Anexo 1: Ficha

DATOS PERSONALES:

Nombre de la paciente:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Direccin:

Ocupacin:

Estado Civil:

DATOS CLNICOS

Fecha de ingreso en el Hospital:___________________

Fecha de alta en el Hospital:___________________

Afectacin por vulvovaginitis:

SI NO

Tipo de vulvovaginitis:

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Examen realizado para la deteccin:

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Es la primera vez que ingresa por este motivo? (En caso negativo,

indicar ingresos anteriores)

S No

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Se ha detectado la presencia de microorganismos relacionados con la

vulvovaginitis?:

SI NO

Tipo o tipos detectados:

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Tratamiento o tratamientos aplicados:

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Respuesta a los tratamientos:

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Observaciones mdicas u otros datos de inters:

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