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Rev Med (So Paulo). 2017 abr.-jun.;96(2):88-93.

doi: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v96i2p88-93

Preditores de recorrncia e progresso do cncer de bexiga:


validao externa do escore de risco EORTC e a Classificao
do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo

Predicting bladder cancer recurrence and progression: EORTC risk score


external validation and the Sao Paulo Cancer Institute Classification

Andr Torreo Machado1, Ricardo Waksman1, Daher Cezar Chade2,


Maurcio Dener Cordeiro2, lvaro Sadek Sarkis2, William Carlos Nahas3

Machado AT, Waksman R, Chade DC, Cordeiro MD, Sarkis AS, Nahas WC. Preditores de recorrncia e progresso do cncer de bexiga:
validao externa do escore de risco EORTC e a Classificao do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo / Predicting bladder
cancer recurrence and progression: EORTC risk score external validation and the Sao Paulo Cancer Institute Classification. Rev Med
(So Paulo). 2017 abr.-jun.;96(2):88-93.
RESUMO: Introduo: Classificaes de risco baseadas em escore 3=20,7%; escore 4=29,2%; escore 7=37,9%. Para prever
fatores preditivos de recorrncia e progresso so essenciais para recorrncia e progresso, estadio T e tamanho do tumor previram
condutas no cncer de bexiga. Tabelas de risco combinam essas significativamente o desfecho. A classificao em escores foi: Ta/
variveis para uso clnico. As tabelas de risco da Organizao CIS=0 pontos, T1=2 pontos, tamanho do tumor = 0 ou 2 pontos.
Europeia para Pesquisa e Tratamento do Cncer (EORTC) A classificao de risco foi obtida somando os pontos. A taxa
so aceitas para esse propsito, mas nunca foram validadas no de recorrncia em 2 anos foi: escore 0=17%; escore 2=28,6%;
Brasil. Objetivos: Validar as tabelas de risco EORTC e criar escore 4=40,7%. Concluses: Constatamos que as tabelas de risco
uma classificao de risco baseada na populao de pacientes EORTC no conseguiram prever recorrncia ou progresso do
acompanhados em um centro tercirio de cncer. Mtodos: cncer de bexiga na nossa populao. Portanto, desenvolvemos
Estudo retrospectivo de 561 pacientes submetidos a resseco uma classificao de risco para auxiliar urologistas a individualizar
transuretral (RTU) de cncer de bexiga superficial de fevereiro de as condutas por paciente.
2005 a junho de 2011. As variveis analisadas foram as mesmas
das tabelas de risco EORTC. A regresso logstica foi realizada Descritores: Institutos de cncer; Neoplasias da bexiga urinria;
usando SPSS. A anlise da curva COR determinou o limite de Recidiva local de neoplasia/classificao; Estudos de validao;
tamanho do tumor. Resultados: As tabelas de risco EORTC no Brasil.
conseguiram prever recorrncia nem progresso. Na anlise
para prever recorrncia isoladamente, estadio T e tamanho do ABSTRACT: Introduction: Risk classification based on
tumor previram o desfecho. O limite de tamanho do tumor foi predictive factors of bladder cancer recurrence and progression
definido em <4cm vs 4cm (AUC=0,61; p=0,001). Criamos is essential for management decision. Risk tables combine these
uma classificao: Ta/CIS=0 pontos, T1=4 pontos, tamanho do variables for clinical practice use. European Organization for
tumor=0 ou 3 pontos. A classificao de risco foi obtida somando Research and Treatment of Cancer (EORTC) risk tables are
os pontos. A taxa de recorrncia em 2 anos foi: escore 0=11,2%; widely accepted for this purpose, however they were never

Premio ABLAC 2017. Apresentado no III Congresso da Associao Brasileira das Ligas Acadmicas de Cirurgia, So Paulo, SP, 2017.
1. Estudante da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Email: andretm23@gmail.com; ricardo.waksman@gmail.com.
2. Mdico Assistente da Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. email:
dchade@gmail.com, mauriciocordeiro99@yahoo.com, alsarkis@uol.com.br;
3. Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina da USP. Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP). Email:
wnahas@uol.com.br.
Endereo para correspondncia: Andr Torreo Machado. Rua Afonso Celso, 694 Apto. 81 Bl. B. So Paulo, SP, Brasil. CEP: 04119-060.

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Machado AT, et al. Preditores de recorrncia e progresso do cncer de bexiga: validao externa do escore.

validated in Brazil. Our aim was to validate the EORTC risk score 3=20.7%; score 4=29.2%; score 7=37.9%. The statistical
tables and create a risk classification based on our population. model for bladder cancer recurrence or progression found that
Methods: Retrospective study of 561 patients who underwent T stage and tumor size predicted the outcome. The scoring
transurethral resection of superficial bladder from February 2005 classification was: Ta/CIS=0 points, T1=2 points, tumor size=0
to June 2011. Variables analyzed were the same as EORTC risk or 2 points. Risk classification was obtained by adding the points
tables. Logistic regression was performed using SPSS. ROC accordingly and the following recurrence rate at 2 yrs by group:
curve analysis was used for determining the cut-off for tumor score 0=17%; score 2=28.6%; score 4=40.7%. Conclusions: We
size. Results: EORTC risk tables were not able to predict neither found that EORTC risk tables could not predict bladder cancer
disease recurrence nor progression. In our analysis for predicting recurrence or progression in our patient population, possibly due
bladder cancer recurrence alone, we found that T stage and tumor to differences in patient characteristics. Therefore, we developed
size predicted outcome. Tumor size cut-off was defined as < 4 cm a new risk classification to aid urologists to individualize the
vs 4 (AUC=0.61; p=0.001). We created a scoring classification: management decision per patient.
Ta/CIS=0 points, T1=4 points, tumor size=0 or 3 points. Risk
classification was obtained by adding the points accordingly and Keywords: Cancer care facilities; Urinary bladder neoplasms;
the following recurrence rate at 2 yrs by group: score 0=11.2%; Validation studies; Brazil.

INTRODUO Europeia para Pesquisa e Tratamento do Cncer (EORTC)


desenvolveu um sistema de pontuao e tabelas de

O cncer de bexiga o nono tipo de cncer em risco.12 Essa ferramenta foi elaborada a partir de dados
incidncia no mundo, com 430.000 novos de 2596 pacientes com cncer de bexiga superficial, e
casos diagnosticados em 20121. levou em conta os 6 mais importantes preditores clnicos
Muitos pacientes no morrem da doena, porm e patolgicos de desfecho: estadio T, grau histolgico,
tem mltiplas recidivas2. A neoplasia de bexiga mais nmero de tumores, tamanho do tumor, carcinoma in situ
comumente diagnosticada em indivduos mais velhos, com concomitante e histria prvia de recorrncia da doena7.
idade mediana de diagnstico de 69 anos em homens e 71 As tabelas de risco da EORTC so aceitas
anos em pessoas do sexo feminino. Em homens idosos, mundialmente e possuem validao externa13-18. No entanto,
o cncer de bexiga a segunda doena maligna mais nunca foram validadas no Brasil.
prevalente, aps o cncer de prstata2,3,4.
O tabagismo o fator de risco mais importante para OBJETIVOS
o cncer de bexiga. O risco em fumantes de 2 a 6 vezes
maior que em no-fumantes5. Validar as tabelas de risco EORTC e criar uma
A biologia e a histria natural relacionadas ao cncer classificao de risco baseada na populao de pacientes
de bexiga no msculo invasivo so bem conhecidas6. O acompanhados em um centro de referncia tercirio de
tipo histolgico mais comum o carcinoma urotelial. cncer.
Esquemas de estratificao de risco e um sistema
de gradao simplificam a estimativa de probabilidades de MATERIAIS E MTODOS
recorrncia e de progresso e guiam a deciso de condutas
no tratamento da doena, o aconselhamento do paciente e Este trabalho trata-se de um estudo retrospectivo
a incluso em estudos clnicos6,7. de 561 pacientes submetidos a resseco trans-ureteral
Entretanto, a maioria das decises clnicas em casos de cncer de bexiga no-invasor da camada muscular de
de cncer de bexiga so feitas sem levar em conta nenhuma fevereiro de 2005 a junho de 2011. As seguintes variveis
ferramenta de predio8. A predio do desfecho da doena foram analisadas: sexo, idade, grau histolgico do tumor,
baseada somente na experincia do mdico est sujeita a nmero de recorrncias prvias, estadio pT (Ta, T1 ou Cis),
erros, devido subjetividade desse mtodo9,10. quantidade das leses e tamanho da leso em centmetros.
O estadiamento TNM do Comit Conjunto A regresso logstica foi realizada usando SPSS.
Americano sobre Cncer til para prever risco de A curva da Caracterstica de Operao do Receptor
recorrncia da doena em pacientes submetidos a (COR) foi utilizada para definir os limites para a varivel
cistectomia radical11. A classificao TNM permite a tamanho da leso.
subdiviso do cncer de bexiga em cncer de bexiga no Na varivel estadio pT, nas anlises para recidiva,
invasor da camada muscular (cncer de bexiga superficial, foram agrupados os pacientes com Ta e Cis, aps a anlise
Ta ou T1), e cncer de bexiga invasor da camada muscular estatstica indicar que no havia diferena significativa
(T2, T3 ou T4). Porm, foi mostrado que esse sistema de entre as probabilidades de recidiva entre esses grupos.
estadiamento menos preciso que modelos que utilizam Os desfechos estudados foram a recidiva em 2
diversos parmetros clnicos pr e ps-operatrios de cada anos de seguimento e a progresso da doena em 2 anos
paciente, permitindo uma medicina individualizada7. de seguimento.
Com o objetivo de prever as probabilidades de A distribuio das caractersticas dos pacientes est
recorrncia do cncer de bexiga superficial, a Organizao mostrada na Tabela 1.

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Tabela 1. Caractersticas dos pacientes So Paulo: Todas as variveis analisadas no estudo


foram primeiro sujeitas a uma anlise univariada (teste
Variveis No
qui-quadrado para sexo, grau histolgico, nmero de
Masculino 419 recorrncias prvias, estadio pT, teste t-Student para idade
Sexo
Feminino 139 e quantidade de leses), e somente foram includas nas
anlises com modelo multivariado aquelas em que foi
Sim
mdia = 65,4
mostrado que h diferena entre os grupos.
desvio padro = 11,6 397 Foram feitas 3 anlises separadas dos parmetros, a
valor mnimo = 22,0 fim de encontrar os preditores para 3 situaes: recorrncia
valor mximo = 94,0 separadamente, recorrncia em conjunto com progresso,
Idade e somente progresso.
No
mdia = 67,4 Fatores prevendo recidiva sem progresso:
desvio padro = 11,2 161 Conforme indicado na Tabela 2, as seguintes variveis
valor mnimo = 40,0 tm importncia para prognstico na anlise univariada:
valor mximo = 93,0 nmero de recorrncias, estadio pT e tamanho da leso.
Alto 273
Grau histolgico Tabela 2. Anlise univariada para recidiva
Baixo 282
Recidiva
Nmero de recorrncias 0 458 Varavel
OR p
prvias 1 96
Sexo 0,90 0,65
Ta 305
Idade 1,01 0,13
Estadio pT Cis 33
Grau histolgico 1,36 0,12
T1 218
Nmero de recorrncias prvias 1,65 0,04
Sim
mdia = 2,5 Estadio pT 2,37 0,00
desvio padro = 3,0 346 Nmero de leses 0,91
valor mnimo = 1,0
valor mximo = 2,0 Tamanho das leses 2,27 0,00
Quantidade de leses
No
mdia = 2,6 Usando a curva COR encontrou-se que o tamanho
desvio padro = 2,5 125
da leso um preditor significativo para recidiva (rea sob
valor mnimo = 1,0
valor mximo = 12,0
curva - AUC = 0.616 e p < 0.00). O melhor limite obtido
foi o de <3,75 cm versus 3,75 cm, com sensibilidade de
Sim 61,9 % e especificidade de 58,4%.
mdia = 3,8
Portanto, as variveis includas no modelo
desvio padro = 2,6 339
valor mnimo = 0,4 multivariado foram as seguintes: nmero de recorrncias
valor mximo = 15,0 prvias (0, 1), estadio pT (Ta ou Cis, T1) e tamanho das
Tamanho da leso leses (<3,75 cm, 3,75 cm), como mostrado na Tabela 3.
No
mdia = 4,8
desvio padro = 2,9 122 Tabela 3. Anlise multivariada para recidiva
valor mnimo = 0,0 Recidiva
valor mximo = 15,0 Varivel
OR (IC 95%) p

RESULTADOS Nmero de
1,53 (0,80; 2,93) 0,19
recorrncias

As tabelas de risco EORTC no conseguiram prever 1 Passo Estadio pT 2,38 (1,46; 3,90) 0,00
nem recorrncia nem progresso de doena na nossa Tamanho da
1,91 (1,16; 3,17) 0,01
populao. Na anlise univariada vrios fatores da tabela leso
de risco da EORTC no funcionaram como preditores na Estadio pT 2,37 (1,45; 3,88) 0,00
nossa populao.
2 Passo Tamanho da
Seleo de variveis para o modelo multivariado 1,82 (1,11; 2,99) 0,01
leso
da Classificao do Instituto do Cncer do Estado de

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No modelo final, apenas estadio pT e tamanho da 3,75 cm), como est evidente na Tabela 6.
leso permaneceram estatisticamente significativos.
Baseado nos resultados das razes de chances, foi Tabela 6. Anlise multivariada para recidiva com ou sem
progresso
criado uma pontuao, em que quem tem Cis ou Ta recebe 0
pontos e quem tem T1 recebe 4 pontos. De maneira anloga, Recidiva com ou sem progresso
quem tem tamanho de leso <3,75 cm recebe 0 pontos e Varivel
quem tem tamanho de leso 3,75 cm recebe 3 pontos. OR (IC 95%) p
Logo, os pacientes podem ser divididos em 4 grupos, Estadio pT 1,76 (1,13; 2,74) 0,01
de acordo com a somatria das pontuaes: 0, 3, 4 ou 7, Tamanho da leso 1,89 (1,22; 2,95) 0,00
como representado na Tabela 4.

Tabela 4. Probabilidade de recidiva de acordo com a pontuao Utilizando os resultados das razes de chances,
total foi criado uma pontuao, em que quem tem Cis ou Ta
recebe 0 pontos e quem tem T1 recebe 2 pontos. De forma
Recidiva
Pontuao semelhante, um tamanho de leso <3,75 cm e um tamanho
OR (IC 95%) p de leso 3,75, correspondem, respectivamente, a 0 e 2
pontos.
0 1.00 0,00
Logo, os pacientes podem ser divididos em 4
3 2,15 (1,07; 4,32) 0,03 grupos, de acordo com a somatria das pontuaes: 0, 2,
4 2,87 (1,38; 5,97) 0,00 ou 4, conforme mostrado na Tabela 7.
7 4,58 (2,48; 8,46) 0,00 Tabela 7. Probabilidade de Recidiva com ou sem progresso de
acordo com a pontuao total
Logo, os pacientes com pontuao 3 tm chance
Recidiva com ou sem progresso
2,15 vezes maior de recidiva em 2 anos, aqueles com
Pontuao
pontuao igual a 4 tem 2,87 vezes maior probabilidade
OR (IC 95%) p
de recidiva em 2 anos, e aqueles com pontuao 7, 4,58
maior probabilidade de recidiva em 2 anos. 0 1,00 0,00
Fatores prevendo recidiva com ou sem progresso: 2 2,04 (1,21; 3,45) 0,00
Na anlise univariada, apenas o estadio pT e o tamanho da
4 3,37 (1,95; 5,81) 0,00
leso apresentaram importncia para prever recidiva com
ou sem progresso. A Tabela 5 representa esses resultados.
Logo, os pacientes com pontuao 2 tm chance
Tabela 5. Anlise univariada para recidiva com ou sem progresso 2,04 vezes maior de recidiva em 2 anos, aqueles com
Recidiva com ou sem pontuao igual a 4 tem 3,37 vezes maior probabilidade
Varivel progresso de recidiva em 2 anos.
OR p
Fatores prevendo apenas progresso: Na anlise
univariada, apenas o tamanho da leso se mostrou um bom
Sexo 1,10 0,64 preditor de progresso. Essa anlise est representada na
Idade 1,01 0,06 Tabela 8.
Grau histolgico 1,24 0,24 Tabela 8. Anlise univariada para progresso
Nmero de recorrncias prvias 1,49 0,09 Progresso
Varivel
Estadio pT 1,83 0,00 OR p

Nmero de leses 0,75 Sexo 1,07 0,87

Tamanho da leso 1,14 0,00 Idade 1,02 0,15


Grau histolgico 0,83 0,64
Utilizando, de maneira semelhante da anlise Nmero de recorrncias prvias 0,86 0,79
para recidiva, a curva COR, foi mostrado que o tamanho
da leso um preditor satisfatrio para recidiva com ou Estadio pT T1 x Ta 0,50 0,15
sem progresso (AUC = 0,61 e p<0,00). O melhor limite Cis x Ta 1,53 0,51
obtido foi <3,75 cm versus 3,75 cm, com sensibilidade T1 x Cis 0,33 0,13
de 60,7% e especificidade de 58,4%. Nmero de leses 0,52
Logo, foram includos no modelo multivariado
Tamanho da leso 1,17 0,01
estadio pT (Ta ou Cis, T1) e tamanho da leso (<3,75 cm,

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Como o tamanho da leso foi a nica varivel O estadio T tambm foi levado em conta na criao
significativa para prever progresso, no podemos realizar da classificao de risco do The Club Urolgico Espaol
anlise multivariada. de Tratamiento Oncolgico (CUETO)19. A classificao
Usando a curva COR, foi mostrado que o tamanho CUETO foi baseada no modelo da EORTC e tambm foi
da leso um preditor significativo de progresso (AUC validada externamente20,21.
= 0.62 e p = 0.03). O limite foi estabelecido em <4,75 No houve validao externa das tabelas de risco
cm versus 4,75 cm, com sensibilidade de 52,0% e da EORTC, embora a evidncia dos dois preditores desse
especificidade de 70,8%. estudo aponta para semelhanas na plausibilidade biolgica
Os pacientes foram ento divididos em dois grupos da nossa classificao.
de acordo com os resultados obtidos nessa anlise, como Seguindo o modelo das tabelas de risco da
mostra a Tabela 9. EORTC12, a ferramenta mostrada neste estudo separa os
desfechos recidiva e progresso, o que permitiria, na prtica
Tabela 9. Probabilidade de progresso de acordo com o tamanho clnica diria, a individualizao da deciso de condutas e
da leso facilitaria a comunicao mdico-paciente. Para casos de
Progresso tumores cuja pontuao aponte para grande probabilidade
Tamanho da leso de recidiva, esse deve ser o foco da conversa e da deciso
OR (IC 95%) p
do tratamento. J nos casos que mostrarem um risco maior
<4,75 1,00 0,00 de progresso da doena, possvel dar maior importncia
a esse evento.
4,75 2,62 (1,15; 5,95) 0,02
Foi possvel com esse estudo, a criao de uma
ferramenta ajustada para a populao brasileira e que utiliza
Logo, os pacientes com tamanho de leso maior critrios patolgicos frequentemente obtidos no manejo
ou igual a 4,75 centmetros tm probabilidade 2,62 vezes do cncer de bexiga superficial, portanto teria especial
maior de recidiva em 2 anos, quando comparados queles utilidade na prtica clnica urolgica no Brasil.
com tamanho de leso menor que 4,75 centmetros. Diferenas da populao brasileira em relao
Na Tabela 10 constam os pesos das 2 pontuaes s amostragens dos outros trabalhos poderiam explicar
geradas, para uso clnico prtico. essa divergncia nos resultados obtidos. Mais estudos so
necessrios para ampliar o conhecimento da comunidade
Tabela 10. Pesos para clculo de recidiva cientfica nessa rea.
Recidiva Consideramos o tamanho da amostra a maior
Preditor Recidiva com ou sem limitao do trabalho, o que pode explicar no ter sido
progresso possvel validar as tabelas de risco EORTC para a populao
brasileira. Porm a validao pode ser conseguida se mais
Ta ou Cis 0
0 trabalhos similares a este forem desenvolvidos, incluindo
T1 uma populao maior no estudo.
Estadio pT

4 2
CONCLUSO
<3,75 cm
0 0
Tamanho da 3,75 cm
leso As tabelas de risco da EORTC no conseguiram
3 2 prever recorrncia nem progresso de cncer de bexiga
superficial na nossa populao, possivelmente devido
Pontuao total 0-7 0-4
a diferenas nos nossos pacientes comparados aos
estrangeiros, ou a diferenas no sistema de sade. O
problema do sobreajuste tambm explica em parte a
DISCUSSO dificuldade da validao das tabelas de risco da EORTC
no Brasil.
Os preditores encontrados para o cncer de bexiga Contudo, criamos uma nova ferramenta preditora
superficial foram o estadio T o tamanho da leso, fatores de risco relacionado ao cncer de bexiga superficial para a
que j foram apontados nos estudos de validao externa nossa populao. Assim, esperamos que ela possa auxiliar
da tabela de risco da EORTC como importantes para a urologistas a individualizar a deciso de condutas para cada
classificao de risco do cncer de bexiga13-18. paciente na prtica clnica.

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Machado AT, et al. Preditores de recorrncia e progresso do cncer de bexiga: validao externa do escore.

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Recebido em: 14.04.17


Aceito em: 17.04.17

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