Qu ISRS?

Un metaanlisis de
los ensayos farmacoteraputicos
del trastorno obsesivo-
compulsivo peditrico
Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:2, Febrero 2004

Daniel A. Geller, M.B.B.S., F.R.A.C.P.

Joseph Biederman, M.D.
S.Evelyn Stewart, M.D.
Benjamin Mullin, B.A.
Andrs Martin, M.D., M.P.H.
Thomas Spencer, M.D.
Stephenn V. Faraone, Ph.D.
 INTRODUCCIN

Los primeros estudios internos del National Institute of Mental Health (NIMH) que
demostraron la eficacia de la clomipramina aparecieron a mediados de la dcada de
los ochenta.
Aunque la clomipramina, el primer frmaco aprobado para el empleo en las
poblaciones peditricas con TOC, no obtuvo la autorizacin de la Food and Drug
Administration (FDA) hasta 1989.
Posteriores ensayos tambin demostraron la eficacia significativa de los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en la poblacin peditrica:
Sertralina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina

Estos estudios constituyeron un avance importante en el tratamiento del TOC

peditrico y aportaron informacin til a los clnicos que asistan a los nios afectados.
 No obstante, hasta la fecha no se han realizado estudios teraputicos comparativos,
y los clnicos apenas disponen de pautas orientativas a la hora de decidirse por uno
de los frmacos disponibles.
No se ha investigado la idea generalizada de que todos los inhibidores de la
recaptacin de serotonina presentan una eficacia ms o menos similar en los nios
con TOC.
Los resultados de ensayos controlados del tratamiento del TOC en adultos indican
que, en los ensayos con placebo, la clomipramina es ms eficaz que los frmacos
que se caracterizan por una inhibicin ms selectiva de la recaptacin de serotonina.
Dado que los nios muestran, en general, una respuesta teraputica a los frmacos
antiobsesivos similar a la de los adultos, es posible que los resultados relativos a la
superioridad de la clomipramina sean vlidos para las muestras peditricas de TOC.
 OBJETIVO

El metaanlisis cuantitativo permite examinar los efectos agrupados de diferentes

estudios.
Metaanlisis para determinar el tamao de efecto conjunto del tratamiento
farmacolgico frente al placebo, como indica la bibliografa del TOC peditrico
existente, a la vez que examinan la heterogeneidad de los estudios y el sesgo de
publicacin.
Tambin comparan el diseo de los estudios, la sensibilidad de las medidas
dependientes y los datos relativos a los diversos frmacos en busca de diferencias
significativas.

HIPTESIS: La clomipramina mostrara una mayor eficacia teraputica en el TOC

peditrico que los ISRS.
 MTODO
1. Revisin bibiliogrfica sistemtica de los artculos relacionados con el tratamiento
farmacolgico del TOC en nios y/o adolescentes.
2. Estudios que cumplan requisitos rastreando en bases de datos MEDLINE y PsycINFO
desde 1900 hasta la fecha.
3. Trminos de bsqueda: trastorno obsesivo-compulsivo, ensayo clnico y ensayo
controlado aleatorizado.
4. Se excluyeron estudios abiertos o retrospectivos.
5. Deban ser aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo o una sustancia activa
de control, peditricos (mximo 19 aos de edad).
6. Las medidas de la respuesta teraputica fueron:
la Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
la NIMH Global OCD Scale,
la Impresin Clnica Global (CGI) de la gravedad de la enfermedad,
el Leyton Obsessional Inventory-Child Version.

7. Anlisis estadsticos correspondientes.

 RESULTADOS
Se analizaron 12 estudios, que incluan 1.044 participantes y cumplan todos los criterios de
inclusin.
Estn representados los cuatro ISRS: paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, y la
clomipramina.
Cuatro diseos de estudio: paralelo, de retirada, de sustitucin y cruzado.
Cuatro medidas evolutivas dependientes: Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
NIMH Global OCD Scale, GCI de gravedad y Leyton Obsessional Inventory-Child Version.
Dos puntuaciones de la respuesta teraputica: puntuacin de cambio y posteraputica.
 La diferencia media estandarizada agrupada de todas las observaciones fue 046 (IC
95% = 0,37 a 0,55). sta seal una diferencia altamente significativa entre el
tratamiento farmacolgico y placebo (z=9,87, p<0,001).
La prueba de heterogeneidad de la diferencia media estandarizada entre las
observaciones no fue significativa (x2=27,4, gl=26, p=0,39).

La diferencia media estandarizada de la clomipramina fue significativamente superior

a la de los dems frmacos (p=0,002, prueba de la chi cuadrado), que no difirieron
entre s.
 Aunque se constatan unos efectos significativos tanto para las medidas del frmaco
como para las medidas de la respuesta teraputica, no se observa una relacin
estadsticamente significativa entre el tipo de frmaco y el tipo de puntuacin de la
respuesta teraputica (p=0,50, prueba exacta de Fisher).
 COMENTARIO
Se trata del primer metaanlisis de ensayos farmacolgicos controlados
aleatorizados de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina en el tratamiento
del TOC en nios y adolescentes.
Se obtienen unos efectos agrupados altamente significativos de la medicacin frente
al placebo, as como, importantes coincidencias y discrepancias entre los diferentes
frmacos, a la vez que diferencias en cuanto a la sensibilidad de las medidas
cuantitativas de la gravedad con respecto al cambio.
La Clomipramina tiene un efecto significativamente ms potente que los dems ISRS
en el alivio de los sntomas del TOC.
El Leyton Obsessional Inventory-Child Version no constituye un instrumento idneo
para medir los cambios de la gravedad sintomtica con el tratamiento, aunque s
puede ser til para otros fines.
Existe la necesidad ineludible de ensayos teraputicos bien diseados que tengan en
cuenta los trastornos comrbidos que muestran una prevalencia alta en los nios con
TOC.
 A pesar de la superioridad de la clomipramina con respecto de los ISRS, no se debe
recomendar como tratamiento de primera eleccin en el TOC peditrico, debido a
sus frecuentes reacciones adversas y las dificultades relacionadas con el control de
los posibles efectos arritmognicos.
Aunque los resultados son avalados por diversos estudios metaanalticos similares
en la poblacin adulta, se desconocen los motivos que explican la mayor eficacia de
la clomipramina.
Este metaanlisis demostr que los frmacos serotoninrgicos son
significativamente muy superiores a placebo en el tratamiento del TOC
peditrico, con resultados homogneos en todos los estudios y un efecto
general poco intenso.
La clomipramina, un frmaco serotoninrgico no selectivo, fue
estadsticamente superior a los frmacos ms selectivos en la reduccin de los
sntomas del TOC, pero podra no constituir un frmaco de primera eleccin
debido a sus propiedades farmacocinticas y su perfil de reacciones adversas.
Los ISRS examinados en este metaanlisis mostraron un grado de eficacia
similar en esta poblacin.