You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIWULUH
IGD RAWAT INAP
Jl. Raya Petunjungan-Bulakamba Brebes 52253
Tepon (0283) 6175511

Nama : No. Register :


Nama KK : No. Index :
Alamat : Jenis Kelamin :
Umur/TTL : Agama :

Identitas Pengantar Penderita :

Hari/ Pemberian
Uraian Program Terapi (P) Keterangan Paraf
Tanggal Informasi
S:

O: Kesadaran :
KU :

Keterangan Pemindahan dari IGD:

Rawat inap/ Rujuk/ Pulang

Keterangan :

TD : mmHg N : x/menit

S : C R : x/menit

BB : kg TB : cm

PETUGAS JAGA
A:
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIWULUH
IGD RAWAT INAP
Jl. Raya Petunjungan-Bulakamba Brebes 52253
Tepon (0283) 6175511

You might also like