibido.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 195

sarrollo de los sistemas de informacin referentes a la actividad clnico-asisten-


cial, como es el caso del CMBD, instrumento que pretende normalizar el siste-
ma de informacin hospitalario, hacindolo vlido, fiable y comparable en todo
el sistema nacional de salud.
Dicha normalizacin requiere el aprendizaje de una metodologa comn para
la codificacin de diagnsticos y procedimientos.
Como resumen de dicha METODOLOGA tenemos:
1. Lectura detenida de los diagnsticos de la historia clnica, o en su caso
de los diagnsticos resumidos en el Informe de Alta.
2. Repaso o lectura de toda la historia clnica del paciente. Es una reco-
mendacin general y en especial de la Asociacin Americana de Hospitales
A.H.A..
3. Identificacin y ordenacin de todos los diagnsticos, el principal y los
secundarios (Indizacin). Conocer la circunstancia o el motivo de ingreso del pa-
ciente en el hospital, identificar la comorbilidad que pueda tener y los procedi-
mientos diagnsticos o teraputicos que le hayan realizado. Deber hacerlo un fa-
cultativo, y seguir el esquema de identificacin siguiente:
Diagnstico Principal.
Otros diagnsticos (secundarios).
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
Otros procedimientos (diagnsticos o teraputicos).
Un buen Informe de Alta debera ser suficiente y cualquier duda o falta de in-
formacin deber completarse con la consulta de otros documentos de la historia
clnica. Igualmente, en ausencia de Informe de Alta, esta indizacin de diagns-
ticos y procedimientos se realizar con la historia clnica completa, por lo que ser
necesario analizar el mayor nmero de documentos, algunos de los cuales, y or-
denados de mayor a menor prioridad, son los siguientes:
Hoja de anamnesis.
Hoja de quirfano u operatoria.
Informe anatomopatolgico.
Informes de Urgencias.
Observaciones de Enfermera.
Otros documentos (evolutivo, pruebas, etc.).
4. Identificacin en cada diagnstico o procedimiento de la palabra clave
que permita su codificacin. El elemento o palabra clave es aquel trmino que sir-
ve para acceder al ndice Alfabtico. Se buscar la correspondencia de esta pala-
196 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

bra clave con un trmino principal del ndice Alfabtico, y que seleccionaremos
con las siguientes prioridades: Patologa o proceso, adjetivo, nombre o epnimo,
nombre de enfermedad, motivo de ingreso, etc.
5. Localizacin de esa palabra o elemento principal del diagnstico en el
ndice Alfabtico. La regla es buscar en el Indice Alfabtico por patologa, no por
lugar anatmico o localizacin. La localizacin anatmica o topogrfica no sirve
para la bsqueda porque no se utiliza como trmino principal en las entradas al-
fabticas de la CIE.
6. Observacin de todos los posibles trminos modificadores del trmino
principal. Estos modificadores pueden ser de dos tipos:
Modificadores no esenciales: Aparecen entre parntesis ( ) despus del tr-
mino principal.
Modificadores esenciales: Se localizan debajo del trmino principal, tam-
bin en orden alfabtico. Suelen ser lugares anatmicos, tipos clnicos,
causas o etiologas, etc.
7. Lectura y aplicacin de todas las instrucciones del Indice Alfabtico: Re-
ferencias cruzadas vase, vase adems,... , notas, corchete itlico, etc.
8. Ir posteriormente a la Lista Tabular de Enfermedades. Buscar la catego-
ra (cdigo de tres dgitos), seguir las instrucciones especficas excluye, inclu-
ye, notas, cdigo adicional, uso de 5.o dgito, etc..
Recordar que no se debe nunca codificar directamente desde el Indice Alfa-
btico!
9. Seleccin del o de los cdigos que representen mejor la expresin diag-
nstica que se est clasificando. Es obligatorio llegar al mximo nivel de especi-
ficidad, a mayor nmero de dgitos, mayor especificidad.
Existen algunas peculiaridades en la manifestacin de la enfermedad:
9.1. Clasificacin de sntomas, signos, procesos mal definidos y hallazgos
anormales de pruebas complementarias.
Cuando estn implcitos en un diagnstico o sean parte de un proceso ms
general nunca sern codificados. Ejemplo: Ictericia o aumento de transa-
minasas en hepatitis, hematemesis o melenas en ulcus sangrante, fiebre en
infecciones, convulsiones en la epilepsia, etc.
Si no estn implcitos en un diagnstico o si representan un problema que
requiera cuidados mdicos, se codificarn como secundarios. Ejemplo:
Ascitis en hepatopatas crnicas, etc.
Cuando no exista otra condicin o enfermedad ms especfica para definir
el proceso asistencial, podrn utilizarse como diagnstico principal. Ejem-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 197

plo. Fiebre de origen desconocido, dolor abdominal no filiado, convul-


siones sin filiar, etc., etc.
Cuando estemos en presencia de dos o ms diagnsticos, en los que no se
pueda determinar cul es el principal, y el sntoma o signo sea comn a
ambos, el sntoma o signo ser cdigo principal y los diagnsticos rela-
cionados sern los secundarios. Ejemplo: Convulsiones en un enfermo al-
cohlico (sndrome de abstinencia) o porque tambin es epilptico.
9.2. Clasificacin de dos o ms procesos que pueden ser diagnstico prin-
cipal: Siempre que el ndice Alfabtico no indique lo contrario se usar la si-
guiente prioridad:
El que determine la etiologa.
El que determine la manifestacin.
El de mayor consumo de recursos.
9.3. Clasificacin de estados agudos, crnicos y subagudos:
Si los estados agudos y crnicos coexisten en una misma expresin diag-
nstica, y en el ndice Alfabtico se les asigna diferente cdigo, se reco-
gern ambos, siendo el agudo el principal. Ejemplo: Agudizacin de Pan-
creatitis Crnica: 1.o Pancreatitis Aguda 577.0, 2.o Pancreatitis
Crnica 577.1.
Los estados subagudos se consideran agudos por defecto. En ciertas cir-
cunstancias, la CIE nos indica que deben ser considerados crnicos.
Si los estados agudos, crnicos y subagudos no son trminos modificado-
res en el Indice Alfabtico, los ignoraremos.
9.4. Clasificacin de procesos con dos o ms etiologas posibles: Se consi-
derarn como de causa desconocida o no especificada. Ej. Peritonitis aguda, biliar
o generalizada 567.9.
9.5. Clasificacin de diagnsticos de sospecha o a ser descartados: Se
considerarn ciertos, como si existieran. Pueden ser incluso diagnstico principal.
9.6. Clasificacin como diagnstico principal de procesos sospechados y
luego descartados: Aquellos procesos sospechados y que tras los estudios perti-
nentes fueron descartados, y que justificaron la asistencia prestada, se incluirn en
la categora V71 Observacin y evaluacin de presuntas enfermedades, o
V29 en el caso de recin nacidos y nios. Ejemplo: Admisin para estudio de Sn-
drome de Apnea del Sueo, que es descartado V71.8.
9.7. Clasificacin de procesos con tratamientos no realizados: Los procesos
que impliquen un ingreso para un procedimiento diagnstico o teraputico que no
se realiza, debern tener un cdigo secundario de la categora V64 Personas que
198 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

entran en contacto para procedimientos especficos, que no llegan a realizarse


o la subcategora V62.6 Rechazo de tratamiento por motivos religiosos o de
conciencia, segn corresponda. Adems, deber codificarse la enfermedad
que fue la causa del ingreso y del procedimiento no realizado.
9.8. Las vas de acceso y cierre habituales de un procedimiento quirrgico
no se codificarn. Ejemplo: Laparotomas, etc.
9.9. Las secuelas o Efectos Tardos sern diagnstico principal cuando sean
motivo de ingreso, y la causa el secundario, salvo cuando no exista descripcin de
la secuela o el ndice Alfabtico determine que es un cdigo asociado.
10. Asignacin ordenada del cdigo del diagnstico o la secuencia de c-
digos seleccionados, en el documento establecido para ello (hoja clnico-estads-
tica, ficha de codificacin, etc.) o directamente en el ordenador a partir de los pro-
gramas especficos de ayuda a la codificacin.

Dnde y quin codifica?

Dentro de las nuevas estructuras hospitalarias existen unidades adminis-


trativo-asistenciales, cada vez con ms responsabilidad, y por tanto, ms espe-
cializadas, que desarrollan tareas en reas de gestin concretas, como es la
admisin de enfermos, la gestin de las camas o de la lista de espera, la res-
ponsabilidad sobre todo lo relacionado con la documentacin clnica, el archi-
vo y control de las historias clnicas, la codificacin de la informacin clnica,
los sistemas de clasificacin de pacientes, la explotacin y anlisis de la infor-
macin clnico-asistencial, etc. Son, por ello, estas unidades, en cualquiera de
las denominaciones en que se las conoce, Unidades de Gestin Sanitaria, Ser-
vicio de Admisin y Documentacin Clnica, etc., las responsables de la codi-
ficacin del centro.
La codificacin puede realizarse de dos maneras:

Perifrica: En distintos servicios del centro, el mdico responsable de la re-


alizacin del informe de alta, o personal administrativo que lo elabora, previa in-
dizacin de diagnsticos por el facultativo. Es poco frecuente y poco recomen-
dable pensando en la correcta uniformidad de los datos.
Central: Personal, preferentemente mdico o de enfermera, de los Servicios
de Informacin Clnica y Codificacin o de los de Documentacin Clnica de los
Hospitales. Es la opcin ms deseable para garantizar una uniformidad de criterios
y, en definitiva, ms calidad. Cuando existe codificacin perifrica su misin ser
la de validar y verificar su normalizacin.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 199

Por qu (causa) y para qu (finalidad) se codifica?

La causa principal de toda codificacin es obtener informacin a partir de


unos datos que previamente han sido clasificados y que posteriormente sern
analizados.
Esta informacin obtenida debe cumplir una serie de REQUISITOS:
Uniformidad. La informacin es til en la medida en que es comparable,
y para ello es necesario utilizar criterios similares en la clasificacin y defini-
cin de las variables registradas. Siempre es preferible utilizar clasificaciones
aceptadas universalmente, que intentar inventar una propia, por ms perfec-
ta que sea.
Validez de la informacin, en el sentido que los datos reflejen verdadera-
mente la realidad. Para ello es imprescindible controlar la calidad de la informa-
cin y asegurar que sea correcta y completa. Es decir son necesarias la exactitud
reflejo de la realidad, la precisin reflejo de la realidad al mayor nivel de
aproximacin posible y la fiabilidad la confianza que inspira.
Disponibilidad. Los datos que se pretenden recoger deben estar en la infor-
macin de base de que se dispone. Es necesario asegurar la sencillez y practica-
bilidad del sistema.
Pertinencia. Es decir, recoger slo aquello que necesitamos segn los
objetivos previstos. Las grandes posibilidades de la informtica para almacenar
gran cantidad de datos tienen como contrapartida el riesgo de recoger y acu-
mular gran cantidad de informacin que luego no ser analizada ni utilizada. Las
explotaciones sistemticas y la elaboracin de estadsticas tienen necesaria-
mente que agrupar y resumir datos, y los indicadores deben estar suficiente-
mente justificados.
Confidencialidad. Garantizar la seguridad de la informacin, que la infor-
macin registrada no sea usada para fines distintos a los objetivos del sistema, y
en ningn caso contra los intereses de las personas o pacientes ingresados (Art.
10.3 de la Ley Gral. de Sanidad de 25 de Abril de 1986).
Oportunidad. La informacin debe ser accesible para ser utilizada en el
momento en que se requiera.
As pues, la codificacin tiene mltiples propsitos y posibilidades para m-
dicos, investigadores, epidemilogos, planificadores, administradores de servicios
y economistas de la salud. Actualmente el proceso de codificacin ha tomado ma-
yor importancia e inters, y ha pasado a formar parte del sistema de pago de al-
gunos hospitales. Es importante para:
Conocer la morbilidad (proporcin de personas que enferman en un sitio y
tiempo determinado).
200 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Planificacin sanitaria (conocer las reas de influencia, la frecuentacin,


etc.), a partir de dicha morbilidad.
Fuente de informacin para investigacin epidemiolgica y clnica.
Obtencin de indicadores y estadsticas para la gestin hospitalaria.
Anlisis de costes por servicios, por paciente o por patologa o proceso.
Asignacin y distribucin de recursos.
Ayuda a la docencia.
Evaluacin de la calidad (control de la calidad).
Sistema de pago a travs de sistemas de agrupacin de pacientes, como los
Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD).

De forma global, se tratara de desarrollar un sistema de informacin sani-


tario 18 vlido y necesario para muchos usuarios, y a la vez sistemas sanitarios ba-
sados en el conocimiento o en la evidencia.

Cmo evaluamos la calidad de la codificacin?

Evaluacin interna mediante recodificacin cruzada, revisin de casos, ...


Auditoras externas.
Revisin basada en el examen de GRD no vlidos.
Facturacin.

En definitiva, el proceso para una correcta codificacin requiere de unas pre-


misas:
Historia clnica nica por paciente.
Personal especializado.
Material y metodologa de codificacin: clasificacin, manual de uso, etc.
Servicio o Unidad centralizada.
Mecanismos de control de calidad.

18
Sistema de Informacin Sanitario: Mecanismo para la recogida, procesamiento, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para la organizacin y la actividad de los servicios sanitarios,
as como para la investigacin y la docencia. (O.M.S.)
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 201

Caracteristicas de la CIE-9-MC

La cuarta edicin de la clasificacin de reciente publicacin consta de un slo


volumen en sustitucin de los tres, ya tradicionales, de las anteriores ediciones.
Este nico volumen est distribuido en cinco tomos, con formato de encua-
dernacin:
TOMO I. ndice alfabtico de enfermedades.
TOMO II. Lista tabular de enfermedades.
TOMO III. ndice alfabtico de procedimientos.
TOMO IV. Lista tabular de procedimientos.
TOMO V. Apndices.

Tomo I: NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES

Con las siguientes secciones:


ndice alfabtico de enfermedades y lesiones, propiamente dicho.
Tabla de hipertensin.
Tabla de neoplasias, con la clasificacin morfolgica.
Tabla de frmacos y sustancias qumicas.
ndice alfabtico de causas externas de lesiones y envenenamientos (C-
digos E).

 El ndice est organizado en trminos principales por orden alfabtico,


impresos en negrita para facilitar su localizacin y las referencias. Aparece
en el extremo izquierdo de las columnas de la pgina.
 Los trminos principales identifican, por lo general, las condiciones pato-
lgicas. Ejemplo: Bronquitis crnica se encontrar bajo Bronquitis, crni-
ca. Esto tiene unas excepciones:
En Obstetricia se encontrarn bajo el nombre de la condicin y bajo los
trminos de embarazo, parto y puerperio.
Las complicaciones mdicas o quirrgicas estn clasificadas bajo el
nombre de la condicin y bajo el trmino complicacin(es).
Los efectos retardados de infecciones, lesiones, heridas, fracturas, que-
maduras, etc, se encontrarn bajo el trmino efectos tardos.
202 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Los Cdigos V de clasificacin de factores que influyen en el estado de


salud, etc, se encontrarn bajo referencias como: Admisin, Examen,
Historia (de), Vacunacin, Observacin, Seguimiento, Problema (con),
Estado (post.), etc.
 El trmino principal puede ser seguido por una serie de trminos denomi-
nados modificadores, que pueden ser:
No esenciales. Aparecen encerrados entre parntesis a la derecha del
trmino. La presencia o ausencia de estos modificadores en el diag-
nstico,no afecta a la seleccin del cdigo asignado.
Esenciales.Un trmino principal tambin puede ser seguido por una lis-
ta de subtrminos (modificadores) que son aquellas causas, lugares
anatmicos o patologas que diferencian o modifican esencialmente el
trmino principal, y que tiene efecto en la seleccin del cdigo apro-
piado para cierto diagnstico. Aparecen debajo del trmino principal en
estricto orden alfabtico, precedidos de uno o varios guiones, antes
del cdigo correspondiente.
 Adjetivos generales como agudo, crnico, linftico, congnito,
hereditario, etc., y las referencias a lugares o localizaciones anatmicas
como pierna, mano, pie, corazn, etc., solo tienen una referencia a ver
condicin o enfermedad especfica.
 En el ndice existen una serie de Tablas:
Tabla de hipertensin. Se encuentra bajo el trmino de Hipertensin y
contiene una enumeracin completa de todas las condiciones debidas a,
o asociadas a, la hipertensin y que las clasifica segn sean malignas,
benignas o no especificadas.
Tabla de neoplasias. Lista alfabtica de tumores por localizacin anat-
mica y estructurada en seis columnas: Maligna primaria, Maligna se-
cundaria, Maligna in situ, Benigna, Conducta incierta y No especificada.
Las neoplasias tambin las podemos encontrar en el I.A. bajo el
trmino Tumor, as como por su Morfologa, con trminos histolgicos
tales como Sarcoma o Adenocarcinoma, en la secuencia alfabtica
apropiada, y con su cdigo de morfologa entre parntesis (En el Apn-
dice A est la lista completa de los cdigos morfolgicos de la CIE).
Tabla de frmacos y sustancias qumicas que producen intoxicaciones
o envenenamientos. Listado por orden alfabtico en el que cada sus-
tancia tiene asignado un cdigo de acuerdo con la clasificacin de en-
venenamientos (960-989), y que dependiendo de las circunstancias en
las que se ha producido se asignar un cdigo E u otro de Causas Ex-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 203

ternas. Ejemplo. Envenenamiento accidental, Uso teraputico, Intento


de suicidio, Agresin o ataque, Indeterminado.
 Incluye tambin elndice Alfabtico de Causas Externas de Lesiones y En-
venenamientos (Cdigos E). Con trminos que describen las circunstancias
en que se produce el accidente o la agresin. Igual que el I.A. de Enferme-
dades, est estructurado por orden alfabtico, que generalmente indica el
tipo de accidente o agresin. Ejemplo. Accidente, Cada, Fuego, Suicidio,
Objeto, Exposicin, Incendio, Golpe, etc.

Tomo II: LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES

Con dos grandes apartados:


1. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES Y LESIONES propiamente dicha.
2. CLASIFICACIONES SUPLEMENTARIAS:
CDIGOS V: Clasificacin de factores que influyen en el estado de
salud y contacto con los servicios sanitarios.
CDIGOS E: Clasificacin de causas externas de lesiones y envene-
namientos.

1. Clasificacin de enfermedades y lesiones

Comprende los cdigos los 001 al 999 distribuidos en diecisiete captulos se-
gn etiologa o lugar anatmico de la enfermedad, estructurados por aparatos o
sistemas. Son cdigos numricos, incluyen tres dgitos del nivel de categora
ms dos dgitos, de los de subcategora y subclasificacin: ( _ _ _ . _ _ ). Cada ca-
ptulo est, por tanto, estructurado de la siguiente forma:
Ttulo del Captulo (TC): Indica el nmero y ttulo del captulo, y entre pa-
rntesis el lmite de las categoras clasificadas en el mismo. Ejemplo: 1. EN-
FERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139). Ver Tabla 16.1.
Seccin (S): Grupo de categoras dentro de un captulo. Pueden agrupar
patologas por etiologa o por lugar anatmico. El ttulo de la seccin indica
tambin entre parntesis los lmites de categoras clasificadas en la misma. Ejem-
plo: ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009). Ver Tabla
16.1.
Categora (C): Cdigo de tres dgitos que aparece en el extremo izquierdo
de la pgina. Puede representar una causa o enfermedad especfica o un grupo de
causas asociadas o relacionadas. Ejemplo: 001 Clera. Ver Tabla 16.1.
204 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Subcategora (SC): Cdigo de cuatro dgitos que da mayor especificidad,


y por ello ms informacin, al cdigo de la categora al cual pertenece. Existen
unas subcategoras .8 y .9 que se denominan residuales por la poca especi-
ficidad que recogen. Ejemplo: 001.9 Clera, no especificada. Ver Tabla 16.1.

I. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139)


Nota: Las categoras para los efectos tardos de las enfermedades infecciosas y pa-
rasitarias podrn encontrarse en 137-139.
Incluye: Enfermedades generalmente reconocidas como contagiosas o transmisibles, as
como algunas enfermedades de origen desconocido, pero posiblemente infeccioso.

Excluye: Infecciones respiratorias agudas (460-466).


Portador o sospechosode ser portador de organismo infeccioso
(V02.o-V02.9).
Ciertas infecciones localizadas gripe (487.0-487.8).

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009)

Excluye: Helmintiasis (120.0-129).

Lista Tabular Enfermedades


001 Clera.
001.0 Clera debida a Vibrio cholerae.
001.1 Clera debido a Vibrio cholerae el tor.
001.9 Clera, no especificada.
002 Fiebres tifoidea y paratifoideas.
002.0 Fiebre tifoidea.
Fiebre tifoidea (fiebre) (infeccin) [cualquier sitio].
002.1 Fiebre paratifoidea A.
002.2 Fiebre paratifoidea B.
002.3 Fiebre paratifoidea C.
003.9 Fiebre paratifoidea, no especificada.
003 Otras infecciones por salmonella.
Incluye: infeccin o intoxicacin alimenticia por Salmonella
[cualquier scrotipo].
003.0 Gastroenteritis por salmonella.
Salmonelosis.
003.1 Septicemia por salmonella.
003.2 Infecciones por salmonella localizadas
003.20 Infeccin por salmonella localizada, no especificada.
003.21 Meningitis por salmonella.
003.22 Neumona por salmonella.
003.23 Artritis por salmonella.
003.24 Osteomielitis por salmonella.
003.29 Otras.
003.8 Otras infecciones por salmonella, especificadas.

TABLA 16.1: Primera pgina de la Lista Tabular de Enfermedades.


TERCERA PARTE. COLABORACIONES 205

Subclasificacin (SB): Cdigo de cinco dgitos que ofrece un nivel ms


de informacin que la subcategora, representa el mximo nivel de especificidad.
La utilizacin del 5.o dgito no es opcional. Ejemplo: 003.20 Infeccin por Sal-
monella localizada, no especificada. Ver Tabla 16.1.

CAPTULOS DE LA CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES

I. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias.


II. Neoplasias.
III. Enfermedades Endocrinas, de la Nutricin y del Metabolismo, y
Trastornos de la Inmunidad.
IV. Enfermedades de la Sangre y de los Organos Hematopoyticos.
V. Trastornos Mentales.
VI. Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Organos de los Sentidos.
VII. Enfermedades del Aparato Circulatorio.
VIII. Enfermedades del Aparato Respiratorio.
IX. Enfermedades del Aparato Digestivo.
X. Enfermedades de los Organos Genitourinarios.
XI. Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio.
XII. Enfermedades de la Piel y el Tejido Celular Subcutneo.
XIII. Enfermedades del Sistema Osteoarticular, de los Msculos y del
Tejido Conjuntivo.
XIV. Anomalas Congnitas.
XV. Ciertas afecciones originadas en el Periodo Perinatal.
XVI. Sntomas, Signos y Estados Patolgicos mal definidos.
XVII. Lesiones Traumticas y Envenenamientos

2. Clasificaciones suplementarias. Son dos clasificaciones:

2.1. Clasificacin de factores que influyen en el estado de salud y contacto


con los servicios sanitarios CDIGOS V (V01-V82). Son estados o facto-
res no clasificados dentro de las enfermedades, que no constituyen enfermedad
o lesin y:
Motivan un contacto con un centro asistencial. Ejemplo.: Ingreso para este-
rilizacin.
206 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO

Influyen en el estado de salud de la persona, pero no constituyen enfer-


medad. Ejemplo: Historia personal de enfermedad o alergia, estado de por-
tador de prtesis o marcapasos, etc.
En general son cdigos opcionales, y pueden ser incluso diagnstico princi-
pal. Son cdigos alfanumricos, incluyen el carcter V inicial ms dos dgitos nu-
mricos (V _ _ . _ _ ) y el formato o estructura de esta clasificacin es el mismo
que la anterior, es decir:
Seccin Categora Subcategora Subclasificacin

2.2. Clasificacin de causas externas de lesiones y envenenamientos


CDIGOS E (E800-E999). Es una clasificacin de hechos, circunstancias y
condiciones externas o ambientales susceptibles de causar traumatismos, enve-
nenamientos u otros efectos adversos sobre la salud de las personas.
Tambin son alfanumricos, incluyen el carcter E inicial ms tres dgitos nu-
mricos (E _ _ _ . _ ) y son opcionales, a excepcin del grupo de cdigos E930-
E949 que se consideran obligatorios y que clasifican frmacos que producen reac-
ciones o efectos adversos en su uso teraputico. Nunca sern diagnstico principal.

Tomo III: NDICE ALFABTICO DE PROCEDIMIENTOS

Como el de enfermedades, est tambin organizado en trminos principales,


por orden alfabtico, impresos en negrita para facilitar su localizacin y las refe-
rencias; igualmente, el trmino principal puede ser seguido por los denominados
modificadores.

Tomo IV: LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS

Consta de quince captulos de procedimientos quirrgicos segn aparatos y


sistemas (cdigos 01-86); y un captulo de procedimientos diagnsticos y tera-
puticos no quirrgicos (87-99).
Es numrica de dos dgitos de categora, ms un 3.o o 4.o dgito de subcate-
goras ( _ _ . _ _ ). Incluye su propio ndice alfabtico, semejante al de enferme-
dades, donde el trmino principal puede ser:
Un procedimiento general (reparacin, excisin, incisin, sutura y
otros).
Un procedimiento especfico (biopsia, anastomsis, radiografa y otras).
Un nombre especfico del procedimiento (apendicectoma, histerectoma, etc.).
Epnimos (nombres de personas asignados a procedimientos).
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 207

Tomo V: APNDICES

En la nueva edicin aparecen tres apndices, los dos primeros ya incluidos en


las anteriores revisiones de la CIE:
A) Morfologa de neoplasias. Cdigos M de morfologa.
B) Glosario de trastornos mentales. Definiciones de los trastornos.
C) Subdivisiones de cuarto dgito para el cdigo de causas externas (Cdigo E).
Se encuentran al final del volumen de la clasificacin y son documentos de re-
ferencias que ayudan al codificador a clarificar dudas en la seleccin de un cdi-
go de causas especficas.

A) Morfologa de neoplasias

Es una nomenclatura codificada para la morfologa de las neoplasias, que est


incluida en la adaptacin para la Oncologa de la CIE (ICD-O) de la OMS.
Los cdigos constan de cinco dgitos precedidos de la letra M, los cuatro
primeros identifican el tipo histolgico de la neoplasia y el quinto el comporta-
miento (benigno, maligno, in situ, metastsico, etc.).

B) Glosario de trastornos mentales

Trminos psiquitricos definidos que aparecen en el captulo de trastornos


mentales, listados por orden alfabtico.

C) Subdivisiones de cuarto dgito para el cdigo de causas externas


(Cdigo E)

Cuarto dgito de las tablas de los diferentes tipos de accidentes para identificar
a la persona lesionada (conductor, peatn, etc.)

Bibliografa

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Bibliografa General
NOTA
BIBLIOGRFICA

Este mundo de la historia clnica y los archivos no es un campo de ideas no-


vedosas o de hallazgos experimentales propicios al robo de autor. Ms bien, es un
campo de mtodos de trabajo y de normativas vigentes. Por ello he restringido la
conocida sealizacin del texto con citas bibliogrficas, porque pienso que distrae
al lector y porque la mayor parte de los temas expuestos en este libro son conse-
cuencia de la prctica diaria y del seguimiento de la normativa.
Pero s quiero hacer aqu referencia a un cuadernillo del Dr. Angel Garca Cube-
ro, alerglogo con inquietud y dedicacin archivstica, amn de su especialidad, que
se public en el ao 1969 y que me orient en mis primeros contactos con el tema.
Igualmente, quiero recordar con cario otro cuadernillo creado por el Dr.
Carlos Jimnez Daz sobre Codificacin de Patologas, con el que se empez a
codificar ya en el ao 1955 en la Fundacin Jimnez Daz, y que fue autntico
precursor de nuestra actual codificacin.
Si en este libro se encuentran frases que parezcan ya ledas en otras publica-
ciones, se debe exclusivamente a que para exponer ciertos temas no existe otra
manera de expresarse por su carcter elemental, bajo pena de caer en un lengua-
je afectado para la sencillez que pretendamos.
Tambin en ocasiones he visto publicados conceptos de trabajo que podran
haber sido propios, pero esto se debe a que las normas de trabajo y de organiza-
cin de los archivos son similares y coincidentes en experiencias comunes.
Por otra parte, el carcter de este libro no justifica una exhaustiva lista de re-
ferencias bibliogrficas. Sin embargo, citamos algunas publicaciones de inters y
de fcil acceso al lector que quiera completar su informacin:
ACTAS del Seminario Conjunto sobre Informacin y Documentacin Clnica.
Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid
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Clinical Records. G. Bretaa. Mensual.
Papeles Mdicos. SEDOM. Trimestral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
SIGLAS UTILIZADAS

AC Archivo Central de Documentacin Clnica.


AE Archivo Externo de Documentacin Clnica.
ATP Atencin al Paciente.
BOE Boletn Oficial del Estado.
CIAS Cdigo de Identificacin de Asistencia Sanitaria.
CIE-9-MC Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a Revisin, Modi-
ficacin Clnica.
CMA Ciruga Mayor Ambulatoria.
CMBD Conjunto Mnimo Bsico de Datos.
COMB Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona.
DM Diario Mdico.
DUE Diplomado Universitario de Enfermera.
ECG Electrocardiograma.
EEG Electroencefalograma.
FJD Fundacin Jimnez Daz.
GESDOC Gestin Sanitaria y Documentacin Clnica.
HC Historia Clnica.
HH CC Historias Clnicas.
HCOP Historia Clnica Orientada por Problemas.
INE Instituto Nacional de Estadstica.
INEM Instituto Nacional de Empleo.
ISO International Stardardizacion Organization.
LOPD Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
LORTAD Ley Orgnica de Regulacin del Tratamiento Automatizado de
los Datos de carcter personal.
MIR Mdico Interno Residente.
OMS Organizacin Mundial de la Salud.
ORL Otorrinolaringologa.
RM Resonancia Magntica.
Rx Radiografa.
SADC Servicio de Admisin y Documentacin Clnica.
SAP Servicio de Atencin al Paciente.
SEDOM Sociedad Espaola de Documentacin Mdica.
SS Seguridad Social.