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Dr. Guillermo Guevara Aliaga.

ENDOCRINOLOGIA DIABETES NUTRICION

Si hay Panhipopituitarismo, pero adems hay Hiperprolactinemia puede ser


por dos causas: por prolactinoma o bien seccin o compresin del tallo
hipofisiario.

Seccin: Sin Diabetes Insipida (la ADH se libera ms arriba)

Compresin: Hay Diabetes Insipida

NEUROHIPOFISIS
ADH: reabsorcin de agua en el tbulo colector. Si falta ADH: diabetes
inspida e hipernatremia. Si se secreta mucha ADH: SSIADH e
hiponatremia.

Oxitocina

o Eyeccin de la leche

o Contracciones uterinas

ADENOHIPOFISIS
Hormonas de la contrarregulacion

- GH

- Cortisol
- T4

- Glucagn

- Todas Antagonizan la accin de la insulina. Producen Hiperglicemia.

Corteza Suprarrenal

- Corteza

o Zona glomerulosa: Aldosterona

o Zona Fascicular: Cortisol

o Zona reticular: Androgenos (DHEA y Androstenodiona)

- Medula

o Adrenalina: 90%

o Noradrenalina: 10% (principalmente en sistema simpatico)

ENDOCRINOLOGIA

LA CAUSA MAS FRECUENTE

1. Bocio

- Tiroiditis crnica de Hashimoto

2. Ndulo tirodeo (Bocio nodular)

- Benigna (Quistes coloideos)

3. Bocio difuso

- Hashimoto: hipoT4 es autoinmune

- 2da: Bassedow Graves: HiperT4

- Otras: Tiroiditis subaguda, tiroiditis postparto, tiroiditis de Riedel

4. Hashimoto
- Autoinmune. Asociado a Ac antiTPO

5. Hipotiroidismo

- Hashimoto

6. Hipotiroidismo neonatal

- Disgenesia tiroidea

o No hay tiroides, o bien Faltan algunas enzimas

7. Tiroiditis Subaguda (de Quervein)

- Idioptica. Asociado a cuadros post virales y a Ac antiTPO. Pueden


evolucionar a Tiroiditis de Hashimoto

- Bocio doloroso

8. Hipertiroidismo (tb 2da y 3ra)

- 1.Bassedow graves: autoinmune (Ac TRAB: Tirotropin Recept


antiboding)

- 2.Bocio multinodular txico

- 3. Adenoma txico

9. Enfermedad de Basedow Graves

- Autoinmune, anticuerpos que estimulan a los receptores de TSH los


TRAB

- Mirada expresiva del Hipertiroidismo, pero el Graves adems tiene


proptosis o exoftalmo y mixedema pretibial, ms el bocio difuso.

10.Exoftalmo en adultos

- Bassedow-Graves, oftalmopatia tiroidea

- Idiopatico: Pseudotumor orbitario

11.Exoftalmo en nios
- Celulitis orbitaria

12.Cncer diferenciado de tiroides

- Cncer papilar del tiroides (85%) Son diferenciados

- Cncer folicular del tiroides (10%)

- Cncer medular o de clulas C o parafoliculares (5%)

- Cncer anaplsico (1%)

13.Alteracin neoplasias endocrinas mltiples 1 y 2

- Ambas son genticas (gen RET)

- El ms frecuente es el Hiperparatiroidismo primario

- Tumores e hiperplasias en diferentes rganos

NEM 1 (las p)

- Paratiroides = Hiperparatiroidismo 1

- Pncreas= Insulinoma

- Pituitaria (hipfisis)

NEM 2 (cresta neural)

- Cancer medular del tiroides

- Feocromocitoma

- Hiperparatiroidismo 1

14.Hipercalcemia en pacientes ambulatorios

- Hiperparatiroidismo 1 HPP

15.Hipercalcemia en pacientes hospitalizados

- Cncer

16.Osteoporosis en mujeres
post menopusicas (hipergonadismo hipergonadotrpico = Bajos
estrogenos, FSH/LH altas: problema en ovarios)

17. osteoporosis en hombre


secundaria
andropausia hipogonadismo hipogonadotropico (testosterona Baja, FSH/
LH bajas, problema en hipotlamo o hipfisis)
aumento del cortisol (sd.cushing / cortisol oral)
disminucin de hormonas sexuales: hipogonadismo.

18.hiperprolactinemia
1.frmacos (antipsicticos son anti dopaminergicos)
2.prolactinomas

19. tumores de hipfisis


1 adenoma no funcionante = incidentaloma
2 prolactinoma

20.Hipopituitarismo
tumores hipofiasiarios, destruye la hipofisis
hipofisitis autoimmune.
sndrome de silla turca vacia.
sndrome de Sheehan (infarto hipofisiario secundario a isquemia,glndula
muy grande por una hemorragia durante embarazo)
TEC severo

21.Sd de Sheehan
hemorragio x parto, que produce un infarto hemorrgico de la hipfisis, que
se haba hipertrofiado, para soportar el embarazo y la lactancia (aumentan
clulas mamotropas).

22.Diabetes inspida
nefrognicas: litio, hipercalcemia, genticas
central: tumores hipofisiarios, compresin del tallo.

23.SSIADH (aumenta la ADH y produce hipoNa) Sd. De secrecin


inadecuada de ADH
pulmn: Cncer, TBC, NAC, TEP, etc.
SNC - cerebro: TEC, HSA, AVE, C, etc.
Cncer - tumores
Dolor y nauseas

24.Sd.Cushing
1 exgeno (por corticoides exgenos)
2. enfermedad de Cushing (tu hipofisiario productor de ACTH)
3. tumores adrenales (productores de cortisol)
4. hiperplasia adrenal (suprarrenal)
5. Secrecin ectpica de ACTH (c pulmonar de clulas pequeas)

25.Enfermedad de cushing
tumor secretor de ACTH
26.Sd.de secrecin de ACTH ectpica
Ca pulmonar de clulas pequeas

27.Insuficiencia suprerrenal=enfermedad de Addison=hipocortisolismo


Autoinmune (hou es la ms frecuente)
hipofisiaria
TBC (es la segunda)
CMV en VIH.
meningococcemia: hemorragia bilateral de las suprarrenales.
Tambin es muy frecuente la iatrognica suspensin brusca tratamiento
esteroideo

28. Enfermedad de Addison


anticuerpos contra la glandula.

29.tumores adrenales
adenoma benigno NO funcionantes (incidentalomas)

30.hipogonadismo hipergonadotrfico
Sd: Klinefelter (XXY, 47 cromosomas) /menopausia y climaterio

31.Hirsutismo
SOP
idioptico

32.talla baja
talla baja familiar.
retardo constitucional del crecimiento.
Otras: deficti de GH, enfermedad celiaca, Turner, etc etc.

33.Amenorrea
menopausia, embarazo, lactancia.(1 fisiolgica)
no fisiolgicas: anovulacin SOP.

SOP
aumentan los foliculos.
no ovulan.
no hay formacion de cuerpo luteo.
estrgenos aumentan.
andrgenos aumentan.
progesterona disminuye (porque no hay ovulacin, ni cuerpo lteo).
LH aumenta mucho ms que la FSH, que se queda normal o un poco
aumentada.
insulina aumenta. acta como factor de crecimiento.
resistencia insulinica.

EXAMEN MAS IMPORTANTE

1. Bocio difuso

- TSH: + importante

- Ac antiTPO (per oxidasa tiroidea)

2. Marcador de Hashimoto

- Ac anti TPO

3. Sospecha de Hipotiroidismo

- TSH (screening)

- Si tengo alta sospecha pido T4 o T4 libre

T4 se altera si sube o baja la TBG (eleva TBG: esteroides anablicos,TRH,


ACO y embarazo. La bajan: Sd. Nefrtico, dao heptico crnico, desnutricin
proteica)

T4 libre siempre se mantiene

4. Evaluar respuesta a tratamiento de Hipotiroidismo

- TSH ( 0.4-4 U). Si la TSH est mayor a 4: se debe subir la dosis de


levoT4. Si la TSH est menor a 0,4: se debe bajar la dosis de levoT4.

- En el embarazo los niveles cambian. 0,4 a 2,5 UI/L

5. Hipotiroidismo neonatal

- TSH en sangre capilar

- Confirmar con sangre venosa

6. Tiroiditis Subaguda
Clnico

o Bocio doloroso y difuso

o Hipertiroidismo (TSH suprimida y T4 alta)

o Tg (tiroglobulina) alta

o Fiebre

o En etapas posteriores hipotiroidismo


La Tiroiditis aguda (no subaguda) es una enfermedad bacteriana grave: el
paciente se ve sptico y tiene un absceso en la tiroides. Es por estfilo ureo y
se trata con cloxa endovenosa ms drenaje Qx.

7. Sd. De la T3 y T4 baja (eutiroideo enfermo)

o TSH- Si esta elevada lo trato. (el tratamiento es el de la causa)

8. Hipotiroidismo subclnico

- TSH alta y T4 normal

- N: 0,4 a 4,0

- Pedir perfil lipidos (si tiene dislipidemia, se debe tratar el hipoT4


subclnico)

TSH nl y T4 alta = es un aumento de la TBG

9. Sospecha de Hipertiroidismo

- TSH screening. TSH + T4 o T4libre si tiene clnica o el Screening resulta


positivo.

- Cintigrafa con Radioyodo si se confirma y la clnica no es propia de la E.


Basedow Graves.

10.Sospecha de hipertiroidismo en ACO, embarazo, esteroides

- TSH y T4L

o ACO

o Embarazo

o Esteroides

- En estos casos aumenta la TBG, aumentando artificilamente la T4 (por lo


tanto se pide la T4L, que es la que ejerce la accin biolgica)

- Disminucin de la TBG

o Dao heptico crnico

o Sndrome nefrtico

o Desnitricin proteica

11.Evaluar respuesta a tratamiento de Hipertiroidismo

- TSH
12.Marcador de Enfermedad de Basedow Graves

- Ac TRAB

13.Ndulo tirodeo, asociado a hipertiroidismo

- TSH + Ecografia.+ Cintigrafia con Iodo radiactivo

Ante un ndulo:Pedir Eco y TSH

TSH

Aumentada o N Disminuida

Ser el ndulo el responsable?

Ndulo no es
Cintigrafia
hiperproductor

PAF Nodulo Fro Ndulo Caliente

Adenoma Txico

Tto: Iodo
radiactivo

14.Dg Cncer de tiroides

- PAAF: Biopsia citolgica

15.Seguimiento de Neoplasias endocrinas mltiples (NEM)

- PTH y Calcitonina

16.Dg Hiperparatiroidismo primario

- Calcio aumentado

- PTH aumentado

- Hiperparatiroidismo secundario (tpico en IRC)

o Calcio disminuido y por eso aumenta la PTH


o Fosforo aumentado y por eso aumenta la PTH

17.Dg Hipercalcemia maligna

- Calcio aumentado

- PTH disminuida

- Fsforo suele estar aumentado o normal (en HPP est bajo)

18.Dg Cncer de paratiroides

- PAAF

19.Dg Osteoporosis

- Densitometra sea

- T score: es el que usamos para comparar mujeres > 35 aos

edad sea maxima

o + 1 a -1 Normal ( >-1)

o Menor o igual -1 Osteopenia, riesgo de osteoporosis

o Menor o igual -2,5 Osteoporosis, riesgo de fractura

- Z score: para evalura casos secundarios, ejemplo Mujer de 35 aos con


T score menor a -1.9 y Z score menor a -1.9 eso es Osteopenia
secundaria

21.Paciente con antecedente de C de mama tratado con


Calcemia:14
PTH (recordar que la hipercalcemia maligna se diagnostica con
Calcio alto y PTH baja)

22.sospecha de hiperprolactinemia
prolactina
En mujer sospecha: amenorrea + galactorrea
En hombre sospecha: hipogonadismo (sin ginecomastia ni galactorrea)

23.Evaluar tumores de hipfisis


RNM silla turca o TAC

24.Diabetes inspida (2 exmenes)


Diagnosticarla: test de la sed
Diferenciar la nefrognica de la central: prueba de desmopresina

Test de la sed: se mide el Na+ y Osmolaridad plasmtica y urinaria pre y


post sed (privacin de agua)
DI: osm (Na urinario): baja osm plasmtica (Na plasma): alta o normal [si
est alta se hace el diagnewrq3124stico de DI y no se priva de agua]. Con
test de sed se eleva mucho la osm plasmtica y se mantiene la osm baja.
Polidipsia Primaria (PP): osm urinaria: baja ; osm plasmtica: baja o nl. Con
test sed se normaliza

DI tiene: OSM y NA urinario disminuido, OSM y NA plasmatico aumentado


antes y despus de la sed.

Test Desmopresina: central se normaliza todo al dar desmopresina,


nefrognica sigue todo mal

25.ssiadh
osmolaridad plasmtica y NA plasmtico disminuidos (hiponatremia)
osmolaridad urinaria > 200 (orina concentrada o por lo menos no baja)
descartar otras causas (creatinina,tsh, cortisol)

Hiponatremia

VEC AUMENTADO VEC NORMAL VEC BAJO


ICC Hipotiroidismo HCTZ
IRC hipocortisol Diarrea hiperosmolar
DHC SSIADH

VEC: volumen extracelular: si hay edema est aumentado.

26.Cuadro clnico de Cushing


Cortisol libre urinario en 24hrs (porque cortisol plasmtico basal es muy
errtico)
Otra opcin es hacer Test de supresin corto, se mide cortisol basal y post
dexametasona. La dexametasona suprime la ACTH y por tanto el Cortisol
debera bajar, pero en el Cushing no baja: no suprime.
2 si test corto es (+) o si el CLU est alto: se realize el Test de supresin
largo: sirve porque algo va a suprimi en la patologa hipofisiaria, enfermedad
de cushing. Si no suprime en absoluto: es patologa suprarrenal. Adems
pedir ACTH (est alta en enfermedad de Cushing [hipofisiaria] y baja en
patologa suprarrenal).

Enfermedad de Cushing: CLU 24 horas aumentado, TSC no suprime nada,


TSL si suprime y ACTH alta.
Pedir TAC o RMN silla turca

En patologa adrenal (tumor productor de cortisol o hiperplasia bilateral): CLU


24 horas aumentado, TSC no suprime nada, TSL tampoco suprime y ACTH
indetectable.
Pedir TAC de abdomen, para ver las suprarrenales.

27.Sospecha clnica de enfermedad de Addison


Test estimulacin ACTH (cortisol basal y post ACTH)
No diferencia 1 glandular primario de 2 hipotlamo hipofisiario
Importante recordar que el cortisol basal solo, es muy errtico y no se pide
aislado.

28.Evaluar tumor adrenal sospechoso de cncer


TAC
paaf

Tu sprr (imagen) ms exmenes funcionales (metanefrinas, DHEAS,


cortisol, aldosterona: aldosterona/renina plasmatica.)

(+ ) funcionante :ciruga
(- ) no funcionante: no cx, excepto si hay sospecha de ca(paf)o es
>6cm

29.Sospecha clnica de Feocromocitoma


metanefrinas en orina

30.Sospecha de Hiperaldosteronismo primario


aldosterona / renina plasmatica. (> 50 confirma). Se llama ndice
aldosterona/renina

31.Hipogonadismo hipogonadotrfico
hormonas sexuales.
estrogenos o testosterona baja + LH/FSH bajas
TAC de cabeza, porque es hipotlamo o hipofisiario
mujer:estrgeno+ fsh/lh
hombre:testosterona +fsh/lh

32.Hipogonadismo hipergonadotrfico
hormonas sexuales.
estrogenos o testosterona baja + LH/FSHaltas
si es hombre pedir cariotipo para d/c Klinefelter
En mujer puede ser falla ovrica o menopausia

33.Sospecha de Sd de Klinefelter
cariograma (47 XXY)

34.Sospecha de sd.deturner
cariograma (45 X0)

35.Sospecha de climaterio
FSH (> 35 climaterio >50 menopausia)

36.Sospecha de hiperplasia suprarenal congenital


17 hidroxiprogesterona (elevada)

37.Evaluar talla baja


curva crecimiento
edad sea: Rx manos (cc normal)

38.Determinar etiologa de amenorrea (primera lnea)


1 test embarazo
2 prolactina, TSH, prueba de progesterona, si es positiva es anovulacin
segunda lnea
prueba estrgeno ms progesterona si es negativa es problema uterino.
-LH, FSH
-estrgenos, progesterona
Prueba de Progesterona y de E+P:
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) (-) (-)
SOP (+) (+)
si muere hipfisis (-) (+)
hipogonadismo hipergonadotrofico (-) (+)

39.Determinar etiologa de amenorrea (segunda lnea)


idem

40.Sospecha de SOP
oligomenorrea/amenorrea
ecografa: quistes u ovarios aumentados de tamao.
hiperandrogenismo clnico o con ndice de andrgenos libres >1,2

2 de 3 criterios para Dg:


Amenorrea u oligomenorrea
Eco >10 quistes o >12 cc
Hiperandrogenismo: clnica y laboratorio IAL
SOP:
Altas testosterona, LH, estrgenos, insulina (por resistencia)
Bajas progesterona, no ovula, no hay CL, no hay progesterona
FSH normal o un poco elevada, no tanto como la LH

41.Amenorrea Primaria
examen fsico
prueba de progesterone
ecografia.
paciente mayor de 16 aos sin regal.
mayor de 14 aos sin regla y sin desarrollo puberal, hay que hacer estudio
hormonal con estrogenos, lh/fsh y cariograma, curva de crecimiento, etc.

TRATAMIENTO

1. Hashimoto

- Levotiroxina

- DOSIS: 1,6 ug/kg, dosis habitual para partir 100mg, en Adulto mayor y
cardipatas partir con 25mg e ir probando tolerancia

- C/ 6 semanas control hasta que logro rango normal y despues c/3meses

2. Hipotiroidismo

- Levotiroxina

3. Hipotiroidismo neonatal

- Levotiroxina

4. Tiroiditis Subaguda

- AINEs

5. Tiroiditis subaguda con sntomas hipertirodeos

- AINEs + B Bloqueadores. NUNCA PTU ni Metimazol (antitiroideas)

6. T3 y T4 baja ( Eutiroideo enfermo)

- Tratar la causa

7. Hipotiroidismo subclnico
- Habitualmente no requiere tratamiento

- Cuando tratar? (las D)

o Demencia

o Depresin

o Despes de Embarazarse

o Dislipidemia (Aumento LDL es la ms frecuente)

o Demasiado alta la TSH >10

8. Hipertiroidismo subclnico (TSH baja y T4 nl)

- Idem

9. Enfermedad de Basedow Graves (de primera lnea)

- 1 Yodo Radiactivo (antes de darlo, se deja con PTU y propanolol por un


tiempo y luego se hace el tratamiento con I131)

- 2 PTU/Metimazol + betabloqueo

10.Enfermedad de Basedow Graves (ms efectivo)

- Yodo radiactivo (siempre ha sido mas efectivo). Luego la ciruga tambin


sirve.

11.Enfermedad de Basedow Graves en embarazo

- PTU (propiltiouracilo) es seguro! No se puede dar betabloqueantes

12.Adenoma txico

- yodo radiactivo (ciruga es la segunda eleccin)

13.Bocio multinodular txico

- Yodo radiactivo. Ciruga tambin es de eleccin.

14.Cncer diferenciado de tiroides

- Cirugia tiroidectoma total + Yodo radiactivo

PAF:

- Cncer diferenciados: Tiroidectoma total, sigo con TGB

- Se hace linfadenectoma solo si hay ganglios positivos en la Eco o


clnicos.
- No dejo Levotiroxina para que aumente TSH

- Hago cintigrafia con Iodo radiactivo para ver si hay metstasis

- Si hay metstasis dejo Yodo radiactivo en dosis ms alta

15.Cncer medular de tiroides

- Tiroidectomia total + Linfadenectomia, sigo con calcitonina.

- Se hace linfadenectomia porque no puedo usar Yodo radiactivo

- (En los diferenciados solo hago Linfadenectomia con Ganglios +)

16.Cncer anaplsico

- Paliativo, muy difcil de manejar. Se puede intentar la Qx.

17.Coma Mixedematoso (gralmente en invierno)

- 1. Hidrocortisona

- 2.Levotiroxina en altas dosis por SNG (500 mcg)

- Medidas fsicas (hidratacin, manejo de la hipotermia)

18.Neoplasia endocrina 2, con elevacin de calcitonina

- Tiroidectoma

- Potencial cncer medular no responde a yodo radiactivo

19.Hiperparatiroidismo primario

- Paratiroidectoma

20.Hipercalcemia maligna

- Tratamiento del cncer

- Si paciente llega inestable, SF en dosis altas, luego Bifosfonatos para


evitar que vuelva la hipercalcemia. Sirven tambin: Furosemida,
Corticoides en Ca hematologcas, calcitonina.

21.Cncer de paratiroides
ciruga, igual que medular.

22.Osteoporosis
Bifosfonatos (ALENDRONATO 70 mg/semana o 10 mg/da, en ayuno
con abundante agua, riesgo de perforacin esofgica)
IBANDRONICO 1vez/mes ---- ZOLONDRONATO 1vez/ao
ejercicios + calcio + vitamina D: se usan tambin es osteopenia.
23.Hiperprolactinemia
Bromocriptina o cabergolina (agonistas dopaminrgicos)

Se operan si:
Tamao >1cm
>1000 prolactina

24.Tumoresde Hipfisis Asintomtico


nada

25.Prolactinoma
bromocriptina. Se opera si ms de 1 cm o PRL mayor a 1000.

26.Hipopituitarismo (orden)
1 cortisol (riesgo de crisis adrenal)
levotiroxina T4
suplementa las hormonas sexuales
Suplementa la desmopresina
En nios eventualmente la GH
No se suplementan prolactina ni oxitocina, ni GH en adulutos

27.Diabetes inspida
desmopresina: cuando el origen en central.
agua + tiazidas: cuando es de origen nefrognico.

28.Ssiadh
restriccin agua (< 800 cc da)
las graves (hiponatremia grave, con compromiso de consciencia): suero
hipertnico pasar lento (max. 1mEq/lt/hr por riesgo de Mielinolisis Pontina)

Hipo Na = edema cerebral


Hiper Na = hemorragia cerebral

29.Sd. Cushing por tumor adrenal


cirugia
30.Sd. Cushing por hiperplasia adrenal bilateral
sacar las dos glndulas, luego reposicin con fludrocortizona que es anlogo
de la aldosterona y cortisol.

31.Enfermedad de Cushing
ciruga hipofisiaria.

32.Sd. de secrecin de ACTH ectpica


ciruga del tumor

En resumen el Cushing se opera.


33.Enfermedad de Addison crnica (es primaria la insuficiencia
suprarrenal)
cortisol + fludrocortizona (la aldosterona tambin se afecta).

34.Crisis Adrenal
hidratacin + bolos hidrocortizona c/8hrs. EV

35.Sospecha de crisis adrenal


tratamiento con hidrocortisona ante la simple sospecha

36.Discontinuacin de tratamiento corticoidal


suspensin paulatina (si el tto es >1 semana)

37.Tumores adrenales
se obserban
ciruga cuando son productores o cncer.

38.Feocromocitoma
cirugia (antes dar frmacos)

39. feocromocitoma (orden de frmacos)


primero de deben dar alfa bloqueadores (para evitar crisis HTA)
luego beta bloqueo (para evitar arritmias.) y finalmente la Qx

40.Hiperaldosteronismo primario

espironolactona.

41. Hirsutismo
Tratamiento de la causa
se usan ACO con actividad antiandrognica (drosperidona, clormadinona,
ciproterona.)
Tb sirve la depilacin lser

42. Anovulacin

tratar la causa. Ej. tratar el SOP.


Si se quiere tratar la infertilidad: Se puede inducir la ovulacin de 2 formas,
estimulacin con:
1.CITRATO DE CLOMIFENO bloquea el feedback negativo de los estrgenos
a nivel de SNC, produce un peak de LH, que es lo produce la ovulacin
2.HCG acta directamente como si fuera el peak de LH

Depende si se quiere embarazar o no.


Embarazo: tratamiento de la causa y se induce la ovulacin
Cosmtico: ACO con progestgeno, con accin antiandrognica
(clormadinona, drospirenona, dienogest y ciproterona

43.SOP
Tratar la causa, la resistencia a la insulina
Dieta+ejercicio+metformina
Tratar los sntomas: ACO antiandrognicos: Drospiredona, Ciproterona,
Dienogest y drospirenona.

La ciproterona tiene alto riesgo CV, as que solo se deja por 3 meses.

CASOS CLINICOS

1. Paciente con Bocio simple de tamao moderado. TSH:12,0

- Hashimoto. Pedir T4L o T4 y tratar con levoT4.

2. Paciente de 30 aos, con astenia, adinamia, intolerancia al fro y


constipacin. Tiroides de tamao normal.

- Hipotiroidismo, Hashimoto igual es lo ms probable. SOlicitar TSH y T4L


o T4.

3. Mujer de 43 aos, consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y


dolor cervical anterior. Bocio difuso, doloroso

- Tiroiditis subagudo de Quervein

- Aines + B bloqueo

HIPOIROIDISMO EN EMBARAZO:

TSH 0,4-2,5 mantengo la dosis

Si est >2.5 lo trato, aumento en un 30% la dosis

BASEDOW GRAVES EN EMBARAZO

Riesgo de aumento T4 neonatal, incluso despus de haberla tratado con I131 o


Qx. El hiperT4 neonatal se trata de manera sintomtica, porque se recupera
pronto.

Se trata con PTU en el embarazo.

4. Paciente 35 aos, cursando NAC ATSIII. Se controlan pruebas


tirodeas. TSH:normal, T3:baja y T4:baja

- Sindrome Eutiroideo enfermo

- Tratar neumona
5. Mujer 67 aos, dislipidmica. Se controlan pruebas tirodeas. TSH:
8,2 y T4L:normal

- Hipotiroidismo subclinico

- Tratamiento: Levotiroxina porque tiene dislipidemia

6. Paciente hipotirodeo, mal tratado. En invierno evoluciona con


obnubilacin y luego sopor profundo. TSH mayor a 100.

- Coma mixedematoso. Tratar con corticoides y levoT4 por SNG, en dosis


altas.

o Bradicardia

o Hiponatremia

o Mixedema

o Compromiso de conciencia

o Hipoglicemia

o Anemia

7. Mujer de 52 aos que consulta por temblor, nerviosismo, prdida de


peso e intolerancia al calor desde hace 2 meses. Al examen:
exoftalmo, mixedema pretibial y bocio difuso, no doloroso.

- Basedow graves (dg es clnico!)

- Tto: bbloqueo, PTU y luego Yodo radioactivo

8. Sntomas de HiperT4, sin exoftalmo. TSH suprimida, T4 elevada,


Captacin de I131 muy disminuida, TG muy disminuida

- Consumo exgeno de T4(tiroxina). No tiene captacin de I 131 y la Tg


est baja.

- Consumo exogeno de T3 ste se eleva y todo lo dems est normal: es


muy difcil de detectar, porque hasta la TSH y T4 estan normales.

9. Sntomas de HiperT4, sin exoftalmo. Captacin de I131: ndulo


caliente

- Adenoma txico. Se trata con I131.


10.Ndulo tirodeo, de consistencia aumentada, se moviliza con
deglucin, asociado a adenopata cervical anterior, de consistencia
aumentada

- Cncer papilar del tiroides. Hacer TSH, Eco y PAF

- Qx y yodo radiactivo

- Se sigue con TGB

11.Cncer tirodeo con calcitonina muy aumentada

- Carcinoma medular

- Ciruga y QT

- Se sigue con calcitonina

12.Mujer hipertirodea, suspende tratamiento, evoluciona con


hipertermia y compromiso de conciencia

- Tormenta tiroidea (hace ACxFA con alto riesgo de embolias)

- UCI

o Bbloqueo (arritmias)

o PTU

o Tratamiento definitivo: Iodo Radiactivo, pero despus de haber


controlado la tormenta, porque en agudo, se rompe la tiroides con
el yodo radiactivo y se puede agravar la tormenta tiroidea.

13.Paciente con hipercalcemia, por hiperparatiroidismo primario,


presenta adems un tumos hipofisiario

- NEM 1

14.Adulto asintomtico con calcemia de 12mg/dl

- HP 1. Oedir PTH para estar seguro.

15.Paciente cursando Sd. Nefrtico. En sus exmenes destaca


Calcemia de 6mg/dl (Baja el Calcio)

- Calcio corregido = Calcio + (4- Alb) x 0,8

- Calcio normal: 8,5-10,5


- En este caso tiene una hipocalcemia, pero no es tan grave como parece
a simple vista, ya que al corregir por albmina, subir el calcio en este
caso.

16.Un paciente presenta hipercalcemia de 16 mg/dl, hiperfosfatemia y


fosfatasas alcalinas elevadas.

- Hipercalcemia maligna (calcio alto, con P bajo)

- Tto: SF + bifosfonatos. Adems tratar la causa. Si es hematolgico el


cncer, adems se dan corticoides.

17.Paciente de 40 aos con osteopenia, poliuria y urolitiasis

- Hiperparatiroidismo primario

18.Mujer de 33 aos, inicia amenorrea y galactorrea. Test de embarazo


negativo

- Hiperprolactinemia. Pedir niveles de PRL.

19.Mujer de 40 aos, consulta por astenia, adinamia, intolerancia al


fro, amenorrea, constipacin, nuseas

- Hipotiroidismo

- Panhipopituitarismo (por las nuseas)

20.Hombre 65, consulta por cefalea intensa, sbita y vomitos. Al


examen: paralisis III p. derecho y perdida del campo visual
temporosuperior bilateral

- Apopleja hipofisiaria. El diagnstico es clnico. Es un infarto hemorrgico


de un tumor hipofisiario. Produce un sndrome de hipertension
endocraneana, ms compromiso del quiasma ptico, ms compromiso
de otros nervios craneales.
- Tratamiento corticoides ev + manitol + ciruga.

Los tumores sin apoplejia, tambin pueden producir esos sntomas, pero de
forma lenta. Si es agudo, es una apoplejia.

21.Paciente con poliuria y polidipsia. Glicemia normal. Osmolaridad


plasmtica levemente aumentada y urinaria disminuida

- Diabetes inspida
- Realizar test de la sed y desmopresina.
22.Paciente con una Na:125 mEq/l, Osmolaridad en plasma disminuida
y urinaria aumentada

- SIADH (orina concentrada y sangre diluida)

- Dar restriccin de agua.

23.Hombre 40 aos, con TBC pulmonar, ingresa por compromiso de


conciencia. Na:118

- SIADH, hiponatremia grave con compromiso de conciencia

- S. hipertnico pasarlo lento

24.Mujer purpera. Durante parto present importante hemorragia.


Evoluciona con agalactia desde el parto y persiste en amenorrea
luego de varios meses

- Sndrome de Sheehan

- Pedir hormonas de toda la hipfisis y TAC (ver una silla turca vaca)

25.Mujer de 40 aos, hipertensa, con obesidad de disposicin


troncular, estras abdominales y moderado hirsutismo

- Cushing (signo +f atrofia muscular, sntoma + f astenia)

- Pedir cortisol libre urinario de 24 horas o el test de supresin corto

26.Mujer de 40 aos, hipertensa, con obesidad de disposicin


troncular, estras abdominales y moderado hirsutismo

SINDROME DE CUSHING
PEDIR CORTISOL LIBRE DE 24 HORAS
PRUEBA DE SUPRESION CORTA CON DEXAMETAZONA.

27.Sd. de Cushing. Cortisol libre urinario aumentado

- Realizar prueba de supresin larga.


- Si suprime: Mayor probabilidad que sea central: Pedir TAC o RMN de
cerebro
- ACTH alta en Enfermedad de Cushing y baja en Cushing primario.

28.Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de


peso y deterioro general progresivo. En la analtica se observa
alcalosis y K:2,8
HIPERALDOSTERONISMO Secundario (sndrome de secrecin ectpica)
Hiperaldosteronismo (hipokalemia y disminucin de los hidrgenos: alcalosis)

29.Mujer de 33 aos, consulta por astenia y adinamia. Al examen fsico


destaca hiperpigmentacin facial y de mucosa oral. En sus
exmenes destaca K:5,5

Enfermedad de addison. (insuficiencia suprarrenal primaria)


Hiperkalemia, disminucin de la aldosterona.
- MSH se libera junto con la ACTH y da la hiperpigmentacin, estimulante
de los melanocitos. As la hiperpigmentacin solo est en la insuficiencia
suprarrenal PRIMARIA (no en la hipofisiaria).
- K est alto, porque falta la alteracin de aldosterona

30.Paciente de 42 aos, por cuadro de nuseas, vmitos, sopor, sin


fiebre, sntomas urinarios ni respiratorios. Al examen PA:88/42, que
no mejora luego de administrar 2 litros de SF. En sus exmenes de
ingreso destacaban Na:130 K:5,8 Cl:97

Crisis suprarrenal
Alteraciones asociadas: Disminucin del NA, aumento del K, acidosis,
hipoglicemia, Calcio alto (20%), eosinofilos altos, hipotensin.

31.Paciente diabpetica tipo 1, con hipotiroidismo, por tiroiditis de


hashimoto. Consulta por astenia, adinamia e hiperpigmentacin
cutnea. Se solicitan cortisol basal y pruebas de estimulacin con
ACTH, que confirman insuficiencia suprarrenal

- Sindrome poliglandular, autoinmune ataca glandulas ( Diabetes I,


Hashimoto, Adisson, etc.)

32.Hombre de 70 aos, sin antecedente mrbidos, consulta por astenia


e impotencia con prdida de erecciones matinales. Se constata
testosterona disminuida, sin otras alteraciones en su analtica.

- Hipogonadismo pedir gonadotrofinas (deferencia el hipergonadotrpico


(testicular/ovrico) del hipogonadotrpico(Hipotlamo-hipofisiario)).
(hipogonadismo=Astenia, impotencia sexual, prdida de la libido). En
mujeres adems amenorrea

- Buscar la causa

33.Hombre de 22 aos, consulta por infertilidad. Al examen fsico


destacan testculos de tamao pequeo. El espermiograma
demuestra azoospermia

- Sndrome de klinefelter. Pedir cariograma.


34.Nia de 5 aos, con talla baja, en percentil 1 para su curva de
crecimiento. En el examen fsico destaca cuello alado.

- Sd de Turner. Pedir cariograma

35.Paciente de 47 aos, consulta por reglas irregulares. Refiere


adems sensacin de calor en cara y cuello, que la hace sudar, de 2
minutos de duracin, recurrente y mayor en las noches.

- Climaterio. Tto: estrgenos TRH

36.Paciente de 55 aos, en amenorrea hace 1 ao, FSH muy elevada

- Menopausia.

37.Paciente de 55 aos, en amenorrea hace 1 ao, FSH muy elevada

- Menopausia.

38.Adolescente de 19 aos, consulta por no haber tenido an


menstruacin. Desarrollo mamario y puberal normal.
Especuloscopa vaginal normal.

- Amenorrea primaria. (>de 16 aos). Hacer prueba de progesterona

39.Adolescente de 18 aos, consulta por reglas irregulares, las que


presenta cada 2-3 meses. Al examen se aprecia con sobrepeso,
hirsutismo leve, acn y piel grasa.

- SOP. (causa: Resistencia de la insulina)

ACROMEGALIA:

Aumenta GH, tumor hipofisiario

Clinica: manos, pies, orejas, cara y boca grandes

Riesgos: CV, DM2

Tto: Qx
TIPS

1. Terapia de reemplazo hormonal

1. Indicaciones

1. Bochornos

2. Falla ovrica prematura (40 aos)

2. Contraindicaciones

1. Cncer de mama y endometrio

2. Metrorragia desconocida

3. TEP

4. LES

5. Hepatopatias

2. Complicaciones de tiroidectoma total

o Hipocalcemia transitoria es la ms frecuente por isquemia de las


paratiroides,

o Hipocalcemia definitiva es la ms grave, por reseccin de todas


las paratiroides (se tienen 2 a 4 paratiroides).

o Hematoma cervical

o Lesin nervio larngeo recurrente (voz bitonal)


DIABETES Y NUTRICION

LA CAUSA MAS FRECUENTE

1. Diabetes en adultos

- DM2 se debe a Resistencia a la insulina

- En Nios DM1 es autoinmune

2. Obesidad

- Malos hbitos alimenticios y sedentarismo

3. Resistencia a la insulina

- Gentico

- Exacerbado por obesidad

- Aumento de hormonas contrareguladoras


4. Hipoglicemias (provocadas)

- Por insulina o por farmacos (metformina NO da)

- Por insulina: dar Suero glucosado y dar de alta

- Por frmacos: Suero glucosado y hospitalizar 24 hrs

5. Hipoglicemias espontneas

- Reactivas

HIPOGLICEMIA:

- Hipoglicemias provocadas

o Insulina

o HGO

- Hipoglicemias espontaneas

o Ayuno

Insulinoma, la clsica (aumenta el pptido C)

IRC- DHC (dao heptico crnico) peptide C bajo

Cncer grande, consume insulina (bajo el pptido C)

o Reactivas

Por resistencia a insulina

3-4 horas despus de comer

Tto: Dieta + ejercicio + metformina

6. Cetoacidosis

- DM1

- Descompensacin

o Abandono de tratamiento 1
o Infecciones, la clsica

o Debut

7. Sd. hiperglicmico hiperosmolar

- DM2

- Causas

o Infecciones 1

o Abandono a tratamiento 2

o IAM, AVE, etc.

8. Ceguera en chile (3)

- Catarata

- Glaucoma

- Retinopatia diabtica

9. Hemorragia vtrea

- Hemorragia de un vaso de neoformacin

- Retinopata diabtica proliferativa

10.Neuropata diabtica (tipo)

- Neuropatia simtrica distal, pierde sensibilidad (es la ms frecuente)

- Neuropatia Amiotrfica

- Neuropatia dolorosa

- Sensitiva en guante y calcetn

11.Mononeuropata diabtica (nervio)

- Tunel Carpiano

- III par (en nervio craneal)

9. Parlisis del IV y VI par

o TRAUMA

La parlisis del III par es por DM2

10.Sd de realimentacin
o Alimentacin rpida en paciente muy desnutrido. Se produce una
deplecin de oligoelementos (K, Mg, Ca, P, Zn, Vit B1, etc).

11.Balance nitrogenado negativo

o Nitrgeno que entra (protenas que como) menos el nitrgeno que sale
(urinario). Habitualmente se da en condiciones de hipercatabolismo:
infecciones, quemaduras, trauma, etc.

o Nitrgeno que entra (protenas / 6.5)

o Nitrgeno que sale: nitrgeno urinario total +2 o nitrgeno ureico +4 (de


24 horas).

12.Dficit de vitamina B12

o Anemia perniciosa (autoinmune, Ac de la cel. Parietales: producen el FI),


el FI se une al FE: vit B12 y se absorben en el leon distal) no hay
factor intrnseco. La vitamina B12 es el factor extrnseco. Alto riesgo de
Ca gstrico en la anemia perniciosa.

o Gastrectomas.

o Reseccin ileal distal

o FR: ser vegetariano: no consumen suficiente vitB12. Si alguien quiere


ser vegetariano, debe ir a la nutricionista, para que le haga una dieta
responsable.

13.Escorbuto

o Disminucin de la vitamina C.

14.Pelagra

o Disminucin de vitamina B3

15.BeriBeri

o Disminucin de vitamina B1

o Es una insuficiencia cardiaca de alto flujo

16.Wernicke

Disminucin de vitamina B1

Encefalopata aguda

17.Korsakov
Disminucin de vitamina B1

Encefalopati crnica, se altera la memoria a corto y largo plazo, "confabula"

18.Hipervitaminosis A

Exgeno.

19.Raquitismo (nios)

Disminucin de vitamina D

En adultos Osteomalacia

20.Dislipidemia (tipo)

o LDL hipercolesterolemia. En segundo hiperTG.

21.Dislipidemias por diabetes Mellitus (tipo)

o Aumento de TG

o Disminucion de HDL

o LDL normal (pero es pequeo y denso por lo que tiene mayor riesgo
CV)

22.Dislipidemia por hipotiroidismo (tipo)

o LDL aumentado

EXAMENES.

EXAMEN MAS IMPORTANTE

1. Diagnosticar DM

- 1.-Sntomas de DM + 1 glicemia > o igual 200

- 2.-TTGO a las 2 horas con 75 g de glucosa > o igual 200

- 3.- 2 glicemias en ayunas > o igual 125

- 4.- No se usa en Chile: HbA1C > o igual 6,5 %

Si alguien se hace una glicemia de ayuno y no tiene sntomas:


- Menos de 100: se observa.

- Entre 100 y 125 se debe hacer TTGO

- 126 o ms: se repite

2. Diagnosticar DMG

- Sntomas de DM + 1 glicemia >o igual 200

- TTGO a las 2 horas con 75 g de glucosa > o igual140

- 2 glicemias en ayunas > 105

3. Sospecha de DM LADA

- Autoinmune del adulto

- Marcadores de autoinmunidad de DM

o Anticuerpos Antiinsulina y antiislote (otros: anti GAD y anti


tirosinasa II)

4. Dg Resistencia a la insulina

- HOMA = glicemia x insulinemia /405

- Si es >o igual 2, 6 es resistencia

5. Intolerancia a la glucosa

- TTGO entre 140 y 199

Glicemia alterada de ayuno entre 100-125 GAA

EJEMPLO Glicemia en ayuno: -80 nl

-100-125 hacer TTGO

-126 repetir examen

-226 repetir examen: si es asintomtico

6. Evaluar control metablico en paciente diabtico

- HbA1c (menor a 7% es el objetivo. En pacientes viejos, con


hipoglicemias severas, se exige 8%)

7. Evaluar hipoglicemias espontneas reactivas


o Test de tolerancia a la glucosa oral, pero se sigue por 4 horas.

8. Diferenciar etiologa de hipoglicemia de ayuno

o Pptido C (en insulinoma aumenta.)

9. Dg Retinopata diabtica

o Fondo de ojo

10.Evaluar gravedad de retinopata diabtica

o Fondo de ojo

11.Dg Neuropata diabtica

o Clnico, afectacin distal es lo caracterstico.

12.Dg Pi diabtico

o clnico

13.Evaluar tratamiento de pi diabtico

o Radiografa

o Cintigrafa

o RNM (es la de eleccin).

14.Dg Desnutricin calrica

o IMC

o Desnutricin severa <17

o Desnutricion leve o moderada 17-18.4

o Eutrfico 18.5-24.99

o Sobrepeso 25 29.9

o Obesidad I 30-34.9

o Obesidad II 35 39.9

o Obesisdad III-mrbida >40

15.Dg Desnutricin proteica

o Prealbmina : porque tiene una vida media ms corta que la albmina.


16.Decidir tratamiento de desnutricin proteica

o Balance nitrogenado.

17.Dg Wernicke

o Clnica

o COCA: coma, oftalmoplegia, confusin, ataxia.

TRATAMIENTO

1. DM1

- Insulina en esquema intensificado

IDEAL:

- Lantus o Ultralenta 1 dosis + 3 dosis de ultra rpida precomida

HABITUAL:

- 2 dosis NPH + 3 dosis de IC

Se controla

- PRECOMIDAS: Dependen de las insulinas lentas

- POST COMIDAS: dependen de la comida, de la glicemia pre y de la


insulina rpida

2. DM2

- Dieta hipocalrica (que baje 10% de su peso si esta obeso o con


sobrepeso) y baja en azcares rpidos + Ejercicio+ metformina 500
c/8 hrs ( esto es lo ms importante)

Si no es suficiente:

- Aumento dosis metformina (hasta 3 x 850-1000 mg)

- Agregar Glibenclamida 5mg c/12 hrs

- Aumentar dosis de glibenclamida (10 mg c/12 hrs mximo)

- Agregar NPH nocturna, suspender glibenclamida, MTF se sigue dando


- Aumentar dosis o poner NPH matinal, dependiendo de la glicemia
precomidas

- Insulina cristalina

Contraindicaciones de HGO o Indicaciones de Insulina

- Creatinina mayor a 1,5

- Insuficiencia cardiaca severa

- Dao heptico crnico

- HbA1C mayor a 9%

- Cualquier Glicemias mayor a 400

- Desnutricion calrica

- Bajo peso

- Cetoacidosis diabtica

- Dao rgano blanco (neuropatas dolorosa y amiotrfica)

HOSPITALIZADOS

Insulina cristalina c/6 hrs

3. DM2 con mal control metablico con HGO

- Insulina

4. DM2 tratada con insulina NPH matinal, que presenta glicemias de


ayuno muy elevadas y las glicemias de medio da y noche normales

- Dar NPH nocturna

5. DM LADA

- Igual que DM1

6. Sd metablico

- Dieta + Ejercicio + Metformina

7. Obesidad

- Dieta + Ejercicio + Metformina (cambio de estilo de vida)


8. Resistencia a la insulina

- Dieta + Ejercicio + Metformina

- Glitazonas tambin sirven

10.Intolerancia a la glucosa

- Dieta + ejercicio + MTF (discutible si empezar con la metformina desde


el inicio)

11.Hipoglicemia leve

- Bebida dulce y luego dejar colacin

12.Hipoglicemia severa

- SG 30% 20-30 cc en bolo.

- Goteo, SG goteo por 1 da, en BIC: si es por HGO.

- Se puede dar una ampolla de glucagn a los pacientes DM1, para que
se la pongan si hacen hipoglicemia severa, para que lleguen a tiempo al
hospital.

13.Hipoglicemia por glibencalmida

- Hospitalizar, SG 30% en bolo y SG 5% en goteo,por 1 o 2 das. Vida


media de la GBC es de 24 horas.

14.Hipoglicemias espontneas reactivas

- Dieta + Ejercicio + Metformina

CETOACIDOSIS

1. SF nios 20cc/kg bolus adulto 1 litro bolo

2. K alto no lo doy, si esta normal 1 ampolla KCl (13 mEq) en


goteo, bajo: 3 amp. (39 mEq) y se contraindica la insulina

3. IC 10 UI bolus 0.1 UI/kg goteo. No si K est bajo

4. HCO3 si pH <6,9: NaHCO3 250 ml al 2/3 molar

5. CAUSA

15.Sd. hiperglicmico hiperosmolar


IDEM. Solo que no se da HCO3.
16.Diabetes leve en embarazo
DIETA + EJERCICIOS +/- INSULINA
Embarazadas ideal: Pre 70-90 y Post 90-120
No embarazadas ideal: pre 80-100 post 100-130

17.Diabetes refrectaria en embarazo


AGREGO INSULINA

18.Retinopata DM proliferativa
FOTOCOAGULACION

19.Retinopata DM no proliferative
CONTROLMETABOLICO

20.Hemorragia vtrea
CUIDAR OJO CONTRA LATERAL. Se puede hacer vitrectoma.

21.Edema macular
FOTOCOAGULACION

22.Neuropata diabetic distal simtrica


NINGUNO /TTO DM. Adems cuidar los pies: revisarlos peridicamente,
usar calzado adecuado e ir al podlogo.

23.Neuropata DM dolorosa
INSULINA / TRICICLICOS

24.Neuropata DM amiotrfica
INSULINA

25.Pie diabetic (ATB)


CEFALOSPORINA3+MTZ+ CLOXA/CEFAZOLINA+MTZ/
AMBULATORIO: CIPRO + clinda. Tambin MOXIFLOXACINO solo.

26.Pie diabetico con compromiso seo


IDEM+AMPUTACION

27.Desnutricin calrica
CALORIAS: dieta hipercalrica. Evitar el sndrome de realimentacin.

28.Desnutricin proteica
Tratar la causa del estado hipercatablico. Dar protenas para tener un
balance nitrogenado positivo (para ello necesito saber el NUU o NUT)

29.Evitar Sd. De realimentacin


Realimentacin PROGRESIVA + Eectrolitos + OLIGOELEMENTOS
30.Paciente vegetarianoVITB12 ORAL. Adems agregar protenas (soya,
huevo, leche)

31.Anemia perniciosa VIT B12 i.m. Adems endoscopa digestiva anual, por
riesgo de C gstrico.

32.Dficit de algn tipo de vitamina


Dar ESA VITAMINA

33.Hipervitaminosis A
SUSP Vit A + MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

34.Dislipidemia mixta
ESTATINAS ( PRIMER OBJETIVO ES EL LDL, EXCEPto SI TG>500 QUE
PREDOMINA SOBRE LDL)

35.Hipercolesterolemia
1DIETA baja en cidos grasos saturados/ ESTATINAS

36.Hipercolesterolemia familiar
ESTATINAS SIEMPRE

37.Hipertrigliceridemia
FIBRATOS. Adems dieta baja en glcidos refinados.
TG normales: menores a 150. Se inician frmacos desde el inicio si son
mayores a 200.

38.HDL bajo
ACIDO NICOTINICO

IMPORTANTE: todos los hipolipemiantes sirven para tratar a todas las


dislipidemias. Pero en general las estatinas son mejores para la hiperLDL y los
fibratos son mejores para la hiperTG. Si es dislipidemia mixta, preferir las
estatinas, a menos que los TG sean mayores a 500, en que se parte con
fibratos. Si los TG son mayores a 1000, se debe adems hospitalizar, por el
riesgo de pancreatitis.

CASOS CLINICOS

1. Nio de 8 aos, con baja de peso importante y poliuria. Glicemia:


355

- DM1: Insulina en esquema intensificado.

2. Hombre de 55 aos, obeso. En chequeo mdico se pesquisa


glicemia:131. Se repite toma de muestra a la semana con glicemia:
126

- DM2: iniciar Dieta, Ejercicio y MTF.


3. Mujer 48 aos, hipotirodea, deportista, normopeso. Consulta por
polidipsia, poliuria y baja de peso. Se controla Test de tolerancia a
la glucosa con glicemia ayuno:196, y luego de 2 horas:333

- DM LADA. Pedir marcadore de autoinmunidad para DM e iniciar insulian


en esquema intensificado.

4. Hombre 45 aos, obeso. Se realiza exmenes como chequeo.


Colesterol:220, HDL:35, TG:190, Glicemia:112. Presin arterial:
140/92

- Sindrome metablico. Ver criterios al final. Se inicia Dieta + Ejercicio +


MTF. Ms el manejo de las dislipidemias.

5. Mujer 19 aos, IMC:33

- Obesidad tipo 1. Mejorar hbitos de vida.

6. Hombre 67 aos, diabtico tipo 2, en tratamiento con glibenclamida.


Consulta en urgencia por compromiso de conciencia. HGT:32.

- Hipoglicemia por sulfonilureas. Hospitalizar y tratar con glucosa ev. Se


deja con un suero de mantencin y se controla con HGT frecuentes.

7. Diabtico tipo 1, bien controlado con insulina en esquema


intensificado, comienza a tener crisis de mareo y sudoracin al final
de la maana

- Hipoglicemia. Se debe dar una colacin a media maana o bien bajar la


insulina lenta del desayuno, porque est con hipoglicemias prealmuerzo.

8. Mujer de 28 aos, con obesidad leve. Consulta por palpitaciones,


sudoracin y mareo, que aparecen con cierta frecuencia luego de 4
horas luego del almuerzo. En una ocasin corrobor HGT:50

- HG reactivas. Pedir un TTGO prolongado. Dejar dieta, ejercicio y


metformina.

9. Diabtico tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de conciencia,


dolor abdominal y vmitos. Al examen polipneico y deshidratado.
HGT:478

- Cetoacidosis. Hospitalizar y tratar con los 4 pilares: SF, K, insulina y


HCO3. Ms la causa.

10.Mujer de 60 aos, diabtica tipo 2, consulta por deterioro


progresivo, de 3 das de evolucin, asociado a poliuria y orinas de
mal olor. Ingresa en sopor profundo, muy deshidratada. PA:100/60
FC:120x'. HGT:926
- Sindrome hiperosmolar: hospitalizar: SF, K, IC

- ITU

11.Diabtico mal controlado. Consulta porque en la maana pierde


rpidamente la visin del ojo izquierdo. Al examen: amaurosis
izquierda, oculomotilidad normal.

- Hemorragia vitrea. Pedir FO urgente. Pierde el rojo pupilar. Hacer


vitrectoma y cuidar el otro ojo.

12.Diabtico tipo 2 mal controlado, consulta por disminucin de la


agudeza visual progresiva, que en 3 das se ha hecho muy severa,
de modo que slo es capaz de contar dedos

- Edema macular. Pedir FO y realizar fotocoagulacin.

13.Paciente de 60 aos, diabtico de larga data. En el examen


disminucin de la sensibilidad vibratoria y termalgsica de ambos
pies.

- Neuropatia diabetica. Este el es caso de la neuropata sensitiva distal


simtrica: afecta la sensibilidad termalgsica y vibratoria y es "en guante
y calcetn".

14.Diabtico de 70 aos, consulta por dolor y debilidad importante en


muslos. Al examen se aprecia atrofia de cudriceps. HbA1c:13%

- Neuropatia amiotrofica : insulina! + ADTC por el dolor (clomipramina).

15.Paciente diabtico tipo 2, mal controlado, consulta por herida en


taln derecho de varios das de evolucin. Al examen: lcera de 3
cms, con eritema importante y adenopatas inguinales ipsilaterales.

- Pie diabtico. Dar ceftriaxona + cloxa + metro. Pedir RMN para ver
compromiso seo (amputar si hay osteomielitis).

16.Paciente con cncer gstrico, con baja de peso importante. Al


examen: IMC:14 (Dg nutricional)

- Desnutricin calrico proteica severa!!. Tratar el cncer. Alimentar (lento


y con oligoalimentos, para evitar el Sd. de realimentacin.

17.Paciente cursando pancreatitis grave de varios das de evolucin,


evoluciona con edema generalizado. En sus exmenes destaca
prealbmina muy baja

- Desnutricion proteico. Tratar la causa. Dar protenas para un BN positivo.


18.Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentacin
por sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro
cardiorrespiratorio

- Sndrome de realimentacion. En este caso manejar el Paro! Administrar


K, Ca y Mg.

19.Mujer de 60 aos, consulta por disminucin de la memoria, dolor de


EEII y disnea. Al examen palidez de piel y mucosas. Hcto:30%, VCM:
115, HCM:37, blancos:3.200, plaq:72.000.

- Anemia megaloblastica, por dficit de B12. Probablemente tiene una


anemia perniciosa. Pedir niveles plasmticos de B12.

20.Paciente celaca, consulta por piel seca, alopeca y en el ltimo


tiempo inicia dificultad para ver en la oscuridad.

- Dficit Vit A.

21.Lactante de 10 meses, sin control mdico. La madre lo trae por


dolor en extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores,
gingivitis hemorrgica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la
cadera derecha.

- Escorbuto

22.Alcohlico de 55 aos. Consulta por dolor en la cadera izquierda. Al


examen: paciente delgado, con equmosis en piernas, petequias en
manos y pies y epistaxis frecuentes.

- Escorbuto: dar vit C

23.Paciente desnutrido, consulta por disnea de esfuerzo, ortopnea y


edema de extremidades. Al examen: FC:120x', RR2T, soplo sistlico
eyectivo intenso.

- Beri Beri: dar vit B1

24.Paciente alcohlico, ingresa por sopor leve. Se inicia suero


glucosado, evoluciona con mayor sopor, imposibilidad para
caminar y estrabismo divergente, por compromiso de tercer par
derecho.

- Encefalopata de Wernicke: Dar vit B1 ev (tiamina)

25.Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con


anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al da, para que
crezca sano y fuerte.
- Hipervitaminosis A. Suspender las vitaminas. Tratar el edema cerebral

TIPS

1. Criterios Dg de Sd. Metablica

- PA 88 (80 es el nuevo corte) cm en mujres y 102 (90 es el nuevo corte)


cm en hombres

- HDL menor a 40 en mujere y menor a 50 en hombres

- TG mayor a 150

- Intolerancia a la glucosa o DM

- HTA

2. Criterios Dg de Sd hiperglicmico hiperosmolar

- Glicemia mayor a 600

- Osmolaridad mayor a 320

- Cetonuria negativa

3. Criterios Dg de Cetoacidosis

- Glicemia mayor a 250

- Cetonuria y cetonemia +++

- Acidosis metabolica

4. Cortes para inicio de frmacos en dislipidemias

- TG mayor a 200

- LDL mayor a 190 en bajo riesgo CV

- LDL mayor a 130 con riesgo CV intermedio

- LDL mayor a 70 con IAM previo o DM o alto riesgo CV

- Dislipidemia con valores menores a los anteriores, pero que no responde


a dieta ni a ejercicio a los 3 meses

5. Efecto adverso ms frecuente de metformina (a) y glibenclamida (b)

- Metformina: diarrea, RAM mas peligrosa; acidosis lctica

- Glicenclamida: Hipoglicemia