PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jl Kenangan Surabaya 60142
Telp. (031) 3715539

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
NOMOR

TENTANG
JENIS PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS ABCD

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayananpublik di Puskesmas ABCD yg transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat surat keputusan
dari kepala puskesmas untuk jenis pelayanan kesehatan yang
ada di di lingkup UPTD Puskesmas ABCD;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaannya pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil
guna. Efektif dan efisien Perlu menetapkan keputusan kepala
UPTD Puskesma ABCD;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas ABCD;

Mengingat : 1. UU RI No.35 Th. 2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok
kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 304) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran
Negara tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 53);
3.Keputusan Menteri Negara Penadaya gunaan Aparatur Negara RI
No.PER/25/M.PAN/05/2006 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Unit PelayananPublik;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD TENTANG,

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS ABCD.

KESATU : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD,

 JENIS LAYANAN

JENIS LAYANAN PUSKESMAS ABCD:

1. Poli Umum

Perawatan luka:

a) Rawat luka ringan

b) Rawat luka berat

c) Rawat luka gangren

Perawatan luka bakar:

a) Rawat bakar derajat I / regio (kecil)

b) Rawat bakar derajat II / regio (sedang)

Nebulizer

Circumsisi

Incisi abses

Ekstraksi kuku

Ekstirpasi mata ikan (excisi clavus)

Heacting :

a) 1-3 per luka

b) Lebih dari 4 per luka

c) Angkat / Lepas jahitan

Ekstirpasi Lipoma

Bulektomi

Pemasangan Infus

Ganti cairan infus

Injeksi Intra vena

Injeksi Intramuscular (IM) / Subcutaneous (SC) / Intra Cutaneus (IC)

 Pemakaian oksigen (per jam ) dewasa / anak

Surat Keterangan :

a) Sehat

b) Kelahiran

c) Visum Hidup

Pelayanan kesehatan THT

a) Ekstrasi serumen

b) Ekstrasi benda asing THT

ECG

2. Pemeriksaan Kesehatan Mata

a) Pemeriksaan visus mata

b) Tindakan irigasi mata (Trauma kimia)

c) Pengambilan Corpus alienum (benda asing)

3. Poli Gigi

Pemeriksaan dasar gigi

Pemeriksaan karang gigi / Scaling per regio

Penanganan Dry Soket

Pencabutan gigi sulung dengan Chorethyl

Pencabutan gigi sulung dengan Injeksi Lokal anastesi

Pencabutan gigi permanent

Pencabutan gigi permanent M3

Pencabutan gigi permanent M3 miring

Incici Abses

Open Bor

Tumpatan tetap Glass Ionomer Cement

Tumpatan tetap Composit

 Tumpatan sementara

Curettage Poket Gingiva

Operculectomy /Gingvectomy/Frenulectomi (per regio )

4. Poli KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak)

Tindik

Inspekulo / Pemeriksaan dalam (VT)

5. Poli KB ( Keluarga Berencana )

Pelayanan KB

a) KB suntik 3 bulan

b) KB suntik 1 bulan

c) KB pil

d) Implant : - Pasang

Cabut / lepas

e) IUD : - Pasang

Cabut / Lepas

6. Pemeriksaaan IVA ( Inspeksi Visual Asam Asetat ) dan Cyrotherapy

See

Treat Ringan

Treat Cryo

7. Poli Konsultasi ( Gizi, Sanitasi, dan Psikologi, )

Konsultasi Psikologi

Konsultasi Gizi

8. Poli Batra

Akupuntur

Akupresur

Medik Herbal
 Terapi Infra Merah

9. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah

a) Darah Lengkap

b) Hemoglobin

c) Laju endap darah (LED)

d) Golongan darah

e) Widal

f) Gula darah

g) Asam Urat

h) Cholesterol

i) Triglyserida

j) SGOT

k) SGPT

l) HIV

Pemeriksaan Urine

a) Urine lengkap

b) Albumin

c) Reduksi

d) Plano Test (Test kehamilan Urine)

Pemeriksaan Faeses

Pemeriksaan Jamur

Pemeriksaan Trichomonas

Pemeriksaan BTA
PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS ABCD:

1. Poli MTBS ( Manajemen Terpadu Balita Sakit )

2. Poli DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang )

3. Poli Battra ( Pengobatan Tradisional )

4. Poli PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja )

5. Ruang Laktasi