Molar

incisivo Hipomineralizado (MIH)

Actualmente es frecuente observar en nuestros pacientes, primeros

molares con opacidades del esmalte de color blanco, crema, amarilla
marron, en casos ms severos, con desintegracin del esmalte. Fue en el
ao 2001 cuando Weerheijm K.L. 1 y cols. sugirieron la terminologa MIH
(Molar e Incisivo Hipomineralizado) para definir este tipo de patologa de
etiologa desconocida, origen sistmico, que afecta exclusivamente a los
molares permanentes y en ocasiones a los incisivos y se caracteriza por
defectos cualitativo del esmalte.2 Clnicamente podemos observar un
alteracin de la traslucidez, tambin denominada como opacidad.3 La
opacidad esta ocasionada por una alteracin en la calcificacin inicial o
durante la maduracin de los ameloblastos2

El primer molar permanente inicia su desarrollo durante el cuarto mes de

gestacin; radiogrfica e histolgicamente aparecen las puntas de las
cspides antes o justo despus del nacimiento. 4 Se ha sugerido que el
perodo ms crtico para los defectos de esmalte de primeros molares
permanentes e incisivos es el primer ao de vida, coincidiendo con la
maduracin inicial. Sin embargo la maduracin del esmalte de los
primeros molares permanentes lleva aos, por lo que la hipo-
mineralizacin puede desarrollarse ms tarde. 5

No existe evidencia suficiente en la literatura para establecer los factores

etiolgicos relevantes en la MIH, son varios los factores de riesgo que se
asocian como la prematuridad, dioxinas en la leche materna, varicela,
alteraciones gastrointestinales, de vas respiratorias, infecciones de orina,
otitis, o medicaciones prescritas durante los primeros aos de vida.6 La
asociacin entre el uso de la Amoxicilina durante la primera infancia y
MIH, tambin ha sido estudiada, sin embargo no se han encontrado
evidencias, de que este relacionada. A groso modo las MIH son el
resultado de una variedad de factores que actan de forma sistmica, y
que pueden ser prenatales, perinatales o complicaciones medicas, que
afectan el desarrollo del esmalte, bajo una predisposicin gentica.

En 1982 la FDI publico una primera clasificacin sobre defectos de

estructura (DDE), que result ser muy complicada, en 1992 se revis y se
simplifico denominndose Defectos de
desarrollo del esmalte modificado (mDDE)
en el cual clasifica como opacidades
demarcadas, opacidades difusas e
hipoplasia.

Mathu_Maju y Wright en el 2006 siguiendo

criterios clnicos propusieron una
clasificacin que divide los defectos segn
el grado de severidad en:

MIH Leve: opacidades demarcadas en

reas de no desgaste, sin prdida de
Foto 1
esmalte, sin historia de dolor, ni caries
asociada generalmente los incisivos estn MIH Leve, Ntese la opacidad
demarcada en ambos molares.
poco afectados o no lo estn. (foto 1)

MIH Moderada. Opacidad demarcada

presente en el tercio Oclusal/incisal de los
dientes con fractura posteruptiva del
esmalte limitada a 1 o 2 superficies en las
que no estn involucradas las cspides, sin
historia hipersensibilidad, sin caries
asociada pero que preocupa estticamente Foto 2 : MIH Moderada
al paciente. (foto 2)

MIH Severa. Fractura de esmalte post

eruptiva, que ocurre en el momento justo
de la erupcin, historia de
hipersensibilidad, a menudo hay caries
asociada, avanza rpidamente en
destruccin coronal que puede afectar la
pulpa, en ocasiones restauraciones atpicas
son realizadas, el paciente le preocupa el
aspecto esttico- (foto 3)
Foto 3 : MIH Severa
El problema clnico de la MIH est asociado
especialmente a la preocupacin de los padres por el dolor, y el rpido
avance de la perdida de estructura en los casos severos, y al aspecto
esttico, en los casos leves, cuando no hay hipersensibilidad dental y en el
dolor.

EL objetivo inicial del equipo de trabajo Odontolgico debe ser el

preventivo, debe hacerse la identificacin de la patologa y dar a los
padres consejos adecuados para manejar lo mejor posible la misma.

Enfoque preventivo:

El consejo diettico es muy importante

para los nios afectados y sus padres
animando a una dieta equilibrada y una
higiene con utilizacin de pastas con alto
contenido en Fluor, al menos 1,000 ppm F.

Aplicacin de Barnices fluorados en
consulta especialmente durante la etapa de Foto 4 Acumulo de placa, con
maduracin.7 Es frecuente que en caso de sensibilidad.
los pacientes con MIH severa con
hipersensibilidad los pacientes eviten pasar el cepillo por la zona ( foto 4)
acumulando placa que agrava la situacin inicial, por lo en estos casos el
tratamiento paliativo debe realizarse conjuntamente con las terapias
preventivas.

Recientemente se ha planteado la posibilidad de utilizacin Casein

PhosphopeptideAmorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) que provee
un ambiente sobresaturado de Calcio y fosfato a la superficie del esmalte,
lo que puede incrementar la remineralizacin, aunque todava es
controvertida su utilizacin en clnica, cuando se dispensa en pasta de
dientes, chicles o mousse (ToothMousse GC ) de aplicacin directa puede
ser un complemento que beneficie al paciente.8

La utilizacin de selllantes de fisuras (SF) en molares hipomineralizados

est recomendada siempre que se monitoricen muy de cerca y que se
realicen utilizando las tcnicas de grabado cido y con adhesivos actuales
9

Manejo clnico de las lesiones MIH leves, con frecuencia las lesiones en los
molares pasan desapercibidas a los padres, en el caso del equipo de
trabajo odontolgico lo idea es identificar y
registras las lesiones, si es posible tomando
fotografas con los dientes hmedos, que
permitan valorar algn posible cambio de
textura y color con el tiempo. En estos
casos cuando se encuentra afectado un

incisivo, la mayor preocupacin es esttica. Foto 5 Incisivo sup derecho con

(foto 5) MIH

El problema esttico de los incisivos se ha abordado de varias formas,

algunas como la eliminacin con fresas de la mancha y la posterior
obturacin de composite y otros menos invasiva como la tcnica grabado-
blanqueado-sellado propuesta por Wright en 200210 que se plantea como
una intercepcin temprana del problema esttico, se realiza un
blanqueamiento de 10% de perxido de carbamida, microabrasin de la
mancha para lo cual puede usarse acido fosfrico del 37% o acido
hidroclorhidrico al 18% y restaurar con composite. Estas tcnicas son
aplicables siempre que no haya sensibilidad.

En el caso de lesiones catalogadas como MIH Moderada, la sustitucin del

esmalte perdido o muy poroso se realiza con composite. Una de las
principales dificultades a la hora de restaurar molares con MIH moderada
es definir los mrgenes de la restauracin, una sugerencia ha sido eliminar
todo el esmalte defectuosos hasta conseguir mrgenes en esmalte sano,
lo que nos parece extremadamente invasivo, aunque la adhesin a este
esmalte est asegurada, la otra opcin es eliminar solo el esmalte que no
resista la erosin de una fresa de tungsteno a baja velocidad11 sin
embargo este esmalte puede seguir rompindose por lo que hay que
controlarlo muy de cerca. (Fotos 6)


Foto 6a . Inicial del defecto, la fosa mesial Foto 6b Eliminacin mnima del tejido
con caries. El paciente presentaba ligera poroso y no resistente. Evidencia de la
molestia al frio. caries teida.

Foto 6c Base de IOV para prevenir la Foto 6d Grabado cido durante 30

sensibilidad. seg.

Foto 6 f tres capas de adhesivo.
Foto 6e Hipoclorito sdico al 5% en
bolita de algodn y luego lavado. Para
mejorar la penetracin del adhesivo.

Foto 6g Imagen final de la obturacin

y sellado de fisura, de un molar con
MIH:


Si el paciente refiere hipersensibilidad, es muy frecuente que sea difcil

conseguir una buena anestesia, segn nuestra experiencia la mejor opcin
es eliminar detritus con una cucharilla, limpiar la cavidad con un algodn
con hipoclorito sdico al 5% enjuagar la superficie y colocar un ionmero
de vidrio como restauracin provisional que permitir la recuperacin de
la pulpa inflamada, tomando en cuenta que en estos casos, casi siempre
estamos trabajando con pice abierto cuya capacidad de recuperacin es
mayor que la de un diente completamente formado. Pasado un tiempo
prudencial, mnimo de cuatro a seis meses podemos proceder a restaurar
de manera definitiva con composite.(Foto 7)

Foto 7 a y b : Tratamiento paliativo, de paciente con sensibilidad. Se realiza la

eliminacin de detritus y el tejido que se pueda pasando la cucharilla , desinfeccin
de la cavidad con hipoclorito al 5% y colocacin de IOV:

En pacientes con MIH severa con gran destruccin de uno ms molares,

con dolor y perdida de altura posterior se sigue recomendando el uso de
coronas metlicas preformada, por su facilidad de empleo12 sin embargo
para nosotros no es la primera opcin de tratamiento, seguimos siempre
una secuencia que nos lleva desde los tratamientos menos invasivos,
eliminando solo el tejido que no resiste bien la abrasin a baja velocidad
con fresa de tungsteno, colocamos IOV que nos permite evaluar la
realidad de la posible afectacin pulpar y la resistencia del tejido
remanente, en la mayora de los casos no hay necesidad de realizar
tratamientos pulpares invasivos, el sellado de la cavidad y la proteccin
ante agentes irritantes permite a la pulpa recuperarse adecuadamente. Si
durante este tratamiento paliativo no perdemos ms estructura podemos
optar por restauraciones con composite de recubrimiento total o parcial
segn sea necesaria.

Foto 8 a,b,c. Paciente con MIH avanzado en el que fue necesario el tratamiento pulpar del
1.6. Solucionado el problema esttico y funcional con incrustacin de composite.

En algunos casos de MIH muy severa en los que el diagnstico no se ha

realizado a tiempo, algunos autores han planteado la posibilidad de
realizar extraccin de los primeros molares 13 idealmente cuando el
paciente est entre los 8,5 y 9 aos preferiblemente este tratamiento
debe realizarse siempre en combinacin con un ortodoncista.

Conclusin

La importancia del diagnstico precoz, las terapia preventivas, de

remineralizacin y el seguimiento de la MIH est ampliamente
demostrado que son la nica alternativa con la que contamos en la
actualidad para ganar la batalla a la MIH, ya que queda mucho camino por
recorrer para conocer a fondo la etiologa y poder prevenir de forma
eficaz su aparicin.
BIbliografa

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